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    K coisanitas Medisanitas Ciudad y fecha: Sefiores COLSANITAS S.A.- MEDISANITAS S.A. Ciudad Asunto: Tramite Solicitud No. Apreciados sefiores: De manera atenta solicito tramitar mi afiliacion al servicio de COLSANITAS__ MEDISANITAS PLAN «= ODONTOLOGICO__ PLAN = MEDICO. DOMICILIARIO__ mediante la solicitud en asunto. Direccién: Ciudad: Teléfono Fijo Celular: Correo Electrénico: Para tal efecto, sumini fo mis datos y los de mi grupo familiar, a ES NomBRE DOCUMENT] EEGHA,, PARENTESCO | EPS ACTUAL 1 2 3 4 5 6 Conozco y autorizo cambio de tarifa a 1° de enero de cada afio. Cordial saludo, Firma del titular Anexo: Fotocopia documentos de identidad Adjunto: Cuestionario médico (No aplica para Plan Médico Domiciliario Plus y Colsanitas Dental) ‘Kcoisanitas Medisanitas DECLARACION DE AFILIACION A UNA EPS CIUDAD Y FECHA, Seitores COLSANITAS S.A. 6 MEDISANITAS S.A. Ciudad, REF: REQUERIMIENTO DEL DECRETO 806 DE 1998 identificado(a) como aparece al pie de mi firma, certifico que las personas relacionadas en la Solicitud de Contratacién 0 Contrato de Medicina Prepagada . mos encontramos afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud a través de una E.P.S., 0 nos encontramos afiliados a una entidad que pertenece al Régimen de Excepcién al SGSSS, asf Nombres Apellidos Documento identidad EPS actual Tipo Nimero Nombre. Fecha Afiliacién| Mes Asi mismo, declaro que conozco Ia obligacién legal de permanecer afiliados a una E.P.S. para efectos de la renovacién del contrato de Medicina Prepagada y me comprometo a ello. La anterior se firma en la ciudad de alos dias del mes de del aito 2019 C.C.No Aulorizacién de tratamiento de datos personcles Teniondo en cuenta Io establecido en lo normatividad de proteccién de datos vigente, autovizo de monera expresa y voluntaria @ Cokanites 5.4 6 Medisanitas S.A. para para trator mi informacién personal y Ia de los beneficiarios afiliados en mi contrato (segtin lo establecido en los articulos 7 y 20 del Decreto 1377 de. 2013 en Io relacionado con Ic estipulacién a faver de otto o para otro) de acuerde con ja politica de tratamiento de datos personales y aviso.de privacidad disponible en: yew colsanitas.com., con los siguientes fines: (0 Aliiacién, evaivacién de mi estado de salud previa y posterior. en las etapas pre contractucl, contractual y pest contiactuol con Colsanitos $.4. 0 Medisanitas S.A. (i) Realizr el ratamiento de mis datos personales incluyendo datos sensibies, relacionados con mi estado de saluc y biométricos, para 1a actividades propias de! Sisterna de Seguridad Social en Salud, del cumpiirriento de las nomas que fo reguan, as como para realizar actividades admiristrativas, veriicocién de identidad, aulenticacién de informacién, comercializacién, peticién, recaudo, cobranza entre otros; (ti) Gestionor trémiles, reizar andiss de riesgo, efectuar encuestas de satislaccién respecto de los bienes y servicios de Colsoritas S.A. 6 Mediscnilas S.A; (Iv) Bar G conocer, mis datos perronales dentro y fuera del pois, cualquier empresa o miemibro de Ia Orgonizacién Sanites, grupo del cual forma parle Colsonitas S.A, 6 Medisanitas $.A., asi como a terceros a consecuencia de un contrato, iey 0 Vineulo Icito que as! fo requiera para actividades propios de la prestacién del servicio de salud, 0 para implemeniar servicios de computacién en la nube; (¥) Solcitar @ cualquier mécico o persona Juridica para que en el momento en que Colsanitas $.A. 6 Medisanitas 5.4. lo requiera, pueda ‘acceder a Ia infornacién sobre mi estado de solud v otros datos persongles; (vl) Contactar y enviar informacién sobre Ia prestacién del servicio y mi estado de salud, as! como cambios o mejoras en el ‘esqueme de prastacién de los servicios, fidelzacién o publicidad sobre sus productos o servicios de ‘acuerdo con la legislacién oplicable, « través de medios teleténices, electrénicos, (SMS, chat, coreo electrénico y demés medics considerados electrénicos), fsicos y/o personales. (vil) Suministrar informacién de contacto y documentos pertinentes a la fuerza comercial y/o ted de distribucién. felemercades, y cuolauier tercero con el cual Colsonitas 6 Medisanitas posea un vincuio contractual propio de su objeto social Mis derechos come titular del dato son los previstos en la Constitucién y la ley. por lo tanto mis datos serdn tralades por Colsanitas S.A 6 Medisanitas 5.4 actuande como el Responsable del Tratamiento de mis datos personales, Unicamente parc las inalidades sefialades, durante el periodo que subsista la relacion con Colsanitas S.A. 6 Mecisanitas S.A. y dos afios més, a menos que exista algun deber legal o contractual de permanecer en {a bose de datos por un periodo adicional y ha puesto.a mi disposicién la linea de otencién en Bogots en

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