ASOCIACION ARGENTINA DE PREVENCION DEL SUICIDIO

Asociación Civil de Prevención del Suicidio

PERSONERÍA JURÍDICA: 1.621.826 Res. I.G.J. 127/97

-- FICHA DE EVALUACIÓN DE RIESGO --

Fecha de Evaluación:
DATOS DE FILIACIÓN
Nombre Y Apellido:
Sexo: Edad:
Estado Civil:
Fecha de Nacimiento:
Lugar de Nacimiento:
Domicilio:
Teléfono particular:
Teléfono de un Familiar Significativo:
Estudios Cursados:
Ocupación:
Lugar de trabajo:
Forma de contacto:

MOTIVO DE CONSULTA
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ANTECEDENTES
Personales.......................................................................................................................................
Familiares........................................................................................................................................
Otros significativos...........................................................................................................................
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COMPOSICIÓN FAMILIAR
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PERSONAS CON LAS QUE VIVE
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Características de la modalidad vincular:
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PERTENECIOGRAMA

Ámbito Educativo:…………….....………………..…………………………………………
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Ámbito Social:………………………….………………………………….……...…………
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Creencias religiosas:………………….……..…………………………………..…………..
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Otros:………………………………………………………………………………………..
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FACTORES DE RIESGO
Generales Adolescentes:
1) Intentos previos propios o familiares 15) Depresión y desesperanza
2) Insomnio 16) Decepción y culpa ante la imposibilidad
3) Fracaso Escolar / Académico de satisfacer expectativas paternas
4) Rupturas / quiebres afectivos 17) Ideas, fantasías o intentos previos
5) Rupturas / quiebres económicos 18) Considerar al suicidio como un acto
6) Accidentes reiterados heroico.
7) Incomunicación o indiferencia familiar Niños:
8) Enfermedades mentales 19) Tristeza, depresión, aislamiento
9) Adicciones 20) Retraimiento, masturbación compulsiva
10) Marginación social y aislamiento 21) Insomnio, sonambulismo
11) Afección a las armas 22) Terrores nocturnos
12) Sociopatías: estafadores, homicidas. 23) Actitudes desafiantes y negación del
13) Enfermedades terminales peligro.
14) Amenazas masivas a la dignidad 24) Exposición permanente a situaciones de
personal. riesgo para la vida propia o ajena
25) Accidentes domésticos reiterados:
quemarse, golpearse, ingerir tóxicosfracturarse
Observaciones:…………...………………………………………………………………...
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PLAN SUICIDA
Mortalidad del método propuesto: revólver, salto, colgarse, ahogarse,
cuchillo, veneno, pastillas, aspirina.......................................................................................
Disponibilidad de medios para el método propuesto..............................................................
Detalles específicos y claridad en la organización del plan.......................................................
Especificidad en el tiempo planeado......................................................................................
Planes bizarros...................................................................................................................
Ausencia de planes...........................................................................................................
Otros............................................................................................................................

RED DE SOSTÉN

TRATAMIENTOS

Médico Si No

Observaciones:…………….………………………………………………………………..
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Psiquiátrico Si No

Observaciones:…… …………………………………..…………….…………………………………….....
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Psicoterapeútico Si No

Observaciones: ………………………………………………………….……………………………….
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ORIENTACIÓN DEL EVALUADOR

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