ANEXO 4 DECLARACION JURADA DE CUMPLIMIENTO DE LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD EN LA EDIFICACION \.- Datos del Establecimiento Objeto de inspeccién. {M4 Requiere Licancia de Funcionamienio. —(—] ‘No requiere Licencla de Funcionamiento we 12 Funcin: ALMACEN [I] COMERCIO [—] ENCUENTRO (J EDUCACION Be HOSPEDAJE[—] PUSTRIA (7 OFICINAS ADMINISTRATIVAS [=] sauD 5 13+ Giro Actidadt 14. Lacepacidad del eslableciniono es de: Personas (efro) cumpliondo con lo safaiado en el Reglamento Nacional de Edfcaciones RNE | La-dicacin fu constuda hace ___afos. El goo acvded queso desanola en ledicacién tone una anfgdedad de — aos, '6- Deolaro que mi Establecimiento Objeto de ‘iene las siguientes éreas: de terreno ol me techada por piso ero Joy 34 200 — 3ero — = a ‘Oto PoE: —— ‘rea techada total 293.29 [Area ccupada total 6. oy (esi therm ee ae NV ca oa am hi cs a hr cd peo fooafar pee agn fo Mote ces sated -RNE Roniguen cohort ponpani tied Freed med segin clasiicacion dela Matiz de Rlosgos es mismas qos co ‘encuentran consignadas en el formato de sinformacién propercionada po al socitante paral determinacion del vel ds slesgo del Establecimionto Objeto de Inspeccidnt teat Ge "Reporte de Nivel de Riesgo del EstablecinienioObjto ds Inspesaor (Anexcs 2y 3 del Manual de Ejecucién ‘fo Inspoccin Técica de Seguidad en EcitcaconesrespecWvanen), smote ave mi Eslablecimieno Otel deInspecctn se encuenvaimplementado ara el tpo de actividad a desarrolar fumolendo con ls siguientes conlonesbésias marcar con [N® | LAEDIFICACION Si | No Corresponde | 1 dssarollo de sus actividades, debidamenteinstalados eimplementados, x uena con mobilario bso ¢instlado para ol desaiol dela acide Tes equosoartats debidamentainstlaos o ublados.respeCVGTaTa os lugares de uso habitual o permanente, x IV: Deciaro que mi Estebleciiento Obeto de nspeccién cumple cones Condiciones de seguridad sefaladas a continuecién, las imismas que me compromo a manteneas obigatoriaments (marcar eon X°} Li _CUMPLIMIENTO DE CONDICIONES: ‘DE SEGURIDAD Si Mes cumple | conemonda RIESGO DE INCENDIO epee PARA TODAS LAS FUNCIONES: | ___[ HEDIOS DE EVACUAGION, SENALZAGIONY OTROS’ 7 [eames te ears esas esas, aces Sea] GI SSaISGRG POT Ane Anta 120 m lo qu permtan la vacua de is posnas oo mana ene x L__| are aara’2 | Los medios de evacuactn (pasadizns,escalaas, accesos y salss) co encuonvan Tbme do slice, RNE A190 At13, A010 AA25. 3 | eslablecimienio cuenta con sefalzacin do eaguided (Qrecdonales de cali, caida zona ‘seguraen caso de samo, riesgo eléotivo, elintores, oes), RNE A139, Ar 3 NTP 2680101 4 [ Gusnta con hues de emeigencia operalvas. FNE-Bc130 Ar | Las pueias que se uizan como medios de evacuacln aban en el sanido dal Wp de foe evzouanies 0 pemanecen abletas en horaro de alencin, sh obebur la lve ctovcin y Levaouacion. INE ATO Ant 8y 6 © | En caso de coniar con un anbisria con loro mayor @ TOU personas, en Glalquler cso la posta de sade cuenta con bara anipdnico, RNE A120 At 8 No cuenta con material conbusibleoinfamable dabaj ls escalarae que dhvan como made e evacuactin (cetones, muetes, pistons os similares). RNE AIO Art 28, b16, INSTALAGIONES ELECTRICAS i | Elgabinete 08 de materi metalico o de resin Temaplieoa y se ruenfan en blah Sala & conservcion, NE 020.96, 020.251 2 | Cuenta con inieruptores temomagnétcas y coresponden a la capesdad ds cofenle de Tor conducores eléetoos que protege, No utizaleves po chil, CNE- (8.040, (80150, 080400 + Cuanla on uncut elétito por cada herp emamemnten Ecler lane un supa fjsneal en su Interior o aayacente al mismo, CNE-U C8010, 080100, C8400 47 Ne ullza conductores texbls (fo melix) on isislasionas pamanenGs de daniels Jo ‘omaconente. ONE 0900103 Pr P¥ [>< * | las ckaloe de tomaconianes no selin sobroargedos con adeneonee © adaplaionss TED 080.106 MEDIOS DE PROTECCION CONTRA INGENDIOS TY Gueala con exinioes opertvos y en oantdad edecunda de aouerdo al Weago Sidious an a sbi wren i Pale Gio Se09-BOS (Gee Capsniss = O93 Aosta de Poin ‘Agee eee Canad 2 [Los esiores Glenan con lajsa de cnoly maneninesaoualada aa Sd 1S RST 2 1.50m, numerados, ubkedos en los gars accesblea. Los exiores nen consance ag operatvied y manlenimlnio, ANE A 120 ART 183,15: NTP 3500484 | Les extiores wiacos 3a romper esti clocados deni de giinalar 6 Sbatbvex RED {SOART 163, 65; NTP 28004844 ‘| Gusnta con plan do seguridad para hacer tea oa faagoa do bose y clos VRGIAISS ae -2clvided, para establecinienios da dos 2 méaplooa, DSN° O28 Peat 5 | Los elincos(biones) de Gas Leuado de Pein (GLP) fpo 10 (menos aig) Gs Gamancor tpangueras de to fexble, se encuentran en buen estado de conservacin (an rjaaue oe de grasa linples, con suecin ime con abrazaderes, DSN* Gc? 94 EM. 5 | Lasinstlaciones ce GLP que uizan alindros tio 45 (mayores a 28Ka) Taran NESTss Ge ie ‘fer gatvanizado, DSN 02794 EM. 7 kos thos Ge GLP estinabjaoe de hieriioes a una delnda mayor 80S, Raja 220 de lomacoreres, se uican en ugares verilaos y aljecos de cusguer ms da aoe DSN OZ7S4EM 5 | keselindes de GIP he cieian isados a rel db antlers as sO aslo, pasadizos de so contin y va pia. DS N* 027.94 EM PARALA FUNGION COMERCIO ''] Cuenta con un esema do Glee yalanna Go Wondioecanbalzada pera, eiclanban Srcepluades: Restauranles con évea consulta menor a 300 m2, mercado mista sin toons Frat Guesosindepencietss) soto pusador de alam terda de dea ochada manot a 00d, IE A130 At 89 ® | Cuena con exitres operates on card decueda de alco do paso ata amblonies que uenian oon fetors,preduoen hur yvapores de rasa, NTP 2500482011; ANE AGO A 68 PARALA FUNCION ENCUENTRO 1 Guenis con un sisema dé dseosin y darva de heandos cowalino opacie Ean srceplvados os locales menores a 100m2 de tea lechada. ANE A 130 An53 2 [ Gigi on oxioresepeatvs on canilad adecusa de afelao de pode CS) FAS rao gh? ceelen con fedora, peducen hues yvapore de grasa, NTP 80 48a0ty le 80 Ar 185 PARALA FUNCION DE OF/CINAS ADMINISTRATIVAS 7 Guana con un etome de detaxbn y ala Go Rowndce sontaluade ops Ea Scetluaoe os lcaes menoresa260 m2 planta echada pr peo y hasta 4 pos, requtenca on este caso blo pulsador do alam). RNEA 150 Ar 98 Pera eiaciones con eonfommidad de obra de una antgUeded no mayors [O afos2 | Cuenta con sie dedeteaciny alarva do endo oalalzads operat, con I Ninedaae ‘22 contr oer y gebneles de mangueras y oon sistema aulomlo de rociadores para ofinas da mas decnoo (6) nlveles. RNE A130 Ar 69 * | Gusti con ds excl do evans a prueba do Hiegoy humo se erevonan joTaNaS RNE A120 An 25, cure tabi ca as dams engeraseeablecias on el ANE. RNE A130 At 2) PARALA FUNCION SALUD 1 Encesode contr con un sia de dees y lama econo cntalzats Gao onaueria -cperatvo; esto ¢8 cbligtorio para cents de ealud de dos o més piso. FINE A130 At53 24 2 | En caso de contr con ecdee do evacuactn presitzad, él oe enavensoperlvey air a on contancia de operated y mantener, RNE-A O.Arab ‘| Encaso de contaroon un sistema de protecciin conta incendios a base de agua, (gabineles conta inven yl reciadoee estos ce eneuentan operas y cusna con consti fe oneeitct Ne Jeasaptineie, Pare cers de salud de tes omés nieloses obligato, RNEAIS0 Anh ? 0,105,185, PARKA FUNCIGN HOSPEDAJE " Guela on eto operaos canted alscuaa dy acelab & pala Tipo RY pas ’nRstes gue uertn con feldora, podcon humos y vepores de grasa MIP ose ay one No Aci ar 8 7 | Geen on un Soma de delccin y lama de oerica crane ancata Spa se RNEAIS0 ANTE RIESGO DE COLAPSO 7 PARA TODAS LAS FUNCTONES 1 Linarlacn 0 pare de tatoos enciaria egiata medal on pelgna de Wlpia Gamo consecuencia de firacones de azua, esis, socavamianio, os. RNEEO&. Estructuras de eoncrets 7 | {as eatucvas ecenelo no prestian jours, fas, rads, Ghar, paNdooe GUS Te este Valles de aero expects ala iiempre sn recurs en: cotumnas vgos ace gp tectos et, 1) dterior por humedad producto por: fitaciones, de lanqias y Chiara ae 2ipgperamboio de equa, de icos, uberis rose, luv, el, cbs flas estucturon Re “Tee murs de conlecin or elon en caso, ho Pesan RS, GSR, AGUS Jeet; Padeos,indnatones, vas do eco expuesiae ala intempea th recubnmien, eietoro por humeded producto por Mraciones de tanquesy clsemnas de eimaccnorlee to -29u2, de liquide, tuheias roles, ives, ela. ots. RNEE 08 Esiructuras de albafilera adrilo) 5 Unecasin de aera cere con slaneios ds cnmao Wado de aniani Sane jl aiosreont tales como: cnfenios,colurinas, vga, loses, RNE 070 5 | Les mos da aati no presonian dafos: hmadat, pda, gatas FASGSES Gm NEE OT AP LPS |X foe ‘Estructuras do adobe 7) {esmurc eee no reserian alan i dafiscasnatoa poral dbo yb areal fou teas iclnaiones). Nos ulzado como muro de consncn de ssios mates uch {aganque eta euesabad, Sobralosmuros de adobe no evstn constucdonesce abeiia corel Los mus de adobe estn proegitos de la lv en zones lviosan. RNE Ec oy Exirueturas de macera bambi 5 | Las stores de madera, banbt i prevartan rads, GAGS PNG, GATS ‘pofllamiento, hmedad, otos. RNEE O40. 5 | Lasesructas fetes cclumnas, vos, pois ocx onaados Wpales cass SS) TO Drosonlan rajaduas, pardeos, deferions, como consecuenca de. sobrecanes sateen oducts por lanqu elevado, equips ntnas, panel publica, cone contecvono ce ots 1308 que inlquen cares mayors ala que puede sopoarlaestwctura,RNE ED10,oas ‘0 Uaestctra de madera se encusiva aja o eileda do feres de car que podian daiala > 12 @ fusnies do calor, se encuentra prtagida con mateal 17 Ua edcacones 0 techos de eitidtra de_aoea ho preselan CEGTmAGnGS 6 FANGGGT Gaazthes sles que pequsquen ou eetabided. Los apoyo, unlones y ancles son espune (tenen pers y eoldadures en buen estado de conservacin). RIE E050, 2 | Ne preseniandetrom po onto yo conostn ys ensue protege cola SECTSOTROS RIESGOS VINCULADOS ALA ACTIVIDAD. [PARATODASLAS FUNCIONES ~~~ ‘Rlesgo de Eleetrocucion + ate alse de meet maa 6 cedado a tara GEUOTE 2 [ Ellabiero cuenta con pace de protean (mandi) GHEY canopy | oa Raia o Usa anfos ttre elias espa de eave) =e ORARAEG Goan 7 oon tas, CNE 70.3026 4 | Todos ios ces election Venan prolaosin @> Tnieroplots dlerercles. CNEUO Ear ‘2 {Cas cao de to de eondiciies Sina caben tharapa WEUONSNT Co Riesgo de caides 1 [Las rameas Genen ina pandiale to mayor a TO pamNenae Te ‘evacuacin, Fenan pisos ‘2 Las aberuras ef efor ubbaies @ una ature majara TO SOG W suok, en Fagaluces, ENE TE eee Cztlan con protean avace de aliraminimade Dn nec nee ‘2 Las estucturas que sopotian las anlenab yo, panels publciaros son segura, etabes, lenen a 14 [ Las extusuras melden de sopote de produces do aiseore ee ((ecka) estin fas 'S | Les estructura dé Sopot do equipo de ake condcbnala, ‘condensadoresycios, apoyadca en GLEN Meteo, ecko adecumtanenttadanyen buen ato decir oes resenian SEC i gorsin. Los equbos hnstadoa sobre esis esucturs te omen debidaments saguras, RUE 80, GEO at thy 12 18 En ceso de conta con chema el lama de ia0GDa RoBi GUUS oo abla Sle gg. SINR opera y ena con contac de cpeavidady manisrininin NE AiP gee 6 x| 17 | Les ego les de apieta wallica, de madara pla, sor estales,seguios ean Hizniniiaos yn buen etado de consevaciin RIE EOD, E010 GE Me a 1 Les puotas, ventana, manparas,echos: enchaies de mee os ‘2pejos,ubloadas on Seas Senin ceeie de pact acne de exzokin delas pom sie que son se vidio, son de vido templado olaminado, En caso de sor de vcr prinaros, tanen éminas de Boyce a a ife"® &vitiou oto esime de prieein en caso ire Me er ee 1 | Ec) bien) overa con Ration RE UC tm 4.c20;0034 2 | Tats ei de os caus india da manera Webs y dae ie becuse (8 cal | ewe nent, acest 3 [Esa esac o errant fein bs ons iics GEG m9 2 | ig rie gery as ere ria tvs tn Glos ERE eae Fetta: 10/03 (2020