FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU

Tangal Pengkajian :…………………………..

A. DATA BIOGRAFI
Nama : ……………………………….L / P
Tempat & Tgl Lahir : ………………………………..Gol. Darah : O / A / B / AB
Pendidikan Terakhir : SD / SLTP / SLTA / D. I / D. III / D.IV / S.1 / S. 2 / S. 3
Agama : Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Konghucu / LL
Status Perkawinan : Kawin / Belum / Janda / Duda ( Cerai : Hidup / Mati )
TB / BB : ……………Cm / ……….. Kg
Penampilan : …………………………….. Ciri-Ciri Tubuh : …….............…………
Alamat : ………………………………………………………….............………
…………………………………………………………….
………………………………………………………………….............
............……
……………………………………Telp ……/……………............…...

Yang Dapat Dihubungi : …………………………………………….L / P

Hubungan dengan Usila : ………………………………………........……............................…….
Alamat : …………………………….............……………………………………
………………………………………………………………….............
……………………………………Telp :……./ ………………………

B. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
…….……………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….……

Keterangan :
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
…….……………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….……
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
…….……………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….……

C. RIWAYAT PEKERJAAN
Pekerjaan saat ini : …………………………………………………………….……………
Alamat Pekerjaan : ………………………………………………………………….………
Berapa Jarak Dari Rumah : ………………. Km
Alat Tarnsportasi : ……………………………………………………………………….…
Pekerjaan Sebelumnya : …………………………………………….……………………………
Berapa Jarak Dari Rumah : ………………. Km
Alat Tarnsportasi : ………………………………………………………………………….
Sumber-Sumber Pendapatan & Kecukupan terhadap kebutuhan : .……………...…………………
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
…….……………………………………………………………….
 ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….……
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
…….………………

D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Tipe Tempat Tinggal : …………………………………………………………………

Jumlah Kamar : ……………. Jumlah Tongkat : ……………..
Kondisi Tempat Tinggal : ……………………………………………………….…………
Jumlah orang yang tinggal di rumah : Laki-laki = …… orang / Perempuan =…… orang
Derajat Privasi : ………………………… Tetangga Terdekat : ……………..............…………
Alamat/Telepon : ………………………………………….............………………………………

E. RIWAYAT REKREASI
Hobbi / Minat : …………………………………………………….……………………………
……………………………………………………………………………..………………………..
Keanggotaan Organisasi : …………………………………………………….……………………
Liburan / Perjalanan : …………………………………………………….……………………
……………………………………………………………………………………………………….

F. SISTEM PENDUKUNG
Perawat / Bidan / Dokter / Fisioterapi : ……………………………………………….…………
Jarak dari rumah : ……………..Km
Rumah Sakit : …………………………………..…..Jaraknya :…………..Km
Klinik : …………………………………..…..Jaraknya :…………..Km
Pelayanan Kesehatan di rumah : ……………………………………………………….…………
Makanan yang dihantarkan : ……………………………………………………….…………
Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga : …………………………………...............
………
Lain – lain : ……………………………………………………………….…………

G. DISKRIPSI KEKHUSUSAN
Kebiasaan ritual : …………………………………………………………….……………………
Yang lainnya : ………………………………………………………………….………………

H. STATUS KESEHATAN
Status kesehatan umum selama setahun yang lalu : ……………………….............…………
…………………………………………………………………………………….............…………

Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu : …………………….............……………

……………………………………………………………………………………..………………..
Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………….…
 Provokative / Paliative : ………………………………….………………………………
……………………………………...…………………………..
………………………………………………………………….
 Quality / Quantity : ……………………………………….…………………………
………………………………………………………………….
 Region : …………………………………………………….……………

 Severity Scale : ………………………………….………………………………

 Timming : ………………………………….………………………………

Pemahaman & Penatalaksanaan Masalah Kesehatan : ………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….
 ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
…….……………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….……

Obat-Obatan :

No. Nama Obat Dosis Keterangan

Status Immunisasi : (catat tanggal terbaru)

Tetanus, Difteri :…………………………………. Influensa : …………….……………………
Pneumovaks : …………………….…………

Alergi : (catatan agen dan reaksi spesifik)

Obat-obatan : ………………………………………………………………….............………
Makanan : ………………………………………………………….............………………
Faktor Lingkungan: …………………………………………………………................……………

Penyakit Yang Diderita :

Hipertensi Rheumatoid Asthma Dimensia

Lain – Lain : Sebutkan ………………………………………….…………………………

I. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI (ADL)

Indeks Katz :A/B/C/D/E/F/G
Oksigenasi : ………………………………….............………………………………………
Cairan & Elektrolit: ……………………………………................…………………………………
Nutrisi : …………………………………….…............…………………………………
Eliminasi : ……………………………………….............…………………………………
Aktivitas : ……………………………………….............…………………………………
Istirahat & Tidur : ……………………………………….............…………………………………
Personal Hygiene : …………………………………………………………….............……………
Seksual : ………………………………………………………….............………………
Rekreasi : ………………………………………………………………….………………
Psikologis : ………………………………………………………………….………………
  Persepsi Klien … :…………………………………………………………..………………
 Konsep diri :………………………………………………………….……………….
 Emosi : ……………………………………………………….…………………
 Adaptasi : …………………………………………………….……………………
 Mekanisme Pertahanan Diri : …………………………………….……………………

J. TINJAUAN SISTEM
Keadaan Umum : …………………………………………………………………
Tingkat Kesadaran : Composmentis, Apatis, Sumnolen, Suporus, Coma
Skala Koma Glasgow :Verbal =………Psikomotor =………..Mata = ………... (…….)
Tanda-Tanda Vital : Pols = Temp= RR= Tensi=
1. Kepala : ……………………………………………………………………….…………
………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….

2. Mata, Telinga, Hidung : …………………………………………………………………

………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….

3. Leher : …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….

4. Dada & Punggung : …………………………….……………………………………………

………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….

5. Abdomen & Pinggang : ……………………….…………………………………………

………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….

6. Ekstremitas Atas & Bawah : …………………….……………………………………………

………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….

7. Sistem Immune : ………………………………….………………………………

………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….

8. Genetalia : …………………………………………………….……………………
………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….
 ………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….

9. Sistem Reproduksi : ……………………………………………….…………………………

………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….

10. Sistem Persyarafan : ………………………………….………………………………………

………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….

11. Sistem Pengecapan : ……………………..………...…………………………………………

………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….

12. Sistem Penciuman : …………………………….……………………………………………

………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….

13. Tactil Respon : ……………………………………….…………………………………

………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..………………….

K. STATUS KOGNITIF/AFEKTIF/SOSIAL

1. Short Porteble Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

2. Mini-Mental State Exam (MMSE)

3. Inventaris Depresi Beck

4. APGAR Keluarga

L. DATA PENUNJANG

1. Laboratorium : …………………………………………………………………………
…………………………………….……………………………………………………………..
2. Radiologi : …………………………………………………………………………………
…………………………………….……………………………………………………………..
3. EKG : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….……..

4. USG : …………………………………………………………………………...……
…………………………………….……………………………………………………………..
5. CT – Scan : …………………………………………...……………………………………
…………………………………….……………………………………………………………..
6. Obat-Obatan : …………………………………...……………………………………………
…………………………………….……………………………………………………………..
…………………………………….……………………………………………………………..
…………………………………….……………………………………………………………..
 ANALISA DATA

Data Interprestasi Masalah

No ( Sign / Symptom ) ( Etologi ) ( Problem )
1 2 3 4
 PRIORITAS MASALAH

1. …………………………………………………………………...……………………………………

2. ………………………………………………………………………...………………………………
3. ……………………………………………………………………………...…………………………

4. ………………………………………………………………………………...………………………

INTERVENSI KEPERAWATAN

Dx. Kep. I : …………………………………………………………………………………………

Tujuan : …………………………………………………………………………………………
Kriteria : …………………………………………………………………………………………
 INTERVENSI RASIONAL

Health Education

Tindakan Keperawatan

Observasi Monitoring

Kolaborasi

Dx. Kep. II : …………………………………………………………………………………………

Tujuan : …………………………………………………………………………………………
Kriteria : …………………………………………………………………………………………

INTERVENSI RASIONAL

Health Education

Tindakan Keperawatan

Observasi Monitoring

Kolaborasi