Professional Documents
Culture Documents
Dijabetes, Komplikacije
Dijabetes, Komplikacije
DIABETES MELLITUS-A
UVOD
U svom toku ima progresivan karakter, praćen stvaranjem nepovratnih promena na organima
ili organskim sistemima bolesnika. Najčešće su zahvaćeni vaskularni i nervni sistem, periferni
organi, zatim bubrezi i retina (mrežnjača oka).
Prvi pisani dokument o ovoj bolesti potiče iz Egipta (Ebersov papirus,oko 1550 godine
p.n.e.).
Dva su osnovna oblika šećerne bolesti: insulin zavisni oblik šećerne bolesti (IDDM ili tip 1) i
insulin nezavisan oblik šećerne bolesti (NIDDM ili tip 2). Tip 2 šećerne bolesti je mnogo češći i
čini oko 90% svih slučajeva šećerne bolesti u svetu. Šećerna bolest je četvrti uzrok smrtnosti u
svetu.
Stanovništvo u mnogim zemljama postaje starije. Šećerna bolest se češće javlja među starijim
stanovništvom te se i na taj način povećava broj osoba sa šećernom bolešću.
Osobe koje imaju pozitivnu porodičnu anamnezu (u porodici ima obolelih od dijabetesa).
Gojazne osobe.
Osobe preko 65 godina života .
Osobe sa visokim krvnim pritiskom.
Osobe sa povišenim masnoćama u krvi .
Žene koje su rađale decu sa telesnom težinom većom od 4500g.
Etiologija šećerne bolesti još nije u potpunosti razjašnjena. Naziv šećerna bolest označava
bolest sa trajnim povećanjem šećera ili glukoze u krvi . Kada je šećer u krvi preko 10 mmol/l
pojavljuje se i u urinu.
Glukoza je prost šećer nastao razlaganjem ugljenih hidrata u digestivnom traktu pre nego što
prodre u krv. Ona je glavni izvor energije u svakoj ćeliji.
Glukoza se prenosi putem krvi po celom organizmu. Organizam stvara zalihe šećera u jetri i
mišićima, u obliku glikogena. Jetra takođe stvara šećer iz belančevina (napr. mesa).
To omogućuje snabdevanje ćelija glukozom i u vreme gladovanja .
Koncentraciju glukoze u krvi , njen ulazak u ćeliju reguliše insulin. Insulin je hormon koji
luče beta ćelije u endokrinom delu gušterače . Kada beta ćelije luče nedovoljno insulin, dolazi do
porasta glukoze u krvi i pojave šećerne bolesti. Kod pojačanog lučenja insulina dolazi do
smanjivanja koncentracije glukoze u krvi i do pojave gladi.
Klasifikacija
Tip-1 karakteriše destrukcija beta ćelija, prouzrokovana autoimunim procesom koji obično
dovodi do apsolutnog smanjenja sinteze insulina. Početak je obično akutan i razvija se u toku
nekoliko dana ili nedelja .
U preko 95% osoba sa dijabetesom tipa-1, bolest se razvije pre 25 godine života,
sa jednakom učestalošću kod osoba oba pola. Najčešće je obuhvaćena mlađa populacija ljudi .
Tip-2 karakteriše rezistencija na insulin u perifernim tkivima kao i defekt sekrecije insulina
od strane beta ćelija. Ovo je najčešća forma dijabetesa i čvrsto je povezana sa familijarnom
istorijom dijabetesa , starijom dobi , gojaznošću i manjkom telesne aktivnosti). Češća je
u žena, posebno u žena sa ranijim gestacijskim dijabetesom. Inzulinska rezistencija i
hiperinsulinemija dovode do oštećenja tolerancije na glukozu . Oštećene beta ćelije se iscrpljuju,
dovode do intolerancije na glukozu i hiperglikemije. Etiologija dijabetesa tip –2 je
multifaktorijalna i verovatno genetski bazirana, ali takođe ima jaku vezu sa životnim navikama
pacijenta.
GESTACIONI DIABETES MELLITUS
DIJABETESNA KETOACIDOZA
Najveći broj pacijenata sa DKA ima tip 1 dijabeta. Međutim i pacijenti sa tipom 2 dijabeta
takođe su u riziku za dobijanje DKA zbog kataboličkog stresa u akutnim bolestima. Nasuprot
popularnom verovanju DKA je češća u odraslih nego u dece.
MORTALITET. Stopa mortaliteta je 2–5% za DKA. Najčešći pojedinačni uzrok smrtnog
ishoda kod dece i adolescenata s dijabetesnom ketoacidozom je edem mozga.
Koncentracija glukagona raste kao posledica nedostatka insulina, dok je pri stresu pokretač
oslobađanja glukagona adrenalin, odnosno nedostatak insulina.
Kod deficita insulina smanjeno je iskorišćavanje glikoze u skeletnim mišićima u jetri i masnim
ćelijama. Glikoza se u jetri povećano stvara procesom glikogenolize i glikoneogeneze,
a zahvaljujući dejstvu kataboličkih hormona, naročito glukagona.
Hemijski puferi (bikarbonatni i fosfatni) brzo se troše, a uloga pluća kao pufera je nedovoljna
za eliminaciju acetona disanjem kao što je nedovoljno učešće bubrega u eliminaciji H+ jona.
Nastala metabolička acidoza reperkutuje se ozbiljnim konsekvencama u funkciji vitalnih organa,
kao što je negativni inotropni efekat na miokardu, perifema vazodilatacija i sistemska
hipotenzija, povećan rizik od ventrikulamih aritmija i pogoršanje insulinske rezistencije.
U kliničkoj slici dominira: muka, povraćanje, malaksalost, pospanost, poremećaj svesti, žeđ,
abdominalni bol, poliurija, polidipsija suvoća usta. Muka, povraćanje, bol u trbuhu pogoršava
poremećaje elektrolita. Dobija se slika slična onoj u slučaju akutnog abdomena. Ukoliko se ne
dijagnostikuje DKA, može doći i do neopravdane i, svakako, štetne hirurške intervencije. Ako se
ne leči, dolazi do poremećaja svesti ili prave kome.
Objektivnim pregledom se ustanovi topla suva koža, zažarenost lica, suve usne, suv i obložen
jezik, miris acetona u dahu bolesnika, hiperventilacija, hipotenzija, tahikardija, dehidratacija.
Jedan od znakova dehidracije je suva koža, koja je bez turgora, zatim suva sluzokoža
i tahikardija, smanjenje tonusa očnih jabučica, koje su upale. Kusmaulovo disanje je prisutno u
velikog broja bolesnika čiji su bikarbonati ispod 10 mEq/I, kod kojih je prisutna acidoza. Ako je
čH ispod 6, nastaje inhibicija respiratornog centra, pa se ovaj znak ne pojavljuje.
nadoknadu tečnosti;
nadoknadu insulina;
nadoknadu elektrolita i korigovanje acidibaznih poremećaja;
otklanjanje precipitirajućih faktora koji su doveli do DKA;
ostale mere.
Nadoknada tečnosti:
Nadoknada insulina:
Kad glikemija padne na 12 mmol prelazi se na insulin S.C 10IJ na 4h uz 5% glukozu sve dok je
pacijent u acidozi odnosno dok ima acetona u urinu i serumu.
Nadoknada kalijuma:
Ukupni gubitak K iznosi 3-5 mmol/L na kg/t. U početku može biti i kontraindikovana
nadoknada kalijuma zbog eventualne hiperkalijemije ili anurije ili akutne bubrežne
insuficijencije.
Ako je kalijum veći od 5,5 ne nadoknađivati ga u početku. Najbolje je početi sa
nadoknadom posle prvog ili drugog litra infundovane tečnosti ili kad pacijent uspostavi
diurezu (sa nadoknadom se počinje i ako je kalijum u normalnim granicama).
Nadoknađuje se u proseku po 5-20 mmol na svaki litar infundovane tečnosti s tim što
treba izbegavati nadoknadu za više od 10mmol na 1h. Takođe treba izbegavati
nadoknadu kalijuma veću od 160 mmol za 24h.
Ako je vrednost kalijuma u serumu manja od 2,5 mmol/L, daje se 40 mmol/h, ako je
vrednost kali-juma manja od 3,5 mmol/L, daje se 30 mmol/h, dok se pri vrednosti
kalijuma manjoj od 5 mmol/L daje 10-20 mmol/h.
Kaliemiju treba održavati između 4-5 mmol/I, a kad vrednost kalijuma bude veća od
5,5 treba prestati sa nadoknadom.
Ukoliko vrednosti kalijuma budu niže od 3mmol/L, preporučuje se privremena obustava
insulina do korigovanja hipokalijemije.
Bikarbonati:
U slučaju da nakon jednog do dva sata od inicijalne terapije pH bude nizak, pre davanja
bikarbonata razmotriti mogucnost davanja albumina ili plazme ili pune krvi, ako sva gore
prethodno opisana terapija ne da uspeha.
Bikarbonate davati u sledećim slučajevima:
a) Teška acidoza kod koje je pH manji od 7 ili HCO3 manji od 5mmol/L
b) Hiperkalijemija koja ugrožava život kalijum pre-ko 6,5mmol/L.
c) Kardiogeni šok i opšti kolaps.
Nadoknada bikarbonata se praktično primenjuje sa 150 mmol/L NaHCO3 u infuziji
fiziološkog rastvora NaCI, u toku šest sati, odnosno na svaka dva sata po 44.6ml sata.
Dozu bikarbonata ponavljati dok pH ne dostigne vrednost od 7,0-7,1. Odnosno, HCO3
davati, 50-100ml 8,4%HCO3 u 250-1000ml 0,45% NaCl brzinom infuzije od 50-100ml
HCO3 na 2h.
Infuzije ponavljati na 2-3h dok pH ne dostigne vrednosti od 7,0-7.1 kada treba prekinuti
sa nadoknadom bikarbonata. Preporučuje se dodavanje kalijuma i to na svakih 100ml
HCO3 dodati 10-20 ml kalijuma.
Efekat bikarbonata u lečenju DKA je po nekim mišljenjima je mali, čak postoje i
protivljenja davanju bikarbonata. Naime, lečenjem ketoacidoze prekida se ketogeneza pa
i povećano stvaranje jona vodonika. Osim toga, jon vodonika se troši za oksidaciju
ketonskih tela, tako da se acidoza popravlja. Veće doze bikarbonata mogu dovesti do
nagomilavanja natrijuma i gubitka kalijuma. Iz bikarbonata nastaje CO2 koji difunduje u
ćelije, zbog čega se smanjuje pH u ćelijama, tako da je moguća cerebralna disfunkcija.
Takođe, povećava se opasnost od hipoglikemije i hipoksije u tkivima.
Fosfati: dodavati ih u obliku kalijum fosfata sav kalijum se može nadoknađivati kao 2/3
kalijum hlorida i 1/3 kalijum fosfata (otprilike 40-60 mmol anjona fosfata).
Ostale mere: podrazumevaju pre svega primenu antibiotika u cilju otklanjanja precipitirajućih
faktora (infekcije), zatim lečenje kardijalnog ili cerebrovaskularnog insulta.
Kalijum se određuje sa svakim litrom date tečnosti u početku na jedan do dva sata prvih
četiri do osam sati lečenja, kasnije ređe. Osmolarnost, elektrolite, pH pratiti na 4h.
U toku lečenja dijabetesne ketoacidoze moguća je pojava izvesnih komplikacija kao što su:
tromboembolijska bolest, edem pluća, ARDS, moždani edem, infarkt miokarda, pankreatitis i
druge.
Deca i adolescenti s dijabetesom, njihovi roditelji, učitelji i svi ostali koji se o njima staraju,
treba da budu obučeni za prepoznavanje i lečenje hipoglikemije. Deca uzrasta ispod 5 - 6 godina
nisu u stanju da sama sebi pruže pomoć bez obzira na stepen hipoglikemije!
Svakom detetu ili mladoj osobi s dijabetesom u svakom trenutku treba da su dostupni:
kocke šećera, tablete glikoze ili zaslađeni napitak,
pribor za merenje koncentracije glikoze u kapilarnoj krvi, i
komplet za davanje injekcije glukagona.
INCIDENCA je oko 10 slučajeva na 100 000 stanovnika ili 0,05% od svih slučajeva dijabetičara
primljenih iz raznih razloga u bolnicu. Ovo stanje se karakteriše skoro desetostruko manjom
incidencijom od ketoacidoze, ali visokim mortalitetom (oko 30%-60%). Pacijenti starije životne
dobi su predisponiraniji.
STOPA SMRTNOSTI je vrlo visoka i kreće se od 40 do 60%, veća je što je bolesnik stariji i što
je prošlo duže vreme od postavljanja dijagnoze i započinjanja lečenja. Takođe i ukoliko
istovremeno postoji laktična acidoza, koja je i sama praćena visokom stopom smrtnosti.
ETIOPATOGENEZA. Često je reč o starijim osobama, koje ne mogu, usled prisutne demencije
ili drugih psihoorgansko socijalnih faktora da redovno i pravilno uzimaju lekove, takođe prisutan
poremećaj osćaja žeđi koji dovodi do nedovoljng unosa potrebne količine tečnosti već naprotiv,
greškom napitka koji sadrže velike količine šećera, u slučajevima prekmernog znojenja,
preterane upotrebe diuretika, nemogućnost adekvatne ishrane, uzimanje koncentrovanih šećera u
ishrani. Obično stariji bolesnik sa šećernom bolesti koji često živi sam ili u domu za stare osobe
doživi moždani udar ili infekciju koja pogoršava hiperglikemiju i onemogućuje nadoknadu vode.
Do potpuno razvijenog sindroma verovatno ne dolazi sve dok smanjenje volumena ne postane
dovoljno da se smanji stvaranje mokraće.
Hiperosmolarnu komu su izazivali lekarski postupci kao što je peritonealna dijaliza ili
hemodijaliza, visoko proteinska hrana na sondu, visoko koncentrovane infuzije ugljenih hidrata i
osmotska sredstva kao što su manitol i ureja. Fenitoin, steroidi, imunosupresivna sredstva i
diuretici takođe mogu izazvati taj poremećaj.
Diuretici iz grupe tiazida izazivaju intoleranciju prema ugljenim hidratima i inhibišu sekreciju
insulina u pankreasu.
Hipotenzivi (Dolantin), mogu uticati na pojavu ovog stanja, jer ubrzavaju glikogenolizu i
inhibišu stvaranje insulina.
Terapija je u suštini slična terapiji DKA. Deficit telesne vode u ovom stanju se procenjuje na
25%. Zato nadoknada treba da bude agresivna, sve do korekcije hipotenzije. Treba nadoknaditi
ukupno oko 10 l tečnosti: prvih 2-3 l se daje u prvih 1-2 sata. Brzina i količina tečnosti određuju
se prema stanju kardiovaskularnog sistema, s obzirom na to da se radi o starijim osobama sa
oštećenjem te funkcije. Započinje se najčešće sa 0,9%-tnim (izotonim) rastvorom NaCl. U
slučajevima izražene hiperosmolalnosti i ako je Na+ userumu 150 mmol/l, daju se hipotoni (0,
45%-tni) rastvori NaCl. Ako se vrednost glikemije smanji i to brzo, tečnost se nadoknađuje u
obliku izotonog (5%-tnog) rastvora glikoze.
Primena insulina se obavlja kao i u ketoacidozi. Postoje iskustva, prema kojima, ovim
bolesnicima glikemiju treba sporije korigovati zbog toga, što nagli pad glikemije može dovesti
do povećanja osmotskog pritiska u cerebrospinalnom likvoru u kome glikemija opada sporije
nego u krvi. U tom slučaju, tečnost iz krvi prelazi u likvor i moždano tkivo pa nastaje edem
mozga.
Inače, treba obezbediti prolazno st vazdušnih puteva i sanirati precipitirajuće faktore koji su
doveli do ovog stanja.
LAKTIČNA ACIDOZA
1. tip A, ako postoji smanjena perfuzija tkiva i hipoksija, kao što su šok, srčana
insuficijencija, respiratorna insuficijencija, anemija i
2. tip B, ako tih promena nema, udružen sa nekim drugim oboljenjima, kao što su dijabetes
melitus, unos lekova ili toksina, i urođene metaboličke greške, neoplazme, oboljenja
jetre, konvulzije, etanol, salicilati, metanol, fruktoza, sorbitol, tip 1 glikogenoze, deficit
fruktozo 1,6-di-fosfataze.
INCIDENCA. O učestalosti laktične acidoze nema mnogo saopštenja. Ovaj poremećaj se retko
javlja ili se retko prepozna.
LA se javlja u 10% dijabetičara sa DKA, i to usled hipoksije nastale zbog sepse, zastojne
srčane insufijencije i hipotenzije usled dehidracije, povećane viskoznosti krvi, dijabetesne mikro
i makroangiopatije.
STOPA SMRTNOSTI Mortalitet je visok i dostiže čak 30%.
Do povećana laktata može doći: u uslovima tkivne hipoksije ili smanjenog klirensa (šokna
stanja, acidoza ili otežana glukoneogeneza u jetri); ili njihovim kombinovanim prisustvom.
Odnos 1aktat: piruvat je 10:1, u prisustvu fizio1oških količina kiseonika, a u anoksiji se menja u
korist laktata.
LEČENJE laktatne acidoze daje vrlo skromne rezultate. Treba da se što brže uklanjaju uzroci
koji su doveli do povećanog stvaranja laktata. Lečenje šoka i obustava upotrebe lekova koji
mogu biti uzroci nastanka poremećaja.
O davanju bikarbonata, radi korekcije acidoze, još nije postignut konačni stav. Ako se on
daje, preporučuje se da se to čini istovremeno sa 0,9%-tnim NaCl rastvorom. Najviše je stavova
da je alkalizacija organizma neophodna u lečenju oba tipa acidoze. Primenjuju se bikarbonati u
visokim dozama, do normalizacije pH.
Davanje 5%-tne glikoze i malih doza insulina se preporučuje onda kada je hiperglikemija
veća od 14 mmol/l. U slučajevima izražene hipoksije daje se O2. hemodijaliza brzo otklanja
povećane količine laktata i fenformina, kao uzročnika. Međutim, ona ne otklanja osnovni
metabolički poremećaj (povećano stvaranje laktata). Hemodijalizu treba češće ponavljati, jer se
time popravlja insufijencija bubrega.
Dihloroacetat suzbija sintezu laktata i piruvata preko specifične aktivacije enzima piruvat
dehidrogeneze. Može da se koristi i preventivno ako se očekuje nastanak laktatne acidoze.
HIPOGLIKEMIJA
INCIDENCA
smanjena koncentracija,
konfuznost, iritabilnost, sklonost ka agresiji,
neobično ponašanje,
otežan govor, glavobolja, teška saradnja,
fokalni neurološki znaci sa tranzitornim hemiplegijama,
fokalne i generalizovane konvulzije,
neurološka oštećenja.
TERAPIJA:
Blaži oblici hipoglikemije - 2 kafene kašičice šećera (10g), meda ili džema (idealno je
uzeti ga rastvorenog u vodi) mala bočica soka koji sadrži šećer ili 2-4 tablete dekstroze
Ozbiljne hipoglikemije tretirati: intravenskom aplikacijom glukoze (25ml glukoze kao
50% rastvor ili 100 ml glukoze kao 20% rastvor)
Maksimalna brzina nadoknade glukoze je 0,5g/kg/h.
Ako nakon 10-15 minuta posle ove doze 0,5g/kg/tt ne dodje do oporavka dati 100mg
hidrokortizona i 1mg I.M. glukagona i razmišljati o lečenju edema mozga manitolom.
Obično se daje 25-50ml 50% glukoze i nastavlja se infuzijom 10% ili 20% glukoze sa
praćenjem glikemije svakih 1h i ektrolita na 4h.
Ako je pacijent bez svesti duže od 15 min leciti edem mozga.
Jako je važno da se bolesnici na insulinu podstiču da obavezno pojedu nešto posle primanja
terapije, što je većini problem, posebno osobama koje primaju insulin više puta dnevno. Poželjno
je i da uvek sa sobom imaju neku čokoladu ili bombonu, za slučaj da im pozli van kuće.
Kada je šećer jako snižen (ispod 2,8 mmol/l) javljaju se poremećaji u ponašanju koji mogu ići od
konfuzije, atipičnog ponašanja, nepovezanog i nerazumljivog govora, zaplitanja jezikom koje se
često meša sa šlogom, agresivnog ponašanja - otimaju se, grče se, viču (može ličiti na akutno
napito stanje ili neurotično ponašanje, često se meša i sa epilepsijom), pa sve do pospanosti i
kome.
Bilo kakva iznenadna promena ponašanja ili pospanost bez mogućnosti da se probudi je znak da
se hitno interveniše, jer ukoliko dugo traje može dovesti do smrti bolesnika.
Prikaz bolesnika sa dijabetesnom ketoacidozom:
Na prijemu u OIN devojčica je bilu u teškom opštem stanju, bez svesti, Glazgov koma skor
6, orotrahealno intubirana sa spontanim respiracijama i zadahom na aceton, tahipnoična i
tahikardična, hipotenzivna, blede kože, sniženog turgora, rashlađene periferije.
Posle 24 sata koriguje se acidobazni status bez poboljšanja stanja svesti. Zbog hipokalemije
razvija se paralitički ileus i sprovodi sukcija.
Posle 48 sati dolazi do postepenog poboljšanja stanja svesti, te je trećeg dana boravka
devojčica ekstubirana i istog dana započeta subkutana primena insulina.
Neurološki nalaz petog dana boravka je bio normalan, kao i kontrolni EEG.
Prikaz bolesnika sa dijabetesnom hipoglikemijom:
ZAKLJUČAK
I pored veoma retke učestalosti LA, treba misliti i na ovu akutnu komplikaciju.
Pravovremenim postavljanjem dijagnoze i brzom i adekvatnom terapijom, uz dobru
laboratorijsko tehničku podršku, bitno se može povećati efikasnost lečenja ovih stanja.