BỘ Y TẾ

CỤC QUẢN LÝ KHÁM CHỮA BỆNH

HƢỚNG DẪN
THỰC HÀNH DƢỢC LÂM SÀNG
CHO DƢỢC SĨ TRONG MỘT SỐ
BỆNH KHÔNG LÂY NHIỄM
(Ban hành kèm theo Quyết định số 3809/QĐ-BYT ngày 27/08/2019)

Chủ biên: PGS.TS.BS. Lƣơng Ngọc Khuê

2019
 CHỦ BIÊN
PGS.TS.BS. Lương Ngọc Khuê

BAN BIÊN SOẠN

TS.DS. Cao Hưng Thái

PGS.TS.DS. Đặng Nguyễn Đoan Trang
PGS.TS.DS. Phạm Thị Thúy Vân
ThS.DS. Nguyễn Thu Minh
PGS.TS.BS. Phạm Cẩm Phương
TS.DS. Bùi Thị Hương Quỳnh
BS CKI. Trần Minh Triết
ThS.DS. Dương Thanh Hải
ThS.DS. Nguyễn Kim Ngân
ThS.BS. Nguyễn Hoàng Hải
ThS.DS. Nguyễn Thị Thanh Minh
ThS.DS. Nguyễn Hoàng Phương Khanh
ThS.DS. Trần Ngọc Phương
DS CKII. Lê Ngọc Hiếu
ThS.DS. Châu Thị Ánh Minh
ThS.DS. Đào Thị Kiều Nhi
ThS.DS. Đỗ Vũ Thùy Giang
ThS.DS. Phạm Hồng Thắm
ThS.DS. Nguyễn Thị Anh Thư
ThS.DS. Hoàng Thị Minh Thu
DS. Nguyễn Thị Hà
DS. Bạch Văn Dương
DS. Võ Thái Nguyệt Cẩm

BAN THƢ KÝ BIÊN TẬP

ThS.BS. Nguyễn Đức Tiến
ThS.DS. Lê Kim Dung
ThS.DS. Phạm Hồng Thắm

HỘI ĐỒNG THẨM ĐỊNH

GS.TS.BS. Mai Trọng Khoa
PGS.TS.DS. Nguyễn Tuấn Dũng
PGS.TS.BS. Phạm Mạnh Hùng
PGS.TS.DS. Nguyễn Hoàng Anh
TS.BS. Phan Văn Báu
TS.DS. Nguyễn Quốc Bình
TS.BS. Nguyễn Anh Dũng
TS.BS. Phan Hướng Dương
TS.DS. Cẩn Tuyết Nga

CHUYÊN GIA PHẢN BIỆN

PGS.TS.DS. Nguyễn Thị Liên Hương ThS.DS. Nguyễn Thị Thu Ba
TS.DS. Phan Quỳnh Lan ThS.DS. Lê Thị Uyển
ThS.DS. Đỗ Văn Dũng DS CKI. Võ Thị Kiều Quyên

ii
iii
 LỜI GIỚI THIỆU

Bộ phận Dược lâm sàng (DLS) là một bộ phận của khoa Dược được quy định trong
thông tư 22/2011/TT-BYT, hoạt động theo hướng dẫn của thông tư 31/2012/TT-BYT.
Tuy nhiên, mức độ triển khai hoạt động DLS tại các bệnh viện còn rất khác nhau phụ
thuộc trình độ nhân lực dược, cơ chế quản lý của bệnh viện, cơ quan quản lý, cơ cấu
nguồn thu từ dịch vụ khám chữa bệnh của bệnh viện.
Tại nhiều nước trên thế giới, hiệu quả của công tác DLS đã được chứng minh qua rất
nhiều báo cáo, nghiên cứu và vai trò của dược sĩ lâm sàng (DSLS) ngày càng được đề
cao. Đặc biệt, đối với các bệnh mạn tính, không lây nhiễm như : ung thư, đái tháo đường
(ĐTĐ), tim mạch …thì vai trò tư vấn, theo dõi, giám sát sử dụng thuốc của người DSLS
càng quan trọng. Tại Thái Lan, sau rất nhiều năm với vai trò truyền thống là cấp phát
thuốc, các dược sĩ đã bắt đầu công tác DLS với vai trò quản lý bệnh mạn tính trong cộng
đồng. Tại Hoa Kỳ, Hội nghị Directions in Pharmacy 5th Annual CE Conference tại
Plainsboro - New Jersey năm 2015 đã nhấn mạnh việc mở rộng vai trò của người DSLS
sang quản lý các bệnh mạn tính bao gồm rà soát việc điều trị và các hướng dẫn điều trị
trên các bệnh ĐTĐ típ 2, rối loạn lipid máu, viêm mũi dị ứng, hen suyễn và COPD.
Nghiên cứu tổng quan hệ thống của Sarah Poushinho và cộng sự trên 36 nghiên cứu trên
bệnh nhân ĐTĐ típ 2 cho thấy sự tư vấn, can thiệp của DSLS đã làm gia tăng tỷ lệ tuân
thủ, cải thiện đường huyết, HbA1c, LDL cholesterol và triglycerid. Can thiệp DLS cũng
được chứng minh làm cải thiện kiến thức về bệnh lý, sự tuân thủ, chất lượng sống của
người bệnh cũng như chi phí – hiệu quả trong nhiều bệnh lý mạn tính.
Tại Việt Nam, hoạt động DLS nói chung cũng như các hoạt động DLS trong các
bệnh không lây nhiễm hiện nay chưa được triển khai đồng bộ tại các cơ sở y tế. Đồng
thời, hiện vẫn chưa có các hướng dẫn chuyên môn cụ thể về cách tiến hành và đánh giá
hiệu quả của hoạt động DLS trên các bệnh lý mạn tính cũng như chưa có nhiều các
nghiên cứu về hiệu quả kinh tế của các hoạt động DLS đã triển khai tại các cơ sở khám
chữa bệnh. Điều này dẫn đến những khó khăn trong xây dựng chính sách và biên chế
nhân sự cho hoạt động DLS.
Hướng dẫn hoạt động DLS của Bộ Y tế (BYT) là một hướng dẫn chuyên môn kỹ
thuật rất có giá trị khoa học và thực tiễn sẽ giúp triển khai, đánh giá các hoạt động DLS
tại các cơ sở khám chữa bệnh. Đồng thời, hướng dẫn này cũng sẽ giúp các cơ sở y tế xác
định được mục tiêu, nội dung và cách triển khai hoạt động DLS phù hợp với điều kiện của
cơ sở, góp phần chuẩn hoá và nâng cao chất lượng hoạt động DLS trên toàn quốc.
Nhân dịp này, Bộ Y tế cũng đánh giá cao và biểu dương các cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh, các giáo sư, bác sĩ, dược sĩ đã tích cực thực hiện công tác DLS, Cục Quản lý

iv
Khám, chữa bệnh đã hết sức nỗ lực cùng các nhà khoa học đã tâm huyết tham gia xây
dựng hướng dẫn. Xin chân thành cảm ơn các cơ quan, tổ chức trong nước và quốc tế,
đặc biệt là VPĐD Merck Export GmBH đã tham gia đồng hành, giúp đỡ trong quá trình
biên soạn và triển khai thực hiện hướng dẫn này.
Bộ Y tế giao Cục Quản lý Khám, chữa bệnh tiếp tục tiếp thu, lắng nghe và tổng hợp
các ý kiến góp ý của các nhà khoa học, chuyên môn cũng như thường xuyên, định kỳ bổ
sung, cập nhật các thông tin, kiến thức mới để giúp bản Hướng dẫn ngày càng hoàn thiện.

GS.TS. NGUYỄN VIẾT TIẾN

Thứ trưởng thường trực Bộ Y tế

v
 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

Từ viết tắt Chú giải tiếng Việt

CB Thuốc chẹn thụ thể beta
BHYT Bảo hiểm y tế
BMK Bệnh mắc kèm
BMV Bệnh mạch vành
BN Bệnh nhân
BTM Bệnh thận mạn
BTMXV Bệnh tim mạch do xơ vữa
BYT Bộ Y tế
CAD Bệnh động mạch vành
CKCa Thuốc chẹn kênh canxi
CSDL Cơ sở dữ liệu
CTTA Thuốc chẹn thụ thể angiotensin II
DLS Dược lâm sàng
DM Dung môi
DS Dược sĩ
DSLS Dược sĩ lâm sàng
ĐTĐ Đái tháo đường
ĐTN Đau thắt ngực
HA Huyết áp
HAPK Huyết áp phòng khám
HATT Huyết áp tâm thu
HATTr Huyết áp tâm trương
KVK Thuốc kháng đông kháng vitamin K
LT Thuốc lợi tiểu
MLCT Mức lọc cầu thận
NMCT Nhồi máu cơ tim
NVYT Nhân viên y tế
PNCT Phụ nữ có thai
PNCCB Phụ nữ cho con bú
RLLP Rối loạn lipid
THA Tăng huyết áp
TDKMM Tác dụng không mong muốn
TMCB Thiếu máu cục bộ

vi
Từ viết tắt Chú giải tiếng Việt
TNLS Thử nghiệm lâm sàng
TTCQĐ Tổn thương cơ quan đích
TTM Truyền tĩnh mạch
TZD Nhóm thiazolidinedion
ƯCMC Nhóm thuốc ức chế men chuyển
XVĐM Xơ vữa động mạch
YTNC Yếu tố nguy cơ

vii
 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

Từ viết Chú giải tiếng Anh Chú giải tiếng Việt

tắt
ADA American Diabetes Association Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ
ADR Adverse Drug Reaction Phản ứng có hại của thuốc
AFP Alpha foeto protein Alpha foeto protein
AJCC American Joint Committee on Hiệp hội Ung thư Hoa kỳ
Cancer
AHA American Heart Association Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ
ALK Anaplastic Lymphoma kinase Anaplastic Lymphoma kinase
ALP Alkaline phosphatase Alkaline phosphatase
ALT Alanin transferase Alanin transferase
AIDS Acquired Immuno Deficiency Hội chứng suy giảm miễn dịch
Syndrome mắc phải
ASHP American Society of Health – Hội Dược sĩ của Hệ thống Y tế
System Pharmacists Hoa Kỳ
AST Aspartate amino transferase Aspartate amino transferase
AUC Area under the curve Diện tích dưới đường cong
BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể
CAR-T Chimeric Antigen Receptor T- Tế bào lympho T chứa thụ thể
cell kháng nguyên dạng khảm
CDC The US Centers for Disease Trung tâm Kiểm soát và phòng
Control and Prevent ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ
COPD Chronic Obstructive Pulmonary Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Disease
Clcr Clearance creatinine Độ thanh thải creatinin
CT Computed Tomography Chụp cắt lớp vi tính
CTCs Circulating tumor cell Tế bào u lưu hành trong máu
CTLA-4 Cytotoxic T lymphocyte- Cytotoxic T lymphocyte-
associated antigen 4 associated antigen 4
CYP Cytochrome Cytochrome
DPP-4 Dipeptidyl peptidase 4 Dipeptidyl peptidase 4
ECOG Eastern Cooperative Oncology Nhóm ung thư học hợp tác
Group phương Đông
EF Ejection fraction Phân suất tống máu

viii
Từ viết Chú giải tiếng Anh Chú giải tiếng Việt
tắt
ER Extended release Phóng thích kéo dài
EGFR Epidermal growth factor Thụ thể yếu tố phát triển biểu mô
receptor
ESA Erythropoiesis – stimulating Tác nhân kích thích hồng cầu
agent
ESC European Socitey of Hội Tim mạch châu Âu
Cardiology
ESRD End Stage Renal Disease Bệnh thận giai đoạn cuối
INR International Normalized Ratio Tỉ số bình thường hóa quốc tế
IARC The International Agency for Cơ quan nghiên cứu ung thư
Research on Cancer quốc tế
HbA1c Hemoglobin A1c Hemoglobin A1c
HEpEF Heart failure with preserved Suy tim phân suất tống máu bảo
ejection fraction tồn
HFrEF Heart failure with reduced Suy tim phân suất tống máu giảm
ejection fraction
HDL High Density Lipoprotein Lipoprotein tỷ trọng cao
HIV Human Immunodeficiency Virus gây suy giảm miễn dịch ở
Virus người
IDF International diabetes Liên đoàn Đái tháo đường thế
federation giới
IGT Impaired glucose tolerance Rối loạn dung nạp glucose
LDL Low Density Lipoprotein Lipoprotein tỷ trọng thấp
LVEF Left ventricular ejection fraction Phân suất tống máu thất trái
MAP Medication action plan Kế hoạch hành động về thuốc
MRI Magnetic Resonnance Imaging Chụp ảnh cộng hưởng từ
NSAID Non-steroidal anti- Thuốc chống viêm không steroid
inflammatory
NYHA New York Heart Asssociation Hiệp hội Tim New York
PD-1 Program death 1 Program death 1
PD-L1 Programmed death-ligand 1 Programmed death-ligand 1
PET Positron Emission Tomography Ghi hình cắt lớp Positron
PIVKA-II Prothrombin induced by Yếu tố prothrombin do thiếu
vitamin K absence-II vitamin K - II

ix
Từ viết Chú giải tiếng Anh Chú giải tiếng Việt
tắt
PO Per Oral Đường uống
PS Performance Status Chỉ số toàn trạng
PT Prothrombin Time Thời gian prothrombin
ROS-1 ROS proto-oncogene 1 ROS proto-oncogene 1
SCr Serum creatinin Nồng độ creatinin trong huyết
thanh
SGLT-2 Sodium - glucose cotransporter Đồng vận chuyển natri – glucose
2 2
SU Sulfonylurea Nhóm thuốc sulfonylurea
TACE Transcatheter arterial Nút động mạch bằng hóa chất
chemoembolization qua ống thông
TDM Therapeutic Drug Monitoring Giám sát trị liệu bằng thuốc
TIA Transient Ischemic Attack Cơn thiếu máu não thoáng qua
TKI Tyrosine kinase inhibitor Thuốc ức chế tyrosine kinase
TMB Tumor Mutation Burden Lượng đột biến của tế bào bướu
TZD Thiazolidinedione Nhóm thiazolidinedion
WHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới

x
 MỤC LỤC

Chƣơng 1. Vai trò, nhiệm vụ dƣợc sĩ, kỹ năng thực hành dƣợc lâm sàng ................ 1
1. Vai trò, nhiệm vụ của dược sĩ lâm sàng .................................................................... 1
2. Kỹ năng thực hành dược lâm sàng ............................................................................ 5

Chƣơng 2. Hƣớng dẫn thực hành dƣợc lâm sàng trong bệnh đái tháo đƣờng ....... 15
2.1. Đại cương về bệnh và thuốc điều trị đái tháo đường ........................................... 15
2.2. Hướng dẫn thực hành DLS trên người bệnh ĐTĐ ............................................... 43
Phụ lục chƣơng 2. Hƣớng dẫn cách sử dụng thuốc điều trị đái tháo đƣờng ........... 62
Phụ lục 2.1. Cách sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường không phải insulin ............. 62
Phụ lục 2.2. Đặc điểm của các loại insulin về thời gian khởi phát tác dụng,
thời gian đạt tác dụng tối đa, thời gian tác dụng, thời điểm dùng thuốc và
thời gian bảo quản sau khi mở nắp .............................................................................. 67
Phụ lục 2.3. Hướng dẫn sử dụng insulin dạng lọ ........................................................ 72
Phụ lục 2.4. Hướng dẫn sử dụng insulin dạng bút tiêm .............................................. 76
Phụ lục 2.5. Bảng kiểm tư vấn sử dụng insulin dạng bút tiêm cho người bệnh .......... 81
Phụ lục 2.6. Bảng kiểm người bệnh ghi lại cách sử dụng insulin dạng bút tiêm ........ 82

Chƣơng 3. Hƣớng dẫn thực hành dƣợc lâm sàng trong một số bệnh tim mạch ..... 84
3.1. Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng trong điều trị tăng huyết áp ...................... 84
3.2. Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng trong điều trị suy tim .............................. 105
3.3. Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng trong điều trị rung nhĩ không do van tim 123
3.4. Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng trong điều trị bệnh mạch vành mạn ........ 139
Phụ lục chƣơng 3. Hƣớng dẫn thực hành dƣợc lâm sàng trong một số bệnh tim
mạch ............................................................................................................................. 150
Phụ lục 3.1. Đánh giá cận lâm sàng bệnh nhân tim mạch ......................................... 150
Phụ lục 3.2. Chống chỉ định và thận trọng của thuốc tim mạch ................................ 152
Phụ lục 3.3. Liều dùng các thuốc tim mạch .............................................................. 157
Phụ lục 3.4. Tác dụng không mong muốn của các thuốc tim mạch .......................... 172
Phụ lục 3.5. Tương tác thuốc của các thuốc tim mạch .............................................. 174
Phụ lục 3.6. Đánh giá nguy cơ tim mạch của bệnh nhân .......................................... 184
Phụ lục 3.7. Thẩm định y lệnh các thuốc điều trị rung nhĩ ....................................... 186
Phụ lục 3.8. Liều warfarin trên bệnh nhân rung nhĩ .................................................. 194
Phụ lục 3.9. Phiếu thông tin dành cho bệnh nhân sử dụng thuốc kháng đông
kháng vitamin K ........................................................................................................ 195

xi
 Phụ lục 3.10. Chuyển đổi giữa các thuốc kháng đông .............................................. 197

Chƣơng 4. Thực hành dƣợc lâm sàng trong chuyên ngành ung thƣ ..................... 198
Phụ lục chƣơng 4. Hƣớng dẫn thực hành dƣợc lâm sàng trong chuyên ngành ung
thƣ ................................................................................................................................. 249
Phụ lục 4.1. Chỉ định, dược động học, độc tính thường gặp của các thuốc
điều trị năm bệnh ung thư phổ biến tại Việt Nam ..................................................... 249
Phụ lục 4.2. Hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận, suy gan................................. 249
Phụ lục 4.3. Bảng hướng dẫn sử dụng và độ ổn định sau khi pha
của một số thuốc độc tế bào thường gặp tại Việt nam .............................................. 270
Phụ lục 4.4. Hướng dẫn bù nước và điện giải khi truyền cisplatin ........................... 286
Phụ lục 4.5. Bảng hướng dẫn thời điểm sử dụng thuốc đường uống ........................ 287
Phụ lục 4.6. Tương tác thuốc–thuốc trong điều trị cho bệnh nhân ung thư .............. 290
Phụ lục 4.7. Thuốc chăm sóc giảm nhẹ không opioid và chế độ liều ....................... 298
Phụ lục 4.8. Thuốc chăm sóc giảm nhẹ opioid và cách chuyển đổi
các thuốc giảm đau opioid ......................................................................................... 303
Phụ lục 4.9. Bảng kiểm tra thông tin trước pha chế thuốc điều trị ung thư .............. 307
Phụ lục 4.10. Độc tính và tác dụng không mong muốn thường gặp của thuốc
điều trị ung thư .......................................................................................................... 309
Phụ lục 4.11. Bảng kiểm giám sát tác dụng không mong muốn, độc tính của
hóa trị......................................................................................................................... 311
Phụ lục 4.12. Tác dụng phụ gây nôn, phân loại và phác đồ kiểm soát nôn trong
hoá trị......................................................................................................................... 314
Phụ lục 4.13. Tác dụng không mong muốn gây tiêu chảy của một số thuốc
hoá trị và xử trí .......................................................................................................... 319
Phụ lục 4.14. Tác dụng không mong muốn gây thoát mạch và quy trình xử trí
thoát mạch của các thuốc điều trị ung thư ................................................................ 322
Phụ lục 4.15. Sốt và giảm bạch cầu trung tính trên bệnh nhân sử dụng hóa trị ........ 327
Phụ lục 4.16. Thiếu máu và điều trị thiếu máu do hóa trị ......................................... 336
Phụ lục 4.17. Tiêu chuẩn thực hành trong giai đoạn chuẩn bị thuốc
điều trị ung thư .......................................................................................................... 340
Phụ lục 4.18. Tiêu chuẩn thực hành trong giai đoạn thực hiện thuốc
điều trị ung thư .......................................................................................................... 342
Phụ lục 4.19. Một số nội dung tư vấn cho người bệnh mắc bệnh ung thư ................ 343

xii
 DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Khuyến cáo thực hiện hoạt động chăm sóc dược theo
phân tuyến chuyên môn ................................................................................................... 4
Bảng 1.2. Các thông tin DSLS cần thu thập .................................................................... 7
Bảng 1.3. Các vấn đề cơ bản liên quan đến dùng thuốc .................................................. 9
Bảng 2.1. Mục tiêu cho người bệnh ĐTĐ ở người trưởng thành, không có thai ........... 17
Bảng 2.2. Tóm tắt ưu, nhược điểm của các thuốc hạ đường huyết đường uống và thuốc
đường tiêm không thuộc nhóm insulin ........................................................................... 23
Bảng 2.3. Tác dụng không mong muốn của các thuốc hạ đường huyết đường uống
và biện pháp xử trí ......................................................................................................... 26
Bảng 2.4. Tóm tắt liều dùng và hướng dẫn hiệu chỉnh liều trên người bệnh suy thận
của các thuốc hạ đường huyết đường uống và thuốc đường tiêm không thuộc nhóm
insulinn ........................................................................................................................... 30
Bảng 2.5. Các thuốc làm tăng glucose huyết ................................................................. 39
Bảng 2.6. Các thuốc làm giảm glucose huyết ................................................................ 40
Bảng 2.7. Tương tác thuốc - thuốc thường gặp của các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ ....... 40
Bảng 2.8. Bảng kiểm phỏng vấn tiền sử dùng thuốc của người bệnh ............................ 48
Bảng 2.9. Lập kế hoạch điều trị ..................................................................................... 50
Bảng 2.10. Theo dõi điều trị ........................................................................................... 56
Bảng 1. Pl2.1. Các thuốc điều trị đái tháo đường không phải insulin ........................... 62
Chương 3. Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng trong một số bệnh tim mạch ............ 84
Bảng 3.1. Định nghĩa THA theo HA đo tại phòng khám, HA holter và HA đo tại nhà
theo khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị THA của Hội Tim mạch học Việt Nam 201884
Bảng 3.2. Phân loại THA theo mức HA đo tại phòng khám theo khuyến cáo về chẩn
đoán và điều trị THA của Hội Tim mạch học Việt Nam 2018 ...................................... 85
Bảng 3.3. Các yếu tố ảnh hưởng nguy cơ tim mạch ở người bệnh THA ....................... 85
Bảng 3.4. Phân tầng nguy cơ tim mạch của người bệnh THA ...................................... 86
Bảng 3.5. Ngưỡng điều trị dựa trên HA tại phòng khám theo khuyến cáo về
chẩn đoán và điều trị THA của Hội Tim mạch học Việt Nam 2018 .............................. 87
Bảng 3.6. HA mục tiêu trong các tình huống lâm sàng theo khuyến cáo về chẩn đoán
và điều trị THA của Hội Tim mạch học Việt Nam 2018 ............................................... 88
Bảng 3.7. Phiếu khai thác tiền sử bệnh và dùng thuốc .................................................. 94
Bảng 3.8. Lựa chọn thuốc điều trị THA trong một số tình huống lâm sàng .................. 96
Bảng 3.9. Một số vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc ở BN THA ............................... 99

xiii
Bảng 3.10. Lập kế hoạch điều trị THA .......................................................................... 99
Bảng 3.11. Theo dõi điều trị tăng huyết áp .................................................................. 104
Bảng 3.12. Phân loại suy tim theo hội tim mạch new york (NYHA) .......................... 106
Bảng 3.13. Một số lưu ý khi lựa chọn thuốc cho bệnh nhân suy tim
có bệnh mắc kèm .......................................................................................................... 112
Bảng 3.14. Phiếu khai thác tiền sử bệnh và dùng thuốc .............................................. 115
Bảng 3.15. Một số vấn đề liên quan đến thuốc trong điều trị suy tim mạn tính .......... 117
Bảng 3.16. Một số thuốc làm nặng thêm tình trạng suy tim ........................................ 117
Bảng 3.17. Kế hoạch điều trị cho bệnh nhân suy tim .................................................. 118
Bảng 3.18. Phân loại rung nhĩ ...................................................................................... 124
Bảng 3.19. Thang điểm CHAD2DS2-VASC ................................................................ 128
Bảng 3.20. Thang điểm HAS-BLED đánh giá nguy cơ chảy máu .............................. 129
Bảng 3.21. Phiếu khai thác tiền sử bệnh và dùng thuốc .............................................. 130
Bảng 3.22. Một số vấn đề liên quan đến thuốc trong điều trị rung nhĩ
không do van tim ......................................................................................................... 132
Bảng 3.23. Một số thuốc có nguy cơ gây rung nhĩ ...................................................... 133
Bảng 3.24. Kế hoạch điều trị cho bệnh nhân rung nhĩ ................................................. 134
Bảng 3.25. Phiếu khai thác tiền sử bệnh và dùng thuốc bệnh mạch vành mạn ........... 143
Bảng 3.26. Một số vấn đề thường gặp ở bệnh nhân BMV mạn ................................... 144
Bảng 3.27. Các thuốc gây thiếu máu cơ tim ................................................................ 145
Bảng 3.28. Kế hoạch điều trị cho bệnh nhân BMV ..................................................... 146
Bảng 4.1. Phân loại giai đoạn theo TNM bệnh ung thư gan 209
Bảng 4.2. Phân loại giai đoạn bệnh ung thư gan theo phân loại Barcelona ................. 209
Bảng 4.3. Đánh giá chức năng gan theo hệ thống điểm CHILD-PUGH ...................... 209
Bảng 4.4. Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM bệnh ung thư phổi .............................. 216
Bảng 4.5. Phân loại giai đoạn theo TNM và DUKES bệnh ung thư đại trực tràng ..... 226
Bảng 4.6. Chẩn đoán giai đoạn theo TNM bệnh ung thư vú ....................................... 234
Bảng 4.7. Xếp loại giai đoạn theo TNM lâm sàng (CTNM) bệnh ung thư dạ dày ...... 239
Bảng 4.8. Xếp loại giai đoạn bệnh sau mổ theo TNM (pTNM) bệnh ung thư dạ dày . 240
Bảng 4.9. Công việc cụ thể của dược sĩ lâm sàng trong điều trị ung thư .................... 246
Bảng 1.PL4.2. Chỉnh liều của một số thuốc điều trị ung thư trên
bệnh nhân suy thận, suy gan ........................................................................................ 263
Bảng 1.PL4.6. Các tương tác thuốc của thuốc điều trị ung thư cần thận trọng
và chống chỉ định ......................................................................................................... 290
Bảng 2.PL4.6. So sánh phân loại mức độ nặng của tương tác trong MM VÀ SDI ..... 294
Bảng 3.PL4.6. Phân loại mức độ y văn ghi nhận về tương tác trong MM và SDI ...... 295

xiv
Bảng 4.PL4.6. Bảng phân loại mức độ của tương tác trong HH ................................. 296
Bảng 5.PL4.6. Phân loại mức độ chú ý khi sử dụng và mức độ tương tác thuốc ........ 297
Bảng 6.PL4.6. So sánh ưu và nhược điểm các cơ sở dữ liệu ....................................... 297
Bảng 1.PL4.7. Thuốc giảm đau không opioid ............................................................. 298
Bảng 2.PL4.7. Các thuốc hỗ trợ trong điều trị đau và cách sử dụng ........................... 300
Bảng 1.PL4.8. Các thuốc opioid và cách sử dụng ....................................................... 303
Bảng 2.PL4.8. Quy đổi đường tiêm sang đường uống ................................................ 304
Bảng 3.PL4.8. Quy đổi liều các opioid khác sang morphin ......................................... 304
Bảng 4.PL4.8. Quy đổi morphin đường tiêm sang fentanyl dán ................................. 305
Bảng 5.PL4.8. Opioid yếu dùng đường uống .............................................................. 305
Bảng 6.PL4.8. Opioid mạnh dùng đường uống và dưới da ......................................... 305
Bảng 7.PL4.8. Opioid dùng ngoài da ........................................................................... 306
Bảng 1.PL4.10. Tóm tắt độc tính chính của các thuốc trị ung thư .............................. 309
Bảng 2.PL4.10. Phân loại mức độ nghiêm trọng độc tính của hóa điều trị ................. 310
Bảng 1.PL4.12. Mức độ gây nôn của các thuốc điều trị ung thư ................................. 315
Bảng 2.PL4.12. Phác đồ kiểm soát nôn trong hóa trị ................................................... 316
Bảng 3.PL4.12. Chế độ liều của thuốc chống nôn trong kiểm soát tác dụng phụ gây nôn,
buồn của thuốc điều trị ung thư ................................................................................... 317
Bảng 1.PL4.13. Tần suất gặp tiêu chảy ở mức độ 3 và 4 của một số thuốc hóa trị ..... 320
Bảng 2.PL4.13. Tần suất và mức độ tiêu chảy của một số tác nhân nhắm trúng đích 320
Bảng 1.PL4.14. Phân loại các tác nhân gây thoát mạch .............................................. 322
Bảng 2.PL4.14. Các chất giải độc đặc hiệu đối với một số nhóm hóa điều trị ............ 324
Bảng 1.PL4.15. Nguy cơ sốt do giảm bạch cầu theo phác đồ hóa trị .......................... 327
Bảng 2.PL4.15. Phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn ở bệnh nhân sốt có giảm bạch cầu
trung tính ...................................................................................................................... 331
Bảng 3.PL4.15. Thang điểm mascc (multinational association for supportive care in
cancer) .......................................................................................................................... 331
Bảng 4.PL4.15. Chỉ số tình trạng chức năng toàn thân ............................................... 335
Bảng 1.PL4.16. Tỷ lệ thiếu máu liên quan đến tác nhân/phác đồ hóa trị .................... 336
Bảng 2.PL4.16. Nguy cơ và lợi ích của điều trị thiếu máu và thiếu sắt
ở bệnh nhân ung thư ..................................................................................................... 338
Bảng 3.PL4.16. Liều dùng và cách dùng một số tác nhân kích thích
hồng cầu và sắt ............................................................................................................. 339

xv
 DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1. Những kỹ năng và kiến thức của dược sĩ lâm sàng trong chăm
sóc người bệnh ................................................................................................................ 12
Hình 3.1. Ngưỡng huyết áp ban đầu cần điều trị theo Khuyến cáo về chẩn đoán
và điều trị THA của Hội Tim mạch học Việt Nam 2018 ................................................ 87
Hình 3.2. Sơ đồ khuyến cáo điều trị THA theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị
THA của Hội Tim mạch học Việt Nam 2018 ................................................................. 89
Hình 3.3. Chiến lược điều trị thuốc với tăng huyết áp không biến chứng theo Khuyến
cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp của Hội Tim mạch học Việt Nam 2018 ...... 90
Hình 3.4. Lưu đồ chẩn đoán suy tim của Hội Tim mạch học châu Âu 2016 ................ 107
Hình 3.5. Lưu đồ điều trị bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm ....................... 109
Hình 3.6. Kiểm soát cấp tính tần số trong rung nhĩ ...................................................... 127
Hình 3.7. Kiểm soát nhịp tim trong điều trị rung nhĩ.................................................... 128
Hình 3.8. Dự phòng huyết khối ở bệnh nhân rung nhĩ không do van tim .................... 130
Hình 3.9. Lưu đồ điều trị đau thắt ngực ổn định ........................................................... 142
Hình 4.1. Kim chùm dùng đốt sóng cao tần.................................................................. 200
Hình 4.2. Minh họa hoạt động sinh nhiệt của kim đốt trong khối u ............................. 200
Hình 4.3. Hình ảnh nút mạch khối u gan ...................................................................... 201
Hình 4.4. So sánh hai phương pháp xạ trị photon và xạ trị proton ............................... 202
Hình 4.5 Máy xạ phẫu gamma quay ............................................................................. 202
Hình 4.6. Máy xạ trị áp sát ............................................................................................ 202
Hình 4.7. Hình ảnh cấy hạt phóng xạ điều trị ung thư tuyến tiền liệt .......................... 203

xvi
 Chƣơng 1. VAI TRÒ, NHIỆM VỤ DƢỢC SĨ, KỸ NĂNG
THỰC HÀNH DƢỢC LÂM SÀNG

1. VAI TRÒ, NHIỆM VỤ CỦA DƢỢC SĨ LÂM SÀNG

1.1. Một số định nghĩa
1.1.1. Dược lâm sàng
Theo Luật Dược 105/2016/QH13: Dược lâm sàng (DLS) là hoạt động nghiên cứu
khoa học và thực hành dược về tư vấn sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả nhằm tối
ưu hóa việc sử dụng thuốc.
1.1.2. Dược sĩ lâm sàng
Là những dược sĩ làm việc trong lĩnh vực DLS tại các cơ sở khám chữa bệnh, tại
nhà thuốc, chăm sóc tại nhà, phòng khám hay bất cứ nơi nào có kê đơn và sử dụng
thuốc; Thực hiện tư vấn về thuốc cho thầy thuốc trong chỉ định và điều trị, hướng dẫn
sử dụng thuốc cho cán bộ y tế và người bệnh.
1.1.3. Thực hành dược lâm sàng
Thực hành dược lâm sàng là một cấu phần trong thực hành của đội ngũ chăm sóc
sức khỏe với mục tiêu tối ưu hóa kết quả điều trị cho bệnh nhân bằng các can thiệp dược
nhằm sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả tại các cơ sở khám chữa bệnh.
Thực hành dược lâm sàng hướng tới người bệnh làm trung tâm, các hoạt động của
DSLS gắn liền với quá trình sử dụng thuốc, không chỉ đơn thuần là xem xét đơn thuốc
mà cần quan tâm hơn đến sử dụng thuốc trên người bệnh.
Thực hành dược lâm sàng bao gồm:
- Tham gia cùng đội ngũ chăm sóc sức khỏe (bác sĩ, điều dưỡng...) chăm sóc/điều
trị từng bệnh nhân;
- Áp dụng bằng chứng tốt nhất hiện có trong thực hành dược lâm sàng hàng ngày;
- Đóng góp kiến thức và kỹ năng lâm sàng cho đội ngũ chăm sóc sức khỏe;
- Kiểm soát và giảm thiểu rủi ro liên quan đến sử dụng thuốc;
- Tham gia giáo dục/tư vấn bệnh nhân, người chăm sóc và các nhân viên y tế khác.
1.1.4. Chăm sóc dược
Chăm sóc dược là sự chăm sóc mà từng bệnh nhân yêu cầu và nhận được khi trị
liệu bằng thuốc, giúp đảm bảo việc sử dụng thuốc an toàn và hợp lý. Khác với thực

1
hành dược lâm sàng, chăm sóc dược chỉ tập trung vào bệnh nhân cụ thể, nói cách khác
là tập trung vào thực hành dược lâm sàng trên từng người bệnh.
Hoạt động chăm sóc dược: là lĩnh vực thực hành lấy người bệnh làm trung tâm,
trong đó chuyên gia y tế nhận trách nhiệm đáp ứng các nhu cầu liên quan đến thuốc của
bệnh nhân và luôn luôn phải đảm bảo hoàn thành trách nhiệm đó.
Hoạt động chăm sóc dược gồm các nội dung sau:
- Thu thập và tổ chức thông tin của người bệnh
- Xác định những vấn đề liên quan đến điều trị bằng thuốc của người bệnh
- Xác định những nhu cầu của người bệnh
- Xác định mục tiêu điều trị bằng thuốc (cụ thể)
- Xây dựng kế hoạch điều trị bằng thuốc
- Xây dựng kế hoạch theo dõi
- Trao đổi kế hoạch điều trị, kế hoạch theo dõi với NVYT và người bệnh
- Thực hiện và theo dõi đáp ứng điều trị
- Thiết kế lại kế hoạch điều trị, kế hoạch theo dõi dựa trên đáp ứng lâm sàng của
người bệnh.
1.2. Vai trò, nhiệm vụ dƣợc sĩ lâm sàng
1.2.1. Nhiệm vụ theo quy định hiện hành
Theo Hướng dẫn của Thông tư số 31/2012/TT-BYT, dược sĩ lâm sàng thực hiện 14
nhiệm vụ chung như sau tại cơ sở khám chữa bệnh:
1. Tham gia phân tích, đánh giá tình hình sử dụng thuốc;
2. Tham gia tư vấn trong quá trình xây dựng danh mục thuốc của đơn vị, đưa ra ý
kiến hoặc cung cấp thông tin dựa trên bằng chứng về việc thuốc nào nên đưa vào hoặc bỏ
ra khỏi danh mục thuốc để bảo đảm mục tiêu sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả;
3. Tham gia xây dựng các quy trình chuyên môn liên quan đến sử dụng thuốc: quy
trình pha chế thuốc (dùng cho chuyên khoa nhi, chuyên khoa ung bướu, dịch truyền
nuôi dưỡng nhân tạo ngoài đường tiêu hóa), hướng dẫn điều trị, quy trình kỹ thuật của
bệnh viện;
4. Tham gia xây dựng quy trình giám sát sử dụng đối với các thuốc trong danh mục
(bao gồm các thuốc có khoảng điều trị hẹp, nhiều tác dụng phụ nghiêm trọng, kháng
sinh, thuốc cần pha truyền đặc biệt (chuyên khoa nhi, ung bướu), thuốc cần điều kiện
bảo quản đặc biệt) do Giám đốc bệnh viện ban hành trên cơ sở được tư vấn của Hội
đồng Thuốc và Điều trị;
5. Hướng dẫn và giám sát việc sử dụng thuốc trong bệnh viện;

2
 6. Thông tin thuốc cho người bệnh và cán bộ y tế: DSLS cập nhật thông tin sử dụng
thuốc, thông tin về thuốc mới, thông tin cảnh giác được gửi đến cán bộ y tế và đến
người bệnh bằng nhiều hình thức khác nhau như: trực tiếp, văn bản, bảng tin bệnh viện,
thư điện tử, tranh ảnh, tờ hướng dẫn, trang thông tin điện tử;
7. Tập huấn, đào tạo về DLS: DSLS lập kế hoạch, chuẩn bị tài liệu, cập nhật kiến
thức sử dụng thuốc cho bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng viên, kỹ thuật viên, hộ sinh viên của
đơn vị mình. Kế hoạch và nội dung phải được Giám đốc bệnh viện phê duyệt;
8. Báo cáo định kỳ hằng tháng, hằng quý, hằng năm và báo cáo đột xuất theo yêu
cầu của Ban Giám đốc, Hội đồng Thuốc và Điều trị: DSLS báo cáo công tác sử dụng
thuốc trong buổi họp của Hội đồng Thuốc và Điều trị hoặc buổi giao ban của đơn vị, có
ý kiến trong các trường hợp sử dụng thuốc chưa phù hợp;
9. Theo dõi, giám sát phản ứng có hại của thuốc (ADR) và là đầu mối báo cáo các
phản ứng có hại của thuốc tại đơn vị theo quy định hiện hành;
10. Tham gia các hoạt động, công trình nghiên cứu khoa học, đặc biệt là các nghiên
cứu liên quan đến vấn đề sử dụng thuốc an toàn - hợp lý, vấn đề cải tiến chất lượng và
nâng cao hiệu quả công tác DLS, nghiên cứu sử dụng thuốc trên lâm sàng;
11. Tham gia hội chẩn chuyên môn về thuốc, đặc biệt trong các trường hợp bệnh
nặng, bệnh cần dùng thuốc đặc biệt, người bệnh bị nhiễm vi sinh vật kháng thuốc;
12. Tham gia bình ca lâm sàng định kỳ tại khoa lâm sàng, tại bệnh viện;
13. Giám sát chặt chẽ việc tuân thủ quy trình sử dụng thuốc đã được Hội đồng
Thuốc và Điều trị thông qua và Giám đốc bệnh viện phê duyệt;
14. Tham gia xây dựng và thực hiện quy trình giám sát điều trị thông qua theo dõi
nồng độ thuốc trong máu (TDM) tại các bệnh viện có điều kiện triển khai TDM.
1.2.2. Nhiệm vụ của dược sĩ lâm sàng tại khoa lâm sàng
DSLS tham gia đi buồng bệnh và phân tích sử dụng thuốc của người bệnh. Tùy
theo đặc thù của từng bệnh viện, mỗi bệnh viện sẽ lựa chọn khoa lâm sàng và đối tượng
người bệnh cần ưu tiên để triển khai các hoạt động thực hành DLS. Đối với từng người
bệnh, DSLS phải thực hiện năm nhóm nhiệm vụ sau:
1. Khai thác thông tin của người bệnh (bao gồm cả khai thác thông tin trên bệnh án
và tiến hành phỏng vấn trực tiếp người bệnh) về:
a) Tiền sử sử dụng thuốc;
b) Tóm tắt các dữ liệu lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng đã có.
2. Xem xét các thuốc được kê đơn cho người bệnh (trong quá trình đi buồng bệnh
cùng với bác sĩ và xem xét y lệnh trong hồ sơ bệnh án, đơn thuốc) về:
a) Chỉ định;
b) Chống chỉ định;

3
 c) Lựa chọn thuốc;
d) Dùng thuốc cho người bệnh: liều dùng, khoảng cách dùng, thời điểm dùng,
đường dùng, dùng thuốc trên các đối tượng đặc biệt, thời gian dùng thuốc;
đ) Các tương tác thuốc cần chú ý;
e) Phản ứng có hại của thuốc.
Sau khi hoàn thành quá trình xem xét các thuốc được kê đơn cho người bệnh, nếu phát
hiện có vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc, DSLS trao đổi với bác sĩ điều trị để tối ưu
hóa việc dùng thuốc.
3. Hướng dẫn sử dụng thuốc cho điều dưỡng.
4. Phối hợp với bác sĩ điều trị để cung cấp thông tin tư vấn cho người bệnh về
những điều cần lưu ý trong quá trình sử dụng thuốc.
5. Giám sát và báo cáo sai sót thuốc.
1.2.3. Nhiệm vụ theo phân tuyến chuyên môn
Ở phạm vi hướng dẫn này, các hoạt động DLS được ưu tiên tập trung chủ yếu vào
hoạt động DLS trên từng người bệnh hay cụ thể là thực hành chăm sóc dược trên từng
người bệnh.
Tùy theo quy mô và nguồn lực của từng bệnh viện, hoạt động thực hành DLS được
phân chia thành các cấp độ tương đương các tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với hệ
thống cơ sở khám chữa bệnh. Cách phân loại này tạo điều kiện thuận lợi hơn trong việc
định hướng các hoạt động DLS của dược sĩ tại từng tuyến chuyên môn, chi tiết từng
hoạt động xem thêm ở mục 1.2.

Bảng 1.1. Khuyến cáo thực hiện hoạt động chăm sóc dược theo phân tuyến chuyên môn
Các tuyến chuyên Hoạt động lâm sàng ưu
Diễn giải hoạt động
môn kỹ thuật tiên theo tuyến
Tuyến 4 (tuyến xã, - Kiểm tra sự phù hợp giữa Cấp phát thuốc phù hợp với chẩn đoán
phường, thị trấn) chẩn đoán và thuốc*
- Kiểm tra sự phù hợp giữa Cấp phát thuốc phù hợp theo chẩn đoán,
chẩn đoán và thuốc phát hiện và can thiệp khi:
- Thuốc được sử dụng mà không có chỉ
định
Tuyến 3 (tuyến
- Chỉ định không phù hợp/tình trạng bệnh
huyện, quận, thị
không được điều trị.
xã, thành phố
- Kiểm tra tính hợp lý trong - Thuốc không phù hợp về liều, dạng bào
trực thuộc tỉnh)
sử dụng thuốc chế, đường dùng, thời gian dùng, cách
dùng
- Thuốc được kê trên bệnh nhân có
chống chỉ định.

4
Các tuyến chuyên Hoạt động lâm sàng ưu
môn kỹ thuật tiên theo tuyến
- Kiểm tra tương tác thuốc*
Như tuyến 3 và bổ sung:
- Đánh giá người bệnh
Tuyến 2 (tuyến
tỉnh, thành phố
trực thuộc Trung - Tư vấn phù hợp
ương)
- Xây dựng và tiến hành
các chương trình đào tạo,
quản lý
Như tuyến 2 và bổ sung:
- Lập kế hoạch điều trị trên
từng người bệnh
Tuyến 1 (tuyến
- Đánh giá chi phí - hiệu
trung ương)
quả điều trị*
Diễn giải hoạt động
- Thuốc được kê có tương tác chống chỉ
định về thuốc - thuốc, thuốc - thực phẩm,
thuốc - tình trạng bệnh, thuốc - khác.
- Hoạt động của tuyến 3
- ADRs thực tế và tiềm ẩn;
- Sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân;
- Sự hiểu biết của người bệnh về việc
điều trị bằng thuốc;
- Các sai sót, vấn đề liên quan đến sử
dụng thuốc;
- Quá trình điều trị (sự thay đổi về cận
lâm sàng, thuốc sử dụng,...).
- Tư vấn về chế độ dùng thuốc
- Tư vấn về sự tuân thủ dùng thuốc
- Quản lý phản ứng có hại của thuốc: Dị
ứng thuốc, ADR thông thường / nghiêm
trọng
- Xem xét sai sót, vấn đề liên quan đến
sử dụng thuốc.
- Tập huấn ADR và tương tác cho nhân
viên y tế
- Hoạt động của tuyến 2
- Lập kế hoạch chăm sóc dược
- Theo dõi và đánh giá điều trị
- Quản lý thuốc điều trị
- Lựa chọn thuốc tối ưu
- Sử dụng thuốc tối ưu

* Khuyến khích hoạt động

2. KỸ NĂNG THỰC HÀNH DƢỢC LÂM SÀNG

2.1. Kỹ năng thực hành dƣợc lâm sàng
Hoạt động của DSLS bao gồm sử dụng thuốc trong điều trị cho cả bệnh nhân nội
trú và ngoại trú đã được chẩn đoán bệnh và có liệu pháp điều trị. Hoạt động này không
chỉ bắt đầu từ khi phân phối thuốc đến người bệnh mà phải ngay từ khâu lựa chọn thuốc
cho kê đơn; hướng dẫn nhân viên y tế, người bệnh những vấn đề liên quan đến thuốc,
theo dõi hiệu quả, độ an toàn, phát hiện nguyên nhân thất bại điều trị liên quan đến sử
dụng thuốc (nếu có như: không tuân thủ điều trị, tương tác thuốc, sai thuốc, sai liều...).

5
 Thực hành DLS được thực hiện trong từng giai đoạn của quá trình sử dụng thuốc từ
những xem xét, đánh giá ban đầu đến thực hiện kế hoạch chăm sóc dược và đánh giá,
theo dõi trị liệu.
Thực hành DLS cần được sự hỗ trợ của các cấp quản lý và được thực hiện bởi các
dược sĩ được đào tạo chuyên sâu và đủ điều kiện theo quy định hiện hành, có thể được hỗ
trợ bởi các nhân viên y tế khác có chuyên môn về dược (dược sĩ cao đẳng, điều dưỡng)
được giám sát thích hợp, tạo điều kiện thuận lợi cho việc sử dụng thuốc hiệu quả và tiết
kiệm nhất nhằm mục đích tối ưu hóa chăm sóc bệnh nhân, các hoạt động như sau:
2.1.1. Đánh giá sự phù hợp giữa chẩn đoán và thuốc
- Thuốc được kê đơn không phù hợp về chỉ định, phác đồ, thuốc được sử dụng mà
không có chỉ định, có y lệnh nhưng không có thuốc;
- Kê đơn thuốc trên bệnh nhân có tiền sử dị ứng trước đó;
2.1.2. Đánh giá tính hợp lý trong sử dụng thuốc
- Liều dùng, dạng bào chế, đường dùng, thời gian dùng, cách dùng, thời điểm dùng;
- Kê đơn thuốc trên bệnh nhân có chống chỉ định;
- Sử dụng thuốc trên đối tượng đặc biệt: PNCT, PNCCB, trẻ em, người cao tuổi,
người bệnh suy giảm chức năng thận, người bệnh suy giảm chức năng gan, người bệnh
béo phì;
- Có tương tác thuốc thực tế hoặc tiềm ẩn: thuốc – thuốc, thuốc – bệnh, thuốc –
thực phẩm, thuốc – khác.
2.1.3. Đánh giá người bệnh
- ADR thực tế và tiềm ẩn;
- Sự tuân thủ điều trị của người bệnh;
- Sự hiểu biết của người bệnh về việc điều trị bằng thuốc;
- Các sai sót, vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc;
- Quá trình điều trị (sự thay đổi về cận lâm sàng, thuốc sử dụng,...).
2.1.4. Đánh giá chi phí - hiệu quả điều trị
- Lựa chọn thuốc tối ưu: các chi phí liên quan đến sử dụng thuốc hoặc liệu pháp
điều trị với hiệu quả điều trị;
- Các vấn đề phát sinh liên quan đến chi phí điều trị bằng thuốc cho bệnh nhân,
bao gồm những chi phí khác (chi phí trong dịch vụ chăm sóc, chi phí gián tiếp).

6
2.2. Các bƣớc trong thực hành chăm sóc dƣợc
Là những hoạt động lâm sàng cụ thể nhằm mục đích hỗ trợ và đánh giá các vấn đề
liên quan về thuốc. Các bước cơ bản của cách tiếp cận và thực hành DLS cho từng
người bệnh cụ thể như sau:
2.2.1. Thu thập, đánh giá và biện giải các dữ liệu liên quan đến người bệnh
Đánh giá các thông tin liên quan đến người bệnh cụ thể để hỗ trợ dược sĩ trong việc
thiết lập các mục tiêu của kế hoạch điều trị và chăm sóc.
- Xác định những vấn đề về thuốc của người bệnh;
- Tìm hiểu về tiền sử dùng thuốc của người bệnh để đưa ra góp ý về quyết định
điều trị;
- Khai thác những thông tin liên quan đến việc dùng thuốc;
- Đánh giá việc dùng thuốc của người bệnh thông qua bốn nội dung: tính phù hợp
của thuốc với chỉ định; hiệu quả của thuốc cho chỉ định này; độ an toàn của thuốc; xem
xét mức độ tuân thủ của người bệnh.

Bảng 1.2. Các thông tin DSLS cần thu thập

Thông tin Diễn giải hoạt động
Thông tin liên quan - Nhân khẩu học: tuổi, giới tính, chủng tộc, chiều cao, cân nặng
đến người bệnh - Đặc điểm xã hội: nghề nghiệp, nhu cầu đặc biệt
- Tiền sử gia đình: tiền sử bệnh của cha mẹ, anh chị em trong
gia đình
- Tiền sử điều trị
Thông tin liên quan - Tiền sử bệnh
đến bệnh lý - Lý do nhập viện
- Bệnh lý hiện tại, chẩn đoán quá trình tiến triển bệnh
- Thông tin tổng quan về hiện trạng của người bệnh
- Chẩn đoán bệnh chính, bệnh kèm, biến chứng, chẩn đoán
phân biệt
- Xét nghiệm cận lâm sàng
- Kết quả chẩn đoán hình ảnh
Thông tin liên quan - Dị ứng và tác dụng không mong muốn của thuốc
đến thuốc/Tiền sử - Thuốc người bệnh hiện tại đang dùng
dùng thuốc - Lý do chỉ định
- Người bệnh dùng thuốc này như thế nào
- Hiệu quả và tác dụng phụ của thuốc đang điều trị
- Thắc mắc của người bệnh liên quan đến dùng thuốc
- Thuốc dùng đồng thời bao gồm: thuốc không kê đơn, thực
phẩm chức năng, thuốc đông y, thuốc dùng ngoài…
- Thuốc đã dùng trong vòng 3-6 tháng gần đây

7
2.2.2. Xác định các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc
Thông qua đánh giá việc dùng thuốc của người bệnh, bao gồm các hoạt động sau:
- Đánh giá sự phù hợp của từng thuốc với chỉ định
- Tối ưu hóa điều trị: lựa chọn thuốc, chế độ liều
- Cá thể hóa trị cho từng người bệnh, giảm thiểu tối đa các tác dụng phụ
- Đánh giá các vấn đề khác bao gồm: chi phí, mức độ tuân thủ, thuận tiện cho
người bệnh.
- Lựa chọn thuốc phù hợp (chỉ định, chống chỉ định)
- Tương tác thuốc-thuốc, thuốc-thức ăn, đồ uống
- Liều dùng
- Đường dùng và thời gian dùng
- Lựa chọn dạng dùng, nồng độ, tốc độ truyền, tương kỵ
- Đặc điểm của người bệnh (phụ nữ có thai, đang cho con bú, suy gan, suy thận,
trẻ em, người cao tuổi…)
- Giám sát điều trị thông qua định lượng nồng độ thuốc trong máu nếu điều kiện
cho phép.

8
 Bảng 1.3. Các vấn đề cơ bản liên quan đến dùng thuốc
Vấn đề liên quan
Đánh giá Khả năng Chi tiết/Nguyên nhân
đến thuốc
Không có chỉ định điều trị
Trùng lặp thuốc Dùng nhiều thuốc trong cùng một nhóm dược
1. Điều trị không cần lý trong khi một thuốc đã đủ tác dụng
thiết Có chỉ định điều trị không dùng thuốc
Điều trị tác dụng phụ của thuốc trong khi có thể
Chỉ định phòng ngừa được
Vấn đề chưa được điều trị

2. Cần bổ sung điều Dự phòng Cần bổ sung thuốc dự phòng để giảm nguy
trị cơ tiến triển bệnh
Thuốc có tác dụng hiệp đồng
Có thuốc khác hiệu quả hơn Người bệnh nhiễm vi khuẩn kháng với thuốc
đang điều trị
Thuốc điều trị không phải là lựa chọn tối ưu
Thuốc không hiệu quả trong điều trị bệnh này
3. Cần thuốc khác
Người bệnh không đáp ứng hoặc dung nạp thuốc
Hiệu quả
Liều thuốc không phù hợp
điều trị
Thuốc đắt tiền và có thể thay bằng thuốc khác
Sai liều
4. Liều thuốc quá Khoảng cách dùng quá xa
thấp
Thời gian dùng ngắn
Tương tác thuốc Tương tác thuốc làm giảm tác dụng điều trị

9
 Vấn đề liên quan
Đánh giá Khả năng Chi tiết/Nguyên nhân
đến thuốc
Dùng thuốc không phù hợp (đường dùng, cách dùng, thời điểm dùng)

Sai sót thuốc

Tác dụng không mong muốn (TDKMM)
Không an toàn cho người bệnh Cần đổi sang thuốc an toàn hơn
5. Tác dụng không Tương tác thuốc
mong muốn của
Dị ứng thuốc
thuốc
Chống chỉ định
Kỹ thuật đưa thuốc chưa hợp lý
An toàn Sai liều
Khoảng cách dùng quá gần
Thời gian dùng thuốc kéo dài
6. Liều thuốc quá
cao Tương tác thuốc Tương tác thuốc làm tăng TDKMM/độc tính
Dùng thuốc không phù hợp (đường dùng, cách Truyền nhanh thuốc so với khuyến cáo
dùng, thời điểm dùng)
Sai sót thuốc
Người bệnh không hiểu phương pháp điều trị
Người bệnh không muốn dùng thuốc
Người bệnh quên dùng thuốc
Tuân thủ
điều trị Giá thuốc cao
7. Không tuân thủ
Người bệnh không thể nuốt hoặc tự dùng thuốc
hoặc đường dùng không phù hợp
Thuốc không có sẵn

10
2.2.3. Lập kế hoạch chăm sóc dược
- Xác định các mục tiêu điều trị: xác định mục đích chung của kế hoạch điều trị
người bệnh (ví dụ như điều trị, kiểm soát triệu chứng, dự phòng) để có thể xây dựng kế
hoạch chăm sóc dược phù hợp. Mục tiêu này cần được sự thống nhất của đội ngũ chăm
sóc sức khoẻ và người bệnh.
- Đánh giá và chọn phương án điều trị: dựa vào tính hiệu quả, an toàn, khả năng
sẵn có, chi phí, đặc điểm của từng người bệnh, lợi ích và nguy cơ, sự đồng thuận của
người bệnh… để đạt được mục tiêu điều trị theo phương án phù hợp nhất. Trong một số
trường hợp, lựa chọn phù hợp nhất có thể không bao gồm điều trị bằng thuốc (nói cách
khác là biện pháp không dùng thuốc).
2.2.4. Theo dõi trị liệu
- So sánh thực trạng của người bệnh với mục tiêu điều trị ban đầu, nhận xét khách
quan tác động tích cực hoặc tiêu cực của kế hoạch chăm sóc dược lên tình trạng của
người bệnh. Xác định:
 Vấn đề mới liên quan đến thuốc và có tác động phù hợp lên những vấn đề
mới hoặc điều chỉnh, thay đổi hướng điều trị cũ nếu cần.
 Tương tự như mục tiêu điều trị, kế hoạch theo dõi trị liệu cần cụ thể (tình
trạng lâm sàng và cận lâm sàng) tần suất theo dõi, nhu cầu của người bệnh.

Tình trạng Định nghĩa

Khỏi bệnh Đã đạt được mục tiêu điều trị cho tình trạng cấp tính, ngừng điều trị
Đã đạt được mục tiêu điều trị, tiếp tục điều trị tương tự để kiểm soát
Ổn định
bệnh mạn tính
Tình trạng bệnh đang được cải thiện và hướng đến mục tiêu, tiếp tục
Cải thiện
điều trị vì cần nhiều thời gian để đạt được hiệu quả điều trị mong muốn
Cải thiện một Tình trạng bệnh đang được cải thiện, tuy nhiên cần điều chỉnh một ít để
phần đạt hiệu quả điều trị mong muốn
Tình trạng bệnh cải thiện một ít hoặc không cải thiện, cần thêm thời gian
Không cải thiện
để đánh giá hiệu quả điều trị
Tình trạng nặng Tình trạng bệnh trở nên xấu hơn mặc dù đã dùng thuốc đủ thời gian, nên
hơn tăng liều, bổ sung thêm thuốc có tác dụng hiệp đồng
Mục tiêu điều trị không đạt mặc dù đã dùng đủ liều và thời gian
Thất bại
Cân nhắc thay đổi thuốc điều trị
Người bệnh tử vong khi đang điều trị bằng thuốc, ghi lại những yếu tố
Tử vong
liên quan và phân tích, đặc biệt nếu có liên quan đến thuốc

11
2.3. Kỹ năng của dƣợc sĩ lâm sàng
DSLS trong quá trình thực hành chăm sóc dược không những cần có những kiến
thức chuyên môn về điều trị (điều trị bằng thuốc và điều trị không dùng thuốc); Hiểu
biết tốt về sinh lý bệnh; kiến thức dược lý về thuốc; mà cần có kỹ năng giao tiếp; giám
sát sử dụng thuốc, thông tin thuốc và kỹ năng lập kế hoạch điều trị; kỹ năng đánh giá và
giải thích các kết quả liên quan (Hình 1.1). Trong chương này, chỉ tập trung vào một số
kỹ năng cần thiết cho dược sĩ trong quá trình thực hành DLS.

Kiến thức về bệnh Kiến thức về thuốc

Kỹ năng lập kế Kiến thức điều trị

hoạch điều trị không dùng thuốc

Chăm
sóc bệnh Kiến thức về chẩn
Kỹ năng thông nhân đoán và kết quả
tin thuốc xét nghiệm

Kỹ năng giao tiếp

Kỹ năng đánh giá các
kết quả xét nghiệm
Kỹ năng theo
dõi điều trị

Hình 1.1. Những kỹ năng và kiến thức của DSLS trong chăm sóc người bệnh

2.3.1. Kỹ năng giao tiếp

Khả năng giao tiếp rõ ràng và hiệu quả với người bệnh, người nhà của người bệnh,
bác sĩ, điều dưỡng, dược sĩ và các chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác là một kỹ năng
quan trọng. Giao tiếp kém giữa dược sĩ và người bệnh có thể dẫn đến tiền sử dùng thuốc
cho người bệnh không chính xác và các quyết định điều trị không phù hợp; hoặc có thể
làm cho người bệnh nhầm lẫn. Giao tiếp kém giữa dược sĩ - bác sĩ, dược sĩ - điều
dưỡng, dược sĩ - dược sĩ có thể gây hại cho người bệnh nếu thông tin quan trọng không
được trao đổi một cách thích hợp và kịp thời và kỹ năng giao tiếp có thể được học.
Kỹ năng giao tiếp gồm một số hình thức như sau:

12
 - Kỹ năng giao tiếp bằng lời nói: bao gồm khả năng nghe, hiểu và trả lời câu hỏi
của mọi người (lắng nghe tích cực); Khả năng diễn giải phi ngôn ngữ và phản hồi theo
cách khuyến khích tiếp tục tương tác (đánh giá).
- Kỹ năng lắng nghe tích cực: Tập trung vào người bệnh, người nhà của người
bệnh hoặc chuyên gia chăm sóc sức khỏe. Làm cho người nghe cảm thấy là trung tâm
của sự chú ý. Truyền đạt với một thái độ cởi mở, thoải mái và không vội vã. Hạn chế
các yếu tố gây gián đoạn (ví dụ: tiếng bíp, điện thoại di động, tham vấn).
- Kỹ năng quan sát và đánh giá: ngôn ngữ cơ thể và cử chỉ khi giao tiếp cũng
cung cấp nhiều thông tin quan trọng cho dược sĩ và các nhân viên y tế khi giao tiếp
với người bệnh.
- Kỹ năng giao tiếp bằng văn bản: Dược sĩ phải có khả năng ghi lại chính xác và
hiệu quả những thông tin người bệnh trong hồ sơ bệnh án điều trị nội trú, trong hồ sơ sử
dụng thuốc ngoại trú của nhà thuốc.
2.3.2. Kỹ năng khai thác tiền sử dùng thuốc
Tiền sử dùng thuốc là nền tảng để lập kế hoạch cho chế độ dùng thuốc đặc hiệu trên
người bệnh. Tiền sử dùng thuốc là điểm khởi đầu để đưa ra các giả thuyết liên quan đến
sự hiểu biết của bệnh nhân về vai trò của thuốc trong điều trị, tuân thủ dùng thuốc; hiệu
quả của thuốc và liên quan tác dụng phụ, dị ứng và phản ứng có hại của thuốc.
Dược sĩ cần có sự kết hợp giữa kiến thức chuyên môn và kinh nghiệm liên quan
đến thuốc; người bệnh tin tưởng và tôn trọng dược sĩ. Mặc dù các chuyên gia chăm sóc
sức khỏe khác phỏng vấn người bệnh về việc sử dụng thuốc nhưng không có chuyên gia
chăm sóc sức khỏe nào khác như dược sĩ có kiến thức chuyên sâu về thuốc. Do đó, điều
quan trọng là dược sĩ khai thác được, ghi lại tiền sử thuốc của người bệnh và truyền đạt
thông tin này cho nhân viên y tế khi cần thiết.
2.3.3. Kỹ năng lập kế hoạch điều trị
Lập kế hoạch điều trị hiệu quả tạo điều kiện thuận lợi cho việc lựa chọn các biện
pháp điều trị (cả dùng thuốc và không dùng thuốc, bao gồm giáo dục bệnh nhân). Lập
kế hoạch điều trị cần kết hợp các chế độ điều trị thay thế. Lập kế hoạch thành công đòi
hỏi kiến thức chuyên môn về dược lý học, bệnh học, đánh giá thông số lâm sàng và các
xét nghiệm chẩn đoán.
Lập kế hoạch kết hợp xem xét các yếu tố khác liên quan đến người bệnh có ảnh
hưởng đến chế độ điều trị (tiền sử, không tuân thủ dùng thuốc, kinh nghiệm trước đó
với thuốc kê đơn và không kê đơn, liệu pháp đồng thời, chế độ dùng thuốc khác), cũng
như xem xét cách thức thuốc ảnh hưởng đến bệnh nhân (tác dụng phụ như buồn ngủ
hoặc chóng mặt, chi phí điều trị).

13
2.3.4. Kỹ năng giám sát, theo dõi điều trị bằng thuốc
Chăm sóc tập trung vào người bệnh là một quá trình liên tục thu thập và đánh giá
dữ liệu, xác định và ưu tiên vấn đề, lập kế hoạch điều trị và theo dõi bệnh nhân. Trong
đó, giám sát, theo dõi điều trị bằng thuốc là một thành phần quan trọng của quy trình lập
kế hoạch điều trị từ việc thu thập các thông tin chủ quan, thông tin khách quan; từ đó,
đưa ra các đánh giá và xây dựng kế hoạch điều trị bao gồm xác định, đo lường và đánh
giá các thông số kết quả cụ thể của người bệnh. Theo dõi kết quả người bệnh kịp thời,
cung cấp cho bác sĩ lâm sàng thông tin cần thiết để xác định liệu các biện pháp can thiệp
không dùng thuốc và dùng thuốc có đạt được mục tiêu điều trị hay liệu các biện pháp
can thiệp có cần phải được thay đổi.
Giám sát trong sử dụng thuốc giúp cung cấp thông tin để chứng minh và giải thích
lý do tại sao cần phải thay đổi điều trị (ví dụ: đáp ứng không đầy đủ, diễn tiến bệnh,
than phiền của người bệnh, dị ứng thuốc, tương tác thuốc, phản ứng bất lợi không mong
muốn hoặc có khả năng gây nguy hiểm).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt
1. Hoàng Kim Huyền, Brouwers J.R.B.J (2014), Những nguyên lý cơ bản và sử dụng
thuốc trong điều trị, Tập 1, Nhà Xuất bản Y học, Hà Nội.
2. Bộ Y tế (2012), Thông tư số 31/2012/TT-BYT Hướng dẫn hoạt động dược lâm sàng
trong bệnh viện.
3. Bộ Y tế (2013), Thông tư số 43/2013/ TT-BYT quy định chi tiết phân tuyến chuyên
môn kỹ thuật đối với hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
4. Luật Dược số 105/2016/QH13, (2016).
Tiếng Anh
5. American College of Clinical Pharmacy (2008). The definition of clinical pharmacy.
Pharmacotherapy;28(6):817-8-8
6. Karen J (2012), Clinical Skills for Pharmacist, Mosby, Elsevier Inc.
7. Robert S., Carole L. (2008), Communication skills in pharmacy practice, Lippincott
Williams.
8. Philip Wiffen, Marc Mitchell (2017), Oxford Handbook of Clinical Pharmacy.
9. American College of Clinical Pharmacy (2014). Standards of Practice for Clinical
Pharmacists. Pharmacotherapy;34(8):794–797.
10. SHPA Committe of Specialty Practice in Clinical Pharmacy (2005). SHPA
Standards of Practice for Clinical Pharmacists. Pharmacotherapy; J Pharm Pract Res
35(2):122–7146.

14
Chƣơng 2. HƢỚNG DẪN THỰC HÀNH DƢỢC LÂM SÀNG
TRONG BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG

1. ĐẠI CƢƠNG VỀ BỆNH VÀ THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG

1.1. Đại cƣơng về bệnh
Bệnh ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hóa phức tạp, có đặc điểm tăng glucose huyết
do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin hoặc cả hai. Tăng glucose mạn
tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrat, protid, lipid,
gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt,
thần kinh.
Theo Liên đoàn ĐTĐ Thế giới (International Diabetes Federation - IDF), năm 2017
toàn thế giới có 425 triệu người bị bệnh ĐTĐ và con số này tiếp tục gia tăng, ước tính
đến năm 2045 sẽ có 629 triệu người bị ĐTĐ. Bên cạnh đó, cùng với việc tăng sử dụng
thực phẩm không thích hợp, ít hoặc không hoạt động thể lực ở người trẻ, bệnh ĐTĐ típ
2 đang có xu hướng tăng ở cả người trẻ, trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm
trọng. Bệnh ĐTĐ gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm, là nguyên nhân hàng đầu gây
bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận và cắt cụt chi. Tuy nhiên, có đến 70% trường hợp ĐTĐ
típ 2 có thể dự phòng hoặc làm chậm xuất hiện bệnh bằng cách tuân thủ lối sống lành
mạnh, dinh dưỡng hợp lý và tăng cường luyện tập thể lực.
Ở Việt Nam, theo thống kê năm 1990, tỷ lệ bệnh ĐTĐ là 1,1% (Hà Nội), 2,25%
(thành phố Hồ Chí Minh), 0,96% (Huế). Điều tra toàn quốc năm 2012 của Bệnh viện
Nội tiết trung ương trên đối tượng 30 – 69 tuổi cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 5,4%, tỷ
lệ rối loạn dung nạp glucose là 13,7% và tỷ lệ người mắc bệnh chưa được chẩn đoán tại
cộng đồng là 63,6%.
1.1.1. Chẩn đoán
Chẩn đoán ĐTĐ
Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ (theo Quyết định 3319/QĐ-BYT Ban hành ngày
19/7/2017 về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ
típ 2) dựa vào một trong bốn tiêu chí sau đây:
a) Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose - FPG) ≥ 126 mg/dL (hay 7
mmol/L). Người bệnh phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước
đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 - 14 giờ), hoặc:
b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose
đường uống 75 g (oral glucose tolerance test - OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).

15
 Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn
của Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization – WHO): Người bệnh nhịn đói
từ nửa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng glucose tương đương với 75 g
glucose, hòa tan trong 250 - 300 mL nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó
người bệnh ăn khẩu phần có khoảng 150 - 200 g carbohydrat mỗi ngày.
c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng
thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.
d) Ở người bệnh có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức
glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).
Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm: tiểu nhiều,
uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm chẩn đoán a, b, d ở
trên cần được thực hiện lặp lại lần hai để xác định chẩn đoán. Thời gian thực hiện xét
nghiệm lần hai sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày.
Chẩn đoán tiền ĐTĐ
Chẩn đoán tiền ĐTĐ khi có một trong các rối loạn sau đây:
- Rối loạn glucose huyết đói (impaired fasting glucose - IFG): Glucose huyết
tương lúc đói từ 100 (5,6mmol/L) đến 125 mg/dL (6,9 mmol/L), hoặc:
- Rối loạn dung nạp glucose (Impaired glucose tolerance - IGT): Glucose huyết
tương ở thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống
75 g từ 140 (7,8 mmol/L) đến 199 mg/dL (11 mmol/L), hoặc:
- HbA1c từ 5,7% (39 mmol/mol) đến 6,4% (47 mmol/mol).
Phân loại ĐTĐ
a) ĐTĐ típ 1 (do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối).
b) ĐTĐ típ 2 (do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng đề
kháng insulin).
c) ĐTĐ thai kỳ (là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của
thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ típ 1, típ 2 trước đó).
d) Thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ do các nguyên nhân khác, như ĐTĐ sơ sinh
hoặc ĐTĐ do sử dụng thuốc và hóa chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS
hoặc sau cấy ghép mô, ĐTĐ người trẻ xuất hiện ở độ tuổi trưởng thành.
Tiêu chuẩn để làm xét nghiệm chẩn đoán ĐTĐ hoặc tiền ĐTĐ ở ngƣời không
có triệu chứng ĐTĐ:
a) Người lớn có BMI ≥ 23 kg/m2 hoặc cân nặng lớn hơn 120% cân nặng lý tưởng
và có một hoặc nhiều hơn một trong các yếu tố nguy cơ sau:
- Ít vận động thể lực
- Gia đình có người bị ĐTĐ ở thế hệ cận kề (bố, mẹ, anh chị em ruột)

16
 - Tăng HA (HATT ≥ 140 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90 mmHg hay đang điều trị
thuốc hạ HA)
- Nồng độ HDL cholesterol < 35 mg/dL (0,9 mmol/L) và/hoặc nồng độ triglycerid
> 250 mg/dL (2,82 mmol/L)
- Vòng bụng to: ở nam ≥ 90 cm, ở nữ ≥ 80 cm
- Phụ nữ bị buồng trứng đa nang
- Phụ nữ đã mắc ĐTĐ thai kỳ
- HbA1c ≥ 5,7% (39 mmol/mol), rối loạn glucose huyết đói hay rối loạn dung nạp
glucose ở lần xét nghiệm trước đó.
- Có các dấu hiệu đề kháng insulin trên lâm sàng (như: béo phì, dấu gai đen…).
- Tiền sử có bệnh tim mạch do xơ vữa (BTMXV) động mạch.
b) Ở người bệnh không có các dấu hiệu/triệu chứng trên, bắt đầu thực hiện xét
nghiệm phát hiện sớm ĐTĐ ở người ≥ 45 tuổi.
c) Nếu kết quả xét nghiệm bình thường, nên lặp lại xét nghiệm sau mỗi 1 - 3 năm.
Có thể thực hiện xét nghiệm sớm hơn tùy thuộc vào kết quả xét nghiệm trước đó và yếu
tố nguy cơ. Đối với người tiền ĐTĐ: thực hiện xét nghiệm hàng năm.
1.1.2. Điều trị
Mục tiêu điều trị cần đạt*
Bảng 2.1. Mục tiêu cho người bệnh ĐTĐ ở người trưởng thành, không có thai
Mục tiêu Chỉ số
HbA1c < 7%*
Glucose huyết tương mao
80 - 130 mg/dL (4,4 - 7,2 mmol/L)*
mạch lúc đói, trước ăn
Đỉnh glucose huyết tương mao
< 180 mg/dL (10,0 mmol/L)*
mạch sau ăn 1 - 2 giờ
Có thể tham khảo các hướng dẫn sau đây:
 Hướng dẫn của BYT (2017):
- Huyết áp tâm thu (HATT) < mmHg, huyết áp tâm trương
(HATTr) < 90 mmHg (hay HA < 140/90mmHg)
- Nếu đã có biến chứng thận: HATT < 130 mmHg, HATTr < 85 - 80
mmHg (hay HA < 130/85 - 80mmHg)
 Hướng dẫn của ADA (2019):
Huyết áp
- Người bệnh ĐTĐ, tăng HA với nguy cơ bệnh tim mạch cao (có
BTMXV, hoặc có nguy cơ BTMXV năm > 5%): HA < 130/80
mmHg.
- Người bệnh ĐTĐ, tăng HA với nguy cơ bệnh tim mạch thấp (nguy
cơ BTMXV năm < 5%): HA < 140/90 mmHg
(Đánh giá nguy cơ BTMXV có thể sử dụng công cụ ước tính của Hội
Tim mạch Hoa Kỳ http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/)
Lipid huyết Có thể tham khảo các hướng dẫn sau đây:

17
 Mục tiêu Chỉ số
 Hướng dẫn của BYT (2017):
- LDL cholesterol < mg dL ( , mmol L), nếu chưa có biến
chứng tim mạch, LDL cholesterol < mg dL ( , mmol L) nếu đã
có bệnh tim mạch
- HDL cholesterol > mg dL ( , mmol L) ở nam và > 5 mg dL
( ,3 mmol L) ở nữ
- Triglycerid < 150 mg/dL (1,7 mmol/L)
 Hướng dẫn của ADA (2019): không có mục tiêu lipid huyết. Việc
lựa chọn thuốc và liều thuốc dựa trên BTMXV, nguy cơ BTMXV
năm, yếu tố nguy cơ BTMXV, tuổi, LDL-c ban đầu, khả năng dung
nạp thuốc.

* Mục tiêu điều trị ở người bệnh ĐTĐ có thể khác nhau, cần thiết phải cá thể hóa,
phụ thuộc tình trạng sức khỏe, tuổi, biến chứng của bệnh, thời gian mắc bệnh …
- Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1c < 6,5% (48 mmol/mol) nếu có
thể đạt được và không có dấu hiệu đáng kể của hạ đường huyết và những tác dụng
không mong muốn của thuốc: Đối với người bị bệnh ĐTĐ trong thời gian ngắn, bệnh
ĐTĐ típ 2 được điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ dùng metformin, trẻ tuổi hoặc
không có bệnh tim mạch quan trọng.
- Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt: HbA1c < 8% (64 mmol/mol)
phù hợp với những người bệnh có tiền sử hạ đường huyết trầm trọng, lớn tuổi, có các
biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh lý đi kèm hoặc bệnh
ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị.
- Nếu đã đạt mục tiêu glucose huyết lúc đói nhưng HbA1c còn cao, cần xem lại
mục tiêu glucose huyết sau ăn, đo vào lúc 1 - 2 giờ sau khi người bệnh bắt đầu ăn.
* Đánh giá về kiểm soát glucose huyết:
- Thực hiện xét nghiệm HbA1c ít nhất 2 lần trong 1 năm ở những người bệnh đáp
ứng mục tiêu điều trị (và những người có glucose huyết được kiểm soát ổn định).
- Thực hiện xét nghiệm HbA1c hàng quý ở những người bệnh được thay đổi liệu
pháp điều trị hoặc những người không đáp ứng mục tiêu về glucose huyết.
- Thực hiện xét nghiệm HbA1c tại thời điểm người bệnh đến khám, chữa bệnh để
tạo cơ hội cho việc thay đổi điều trị kịp thời hơn.
Điều trị cụ thể
(Tham khảo thêm Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường típ 2 của
Bộ Y tế và của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ ADA 2019)
a) Thay đổi lối sống
- Điều trị nền tảng của bệnh ĐTĐ là thay đổi lối sống.

18
 - Chế độ dinh dưỡng cần được cá thể hóa, phụ thuộc tình trạng bệnh, tuổi, thói
quen ăn uống, phong tục tập quán và điều kiện kinh tế. Cần thiết có sự tư vấn của bác sĩ
chuyên khoa dinh dưỡng.
- Chi tiết về dinh dưỡng sẽ được thiết lập cho từng người bệnh tùy tình trạng
bệnh, loại hình hoạt động, các bệnh lý, biến chứng đi kèm.
- Loại hình luyện tập thông dụng và dễ áp dụng nhất: đi bộ tổng cộng 150 phút
mỗi tuần (hoặc 30 phút mỗi ngày), không nên ngưng luyện tập 2 ngày liên tiếp. Mỗi
tuần nên tập kháng lực 2 - 3 lần (kéo dây, nâng tạ). Mức độ và thời gian luyện tập thể
lực thay đổi tùy theo tuổi, mức độ bệnh và các bệnh lý đi kèm.
- Nên theo chế độ ăn nhạt (theo khuyến cáo của WHO)
- Hạn chế bia, rượu.
- Ngưng hút thuốc lá.
b) Điều trị ĐTĐ bằng thuốc
- Metformin vẫn là lựa chọn hàng đầu trong điều trị ĐTĐ típ 2 trừ khi có chống
chỉ định hoặc không dung nạp thuốc (dùng metformin đơn trị khi mới chẩn đoán ĐTĐ
típ 2 nếu không có triệu chứng lâm sàng của tăng glucose huyết, mức glucose huyết
không quá cao với HbA1c cao trên mức mục tiêu không quá 1,5%).
- Lựa chọn thuốc hàng thứ 2 kết hợp vào metformin sau khi metformin đơn trị
không đạt mục tiêu HbA1c sau 3 tháng phụ thuộc vào các bệnh lý đi kèm:
 BTMXV: BMV, bệnh mạch máu não, bệnh động mạch ngoại biên
 Suy tim
 Bệnh thận mạn (BTM)
- Đối với người bệnh ĐTĐ típ 2 có BTMXV, khuyến cáo ưu tiên sử dụng các
thuốc ức chế SGLT-2 và đồng vận thụ thể GLP-1 có bằng chứng bảo vệ tim mạch
(empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin, liraglutid, semaglutid).
- Đối với người bệnh ĐTĐ típ 2 có BTMVX và kèm theo suy tim, khuyến cáo nên
ưu tiên sử dụng thuốc ức chế SGLT-2.
- Đối với người bệnh ĐTĐ típ 2 kèm BTM (có hoặc không có BTMXV kèm
theo), cân nhắc sử dụng thuốc ức chế SGLT-2 có bằng chứng bảo vệ thận
(empagliflozin, canagliflozin). Trong trường hợp chống chỉ định của thuốc ức chế
SGLT-2, có thể sử dụng đồng vận thụ thể GLP-1 có tác dụng bảo vệ thận.
- Trong trường hợp người bệnh ĐTĐ típ 2 không có BTMXV hoặc BTM kèm
theo, cân nhắc lựa chọn các nhóm thuốc sau metformin sẽ dựa trên các mục tiêu cụ thể
cần đạt được: cân nặng, nguy cơ hạ đường huyết, chi phí điều trị.

19
  Nhóm thuốc ức chế SGLT-2 và nhóm thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 được
khuyến cáo sử dụng trên những người bệnh ĐTĐ típ 2 cần giảm cân. Nhóm
thuốc ức chế DPP-4 có thể sử dụng trong trường hợp cần hạn chế tăng cân.
 Trong trường hợp cần hạn chế tối đa nguy cơ hạ đường huyết thì ưu tiên sử
dụng các nhóm thuốc: ức chế DPP-4, đồng vận thụ thể GLP-1, ức chế SGLT-2
hoặc thiazolidinedion (TZD).
 Các nhóm thuốc SU (ưu tiên sử dụng SU thế hệ mới với nguy cơ hạ đường
huyết thấp hơn) hoặc TZD được ưu tiên lựa chọn khi cần tiết kiệm chi phí
điều trị.
- Phối hợp thuốc từng bước được ưu tiên lựa chọn khi kiểm soát glucose huyết.
- Tuy nhiên, nếu khi chẩn đoán ĐTĐ típ 2 mà người bệnh có HbA1c > 1,5% so
với mục tiêu điều trị: cần cân nhắc phối hợp thuốc sớm vì hầu hết các nhóm thuốc uống
đều có hiệu quả giảm HbA1c ít hơn 1,0%.
- Viên phối hợp liều cố định giúp tăng tỷ lệ tuân thủ điều trị, dễ đạt mục tiêu điều
trị hơn.
- Khi cần sử dụng thuốc đường tiêm để kiểm soát glucose huyết (HbA1C > 86
mmol/mol (10%) và/hoặc > 23mmol/mol (2%) so với mục tiêu điều trị), ưu tiên chọn
lựa đồng vận thụ thể GLP-1 hơn so với insulin. Trong trường hợp không có sẵn đồng
vận thụ thể GLP-1 hoặc không có điều kiện dùng đồng vận thụ thể GLP-1, có thể cân
nhắc dùng insulin. Cân nhắc sử dụng insulin trước nếu HbA1c > 11% hoặc có triệu
chứng của tăng glucose huyết (sụt cân, khát nhiều, tiểu nhiều) hoặc ĐTĐ típ 1.
- Sử dụng insulin khi điều trị bằng các thuốc hạ đường huyết khác mà không đạt
mục tiêu điều trị, thường bắt đầu bằng thêm insulin nền.
- Người bệnh không đạt mục tiêu điều trị với insulin nền và thuốc uống, có thể
phối hợp thêm đồng vận thụ thể GLP-1, ức chế SGLT2, hoặc các mũi insulin nhanh
(insulin bữa ăn) hoặc chuyển sang insulin trộn sẵn 2 hoặc 3 lần/ngày (tuy nhiên cần lưu
ý nguy cơ hạ đường huyết và tăng cân).
- Bên cạnh việc kiểm soát glucose huyết đạt mục tiêu, điều trị ĐTĐ cần kiểm soát
toàn diện đa yếu tố: kiểm soát HA, lipid máu, cân nặng và các biến chứng cũng như các
bệnh lý khác kèm theo.

20
21
1.2. Đại cƣơng về thuốc
1.2.1. Các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ
Các thuốc điều trị ĐTĐ bao gồm: metformin, nhóm thuốc SU, nhóm thuốc glinid,
pioglitazon, nhóm thuốc ức chế enzym alpha glucosidase, nhóm thuốc đồng vận thụ
thể GLP-1, nhóm thuốc ức chế DPP-4, nhóm thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri -
glucose (SGLT2), insulin.
Do bản chất đa dạng của cơ chế bệnh sinh ĐTĐ típ 2, việc phối hợp thuốc trong
điều trị sẽ mang lại hiệu quả giảm glucose huyết tốt hơn, đồng thời giảm tác dụng phụ
khi tăng liều một loại thuốc đến tối đa. Ngoài ra, viên thuốc phối hợp 2 nhóm thuốc sẽ
giúp cho số viên thuốc cần sử dụng ít hơn, làm tăng tính tuân thủ dùng thuốc của người
bệnh. Bất lợi của viên thuốc phối hợp là không thể chỉnh liều 1 loại thuốc.
Hiện nay, tại Việt Nam có các thuốc viên phối hợp như: glyburid/metformin,
glimepirid/metformin, glibenclamid/metformin, sitagliptin/metformin,
vildagliptin/metformin, saxagliptin/metformin dạng phóng thích chậm, pioglitazon/
metformin.

22
 Bảng 2.2. Tóm tắt ưu, nhược điểm của các thuốc hạ đường huyết đường uống và thuốc đường tiêm không thuộc nhóm insulin
Giảm
Nhóm thuốc Cơ chế tác dụng Ưu điểm Nhược điểm Chi phí
HbA1c
SU Kích thích tiết 1 - 1,5% Được sử dụng từ lâu Hạ đường huyết (gliclazid ít gây Thấp
- Glipizid insulin ↓ nguy cơ mạch máu nhỏ hạ đường huyết hơn so với các
- Glyburid ↓ nguy cơ tim mạch và tử SU khác)
(glibenclamid) vong ↑ cân
- Gliclazid
- Glimepirid
Glinid Kích thích tiết 1 - 1,5% ↓ glucose huyết sau ăn Hạ đường huyết (thấp hơn so với Thấp
- Repaglinid insulin An toàn trên người bệnh có nhóm SU)
- Nateglinid bệnh thận tiến triển với liều ↑ cân
dùng thận trọng (đặc biệt Dùng một đến nhiều lần trong
với repaglinide) ngày tùy thuộc số lượng các bữa
ăn
Biguanid Giảm sản xuất 1 - 1,5% Được sử dụng từ lâu Chống chỉ định ở người bệnh suy Thấp
- Metformin glucose ở gan Dùng đơn độc không gây hạ thận (chống chỉ định tuyệt đối khi
Gia tăng sự nhạy đường huyết MLCT < 30 mL/phút)
cảm insulin tại cơ Không thay đổi cân nặng, có ↓ hấp thu vitamin B
Làm chậm hấp thu thể giảm cân Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, đau
glucose tại ruột ↓ LDL bụng, tiêu chảy
cholesterol, ↓ triglycerid Nhiễm acid lactic
Có thể giảm nguy cơ tim
mạch và tử vong
Giảm cholesterol toàn phần
TZD Hoạt hóa thụ thể 0,5 - 1,4% Dùng đơn độc không gây hạ ↑ cân Thấp
- Pioglitazon PPARγ đường huyết Phù ↑ nguy cơ suy tim
Tăng nhạy cảm ↓ triglycerid, ↑ HDL ↑ nguy cơ gãy xương (ở phụ nữ)
với insulin cholesterol ↑ nguy cơ ung thư bàng quang
↓ biến cố BTMXV ↑ nguy cơ phù hoàng điểm

23
 Giảm
Nhóm thuốc Cơ chế tác dụng Ưu điểm Nhược điểm Chi phí
HbA1c
Ức chế Làm chậm hấp thu 0,5 - Dùng đơn độc không gây hạ Rối loạn tiêu hóa: đầy bụng, đầy Thấp
enzym alpha carbohydrate ở 0,8% đường huyết hơi, đi ngoài phân lỏng (miglitol:
glucosidase ruột Tác dụng tại chỗ Khả năng ↓ HbA c thấp cao)
- Acarbose ↓ glucose huyết sau ăn Dùng nhiều lần trong ngày
- Miglitol An toàn trên tim mạch
Ức chế DPP-4 Ức chế DPP-4 0,5 - 1% Dùng đơn độc không gây hạ Có thể gây dị ứng, mẩn ngứa, nổi Cao
- Sitagliptin Tăng GLP-1 đường huyết mề đay, phù, viêm hầu họng,
- Saxagliptin Không làm thay đổi cân nặng nhiễm trùng hô hấp trên, đau
- Vildagliptin Dung nạp tốt khớp
- Linagliptin Nguy cơ viêm tụy cấp
- Alogliptin Chưa rõ tính an toàn lâu dài
Khả năng ↓ HbA c thấp
↑ nguy cơ nhập viện do suy tim
(saxagliptin, alogliptin)
Ức chế SGLT2 Ức chế tác dụng 0,5 - 1% Dùng đơn độc ít gây hạ Nhiễm nấm đường niệu dục, Cao
- Dapagliflozin của kênh đồng đường huyết nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm ceton
- Empagliflozin vận chuyển ↓ cân acid
- Canagliflozin SGLT tại ống ↓ huyết áp Hiệu quả ↓ HbA c thấp
- Ertugliflozin lượn gần, tăng Lợi ích trên nhóm người bệnh ↑ LDL cholesterol
thải glucose qua có BTMXV, suy tim, bệnh Mất xương (canagliflozin)
đường tiểu thận mạn (empagliflozin, ↑ khả năng cắt cụt chi, gãy xương
canagliflozin) (canaglifozin)
Đồng vận thụ Tăng tiết insulin 0,6 - ↓ glucose huyết sau ăn, giảm Buồn nôn, nôn, tiêu chảy, có thể Cao
thể GLP-1 khi glucose tăng 1,5% cân gặp viêm tụy cấp nhưng hiếm
Tác dụng kéo cao trong máu, ức Dùng đơn độc ít gây hạ Phản ứng tại vị trí tiêm
dài chế sự tiết đường huyết Không dùng khi có tiền sử gia
- Liraglutid glucagon, làm ↓ tử vong liên quan đến bệnh đình ung thư giáp dạng tủy, bệnh
- Dulaglutid chậm nhu động dạ tim mạch ở người bệnh ĐTĐ đa u tuyến nội tiết loại

24
 Giảm
Nhóm thuốc Cơ chế tác dụng Ưu điểm Nhược điểm Chi phí
HbA1c
- Exenatid ER dày và giảm cảm típ có nguy cơ tim mạch cao ↑ nhịp tim
- Semaglutid giác thèm ăn (liraglutid > semaglutid >
Tác dụng ngắn exenatid ER)
- Exenatid
- Lixisenatid
Chất gắn acid ↓ sản xuất glucose 0,3 - Không làm hạ đường huyết Táo bón Cao
mật tại gan 0,5% ↓ LDL cholesterol ↑ triglycerid
Colesevelam Có thể giảm hấp thu các thuốc
khác

Chất chủ vận Chưa rõ: điều hòa 0,1 - Không làm hạ đường huyết Đau đầu, mệt mỏi, buồn nôn, Cao
dopamin D2 hoạt động của 0,6% viêm mũi dị ứng
Bromocriptin vùng dưới đồi làm
tăng nhạy cảm
insulin, giảm sản
xuất glucose.

↑: tăng, ↓: giảm, ?: dữ liệu còn nhiều tranh cãi

25
1.2.2. Tác dụng không mong muốn của các thuốc hạ đường huyết đường uống và biện
pháp xử trí
Bảng 2.3. Tác dụng không mong muốn của các thuốc hạ đường huyết đường uống và biện pháp
xử trí
Nhóm thuốc ADR Tần số Biện pháp xử trí
SU Hạ đường huyết Thường gặp Gliclazid ít gây hạ đường huyết hơn
- Glipizid so với các SU khác.
- Glyburid Hướng dẫn người bệnh tuân thủ chế
(glibenclamid) độ ăn uống, không bỏ bữa và cách
- Gliclazid nhận biết các triệu chứng của hạ
- Glimepirid đường huyết và cách xử trí hạ
đường huyết
Rối loạn tiêu hóa: Thường gặp Uống thuốc cùng bữa ăn hoặc ngay
đau bụng, buồn sau miếng ăn đầu tiên
nôn, tiêu chảy
Tăng cân (có thể Chưa rõ tần Chế độ ăn hợp lý.
do làm tăng tiết suất
insulin, như vậy,
có thể làm tăng
sức thèm ăn)
Glinid Hạ đường huyết Rất thường Trên người bệnh suy gan hoặc suy
- Repaglinid (5, % đến 3 %) gặp thận nặng, thuốc có thể làm tăng
- Nateglinid nguy cơ hạ đường huyết, cần phải
điều chỉnh liều
Hướng dẫn người bệnh tuân thủ chế
độ ăn uống, không bỏ bữa, cách
nhận biết các triệu chứng của hạ
đường huyết và cách xử trí hạ
đường huyết
Biguanid Rối loạn tiêu hóa: Thường gặp Có thể hạn chế bằng cách dùng liều
- Metformin buồn nôn, đau bụng, thấp sau đó tăng dần, uống sau bữa
tiêu chảy ăn hoặc dùng dạng phóng thích chậm
Nhiễm acid lactic Rất hiếm Thận trọng khi dùng metformin ở
(mức độ nghiêm người bệnh > tuổi, những người
trọng) bệnh có nguy cơ nhiễm acid lactic
như suy thận, nghiện rượu mạn.
Ngưng metformin giờ trước khi
chụp hình với thuốc cản quang,
phẫu thuật, cho người bệnh uống đủ
nước hay truyền dịch để phòng
ngừa suy thận do thuốc cản quang
Ngưng sử dụng metformin giờ

26
 Nhóm thuốc ADR Tần số Biện pháp xử trí
trước thời điểm thực hiện chiếu chụp
có sử dụng thuốc cản quang có
chứa iod ở những người bệnh có
MLCT nằm trong khoảng 3 - 60
mL/phút/1,73 m2, những người bệnh
có tiền sử suy gan, nghiện rượu, suy
tim hoặc những người bệnh sẽ sử
dụng thuốc cản quang chứa iod theo
đường động mạch Đánh giá lại mức
lọc cầu thận giờ sau khi chiếu
chụp và sử dụng lại metformin nếu
chức năng thận ổn định
Tuân thủ giảm liều và chống chỉ định
dựa trên MLCT (xem bảng 2.4)
TZD Phù Thường gặp Thận trọng ở những người bệnh bị
- Pioglitazon phù hoặc có nguy cơ bị suy tim sung
huyết, theo dõi trong quá trình sử
dụng
Gan: Mức ALT AST Ít gặp Cần theo dõi chức năng gan trước
tăng, suy gan khi điều trị và định kỳ sau đó.
Chống chỉ định: bệnh gan đang hoạt
động, enzym gan ALT tăng gấp ,5
giới hạn trên của trị số bình thường
Tăng nguy cơ suy Thường gặp Chống chỉ định: suy tim độ III - IV
tim (mức độ nghiêm (< 8%) theo Hiệp hội Tim New York (NYHA).
trọng)
Tăng nguy cơ gãy Thường gặp
xương ở phụ nữ
Tăng nguy cơ ung Hiếm gặp Sử dụng kéo dài (hơn tháng) và
thư bàng quang hoặc các liều tích lũy cao, tăng nguy
cơ ung thư bàng quang
Khi sử dụng thuốc pioglitazon cần
phải hỏi kỹ người bệnh về tiền sử ung
thư, đặc biệt là ung thư bàng quang,
kiểm tra nước tiểu tìm hồng cầu trong
nước tiểu, nên dùng liều thấp và
không nên dùng thuốc kéo dài.
Ức chế Rối loạn tiêu hóa: Rất thường Uống thuốc ngay trước ăn hoặc
enzym alpha sình bụng, đầy hơi, gặp ngay sau miếng ăn đầu tiên
glucosidase đi ngoài phân lỏng
- Acarbose
- Miglitol

27
 Nhóm thuốc ADR Tần số Biện pháp xử trí
Ức chế DPP-4 Có thể gây dị ứng, Báo cáo ca < Ngưng dùng thuốc, đánh giá người
- Sitagliptin ngứa, nổi mề đay, 1% (Dựa trên bệnh, có thể xem xét chuyển thuốc
- Saxagliptin phù báo cáo từ khác thay thế
- Vildagliptin các thuốc lưu
- Linagliptin hành trên thị
- Alogliptin trường)
Viêm hầu họng, Thường gặp Theo dõi các triệu chứng cảm lạnh,
nhiễm khuẩn hô đau họng, ngạt mũi, chảy mũi
hấp trên
Đau khớp (mức độ Báo cáo ca < Đau khớp dữ dội và kéo dài đã được
nghiêm trọng) 1% (Dựa trên báo cáo với thuốc ức chế DPP-4 có
báo cáo từ thể khởi phát từ ngày đến nhiều
các thuốc lưu năm sau khi bắt đầu sử dụng; có thể
hành trên thị cần phải ngừng thuốc
trường)
Nhiễm khuẩn tiết Thường gặp Theo dõi các triệu chứng của nhiễm
niệu (saxagliptin) trùng tiết niệu như: có máu trong
nước tiểu, cảm giác đau, nóng rát
khi tiểu, đi tiểu nhiều lần, sốt, đau
vùng dưới dạ dày hoặc vùng chậu,…
Viêm gan Hiếm gặp Xét nghiệm chức năng gan trước khi
(vildagliptin) bắt đầu và định kỳ mỗi 3 tháng trong
năm đầu tiên và định kỳ hàng năm
sau đó
Viêm tụy cấp (mức Báo cáo ca < Hướng dẫn người bệnh nhận biết
độ nghiêm trọng) 1% (Dựa trên triệu chứng đặc trưng của viêm tụy
báo cáo từ cấp: đau bụng dữ dội và liên tục
các thuốc lưu Nếu nghi ngờ viêm tụy, nên ngưng
hành trên thị dùng thuốc (viêm tụy được ghi nhận
trường) hồi phục sau khi ngưng dùng thuốc)
Ức chế SGLT2 Nhiễm nấm đường Thường gặp Thường xảy ra hơn ở nữ và người
- Dapagliflozin tiết niệu - sinh dục bệnh có tiền sử bệnh
- Empagliflozin Hầu hết mức độ từ nhẹ đến trung
- Canagliflozin bình, người bệnh đáp ứng với điều
- Ertuglifozin trị bằng phác đồ điều trị chuẩn và
hiếm khi phải ngưng điều trị.
Nhiễm khuẩn tiết Thường gặp Thường xảy ra hơn ở nữ và người
niệu bệnh có tiền sử bệnh
Hầu hết nhiễm khuẩn từ nhẹ đến
trung bình, người bệnh đáp ứng với
điều trị bằng phác đồ điều trị chuẩn
và hiếm khi phải ngưng điều trị.

28
 Nhóm thuốc ADR Tần số Biện pháp xử trí
Nhiễm toan ceton Báo cáo ca < Khi người bệnh có những dấu hiệu
(mức độ nghiêm 1% (Dựa trên buồn nôn, nôn ói, đau bụng, mệt
trọng) báo cáo từ mỏi và thở nhanh, nên được đánh
các thuốc lưu giá về nhiễm toan ceton (ngay cả
hành trên thị khi glucose huyết < mmol l) Nếu
trường) nghi ngờ nhiễm toan ceton, nên
xem xét tạm ngưng sử dụng thuốc
và đánh giá người bệnh kịp thời
Không sử dụng thuốc này ở ĐTĐ
típ và thận trọng nếu nghi ngờ
người bệnh ĐTĐ típ thiếu hụt
trầm trọng insulin.
Buồn nôn, nôn, tiêu Thường gặp Có thể giảm dần và tự hết theo thời
chảy gian điều trị, có thể điều chỉnh tăng
liều dần
Đồng vận thụ Viêm tụy cấp Hiếm gặp Viêm tụy cấp và mạn tính đã được
thể GLP-1 báo cáo (bao gồm tử vong, không tử
Tác dụng kéo vong, viêm tuỵ xuất huyết hoặc hoại
dài tử) Theo dõi các dấu hiệu và triệu
- Liraglutid chứng của viêm tụy (đau bụng dữ
- Dulaglutid dội kéo dài, có thể lan ra phía sau,
- Exenatid ER có thể kèm theo nôn mửa) Nếu nghi
- Semaglutid ngờ viêm tuỵ, cần ngừng thuốc Xác
Tác dụng ngắn định nguyên nhân viêm tuỵ, không
- Exenatid sử dụng lại thuốc trừ khi nguyên
- Lixisenatid nhân khác được xác định
Ung thư giáp dạng Hiếm gặp Chống chỉ định ở người bệnh có tiền
tủy hoặc bệnh đa u sử bản thân hoặc gia đình ung thư
tuyến nội tiết loại giáp dạng tủy hoặc bệnh đa u tuyến
nội tiết loại Tư vấn người bệnh
nguy cơ tiềm ẩn ung thư giáp dạng
tủy và các triệu chứng khối u tuyến
giáp (có khối ở cổ, khó thở, khàn
giọng kéo dài)
Táo bón, khó tiêu, Thường gặp Không khuyến cáo dùng ở người
buồn nôn bệnh liệt dạ dày, rối loạn nhu động
tiêu hoá nặng, tiền sử phẫu thuật lớn
đường tiêu hóa, nguy cơ tắc ruột
Chất gắn acid Buồn ngủ, mệt mỏi, Rất thường Tránh làm việc cần sự tập trung như
mật chóng mặt, đau đầu gặp lái xe, vận hành máy móc. Cân nhắc
Colesevelam giảm liều hoặc ngừng thuốc nếu xảy
ra tác dụng phụ

29
 Nhóm thuốc ADR Tần số Biện pháp xử trí
Nếu đau đầu dữ dội hoặc thay đổi thị
giác (có thể xuất hiện khi bắt đầu
dùng thuốc hoặc chậm hơn, thường
tuần điều trị thứ ), người bệnh cần
được ngừng thuốc, đánh giá ngay
lập tức HA, tính chất đau đầu, độc
tính thần kinh trung ương
Chất chủ vận Buồn nôn Rất thường Theo dõi người bệnh
dopamin D2 gặp
Bromocriptin
Hạ HA, ngất Thường Lưu ý theo dõi khi bắt đầu điều trị
gặp hoặc tăng liều

Ghi chú: Tần số được định nghĩa như sau:

Rất thường gặp ≥ 1/10; thường gặp ≥ 1/100, < 1/10; ít gặp ≥ 1/1.000, < 1/100; hiếm ≥
1/10.000, < 1/1.000; rất hiếm < 1/10.000.
1.2.3. Liều dùng và hướng dẫn hiệu chỉnh liều trên người bệnh suy thận của các thuốc
hạ đường huyết đường uống và thuốc đường tiêm không thuộc nhóm insulin
Bảng 2.4. Tóm tắt liều dùng và hướng dẫn hiệu chỉnh liều trên người bệnh suy thận của các thuốc
hạ đường huyết đường uống và thuốc đường tiêm không thuộc nhóm insulin
Liều mỗi ngày trên Thời Hiệu chỉnh liều trên
Thuốc Hàm lượng người bệnh có chức gian tác người bệnh suy
năng thận bình thường dụng giảm chức năng thận
SU
Glipizid 5 - 10 mg Viên thường: liều từ 6 - 12 Người bệnh suy thận:
2,5 - 5 - 10 mg 2,5 - 40 mg/ngày, giờ Khởi đầu với liều ,5
dạng phóng uống 3 phút trước khi Dạng mg/ ngày
thích chậm ăn Liều uống tối đa phóng
mỗi ngày lần được thích
khuyến cáo là 15 mg. chậm:
Khi liều hàng ngày giờ
vượt quá 15 - 20 mg,
phải chia làm nhiều
liều trước các bữa ăn
có đủ calo.
Dạng phóng thích
chậm ,5 - 10 mg/ngày
uống lần Liều tối đa
mg ngày uống lần
Glibenclamid 1,25 mg, 1,5 Viên thông thường: < giờ Không cần điều chỉnh
mg, 2,5 mg, 3 khởi đầu ,5 đến 5 liều (theo nhà sản
mg, 5 mg mg ngày Nếu người xuất), tuy nhiên

30
 Liều mỗi ngày trên Thời Hiệu chỉnh liều trên
Thuốc Hàm lượng người bệnh có chức gian tác người bệnh suy
năng thận bình thường dụng giảm chức năng thận
6 mg (dạng vi bệnh có nguy cơ hạ glibenclamid không
hạt) đường huyết do thuốc, khuyến cáo dùng trên
khởi đầu với liều , 5 người bệnh suy thận
mg ngày Điều chỉnh mạn, nếu dùng SU
liều: không tăng hơn nên lựa chọn thuốc
,5 mg ngày mỗi tuần khác.
Liều duy trì: , 5 đến
20 mg/ngày
Viên dạng vi hạt: khởi
đầu ,5 đến 3
mg ngày Nếu người
bệnh có nguy cơ hạ
đường huyết do thuốc,
khởi đầu với liều , 5
mg ngày Điều chỉnh
liều: không tăng hơn
,5 mg ngày mỗi tuần
Liều duy trì: , 5 đến
12 mg/ngày
Gliclazid 80 mg Viên thường: 40 mg - giờ Người bệnh suy thận
30 - 60 mg dạng 320 mg/ngày, chia giờ, mức độ nhẹ - vừa:
phóng thích uống - 3 lần dạng không cần hiệu chỉnh
chậm Dạng phóng thích phóng liều
chậm: 30 - 120 mg, thích Thuốc không được
uống lần ngày chậm khuyến cáo ở người
bệnh suy thận nặng
Glimepirid 1, 2 và 4 mg Liều thông thường: 1 - giờ Người bệnh suy thận:
mg ngày Liều tối đa: khởi đầu với liều
8 mg/ngày mg/ngày
Glinid
Repaglinid 0,5 - 1 - 2 mg Người bệnh ĐTĐ típ 3 giờ MLCT từ -
chưa từng dùng ml phút (suy thận nhẹ
thuốc hoặc HbA1c đến trung bình):
dưới %, nên khởi không cần phải điều
đầu với liều ,5 chỉnh liều khởi đầu
mg lần, 3 lần ngày ClCr từ -
trước mỗi bữa ăn ml phút (suy thận
Người bệnh đã được nặng): liều khởi đầu
điều trị bằng thuốc hạ ,5 mg lần trước bữa
đường huyết và có ăn, thận trọng khi

31
 Liều mỗi ngày trên Thời Hiệu chỉnh liều trên
Thuốc Hàm lượng người bệnh có chức gian tác người bệnh suy
năng thận bình thường dụng giảm chức năng thận
HbA1c lớn hơn hoặc điều chỉnh liều
bằng %, thì liều khởi MLCT < ml phút
đầu là mg hoặc và chạy thận nhân
mg lần, 3 lần ngày tạo: chưa có nghiên
trước mỗi bữa ăn cứu
Điều chỉnh liều: Xác
định mức liều điều
chỉnh dựa trên cơ sở
đáp ứng đường huyết
khi dùng thuốc, thông
thường cần xác định
đường huyết lúc đói
Tăng liều lên gấp đôi
đến mức liều tối đa là
mg lần đến khi đạt
được mục đích kiểm
soát đường huyết t
nhất sau tuần điều
chỉnh liều cần kiểm
tra đáp ứng của bệnh
nhân
Khoảng liều điều trị:
,5 - mg lần
Repaglinide có thể
được dùng , 3 hoặc
lần ngày trước mỗi
bữa ăn phụ thuộc vào
đáp ứng và thay đổi
phù hợp với chế độ
ăn của bệnh nhân
Tổng liều trong ngày
không quá mg
Nateglinid 60 mg, 120 mg 120 mg x 3 lần ngày giờ Không cần hiệu chỉnh
Nếu người bệnh có liều ở bệnh nhân suy
HbA c gần mục tiêu thận nhẹ đến trung
điều trị có thể bắt đầu bình
với liều mg x 3 MLCT < 30
lần ngày mL/phút/1,73m2: khởi
đầu với liều mg x
3 lần ngày
Lưu ý nguy cơ tích

32
 Liều mỗi ngày trên Thời Hiệu chỉnh liều trên
Thuốc Hàm lượng người bệnh có chức gian tác người bệnh suy
năng thận bình thường dụng giảm chức năng thận
luỹ chất chuyển hoá,
có thể gây hạ đường
huyết
Biguanid
Metformin 500 - 850 - 1000 1 - ,5 gam, uống
7- giờ
viên MLCT < 30
mg sau ăn, ngày 2 - 3 lần Dạng mL/phút/1,73m2:
Dạng phóng Liều tối đa 3 g/ngày, phóng chống chỉ định
thích chậm: 500 chia 3 lần thích MLCT 30 - 45
- 750 mg – 1000 - Dạng phóng thích chậm: mL/phút /1,73m2:
mg chậm: 500 - 2000 kéo dài không khuyến cáo
mg ngày uống lần giờ khởi đầu điều trị
Liều tối đa g ngày, MLCT giảm xuống <
có thể chia lần 45 mL/phút/1,73m2
sau khi bắt đầu điều
trị: đánh giá lợi ích và
nguy cơ của việc tiếp
tục điều trị
MLCT giảm xuống <
30 mL/phút/1,73 m2
sau khi bắt đầu điều
trị: ngừng điều trị
MLCT: 45 - 59
mL/phút/1,73m2:
Metformin có thể sử
dụng nhưng chỉ trong
trường hợp không có
các yếu tố khác có
thể làm tăng nguy cơ
nhiễm toan lactic
Điều chỉnh liều như
sau: khởi đầu 5 mg
ngày lần, tối đa
1000 mg/ngày, chia 2
lần
TZD
Pioglitazon 15 - 30 - 45 15 - 45 mg/ngày giờ Suy thận: không cần
mg/ngày chỉnh liều
Ức chế enzym alpha glucosidase
Acarbose 50 - 100 mg 25 - mg lần, uống 4 giờ MLCT < 30
3 lần ngày ngay trước mL/phút/1,73m2:

33
 Liều mỗi ngày trên Thời Hiệu chỉnh liều trên
Thuốc Hàm lượng người bệnh có chức gian tác người bệnh suy
năng thận bình thường dụng giảm chức năng thận
bữa ăn hoặc ngay sau không nên sử dụng
miếng ăn đầu tiên
Tối đa 5 mg lần x 3
lần ngày với người
bệnh ≤ kg
Tối đa mg lần x 3
lần ngày với người
bệnh > kg
Miglitol 25 mg, 50 mg, Khởi đầu: 5 mg x 3 T1/2: 2 ClCr ≥ 5 mL phút:
100 mg lần ngày, có thể tăng giờ không cần chỉnh liều
dần liều 5 mg ngày ClCr < 25 mL/phút:
đến 5 mg x 3 không nên sử dụng
lần ngày để giảm tác
dụng phụ trên tiêu hóa
Sau 4 - tuần: tăng
liều đến 5 mg x 3
lần ngày, tiếp tục đến
3 tháng, nếu chưa đạt
mục tiêu HbA c, tăng
đến liều tối đa mg
x3 lần ngày
Dựa theo dung nạp,
nên duy trì liều thấp
nhất có hiệu quả
Ức chế DPP-4
Sitagliptin 50 - 100 mg Liều thường dùng 00 giờ ClCr 30 - 50mL/1
mg/ngày phút: 50 mg/ngày
ClCr < 30mL/L phút:
25 mg/ngày
ESRD cần lọc máu
hoặc thẩm phân phúc
mạc: 5 mg,
lần ngày không phụ
thuộc vào thời gian
lọc máu
Saxagliptin 2,5 - 5 mg 2,5 - 5 mg ngày, uống giờ Giảm liều đến ,5
lần mg/ngày khi
Giảm liều đến ,5 ClCr ≤ 50mL/1phút
mg/ngày khi dùng ESRD cần lọc máu:
cùng thuốc ức chế ,5 mg ngày, uống

34
 Liều mỗi ngày trên Thời Hiệu chỉnh liều trên
Thuốc Hàm lượng người bệnh có chức gian tác người bệnh suy
năng thận bình thường dụng giảm chức năng thận
CYP3A mạnh, ví dụ sau lọc máu Thẩm
ketoconazol phân phúc mạc
không cần chỉnh liều
Vildagliptin 50 mg 5 mg lần uống - 2 giờ ClCr ≥ 50mL/phút:
lần ngày Chống không cần chỉnh liều
chỉ định khi AST ALT ClCr < 50mL/phút
tăng gấp ,5 giới hạn hoặc ESRD: 5
trên của bình thường mg/ngày, uống lần
Linagliptin 5 mg 5 mg uống lần /ngày 24 giờ Không cần chỉnh liều
khi độ lọc cầu thận ≥
15mL/phút
Alogliptin 6,25 mg, 12,5 5 mg lần ngày T1/2: 21 ClCr ≥ mL phút:
mg, 25 mg giờ Không cần chỉnh liều
ClCr ≥ 3 - < 60
mL/phút: 12,5 mg 1
lần/ngày
ClCr ≥ 5 - < 30
mL/phút: 6,25 mg 1
lần/ngày
ESRD (ClCr < 15
mL/phút hoặc lọc
máu): 6,25 mg 1
lần/ngày; thời điểm
dùng thuốc không
phụ thuộc thời điểm
lọc máu
Thẩm phân phúc
mạc: Không cần
chỉnh liều
Đồng vận thụ thể GLP-1
Liraglutid 0,6 mg 0,6 mg - 1,2 mg/ngày, giờ Thận trọng khi độ lọc
tiêm lần ngày cầu thận < 3
tối đa , mg/ngày mL/phút
Dulaglutid 0,75 mg/0,5 mL Tiêm dưới da: khởi T1/2: 5 Không cần điều
(0,5 mL); 1,5 đầu: , 5 mg ngày chỉnh, sử dụng thận
mg/0,5 mL (0,5 lần tuần, có thể tăng trọng khi khởi đầu
mL) (có chứa đến ,5 mg tuần Liều điều trị hoặc tăng liều
polysorbat 80) tối đa ,5 mg tuần
Exenatid - Dạng phóng - Dạng phóng thích tức Dạng ClCr > 50mL/phút:
thích ngay: 5 thời: Ban đầu: 5 mcg phóng không cần điều chỉnh

35
 Liều mỗi ngày trên Thời Hiệu chỉnh liều trên
Thuốc Hàm lượng người bệnh có chức gian tác người bệnh suy
năng thận bình thường dụng giảm chức năng thận
mcg/0,02 mL lần ngày trong vòng thích ClCr: 30 - 50
(1,2 mL), phút trước bữa ăn ngay: mL phút: không cần
10mcg/0,04mL sáng và tối (hoặc T1/2: 2,4 điều chỉnh, sử dụng
(2,4 mL) trước hai bữa ăn chính giờ thận trọng đặc biệt
- Dạng phóng trong ngày, cách nhau Dạng khi khởi đầu và tăng
thích kéo dài ≥ giờ); sau tháng ER: T1/2 liều
(ER): 2 mg/0,85 có thể tăng lên mcg tuần ClCr < 30 mL/phút,
mL (0,85 mL) lần ngày (dựa theo ESRD: không khuyến
đáp ứng) cáo sử dụng
- Dạng phóng thích
kéo dài: 2 mg 1
lần tuần vào bất kỳ
thời điểm nào trong
ngày
Chuyển đổi từ dạng
phóng thích tức thời
sang dạng ER: Bắt
đầu sử dụng exenatide
ER hàng tuần vào
ngày sau khi ngừng
dạng phóng thích tức
thời exenatide Lưu ý:
Có thể glucose huyết
tăng trong ~ đến
tuần sau khi chuyển
đổi Không cần thiết
điều trị trước với
exenatide phóng thích
ngay lúc bắt đầu
exenatide ER.
Semaglutid 0,25 mg, 0,5 Tiêm dưới da: liều T1/2: 1 Không cần chỉnh liều
mg, g liều ( khởi đầu , 5 mg tuần
mg/1,5 mL) lần tuần trong tuần,
sau đó tăng đến ,5
mg lần tuần trong ít
nhất tuần, nếu chưa
đạt mục tiêu có thể
tăng đến liều tối đa
mg lần tuần
Lưu ý: , 5 mg không
hiệu quả trong kiểm

36
 Liều mỗi ngày trên Thời Hiệu chỉnh liều trên
Thuốc Hàm lượng người bệnh có chức gian tác người bệnh suy
năng thận bình thường dụng giảm chức năng thận
soát glucose huyết, có
thể dùng khởi đầu
Nếu thay đổi ngày
dùng thuốc, cách ít
nhất giờ giữa liều
Lixisenatid 10 - 20 Tiêm dưới da: liều ban T1/2: 3 Không cần hiệu chỉnh
mcg/0,02 mL (3 đầu mcg lần ngày giờ liều ở bệnh nhân suy
mL) trong ngày, sau đó thận nhẹ đến trung
từ ngày 5 tăng đến bình
mcg lần ngày MLCT < 15
Liều duy trì mcg mL/phút/1,73m2:
lần ngày không khuyến cáo
Ức chế SGLT2
Dapagliflozin 5 - 10 mg mg ngày, uống giờ MLCT ≥ 60
lần, 5 mg khi có suy mL/phút/1,73m2:
gan không cần chỉnh liều
Không nên bắt đầu
sử dụng ở người
bệnh có eGRF <
mL/phút/1,73 m2 và
ngừng sử dụng khi
MLCT < 45
mL/phút/1,73 m2 dai
dẳng
Empagliflozin 10 mg, 25 mg mg ngày, uống T1/2 MLCT ≥ 5
lần Liều tối đa 5 :12,4 mL/phút/1,73m2:
mg/ngày giờ không cần chỉnh liều
MLCT 30 - < 45
mL/phút/1,73m2:
không nên sử dụng
MLCT <
30mL/phút/1,73m2,
ESRD hoặc người
bệnh lọc máu: chống
chỉ định
Canagliflozin 100 mg, 300 mg Khởi đầu mg giờ MLCT ≥
lần ngày, có thể tăng mL/phút/1,73m2:
đến 3 mg ngày không cần chỉnh liều
MLCT 45 - < 60
mL/phút/1,73m2: liều

37
 Liều mỗi ngày trên Thời Hiệu chỉnh liều trên
Thuốc Hàm lượng người bệnh có chức gian tác người bệnh suy
năng thận bình thường dụng giảm chức năng thận
tối đa mg
lần ngày
MLCT 30 - < 45
mL/phút/1,73m2:
không khuyến cáo
MLCT < 30
mL/phút/1,73m2,
ESRD, lọc máu:
chống chỉ định
Ertugliflozin 5 mg, 15 mg Khởi trị 5 mg T1/2: 16 MLCT ≥
lần ngày, có thể tăng giờ mL/phút/1,73m2:
lên đến tối đa 5 mg không cần chỉnh liều
lần ngày MLCT 30 - < 60
mL/phút/1,73m2:
không khuyến cáo
MLCT < 30
mL/phút/1,73m2,
ESRD, lọc máu:
chống chỉ định
Chất gắn acid mật
Colesevelam Gói 3,75 g Gói: 3, 5 g lần ngày Giảm Không cần chỉnh liều,
Viên nén 625 (6 viên) HbA1c: không hấp thu từ
mg Viên nén: 1,875 g (3 khởi đường tiêu hóa
viên) lần ngày phát tác
dụng -
tuần
Chất chủ vận dopamin 2
Bromocriptin 0,8 mg, 2,5 mg, Khởi đầu 0,8 mg 1 T1/2: Không cần chỉnh liều
5 mg lần ngày, tăng mỗi Khoảng
tuần thêm , mg nếu 5 giờ
dung nạp, liều thường
dùng , mg đến ,
mg (liều tối đa)

1.2.4. Tương tác thuốc và hướng dẫn xử trí

Thông thường, người bệnh ĐTĐ phải sử dụng nhiều thuốc. Bên cạnh thuốc kiểm
soát glucose huyết, người bệnh có thể được điều trị đồng thời các bệnh lý mắc kèm và
phòng ngừa biến chứng tim mạch bằng các nhóm thuốc khác bao gồm: thuốc điều trị rối
loạn lipid máu, thuốc điều trị tăng HA, thuốc kháng kết tập tiểu cầu, thuốc điều trị rối
loạn tâm thần. Các thuốc này có thể ảnh hưởng đến glucose huyết hoặc tương tác với

38
các thuốc kiểm soát glucose huyết mà người bệnh đang được sử dụng. Giảm thiểu các
nguy cơ do tương tác thuốc cũng là một mục tiêu quan trọng trong chăm sóc thuốc cho
người bệnh ĐTĐ. Đây là lĩnh vực mà người DSLS cần chú trọng.
Trong số các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ, nhóm thuốc SU là nhóm có nguy cơ xảy ra
nhiều tương tác do có đặc tính liên kết protein cao, là cơ chất của CYP2C9 và p -
glycoprotein. Bảng 2.5, 2.6 và 2.7 liệt kê các thuốc ảnh hưởng đến glucose huyết và
tương tác thuốc - thuốc thường gặp ở người bệnh ĐTĐ. Tuy nhiên, đây không phải là
danh sách đầy đủ; do đó, DSLS luôn phải rà soát lại khi người bệnh được thêm hoặc bớt
bất kỳ thuốc nào trong quá trình điều trị.
Các thuốc ảnh hƣởng đến glucose huyết
- Các thuốc làm tăng glucose huyết
Bảng 2.5. Các thuốc làm tăng glucose huyết
Thuốc Cơ chế và lưu ý
Interferon alpha Giảm nhạy cảm với insulin.
Thuốc an thần kinh không
Gây tăng cân và làm giảm nhạy cảm với insulin dẫn đến
điển hình (olanzapin, sulpirid,
tăng glucose huyết.
quetiapin, risperidon)
Ức chế calcineurin
Ức chế bài tiết insulin từ tế bào beta tụy.
(cyclosporin, tacrolimus)
Thuốc lợi tiểu thiazid Tăng đề kháng insulin và/hoặc giảm bài tiết insulin, thay đổi
nồng độ kali huyết. Có thể cần tăng liều thuốc điều trị ĐTĐ
và theo dõi glucose huyết khi sử dụng đồng thời.
Glucocorticoid Giảm hoạt tính của insulin.
Kháng sinh fluoroquinolon Cơ chế chưa rõ.
Acid nicotinic Giảm hoạt tính của insulin, tăng đề kháng insulin.
Pentamidin Gây độc với tế bào beta tụy, ban đầu gây giải phóng insulin
dự trữ, sau đó theo thời gian, người bệnh tăng thiếu hụt
insulin do phá hủy tế bào tụy dẫn đến tăng glucose huyết.
Sử dụng thuốc trong vòng vài tuần đến vài tháng có thể gây
ra bệnh ĐTĐ
Phenytoin Giảm bài tiết insulin, đặc biệt với liều cao phenytoin.
Ức chế protease Giảm nhạy cảm và tăng đề kháng insulin. Ngoài ra, ritonavir
còn ức chế hoạt tính của chất vận chuyển glucose.
Chẹn beta giao cảm Propranolol, metoprolol và atenolol có thể làm tăng glucose
huyết lúc đói do giảm bài tiết insulin từ tế bào beta tụy.
Không quan sát thấy với carvedilol, bisoprolol và nebivolol.
Cường giao cảm Tăng phân giải glycogen và tăng tân tạo đường.

- Các thuốc làm giảm glucose huyết

39
 Bảng 2.6. Các thuốc làm giảm glucose huyết
Thuốc Cơ chế và lưu ý
Cơ chế giả thuyết: tăng nhạy cảm với insulin do tăng lượng kinin lưu hành
Thuốc ƯCMC trong máu dẫn đến giãn mạch máu ở các cơ và tăng bắt giữ glucose ở
mô cơ
Kháng sinh Gây hạ đường huyết do làm tăng giải phóng insulin ở tế bào beta tụy. Tác
fluoroquinolon dụng này phụ thuộc liều
Tăng bài tiết insulin, tăng nhạy cảm với insulin, có thể đẩy SU ra khỏi liên
Salicylat
kết protein huyết tương và ức chế thải trừ ở thận.
Gây ức chế tổng hợp glucose
Cơ chế chưa rõ hoàn toàn; tuy nhiên, khi xảy ra hạ đường huyết, giảm
Cồn glycogen dự trữ ở gan sẽ dẫn đến tân tạo đường từ các acid amin, quá
trình này bị ức chế khi uống cồn Do đó, làm tăng thêm nguy cơ hạ đường
huyết nghiêm trọng (đặc biệt khi dùng cùng nhóm SU)

Tƣơng tác thuốc - thuốc thƣờng gặp của các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ
Bảng 2.7. Tương tác thuốc - thuốc thường gặp của các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ
Thuốc/nhóm thuốc
Thuốc tương tác Mức độ - cơ chế - kiểm soát
điều trị ĐTĐ
Mức độ: nặng
Cơ chế: Cimetidin ức chế các OCT
(organic cation transporter) (đặc biệt
OCT2) gây giảm bài tiết metformin ở
Cimetidin
ống thận, từ đó tăng nồng độ metformin
làm tăng nguy cơ hạ đường huyết.
Kiểm soát: xem xét đổi sang thuốc
kháng tiết acid khác.
Metformin Mức độ: nặng
Cơ chế: Giảm chức năng thận do dùng
thuốc cản quang chứa iod làm tăng
nguy cơ độc tính trên thận và toan acid
Thuốc cản quang chứa iod lactic.
Kỉểm soát: Tránh dùng metformin trước
và trong vòng 48 giờ sau khi dùng
thuốc cản quang, kiểm tra chức năng
thận trước khi dùng lại metformin.
Mức độ: trung bình - nặng, kiểm tra lại
từng cặp tương tác.
Các thuốc SU Thuốc ức chế CYP2C9: Cơ chế: SU là cơ chất của CYP2C9.
(glipizid, glyburid, fluconazol, ức chế thụ thể Các thuốc ức chế CYP2C9 mạnh có
gliclazid, glimepirid) H2, fluoxetin... thể làm tăng nồng độ SU làm tăng nguy
cơ hạ đường huyết nghiêm trọng.
Kiểm soát: Cần giảm liều SU và theo

40
 Thuốc/nhóm thuốc
Thuốc tương tác Mức độ - cơ chế - kiểm soát
điều trị ĐTĐ
dõi chặt chẽ glucose huyết khi dùng
đồng thời.
Mức độ: trung bình - nặng, kiểm tra lại
từng cặp tương tác.
Thuốc cảm ứng CYP2C9: Cơ chế: Các thuốc cảm ứng CYP2C9
rifampicin, carbamazepin, có thể làm giảm nồng độ SU và nguy
ritonavir... cơ tăng glucose huyết nghiêm trọng.
Kiểm soát: Theo dõi glucose huyết và
điều chỉnh liều SU nếu cần
Mức độ: trung bình
Chất ức chế P - Cơ chế: Tăng nồng độ SU dẫn đến tăng
glycoprotein: verapamil, nguy cơ hạ đường huyết.
clarithromycin Kiểm soát: Theo dõi chặt chẽ glucose
huyết và điều chỉnh liều SU nếu cần.
Mức độ: chống chỉ định
Cơ chế: chưa rõ, tăng nồng độ
Bosentan
bosentan làm tăng độc tính trên gan.
Kiểm soát: Tránh dùng đồng thời
Mức độ: trung bình
Cơ chế: Rifampicin cảm ứng CYP2C8
làm giảm nồng độ rosiglitazone và
Rifampicin
pioglitazone.
Kiểm soát: Cần tăng cường theo dõi
glucose huyết.
Mức độ: nặng (gemfibrozil), trung bình
(trimethoprim)
Cơ chế: Gemfibrozil ức chế CYP2C8,
Nhóm thuốc TZD làm tăng nồng độ rosiglitazon và
pioglitazon. Trimethoprim ức chế
CYP C làm tăng nồng độ rosiglitazon.
Gemfibrozil, trimethoprim Kiểm soát:
Nếu phối hợp gemfibrozil: Liều tối đa
pioglitazone 15 mg/ngày, cân nhắc
giảm liều rosiglitazone. Cần tăng cường
theo dõi glucose huyết.
Nếu phối hợp trimethoprim: Cần tăng
cường theo dõi glucose huyết.
Nhóm thuốc ức chế Mức độ: trung bình
DPP-4 Cơ chế: Sitagliptin là cơ chất của P -
Digoxin
(sitagliptin, glycoprotein, có thể ảnh hưởng đến sự
saxagliptin, hấp thu digoxin Tuy nhiên, chưa có dữ

41
 Thuốc/nhóm thuốc
Thuốc tương tác Mức độ - cơ chế - kiểm soát
điều trị ĐTĐ
vildagliptin, liệu rõ ràng về tác động trên lâm sàng.
linagliptin) Kiểm soát: theo dõi biểu hiện độc tính
digoxin.
Mức độ: nặng
Cơ chế: Saxagliptin là cơ chất của CYP
3A4. Việc sử dụng đồng thời các thuốc
ức chế CYP3A4 mạnh có thể làm tăng
Các thuốc ức chế CYP3A4 nồng độ saxagliptin.
mạnh: ketoconazol, Kiểm soát: Cần giảm liều saxagliptin
itraconazol, clarithromycin, còn 2,5 mg/ngày (theo thông tin trên
ritonavir... nhãn sản phẩm thuốc tại Hoa Kỳ (US
product labeling)). Tuy nhiên, thông tin
trên nhãn sản phẩm thuốc tại Canada
(Canadian product labeling) lại không
khuyến cáo giảm liều saxagliptin.
Gemfibrozil, itraconazol, Mức độ: tùy theo cặp tương tác
clarithromycin, Cơ chế: Ức chế enzym CYP3A4 và
trimethoprim, cyclosporin CYP C làm tăng nồng độ glinide.
Kiểm soát: Tuỳ theo mức độ tương tác
- Gemfibrozil: chống chỉ định
- Itraconazol, clarithromycin,
Nhóm glinid trimethoprim, cyclosporin: cần theo dõi
(repaglinid, chặt chẽ glucose huyết, điều chỉnh liều
nateglinid) repaglinid nếu cần.
Rifampicin Mức độ: nặng
Cơ chế: Rifampicin làm giảm nồng độ
glinide, chủ yếu do cảm ứng CYP3A4.
Kiểm soát: Cân nhắc thay thế thuốc
điều trị ĐTĐ Cần theo dõi chặt chẽ
glucose huyết nếu dùng đồng thời.
Ghi chú: Mức độ tương tác thuốc được xác định theo Lexicomp - Interact: tránh kết hợp
(avoid combination), nặng (major), trung bình (moderate), nhẹ (minor).

42
2. HƢỚNG DẪN THỰC HÀNH DƢỢC LÂM SÀNG TRÊN NGƢỜI BỆNH ĐÁI
THÁO ĐƢỜNG

43
 Trong nội dung này, các hoạt động thực hành dược lâm sàng được trình bày theo
các bước của quy trình chăm sóc dược đầy đủ trên người bệnh. Tùy theo điều kiện của
từng cơ sở y tế tại các tuyến khác nhau, có thể triển khai các hoạt động theo hướng dẫn
chung được trình bày trong chương 1.
2.1. Hƣớng dẫn thực hành tại cơ sở y tế tuyến 4 (tƣơng đƣơng tuyến xã)
Yêu cầu cần đạt được
Cấp phát thuốc phù hợp với chẩn đoán.
Phạm vi thực hiện
Khuyến khích thực hiện, không quy định cụ thể về mức độ, quy mô thực hiện.
Các bước tiến hành
- Bước 1: Kiểm tra trong đơn thuốc hoặc hồ sơ bệnh án thông tin về chẩn đoán
bệnh (mã ICD của ĐTĐ không phụ thuộc insulin E11).
- Bước 2: Nhân viên cấp phát thuốc kiểm tra danh sách các thuốc điều trị được
bác sĩ kê đơn.
- Bước 3: Kiểm tra tính hợp lý của thuốc so với chỉ định (bảng 2.2)
 Nếu người bệnh có chẩn đoán ĐTĐ nhưng thuốc được kê không phải thuốc
điều trị ĐTĐ, nhân viên cấp phát thuốc thông báo lại cho bác sĩ để làm rõ tính
chính xác của chỉ định hoặc bổ sung thuốc điều trị ĐTĐ.
 Nếu không có chẩn đoán ĐTĐ nhưng người bệnh được kê thuốc điều trị
ĐTĐ, nhân viên cấp phát thuốc thông báo lại cho bác sĩ để bỏ thuốc được kê
hoặc bổ sung chỉ định (nếu có).
 Nếu người bệnh có chẩn đoán ĐTĐ, thuốc được kê là thuốc điều trị ĐTĐ,
nhân viên cấp phát thuốc cấp phát thuốc cho người bệnh.
2.2. Hƣớng dẫn thực hành tại cơ sở y tế tuyến 3 (tƣơng đƣơng tuyến huyện)
Yêu cầu cần đạt được
- Tương tự cơ sở y tế tuyến 4 (cấp phát thuốc phù hợp với chẩn đoán).
- Kiểm tra liều thuốc: rà soát liều thuốc không vượt quá giới hạn liều tối đa.
- Kiểm tra tương tác thuốc (khuyến khích thực hiện), chặn các tương tác thuốc
chống chỉ định.
Phạm vi thực hiện
- Cấp phát thuốc phù hợp chẩn đoán: bắt buộc thực hiện với tất cả đơn thuốc.
- Kiểm tra liều thuốc: Khuyến khích thực hiện với tất cả đơn thuốc. Tuy nhiên,
tùy thuộc điều kiện nhân lực của cơ sở và tình hình thực tế, yêu cầu kiểm tra một tỷ lệ
đơn nhất định, tập trung một số đối tượng nhất định (ví dụ: các đơn có nhiều thuốc, đối
tượng đặc biệt: phụ nữ có thai, cho con bú, trẻ em).

44
 - Kiểm tra tương tác thuốc: khuyến khích thực hiện, không quy định cụ thể về
mức độ, quy mô thực hiện.
Các bước tiến hành
- Bƣớc 1 đến bƣớc 3: tương tự hướng dẫn thực hành tại cơ sở y tế tuyến 4
- Bƣớc 4: kiểm tra liều thuốc
 Nếu thuốc được kê với liều vượt quá giới hạn liều tối đa theo hướng dẫn,
dược sĩ thông báo lại cho bác sĩ để có điều chỉnh hợp lý.
 Nếu thuốc điều trị ĐTĐ được kê trong khoảng liều đúng liều theo hướng dẫn,
dược sĩ tiếp tục kiểm tra các tương tác thuốc.
- Bƣớc 5: kiểm tra tương tác thuốc (tham khảo bảng 2.5, 2.6, 2.7, các phần mềm
(Lexicomp, Micromedex) hoặc trang web (www.drugs.com, www.medscape.com)
hoặc sách (Stockley drug interactions, Tương tác thuốc - BYT).
 Nếu có tương tác thuốc ở mức độ chống chỉ định dùng chung, dược sĩ cần
thông báo lại cho bác sĩ để thay đổi thuốc.
 Nếu có tương tác thuốc cần hiệu chỉnh liều, dược sĩ thông báo lại cho bác sĩ
để chỉnh liều thuốc (khuyến khích thực hiện).
 Nếu có những tương tác thuốc khác (bảng 2.7), cần có tư vấn cho người bệnh
sau khi phát thuốc (khuyến khích thực hiện).
- Bƣớc 6: rà soát lại các bước từ 1 - 5 để đảm bảo tính hợp lý của đơn thuốc, sau
đó cấp phát thuốc cho người bệnh.
2.3. Hƣớng dẫn thực hành tại cơ sở y tế tuyến 2 (tƣơng đƣơng tuyến tỉnh)
Yêu cầu cần đạt được
- Tương tự cơ sở y tế tuyến 3.
- Tư vấn chế độ dùng thuốc dựa trên tiền sử dùng thuốc của người bệnh, tư vấn về
ADR và tương tác thuốc cho nhân viên y tế và người bệnh.
Phạm vi thực hiện
- Cấp phát thuốc phù hợp chẩn đoán: bắt buộc thực hiện với tất cả đơn thuốc.
- Kiểm tra liều thuốc: Khuyến khích thực hiện với tất cả đơn thuốc. Tuy nhiên,
tùy thuộc điều kiện nhân lực của cơ sở và tình hình thực tế, yêu cầu kiểm tra một tỷ lệ
đơn nhất định, tập trung trên một số đối tượng nhất định.
- Kiểm tra tương tác thuốc, tư vấn về ADR, chế độ dùng thuốc: yêu cầu kiểm tra
và tư vấn trên một tỷ lệ nhất định đơn thuốc tùy điều kiện nhân lực của cơ sở, tập trung
vào một số đối tượng nhất định (ví dụ: các đơn có nhiều thuốc, đối tượng đặc biệt: phụ
nữ có thai, cho con bú, trẻ em).

45
 Các bước tiến hành
- Bƣớc 1 đến bƣớc 6: tương tự hướng dẫn thực hành tại cơ sở y tế tuyến 3 (Mục 2.2).
- Bƣớc 7: Tư vấn chế độ dùng thuốc dựa trên tiền sử dùng thuốc của người bệnh,
tư vấn về ADR và tương tác thuốc cho nhân viên y tế và người bệnh.
 Tư vấn về ADR: tham khảo bảng 3 hoặc các nguồn tài liệu khác (Dược thư
quốc gia Việt Nam, Hướng dẫn sử dụng thuốc kèm sản phẩm).
 Tư vấn về tương tác thuốc cho nhân viên y tế và người bệnh (tham khảo Bảng
2.5, Bảng 2.6, Bảng 2.7, các phần mềm (Lexicomp, Micromedex) hoặc trang
web (www.drugs.com, www.medscape.com) hoặc sách (Stockley Drug
Interactions, Sách “Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định - BYT). Đối với
người bệnh, ưu tiên hướng dẫn cách sử dụng thuốc để hạn chế tương tác (ví
dụ: tương tác do hấp thu).
 Tư vấn chế độ dùng thuốc: cần căn cứ vào tiền sử dùng thuốc để có nội dung
tư vấn phù hợp.
Khai thác tiền sử dùng thuốc
Các bước tiến hành phỏng vấn tiền sử dùng thuốc thông thường
Rà soát thông tin nền: nhằm mục đích xác định các vấn đề cần tập trung trong cuộc
phỏng vấn. Thông tin nền gồm các yếu tố sau:
- Tuổi, giới tính, chiều cao, cân nặng.
- Chủng tộc/tôn giáo.
- Tình trạng sinh lý: mang thai, cho con bú.
- Khả năng giao tiếp (ví dụ: chức năng nhận thức, sự tỉnh táo, minh mẫn, trạng
thái tâm lý và các yêu cầu trợ giúp về giao tiếp như: kính, máy trợ thính, phiên dịch).
- Tiền sử bệnh, chẩn đoán bệnh và các xét nghiệm liên quan (nếu có).
Sử dụng các nguồn phù hợp để thu thập thông tin:
- Các thuốc của người bệnh mang theo và/hoặc danh sách thuốc.
- Hồ sơ bệnh án của người bệnh (hồ sơ bệnh án cũ, đơn thuốc ra viện/ngoại trú).
- Các phương tiện hỗ trợ tuân thủ (nếu có).
Tiến hành phỏng vấn người bệnh/người chăm sóc về thuốc người bệnh đang sử
dụng ngay trước khi nhập viện, thuốc người bệnh đã ngừng sử dụng nhưng vẫn có thể
ảnh hưởng đến quá trình điều trị hiện tại, khả năng tuân thủ điều trị. Xem hướng dẫn
phỏng vấn tiền sử dùng thuốc tại bảng 2.8.
Xác nhận tính chính xác của tiền sử dùng thuốc: để đảm bảo thông tin thu thập
được chính xác, DSLS cần lưu ý xác nhận lại thông tin, đặc biệt trong các trường hợp:
người bệnh tự sử dụng thuốc, có tiền sử dùng thuốc phức tạp, thuốc sử dụng có nguy cơ
cao hoặc không thể thu thập được một tiền sử dùng thuốc đáng tin cậy từ người

46
bệnh/người chăm sóc. DSLS có thể xác nhận tiền sử dùng thuốc của người bệnh dựa
vào: người thân/người chăm sóc chịu trách nhiệm giám sát việc sử dụng thuốc của
người bệnh, hồ sơ bệnh án của người bệnh (hồ sơ bệnh án cũ, đơn thuốc ra viện/ngoại
trú) hoặc từ thông tin của cán bộ y tế khác (ví dụ bác sĩ kê đơn trước đó).
Một số thông tin khác cần khai thác khi tiến hành phỏng vấn tiền sử dùng thuốc ở
người bệnh ĐTĐ:
- Người bệnh đã được chẩn đoán ĐTĐ bao lâu, gia đình có ai mắc bệnh hay
không?
- Người bệnh có biết các nguy cơ nếu ĐTĐ không được kiểm soát?
- Người bệnh có tự theo dõi glucose huyết ở nhà hay không? Cách theo dõi và tần
suất như thế nào? Nồng độ glucose huyết thông thường là bao nhiêu? Mục tiêu glucose
huyết cần đạt mà bác sĩ đã hướng dẫn cho người bệnh? Các kết quả này có được ghi
chép lại hay không?
- Khi glucose huyết cao, người bệnh đã xử trí như thế nào? Tương tự, khi glucose
huyết thấp người bệnh đã được hướng dẫn xử trí thế nào?
- Tìm hiểu người bệnh có gặp các triệu chứng hạ đường huyết sau đây: nhìn mờ,
hoa mắt, đau đầu, mệt mỏi, yếu cơ, lo lắng, nhịp nhanh, run, vã mồ hôi, choáng váng.
- Tìm hiểu người bệnh đã bao giờ bị các dấu hiệu/triệu chứng tăng glucose huyết
sau đây: đi tiểu thường xuyên, cảm thấy khát hơn, ăn ngon miệng và nhanh đói. Đau
bụng hoặc buồn nôn, mệt mỏi.
- Đáp ứng điều trị của người bệnh với phác đồ đang sử dụng (dựa vào các chỉ số
glucose huyết, HbA1c). Các biến chứng nghiêm trọng (nếu có). Ví dụ: nhiễm toan
ceton...
- Người bệnh có các công cụ hỗ trợ nào để giúp tăng tuân thủ điều trị?
Tư vấn chế độ dùng thuốc
Tư vấn về lý do chỉ định thuốc, cách sử dụng thuốc (phụ lục 2.1, phụ lục 2.2), việc
tuân thủ, các vấn đề cần lưu ý trong sử dụng thuốc dựa trên tiền sử dùng thuốc của
người bệnh (tham khảo thêm bảng 2.9).

47
 Bảng kiểm phỏng vấn tiền sử dùng thuốc của ngƣời bệnh
Bảng 2.8. Bảng kiểm phỏng vấn tiền sử dùng thuốc của người bệnh
Đánh
Mở đầu cuộc phỏng vấn
dấu
Giới thiệu và chào hỏi (Sử dụng khung AIDET):
Hỏi tên của người bệnh (Acknowledge)
Giới thiệu (Introduce) tên và nghề nghiệp của bản thân
Thời gian dự kiến (Duration), xác nhận thời gian thuận tiện để phỏng vấn
1
Giải thích (Explain) mục đích của cuộc phỏng vấn
Cảm ơn (Thank) người bệnh khi kết thúc cuộc phỏng vấn
Xác định người chịu trách nhiệm quản lý việc dùng thuốc của người bệnh tại
nhà

Xác định tiền sử bệnh, dị ứng và ADR

Tiền sử bệnh, thời gian mắc bệnh

2 Tiền sử sử dụng các chất kích thích như: rượu, thuốc lá... và tần suất sử dụng.
Xác nhận và ghi chép một cách chính xác và đầy đủ về tiền sử dị ứng và ADR:
+ Dị nguyên: thuốc, thức ăn, thời tiết
+ Mô tả phản ứng, thời gian xuất hiện phản ứng
Rà soát tất cả thuốc, thực phẩm chức năng mà người bệnh đang sử dụng
ngay trước khi nhập viện, thuốc người bệnh đã ngừng sử dụng nhưng vẫn có
thể ảnh hưởng đến điều trị hiện tại, lưu ý đến thuốc/thực phẩm chức năng mà
người bệnh sử dụng trong vòng 3 tháng trước đó
Tên thuốc (hoạt chất và biệt dược), liều lượng, tần suất dùng và thời gian dùng
3
thuốc
ADR/ phản ứng dị ứng liên quan tới các thuốc hiện dùng.
Các thuốc đã ngừng thay đổi gần đây và lý do của sự thay đổi đó
Biện pháp hỗ trợ tuân thủ điều trị (nếu có) (ví dụ: dụng cụ chia thuốc)
Cách bảo quản thuốc (ví dụ: insulin)
Đánh giá tuân thủ
Đánh giá hiểu biết và thái độ của người bệnh về liệu pháp điều trị thuốc hiện
tại và trước đây bao gồm:
 Chỉ định
 Nhận thức về hiệu quả
 Nhận thức về các vấn đề do thuốc
 Theo dõi hiện tại
4
 Lý do thay đổi thuốc.
Đánh giá khả năng sử dụng các loại thuốc theo đơn
Tìm hiểu những yếu tố ngăn cản tuân thủ điều trị (ví dụ: thiếu kiến thức về
thuốc, lú lẫn, vấn đề về chi phí, niềm tin cá nhân hay văn hóa, gặp khó khăn về
thể chất hoặc sức khỏe, ví dụ thị lực kém, khó nuốt, sức khỏe yếu hoặc thiếu
sự phối hợp các hành động)
Đánh giá sự tuân thủ của người bệnh

48
 Đánh
Mở đầu cuộc phỏng vấn
dấu
Tần suất, lý do quên thuốc
Tóm tắt phỏng vấn
- Cho phép người bệnh người chăm sóc đặt các câu hỏi liên quan đến thuốc
trong thời gian phỏng vấn và tại thời điểm kết thúc cuộc phỏng vấn.
5
- Tóm tắt những thông tin quan trọng và mô tả kế hoạch dự kiến cho việc quản
lý sử dụng thuốc của người bệnh, ví dụ các vấn đề liên quan đến thuốc cần
được giải quyết, các biệt dược khác nhau của thuốc được sử dụng.

2.4. Hƣớng dẫn thực hành tại cơ sở y tế tuyến 1 (tƣơng đƣơng tuyến trung ƣơng)
Yêu cầu cần đạt được
- Tương tự cơ sở y tế tuyến 2
- Lập kế hoạch điều trị
- Theo dõi và đánh giá điều trị
Phạm vi thực hiện
- Cấp phát thuốc phù hợp chẩn đoán: bắt buộc thực hiện với tất cả đơn thuốc.
- Kiểm tra liều thuốc: Khuyến khích thực hiện với tất cả đơn thuốc. Tuy nhiên,
tùy thuộc điều kiện nhân lực của cơ sở và tình hình thực tế, yêu cầu kiểm tra một tỷ lệ
đơn nhất định, tập trung trên một số đối tượng nhất định.
- Kiểm tra tương tác thuốc, tư vấn về ADR, chế độ dùng thuốc: yêu cầu kiểm tra
và tư vấn trên một tỷ lệ nhất định đơn thuốc tùy điều kiện nhân lực của cơ sở, tập trung
vào một số đối tượng nhất định (ví dụ: các đơn có nhiều thuốc, đối tượng đặc biệt: phụ
nữ có thai, cho con bú, trẻ em)
- Lập kế hoạch điều trị, theo dõi và đánh giá điều trị: khuyến khích thực hiện khi
có đủ điều kiện về nhân lực, tiến hành tại các cơ sở y tế có quy định cụ thể về dịch vụ
chăm sóc dược trên các đối tượng có yêu cầu về dịch vụ này.
Các bước tiến hành
- Bƣớc 1 đến bƣớc 7: tương tự hướng dẫn thực hành tại cơ sở y tế tuyến 2
(Mục 2.2.3).
- Bƣớc 8: Lập kế hoạch điều trị
Xác định mục tiêu điều trị, lập kế hoạch điều trị cụ thể về thuốc, dinh dưỡng,
chế độ vận động (tham khảo bảng 2.9)
- Bƣớc 9: Theo dõi và đánh giá điều trị
Đánh giá về việc tuân thủ điều trị, hiệu quả điều trị và các ADR ghi nhận trong
quá trình điều trị (tham khảo bảng 2.10).

49
 Bảng 2.9. Lập kế hoạch điều trị
Hoạt
Nội dung Hướng dẫn chi Thực
động Kế hoạch chăm sóc của DSLS cho người bệnh
hoạt động tiết hiện
chính
HbA1c < % với đa số người bệnh Tham khảo mục với đối tượng đặc biệt 
Glucose huyết lúc 
Kiểm soát 80 - 130 mg/dL (4,4 - 7,2 mmol/L)
đói, trước ăn
ĐTĐ
Glucose huyết 
< 180 mg/dL (10,0 mmol/L)
sau ăn - 2 giờ
Lipid máu Có thể tham khảo các hướng dẫn sau đây: 
- Hướng dẫn của BYT (2017):
 LDL cholesterol < mg dL ( , mmol L) nếu chưa có biến chứng tim mạch
 LDL cholesterol < mg dL ( , mmol L) nếu đã có bệnh tim mạch
 Triglycerid < 150 mg/dL (1,7 mmol/L)
 HDL cholesterol > mg dL ( , mmol L) ở nam và > 5 mg dL ( ,3
Xác định mmol L) ở nữ
mục tiêu Kiểm soát - Hướng dẫn của ADA (2019): không có mục tiêu lipid huyết. Việc lựa chọn
điều trị yếu tố thuốc và liều thuốc dựa trên BTMXV, nguy cơ BTMXV năm, yếu tố nguy
nguy cơ cơ BTMXV, tuổi, LDL- c ban đầu, khả năng dung nạp thuốc.
của biến HA Có thể tham khảo các hướng dẫn sau đây: 
chứng - Hướng dẫn của BYT (2017): HA < mmHg Nếu đã có biến chứng
thận: Huyết áp < 3 5 - 80 mmHg
- Hướng dẫn của ADA (2019):
 Người bệnh ĐTĐ, tăng HA với nguy cơ bệnh tim mạch cao (có BTMXV,
hoặc có nguy cơ BTMXV năm > 5%): HA < 130/80 mmHg.
 Người bệnh ĐTĐ, tăng HA với nguy cơ bệnh tim mạch thấp (nguy cơ
BTMXV năm < 5%): HA < 140/90 mmHg
(Đánh giá nguy cơ BTMXV có thể sử dụng công cụ ước tính của Hội Tim mạch
Hoa Kỳ http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/)

50
 Hoạt
Nội dung Hướng dẫn chi Thực
động Kế hoạch chăm sóc của DSLS cho người bệnh
hoạt động tiết hiện
chính
BMI mục tiêu 18,5 - 22,9 kg/m2 
Hút thuốc lá Cai thuốc lá (ở người bệnh có hút thuốc lá) 
Thông tin chung 
Thuốc về thuốc
điều trị Cách sử dụng Phụ lục 2.1 
thuốc
Chế độ dinh Dưới đây là chế độ dinh dưỡng tham khảo cho người bệnh: 
dưỡng - Người bệnh béo phì, thừa cân (BMI  23 kg/m2), cần giảm cân ít nhất 3 - %
so với cân nặng nền
- Carbohydrat: nên dùng loại hấp thu chậm có nhiều chất xơ như: gạo lứt,
bánh mì đen, nui còn chứa nhiều chất xơ
- Protid: nên dùng khoảng - ,5 gam kg cân nặng ngày ở người không suy
chức năng thận Nên ăn cá ít nhất 3 lần tuần Nếu ăn chay trường, có thể bổ
Lập kế sung nguồn đạm từ các loại đậu (đậu phụ, đậu đen, đậu đỏ)
hoạch - Lipid: nên dùng các loại lipid có chứa acid béo không no một nối đôi hoặc
điều trị nhiều nối đôi như dầu ô liu, dầu mè, dầu lạc, mỡ cá Cần tránh các loại mỡ
Chế độ trans, phát sinh khi ăn thức ăn rán, chiên ngập dầu mỡ
sinh hoạt - Muối: Ăn càng nhạt càng tốt, giảm muối trong bữa ăn (còn khoảng .300 mg
natri mỗi ngày)
- Chất ơ ít nhất 5 gam mỗi ngày
- Yếu tố vi lượng (bổ sung nếu thiếu): Sắt ở bệnh nhân ăn chay trường;
vitamin B12 ở người bệnh dùng metformin lâu ngày nếu bệnh nhân có thiếu
máu hoặc triệu chứng bệnh lý thần kinh ngoại vi
- Rượu: giảm uống rượu, ít hơn một lon bia (33 mL) ngày, rượu vang đỏ
khoảng 5 - mL ngày
- Thuốc lá: Cai thuốc lá (ở người bệnh hút thuốc lá)
- Chất tạo vị ng t: như: đường bắp, aspartame, saccharin cần hạn chế đến
mức tối thiểu

51
 Hoạt
Nội dung Hướng dẫn chi Thực
động Kế hoạch chăm sóc của DSLS cho người bệnh
hoạt động tiết hiện
chính
Luyện tập thể dục - Cần kiểm tra biến chứng tim mạch, mắt, thần kinh, biến dạng chân trước khi 
luyện tập và đo huyết áp, nhịp tim.
- Loại hình luyện tập thông dụng và dễ áp dụng nhất: đi bộ tổng cộng 5 phút
mỗi tuần (hoặc 3 phút mỗi ngày), không nên ngưng luyện tập ngày liên
tiếp Mỗi tuần nên tập kháng lực - 3 lần (kéo dây, nâng tạ)
- Người già, đau khớp có thể chia tập nhiều lần trong ngày, ví dụ đi bộ sau 3
bữa ăn, mỗi lần - 5 phút Người còn tr nên tập khoảng khoảng phút
mỗi ngày, tập kháng lực ít nhất 3 lần mỗi tuần
- Nếu có bệnh tim mạch, các biến chứng ĐTĐ, cần lựa chọn loại và cường độ
luyện tập phù hợp
- Không luyện tập gắng sức khi glucose huyết > 5 - mg dL (hay - 5
mmol L) và ceton niệu dương tính Nếu glucose huyết dưới 110 mmol/L (hay
6 mmol/L) cần ăn thêm carbohydrat trước luyện tập.
Các thăm khám - Bệnh thận do ĐTĐ t nhất mỗi năm một lần, đánh giá albumin niệu và mức 
giúp tầm soát lọc cầu thận ở tất cả các bệnh nhân ĐTĐ típ và ở tất cả các bệnh nhân có
biến chứng tăng huyết áp phối hợp
- Bệnh v ng mạc do ĐTĐ
 Bệnh nhân ĐTĐ típ cần được khám mắt toàn diện, đo thị lực tại thời
Phòng điểm được chẩn đoán bệnh ĐTĐ
ngừa biến  Nếu không có bằng chứng về bệnh võng mạc ở một hoặc nhiều lần khám
chứng và mắt hàng năm và đường huyết được kiểm soát tốt, có thể xem xét khám
chăm sóc mắt năm một lần
bàn chân  Nếu có bệnh võng mạc do ĐTĐ, khám võng mạc ít nhất hàng năm Nếu
bệnh võng mạc đang tiến triển hoặc đe dọa đến thị lực, phải khám mắt
thường xuyên hơn
- Bệnh thần inh do ĐTĐ.
 Tất cả bệnh nhân cần được đánh giá về bệnh thần kinh ngoại biên tại thời
điểm bắt đầu được chẩn đoán ĐTĐ típ sau đó ít nhất mỗi năm một lần

52
 Hoạt
Nội dung Hướng dẫn chi Thực
động Kế hoạch chăm sóc của DSLS cho người bệnh
hoạt động tiết hiện
chính
- Bàn chân ĐTĐ
 Thực hiện đánh giá bàn chân toàn diện ít nhất mỗi năm một lần để xác
định các yếu tố nguy cơ của loét và cắt cụt chi
 Tất cả các bệnh nhân ĐTĐ phải được kiểm tra bàn chân vào mỗi lần
khám bệnh
Chăm sóc bàn Hướng dẫn người bệnh cách chăm sóc bàn chân như sau: 
chân (www.diabetes.co.uk, www.diabetes.org) 
 Rửa bàn chân hàng ngày với nước ấm và xà phòng
 Lau thật khô bàn chân bằng khăn mềm, đặc biệt kẽ giữa các ngón chân
 Bôi kem dưỡng da cho bàn chân, nhưng không bôi giữa các ngón chân
 Kiểm tra bàn chân hàng ngày xem các dấu hiệu bị đứt, xước, sưng, mụn
nước hoặc tổn thương khác
 Không cắt móng chân quá sát và nên cắt, dũa thẳng
 Không bao giờ đi chân trần
 Mang giày, vớ vừa vặn với chân. Chọn giầy đế lót mềm và kiểm tra trước
khi mang để không có vật thể cứng (đá, sỏi, …) ở trong giày
 Kiểm tra độ nóng/lạnh của nước trước khi ngâm chân vào để tránh bị bỏng
hoặc tổn thương
 Thể dục xoay vận động bàn chân để máu lưu thông Không ngồi bắt chéo
chân lâu.
Giáo Giải thích về bệnh Tư vấn cho người bệnh hiểu về bệnh ĐTĐ: là bệnh lý mạn tính, suốt đời Để 
dục, tư kiểm soát được bệnh, cần có sự điều chỉnh về lối sống và nhất định phải tuân
Về bệnh
vấn cho thủ đúng việc sử dụng thuốc được kê. Nếu không được kiểm soát tốt, bệnh sẽ
và mục
người làm ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống của người bệnh.
tiêu điều
bệnh Giải thích mục Cung cấp cho người bệnh các thông số mục tiêu của HbA1c, glucose huyết đói, 
trị
tiêu điều trị glucose huyết sau ăn giờ. Cần đạt được mục tiêu điều trị sau 3 tháng bắt đầu
điều trị hoặc thay đổi điều trị bằng thuốc.

53
 Hoạt
Nội dung Hướng dẫn chi Thực
động Kế hoạch chăm sóc của DSLS cho người bệnh
hoạt động tiết hiện
chính
Thuốc - liều dùng Với mỗi thuốc điều trị ĐTĐ được kê, người bệnh được tư vấn về: công dụng, 
liều dùng và cách nhận biết ADR.
Cách dùng thuốc Với mỗi loại thuốc uống điều trị ĐTĐ được kê toa, người bệnh được tư vấn về: thời 
uống điểm uống thuốc, cách uống thuốc và khoảng cách giữa các lần dùng thuốc.
Cách dùng bơm Phụ lục 2.3 (bơm tiêm) 
tiêm hoặc bút Phụ lục 2.4 (bút tiêm)
tiêm insulin
Về kế Cách bảo quản Phụ lục 2.2 
hoạch thuốc insulin
điều trị Chế độ ăn Tư vấn cho người bệnh về chế độ ăn uống 
Tập thể dục Tư vấn cho người bệnh về chế độ thể dục 
Phòng và điều trị Tư vấn cho người bệnh thăm khám định kỳ giúp tầm soát sớm biến chứng của 
biến chứng ĐTĐ
Chăm sóc bàn Tư vấn cho người bệnh về cách chăm sóc bàn chân 
chân
Cai thuốc lá Tư vấn cho người bệnh về các biện pháp cai nghiện thuốc lá 
Tư vấn về điều trị Tư vấn cho người bệnh về tác dụng của việc kiểm soát toàn diện các bệnh lý 
RLLP máu tăng mắc kèm như tăng HA/ RLLP huyết Tư vấn về tác dụng, cách sử dụng và
HA những lưu ý đặc biệt của các thuốc điều trị RLLP huyết và tăng HA (nếu có)

54
Hoạt
Nội dung Hướng dẫn chi Thực
động Kế hoạch chăm sóc của DSLS cho người bệnh
hoạt động tiết hiện
chính
Sử dụng máy đo Tư vấn cho người bệnh về cách sử dụng máy đo glucose huyết tại nhà như sau: 
glucose huyết tại Thử glucose huyết lúc đói (khi đã nhịn đói được 8 giờ trở đi Tốt nhất là vào
nhà buổi sáng vừa ngủ dậy, chưa ăn sáng) và sau các bữa ăn ,5 - 2 giờ tính từ khi
bắt đầu ăn

Về theo Chuẩn bị: hộp đựng que lấy máu, hộp kim, bút bắn kim, máy đo, hộp đựng
d i điều bông tẩm cồn
1. Trước tiên cần chuẩn bị kim, tháo nắp bút bắn kim ra và gắn kim vào. Xoay
trị
cục tròn trên đầu kim để tháo ra và để lộ mũi kim Đậy nắp lại và chọn mức
độ bắn của bút.
2. Chuẩn bị máy đo glucose huyết: lấy 1 que thử ra và gắn đúng chiều vào máy.
3. Dùng miếng bông đã tẩm cồn để sát trùng tại vị trí cần lấy máu (thường là
đầu ngón tay giữa và áp út). Dùng bút lấy máu để vào đầu ngón tay, bấm để
kim đâm vào da để lấy máu. Nặn cho máu ra gần đủ 1 giọt.
4. Cầm máy đo đã gắn que thử chấm đầu que thử vào máu
5. Đợi 7 - 10 giây (tùy loại máy) và xem kết quả hiện trên màn hình
Chú ý khi đọc kết quả: 1 mmol/L = 18 mg/dL. Nếu kết quả thấy lớn hơn thì
máy đang hiện theo đơn vị mg/dL. Sau khi lấy máu, dùng một miếng bông tẩm
cồn lau sạch chỗ lấy máu.
ADR thường gặp Tham khảo bảng 2.3 
của thuốc

55
 Bảng 2.10. Theo dõi điều trị
Nội
Hoạt
dung Hướng dẫn Kế hoạch chăm sóc của dược sĩ lâm sàng cho người bệnh Thực
động
hoạt chi tiết hiện
chính
động
Thuốc Hỏi người bệnh bộ câu hỏi tuân thủ điều trị MMAS - 8 mỗi lần người bệnh tái khám 
1. Thỉnh thoảng bạn có quên uống thuốc không? 0 Có 1
Không
Người bệnh đôi khi bỏ dùng thuốc do nhiều lý do chứ không 0 Có 1
hẳn là vì quên Suy nghĩ cẩn thận trong hai tuần trở lại đây, có khi Không
nào bạn không dùng thuốc?
3. Có bao giờ bạn giảm hoặc ngưng dùng thuốc mà không báo 0 Có 1
cho bác sĩ và bạn cảm thấy tệ hơn khi dùng thuốc? Không
Khi đi du lịch hoặc đi xa nhà, thỉnh thoảng bạn có quên mang 0 Có 1
theo thuốc không? Không
Tuân thủ
5. Ngày hôm qua, bạn có dùng đủ các thuốc trong ngày không? 1 Có 0
thuốc điều trị
Theo dõi Không
tuân thủ 6. Khi bạn cảm thấy triệu chứng được kiểm soát, thỉnh thoảng 0 Có 1
điều trị bạn có ngưng dùng thuốc h ng? Không
7. Dùng thuốc mỗi ngày gây bất tiện cho một số người. Có bao 0 Có 1
giờ bạn cảm thấy phiền khi phải tuân thủ chế độ điều trị? Không
8. Bạn có thường gặp khó khăn khi nhớ uống tất cả các loại 0 Có 1
thuốc? Không
 Người bệnh có tuân thủ điều trị (MMAS - 8 = 8)
 Người bệnh không tuân thủ điều trị (MMAS - 8 < 8). Cần nhắc nhở người bệnh về
tầm quan trọng của tuân thủ điều trị và tăng tuân thủ điều trị
Tập Tuân thủ Hỏi người bệnh về chế độ tập luyện thể dục, đánh dấu vào những điểm người bệnh thực 
luyện chế độ tập hiện được.
luyện thể - Loại hình luyện tập:
dục  Tương đương đi bộ 3 phút mỗi ngày, 5 phút tuần Nếu người bệnh còn tr tuổi,
56
 Nội
Hoạt
dung Hướng dẫn Kế hoạch chăm sóc của dược sĩ lâm sàng cho người bệnh Thực
động
hoạt chi tiết hiện
chính
động
tập phút mỗi ngày
 Không ngưng tập luyện ngày liên tiếp
 Tập kháng lực (kéo dây, nâng tạ) từ - 3 lần tuần
- Nếu người bệnh cao tuổi, mắc bệnh đau khớp
 Đi bộ sau 3 bữa ăn, mỗi lần - 15 phút
Chế độ Tuân thủ Hỏi người bệnh về chế độ ăn hàng ngày, thuyết phục người bệnh thực hiện đúng chế độ 
ăn chế độ ăn ăn hợp lý cho người ĐTĐ
Hỏi người bệnh về lượng rượu trung bình người bệnh uống mỗi ngày Nhắc lại cho người 
Hạn chế
bệnh hạn chế rượu ít hơn một lon bia (33 mL) ngày, rượu vang đỏ khoảng 5 -
rượu
mL ngày
Cai thuốc lá Hỏi người bệnh về thói quen hút thuốc lá. Nếu còn, thuyết phục người bệnh cai thuốc lá 
Kế Hỏi người bệnh về việc tầm soát biến chứng: 
Tuân thủ
hoạch  Biến chứng thận (khám mỗi năm)
thăm khám
phòng  Biến chứng võng mạc (khám mỗi năm, nếu kiểm soát glucose huyết tốt - khám năm một lần)
tầm soát
và điều  Bệnh thần kinh do ĐTĐ (khám mỗi năm)
biến chứng
trị biến  Bàn chân ĐTĐ (kiểm tra bàn chân mỗi lần tái khám, khám toàn diện mỗi năm)
chứng Tuân thủ Hỏi người bệnh về cách người bệnh chăm sóc bàn chân hàng ngày 
chăm sóc  Đúng
bàn chân  Cần nhắc nhở lại cách chăm sóc bàn chân cho người bệnh
Kiểm Dược sĩ lâm sàng đọc xét nghiệm HbA1c: 
soát HbA1c  Đạt mục tiêu
Theo dõi glucose  Không đạt mục tiêu
kết quả huyết Dược sĩ lâm sàng đọc xét nghiệm glucose đói, trước ăn: 
điều trị Glucose đói,
 Đạt mục tiêu
trước ăn
 Không đạt mục tiêu

57
 Nội
Hoạt
dung Hướng dẫn Kế hoạch chăm sóc của dược sĩ lâm sàng cho người bệnh Thực
động
hoạt chi tiết hiện
chính
động
Dược sĩ lâm sàng đọc xét nghiệm glucose sau ăn giờ: 
Glucose sau
 Đạt mục tiêu
ăn 2 giờ
 Không đạt mục tiêu
Kiểm Dược sĩ lâm sàng đọc các xét nghiệm: 
soát LDL cholesterol:
yếu tố  Đạt mục tiêu
nguy  Không đạt mục tiêu
1. Lipid
cơ biến Triglyceride:
huyết
chứng  Đạt mục tiêu
 Không đạt mục tiêu
HDL cholesterol:
 Đạt mục tiêu
 Không đạt mục tiêu
Dược sĩ lâm sàng đọc chỉ số huyết áp: 
Huyết áp  Đạt mục tiêu
 Không đạt mục tiêu
Dược sĩ lâm sàng đọc chỉ số creatinin huyết thanh và tính MLCT: 
Chức năng
 Không suy giảm so với giá trị lần khám trước đó
thận
 Giảm từ 25% so với giá trị lần khám trước đó Phối hợp với bác sĩ tìm hiểu nguyên nhân
Tính BMI cho người bệnh Nếu là người bệnh béo phì từ lần khám trước (BMI  23 kg/m2) 
Người bệnh đạt mục tiêu BMI nếu đã giảm 3 - % so với cân nặng nền
BMI
 Đạt mục tiêu
 Không đạt mục tiêu
 Đã cai thuốc lá 
Hút thuốc lá
 Chưa cai được thuốc lá
Biểu Dược sĩ cung cấp thông tin về các biểu hiện của biến chứng tim mạch: ví dụ - đau thắt 
2. Biến
ngực, nhồi máu cơ tim
58
 Nội
Hoạt
dung Hướng dẫn Kế hoạch chăm sóc của dược sĩ lâm sàng cho người bệnh Thực
động
hoạt chi tiết hiện
chính
động
hiện chứng tim
của mạch
biến 3. Biến chứng Dược sĩ cung cấp thông tin về triệu chứng thần kinh ngoại biên: ví dụ - mất cảm giác ở 
chứng thần kinh bàn chân, tê bì
4. Biến Dược sĩ cung cấp thông tin về triệu chứng thận: ví dụ - tăng cân nhanh chóng do phù hoặc 
chứng thận bí tiểu
5. Biến Dược sĩ cung cấp thông tin về triệu chứng trên mắt: ví dụ - mắt nhìn mờ hoặc đau nhức 
chứng trên
mắt
6. Biến Dược sĩ cung cấp thông tin về triệu chứng bàn chân: ví dụ - bàn chân trầy xước, có vết 
chứng bàn phù nề hoặc dấu hiệu sưng, nóng, đỏ, đau
chân
Các Hạ đường  Có (Nếu có, ghi rõ số lần …) 
biểu huyết quá  Không
hiện mức
ADR Rối loạn tiêu  Có 
hóa  Không
Theo dõi Viêm đường  Có 
ADR hô hấp trên  Không
Nhiễm khuẩn  Có 
đường tiết  Không
niệu, sinh dục
Loạn dưỡng  Có 
mô mỡ  Không

59
TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt
1. Bộ Y tế. (2017). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ típ 2, ban hành ngày 19
tháng 07 năm 2017.

Tiếng Anh
2. Alldredge BK. Koda Kimble and Young’s Applied therapeutics, The Clinical Use
of Drugs, 10th edition. Lippincott Williams & Wilkins.
3. American Diabetes Association (ADA), (2019), Standards of Medical Care in
Diabetes.
4. Davies MJ et al. (2018). Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes. A
consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European
Association for the Study of Diabetes (EASD).
5. DiPiro JT et al. (2017). Pharmacotherapy – A Pathophysiologic approach, 10th
edition. McGraw-Hill education.
6. Hurren KM, Pinelli NR. (2012). Drug - drug interactions with glucagon - like
peptide - 1 receptor agonists. Ann Pharmacother, 46(5):710 - 7
7. International Diabetes Federation (IDF). (2017). Diabetes Atlas, 8th edition.
8. Lexicomp Drug Interation software. (2019).
9. Nguyen T. et al. (2015). Translation and cross - cultural adaptation of the brief
illness perception questionnaire, the beliefs about medicines questionnaire and the
Morisky Medication Adherence Scale into Vietnamese. Pharmacoepidemiology
and Drug Safety, 24: 159 - 160.
10. Philip Wiffen, Marc Mitchell (2017), Oxford Handbook of Clinical Pharmacy
11. Rehman A, Setter SM, Vue MH. (2011). Drug - Induced Glucose Alterations Part
2: Drug - Induced Hyperglycemia. Diabetes Spectrum, 24(4): 234 - 238.
12. Scheen AJ. (2007). Drug - drug and food - drug pharmacokinetic interactions with
new insulinotropic agents repaglinide and nateglinide. Clin Pharmacokinet, 46(2):
93 - 108.
13. Scheen AJ. (2007). Pharmacokinetic interactions with thiazolidinediones. Clinical
Pharmacokinetics, 46(1):1 - 12.
14. Scheen AJ. (2010). Dipeptidyl peptidase - 4 inhibitors (gliptins): focus on drug -
drug interactions. Clin Pharmacokinet, 49(9): 573 - 88.

60
15. Scheen AJ. (2014). Drug-Drug Interactions with Sodium - Glucose Cotransporters
Type 2 (SGLT-2) Inhibitors, New Oral Glucose - Lowering Agents for the
Management of Type 2 Diabetes Mellitus. Clin Pharmacokinet, 53(4):295 - 304.
16. Vue MH, Setter SM (2011). Drug - Induced Glucose Alterations Part 1: Drug -
Induced Hypoglycemia. Diabetes Spectrum, 24(3): 171 - 177.
17. www. diabetes.org.uk (Truy cập ngày 8/12/2018).

61
 PHỤ LỤC CHƢƠNG 2. HƢỚNG DẪN CÁCH SỬ DỤNG
THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG

Phụ lục 2.1. Cách sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ không phải insulin
Phụ lục 2.2. Đặc điểm của các loại insulin về thời gian khởi phát tác dụng, thời gian đạt
tác dụng tối đa, thời gian tác dụng, thời điểm dùng thuốc và thời gian bảo quản sau khi
mở nắp
Phụ lục 2.3. Hướng dẫn sử dụng insulin dạng lọ
Phụ lục 2.4. Hướng dẫn sử dụng insulin dạng bút tiêm
Phụ lục 2.5. Bảng kiểm tư vấn sử dụng insulin dạng bút tiêm cho người bệnh
Phụ lục 2.6. Bảng kiểm người bệnh ghi lại cách sử dụng insulin dạng bút tiêm

Phụ lục 2.1. Cách sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường không phải insulin
Bảng 1.PL2.1. Các thuốc điều trị đái tháo đường không phải insulin

STT Nhóm thuốc Hoạt chất Hàm lượng Cách dùng

1. Biguanid Metformin  500 mg (IR) Đường uống:
 850 mg (IR)  Dùng cùng bữa ăn (trong bữa ăn hoặc
 1.000 mg ngay sau ăn) (để giảm kích ứng
(IR) đường tiêu hóa).

 500 mg (XR) Dạng XR: nuốt nguyên viên, không
 750 mg (XR) được b , nhai hoặc nghiền. Dùng 1
 1.000 mg lần/ ngày cùng bữa ăn tối.
(XR)
2. Sulfonylurea Glipizid  5mg; 10 mg Đường uống:
(IR)  Viên giải phóng chậm: nuốt nguyên
 5mg; 10mg viên, không được b , nhai hoặc
(XL) nghiền. Thường uống 1 lần/ngày vào
bữa sáng.
 Viên dạng thông thường: uống
khoảng 3 phút trước một bữa ăn để
giảm tối đa nồng độ glucose trong
máu sau ăn
Glyburid  5 mg Đường uống:
(glibenclamid)  6 mg (dạng vi  Dùng cùng bữa ăn tại cùng thời điểm
hạt) mỗi ngày (nên dùng liều 2 lần/ ngày
nếu glyburide dạng truyền thống > 10
mg hoặc glyburide dạng vi hạt > 6
mg).
Glimepirid  4 mg Đường uống:

62
STT Nhóm thuốc Hoạt chất Hàm lượng Cách dùng
 3 mg  Dùng 1 lần/ngày cùng bữa ăn sáng
(generic) hoặc bữa ăn chính đầu tiên trong
 2 mg ngày.
 1 mg
Gliclazid  80 mg Đường uống:
 30 mg (MR):  Dùng cùng bữa ăn (dạng MR nên
không có được dùng trong bữa sáng). Có thể b
lactose đôi viên thuốc 60 mg (MR), viên thuốc
 60 mg (MR) 30 mg (MR) phải nuốt nguyên viên.
có lactose Các dạng MR không được nhai hoặc
nghiền.
3. Meglitinid Repaglinid  1 mg Đường uống:
(Glinid)  2 mg  Dùng trong vòng 3 phút trước bữa
ăn, có thể được dùng trước bữa ăn ,
3, hoặc 4 lần ngày để phù hợp với
những chế độ ăn thay đổi trong mỗi
bữa ăn Nếu một bữa ăn bị bỏ lỡ,
không dùng liều được chỉ định tiếp
theo, nếu hạ đường huyết xảy ra, cần
giảm liều.
Nateglinid  120 mg Đường uống:
 Dùng trong vòng 30 phút-1 giờ trước
bữa ăn Nếu một bữa ăn bị bỏ lỡ,
không dùng liều được chỉ định tiếp
theo để tránh hạ đường huyết.
4. Thiazolidinedion Pioglitazon  15 mg, 30 Đường uống:
mg, 45 mg  Thời điểm dùng không liên quan đến
bữa ăn

5. Ức chế enzym Acarbose  50 mg Đường uống:

alpha  100 mg  Dùng ngay lúc bắt đầu bữa ăn của các
glucosidase bữa ăn chính
Miglitol  100 mg Đường uống:
 Dùng ngay lúc bắt đầu bữa ăn của các
bữa ăn chính
6. Ức chế DPP-4 Sitagliptin  25 mg Đường uống:
 50 mg  Thời điểm dùng không liên quan đến
 100 mg bữa ăn
Saxagliptin  2,5 mg Đường uống:
 5 mg  Thời điểm dùng không liên quan đến
bữa ăn Không được chia nhỏ hoặc
cắt viên thuốc.

63
STT Nhóm thuốc Hoạt chất Hàm lượng Cách dùng
Linagliptin  5 mg Đường uống:
 Thời điểm dùng không liên quan đến
bữa ăn
Alogliptin  25 mg Đường uống:
 Thời điểm dùng không liên quan đến
bữa ăn
Vildagliptin  50 mg Đường uống:
Thời điểm dùng không liên quan đến
bữa ăn
7 Ức chế SGLT2 Canagliflozin  300 mg Đường uống:
 Thời điểm dùng không liên quan đến
bữa ăn
 Người bệnh nên dùng trước bữa ăn
đầu tiên trong ngày (có thể làm giảm
việc tăng đường huyết sau ăn do làm
chậm việc hấp thu glucose ở ruột).
Dapagliflozin  5mg Đường uống:
 10 mg  Dùng thuốc vào buổi sáng và không
liên quan đến bữa ăn
Empagliflozin  10 mg Đường uống:
 25 mg  Dùng thuốc 1 lần/ngày vào buổi sáng
và không liên quan đến bữa ăn
Ertugliflozin  5 mg Đường uống:
 15 mg Dùng thuốc 1 lần/ngày vào buổi sáng và
không liên quan đến bữa ăn
8 Đồng vận thụ Liraglutid  18 mg/3 mL: Tiêm dưới da:
thể GLP-1 bút tiêm  Tiêm dưới da ở phần trên của cánh
tay, đùi hoặc bụng Không tiêm tĩnh
mạch hoặc tiêm bắp. Thời điểm dùng
không liên quan đến bữa ăn hoặc thời
gian trong ngày. Thay kim mỗi lần
dùng. Chỉ dùng thuốc nếu thuốc trong,
không màu, không có hạt lạ. Không
dùng chung bút giữa các người bệnh
ngay cả khi kim được thay đổi. Nếu
dùng đồng thời với insulin, không trộn,
có thể tiêm trên cùng vị trí cơ thể như
insulin nhưng không tiếp giáp với
nhau.
 Bảo quản: Trước khi sử dụng bảo
quản ở °C đến 8°C. Sau lần sử dụng
đầu tiên, có thể được bảo quản ở 2°C

64
STT Nhóm thuốc Hoạt chất Hàm lượng Cách dùng
đến 8°C hoặc ở 5°C đến 30°C.
Không để thuốc đông lại (loại bỏ nếu
thuốc bị đông) Tránh tiếp xúc nhiệt và
ánh sáng Bút nên được bỏ đi sau 3
ngày kể từ ngày đầu sử dụng.

Phần trên cánh tay

Bụng

Đùi

Dulaglutid  0,75 mg/0,5 Tiêm dưới da:

mL bút tiêm  Tiêm dưới da ở phần trên của cánh
 1,5 mg/0,5 tay, đùi hoặc bụng Không tiêm tĩnh
mL bút tiêm mạch hoặc tiêm bắp. Thời điểm dùng
không liên quan đến bữa ăn hoặc thời
gian trong ngày.
 Bảo quản: Trước khi sử dụng bảo
quản ở °C đến 8°C. Sau lần sử dụng
đầu tiên, bảo quản được tối đa
ngày ở nhiệt độ dưới 30°C.
Exenatid ER  2 mg bột pha Tiêm dưới da:
tiêm; kèm Tiêm dưới da ở phần trên của cánh tay,
0,65 mL đùi hoặc bụng. Tiêm ngay sau khi hoàn
dung dịch nguyên. Nếu dùng đồng thời với insulin,
pha phải tiêm 2 lần riêng biệt.
Bảo quản: Trước khi sử dụng bảo quản
ở °C đến 8°C, có thể bảo quản trong
vòng 4 tuần ở nhiệt độ dưới 30°C.
Thuốc phải được sử dụng ngay sau khi
hoàn nguyên.
Semaglutid  2mg/1,5 mL Tiêm dưới da:
bút tiêm Tiêm dưới da ở phần trên của cánh tay,
đùi hoặc bụng. Nếu dùng đồng thời với
insulin, phải tiêm 2 lần riêng biệt.

65
STT Nhóm thuốc Hoạt chất Hàm lượng Cách dùng
Bảo quản: Trước khi sử dụng bảo quản
ở °C đến 8°C. Sau lần sử dụng đầu
tiên, bảo quản dưới 25°C
Exenatid  5 mcg/20 Tiêm dưới da:
mcL bút tiêm Tiêm dưới da ở phần trên của cánh tay,
 10 mcg/40 đùi hoặc bụng. Nếu dùng đồng thời với
mcL bút tiêm insulin, phải tiêm 2 lần riêng biệt.
Bảo quản: Trước khi sử dụng, bảo quản
ở °C đến 8°C. Sau lần sử dụng đầu
tiên, bảo quản dưới 25°C
Lixisenatid  10 mcg/0,2 Tiêm dưới da:
mL bút tiêm Tiêm dưới da ở phần trên của cánh tay,
3mL đùi hoặc bụng. Tiêm trong vòng 1 giờ
 20 mcg/0,2 trước bữa ăn
mL bút tiêm 3 Bảo quản: Trước khi sử dụng bảo quản
mL ở °C đến 8°C. Sau lần sử dụng đầu
tiên, bảo quản dưới 30°C.
9. Chất gắn acid Colesevelam  625 mg: viên Đường uống:
mật nén  Viên nén: Dùng cùng với bữa ăn và
 1,875 g: hỗn nước uống Do kích thước viên thuốc
dịch lớn nên người bệnh gặp khó khăn khi
nuốt viên nên sử dụng dạng hỗn dịch.
 Dạng hỗn dịch: Dùng cùng bữa ăn
Bột không được dùng ở dạng khô (để
tránh gây rối loạn tiêu hóa).
 Cách pha: Cho 1 gói vào ly, thêm
1/2-1 cốc (120- mL) nước
hoặc nước ép trái cây và khuấy
đều.
10. Chủ vận Bromocriptin  0,8 mg Đường uống:
dopamine D2  Dùng cùng bữa ăn (để giảm kích ứng
đường tiêu hóa).
 Biệt dược Cycloset: Dùng trong vòng
2 giờ sau khi thức dậy vào buổi sáng.
Chú thích:
 ER (extended release), XR (extended release), XL (extra long, extra large): dạng
phóng thích kéo dài
 MR (modified-release): dạng phóng thích biến đổi
 IR (immediate release): dạng phóng thích ngay

66
 Phụ lục 2.2. Đặc điểm của các loại insulin về thời gian khởi phát tác dụng, thời gian đạt tác
dụng tối đa, thời gian tác dụng, thời điểm dùng thuốc và thời gian bảo quản sau khi mở nắp
1. Một số lưu ý chung
a) Một số lưu ý về cách ghi chỉ định insulin
- Insulin phải được chỉ định bằng tên biệt dược.
- Từ “đơn vị” nên được đánh máy trong bảng chỉ định insulin, không được viết
tay hoặc không được viết tắt “IU” hoặc “U”.
- Xây dựng quy trình kiểm soát đường huyết nội viện để thống nhất cách ghi chỉ
định insulin.
Ví dụ: Cách ghi chỉ định insulin tiêm dưới da đối với người bệnh nội trú (liều thực
tế dựa trên quy trình nội bộ kiểm soát đường huyết nội viện)
BẢNG CHỈ ĐỊNH INSULIN TIÊM DƯỚI DA
Tên biệt dược insulin Tần suất Tên biệt dược insulin Tần suất
NOVORAPID 3 lần/ngày LANTUS Trước khi ngủ
Bác sĩ chỉ định Liên hệ Bác sĩ chỉ định Liên hệ

Ký tên Ký tên

Ngày chỉ định 03/12/2018 Ngày chỉ định 03/12/2018

Trước ăn sáng Trước ăn trưa Trước ăn chiều Trước đi ngủ Trước ăn sáng Trước ăn trưa Trước ăn chiều Trước đi ngủ
liều y lệnh ban đầu
Ngày 04/12/2018

Hoặc Hoặc
Thời gian cụ thể Thời gian cụ thể

Liều 10 8 10 Liều 8
Đơn v ị Đơn v ị Đơn v ị Đơn v ị Đơn v ị Đơn v ị Đơn v ị Đơn v ị

Bác sĩ/ký tên Bác sĩ/ký tên

Trước ăn sáng Trước ăn trưa Trước ăn chiều Trước đi ngủ Trước ăn sáng Trước ăn trưa Trước ăn chiều Trước đi ngủ
Hoặc Hoặc
Thời gian cụ thể Thời gian cụ thể

Liều Liều
Đơn v ị Đơn v ị Đơn v ị Đơn v ị Đơn v ị Đơn v ị Đơn v ị Đơn v ị
Ngày 04/12/2018
liều thực tế

Bác sĩ/ký tên Bác sĩ/ký tên

Điều dưỡng chọn 1: Điều dưỡng chọn 1: Điều dưỡng chọn 1: Điều dưỡng chọn 1: Điều dưỡng chọn 1: Điều dưỡng chọn 1: Điều dưỡng chọn 1: Điều dưỡng chọn 1:

❒ tự điều chỉnh ❒ tự điều chỉnh ❒ tự điều chỉnh ❒ tự điều chỉnh ❒ tự điều chỉnh ❒ tự điều chỉnh ❒ tự điều chỉnh ❒ tự điều chỉnh
Lý do Lý do
❒ liên hệ điện thoại ❒ liên hệ điện thoại ❒ liên hệ điện thoại ❒ liên hệ điện thoại ❒ liên hệ điện thoại ❒ liên hệ điện thoại ❒ liên hệ điện thoại ❒ liên hệ điện thoại
Bác sĩ Bác sĩ Bác sĩ Bác sĩ Bác sĩ Bác sĩ Bác sĩ Bác sĩ
Ký tên Ký tên Ký tên Ký tên Ký tên Ký tên Ký tên Ký tên

Điều dưỡng/ký tên Điều dưỡng/ký tên

Thời gian Thời gian

Chữ ký được bổ sung hạn chót lúc 24 giờ ngày hôm sau của y lệnh dùng thuốc

BẢNG ĐIỀU CHỈNH LIỀU INSULIN

THEO QUY TRÌNH KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT NỘI VIỆN

b) Bảo quản insulin

- Khi chƣa mở lọ/bút tiêm
 Bảo quản trong ngăn mát tủ lạnh (2-8 oC)
 Có thể bảo quản cho đến hết hạn sử dụng

67
  Lưu ý không để insulin trong hay gần ngăn đá
- Khi đã mở lọ/bút tiêm (đã sử dụng)
 Có thể bảo quản ở nhiệt độ phòng < 30 0C từ 4-6 tuần (xem HDSD)
2. Đặc điểm của các loại insulin về thời gian khởi phát tác dụng, thời gian đạt tác
dụng tối đa, thời gian tác dụng, thời điểm dùng thuốc và thời gian bảo quản sau khi
mở nắp
Thời
Thời
Hàm gian Thời Thời điểm Thời gian
gian
Biệt lượng khởi gian dùng thuốc- bảo quản
Loại insulin Hoạt chất đạt tác
dược và dạng phát tác tiêm dưới sau khi
dụng
bào chế tác dụng da mở nắp
tối đa
dụng
Tác dụng Lispro Humalog Lọ U- 0,25 - 0,5 - ≤5 Dùng trong 28 ngày
nhanh 100 0,5 2,5 giờ vòng 15 phút
(analog) Humalog Bút tiêm giờ giờ trước hoặc
Junior U-100 ngay sau
Kwikpen Bút tiêm bữa ăn
Humalog U-200
Kwikpen
Aspart Novolog Lọ U- ~0,2 - 1 - 3 3 - 5 Dùng ngay 28 ngày
100 0,3 giờ giờ giờ (trong vòng 5
Novolog Bút tiêm -10 phút)
Flexpen U-100 trước bữa ăn
Novorapid
Glulisin Apidra Lọ U- 0,2 - 1,6 - 3 - 4 Dùng trong 28 ngày
100 0,5 giờ 2,8 giờ giờ vòng 15 phút
Apidra Bút tiêm trước hoặc
Solostar U-100 trong vòng
20 phút sau
bữa ăn
Tác dụng Human Humulin Lọ U- 0,25 - 2,5 - 5 4 - 12 Dùng 31 ngày
ngắn Regular R 100 0,5 giờ giờ giờ khoảng 30
Actrapid phút trước
bữa ăn
Tác dụng Human NPH Humulin Lọ U- 1 - 2 4 - 12 14 - 24 Dùng 1-2 lần 31 ngày
trung bình N 100 giờ giờ giờ /ngày
Insulatard
Humulin Bút tiêm 14 ngày
N U-100 theo
Kwikpen Lexicomp,
kiểm tra
tờ HDSD

68
 Thời
Thời
Hàm gian Thời Thời điểm Thời gian
gian
Biệt lượng khởi gian dùng thuốc- bảo quản
Loại insulin Hoạt chất đạt tác
dược và dạng phát tác tiêm dưới sau khi
dụng
bào chế tác dụng da mở nắp
tối đa
dụng
biệt dược
tại VN
Concentrated U-500 Human Humulin Lọ U- 0,25 - 4 - 8 13 - 24 Dùng 40 ngày
Human Regular R U-500 500 0,5 giờ giờ giờ khoảng 30
Regular insulin phút trước
insulin bữa ăn
Humulin Bút tiêm 28 ngày
R U-500 U-500
Kwikpen
Insulin nền Glargine Lantus Lọ U- 3 - 4 Gần ~24 Dùng 1 lần 28 ngày
(analog) 100 giờ như giờ /ngày, dùng
Lantus Bút tiêm không (Lantus: cùng thời
Solostar U-100 có đỉnh 10,8 - điểm mỗi
tác >24 giờ ngày
dụng (đến
~30 giờ
trong
một số
nghiên
cứu)
Toujeo Bút tiêm 6 giờ Tác >24 giờ Dùng 1 lần 42 ngày
Max U-300 dụng /ngày, dùng
Solostar giảm cùng thời
Toujeo đường điểm mỗi
Solostar huyết ngày
tối đa
có thể
mất 5
ngày
với liều
lặp lại,
ở trạng
thái ổn
định,
tác
dụng
giảm
đường

69
 Thời
Thời
Hàm gian Thời Thời điểm Thời gian
gian
Biệt lượng khởi gian dùng thuốc- bảo quản
Loại insulin Hoạt chất đạt tác
dược và dạng phát tác tiêm dưới sau khi
dụng
bào chế tác dụng da mở nắp
tối đa
dụng
huyết
24 giờ
thấp
hơn
27%
so với
Lantus
ở liều
tương
đương
Glargine Basaglar Bút tiêm 3 - 4 Gần ~24 Dùng 1 lần 28 ngày
biosimilar Kwikpen U-100 giờ như giờ /ngày, dùng
không cùng thời
có đỉnh điểm mỗi
ngày
Detemir Levemir Lọ U- 3 - 4 3-9 Phụ 2 lần /ngày 42 ngày
100 giờ giờ thuộc hoặc 1 lần
Levemir Bút tiêm liều: 6 - /ngày với
Flex-Uch U-100 23 giờ bữa ăn tối
hoặc trước
khi đi ngủ

Degludec Tresiba Bút tiêm ~1 giờ 9 giờ > 42 Dùng 1 lần 56 ngày
Flex-Uch U-100 giờ /ngày vào
Bút tiêm bất kỳ thời
U-200 điểm nào
trong ngày

Insulin NPH/Regular Humulin Lọ U- 0,5 giờ 2-12 18-24 Dùng 1-2 lần 31 ngày
premixed 70/30 (70% 70/30 100 giờ giờ /ngày
NPH/30% Mixtard Dùng
regular) Humulin Bút tiêm khoảng 30 – 10 ngày
70/30 U-100 45 phút theo
Kwikpen trước bữa ăn Lexicomp,
kiểm tra
tờ HDSD
biệt dược
tại VN

70
 Thời
Thời
Hàm gian Thời Thời điểm Thời gian
gian
Biệt lượng khởi gian dùng thuốc- bảo quản
Loại insulin Hoạt chất đạt tác
dược và dạng phát tác tiêm dưới sau khi
dụng
bào chế tác dụng da mở nắp
tối đa
dụng
LisproMix Humalog Lọ U- 0,25- 0,8-4,8 14-24 Dùng 1-2 lần 28 ngày
50/50 Mix 50/50 100 0,5 giờ giờ giờ /ngày
(50% lispro Humalog Bút tiêm Dùng trong 10 ngày
protamin Mix 50/50 U-100 vòng 15 phút theo
/50% lispro ) Kwikpen trước bữa ăn Lexicomp
, kiểm tra
tờ HDSD
biệt dược
tại VN
LisproMix Humalog Lọ U- 0,25- 1-6,5 14-24 Dùng 1-2 lần 28 ngày
75/25 (75% Mix 75/25 100 0,5 giờ giờ giờ /ngày
lispro Humalog Bút tiêm Dùng trong 10 ngày
protamin Mix 75/25 U-100 vòng 15 phút theo
/25% lispro) Kwikpen trước bữa ăn Lexicomp,
kiểm tra
tờ HDSD
biệt dược
tại VN
Aspart Novolog Lọ U- 10 - 20 1 - 4 Novolog Thường 28 ngày
Biphasic Mix 70/30 100 phút giờ Mix dùng 2 lần
Aspart 70/30 Novolog Bút tiêm 70/30: /ngày 14 ngày
(70% aspart Mix 70/30 U-100 18 - 24 Dùng trong theo
protamin/30% Flexpen giờ vòng 15 phút Lexicomp
aspart) Novomix trước bữa ăn , kiểm tra
(đái tháo tờ HDSD
đường típ 1) biệt dược
hoặc trong tại VN
vòng 15 phút
trước hoặc
ngay sau
bữa ăn (đái
tháo đường
típ 2)

71
 Phụ lục 2.3. Hướng dẫn sử dụng insulin dạng lọ
Căn cứ theo thông tin kê toa thuốc
Ví dụ: HUMULIN R – dung dịch tiêm insulin human, cập nhật tháng 11/2018, truy cập
03/12/2018
Chú ý chung cho các loại
Bước Nội dung Hình ảnh
insulin
1. Kiểm tra insulin Trong kỹ thuật tiêm thuốc chung,
Dung dịch trong cần kiểm tra:
suốt và không màu.  5 đúng
KHÔNG sử dụng  Hạn sử dụng
dung dịch bị đục,  Chất lượng thuốc: màu sắc, độ
nhày, có màu hoặc đồng nhất
có vật lạ. Insulin có thành phần
protamin sẽ có dạng hỗn dịch
đục
Hỗn dịch bắt buộc phải làm đồng
nhất để đảm bảo đúng liều lượng
- Bước 1: Xoay tròn ít nhất 10
lần trong lòng bàn tay
- Bước : Đảo ngược ít nhất 10
lần
Hỗn dịch phải có màu trắng đục.
KHÔNG sử dụng nếu lọ thuốc
trong và có hạt lạ

72
 Chú ý chung cho các loại
Bước Nội dung Hình ảnh
insulin
2. Nếu dùng lọ thuốc
lần đầu, chưa mở
nắp, hãy lật nắp bảo
vệ bằng nhựa,
nhưng KHÔNG tháo
miếng đệm cao su.

3. Lau miếng đệm cao

su bằng bông
alcohol

4. Chọn đúng loại

bơm tiêm
( ml = đơn vị
ml = đơn vị)
Giữ bơm tiêm theo
chiều kim tiêm hướng
lên. Kéo pít-tông
xuống cho đến khi
đầu pít-tông đạt đến
vạch số đơn vị liều
lượng được chỉ định
Ví dụ: liều đơn vị
như hình bên
5. Đâm kim tiêm xuyên
qua nút cao su

6. Đẩy pít-tông hoàn

toàn vào trong, đưa
không khí vào trong
lọ thuốc

73
 Chú ý chung cho các loại
Bước Nội dung Hình ảnh
insulin
7. Xoay ngược lọ
thuốc và bơm tiêm,
từ từ kéo pít-tông
xuống cho đến khi
đầu pít-tông vượt
qua 3- đơn vị liều
lượng được chỉ định
Ví dụ: liều chỉ định
là đơn vị, kéo pít-
tông đến khi đầu pít-
tông đạt vạch 24
đơn vị
Nếu có bọt khí trong
ống tiêm, hãy vỗ
nhẹ vào ống tiêm
một vài lần để đẩy
bọt khí lên đầu xi
lanh
8. Từ từ đẩy pít-tông
lên cho đến khi đầu
pít-tông đạt đến
vạch số đơn vị liều
lượng được chỉ định
Ví dụ: đơn vị

9. Rút bơm tiêm khỏi

lọ thuốc
Lưu ý
Phải hỏi bác sĩ nếu
phải trộn các loại
insulin
Thay đổi vị trí tiêm
mỗi lần tiêm

Ví dụ các cách thay đổi vị trí tiêm

mỗi lần tiêm

74
 Chú ý chung cho các loại
Bước Nội dung Hình ảnh
insulin
10. Chọn vị trí tiêm
Có thể tiêm dưới da
vùng bụng mông,
đùi hoặc cánh tay
trên. Lau sạch da
bằng bông alcohol.
Hãy để chỗ tiêm khô
trước khi tiêm thuốc
11. Đưa kim tiêm vào
da (tiêm dưới da)

Nên véo da để đảm bảo

thuốc không vào lớp cơ
Kỹ thuật véo da: sử dụng
ngón cái và ngón trỏ/ngón
giữa để nâng da và mô
dưới da lên, để lại cơ
12. Đẩy pít-tông xuống
Giữ kim tiêm trong
da trong ít nhất 5
giây để chắc chắn
rằng đã tiêm đủ liều
insulin
13. Rút kim tiêm ra khỏi
da
Có thể thấy một giọt
insulin ở đầu kim.
Điều này là bình
thường và không
ảnh hưởng đến liều
nhận được.
Nếu thấy máu sau
khi lấy kim ra khỏi
da, hãy ấn chỗ tiêm
bằng bông alcohol.
KHÔNG chà xát, xoa
bóp quanh chỗ tiêm
Huỷ kim an toàn

75
 Phụ lục 2.4. Hướng dẫn sử dụng insulin dạng bút tiêm
Căn cứ theo thông tin kê toa thuốc (bút Novolet, Kwikpen, Solostar, Flexpen,
Flextouch)
Ví dụ: Tresiba® (insulin degludecflextouch) cập nhật tháng 09/2015, truy cập
03/12/2018.
Bước Nội dung Hình ảnh Chú ý chung cho các loại insulin
Cấu tạo bút tiêm flextouch

1. Kéo thẳng nắp bút Insulin có thành phần protamin sẽ có

Dung dịch trong dạng hỗn dịch đục
suốt và không Hỗn dịch bắt buộc phải làm đồng
màu. KHÔNG sử nhất để đảm bảo đúng liều lượng
dụng dung dịch bị - Bước 1: Xoay tròn ít nhất 10 lần
đục, nhày, có màu trong lòng bàn tay
hoặc có vật lạ. - Bước 2: Di chuyển bút lên xuống ít
nhất 10 lần
Hỗn dịch phải có màu trắng đục.
KHÔNG sử dụng nếu lọ thuốc trong
và có hạt lạ

76
Bước Nội dung Hình ảnh Chú ý chung cho các loại insulin
3. Chọn một cây kim
mới
Kéo miếng bảo vệ
ra khỏi nắp kim
ngoài

4. Đưa kim tiêm vào

thẳng bút và vặn
chặt kim

5. Kéo nắp kim ngoài

ra. KHÔNG vứt bỏ

6. Kéo nắp kim trong

ra và vứt đi

7. Xoay nút chọn liều

tiêm để chọn 2
đơn vị

8. Giữ bút cho kim

hướng lên trên, gõ
nhẹ ống thuốc vài
lần để bọt khí di
chuyển lên đỉnh
ống thuốc.

77
Bước Nội dung Hình ảnh Chú ý chung cho các loại insulin
9. - Giữ bút cho kim
hướng lên trên.
Nhấn và giữ nút
liều xuống hết cỡ,
nút chọn liều tiêm
trở về 0
- Sẽ có một giọt
insulin ở đầu kim
+ Nếu không thấy
một giọt insulin,
hãy lặp lại các
bước từ đến 9,
không quá 6 lần.
+ Nếu vẫn không
thấy một giọt
insulin, hãy thay
kim và lặp lại các
bước từ đến 9.
10. Chọn liều:
Kiểm tra bộ chọn
liều được đặt ở 0.
Xoay bộ chọn liều
để chọn số lượng
đơn vị bạn cần
tiêm. Các con trỏ
liều ngang với liều
được chọn
+ Nếu chọn liều
lượng sai, có thể
xoay tới hoặc xoay
ngược về liều
đúng
+ Các số chẵn
được in trên mặt số
+ Các số l được
hiển thị dưới dạng
gạch dòng
- Bút có hiển thị số
đơn vị còn lại như
hình bên

78
Bước Nội dung Hình ảnh Chú ý chung cho các loại insulin
11. Chọn vị trí tiêm
Có thể tiêm dưới
da vùng bụng
mông, đùi hoặc
cánh tay trên. Lau
sạch da bằng
bông alcohol. Hãy
để chỗ tiêm khô
trước khi tiêm
thuốc

Ví dụ các cách thay đổi vị trí tiêm

mỗi lần tiêm
12. Đưa kim vào da
Đảm bảo có thể
thấy bộ đếm liều.
Không che bằng
ngón tay vì có thể
ngăn chặn quá
trình tiêm Nên véo da để đảm bảo thuốc không
vào lớp cơ
Kỹ thuật véo da: sử dụng ngón cái
và ngón trỏ/ngón giữa để nâng da và
mô dưới da lên, để lại cơ

13. Nhấn và giữ nút

liều cho đến khi bộ
đếm liều hiển thị “ ”
+ “ ” phải ngang
với con trỏ liều, có
thể nghe hoặc cảm
thấy tiếng “tách”
Giữ kim trong da
sau khi bộ đếm
liều đã trở về “ ”
và từ từ đếm đến
để đảm bảo đủ
liều insulin

79
Bước Nội dung Hình ảnh Chú ý chung cho các loại insulin
14. Rút kim tiêm ra
khỏi da
Có thể thấy một giọt
insulin ở đầu kim.
Điều này là bình
thường và không
ảnh hưởng đến liều
nhận được.
Nếu thấy máu sau
khi lấy kim ra khỏi
da, hãy ấn chổ
tiêm bằng bông
alcohol. KHÔNG
chà xát, xoa bóp
quanh chổ tiêm
15. Hủy kim:
- Nếu có bình hủy
kim (tại bệnh viện)
thì không đậy nắp
kim lại tránh bị kim
đâm vào tay
- Nếu người bệnh
dùng thuốc thì cẩn
thận trọng cho kim
vào nắp kim ngoài,
hủy kim an toàn

80
 Phụ lục 2.5. Bảng kiểm tư vấn sử dụng insulin dạng bút tiêm cho người bệnh
Bước Nội dung Tiêu chí đánh giá
1. Chuẩn bị vật liệu tư vấn: Đầy đủ
 Bút tiêm và kim tiêm insulin Đúng tiêu chuẩn
 Bông gòn sát khuẩn
 Thùng đựng rác y tế sắc nhọn
 Hình ảnh/tờ rơi có hình ảnh quy trình kỹ thuật tiêm Insulin
 Tờ rơi phát cho BN sau tư vấn
2. Giới thiệu: Thân thiện
 Chào hỏi người bệnh Tạo lòng tin
 Tự giới thiệu bản thân
 Nêu mục đích buổi tư vấn
3. Thực hiện nội dung tư vấn: Thông tin đầy đủ
 Kiểm tra insulin: loại insulin, liều thuốc, thời gian tiêm tùy và chính xác
loại insulin (lưu ý: trước ăn bao nhiêu phút, sáng/ tối)
 Hướng dẫn vị trí tiêm insulin và lưu ý thay đổi vị trí tiêm
 Hướng dẫn quy trình kỹ thuật tiêm Insulin qua hình ảnh tài
liệu
 Hướng dẫn bảo quản insulin
 Hướng dẫn xử lý rác y tế: đầu kim, bông gòn
4. Thực hiện kỹ năng: Thực hiện kỹ
 Yêu cầu BN tự thực hiện tiêm insulin dưới sự giám sát năng đúng
của nhân viên y tế và điều chỉnh các sai sót của BN
5. Giải đáp thắc mắc của BN (nếu có) Thông tin đầy đủ
và chính xác
6. Phát các tài liệu giáo dục liên quan cho BN đem về

81
 Phụ lục 2.6. Bảng kiểm người bệnh ghi lại cách sử dụng insulin dạng bút tiêm
Người
bệnh
Bước Nội dung ghi lại
thắc
mắc
1. Bạn đánh dấu tick  sau khi đã kiểm tra 3 nội dung:
 Loại insulin
 Liều insulin
 Thời gian tiêm
Tên biệt dược insulin Tần suất
❒ NOVORAPID 3 lần/ngày
KIỂM TRA
3 DẤU TICK ❒ Liều/Ngày
❒ Trước ăn sáng ❒ 10
…….phút Đơn vị
❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒
❒ Trước ăn trưa ❒ 10
…….phút Đơn vị
❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒
❒ Trước ăn chiều ❒ 8
…….phút Đơn vị
❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒
❒ Trước đi ngủ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒
Tên biệt dược insulin
Tần suất Trước khi ngủ
❒ LANTUS

Liều/Ngày
❒ Trước ăn sáng
…….phút ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒
❒ Trước ăn trưa
…….phút ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒
❒ Trước ăn chiều
…….phút ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒
❒ Trước đi ngủ
❒ 8
Đơn vị ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒

2. A. Bạn đánh dấu tick  sau khi đã thực hiện từng bước quy trình tiêm insulin
(tài liệu kèm theo)
B. Bạn ghi số thứ tự vị trí bạn đã tiêm : Luôn luân chuyển, thay đổi vị trí tiêm

Ngày
A. Đã tiêm
B. Vị trí tiêm

3. Bạn ghi nhãn ngày bắt đầu, ngày hết hạn cho bút insulin của bạn
Tên insulin Ngày bắt đầu Ngày hết hạn

82
 Người
bệnh
Bước Nội dung ghi lại
thắc
mắc
4. Bạn ghi lại đường huyết đã đo vào bảng này
BẢNG THEO DÕI ĐƯỜNG HUYẾT
Tần suất theo dõi đường huyết
Buổi sáng Buổi trưa Buổi tối Tước khi
Ngày: 2:00-3:00 giờ Trước ăn Sau ăn 2 giờ Trước ăn Sau ăn 2 giờ Trước ăn Sau ăn 2 giờ ngủ
Thời gian đo
Đường huyết (mg/dl)

Thành phần bữa ăn

BẢNG THEO DÕI ĐƯỜNG HUYẾT
Tần suất theo dõi đường huyết
Buổi sáng Buổi trưa Buổi tối Tước khi
Ngày: 2:00-3:00 giờ Trước ăn Sau ăn 2 giờ Trước ăn Sau ăn 2 giờ Trước ăn Sau ăn 2 giờ ngủ
Thời gian đo
Đường huyết (mg/dl)

Thành phần bữa ăn

BẢNG THEO DÕI ĐƯỜNG HUYẾT
Tần suất theo dõi đường huyết
Buổi sáng Buổi trưa Buổi tối Tước khi
Ngày: 2:00-3:00 giờ Trước ăn Sau ăn 2 giờ Trước ăn Sau ăn 2 giờ Trước ăn Sau ăn 2 giờ ngủ
Thời gian đo
Đường huyết (mg/dl)

Thành phần bữa ăn

BẢNG THEO DÕI ĐƯỜNG HUYẾT
Tần suất theo dõi đường huyết
Buổi sáng Buổi trưa Buổi tối Tước khi
Ngày: 2:00-3:00 giờ Trước ăn Sau ăn 2 giờ Trước ăn Sau ăn 2 giờ Trước ăn Sau ăn 2 giờ ngủ
Thời gian đo
Đường huyết (mg/dl)

Thành phần bữa ăn

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Lexi-Drugs online, truy cập 03/12/2018.
2. Standards of Medical Care in Diabetes, Diabetes Care, 2018
3. Checklist tư vấn sử dụng insulin dạng bút tiêm cho người bệnh, khoa Nội Tiết Bệnh
viện Đại học Y Dược TPHCM năm 2018.

83
Chƣơng 3. HƢỚNG DẪN THỰC HÀNH DƢỢC LÂM SÀNG
TRONG MỘT SỐ BỆNH TIM MẠCH

1. HƢỚNG DẪN THỰC HÀNH DƢỢC LÂM SÀNG TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG
HUYẾT ÁP
1.1. Đại cƣơng về bệnh tăng huyết áp
1.1.1. Chẩn đoán
Định nghĩa tăng huyết áp
Tăng huyết áp (THA) được định nghĩa khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và hoặc
huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg. Định nghĩa này được áp dụng cho người ≥
18 tuổi; huyết áp (HA) được đo lúc ngồi ít nhất 2 lần mỗi lần khám và ít nhất 2 lần
khám khác nhau. Bên cạnh chẩn đoán tăng huyết áp tại phòng khám, còn có những định
nghĩa khác cho THA ngoài phòng khám.

Bảng 3.1. Định nghĩa THA theo HA đo tại phòng khám, HA Holter và HA đo tại nhà theo Khuyến
cáo về chẩn đoán và điều trị THA của Hội Tim mạch học Việt Nam 2018
Phân loại HA tâm thu (mmHg) HA tâm trương (mmHg)
HA tại phòng khám 140 và/ hoặc 90
Holter HA
HA trung bình
135 và/ hoặc 85
ban ngày (lúc thức)
HA trung bình
120 và/ hoặc 70
ban đêm (lúc ngủ)
HA trung bình 24 giờ 130 và/ hoặc 80
HA trung bình tại nhà 135 và/ hoặc 85

Phân loại THA

Bảng 3.2 trình bày phân loại THA theo mức HA đo tại phòng khám. Trong trường
hợp HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HATT hoặc HATTr cao nhất.

84
Bảng 3.2. Phân loại THA theo mức HA đo tại phòng khám theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều
trị THA của Hội Tim mạch học Việt Nam 2018
Phân loại HA tâm thu (mmHg) HA tâm trương (mmHg)
Tối ưu < 120 và hoặc < 80
Bình thường ** 120 – 129 và hoặc 80 – 84
Bình thường cao ** 130 – 139 và hoặc 85 – 89
Độ 1 140 – 159 và hoặc 90 – 99
Độ 2 160 – 179 và hoặc 100 – 109
Độ 3 180 và hoặc 110
THA tâm thu đơn độc* 140 và < 90
*
THA tâm thu đơn độc xếp loại theo mức HATT
**
Tiền THA: khi HATT > 120 – 139 mmHg và HATTr > 80 – 89 mmHg.

- Đánh giá lâm sàng và tổn thương cơ quan đích

Người bệnh cần được đánh giá đẩy đủ và toàn diện về tiền sử gia đình và bản thân,
các yếu tố tham gia phát triển THA, yếu tố nguy cơ tim mạch, tổn thương cơ quan đích
và các bệnh mắc kèm.
Bảng 3.3. Các yếu tố ảnh hưởng nguy cơ tim mạch ở người bệnh THA
Đặc điểm người bệnh và thông số cận lâm sàng
Giới tính
Tuổi
Thuốc lá (đang hút hoặc đã hút)
Cholesterol toàn phần và HDL-C
Tăng acid uric máu
Đái tháo đường
Thừa cân hoặc béo phì
Tiền sử gia đình bị bệnh tim mạch sớm (nam < 55 và nữ < 65)
Tiền sử gia đình hoặc người thân mắc bệnh THA sớm
Mãn kinh sớm
Lối sống tĩnh tại
Yếu tố tâm lý xã hội
Nhịp tim (trị số khi nghỉ > 80 lần/phút)
Tổn thương cơ quan đích hông triệu chứng
Cứng mạch: HA mạch (người lớn) ≥ mmHg
Vận tốc sóng mạch (PWV) ĐMC – đùi > ms
Điện tâm đồ dày thất trái
Siêu âm tim dày thất trái
Albumin niệu vi thể hoặc tăng tỷ lệ albumin – creatinin
Bệnh thận mạn mức độ vừa (MLCT 30 – 59 ml/phút/1,73 m2) hoặc bệnh thận mạn mức độ
nặng (MLCT < 30 ml/phút/1,73 m2)
Chỉ số cẳng chân – cổ tay < 0,9
Bệnh võng mạc tiến triển: xuất huyết hoặc xuất tiết, phù gai thị

85
Bệnh tim mạch đã ác định
Bệnh mạch não: đột quỵ thiếu máu cục bộ, xuất huyết não, thiếu mãu não thoáng qua
BMV: nhồi máu cơ tim, ĐTN, tái tưới máu cơ tim
Mảng xơ vữa qua hình ảnh
Bệnh động mạch ngoại biên
Rung nhĩ

- Phân tầng nguy cơ tim mạch

Nguy cơ tim mạch của người bệnh được phân tầng theo mức HA, các yếu tố nguy
cơ, tổn thương cơ quan đích và các bệnh mắc kèm.
Bảng 3.4. Phân tầng nguy cơ tim mạch của người bệnh THA
Các YTNC, Phân độ HA (mmHg)
Giai đoạn TTCQ đích, Bình
BMK Độ 1 Độ 2 Độ 3
thường-cao
Giai đoạn 1 Nguy cơ thấp Nguy cơ thấp Nguy cơ Nguy cơ
Không có YTNC
(không biến trung bình cao
chứng) Nguy cơ thấp Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ
1 – 2 YTNC trung bình trung bình – cao
cao
Nguy cơ thấp Nguy cơ Nguy cơ cao Nguy cơ
≥ 3 YTNC – trung bình trung bình – cao
cao
Giai đoạn 2 TTCQ đích, BTM Nguy cơ Nguy cơ cao Nguy cơ cao Nguy cơ
(bệnh không giai đoạn 3 hoặc trung bình – cao – rất
triệu chứng) ĐTĐ không cao cao
TTCQ đích
Giai đoạn 3 Bệnh tim mạch Nguy cơ rất Nguy cơ rất Nguy cơ rất Nguy cơ
(bệnh có có triệu chứng, cao cao cao rất cao
triệu chứng) BTM giai đoạn ≥
4 hoặc ĐTĐ có
tổn thương cơ
quan đích
Chú thích: YTNC: yếu tố nguy cơ, TTCQ: tổn thương cơ quan, BMK: bệnh mắc kèm, BTM:
Bệnh thận mạn, ĐTĐ: Đái tháo đường.

Một số thang điểm đánh giá nguy cơ tim mạch có thể sử dụng như: bảng kiểm
SCORE hay thang điểm đánh giá nguy cơ tim mạch do xơ vữa (ASCVD) 10 năm.
Đánh giá nguy cơ tim mạch theo thang điểm SCORE được khuyến cáo cho người
bệnh THA không có nguy cơ bệnh tim mạch cao hoặc rất cao, ĐTĐ hoặc có nguy cơ
cao rõ ràng (ví dụ cholesterol cao) hoặc dày thất trái do THA.

86
 Người bệnh có nguy cơ tim mạch do xơ vữa (ASCVD) 10 năm > 10% được coi có
nguy cơ cao và rất cao.
1.1.2. Điều trị
Ngƣỡng HA ban đầu cần điều trị

Hình 3.1. Ngưỡng HA ban đầu cần điều trị theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị THA của
Hội Tim mạch học Việt Nam 2018

Ngƣỡng HA phòng khám ban đầu cần điều trị trong các tình huống lâm sàng
Bảng 3.5. Ngưỡng điều trị dựa trên HA tại phòng khám theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị
THA của Hội Tim mạch học Việt Nam 2018
Ngưỡng điều trị HA tâm thu tại phòng khám
THA + Đột
quỵ hoặc Ngưỡng điều
Nhóm tuổi THA+ THA + THA + thiếu máu trị HATTr tại
THA
ĐTĐ BTM BMV não phòng khám
thoáng
qua
18 – 65 140 140 140 140 140 90
65 – 79 140 140 140 140 140 90
80 160 160 160 160 160 90

87
 Huyết áp mục tiêu
Bảng 3.6. HA mục tiêu trong các tình huống lâm sàng theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị
THA của Hội Tim mạch học Việt Nam 2018
Ngưỡng HATT mục tiêu (mmHg)
THA + Đột HATTr
Nhóm tuổi quỵ/thiếu máu mục tiêu
THA THA+ ĐTĐ THA + BTM THA + BMV
não thoáng (mmHg)
qua
18 – 64 130 - 120 130 - 120 < 140 - 130 130 - 120 130 - 120 < 80 - 70
< 140 -
≥ 65 < 140 - 130 < 140 - 130 < 140 - 130 < 140 - 130 < 80 - 70
130

HATTr tại
< 80 - 70 < 80 - 70 < 80 - 70 < 80 - 70 < 80 - 70
phòng khám

Thay đổi lối sống

- Hạn chế muối < 5 g/ ngày.
- Hạn chế lượng cồn uống vào, < 2 đơn vị/ ngày ở nam và < 1 đơn vị/ ngày ở nữ
(1 đơn vị cồn chứa 14 g cồn tinh khiết tương đương 345 mL bia (5% cồn) hoặc 150 mL
rượu vang (12% cồn) hoặc 45 mL rượu mạnh (40% cồn).
- Nên sử dụng nhiều rau, trái cây tươi, cá, các loại hạt, acid béo không bão hòa
(dầu oliu); hạn chế dùng thịt đỏ, nên dùng các sản phẩm ngũ cốc ít béo.
- Tránh béo phì (BMI > 30 kg /m2 hay vòng eo > 102 cm ở nam và > 88 cm ở nữ),
duy trì BMI 20-25 kg/ m2 và vòng eo < 94 cm ở nam hay < 80 cm ở nữ.
- Tăng cường hoạt động thể lực (ít nhất 30 phút vận động thể lực mức độ trung
bình trong 5-7 ngày trong tuần).
- Ngưng hút thuốc lá và tránh nhiễm độc khói thuốc.
Điều trị bằng thuốc
a) Nguyên tắc điều trị
- Các thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC), chẹn thụ thể angiotensin II (CTTA),
chẹn beta (CB), chẹn kênh canxi (CKCa) và lợi tiểu (LT) nên được chỉ định do đã có
bằng chứng giảm HA và biến cố tim mạch trong các thử nghiệm lâm sàng.
- Bắt đầu điều trị ở hầu hết bệnh nhân bằng phối hợp hai thuốc (ưu tiên viên phối
hợp) để đạt HA mục tiêu sớm.
- Ưu tiên phối hợp thuốc ƯCMC hoặc CTTA với CKCa hoặc LT.
- Lựa chọn thuốc CB với một nhóm thuốc khác khi bệnh nhân có đau thắt ngực,
sau nhồi máu cơ tim (NMCT), suy tim hay để kiểm soát tần số tim.

88
 - Bắt đầu đơn trị liệu cho bệnh nhân cao tuổi bị lão hóa hoặc bệnh nhân THA độ 1
nguy cơ thấp (HATT < 150 mmHg).
- Nếu HA không kiểm soát bằng hai thuốc nên thêm thuốc thứ ba, thường là
ƯCMC/CTTA + CKCa + LT (ưu tiên viên phối hợp).
- Nếu HA không kiểm soát bởi ba thuốc, điều trị thêm spironolacton (hoặc lợi tiểu
khác như amilorid nếu không dung nạp), CB hoặc chẹn alpha.
- Không khuyến cáo phối hợp thuốc ƯCMC và CTTA, trừ một số trường hợp đặc biệt.
- Các thuốc điều trị THA khác được dùng trong một sốt ít trường hợp, khi HA
không thể kiểm soát bằng các nhóm thuốc điều trị chính.

Hình 3.2. Sơ đồ khuyến cáo điều trị THA theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị THA của
Hội Tim mạch học Việt Nam 2018

89
b) Điều trị THA không biến chứng

Hình 3.3. Chiến lược điều trị thuốc với THA không biến chứng theo Khuyến cáo về chẩn đoán
và điều trị THA của Hội Tim mạch học Việt Nam 2018

Phác đồ điều trị này cũng thích hợp dùng cho bệnh nhân THA có tổn thương cơ
quan đích, bệnh mạch não, đái tháo đường hoặc bệnh động mạch ngoại vi.

90
1.2. Hƣớng dẫn thực hành dƣợc lâm sàng trên bệnh nhân tăng huyết áp
Bước 1: Kiểm tra trong đơn
thuốc hoặc hồ sơ bệnh án về
chẩn đoán bệnh (mã ICD)

CSYT Bước 2: Nhân viên cấp phát

cấp 4 thuốc kiểm tra danh sách các
(tuyến xã) thuốc điều trị được bác sĩ kê đơn

Bước 3: Kiểm tra tính hợp lý của

CSYT cấp
đơn thuốc so với chỉ định
3
(tuyến
huyện) Bước 4: Kiểm tra chống chỉ định
và tương tác thuốc

Bước 5: Kiểm tra tính hợp lý của

Bước 4 – 6 liều sử dụng
CSYT
cấp 2
(tuyến Bước 6: rà soát lại các bước từ 1
tỉnh) – 5 để đảm bảo tính hợp lý của
đơn thuốc, sau đó cấp phát thuốc
cho người bệnh

CSYT Bước 7: Tư vấn về ADR, tương

cấp 1 Bước 7 tác thuốc, chế độ dùng thuốc cho
(tuyến nhân viên y tế và người bệnh
trung
ương) Bước 8: Lập kế hoạch điều trị:
xác định mục tiêu điều trị, lập kế
hoạch điều trị cụ thể về thuốc,
dinh dưỡng, chế độ vận động

Bước : Theo dõi và đánh giá

Bước 8 - 9
điều trị: đánh giá việc tuân thủ
điều trị, hiệu quả điều trị và các
ADR ghi nhận trong quá trình
điều trị

Trong nội dung này, các hoạt động thực hành dược lâm sàng được trình bày theo
các bước của quy trình chăm sóc dược đầy đủ trên bệnh nhân. Tùy theo điều kiện của
từng cơ sở y tế tại các tuyến khác nhau, có thể triển khai các hoạt động theo hướng dẫn
chung được trình bày trong chương 1.

91
1.2.1. Hướng dẫn thực hành tại cơ sở y tế tuyến 4 (tương đương tuyến xã)
Yêu cầu cần đạt được
Cấp phát thuốc phù hợp với chẩn đoán.
Phạm vi thực hiện
Khuyến khích thực hiện, không quy định cụ thể về mức độ, quy mô thực hiện.
Các bước tiến hành
- Bƣớc 1: Kiểm tra trong đơn thuốc hoặc hồ sơ bệnh án thông tin về chẩn đoán bệnh
- Bƣớc 2: Nhân viên cấp phát thuốc kiểm tra danh sách các thuốc điều trị được
bác sĩ kê đơn.
- Bƣớc 3: Kiểm tra tính hợp lý của thuốc so với chỉ định.
 Nếu người bệnh có chẩn đoán THA nhưng thuốc được kê không phải thuốc
điều trị THA, nhân viên cấp phát thuốc thông báo lại cho bác sĩ để làm rõ tính
chính xác của chỉ định hoặc bổ sung thuốc điều trị THA.
 Nếu không có chẩn đoán THA nhưng người bệnh được kê thuốc điều trị
THA, nhân viên cấp phát thuốc thông báo lại cho bác sĩ để bỏ thuốc được kê
hoặc bổ sung chỉ định (nếu có).
 Nếu người bệnh có chẩn đoán THA, thuốc được kê là thuốc điều trị THA,
nhân viên cấp phát thuốc cấp phát thuốc cho người bệnh.
1.2.2. Hướng dẫn thực hành tại cơ sở y tế tuyến 3 (tương đương tuyến huyện)
Yêu cầu cần đạt được
- Tương tự cơ sở y tế tuyến 4.
- Kiểm tra tương tác thuốc (khuyến khích thực hiện), chặn các chống chỉ định nếu
có trong đơn
- Kiểm tra liều thuốc: rà soát liều thuốc không vượt quá giới hạn liều tối đa.
Phạm vi thực hiện
- Cấp phát thuốc phù hợp chẩn đoán: bắt buộc thực hiện với tất cả đơn thuốc.
- Kiểm tra chống chỉ định của các thuốc
- Kiểm tra tương tác thuốc: khuyến khích thực hiện, không quy định cụ thể về
mức độ, quy mô thực hiện.
- Kiểm tra liều thuốc: yêu cầu kiểm tra một tỷ lệ nhất định đơn thuốc tuỳ điều kiện
nhân lực của cơ sở.
Các bước tiến hành
- Bƣớc 1 đến bƣớc 3: Tương tự hướng dẫn thực hành tại cơ sở y tế tuyến 4.
- Bƣớc 4:
 Kiểm tra chống chỉ định của các thuốc được kê đơn: Tham khảo phụ lục 3.2

92
  Kiểm tra tương tác thuốc: Tham khảo phụ lục 3.5, các phần mềm (Lexicomp,
Micromedex) hoặc trang web (drugs.com, medscape.com) hoặc sách
(Stockley drug interactions, Tương tác thuốc - BYT).
 Nếu có tương tác thuốc ở mức độ chống chỉ định, dược sĩ cần thông báo
lại cho bác sĩ để thay đổi thuốc.
 Nếu có tương tác thuốc cần hiệu chỉnh liều, dược sĩ thông báo lại cho bác
sĩ để chỉnh liều thuốc (khuyến khích thực hiện).
 Nếu có những tương tác thuốc khác, cần có tư vấn cho người bệnh sau khi
phát thuốc (khuyến khích thực hiện).
- Bƣớc 5: kiểm tra liều sử dụng: Tham khảo phụ lục 3.3
 Nếu thuốc được kê với liều vượt quá giới hạn liều tối đa theo hướng dẫn,
dược sĩ thông báo lại cho bác sĩ để có điều chỉnh hợp lý.
 Nếu thuốc điều trị THA được kê trong khoảng liều đúng theo hướng dẫn,
dược sĩ tiếp tục thực hiện bước 6.
- Bƣớc 6: rà soát lại các bước từ 1 - 5 để đảm bảo tính hợp lý của đơn thuốc, sau
đó cấp phát thuốc cho người bệnh.
1.2.3. Hướng dẫn thực hành tại cơ sở y tế tuyến 2 (tương đương tuyến tỉnh)
Yêu cầu cần đạt được
- Tương tự cơ sở y tế tuyến 3.
- Tư vấn chế độ dùng thuốc dựa trên tiền sử dùng thuốc của người bệnh, tư vấn về
ADR và tương tác thuốc cho nhân viên y tế và người bệnh.
Phạm vi thực hiện
- Cấp phát thuốc phù hợp chẩn đoán: bắt buộc thực hiện với tất cả đơn thuốc.
- Kiểm tra liều thuốc: Khuyến khích thực hiện với tất cả đơn thuốc. Tuy nhiên,
tùy thuộc điều kiện nhân lực của cơ sở và tình hình thực tế, yêu cầu kiểm tra một tỷ lệ
đơn nhất định, tập trung trên một số đối tượng nhất định.
- Kiểm tra tương tác thuốc, tư vấn về ADR, chế độ dùng thuốc: yêu cầu kiểm tra
và tư vấn trên một tỷ lệ nhất định đơn thuốc tuỳ điều kiện nhân lực của cơ sở, tập trung
vào một số đối tượng nhất định (ví dụ: các đơn có nhiều thuốc, đối tượng đặc biệt: phụ
nữ có thai, cho con bú,…)
Các bước tiến hành
- Bƣớc 1 đến bƣớc 6: tương tự hướng dẫn thực hành tại cơ sở y tế tuyến 3.
- Bƣớc 7: Tư vấn chế độ dùng thuốc dựa trên tiền sử bệnh và tiền sử dùng thuốc
của người bệnh, tư vấn về ADR và tương tác thuốc cho nhân viên y tế và người bệnh.
 Đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân: Tham khảo phụ lục 3.1

93
  Tư vấn chế độ dùng thuốc: đánh giá chỉ định loại thuốc phù hợp với tình
trạng bệnh/đối tượng đặc biệt.
 Tư vấn về tương tác thuốc cho nhân viên y tế và người bệnh: Tham khảo phụ
lục 3.5, các phần mềm (Lexicomp, Micromedex) hoặc trang web
(www.drugs.com, www.medscape.com) hoặc sách (Stockley Drug
Interactions, Sách “Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định - BYT). Đối với
người bệnh, ưu tiên hướng dẫn cách sử dụng thuốc để hạn chế tương tác (ví
dụ: tương tác do hấp thu).
 Tư vấn về ADR: Tham khảo phụ lục 3.4.
Khai thác thông tin về tiền sử bệnh và tiền sử dùng thuốc
Bảng 3.7. Phiếu khai thác tiền sử bệnh và dùng thuốc
PHIẾU KHAI THÁC TIỀN SỬ BỆNH VÀ DÙNG THUỐC
THÔNG TIN BỆNH NHÂN
Họ tên: Năm sinh:................... Giới tính: ...............
Chẩn đoán: ...........................................................................................................................................................
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHỎNG VẤN
Dược sĩ phỏng vấn: ................................................................... Ngày phỏng vấn: ....................... .....................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................

TT Nội dung câu hỏi Thông tin từ bệnh Cần tư vấn lại
nhân

A. Hiểu biết của bệnh nhân về bệnh tăng HA

1 Ông/bà bị THA đã bao lâu? Ông/bà
được chẩn đoán THA khi nào?
2 Có ai trong gia đình ông bà bị THA hay
bệnh lý tim mạch, rối loạn lipid máu,
ĐTĐ không?
3 Ông/bà có biết tác hại của việc không
kiểm soát tốt HA?

94
4 Ông/bà có tự kiểm tra HA tại nhà? Nếu
có:
- Mấy lần trong tuần?
- Dụng cụ đo HA tại nhà là gì?
- Chỉ số HA đo được là bao nhiêu?
- Theo bác sĩ, HA mục tiêu (mức HA
“tốt”) của ông/bà là bao nhiêu?
- Ông/bà có ghi chép lại chỉ số HA
vào sổ nhật ký? Nếu có, ông/bà
vui lòng cho dược sĩ xem
- Nếu HA tại nhà đo được là cao,
ông bà làm gì? Bác sĩ có hướng dẫn
ông/bà cách xử trí khi HA cao
không?
B. Các triệu chứng về THA thứ phát

5 Ông/bà có từng mắc bệnh thận, nhiễm

trùng đường tiểu, tiểu máu, lạm dụng
thuốc giảm đau, bệnh lý tuyến giáp
không?
6 Ông bà có thường xuyên đổ mồ hôi,
nhức đầu, lo lắng, hồi hộp không?
7 Ông/ bà có từng co cứng cơ hoặc
nhược cơ không?
C. Hiểu biết của bệnh nhân về thuốc điều trị tăng HA đang dùng
8 Thuốc HA ông bà đang sử dụng là
thuốc gì? Ông/bà sử dụng như thế
nào?
9 Ông/bà có hay quên sử dụng thuốc
không? Lý do vì sao?
10 Ông/bà có ngừng sử dụng thuốc
không? Lý do vì sao?
11 Loại thuốc HA khác ông bà đã từng
sử dụng trước đây là gì?
12 Ông/bà có sử dụng thuốc không kê
đơn hay thực phẩm chức năng nào
khác để điều trị tăng HA không?
D. Thay đổi lối sống
13 Ngoài việc sử dụng thuốc, ông/bà
còn sử dụng biện pháp nào khác
(như thay đổi lối sống) không?
14 Bác sĩ có đề nghị ông/bà hạn chế sử
dụng muối cho bữa ăn không? Nếu

95
 có, ông/bà thực hiện và đo lường
lượng muối như thế nào?
15 Ông/bà có tập thể dục không?
E. Khả năng dự phòng của bệnh nhân trước các tình huống khẩn cấp liên quan đến bệnh THA
16 Ông/bà có từng gặp các triệu chứng
hạ HA: mờ mắt, lú lẫn, chóng mặt,
hoa mắt, té ngã khi thay đổi tư thế
(từ ngồi/nằm sang đứng), mệt mỏi,
buồn nôn hay không?
17 Bác sĩ có tư vấn ông/bà nên tránh
sử dụng một số thuốc không kê đơn
có khả năng làm tăng HA không?
18 Ông/bà đã bao giờ nhập viện vì THA
chưa?

Tƣ vấn chế độ dùng thuốc

Bảng 3.8. Lựa chọn thuốc điều trị THA trong một số tình huống lâm sàng
Tình trạng
bệnh/bệnh Lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp
mắc kèm
Không mắc Điều trị ban đầu: kết hợp hai thuốc ƯCMC CTTA + CKCa/LT
kèm bệnh lý Bước : kết hợp ba thuốc: ƯCMC CTTA + CKCa + LT
tim mạch Bước 3: kết hợp bốn thuốc (THA kháng trị): Thêm spironolacton ( 5-50
khác mg ngày) hoặc LT khác, chẹn alpha chẹn beta
Bệnh mạch Ưu tiên ƯCMC CTTA + CB
vành Nếu chưa kiểm soát được HA: thêm CKCa, LT và hoặc kháng aldosteron
Đái tháo ƯCMC, CTTA, CKCa, LT
đường Bệnh nhân có protein niệu: ưu tiên ƯCMC CTTA
Suy tim hoặc EF giảm: ƯCMC CTTA + CB (bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinat hoặc
phì đại thất nebivolol) + LT và hoặc kháng aldosteron khi cần Nếu triệu chứng suy tim vẫn
trái còn, xem xét thay thế ƯCMC CTTA bằng valsartan + sacubitril Nếu chưa
kiểm soát được HA: thêm CKCa nhóm dihydropyridin
EF bảo tồn + ứ dịch: cần điều trị bằng LT, sau xem xét chỉ định ƯCMC CTTA
+ CB.
Dày thất trái: ƯCMC CTTA + CB/LT.
Bệnh thận Bước : kết hợp thuốc: ƯCMC CTTA + CKCa/LT.
mạn Bước : kết hợp 3 thuốc: ƯCMC CTTA + CKCa + LT.
Bước 3: kết hợp thuốc: THA kháng trị: thêm spironolacton hoặc LT khác,
chẹn alpha hoặc chẹn beta (Bisoprolol).
Rung nhĩ CB hoặc CKCa non-dihydropyridin giúp kiểm soát tần số nhịp
Dự phòng đột quỵ với thuốc kháng đông được khuyến cáo ở bệnh nhân THA
kèm rung nhĩ có thang điểm CHA2DS2-VASc ≥ ở nam và ≥ 3 ở nữ
Dự phòng đột quỵ với thuốc chống đông đường uống phải được xem xét ở

96
 Tình trạng
bệnh/bệnh Lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp
mắc kèm
bệnh nhân rung nhĩ mắc kèm THA ngay cả khi bệnh nhân chỉ có yếu tố nguy
cơ là THA (CHA2DS2-VASc điểm)
Đột quỵ Xuất huyết não cấp:
- HATT > 220 mmHg: xem xét điều trị hạ HA bằng thuốc đường truyền tĩnh
mạch đến < mmHg và theo dõi sát HA.
- HATT ở giữa 5 – 220 mmHg, trong giờ đầu, cần tránh hạ áp <
mmHg.
Dự phòng đột quỵ thứ phát:
- Sau đột quỵ cấp hoặc thiếu máu não thoáng qua, sử dụng LT, ƯCMC
CTTA hoặc kết hợp LT
- Bệnh nhân THA đang điều trị bị đột quỵ thiếu máu cục bộ hoặc thiếu máu
não thoáng qua, phải khởi trị lại sau giờ khởi phát
- Bệnh nhân THA không điều trị mà bị đột quỵ thiếu máu cục bộ hoặc thiếu
mãu não thoáng qua:
 HA > 140/90 mmHg: phải được điều trị thuốc sau giờ
 HA < 140/90 mmHg: không cần điều trị
Cơn THA: - THA cấp cứu:
Cấp cứu và  Dùng thuốc hạ áp đường tĩnh mạch thích hợp và theo dõi liên tục tổn
khẩn cấp thương cơ quan đích
 Trong những điều kiện bắt buộc (như bóc tách phình động mạch chủ,
sản giật hoặc tiền sản giật nặng hoặc cơn THA thượng thận), HATT
phải giảm < mmHg trong giờ đầu và hạ xuống đến < 120 mmHg
trong trường hợp bóc tách phình động mạch chủ
 Nếu không có điều kiện bắt buộc, không hạ HATT quá 5% trong giờ
đầu Sau đó, nếu ổn định, hạ HA đến mmHg trong vòng 2-6
giờ tiếp theo và thận trọng hạ đến HA bình thường trong - giờ
- THA khẩn cấp: Bệnh nhân cần điều trị thuốc đường uống tích cực và theo
dõi. Đích điều trị là HATTr – 110 mmHg trong nhiều giờ, không cần
nằm viện
- Thuốc và liều dùng tham khảo Phụ lục 3.3
Bệnh nhân Trước phẫu thuật:
THA cần làm - Bệnh nhân THA trải qua phẫu thuật lớn đang được điều trị CB, phải tiếp
thủ thuật, tục sử dụng CB.
phẫu thuật - Bệnh nhân THA đã có kế hoạch phẫu thuật lớn theo chương trình: cần
tiếp tục điều trị thuốc hạ áp cho đến khi phẫu thuật
- Bệnh nhân THA trải qua phẫu thuật lớn: có thể xem xét ngừng
ƯCMC/CTTA trong giai đoạn phẫu thuật.
- ƯCMC CTTA đã có kế hoạch phẫu thuật lớn theo chương trình và HATT
≥ mmHg hoặc HATTr ≥ mmHg: có thể xem xét hoãn phẫu thuật
- Không bắt đầu dùng CB trong ngày phẫu thuật ở bệnh nhân chưa bao giờ
dùng CB.

97
 Tình trạng
bệnh/bệnh Lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp
mắc kèm
Trong phẫu thuật: bệnh nhân HA tăng trong lúc phẫu thuật phải được kiểm
soát với thuốc hạ áp truyền tĩnh mạch cho đến khi có thể dùng lại thuốc uống
Phụ nữ có Ưu tiên sử dụng methyldopa, nifedipin, hoặc labetalol
thai Chống chỉ định: ƯCMC, CTTA, ức chế renin trực tiếp
Điều trị cơn tăng HA: labetalol hoặc nicardipin và magnesium truyền tĩnh mạch
(IV)
THA mức độ nặng: labetalol (IV) hoặc methyldopa, nifedipin đường uống (PO)
Tiền sản giật có phù phổi: nitroglycerin (IV)
Sau sinh tuần đầu, có thể dùng các thuốc trong 5 nhóm thuốc điều trị THA
chính nhưng chú ý tránh dùng methyldopa, propanolol, nifedipin
Chống chỉ định thuốc ƯCMC, CTTA trên phụ nữ cho con bú không có biện
pháp ngừa thai tin cậy

1.2.4. Hướng dẫn thực hành tại cơ sở y tế tuyến 1 (tương đương tuyến trung ương)
Yêu cầu cần đạt được
- Tương tự cơ sở y tế tuyến 2
- Lập kế hoạch điều trị
- Theo dõi và đánh giá điều trị
Phạm vi thực hiện
- Cấp phát thuốc phù hợp chẩn đoán: bắt buộc thực hiện với tất cả đơn thuốc.
- Kiểm tra liều thuốc: Khuyến khích thực hiện với tất cả đơn thuốc. Tuy nhiên,
tùy thuộc điều kiện nhân lực của cơ sở và tình hình thực tế, yêu cầu kiểm tra một tỷ lệ
đơn nhất định, tập trung trên một số đối tượng nhất định.
- Kiểm tra tương tác thuốc, tư vấn về ADR, chế độ dùng thuốc: yêu cầu kiểm tra
và tư vấn trên một tỷ lệ nhất định đơn thuốc tuỳ điều kiện nhân lực của cơ sở, tập trung
vào một số đối tượng nhất định (ví dụ: các đơn có nhiều thuốc, đối tượng đặc biệt: phụ
nữ có thai, cho con bú, trẻ em,…)
- Lập kế hoạch điều trị, theo dõi và đánh giá điều trị: khuyến khích thực hiện khi
có đủ điều kiện về nhân lực, tiến hành tại các cơ sở y tế có quy định cụ thể về dịch vụ
chăm sóc dược trên các đối tượng có yêu cầu về dịch vụ này.
Các bước tiến hành
- Bƣớc 1 đến bƣớc 7: tương tự hướng dẫn thực hành tại cơ sở y tế tuyến 2.
- Bƣớc 8: Lập kế hoạch điều trị
 Phát hiện một số vấn đề liên quan đến thuốc trên bệnh nhân THA.

98
 Bảng 3.9. Một số vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc ở BN THA
Vấn đề liên quan đến
Ví dụ
sử dụng thuốc
Không tuân thủ Không kiểm soát HA ở mức tối ưu do không thay đổi lối sống (ví dụ
hạn chế muối, cai thuốc lá) hoặc do liều thuốc hạ áp chưa đủ
Bệnh nhân không dùng thuốc do chi phí cao
Thuốc không cần thiết Liệu pháp phối hợp (ví dụ 2 thuốc ƯCMC)
Cần bổ sung thuốc Đơn trị liệu không kiểm soát HA ở mức tối ưu
Bệnh nhân bị ĐTĐ và albumin niệu không được dùng ƯCMC hoặc
CTTA để kiểm soát HA
Thuốc không hiệu quả Thuốc hạ áp mới được thử nghiệm đầy đủ nhưng không có đáp ứng
trên lâm sàng
Đơn trị liệu với thuốc chẹn α
Liều thấp Không kiểm soát HA ở mức tối ưu do sử dụng liều thuốc hạ áp thấp
hơn liều khuyến cáo
Liều cao Bệnh nhân hạ HA tư thế
Bệnh nhân bị nhịp tim chậm với CB
Phản ứng có hại của Ho do ƯCMC
thuốc
- Xác định mục tiêu điều trị, lập kế hoạch điều trị cụ thể về thuốc, dinh dưỡng,
chế độ vận động
Lập kế hoạch điều trị
Bảng 3.10. Lập kế hoạch điều trị THA
Hoạt Nội dung
Hướng dẫn chi Kế hoạch chăm sóc của dược sĩ lâm Thực
động hoạt
tiết sàng cho người bệnh hiện
chính động
Xác Xác định BN cần được đánh Ngưỡng điều trị dựa trên HA tại phòng 
định ngưỡng giá đẩy đủ và toàn khám
mục HA ban diện về tiền sử gia - BN 18 – 64 tuổi: HA ≥ 140/90 mmHg
tiêu đầu cần đình và bản thân, - BN 65 –79 tuổi: HA ≥ 140/90 mmHg
điều trị điều trị các yếu tố tham gia - BN ≥ tuổi: HA ≥ 160/90 mmHg
phát triển tăng - Xem xét điều trị ở bệnh nhân nguy cơ
huyết áp, yếu tố rất cao (ví dụ bệnh mạch vành, đột
nguy cơ tim mạch, quỵ, thiếu máu não thoáng qua) khi
tổn thương cơ HATT 130 – 140 mmHg.
quan đích và các
bệnh mắc kèm
Kiểm soát Huyết áp mục tiêu Đích HA chung cho tất cả bệnh nhân là 
huyết áp huyết áp phòng khám < 140/90 mmHg
Nếu bệnh nhân dung nạp tốt, xem xét
đích huyết áp ≤ 3 mmHg
Đối với bệnh nhân < 65 tuổi:
- Mục tiêu huyết áp tâm thu cần đạt

99
Hoạt Nội dung
Hướng dẫn chi Kế hoạch chăm sóc của dược sĩ lâm Thực
động hoạt
tiết sàng cho người bệnh hiện
chính động
120-129 mmHg.
- Không khuyến cáo hạ HATT xuống
dưới 120 mmHg nhằm đảm bảo an
toàn khi điều trị THA
- Mục tiêu HATTr cần đạt 70 – 80 mmHg
- Đối với bệnh nhân lớn tuổi ( 65 tuổi):
- Mục tiêu huyết áp tâm thu trong
khoảng 130-139 mmHg
- Mục tiêu HATTr cần đạt 70 – 80 mmHg
Kiểm soát Rối loạn lipid máu Tham khảo phụ lục 3.6 
các yếu tố Bệnh nhân nguy cơ tim mạch rất cao:
nguy cơ khuyến cáo dùng statin liều cao với đích
tim mạch LDL-C < 1,8 mmol/L (70mg/dL) hoặc
và các giảm > 50% nếu LDL-C ban đầu là từ
bệnh 1,8-3,5 mmol/L (70-135 mg/dL).
đồng mắc Bệnh nhân nguy cơ tim mạch cao:
theo các khuyến cáo dùng statin liều trung bình
khuyến với đích LDL-C < 2,6 mmol/L (100 mg/dL)
cáo hiện hoặc giảm > 50% nếu LDL-C ban đầu là
hành 2,6-5,2 mmol/L (100-200 mg/dL).
Bệnh nhân có nguy cơ tim mạch thấp –
trung bình, khuyến cáo dùng statin liều
trung bình với đích LDL-C < 3mmol/L
(115mg/dL).
Đái tháo đường Tham khảo mục tiêu điều trị chương Đái 
tháo đường
Thừa cân/ béo phì; Giảm cân, duy trì BMI 20-25 kg/m2 và 
béo bụng vòng eo < 94 cm ở nam hay <80 cm ở nữ
Hút thuốc lá Ngưng hút thuốc lá và tránh nhiễm độc 
khói thuốc
Uống nhiều rượu, Hạn chế lượng cồn uống vào, < đơn 
bia vị/ngày ở nam và < đơn vị/ngày ở nữ
Ít hoạt động thể lực Tăng cường hoạt động thể lực 
Stress và căng Giảm stress và căng thẳng tâm lý, khám 
thẳng tâm lý chuyên khoa tâm thần nếu cần
Chế độ ăn quá Hạn chế muối < 5 g/ngày 
nhiều muối
Điều trị Sàng lọc các thể Cần chú ý tìm kiếm nguyên nhân trong 
nguyên đặc biệt của THA các trường hợp:
nhân (nếu thứ phát - Những BN tr tuổi (< 40 tuổi) THA độ

100
 Hoạt Nội dung
Hướng dẫn chi Kế hoạch chăm sóc của dược sĩ lâm Thực
động hoạt
tiết sàng cho người bệnh hiện
chính động
có) 2 hoặc bất kỳ THA độ nào ở tuổi tr .
- THA cấp nặng lên ở những BN trước
đây cho thấy HA bình ổn lâu dài.
- THA kháng trị.
- THA nặng (độ 3) hoặc THA khẩn cấp.
- Có sự lan rộng tổn thương cơ quan
đích
- Bệnh cảnh lâm sàng gợi ý ngưng thở
khi ngủ.
- Các triệu chứng gợi ý u tủy thượng
thận hoặc tiền sử gia đình u tủy
thượng thận.
Lập kế Thuốc Nguyên tắc điều trị Bắt đầu điều trị ở hầu hết BN bằng phối 
hoạch điều trị hợp 2 thuốc để đạt huyết áp mục tiêu
điều trị sớm.
Ưu tiên phối hợp ƯCMC CTTA với
CKCa/ LT. Lựa chọn CB với một nhóm
thuốc khác khi BN có đau thắt ngực, sau
nhồi máu cơ tim, suy tim hay để kiểm
soát tần số tim.
Bắt đầu đơn trị liệu cho BN cao tuổi bị lão
hóa hoặc bệnh nhân tăng huyết áp độ 1
nguy cơ thấp (HATT < 150 mmHg).
Không khuyến cáo phối hợp ƯCMC và
CTTA, trừ một số trường hợp đặc biệt
Đánh giá chỉ định Tương tự cơ sở y tế tuyến 2 
loại thuốc phù hợp
với tình trạng bệnh/
đối tượng đặc biệt
Liều dùng Tham khảo Phụ lục 3.3 
Chế độ Chế độ dinh dưỡng Hạn chế muối < 5 g/ngày. 
sinh hoạt Hạn chế lượng cồn uống vào, < đơn
vị/ngày ở nam và < đơn vị/ngày ở nữ (1
đơn vị cồn chứa 14 g cồn tinh khiết
tương đương 3 5 mL bia (5% cồn) hoặc
150 mL rượu vang (12% cồn) hoặc 45
mL rượu mạnh (40% cồn).
Nên sử dụng nhiều rau, trái cây tươi, cá,
các loại hạt, acid béo không bão hòa
(dầu oliu); hạn chế dùng thịt đỏ, nên dùng

101
 Hoạt Nội dung
Hướng dẫn chi Kế hoạch chăm sóc của dược sĩ lâm Thực
động hoạt
tiết sàng cho người bệnh hiện
chính động
các sản phẩm ngũ cốc ít béo.
Luyện tập thể lực Tăng cường hoạt động thể lực (ít nhất 30 
phút vận động thể lực mức độ trung bình
trong 5-7 ngày trong tuần)
Hút thuốc lá Ngưng hút thuốc lá và tránh nhiễm độc
khói thuốc
Phòng Các thăm khám Biến chứng của THA hoặc tổn thương cơ 
ngừa biến giúp tầm soát biến quan đích do THA:
chứng chứng - Đột quỵ, thiếu máu não thoáng qua,
Thực hiện các xét sa sút trí tuệ, hẹp ĐM cảnh.
nghiệm tìm tổn - Phì đại thất trái (trên điện tâm đồ hoặc
thương cơ quan siêu âm tim), suy tim.
đích - Nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực.
- Bệnh mạch máu ngoại vi.
- Xuất huyết hoặc xuất tiết võng mạc,
phù gai thị.
- Protein niệu, tăng creatinin huyết
thanh, suy thận,…
Giáo Về bệnh Giải thích mục tiêu Cung cấp cho người bệnh các thông số 
dục, tư và mục điều trị mục tiêu của huyết áp, các yếu tố nguy
vấn tiêu điều cơ tim mạch cần kiểm soát và phòng
cho trị ngừa các biến chứng của THA hoặc tổn
người thương cơ quan đích do THA
bệnh Thay đổi lối sống phải được thực hiện
ngay ở tất cả các BN với HA bình thường
cao và THA. Hiệu quả của thay đổi lối
sống có thể ngăn ngừa hoặc làm chậm
khởi phát THA và giảm các biến cố tim
mạch.
Xác định kiểm soát HA đạt đích tối đa
trong 2-3 tháng.
Về kế Thuốc - liều dùng Với mỗi thuốc điều trị được kê, người 
hoạch bệnh được tư vấn về: công dụng, liều
điều trị dùng và cách nhận biết ADR.
Cách dùng thuốc Với mỗi loại thuốc uống điều trị được kê, 
uống BN được tư vấn về: thời điểm uống
thuốc, cách uống thuốc và khoảng cách
giữa các lần dùng thuốc.
Chế độ ăn Tư vấn cho BN về chế độ ăn uống. 
Luyện tập thể dục Tư vấn cho BN về chế độ luyện tập thể 

102
Hoạt Nội dung
Hướng dẫn chi Kế hoạch chăm sóc của dược sĩ lâm Thực
động hoạt
tiết sàng cho người bệnh hiện
chính động
dục.
Hút thuốc lá Tư vấn cho BN ngưng hút thuốc lá và 
tránh nhiễm độc khói thuốc.
Phòng và điều trị Tư vấn cho BN thăm khám định kỳ giúp 
biến chứng tầm soát sớm biến chứng của THA.
Kiểm soát các yếu Tư vấn cho BN về các yếu tố nguy cơ tim 
tố nguy cơ tim mạch và ý nghĩa của việc kiểm soát các
mạch và các bệnh bệnh đồng mắc theo các khuyến cáo hiện
đồng mắc theo các hành.
khuyến cáo hiện
hành
Một số tình huống - Ngừng sử dụng đột ngột thuốc chẹn 
làm THA beta hoặc chẹn thụ thể α trung ương
- Sử dụng thuốc chẹn beta mà không
dùng thuốc chẹn thụ thể α trước trong
điều trị bệnh u tủy thượng thận
- Sử dụng thuốc ức chế monoamin
oxidase (isocarboxazid, phenelzin,
tranylcypromin) với thức ăn hay thuốc
chứa tyramin
- Tắc nghẽn đường hô hấp trên, ngưng
thở khi ngủ
Một số yếu tố ảnh - HA thay đổi theo nhịp sinh học của cơ 
hưởng tới kết quả thể (ví dụ: thời gian trong ngày, cảm
đo huyết áp tại nhà xúc…)
- Bệnh nhân được tư vấn không đầy đủ
hoặc kỹ thuật đo HA sai
- Thiếu thời gian nghỉ ngơi trước khi đo
HA (HA đo sau khi ngồi nghỉ ngơi 5
phút)
- THA ẩn giấu
- Bệnh nhân có nhịp thất bất thường
(rung nhĩ)
- Sử dụng cafein, rượu, nicotin trước
khi đo HA (3 phút trước khi đo HA)
- Sử dụng sai máy đo HA hoặc máy đo
HA không được kiểm tra và hiệu chỉnh
định kỳ
- THA áo choàng trắng
- Bệnh nhân ngồi đo HA sai tư thế

103
 Hoạt Nội dung
Hướng dẫn chi Kế hoạch chăm sóc của dược sĩ lâm Thực
động hoạt
tiết sàng cho người bệnh hiện
chính động
(bệnh nhân nên ngồi lưng thẳng, dựa
ghế, chân phẳng trên sàn, tay đặt
ngang với tim)
- Chọn dụng cụ đo có kích thước không
phù hợp (bao quanh ít nhất 80% chiều
dài của cánh tay trên và 40% chiều
rộng)
- Bƣớc 9: Theo dõi và đánh giá điều trị
Đánh giá về việc tuân thủ điều trị, hiệu quả điều trị và các ADR ghi nhận trong
quá trình điều trị (tham khảo bảng 3.11).
Bảng 3.11. Theo dõi điều trị tăng huyết áp
Nội dung theo
Thực
dõi và đánh Kế hoạch chăm sóc của dược sĩ lâm sàng cho người bệnh
hiện
giá điều trị
Cách sử dụng Bệnh nhân cần được tư vấn cách sử dụng máy đo HA tại nhà: 
máy đo HA tại - Nghỉ ngơi trước khi đo HA (HA đo sau khi ngồi nghỉ ngơi 5 phút)
nhà - Không sử dụng cafein, rượu, nicotin trước khi đo HA (30 phút
trước khi đo HA).
- Chọn dụng cụ đo có kích thước không phù hợp (bao quanh ít
nhất % chiều dài của cánh tay trên và % chiều rộng).
- Đo HA đúng tư thế (bệnh nhân nên ngồi lưng thẳng, dựa ghế,
chân phẳng trên sàn, tay đặt ngang với tim),
- Sử dụng đúng máy đo HA và máy đo được kiểm tra, hiệu chỉnh
định kỳ
Thời gian đạt HA tối ưu: tái đánh giá sau năm 
HA mục tiêu Tiền THA: tái đánh giá sau năm
THA độ : xác định trong vòng tháng
THA độ : đánh giá trong vòng tháng
THA độ 3: đánh giá và điều trị ngay hoặc trong vòng tuần tùy
thuộc vào tình huống lâm sàng và biến chứng
ADR thường Tham khảo phụ lục 3 
gặp của thuốc

104
TÀI LIỆU THAM THẢO
Tiếng Việt
1. Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam (2018), Khuyến cáo về chẩn đoán và điều
trị tăng huyết áp 2018.
2. Bộ Y tế (2016), Quy trình chuyên môn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp (Ban
hành kèm theo quyết định 4068/QĐ-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế).

Tiếng Anh
3. Karen Whalen (2018), Chapter 27: Hypertension MTM Data Set, Medication
Therapy Management: A Comprehensive Approach, 2e Mc Graw Hill;
4. Christopher P. Martin, Robert L. Talbert (2014), Section 1. Cardiology,
Pharmacotherapy Bedside Guide; Mc Graw Hill
5. Karen J. Mc Connell (2018), Blood Pressure Management of Adult Patients
Workbook Supplemental Chapter CARD, ACCP Updates in Therapeutics®
2018: Cardiology Pharmacy Preparatory Review and Recertification Course,
6. Saseen JJ, MacLaughlin EJ (2017), Pharmacotherapy: A Pathophysiologic
Approach. 10th ed. New York, NY: McGraw-Hill.

2. HƢỚNG DẪN THỰC HÀNH DƢỢC LÂM SÀNG TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM
2.1. Đại cƣơng về bệnh suy tim mạn
2.1.1. Chẩn đoán
Định nghĩa
Suy tim là hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các triệu chứng điển hình (như khó thở,
phù mắt cá chân và mệt mỏi), có thể kèm theo một số dấu hiệu (như tăng áp lực tĩnh
mạch, phù ngoại vi) gây ra do các bất thường về cấu trúc và/hoặc chức năng của tim, kết
quả làm giảm cung lượng tim và tăng áp lực trong tim khi nghỉ ngơi hoặc căng thẳng.
Các định nghĩa hiện nay về suy tim vẫn tập trung vào giai đoạn bệnh nhân có triệu
chứng lâm sàng. Trước khi xuất hiện các triệu chứng lâm sàng này, bệnh nhân có thể có
các bất thường về cấu trúc hoặc chức năng của tim (như giảm chức năng thất trái) mà
không có triệu chứng kèm theo. Việc phát hiện các dấu hiệu này đóng vai trò rất quan
trọng bởi chúng liên quan tới tiên lượng của bệnh nhân và điều trị sớm khi phát hiện ra
các bất thường này, làm giảm tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân suy giảm chức năng thất trái
nhưng chưa có triệu chứng.

105
 Phân loại
a) Phân loại suy tim theo phân suất tống máu
Bệnh nhân suy tim được phân loại dựa trên phân suất tống máu thất trái (LVEF)
trên siêu âm như sau:
- Suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF) hay: LVEF < 40%.
- Suy tim phân suất tống máu trung gian (HFmrEF): LVEF 40 – 49%.
- Suy tim phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF): LVEF ≥50%
Suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF) được gọi là suy tim tâm thu và suy tim
phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF) được gọi là suy tim tâm trương.
b) Phân loại suy tim theo triệu chứng cơ năng
Phân loại suy tim của Hội Tim mạch New York dựa trên triệu chứng cơ năng và
khả năng gắng sức của bệnh nhân. Cách phân loại này đơn giản, tiện dụng nhưng tương
đối chủ quan. Các tổn thương hoặc bất thường chức năng tim có thể không thể hiện
tương ứng với triệu chứng cơ năng của bệnh nhân.

Bảng 3.12. Phân loại suy tim theo Hội Tim mạch New York (NYHA)
NYHA Mô tả
Không hạn chế hoạt động thể lực. Vận động thể lực thông thường không gây
I
mệt, khó thở hay hồi hộp.
Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực. Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi; vận động thể
II
lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hay đau ngực
Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi nhưng
III
chỉ cần vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng
Không vận động thể lực nào không gây khó chịu. Triệu chứng cơ năng của
IV suy tim xảy ra ngay khi nghỉ ngơi, chỉ một vận động thể lực nhẹ cũng làm triệu
chứng cơ năng gia tăng

Chẩn đoán
Trình tự các bước cần thực hiện để khẳng định chẩn đoán suy tim bao gồm: triệu
chứng và dấu hiệu của suy tim, điện tâm đồ, peptid lợi niệu Na (NT-proBNP, BNP) và
siêu âm tim.
- Triệu chứng và dấu hiệu của suy tim: thường không đặc hiệu và do đó không
giúp phân biệt giữa suy tim với bệnh lý khác, chủ yếu dùng để theo dõi đáp ứng điều trị
suy tim.

106
 Hình 3.4. Lưu đồ chẩn đoán suy tim của Hội Tim mạch học châu Âu 2016

- Điện tâm đồ: điện tâm đồ bất thường làm tăng khả năng chẩn đoán suy tim,
nhưng độ đặc hiệu thấp. Một số bất thường trên điện tâm đồ cung cấp thông tin về
nguyên nhân (ví dụ: NMCT) và những dấu hiệu trên điện tâm đồ có thể chỉ dẫn cho việc
điều trị (ví dụ: thuốc chống đông cho bệnh nhân loạn nhịp). Bệnh nhân suy tim ít khi có
điện tâm đồ hoàn toàn bình thường (độ nhạy 89%). Do đó, việc sử dụng thường quy
điện tâm đồ chủ yếu là khuyến khích để loại trừ chẩn đoán suy tim.

107
 - Peptid lợi niệu natri: peptid lợi niệu natri tăng cao giúp thiết lập chẩn đoán ban
đầu và xác định những đối tượng cần khảo sát tim mạch thêm. Bệnh nhân có giá trị
BNP < 35 pg/mL và NT-proBNP < 125 pg/mL có thể loại trừ được các rối loạn chức
năng tim mạch quan trọng không cần siêu âm tim. Việc sử dụng peptid lợi niệu natri
được khuyến cáo để loại trừ suy tim, nhưng không phải để thiết lập chẩn đoán.
- Siêu âm tim: giúp tìm ra những thay đổi về cấu trúc và/hoặc chức năng là
nguyên nhân gây nên triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân.
2.1.2. Điều trị suy tim mạn tính
Mục tiêu điều trị suy tim mạn tính
Mục tiêu điều trị của suy tim là cải thiện triệu chứng lâm sàng, chất lượng cuộc
sống; ngăn ngừa nhập viện và giảm tỷ lệ tử vong.
Thay đổi lối sống
Mặc dù hiện nay có ít nghiên cứu khẳng định vai trò các biện pháp thay đổi lối
sống, nhưng một số khuyến cáo sau có thể áp dụng cho bệnh nhân suy tim:
- Chế độ ăn: hạn chế muối thường áp dụng trên bệnh nhân suy tim nặng, suy tim
tiến triển, lượng muối tiêu thụ nên < 1.500 mg/ngày trên nhóm đối tượng này. Hạn chế
uống rượu, mỗi ngày không quá 2 đơn vị chuẩn (bệnh nhân có bệnh cơ tim do rượu nên
ngưng rượu hẳn ); ngưng hút thuốc.
- Giảm cân trên bệnh nhân béo phì; đánh giá tình trạng dinh dưỡng và suy kiệt do
suy tim.
- Hoạt động tập luyện: vận động thể lực phù hợp trên bệnh nhân suy tim ổn định
làm cải thiện khả năng gắng sức và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Chế độ luyện
tập phải phù hợp với khả năng gắng sức của người bệnh, bắt đầu bằng các hoạt động cơ
bắp như đi bộ. Bệnh nhân suy tim nặng được khuyến cáo nghỉ ngơi tại giường.
- Tiêm phòng cúm được khuyến cáo trên tất cả bệnh nhân suy tim.
- Mang thai làm nặng hơn tình trạng suy tim và nguy cơ cao cho cả mẹ và con,
đặc biệt trên bệnh nhân suy tim phân độ NYHA III và IV. Lựa chọn phương pháp ngừa
thai tùy theo cơ địa và tiền sử bệnh của bệnh nhân.
- Bệnh nhân suy tim nặng nên tránh đến các vùng khí hậu nóng, ẩm; đi du lịch dài
ngày hoặc ngồi máy bay lâu vì nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch.
Khuyến cáo điều trị trên bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm
(HFrEF)
Các nhóm thuốc ƯCMC, thuốc CB và thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid đã
chứng minh hiệu quả giảm tỷ lệ tử vong và được khuyến cáo với tất cả bệnh nhân suy
tim tâm thu trừ trường hợp chống chỉ định hoặc không dung nạp. Nhóm thuốc CTTA
được khuyến cáo với bệnh nhân suy tim tâm thu không dung nạp thuốc ƯCMC hoặc

108
bệnh nhân sử dụng thuốc ƯCMC nhưng không dung nạp thuốc kháng thụ thể
mineralocorticoid do các bằng chứng giảm tỷ lệ tử vong chưa thống nhất giữa các
nghiên cứu. Lưu đồ điều trị bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm của Hội Tim
mạch châu Âu năm 2016 được trình bày trong Hình 3.5.

Hình 3.5. Lưu đồ điều trị bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm

Các thuốc ƯCMC, thuốc CTTA và thuốc CB nên được bắt đầu với liều thấp sau đó
tăng dần liều tới liều đích hoặc liều tối đa dung nạp để giảm tử vong và nhập viện trên
bệnh nhân suy tim tâm thu.
Một số tác dụng không mong muốn khi sử dụng thuốc ƢCMC hoặc thuốc
CTTA và cách xử trí.
- Tăng kali máu (K+ > 5,0 mmol/L) và suy giảm chức năng thận (creatinin máu >
221 µmol/L hoặc MLCT < 30 mL/phút/1,73 m2).
 Tăng kali máu và creatinin máu là những tác dụng không mong muốn thường
gặp khi sử dụng các thuốc ƯCMC hoặc thuốc CTTA. Trường hợp mức tăng

109
 kali, creatinin máu tăng không đáng kể và bệnh nhân không có triệu chứng thì
không cần thay đổi phác đồ thuốc ƯCMC hoặc thuốc CTTA.
 Ngưỡng tăng kali máu ≤ 5,5 mmol/L; creatinin máu tăng tới 266 µmol/L
(MLCT < 25 mL/phút/1,73 m2) hoặc tăng 50% so với thời điểm trước khi sử
dụng thuốc (tùy theo giá trị nào nhỏ hơn) có thể được chấp nhận khi sử dụng
thuốc ƯCMC hoặc thuốc CTTA.
 Trong trường hợp bệnh nhân tăng kali và creatinin trong máu, cân nhắc dừng
sử dụng các thuốc có độc tính trên thận (ví dụ: NSAIDs), các thuốc dùng kèm
làm tăng kali máu hoặc giảm liều thuốc lợi tiểu nếu không có dấu hiệu của
quá tải dịch. Nếu kali và creatinin trong máu của bệnh nhân vẫn tăng mặc dù
đã hiệu chỉnh liều các thuốc dùng kèm, thì cân nhắc giảm một nửa liều thuốc
ƯCMC hoặc thuốc CTTA đang dùng và kiểm tra lại kết quả sinh hóa sau 1 –
2 tuần.
 Trong trường hợp kali máu > 5,5 mmol/L; creatinin máu tăng > 100% so với
thời điểm trước khi sử dụng thuốc hoặc creatinin máu > 310 µmol/L (MLCT
< 20 mL/phút/1,73 m2), nên ngừng sử dụng thuốc ƯCMC hoặc thuốc CTTA.
- Huyết áp thấp
 Thông thường, bệnh nhân sử dụng thuốc ƯCMC hoặc thuốc CTTA có HA
thấp nhưng không có triệu chứng thì không cần thay đổi liều thuốc ƯCMC
hoặc thuốc CTTA. Tuy nhiên, trong trường hợp bệnh nhân có dấu hiệu tụt
HA (chóng mặt, đau đầu) hoặc HATT < 90 mmHg, cần phải đánh giá lại phác
đồ thuốc ƯCMC hoặc thuốc CTTA.
 Xem xét nhu cầu sử dụng các thuốc nitrat, thuốc CKCa và các thuốc giãn
mạch khác; giảm liều hoặc dừng sử dụng các thuốc này nếu được.
 Nếu bệnh nhân không có dấu hiệu và triệu chứng của quá tải dịch thì có thể
cân nhắc giảm liều lợi tiểu.

Một số tác dụng không mong muốn khi sử dụng thuốc chẹn beta và cách xử trí
- Triệu chứng suy tim nặng lên
 Nếu bệnh nhân có dấu hiệu của sung huyết hay quá tải dịch, có thể tăng liều
thuốc lợi tiểu hoặc giảm một nửa liều thuốc CB nếu bệnh nhân không đáp
ứng khi đã tăng liều thuốc lợi tiểu.
 Nếu bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, có thể giảm nửa liều thuốc CB và đánh giá
lại bệnh nhân sau 1 – 2 tuần. Trong trường hợp bệnh nhân có triệu chứng suy
tim mức độ nghiêm trọng, có thể ngừng sử dụng thuốc CB và tham khảo ý
kiến của chuyên gia.

110
 - Nhịp tim chậm
Nếu nhịp tim < 50 lần/phút và các triệu chứng suy tim nặng lên, có thể giảm một
nửa liều thuốc CB.
 Đánh giá lại nhu cầu sử dụng các thuốc làm chậm nhịp tim khác của bệnh
nhân như: digoxin, amiodaron, diltiazem hay verapamil.
 Đánh giá điện tâm đồ để loại trừ block tim.
 Tham khảo ý kiến chuyên gia.
- HA thấp
Nếu bệnh nhân có HA thấp nhưng không xuất hiện triệu chứng thì không cần thay
đổi phác đồ thuốc chẹn beta. Trong trường hợp bệnh nhân có HA thấp kèm theo triệu
chứng (ví dụ: đau đầu, chóng mặt):
 Xem xét nhu cầu sử dụng các thuốc nitrat, thuốc CKCa và các thuốc giãn
mạch khác; giảm liều hoặc dừng sử dụng các thuốc này nếu được.
 Nếu bệnh nhân không có dấu hiệu và triệu chứng của quá tải dịch, có thể cân
nhắc giảm liều thuốc lợi tiểu.
Một số tác dụng không mong muốn khi sử dụng thuốc đối kháng
mineralocorticoid.
- Nếu K+ máu > 5,5 mmol/L hoặc creatinin máu > 221 µmol/L (MLCT < 30
mL/phút/1,73 m2): giảm nửa liều và theo dõi kết quả sinh hóa máu của bệnh nhân.
- Nếu K+ máu > 6,0 mmol/L hoặc creatinin máu > 310 µmol/L (MLCT < 20
mL/phút/1,73 m2): ngừng sử dụng ngay lập tức và tham khảo ý kiến của chuyên gia.
Khuyến cáo điều trị trên bệnh nhân suy tim phân suất tống máu trung gian
(HFmrEF) và phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF)
Hiện nay, chưa có bằng chứng thuyết phục về sử dụng thuốc điều trị suy tim nhằm
giảm tỷ lệ tử vong hay nhập viện ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu trung gian
hoặc bảo tồn. Mặc dù vậy, sử dụng thuốc điều trị suy tim có thể giảm triệu chứng và
nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
- Nên sàng lọc bệnh mắc kèm đối với bệnh nhân suy tim phân suất tống máu
giảm hoặc bảo tồn để điều trị hoặc can thiệp thích hợp nhằm cải thiện triệu chứng và
tiên lượng.
- Thuốc lợi tiểu được khuyến cáo trên bệnh nhân suy tim phân suất tống máu trung
gian hoặc bảo tồn có dấu hiệu sung huyết để giảm triệu chứng và dấu hiệu suy tim.

111
 Lựa chọn thuốc cho bệnh nhân suy tim có bệnh mắc kèm
Bảng 3.13. Một số lưu ý khi lựa chọn thuốc cho bệnh nhân suy tim có bệnh mắc kèm
Bệnh mắc kèm
hoặc dân số Lựa chọn thuốc
đặc biệt
Lựa chọn thuốc
Bệnh nhân hẹp động mạch chủ trung bình đến nặng có thể không dung nạp
với thuốc giãn động mạch.
Thuốc chẹn beta như bisoprolol và metoprolol succinat phù hợp hơn trong
điều trị HFrEF.
Hẹp động
Các tác dụng trên thụ thể alpha của carvedilol có thể không được dung nạp.
mạch chủ
Thận trọng khi phối hợp thuốc lợi tiểu để điều trị triệu chứng suy tim.
Có thể tiếp tục dùng thuốc ƯCMC hay CTTA nếu bệnh nhân mới chẩn đoán
và dung nạp, tuy nhiên nên duy trì ở liều thấp.
Tránh sử dụng
Thuốc CKCa nhóm dihydropyridin và non-dihydropyridin.
Lựa chọn thuốc
Trên bệnh nhân HFrEF, carvedilol trong nhóm CB là thuốc ưu tiên được lựa
chọn.
Sau NMCT
Tránh sử dụng
Thuốc CKCa nhóm dihydropyridin giải phóng nhanh, thuốc CB với hoạt tính
giao cảm nội tại (acebutolol, penbutolol, pindolol)
Lựa chọn thuốc
Thuốc CB hay thuốc CKCa nhóm non–dihydropyridin. Trên bệnh nhân
HFrEF, sử dụng bisoprolol, carvedilol hoặc metoprolol succinat.
Digoxin có thể được chỉ định để hỗ trợ kiểm soát tần số thất
Rối loạn nhịp
Tránh sử dụng
nhĩ
Thuốc CKCa dihydropyridin giải phóng nhanh (nhịp tim nhanh phản xạ),
thuốc CKCa non-dihydropyridin trên bệnh nhân HFrEF (tác động inotrope âm
tính), thuốc CB với hoạt tính giao cảm nội tại (acebutolol, penbutolol,
pindolol)
Lựa chọn thuốc
Trên bệnh nhân HFrEF, nhóm CB được sử dụng: bisoprolol, carvedilol, hoặc
metoprolol succinat.
Amiodaron hoặc sotalol có thể thêm vào để ngăn ngừa rối loạn nhịp và hoặc
Rối loạn nhịp
hạn chế số lần shock điện của máy khử rung.
thất
Tránh sử dụng
Thuốc CKCa nhóm dihydropyridin giải phóng nhanh, thuốc CKCa nhóm non
– dihydropyridin, digoxin, thuốc CB với hoạt tính giao cảm nội tại (acebutolol,
penbutolol, pindolol)
Nguy cơ cao Lựa chọn thuốc
bệnh mạch Trên bệnh nhân HFrEF, thuốc CB được sử dụng: bisoprolol, carvedilol hoặc
vành metoprolol succinat và thuốc ƯCMC CTTA

112
Bệnh mắc kèm
hoặc dân số Lựa chọn thuốc
đặc biệt
Tránh sử dụng
Thuốc CKCa nhóm dihydropyridin giải phóng nhanh, thuốc CB với hoạt tính
giao cảm nội tại (acebutolol, penbutolol, pindolol).
Lựa chọn thuốc
Thuốc lợi tiểu phối hợp với ƯCMC hay CTTA nếu HA cao trên bệnh nhân
HFpEF.
Dự phòng đột
Đối với bệnh nhân HFrEF, chưa có bằng chứng theo thời gian tiến cứu cho thấy
quỵ thứ phát
cần ưu tiên điều trị đột quỵ. Tuy nhiên, mục tiêu điều trị là kiểm soát HA nghiêm
ngặt Điều trị HFrEF theo phác đồ điều trị, nếu HA vẫn còn tăng sau khi đã điều
trị tối đa, thêm thuốc CKCa nhóm dihydropyridin hoặc thuốc lợi tiểu.
Lựa chọn thuốc
Trên bệnh nhân HFrEF, thuốc CB là lựa chọn ưu tiên gồm: bisoprolol,
carvedilol, metoprolol succinat hoặc nebivolol.
Nếu thuốc CB đã dùng đến liều tối đa dung nạp nhưng bệnh nhân đáp ứng
kém hoặc BN không dung nạp với thuốc CB: cân nhắc sử dụng ivabradin
(nhịp tim khi nghỉ ≥ lần/phút).
Trimetazidin có thể được cân nhắc trên bệnh nhân vẫn còn ĐTN mặc dù đã
dùng CB hoặc có thể chỉ định thay thế CB.
Nicorandil có thể cân nhắc sử dụng ở bệnh nhân không dùng thuốc CB để
Đau thắt ngực làm giảm triệu chứng đau ngực.
(ĐTN) – NMCT Thêm thuốc nitrat tác dụng kéo dài nếu còn ĐTN.
Ranolazin có thể được cân nhắc sử dụng ở bệnh nhân không dung nạp
thuốc CB để làm giảm triệu chứng đau ngực, tuy nhiên nên sử dụng thận
trọng trên bệnh nhân HFrEF.
Bất kể bệnh nhân có hoặc không có ĐTN, nên sử dụng thuốc ƯCMC hoặc
CTTA trừ khi chống chỉ định hoặc không dung nạp.
Tránh sử dụng
Trong trường hợp sử dụng thuốc CKCa khi bệnh nhân có ĐTN: tránh thuốc
CKCa nhóm dihydropyridin giải phóng nhanh và tránh thuốc CKCa nhóm non
– dihydropyridin trên bệnh nhân HFrEF
Lựa chọn thuốc
Nếu bệnh nhân ĐTN không tái thông mạch vành thì phối hợp ba thuốc có thể
được cân nhắc trên BN vẫn còn đau ngực mặc dù đã điều trị với thuốc CB,
ivabradin. Thuốc phối hợp thêm để giảm triệu chứng có thể là: trimetazidin,
Tái thông
nicoraldin, thuốc CKCa nhóm dihydropyridin, ranolazin.
mạch vành
Tránh sử dụng
Bất kỳ phối hợp nào giữa các thuốc ivabradin, ranolazin và nicorandil.
Phối hợp giữa nicorandil và nitrat.
Thuốc CKCa nhóm non – dihydropyridin trên bệnh nhân HFrEF.
Không có khuyến cáo riêng biệt trên bệnh nhân HFpEF. HA có thể kiểm soát
Người gốc Phi tốt với thuốc lợi tiểu và CKCa dihydropyridin.
Trên bệnh nhân HFrEF, tối đa hóa sử dụng chẹn beta và ƯCMC hay CTTA

113
Bệnh mắc kèm
hoặc dân số Lựa chọn thuốc
đặc biệt
Cân nhắc phối hợp hydralazin và isosorbid dinitrat trên bệnh nhân có phân
suất tống máu thấp và ít nhất có những triệu chứng của phân loại NYHA II.
Tối đa hóa những thuốc điều trị suy tim mà không ảnh hưởng lên nhịp tim.
Chậm nhịp tim Cân nhắc dùng các thiết bị hỗ trợ trên bệnh nhân có HFrEF (như phương
pháp tái đồng bộ mạn tính-CRT).
Bệnh nhân suy tim mắc kèm bệnh thận mạn có tiên lượng sống còn kém
hơn. Bệnh nhân có thể không thể dung nạp liều đích các thuốc điều trị suy
tim. Bệnh nhân cũng có nguy cơ tăng kali máu và tổn thương thận cấp khi
Bệnh thận mạn sử dụng đồng thời với thuốc lợi tiểu.
Lựa chọn thuốc
Sử dụng thuốc ƯCMC Trường hợp bệnh nhân không dung nạp thuốc
ƯCMC, sử dụng thuốc CTTA
Lựa chọn thuốc
Khuyến cáo sử dụng thuốc CB ở bệnh nhân HFrEF mặc dù CB có thể làm
đường huyết khó kiểm soát hơn Carvedilol có tác động trung tính trên
HbA1c.
Thuốc CKCa nhóm non-dihydropyridin có thể sử dụng trên bệnh nhân
HFpEF nếu gần đây BN không có nhồi máu cơ tim
Sử dụng thuốc ƯCMC hay CTTA nếu không có chống chỉ định hoặc không
dung nạp
ĐTĐ
Bệnh nhân đái tháo đường sử dụng thuốc đối kháng aldosteron có nguy cơ
cao tăng kali máu
Metformin là lựa chọn hàng đầu trong điều trị ĐTĐ typ 2 trừ khi có chống chỉ
định hoặc không dung nạp.
Thuốc ức chế SGLT – được khuyến cáo thêm vào phác đồ metformin nếu
không đạt mục tiêu HbA1c sau 3 tháng
Tránh sử dụng
Khuyến cáo nên tránh sử dụng nhóm thiazolidinedion ở BN suy tim.
Bệnh nhân HFrEF: tối ưu hóa trị với thuốc CB và ƯCMC hoặc CTTA nếu
không dung nạp ƯCMC
Cân nhắc thuốc đối kháng aldosteron, ARNI và/hoặc phối hợp hydralazin/
THA
isosorbid dinitrat nếu BN có chỉ định.
Thêm thuốc lợi tiểu nếu BN có triệu chứng.
Thuốc CKCa nhóm dihydropyridin có thể thêm vào phác đồ điều trị suy tim.
Hen phế quản là chống chỉ định tương đối của thuốc CB trong điều trị suy
tim. Không chống chỉ định thuốc CB trên bệnh nhân suy tim mắc kèm COPD.
Bệnh phổi
Bệnh nhân suy tim mắc kèm hen phế quản hoặc COPD có thể dùng các
(hen phế quản
thuốc chẹn thụ thể beta 1 chọn lọc trên tim như: bisoprolol, metoprolol
và COPD)
succinat hoặc nebivolol với liều khởi đầu thấp và theo dõi thận trọng các dấu
hiệu tắc nghẽn đường hô hấp, đặc biệt trên bệnh nhân cao tuổi.

114
Bệnh mắc kèm
hoặc dân số Lựa chọn thuốc
đặc biệt
Đánh giá sử dụng thuốc lợi tiểu từ đầu và giảm liều nếu triệu chứng được
kiểm soát tốt.
HA thấp Bệnh nhân HFrEF có thể có HA thấp khi sử dụng các thuốc điều trị suy tim.
Bắt đầu dùng liều thấp thuốc CB, ƯCMC, thuốc đối kháng aldosteron và
tăng dần liều nếu bệnh nhân không có triệu chứng của HA thấp.

Hướng dẫn thực hành DLS trên bệnh nhân suy tim
Trong nội dung này, các hoạt động thực hành dược lâm sàng được trình bày theo
các bước của quy trình chăm sóc dược đầy đủ trên bệnh nhân. Tùy theo điều kiện của
từng cơ sở y tế tại các tuyến khác nhau, có thể triển khai các hoạt động theo hướng dẫn
chung được trình bày trong chương 1.
2.1.3. Khai thác thông tin về tiền sử bệnh và tiền sử thuốc
Bảng 3.14. Phiếu khai thác tiền sử bệnh và dùng thuốc
THÔNG TIN BỆNH NHÂN
Họ tên: Năm sinh:................... Giới tính: ...............
Chẩn đoán: ...........................................................................................................................................................

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHỎNG VẤN

Dược sĩ phỏng vấn: ................................................................... Ngày phỏng vấn: ........................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................

Thông tin từ Cần tư vấn

TT Nội dung câu hỏi
bệnh nhân lại

A. Hiểu biết của bệnh nhân về bệnh suy tim mạn

1 Ông bà đi bộ bao xa thì cảm thấy mệt, khó thở hoặc leo
được tối đa bao nhiêu tầng lầu mà không thấy mệt?
2 Ông bà khi đang nghỉ ngơi (không hoạt động) có mệt
không?
3 Những triệu chứng mệt hay khó thở trên có giảm khi
ông/bà nằm nghỉ không?
4 Ông bà đã được chẩn đoán suy tim bao lâu rồi?
5 Ông bà đã từng bị NMCT chưa? Đã từng phẫu thuật tim
chưa? Có đặt stent không? Nếu có, ông bà đặt stent khi

115
 nào?
6 Ông bà có đi tái khám thường xuyên không? Ông/bà có
đem theo đơn thuốc gần đây nhất không?
7 Cân nặng bình thường của ông/bà là bao nhiêu? (so
sánh với cân nặng lúc nhập viện của ông/bà)
B. Hiểu biết của bệnh nhân về thuốc điều trị suy tim mạn đang dùng
8 Ông/bà có sử dụng thuốc đúng theo đơn thuốc bác sĩ
kê không: về thời điểm dùng, số lượng thuốc?
9 Ông bà có thường quên liều thuốc của mình không?
10 Ông bà đã bao giờ tự ngừng dùng bất kỳ loại thuốc nào
trong đơn mà không báo cho bác sĩ không? Nếu có, tại
sao?
11 Ông/bà có dùng thực phẩm chức năng, các loại thuốc
khác trong đơn bác sĩ kê không (ví dụ như thuốc bắc,
thuốc nam,…)?
12 Ông/bà có thường ăn mặn không (ví dụ gia vị, nước
tương, nước mắm,…)?
13 Ông/bà uống bao nhiêu lít nước mỗi ngày?
C. Hiểu biết của bệnh nhân về các yếu tố nguy cơ của bệnh suy tim mạn
14 Ông/bà có hút thuốc không? Nếu có, ông/bà hút bao
nhiêu điếu một ngày?
15 Hiện tại, HA của ông/bà là bao nhiêu? Nhịp tim là bao
nhiêu?
16 Ông bà có thường xuyên kiểm tra HA, nhịp tim không?
17 HA thông thường của ông/bà là bao nhiêu? Nhịp tim là
bao nhiêu?
18 Mức cholesterol của ông bà như thế nào?
19 Những hoạt động thể lực/môn thể thao nào ông/bà
thường tham gia?
D. Khả năng dự phòng của bệnh nhân trước các tình huống khẩn cấp liên quan đến bệnh suy
tim
20 Buổi tối, ông/bà ngủ ngon giấc không? Có thức giấc vì
mệt hay khó thở không? Nếu thường xuyên thức giấc vì
những triệu chứng trên thì ông bà có đến bác sĩ khám
bệnh không?
21 Ông/bà có từng bị HA thấp không? Những lúc đó
ông/bà có bị đau đầu, hoa mắt, chóng mặt không?
22 Ông/bà có từng bị nhịp tim nhanh không?

2.1.4. Đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng

Tham khảo phụ lục 3.1

116
2.1.5. Đánh giá sử dụng thuốc
Một số vấn đề liên quan đến thuốc trong điều trị suy tim mạn tính
Bảng 3.15. Một số vấn đề liên quan đến thuốc trong điều trị suy tim mạn tính
Các vấn đề Ví dụ
Dấu hiệu và triệu chứng suy tim nặng hơn do không tuân thủ biện pháp
Không tuân
không dùng thuốc (ví dụ hạn chế muối)
thủ
Nhập viện do không tuân thủ dùng thuốc như thuốc chẹn beta, thuốc lợi tiểu.
Thuốc không Phối hợp cả thuốc ƯCMC và CTTA trong điều trị suy tim phân suất tống máu
cần thiết bảo tồn
Không bổ sung liều thấp digoxin trên bệnh nhân suy tim phân suất tống máu
Cần bổ sung
bảo tồn và rung nhĩ có tần số tim chưa tối ưu đã sử dụng liều tối đa thuốc
thuốc
CB
Sử dụng metoprolol tartrat cho bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm
Thuốc không
Sử dụng liều cao furosemid trên bệnh nhân có cổ trướng đang tiến triển xấu
hiệu quả
hơn, khó thở khi gắng sức và gan to (giảm hấp thu furosemid đường uống)
Liều thấp Sử dụng furosemid 20 mg trên bệnh nhân cổ trướng đang tiến triển xấu hơn
Bệnh nhân mắc kèm bệnh thận mạn sử dụng spironolacton liều đích và bị
Liều cao tăng kali máu
Nhịp tim chậm có triệu chứng khi dùng metoprolol succinat 150 mg mỗi ngày
Tụt HA tư thế khi sử dụng carvedilol
Phản ứng có
Tăng kali máu và suy giảm chức năng thận khi dùng thuốc ƯCMC hoặc
hại của thuốc
CTTA.

Bảng 3.16. Một số thuốc làm nặng thêm tình trạng suy tim
Cơ chế dự đoán Thuốc có nguy cơ cao gây suy tim
Rối loạn nhịp tim Cilostazol, citalopram
Gây độc tính trên tim trực tiếp Amphotericin B, các anthracyclin, anagrelid, bevacizumab,
cloroquin, clozapin, cyclophosphamid, cytarabin,
fluorouracil, hydroxycloroquin, ifosfamid, interferon,
interleukin-2, lenalidomid, lithium, pertuzumab, stimulants,
trastuzumab, các thuốc ức chế TNFα
Giữ dịch/nước Các corticosteroid, NSAID, thiazolidinedion
Tăng HA Bevacizumab, các NSAID, sorafenib, sunitinib
Tương tác với các thuốc điều Nhóm thuốc NSAID
trị suy tim
Tác động inotrope/chrorotrope Diltiazem, disopyramid, dronedaron, flecainid, itraconazol,
âm tính propafenon, sotalol, verapamil
Phá hủy mạch máu Bromocriptin, ergotamin
Không rõ Alogliptin, bosentan, epoprostenol, pramipexol, saxagliptin

117
2.1.6. Lập kế hoạch điều trị
Bảng 3.17. Kế hoạch điều trị cho bệnh nhân suy tim
Nội
Hoạt
dung Hướng dẫn Kế hoạch chăm sóc của dược sĩ lâm sàng Thực
động
hoạt chi tiết cho người bệnh hiện
chính
động
Cải thiện triệu chứng lâm sàng, chất lượng cuộc sống, ngăn ngừa nhập viện, 
giảm tỷ lệ tử vong
Tham khảo phụ lục 3.6 
Kiểm - Bệnh nhân có nguy cơ tim mạch rất cao:
soát các khuyến cáo dùng statin liều cao với đích
yếu tố LDL-C < 1,8 mmol/L (70 mg/dL) hoặc giảm
Xác nguy cơ >50% nếu LDL-C ban đầu là từ 1,8-3,5
định tim mmol/L (70-135 mg/dL).
mục mạch và - Bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao:
tiêu các Rối loạn lipid máu khuyến cáo dùng statin liều trung bình với
điều bệnh đích LDL-C < 2,6 mmol/L (100 mg/dL)
trị đồng hoặc giảm > 50% nếu LDL-C ban đầu là
mắc 2,6-5,2 mmol/L (100-200 mg/dL).
theo các - Bệnh nhân có nguy cơ tim mạch thấp –
khuyến trung bình, khuyến cáo dùng statin liều
cáo hiện trung bình với đích LDL-C < 3 mmol/L (115
hành mg/dL).
Đái tháo đường - Tham khảo chương Đái tháo đường 
Chống chỉ định và
Phụ lục 3.2 
thận trọng
Thuốc Liều dùng Phụ lục 3.3 
điều trị Tác dụng không
Phụ lục 3.4 
mong muốn
Tương tác thuốc Phụ lục 3.5 
- Tránh nhập lượng dịch quá mức 
Lập
- Không cần hạn chế dịch thường quy ở
kế
bệnh nhân suy tim độ 2,3
hoạch
- Hạn chế muối ăn vào < 2 g/ngày (khoảng
điều ¼ muỗng cà phê)
trị Chế độ - Hạn chế ăn chất béo bão hòa
sinh Chế độ ăn - Hạn chế uống cà phê, uống quá mức có
hoạt thể làm tăng nhịp tim, tăng huyết áp và
khởi phát rối loạn nhịp
- Bổ sung thêm omega -3
- Ăn nhiều chất xơ, tránh táo bón (dễ gây
đau thắt ngực, khó thở hay rối loạn nhịp)
- Nên ăn làm nhiều bữa nhỏ

118
 Nội
Hoạt
dung Hướng dẫn Kế hoạch chăm sóc của dược sĩ lâm sàng Thực
động
hoạt chi tiết cho người bệnh hiện
chính
động
- Rượu gây độc trực tiếp lên tim, có thể 
làm giảm co bóp cơ tim và làm tăng rối
loạn nhịp
- Hạn chế uống rượu bia. Kiêng rượu bia
nếu bệnh nhân bị bệnh cơ tim do rượu
Rượu, thuốc lá và Giới hạn lượng rượu mỗi ngày: đơn vị
các chất cấm cho nam giới và đơn vị cho nữ ( đơn
vị tương đương 10 mL rượu nguyên chất
hay 1 ly rượu vang hoặc 0,5 lít bia)
- Bỏ thuốc lá và hoặc các chất cấm, tránh
hút thuốc lá thụ động
- Tư vấn và điều trị cai thuốc lá
- Hiểu được lợi ích của tập thể dục 
- Mức độ và hình thức tập luyện dựa trên
từng bệnh nhân cụ thể
- Khuyến khích tập luyện khoảng 3 phút
ngày, từ 5 – ngày trong tuần với cách
Hoạt động tập
tăng cường độ từ từ lúc khởi đầu và giảm
luyện
dần cường độ lúc cuối buổi tập
- Khi lâm sàng ổn định, khuyến khích bệnh
nhân thực hiện các công việc hàng ngày
và các hoạt động lúc nhàn rỗi mà không
gây ra triệu chứng
- Quan hệ tình dục có v an toàn ở bệnh 
nhân có khả năng hoạt động > 6 METs
(tương đương leo lên được 2 tầng lầu
mà không mệt khó thở hay đau ngực)
- Bệnh nhân có thể dùng nitroglycerin dưới
lưỡi để ngừa đau ngực và khó thở trong
Hoạt động tình dục quá trình giao hợp
- Bệnh nhân có thể dùng thuốc điều trị rối
loạn cương (tadalafil, sildenafil…) nhưng
phải nhớ chống chỉ định dùng nitrat sau đó
(chỉ cho nitrat sau khi uống tadalafil ≥
giờ và sildenafil ≥ giờ) hoặc có hạ
huyết áp, rối loạn nhịp hay đau thắt ngực.
Lập Các
Đánh giá lại sau hai tuần bắt đầu điều trị hoặc 
tăng liều Tăng liều trong khoảng thời gian hai
kế nhóm
Thuốc CB tuần một lần Đối với bệnh nhân không ổn
hoạch thuốc
định (ví dụ, huyết áp thấp hoặc trung bình
theo điều trị
hoặc triệu chứng nghiêm trọng), cân nhắc

119
 Nội
Hoạt
dung Hướng dẫn Kế hoạch chăm sóc của dược sĩ lâm sàng Thực
động
hoạt chi tiết cho người bệnh hiện
chính
động
dõi đánh giá khả năng dung nạp trong 2 tuần và
điều điều chỉnh sau 1 tháng.
trị Lặp lại các xét nghiệm (ure, creatinin và kali 
máu) và đánh giá lại 1 – 2 tuần sau khi bắt đầu
Thuốc ƯCMC,
điều trị hoặc điều chỉnh liều Không điều chỉnh
CTTA hoặc ARNI
liều sớm hơn tuần. Lặp lại các xét nghiệm trên
và đánh giá lại ít nhất mỗi tháng sau đó
Lặp lại các xét nghiệm (ure, creatinin và kali 
máu) và đánh giá lại vào các thời điểm 1 và 4
Thuốc đối kháng tuần sau khi bắt đầu điều trị hoặc tăng liều và
aldosteron tại thời điểm 8 và 12 tuần và 6, 9 và 12 tháng,
sau đó mỗi 4 tháng. Cân nhắc điều chỉnh các
thuốc đối kháng aldosteron trong khoảng thời
gian đến 8 tuần.
Lặp lại các xét nghiệm (ure, creatinin và kali 
máu và magie máu và đánh giá lại 1 – 2 tuần
sau khi bắt đầu điều trị hoặc điều chỉnh liều.
Lưu ý với bệnh nhân mắc bệnh tim mạch cần
Thuốc lợi tiểu
duy trì nồng độ kali máu ≥ , mmol L và nồng
độ magie máu ≥ , mmol L để hạn chế tối đa
nguy cơ loạn nhịp tim. Lặp lại các xét nghiệm
và đánh giá lại ít nhất mỗi tháng sau đó
Đánh giá lại 2 tuần sau khi bắt đầu điều trị 
hoặc tăng liều Tăng liều trong khoảng thời
Phối hợp
gian hai tuần một lần Đối với bệnh nhân
hydralazin/Isosorbid
không ổn định (ví dụ huyết áp thấp), xem xét
dinitrat
đánh giá khả năng dung nạp trong 2 tuần và
điều chỉnh liều sau 1 tháng.
Theo dõi chặt chẽ sau khi bắt đầu điều trị 
hoặc tăng liều digoxin (tần suất theo dõi xét
nghiệm chưa được xác định). Nên lặp lại các
xét nghiệm (ure, creatinin, kali máu, magie
máu và nồng độ đáy digoxin) và đánh giá sau
Digoxin
1 tháng kể từ khi bắt đầu điều trị hoặc điều
chỉnh liều. Nếu kết quả nồng độ đáy cả thuốc
trong khoảng mục tiêu điều trị (0,5 – 0,8
ng/mL), lặp lại các xét nghiệm và điều chỉnh
lại ít nhất mỗi tháng sau đó
Đánh giá lại nhịp tim và khả năng dung nạp 2 
Ivabradin tuần sau khi bắt đầu điều trị hoặc thay đổi liều.
Xem xét thay đổi liều 2 tuần sau khi điều trị.

120
 Nội
Hoạt
dung Hướng dẫn Kế hoạch chăm sóc của dược sĩ lâm sàng Thực
động
hoạt chi tiết cho người bệnh hiện
chính
động
Các thử nghiệm lâm sàng thường đo điện tâm
đồ tại mỗi đợt theo dõi. Tuy nhiên điều này có
thể không thực sự cần thiết nếu có biện pháp
đánh giá chính xác khác thay thế (ví dụ theo
dõi huyết áp,…)
Tư vấn cho người bệnh hiểu về bệnh suy tim 
và một số thuật ngữ chuyên ngành liên quan
Giải thích về bệnh
đến bệnh và các thuốc điều trị suy tim: tham
khảo phụ lục chung.
Giải thích mục tiêu Cải thiện triệu chứng lâm sàng, chất lượng cuộc 
điều trị sống, ngăn ngừa nhập viện, giảm tỷ lệ tử vong
Với mỗi thuốc điều trị suy tim được kê, người 
Thuốc và sự tuân
bệnh được tư vấn về: công dụng, liều dùng và
thủ khi dùng thuốc
cách nhận biết ADR.
Với mỗi loại thuốc uống điều trị suy tim được 
kê, người bệnh được tư vấn về: thời điểm
Cách dùng thuốc uống thuốc, cách uống thuốc và khoảng cách
uống giữa các lần dùng thuốc.
Hiểu được tầm quan trọng của việc điều trị và
Giáo lý do phải tuân thủ điều trị lâu dài
dục, Về Chế độ ăn Tư vấn cho người bệnh về chế độ ăn uống. 
tư bệnh Tư vấn cho người bệnh về chế độ luyện tập 
vấn và mục Luyện tập thể dục
thể dục
cho tiêu Rượu, thuốc lá và Người bệnh được tư vấn và điều trị cai thuốc 
người điều trị các chất cấm lá/các chất cấm; hạn chế uống rượu bia
bệnh Tư vấn cho người bệnh về chế độ sinh hoạt 
Hoạt động tình dục tình dục phù hợp để tình trạng bệnh suy tim
không trở nên trầm trọng hơn
- Uống thuốc tránh thai liều thấp có nguy 
cơ (nhưng ít) gây tăng huyết áp và sinh
Mang thai và uống
huyết khối
thuốc tránh thai
- Mang thai và uống thuốc tránh thai nên
cân nhắc nguy cơ và lợi ích mang lại
- Nếu không có chống chỉ định, tất cả 
bệnh nhân suy tim nên được tiêm ngừa
phế cầu và cúm hàng năm
Tiêm chủng - Sung huyết phổi và tăng áp phổi làm tăng
nguy cơ viêm phổi (một trong những
nguyên nhân chính gây suy tim mất bù
cấp, đặc biệt là ở người lớn tuổi)

121
 Nội
Hoạt
dung Hướng dẫn Kế hoạch chăm sóc của dược sĩ lâm sàng Thực
động
hoạt chi tiết cho người bệnh hiện
chính
động
- Cần phải thảo luận kế hoạch trước với 
bác sĩ điều trị
- Đi máy bay sẽ tốt hơn các phương tiện
khác, đặc biệt nếu đi đường dài. Mặc dù
vậy, nếu ngồi máy bay lâu, bệnh nhân
Du lịch vẫn có nguy cơ huyết khối tĩnh mạch chi
dưới, phù chân
- Tránh du lịch lên những nơi độ cao > .500
m vì không khí loãng giảm nồng độ oxy
- Mang theo thuốc uống hàng ngày và hồ
sơ bệnh tật
- Bệnh nhân suy tim có triệu chứng thường
có rối loạn thở trong lúc ngủ (ngưng thở
khi ngủ do trung ương hoặc do tắc nghẽn)
Các rối loạn thở
- Để giảm nguy cơ trên cần phải bỏ thuốc
trong khi ngủ
lá, rượu bia và giảm cân nếu có béo phì
- Tìm hiểu các biện pháp điều trị nếu có rối
loạn thở trong lúc ngủ
- Hiểu được triệu chứng trầm cảm và rối 
loạn nhận thức là khá phổ biến ở những
Lĩnh vực tâm lý xã
bệnh nhân bị suy tim và quan trọng cần
hội
sự giúp đỡ từ xã hội
- Tìm hiểu thêm về các biện pháp điều trị
- Theo dõi và nhận biết được các dấu 
hiệu và triệu chứng
- Ghi lại cân nặng hàng ngày và nhận ra
sự tăng cân nhanh chóng
- Biết cách thông báo cho cơ sở khám, chữa
bệnh và thông báo kịp thời, không chậm trễ
Theo dõi triệu
Về - Trong trường hợp tăng khó thở hoặc phù
chứng và tự
theo hoặc tăng cân bất ngờ đột ngột trên 2 kg
chăm sóc bản
dõi trong 3 ngày, bệnh nhân có thể tăng liều
thân
điều trị thuốc lợi tiểu và hoặc thông báo cho
nhân viên y tế
- Sử dụng liệu pháp lợi tiểu linh hoạt nếu
phù hợp và được khuyến cáo sau khi đã
giáo dục và cung cấp chỉ dẫn chi tiết phù
hợp cho bệnh nhân.
ADR thường gặp Tham khảo phụ lục 3.4 
của thuốc

122
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam (2018), Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị
suy tim mạn 2018.
2. Bộ Y tế (2016), Quy trình chuyên môn chẩn đoán và điều trị suy tim mạn, NYHA 2 -
3 (Ban hành kèm theo quyết định 4068/QĐ-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế).

Tiếng Anh
3. Carie S.Oliphant (2018). Drug-induced cardiovascular disease and drugs to avoid in
CV disease. In: ACCP Update in Therapeutics 2018: Cardiology Pharmacy Prepatory
Review course. American College of Clinical Pharmacy.
4. Clyde W. Yancy, Mariell Jessup et al (2017), 2017 ACC/AHA/HFSA Focused
Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure,
Journal of American College Cardiology, 70(6), 776-803.
5. Piotr Ponikowski, Adriaan A. Voors et al (2016), 2016 ESC guidelines for the
diagnosis and treatment of acute and chronic heart, Eur Heart J, 37, 2129–2200.
6. Robert L. (2018), Page II. Chronic Heart Failure. In: ACCP Update in Therapeutics
2018: Cardiology Pharmacy Prepatory Review course. American College of Clinical
Pharmacy.
7. Shawn D. Anderson, Katherine Vogel Anderson (2018), Chapter 25: Heart Failure
MTM Data Set. In: Medication Therapy Management: A Comprehensive Approach,
2e. Mc Graw Hill.

3. HƢỚNG DẪN THỰC HÀNH DƢỢC LÂM SÀNG TRONG ĐIỀU TRỊ RUNG
NHĨ KHÔNG DO VAN TIM
3.1. Đại cƣơng về bệnh rung nhĩ không do bệnh van tim
3.1.1. Chẩn đoán
Định nghĩa
Rung nhĩ là rối loạn nhịp trên thất, đặc trưng bởi tình trạng mất đồng bộ điện học và
sự co bóp của tâm nhĩ. Đặc trưng của rung nhĩ trên điện tâm đồ là các dao động biên độ
thấp quanh đường đẳng điện gọi là sóng f và sự không đều của nhịp thất. Sóng f có tần
số 300 đến 600 lần/phút và có sự thay đổi về biên độ, hình dạng và thời gian. Đáp ứng
tần số thất trong rung nhĩ có thể thay đổi, phụ thuộc vào trương lực thần kinh tự chủ,
yếu tố điện sinh lý của nút nhĩ thất, hiệu quả của thuốc kiểm soát tần số thất trên hệ

123
thống dẫn truyền nhĩ thất và được phân loại thành: < 60 lần/phút là đáp ứng chậm, 60 -
110 lần/phút là đáp ứng trung bình, và > 110 lần/phút là đáp ứng nhanh.
Phân loại
Bảng 3.18. Phân loại rung nhĩ
Loại rung nhĩ Định nghĩa
Rung nhĩ cơn - Rung nhĩ kết thúc nhanh chóng hoặc tồn tại trong vòng 7 ngày kể từ
khi xuất hiện
- Các cơn rung nhĩ có thể xuất hiện trở lại với tần suất khác nhau
Rung nhĩ bền bỉ Rung nhĩ xuất hiện liên tục kéo dài > 7 ngày
Rung nhĩ dai dẳng Rung nhĩ liên tục > 12 tháng
Rung nhĩ mạn tính - Rung nhĩ mạn tính khi bác sĩ và bệnh nhân cùng chấp nhận việc
không thể chuyển nhịp và/hoặc duy trì nhịp xoang
- Rung nhĩ mạn tính thể hiện thái độ về chấp nhận phương pháp điều trị
của bệnh nhân và bác sĩ hơn là thuộc tính sinh lý bệnh của rung nhĩ
- Việc chấp nhận rung nhĩ mạn tính có thể thay đổi các triệu chứng,
hiệu quả của các biện pháp can thiệp và lựa chọn ưu tiên của bệnh
nhân cũng như bác sĩ
Rung nhĩ không do Rung nhĩ khi không có hẹp van hai lá do thấp, không có van tim cơ
van tim học/sinh học hoặc sửa hẹp van hai lá

Chẩn đoán
Chẩn đoán rung nhĩ đòi hỏi ghi nhận điện tâm đồ điển hình của rung nhĩ ít nhất 30
giây. Rung nhĩ là rối loạn nhịp trên thất có sự hoạt hóa nhĩ không đồng bộ và co thắt nhĩ
không hiệu quả. Trên điện tâm đồ có những đặc điểm:
- Khoảng R-R không đều (trong trường hợp có dẫn truyền nhĩ thất)
- Không có sóng P
- Hoạt động nhĩ không đều biểu hiện bằng sóng f.
Tần số sóng f từ 300-600 lần/phút và thay đổi về biên độ, hình dạng, thời gian.
Ngược lại, tần số sóng cuồng nhĩ từ 250-350 lần/phút và cố định về hình dạng và thời
gian. Ở V1, sóng f đôi khi đồng dạng và giả như cuồng nhĩ, đặc điểm giúp nhận ra rung
nhĩ lúc này là không thấy hoạt động nhĩ ở những chuyển đạo còn lại.
Tần số thất dao động từ 100-160 lần/phút. Khi không có đường dẫn truyền phụ, đáp
ứng thất được quyết định bởi đặc tính trơ và dẫn truyền của nút nhĩ thất. Kích thích beta
giao cảm làm tăng dẫn truyền qua nút nhĩ thất đối ngược khi kích thích phó giao cảm.
Kích thích giao cảm và ức chế phó giao cảm có thể gặp trong các trường hợp như gắng
sức, bệnh lý nặng gây ra đáp ứng thất nhanh. Ở bệnh nhân Wolf- Parkinson- White, tần
số thất có thể đến 250 lần/phút do dẫn truyền qua đường phụ. Khi tần số thất quá nhanh
> 170 lần/phút thì nhịp tim có thể giống như đều.

124
 Chẩn đoán rung nhĩ trước hết cần có bệnh sử và thăm khám cẩn thận. Bệnh nhân
cần được đánh giá triệu chứng và diễn tiến của rung nhĩ. Từ đó, phân loại kiểu rung nhĩ
(rung nhĩ cơn, rung nhĩ dai dẳng hay rung nhĩ mạn tính); tìm hiểu khởi phát triệu chứng
và thời điểm phát hiện rung nhĩ; tìm yếu tố kích thích, tần suất, thời gian và kiểu chấm
dứt rung nhĩ; tìm hiểu đáp ứng với thuốc. Đồng thời, cần tìm kiếm bệnh tim cấu trúc
cũng như các nguyên nhân có thể hồi phục như cường giáp hay lạm dụng rượu.
- Trên điện tâm đồ, xác định có rung nhĩ hay không, tìm dấu hiệu phì đại thất trái,
hội chứng kích thích sớm, block nhánh, nhồi máu cơ tim và những rối loạn nhịp khác.
- Trên siêu âm tim qua thành ngực, cần tìm kiếm bệnh van tim, kích thước các
buồng tim, chức năng tâm thu và tâm trương thất trái, áp lực động mạch phổi, phì đại
thất trái, huyết khối nhĩ trái và bệnh màng ngoài tim.
- Xét nghiệm máu cần làm: chức năng gan, thận, điện giải và tuyến giáp.
- Một số xét nghiệm khác cần làm thêm như:
 Test đi bộ 6 phút nếu như khó kiểm soát tần số.
 Test gắng sức khi kiểm soát tần số khó khăn, xác định rung nhĩ do gắng sức,
loại trừ thiếu máu cơ tim trước khi dùng thuốc chống rối loạn nhịp nhóm IC.
 Theo dõi Holter nếu cần chẩn đoán rối loạn nhịp hoặc giúp đánh giá kiểm
soát tần số.
 Siêu âm tim qua thực quản giúp tìm huyết khối nhĩ trái.
 Thăm dò điện sinh lý giúp làm rõ cơ chế của nhịp nhanh phức bộ rộng, xác
định vị trí cắt đốt.
 Chụp X-quang ngực giúp tìm những bất thường của mạch máu và nhu mô phổi.
3.1.2. Điều trị
Mục tiêu điều trị
Mục tiêu điều trị của rung nhĩ là cải thiện triệu chứng, phòng ngừa đột quỵ, giảm
thời gian và số lần điều trị tại bệnh viện.
Thay đổi lối sống
a) Hút thuốc lá
- Khuyến khích bỏ hút thuốc vì hút thuốc lá và tiếp xúc với khói thuốc lá có thể
làm tăng nguy cơ đột quỵ.
- Một số biện pháp để cai thuốc lá: tư vấn, các sản phẩm thay thế nicotin hoặc
thuốc kê đơn.
b) Chế độ ăn
- Hạn chế đồ uống có cồn do làm tăng nguy cơ đột quỵ.

125
 - Lượng thức uống có cồn cần hạn chế: Nam ≤ 2 đơn vị/ngày; nữ ≤ 1 đơn vị/ngày (1
đơn vị tương đương 10 mL cồn nguyên chất - 1 ly rượu vang, ½ lon bia, 1 cốc rượu mạnh).
- Chế độ ăn nhiều trái cây, rau quả và các sản phẩm ít chất béo.
- Lượng natri ≤ 2,4 g/ngày; tối ưu < 1,5g muối/ngày.
- Không khuyến cáo bổ sung vitamin hàng ngày.
c) Luyện tập thể dục
- Tập thể dục đều đặn, ít nhất 30 phút/ngày.
- Vật lý trị liệu nếu có khuyết tật do biến chứng của đột quỵ.
Nguyên tắc điều trị
Đối với bệnh nhân rung nhĩ mới chẩn đoán, cần đánh giá 5 khía cạnh sau:
- Có rối loạn huyết động hay triệu chứng nặng
- Yếu tố kích thích (nhiễm độc giáp, nhiễm trùng huyết hay hậu phẫu…) và bệnh
tim mạch nền
- Nguy cơ đột quỵ và nhu cầu sử dụng thuốc chống đông
- Tần số tim và nhu cầu kiểm soát tần số
- Đánh giá triệu chứng và quyết định kiểm soát nhịp
Điều trị rung nhĩ bao gồm điều trị yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng (thuốc chống
đông và điều trị bệnh lý tim mạch) và cải thiện triệu chứng (kiểm soát nhịp và tần số).
Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong điều trị rung nhĩ nhưng bệnh suất vẫn còn khá cao.
Thuốc chống đông đường uống làm giảm đáng kể tỷ lệ đột quỵ và tử vong trên bệnh nhân
rung nhĩ. Kiểm soát tần số và nhịp giúp cải thiện triệu chứng liên quan đến rung nhĩ và
bảo tồn chức năng tim nhưng không cho thấy giảm tử vong và bệnh tật về lâu dài.
Kiểm soát tần số thất
Kiểm soát tần số trong rung nhĩ chia thành hai giai đoạn: cấp và mạn tính.
Trong giai đoạn cấp tính, thuốc CB và nhóm CKCa non-DHP (diltiazem/verapamil)
được ưu tiên hơn digoxin do tác dụng khởi phát nhanh. Lựa chọn thuốc và nhịp tim mục
tiêu phụ thuộc vào đặc điểm bệnh nhân, triệu chứng, phân suất tống máu và huyết động
của bệnh nhân. Với bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm, có thể phối hợp thuốc
chẹn beta và digoxin do diltiazem có tác dụng inotropic âm tính trên bệnh nhân có
LVEF < 40%. Đối vối bệnh nhân suy giảm chức năng thất trái nặng, có thể truyền tĩnh
mạch amiodaron khi nhịp tim nhanh dẫn tới bất ổn huyết động.

126
 Kiểm soát cấp tính tần số rung nhĩ

LVEF < 40% hoặc dấu LVEF ≥ %

hiệu suy tim sung huyết

Liều chẹn beta thấp nhất đạt được
kiểm soát tần số
Sử dụng amiodaron khi rối loạn huyết
động hoặc LVEF quá thấp
Mục tiêu nhịp tim lúc nghỉ < 110
lần/phút
Chẹn beta hoặc chẹn kênh calci
nhóm non-dihydropyridin
Mục tiêu nhịp tim lúc nghỉ < 110
lần/phút

Thêm digoxin
Mục tiêu nhịp tim lúc nghỉ < 110 lần/phút

Tránh nhịp tim chậm

Siêu âm tim đánh giá điều trị thêm và lựa chọn
phương pháp duy trì
Xem xét nhu cầu sử dụng thuốc chống đông

Hình 3.6. Kiểm soát cấp tính tần số trong rung nhĩ

Đối với giai đoạn kiểm soát tần số thất mạn tính, một số khuyến cáo sử dụng thuốc
bao gồm:
- Thuốc chẹn beta, digoxin, diltiazem và verapamil được khuyến cáo để kiểm soát
tần số thất ở bệnh nhân rung nhĩ có LVEF ≥ 40%.
- Thuốc chẹn beta và/hoặc digoxin được khuyến cáo để kiểm soát tần số thất ở
bệnh nhân rung nhĩ có LVEF < 40%.
- Cân nhắc phối hợp thuốc nếu điều trị một thuốc không đạt nhịp tim mục tiêu.
- Nhịp tim khi nghỉ < 110 nhịp/phút có thể được xem là mục tiêu ban đầu của
kiểm soát nhịp.
- Cắt đốt nút nhĩ thất nên cân nhắc để kiểm soát tần số tim ở những bệnh nhân
không đáp ứng hoặc không dung nạp với điều trị kiểm soát nhịp và kiểm soát tần số tích
cực, bệnh nhân sẽ phụ thuộc máy tạo nhịp.

127
 Kiểm soát lâu dài tần số tim trong rung nhĩ

Siêu âm tim
Lựa chọn điều trị ban đầu và phối hợp nếu cần
Mục tiêu nhịp tim lúc nghỉ < 110 lần/phút, tránh nhịp chậm

LVEF < 40% LVEF ≥ 40%

Chẹn beta Digoxin Diltiazem/ Chẹn beta Digoxin

verapamil

Xem xét điều trị phối hợp liều Thêm điều trị để đạt tần số mục tiêu hoặc khi
thấp sớm vẫn còn triệu chứng

Thêm diltiazem/
Thêm digoxin Thêm chẹn Thêm digoxin Thêm digoxin verapamil hoặc
beta chẹn beta

Hình 3.7. Kiểm soát tần số tim trong điều trị rung nhĩ

Kiểm soát nhịp

Chuyển nhịp rung nhĩ có thể thực hiện bằng thuốc hoặc bằng điện. Trong những tình
huống khẩn cấp như rối loạn huyết động (tụt HA), chuyển nhịp bằng điện được ưu tiên.
Dự phòng huyết khối
a) Phân tầng nguy cơ đột quỵ
Dựa trên các nghiên cứu lớn, các nhà nghiên cứu đã đưa ra các thang điểm đánh giá
nguy cơ đột quỵ do huyết khối ở các BN rung nhĩ không do bệnh van tim dựa trên thang
điểm CHAD2DS2-VASc.
Bảng 3.19. Thang điểm CHAD2DS2-VASc
Yếu tố nguy cơ Điểm
Suy tim sung huyết 1
Tăng HA 1
Tuổi ≥ 5 2
Đái tháo đường 1
Đột quỵ, thiếu máu não thoáng qua hoặc thuyên tắc mạch 2
Bệnh mạch máu (tiền sử NMCT, bệnh động mạch ngoại biên, xơ vữa động 1
mạch chủ)
Tuổi 65 – 74 1
Nữ giới 1

128
 b) Đánh giá nguy cơ chảy máu theo thang điểm HAS-BLED
Bảng 3.20. Thang điểm HAS-BLED đánh giá nguy cơ chảy máu
Chứ viết tắt Đặc điểm lâm sàng Điểm
H Tăng HA 1
A Bất thường chức năng gan và thận 1 hoặc 2
( điểm cho mỗi bệnh lý)
S Đột quỵ 1
B Xuất huyết 1
L INR bất thường 1
E Cao tuổi (> 65 tuổi) 1
D Sử dụng thuốc hoặc rượu 1 hoặc2
( điểm cho mỗi loại)

Chú thích: Tăng HA: HATT > 160mmHg. Bất thường chức năng thận: lọc thận mạn tính hoặc
ghép thận hoặc creatinin huyết thanh ≥ 220μmol/L; Bất thường chức năng gan: bệnh gan mạn
tính (xơ gan) hoặc thay đổi sinh hóa chứng tỏ có giảm chức năng gan đáng kể (bilirubin tăng
trên 2 lần giới hạn bình thường trên, đi kèm aspartate aminotransferase/alanine
aminotransferase/alkaline phosphatase tăng trên 3 lần giới hạn bình thường trên, .v.v.). Xuất
huyết: gồm tiền sử xuất huyết và/hoặc nguy cơ xuất huyết có sẵn như: cơ địa xuất huyết, thiếu
máu. Bất thường INR: INR tăng/không ổn định hoặc thời gian đạt ngưỡng thấp (60%). Sử dụng
thuốc hoặc rượu: dùng đồng thời các thuốc như kháng ngưng tập tiểu cầu, kháng viêm non-
steroid hoặc nghiện rượu.

- Khuyến cáo sử dụng thuốc chống đông trên bệnh nhân rung nhĩ không do van tim
- Sử dụng thuốc chống đông đường uống dự phòng huyết khối được khuyến cáo
trên tất cả bệnh nhân rung nhĩ là nam giới có điểm CHA2DS2-VASc từ 2 trở lên.
- Sử dụng thuốc chống đông đường uống dự phòng huyết khối được khuyến cáo
trên tất cả bệnh nhân rung nhĩ là nữ giới có điểm CHA2DS2-VASc từ 3 trở lên.
- Cân nhắc sử dụng thuốc chống đông đường uống ở các bệnh nhân rung nhĩ là nam
giới có điểm CHA2DS2-VASc là 1, cần dựa trên từng cá thể và sự lựa chọn của bệnh nhân.
- Cân nhắc sử dụng thuốc chống đông đường uống ở các bệnh nhân rung nhĩ là nữ
giới có điểm CHA2DS2-VASc là 2, cần dựa trên từng cá thể và sự lựa chọn của bệnh nhân.
- Sử dụng các thuốc kháng vitamin K (INR từ 2.0-3.0 hoặc cao hơn) để dự phòng
đột quỵ ở các bệnh nhân rung nhĩ có sử dụng van tim nhân tạo hoặc có hẹp van hai lá
mức trung bình và nặng.
- Khi lựa chọn sử dụng các thuốc chống đông đường uống, nên lựa chọn thuốc
chống đông thế hệ mới thay vì thuốc kháng vitamin K nếu thích hợp.
- Khi bệnh nhân được sử dụng thuốc kháng vitamin K, khoảng đạt liều điều trị
cần được giữ ở mức cao nhất có thể và cần được theo dõi chặt chẽ.

129
 Đánh giá nguy cơ đột quỵ bằng
thang điểm CHA2DS2-VASc

0 điểm 1 điểm 2 điểm

Không điều trị thuốc Điều trị thuốc Điều trị thuốc chống đông
chống đông hoặc chống đông Đánh giá chống chỉ định và
chống kết tập tiểu cầu nguy cơ xuất huyết

Nếu bệnh nhân có chống chỉ Thuốc chống Thuốc chống

định với thuốc chống đông  sử đông đường uống đông kháng
dụng dụng cụ bít tiểu thất trái thế hệ mới vitamin K

Hình 3.8. Dự phòng huyết khối ở bệnh nhân rung nhĩ không do van tim

3.2. Hƣớng dẫn thực hành dƣợc lâm sàng trên bệnh nhân rung nhĩ không do van
tim
Trong nội dung này, các hoạt động thực hành dược lâm sàng được trình bày theo
các bước của quy trình chăm sóc dược đầy đủ trên bệnh nhân. Tùy theo điều kiện của
từng cơ sở y tế tại các tuyến khác nhau, có thể triển khai các hoạt động theo hướng dẫn
chung được trình bày trong chương 1.
3.2.1. Khai thác thông tin về tiền sử bệnh và tiền sử thuốc
Bảng 3.21. Phiếu khai thác tiền sử bệnh và dùng thuốc
THÔNG TIN BỆNH NHÂN
Họ tên: ......................................... Năm sinh: Giới tính: ...............
Chẩn đoán: ...........................................................................................................................................................
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHỎNG VẤN
Dược sĩ phỏng vấn: ................................................................... Ngày phỏng vấn: .......................

TT Nội dung câu hỏi Thông tin từ Cần tư

bệnh nhân vấn lại

A. Hiểu biết của bệnh nhân về bệnh rung nhĩ

1 Ông/bà bị rung nhĩ bao lâu rồi? Ông/bà được chẩn đoán
rung nhĩ khi nào?
2 Trong gia đình ông/bà có ai khác bị rung nhĩ không?
3 Ông/bà biết những nguy cơ gì về sức khỏe liên quan đến
rung nhĩ?

130
4 Ông/bà đã bao giờ có các dấu hiệu/ triệu chứng sau của
rung nhĩ chưa?
- Đánh trống ngực
- Khó thở
- Chóng mặt
- Đau ngực
- Mệt mỏi
- Yếu, không thể tập thể dục
B. Hiểu biết của bệnh nhân về thuốc điều trị rung nhĩ đang dùng
5 Ông/bà sử dụng những loại thuốc nào để điều trị rung nhĩ?
Cách sử dụng thuốc như thế nào?
6 Sau khi chẩn đoán ông/bà bị rung nhĩ, bác sĩ có cho ông/bà
sử dụng thuốc chống đông máu (chất làm loãng máu)
không?
7 Nếu có, liều dùng hoặc lịch dùng thuốc chống đông máu
của ông/bà như thế nào?
8 Ông/bà có thường hay quên uống thuốc chống đông máu,
lý do quên là gì?
9 Ông/bà đã từng bị chảy máu hoặc bầm da bất thường mà
nghi có liên quan đến thuốc chống đông máu không?
10 Thực phẩm chứa vitamin K có thể tương tác với thuốc
chống đông máu Do đó, ông/bà có thể cho biết chế độ ăn
uống của ông/bà thường gồm những loại thực phẩm nào?
11 Ông/bà có thường hay quên uống thuốc trị rung nhĩ?
12 Trước đây, ông/bà từng dùng những loại thuốc nào khác để
điều trị rung nhĩ?
13 Ông/bà đã bao giờ tự ngưng bất kỳ loại thuốc điều trị rung
nhĩ nào mà không báo với bác sĩ điều trị không? Nếu có, thì
lý do là gì vậy?
14 Ông/bà sử dụng những loại thuốc không kê đơn (OTC,
thuốc có thể tự mua ở ngoài nhà thuốc) hoặc thảo dược
nào để điều trị rung nhĩ?
15 Bác sĩ có thông báo cho ông/bà biết những loại thuốc không
kê đơn nào nên tránh dùng vì có thể làm bệnh rung nhĩ
nặng hơn và hoặc gây ra nguy cơ đột quỵ?
C. Khả năng dự phòng của bệnh nhân trước các tình huống khẩn cấp liên quan đến bệnh rung
nhĩ
16 Các dấu hiệu cảnh báo ông/bà bị đột quỵ và nhồi máu cơ
tim là gì? Khi đó, ông/bà sẽ xử trí như thế nào?
17 Có bao giờ ông/bà bị ngã, cảm thấy chóng mặt, hoặc nhìn
mờ, hoặc đánh trống ngực khi hoạt động hoặc khi nghỉ ngơi
không?
18 Ông/bà đã bao giờ nhập viện vì rung nhĩ chưa?

131
19 (Nếu đang dùng thuốc chống đông máu) Ông/bà đã từng
thấy nước tiểu của mình bị sẫm màu đỏ, phân đen đỏ, ho
hoặc nôn ra máu hoặc các chất sẫm màu không? Đây là
dấu hiệu cho thấy ông/bà bị chảy máu bên trong cơ thể và
cần được thông báo ngay.

3.2.2. Đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng

Nội dung chi tiết tham khảo phần Nguyên tắc điều trị, một số điểm dược sĩ cần
lưu ý:
- Bệnh cảnh rung nhĩ (phân loại, tần suất, tiền sử chuyển nhịp, mức độ nặng của
triệu chứng lâm sàng); bệnh lý nền: giúp dược sĩ hiểu được chiến lược điều trị của bác sĩ
(chuyển nhịp, duy trì nhịp xoang, kiểm soát tần số thất).
- Thời điểm khởi phát rung nhĩ: Phục vụ thẩm định y lệnh chỉ định thuốc chống
đông quanh chuyển nhịp.
- Ý nghĩa một số đánh giá cận lâm sàng liên quan đến bệnh rung nhĩ: theo Phụ
lục 3.1.
3.2.3. Đánh giá sử dụng thuốc
Một số vấn đề liên quan đến thuốc trong điều trị rung nhĩ không do van tim
Bảng 3.22. Một số vấn đề liên quan đến thuốc trong điều trị rung nhĩ không do van tim
Vấn đề liên quan đến sử
Ví dụ
dụng thuốc
Kiểm soát triệu chứng rung nhĩ không tối ưu do quên dùng
thuốc kiểm soát nhịp tim
Không tuân thủ
Tự ý ngưng dùng thuốc chống đông máu do chi phí cao (đối
với các chống đông thế hệ mới như dabigatran, rivaroxaban)
Sử dụng thuốc chống đông máu khi điểm CHA2DS2-VASC = 0
ở nam; 1 ở nữ. Các thuốc thường được chỉ định: aspirin,
Thuốc không cần thiết clopidogrel, thuốc kháng vitamin K, dabigatran, rivaroxaban
Sử dụng đồng thời aspirin + clopidogrel hoặc aspirin + thuốc
chống đông kháng vitamin K hoặc thuốc chống đông kháng
vitamin K + clopidogrel khi không có chỉ định phù hợp
Không chỉ định thuốc chống đông máu khi điểm CHA2DS2-
Cần bổ sung thuốc
VASC ≥ ở nam; ≥ 3 ở nữ
Chỉ định thuốc aspirin hoặc clopidogrel khi điểm CHA2DS2-
Thuốc không phù hợp
VASC ≥ ở nam; ≥ 3 ở nữ
Sử dụng thực phẩm chức năng nguồn gốc thảo dược thay vì
Thuốc không hiệu quả liệu pháp đã được các cơ quan quản lý, hội chuyên môn chấp
thuận
Chỉ số INR dưới ngưỡng mục tiêu (INR < 2) khi dùng
Liều thấp
warfarin/acenocoumarol

132
 Vấn đề liên quan đến sử
Ví dụ
dụng thuốc
Sử dụng các thuốc chẹn beta chỉ ở mức liều khởi đầu khiến
cho bệnh nhân còn dấu hiệu đánh trống ngực
Chỉ số INR trên ngưỡng mục tiêu (INR > 3) khi đang dùng
warfarin/acenocoumarol
Sử dụng đồng thời warfarin/acenocoumarol với các thuốc ức
chế enzym chuyển hóa ở gan (ví dụ amiodaron) làm tăng tác
Liều cao dụng của warfarin/acenocoumarol
Nhịp tim quá thấp khi đang dùng thuốc chống loạn nhịp (ví dụ
diltiazem)
Sử dụng liều dabigatran 150 mg ở bệnh nhân > 80 tuổi, suy
thận
Chảy máu cam khi dùng warfarin/acenocoumarol
Phản ứng có hại của thuốc Đau đầu, táo bón khi dùng diltiazem
Triệu chứng trào ngược dạ dày thực quản khi dùng dabigatran

Một số thuốc có nguy cơ gây rung nhĩ

Bảng 3.23. Một số thuốc có nguy cơ gây rung nhĩ

Mức độ chứng cứ Thuốc có nguy cơ gây rung nhĩ

Adenosin: thời gian bán thải ngắn nên thường không có ý nghĩa lâm
sàng, ngoại trừ trường hợp bệnh nhân có đường dẫn truyền phụ như
Cao mắc hội chứng Wolff-Parkinson-White
Dobutamin
Aminophyllin/theophyllin
Milrinon
Interleukin-2
Flecainid
Trung bình Propafenon
Cisplatin
Melphalan
Amifostin

133
Chiến lƣợc điều trị
Xác định chiến lược của bác sĩ điều trị trên bệnh nhân là chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang hay
là kiểm soát tần số thất

Chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang Kiểm soát tần số thất

Đánh giá sử dụng thuốc chống loạn Đánh giá sử dụng thuốc trong
nhịp trong chuyển nhịp bằng thuốc kiểm soát tần số thất (Phụ lục
(Phụ lục 3.7) 3.7)

Đánh giá sử dụng thuốc chống loạn Đánh giá sử dụng thuốc kháng
nhịp sau chuyển nhịp bằng thuốc đông phòng ngừa đột quỵ và
(Phụ lục 3.7) thuyên tắc mạch hệ thống (Phụ
lục 3.7)

Đánh giá sử dụng thuốc kháng

đông quanh chuyển nhịp để phòng
ngừa huyết khối thuyên tắc (Phụ
lục 3.7)

3.2.4. Lập kế hoạch điều trị

Bảng 3.24. Kế hoạch điều trị cho bệnh nhân rung nhĩ
Hoạt Hướng
Nội dung Kế hoạch chăm sóc của dược sĩ lâm sàng Thực
động dẫn chi
hoạt động cho người bệnh hiện
chính tiết
1. Xác Cải thiện Kiểm soát - Tần số thất lúc nghỉ đạt mục tiêu: < 110
định triệu tần số thất, nhịp/phút hoặc < 80 lần/phút nếu bệnh 
mục chứng nhịp xoang nhân có triệu chứng và chức năng tâm thu
tiêu và giảm thất trái giảm
điều triệu chứng - Chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang: 60-100
trị của bệnh lần/phút lúc nghỉ
nhân - Giảm các triệu chứng: đánh trống ngực;
khó thở; chóng mặt; đau ngực; mệt mỏi;
yếu, không thể tập thể dục
Dự phòng Sử dụng - Đánh giá nguy cơ đột quỵ của bệnh nhân 
đột quỳ thuốc thông qua thang điểm CHA2DS2-VASC
chống đông - Sử dụng thuốc chống đông trên bệnh nhân
dự phòng có nguy cơ cao
huyết khối - Cân nhắc sử dụng chống đông trên bệnh
nhân có nguy cơ trung bình

134
Hoạt Hướng
Nội dung Kế hoạch chăm sóc của dược sĩ lâm sàng Thực
động dẫn chi
hoạt động cho người bệnh hiện
chính tiết
Giảm thời Kiểm soát - Tăng huyết áp 
gian và số tốt các bệnh - Phẫu thuật bệnh van tim hoặc bệnh tim
lần điều trị tim mạch bẩm sinh (khi có chỉ định)
tại bệnh mắc kèm - Bệnh mạch vành
viện (nếu có) và - Suy tim
các yếu tố - Cường giáp
nguy cơ - Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
gây tái phát
rung nhĩ
Xác định Các thuốc có nguy cơ gây rung nhĩ (bảng 
thuốc có 3.23)
nguy cơ
gây rung
nhĩ
2. Lập Lựa chọn Kiểm soát - Thuốc chẹn beta, digoxin, diltiazem và 
kế thuốc điều tần số thất verapamil được khuyến cáo để kiểm soát
hoạch trị tần số thất ở bệnh nhân rung nhĩ có LVEF
điều ≥ %
trị - Thuốc chẹn beta và/hoặc digoxin được
khuyến cáo để kiểm soát tần số thất ở
bệnh nhân rung nhĩ có LVEF < %
- Cân nhắc phối hợp thuốc nếu điều trị một
thuốc không đạt nhịp tim mục tiêu.
Duy trì nhịp - Điều trị yếu tố có thể gây khởi phát rung 
xoang nhĩ hoặc điều trị nguyên nhân có thể đảo
ngược.
- Lựa chọn thuốc tùy thuộc vào bệnh mắc
kèm của bệnh nhân.
- Các thuốc được khuyến cáo sử dụng ở
bệnh nhân rung nhĩ để duy trì nhịp xoang
bao gồm: amiodaron, dofetilide,
dronedaron, flecanid, propafenon và sotalol

135
 Hoạt Hướng
Nội dung Kế hoạch chăm sóc của dược sĩ lâm sàng Thực
động dẫn chi
hoạt động cho người bệnh hiện
chính tiết
Dự phòng - Đánh giá nguy cơ đột quỵ thông qua thang 
huyết khối điểm CHA2DS2-VASc
- Sử dụng thuốc chống đông đường uống
dự phòng huyết khối được khuyến cáo trên
tất cả bệnh nhân nam giới có điểm
CHA2DS2-VASc từ 2 trở lên hoặc bệnh
nhân nữ giới có điểm CHA2DS2-VASc từ 3
trở lên.
- Cân nhắc sử dụng thuốc chống đông
đường uống ở các bệnh nhân nam giới có
điểm CHA2DS2-VASc là 1 hoặc bệnh nhân
nữ giới có điểm CHA2DS2-VASc là 2. Việc
lựa chọn thuốc dựa trên từng cá thể và sự
lựa chọn của bệnh nhân.
- Sử dụng các thuốc kháng vitamin K (INR
từ 2.0-3.0 hoặc cao hơn) để dự phòng đột
quỵ ở các bệnh nhân rung nhĩ có sử dụng
van tim nhân tạo hoặc có hẹp van hai lá
mức độ trung bình đến nặng.
- Nên lựa chọn thuốc chống đông thế hệ mới
thay vì thuốc kháng vitamin K nếu thích
hợp.
- Khi bệnh nhân được sử dụng thuốc kháng
vitamin K, khoảng đạt liều điều trị cần được
giữ ở mức cao nhất có thể và cần được
theo dõi chặt chẽ.
Chống chỉ định và thận Phụ lục 3.2 
trọng
Liều dùng Phụ lục 3.3 

Tác dụng không mong Phụ lục 3.4 

muốn
Tương tác thuốc Phụ lục 3.5 

136
 Hoạt Hướng
Nội dung Kế hoạch chăm sóc của dược sĩ lâm sàng Thực
động dẫn chi
hoạt động cho người bệnh hiện
chính tiết
3. Tư Cách sử dụng thuốc Nhãn của bao bì thuốc xuất viện cần ghi chú 
vấn và tối thiểu các thông tin sau:
giáo - Tên thuốc
dục - Liều dùng
bệnh - Thời điểm dùng thuốc: đặc biệt lưu ý thuốc
nhân kháng đông kháng vitamin K cần dùng
trước ăn 3 phút hoặc sau ăn giờ
Đối với bệnh nhân được chỉ định thuốc kháng
đông kháng vitamin K, cần tư vấn và phát “Phiếu
thông tin dành cho bệnh nhân sử dụng thuốc
kháng đông kháng vitamin K” (Phụ lục 3.9)
ADR thường gặp Thông tin một số phản ứng bất lợi của thuốc 
mà bệnh nhân có thể nhận biết được và hướng
dẫn cách xử lý (tham khảo Phụ lục 3.4)

Tuân thủ dùng thuốc Các nội dung cần tư vấn trực tiếp cho bệnh 
nhân để tăng tính tuân thủ sử dụng thuốc:
- Lý do dùng thuốc: sử dụng ngôn ngữ dễ
hiểu (ví dụ: diltiazem dùng để kiểm soát
nhịp tim; dabigatran dùng để ngăn ngừa
đột quỵ, …)
- Dặn dò bệnh nhân ghi lại các thời điểm
quên uống thuốc (nếu xảy ra)
Chế độ Hút thuốc Hút thuốc lá: 
sinh hoạt lá - Khuyến khích bỏ hút thuốc vì hút thuốc lá
và tiếp xúc với khói thuốc lá có thể làm
tăng nguy cơ đột quỵ.
- Một số biện pháp để cai thuốc lá : tư vấn,
các sản phẩm thay thế nicotin hoặc thuốc
kê đơn
Chế độ ăn - Hạn chế đồ uống có cồn do làm tăng nguy 
cơ đột quỵ: Nam ≤ đơn vị/ngày; nữ ≤
đơn vị ngày ( đơn vị tương đương mL
cồn nguyên chất - ly rượu vang, ½ lon
bia, 1 cốc rượu mạnh).
- Lượng natri ≤ , g ngày; tối ưu < ,5g
muối/ngày
- Không khuyến cáo bổ sung vitamin hàng
ngày.
- Chế độ ăn nhiều trái cây, rau quả và các
sản phẩm ít chất béo.

137
 Hoạt Hướng
Nội dung Kế hoạch chăm sóc của dược sĩ lâm sàng Thực
động dẫn chi
hoạt động cho người bệnh hiện
chính tiết
Luyện tập Luyện tập thể dục: 
thể dục - Tập thể dục đều đặn, ít nhất 30 phút/ngày.
- Vật lý trị liệu nếu có khuyết tật do biến
chứng của đột quỵ
4. Đáp ứng điều trị - Cải thiện triệu chứng lâm sàng 
Theo - Nguy cơ đột quỵ, nguy cơ xuất huyết để
dõi, điều chỉnh chế độ dùng thuốc chống đông
đánh - Dấu hiệu, nguy cơ rối loạn nhịp tim
giá - Sự tiến triển rung nhĩ tạm thời thành rung
điều nhĩ vĩnh viễn
trị - Điện tâm đồ 12 chuyển đạo
Độc tính của thuốc - Thuốc chống loạn nhịp: theo dõi độc tính 
sau 2-4 tuần khởi trị hoặc tăng liều thuốc
(điện tâm đồ nên được theo dõi để phát
hiện tình trạng kéo dài khoảng QT) Đặc
biệt, độc tính của thuốc amiodaron cần
được theo dõi chặt chẽ
- Thuốc kháng đông: theo dõi tác dụng phụ
chảy máu ở mỗi đợt tái khám.
 Warfarin/acenocoumarol: Nên theo dõi
INR mỗi 1-2 tuần cho đến khi INR ổn
định trong khoảng mục tiêu (INR mục
tiêu 2-3). Thời gian theo dõi có thể nới
rộng ở những bệnh nhân được kiểm
soát tốt (tối thiểu mỗi tháng).
 Dabigatran/rivaroxaban: nên kiểm tra
chức năng thận và công thức máu ít nhất
2 lần năm hoặc khi có thay đổi lâm sàng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt
1. Đỗ Quang Huân, Hồ Huỳnh Quang Trí (2018), Phác đồ điều trị Viện Tim, NXB Y
học, Hà Nội.
2. Phạm Hữu Văn, “Tóm tắt điều chỉnh rung nhĩ của ESC 2016 được phát triển với sự
hợp tác của hội ngoại khoa tim & lồng ngực châu Âu”, http://timmachhoc.vn/huan-
luyen-nang-cao-va-chuyen-sau/1353-tom-tat-dieu-chinh-rung-nhi-cua-esc-2016-
duoc-phat-trien-voi-su-hop-tac-cua-hoi-ngoai-khoa-tim-long-nguc-chau-au-p4.html,
truy cập ngày 20/12/2018.

138
Tiếng Anh
3. January C. T. et al. (2014), "2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of
Patients With Atrial Fibrillation: Executive Summary A Report of the American
College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines and the Heart Rhythm Society", Journal of the American College of
Cardiology, 64 (21), pp. 2246-2280.
4. Shawn D. Anderson, Kristyn M. Pardo (2018). Chapter 14: Atrial Fibrillation MTM
Data Set. In: Medication Therapy Management: A Comprehensive Approach, 2e. Mc
Graw Hill.

4. HƢỚNG DẪN THỰC HÀNH DƢỢC LÂM SÀNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH
MẠCH VÀNH MẠN
4.1. Đại cƣơng về bệnh mạch vành mạn
4.1.1. Chẩn đoán
Định nghĩa
Bệnh mạch vành mạn thường gặp nhất do mảng xơ vữa gây tắc nghẽn hoặc hẹp dần
một hay nhiều động mạch vành thượng tâm mạc. Tuy nhiên, những yếu tố khác như: rối
loạn chức năng nội mạc, bệnh vi tuần hoàn hay co thắt mạch máu vẫn có thể hiện diện
đơn thuần hay phối hợp với xơ vữa động mạch vành và có thể là nguyên nhân chính gây
ra thiếu máu cơ tim cục bộ ở một số bệnh nhân.
Về mặt thuật ngữ: suy mạch vành (về mặt chức năng), thiểu năng vành, bệnh động
mạch vành (hình thái, giải phẫu), đau thắt ngực (triệu chứng lâm sàng), bệnh tim thiếu
máu cục bộ (hệ quả) là những thuật ngữ dùng để chỉ một nhóm các thể lâm sàng gây ra
do nhiều nguyên nhân khác nhau nhưng cùng có chung một cơ chế sinh lý bệnh là sự
mất cân bằng cung cầu oxy cho cơ tim. Nhu cầu oxy cơ tim phụ thuộc vào nhịp tim, sức
co cơ tim, tiền tải, hậu tải trong khi đó cung cấp oxy cho cơ tim phụ thuộc vào lưu
lượng tưới máu cơ tim.
Phân loại
Đối với bệnh mạch vành mạn, các thể lâm sàng bao gồm:
- Cơn đau thắt ngực im lặng
- Cơn đau thắt ngực gắng sức hay kinh điển
- Biến thể của cơn đau thắt ngực hay cơn đau thắt ngực Prinzmetal
- Hội chứng tương tự cơn đau thắt ngực
- Hội chứng-X
- Cơn đau thắt ngực khi nằm

139
 - Cơn đau thắt ngực về đêm
Chẩn đoán
a) Dấu hiệu gợi ý chẩn đoán đau thắt ngực ổn định
- Bệnh nhân đau ngực sau xương ức. Khởi phát khi gắng sức hoặc stress và giảm
khi nghỉ ngơi hoặc khi dùng nitrat.
- Tình trạng cơn đau ổn định, đã có trước không tăng về tần số, thời gian và mức
độ nặng của cơn đau.
b) Đánh giá tiền sử và khám lâm sàng
Đánh giá tính chất, mức độ của cơn đau ngực
- Vị trí cơn đau.
- Thời gian đau.
- Các yếu tố khởi phát cơn.
Đánh giá nguy cơ bệnh mạch vành:
- Hút thuốc lá; rối loạn lipid máu; ĐTĐ; hội chứng chuyển hóa; ít hoạt động thể
lực và tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm.
- Tiền sử bệnh mạch máu não hoặc bệnh mạch máu ngoại biên.
Phân loại lâm sàng đau ngực:
- Đau ngực điển hình có đủ ba đặc điểm: đau ngực sau xương ức; đau khi gắng
sức hoặc stress và giảm khi nghỉ ngơi hoặc dùng nitrat.
- Đau ngực không điển hình chỉ có hai đặc điểm trên.
- Đau ngực không do tim: chỉ có một hoặc không có những đặc điểm trên.
Phân độ đau ngực theo Hội Tim mạch Canada (CCS):
- Độ I: những hoạt động thể lực bình thường không gây ĐTN
- Độ II: hạn chế nhẹ hoạt động thể lực bình thường. ĐTN xuất hiện khi leo cao >
1 tầng gác thông thường bằng cầu thang hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà.
- Độ III: hạn chế đáng kể hoạt động thể lực thông thường. ĐTN khi đi bộ dài từ 1-
2 dãy nhà hoặc leo cao 1 tầng gác.
- Độ IV: các hoạt động thể lực bình thường đều gây ĐTN. ĐTN khi làm việc nhẹ,
khi gắng sức nhẹ.
c) Chẩn đoán cơn ĐTN không ổn định
- Cơn đau ngực xảy ra lúc nghỉ và thường kéo dài trên 20 phút
- Cơn ĐTN mới xảy ra dưới hai tháng, nhưng làm giới hạn hoạt động thể lực
- Cơn ĐTN ổn định trước đó nặng thêm về cường độ (giảm ngưỡng gây đau, tăng
độ nặng cơn đau, kéo dài hơn và tần suất tăng hơn).
- Cơn ĐTN tái phát trong vòng 4 – 6 tuần sau nhồi máu cơ tim cấp

140
4.1.2. Điều trị
Mục tiêu điều trị
- Giảm ĐTN và dự phòng biến cố tim mạch.
- Cải thiện khả năng gắng sức cho người bệnh.
Biện pháp dùng thuốc
Tối ưu hóa điều trị với ít nhất một thuốc giảm ĐTN, giảm thiếu máu cơ tim và
thuốc dự phòng biến cố tim mạch.
a) Điều trị giảm thiếu máu cục bộ và giảm ĐTN
- Thuốc nitrat tác dụng ngắn được khuyến cáo để cắt cơn ĐTN
- Thuốc CB và CKCa là các thuốc được lựa chọn ưu tiên để kiểm soát tần số tim
và triệu chứng.
- Đối với lựa chọn thay thế, có thể thêm thuốc nitrat tác dụng kéo dài, ivabradin,
nicorandil hoặc ranolazin dựa trên tần số tim, HA và dung nạp của bệnh nhân.
- Thuốc trimetazidin có thể được coi là lựa chọn thay thế
- Trong một số trường hợp, cân nhắc lựa chọn thay thế thay vì lựa chọn ưu tiên
dựa trên bệnh mắc kèm và dung nạp của bệnh nhân.
- Thuốc CB nên dùng cho bệnh nhân có vùng thiếu máu cục bộ > 10% mặc dù
không có triệu chứng.
- Ở bệnh nhân đau ngực do co thắt mạch, nên cân nhắc sử dụng thuốc CKCa và
nitrat. Tránh sử dụng thuốc CB.
b) Dự phòng biến cố tim mạch
- Khuyến cáo sử dụng aspirin liều thấp ở tất cả bệnh nhân có BMV ổn định.
- Nếu bệnh nhân không dung nạp aspirin, clopidogrel là thuốc thay thế.
- Statin được khuyến cáo ở tất cả bệnh nhân có BMV ổn định.
- Khuyến cáo sử dụng thuốc ƯMCM, hoặc CTTA nếu bệnh nhân có bệnh mắc
kèm như suy tim, THA, ĐTĐ.

141
 Điều trị bệnh nhân đau thắt ngực ổn định

Giảm đau thắt ngực Dự phòng biến cố tim mạch

Điều trị giảm tình trạng thiếu máu - Giáo dục người bệnh
cục bộ và giảm đau thắt ngực - Thay đổi lối sống
- Thuốc chẹn beta: được lựa chọn - Giảm yếu tố nguy cơ tim mạch kiểm
hàng đầu soát được như tăng huyết áp, rối
- Thuốc chẹn kênh calci loạn lipid máu, đái tháo đường
- Nitrat tác dụng kéo dài: dự phòng - Thuốc giảm biến cố tim mạch
đau thắt ngực + Đầu tay: aspirin
- Nitrat tác dụng ngắn: cắt cơn đau + Thay thế: clopidogrel
thắt ngực - Statin
- Thuốc giãn mạch - Thuốc ƯCMC CTTA
- Thuốc ức chế xanthin oxidase

Theo dõi BN Có
có đáp ứng Tiếp tục điều trị
đầy đủ

Không hoặc bổ sung nếu BN không đáp ứng

điều trị ban đầu Theo dõi điều trị

Điều trị bổ sung nếu bệnh nhân không đáp ứng với
điều trị ban đầu
- Thuốc ức chế kênh If (ivabradin)
- Thuốc hoạt hóa kênh calci (nicorandil)
- Thuốc ức chế kênh natri (ranolazin)
- Thuốc ức chế 3-ketoacetylCoA thiolase (trimetazidin)
- Thuốc tác động lên chuyển hóa (L-carnitin)
- Thêm hoặc thay thế chẹn beta: chẹn kênh calci, nitrat
tác dụng kéo dài

Có
Đáp ứng
Tiếp tục điều trị
đầy đủ

Không
Liêu pháp tưới máu
Tiếp tục
- Cap thiệp ĐMV qua da
- Phẫu thuật bắc cầu ĐMV

Hình 3.9. Lưu đồ điều trị ĐTN ổn định theo Quy trình chuyên môn chẩn đoán và điều trị bệnh
mạch vành mạn của Bộ Y tế 2016

142
4.2. Hƣớng dẫn thực hành dƣợc lâm sàng trên bệnh nhân bệnh động mạch vành
mạn
Trong nội dung này, các hoạt động thực hành dược lâm sàng được trình bày theo
các bước của quy trình chăm sóc dược đầy đủ trên bệnh nhân. Tùy theo điều kiện của
từng cơ sở y tế tại các tuyến khác nhau, có thể triển khai các hoạt động theo hướng dẫn
chung được trình bày trong chương 1.
4.2.1. Khai thác thông tin về tiền sử bệnh và tiền sử thuốc
Bảng 3.25. Phiếu khai thác tiền sử bệnh và dùng thuốc bệnh mạch vành mạn
THÔNG TIN BỆNH NHÂN
Họ tên: Năm sinh: Giới tính: ...............
Chẩn đoán: ...........................................................................................................................................................
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHỎNG VẤN
Dược sĩ phỏng vấn: ................................................................... Ngày phỏng vấn: .......................
.............................................................................................................................................................................

TT Nội dung câu hỏi Thông tin từ Cần tư

bệnh nhân vấn lại
A. Câu hỏi đánh giá kiểm soát đau ngực
1 - Mô tả cơn đau ngực của ông/bà: vị trí, thời gian cơn đau
kéo dài
- Khi nào ông/bà cảm thấy đau ngực?
- Khi nào ông/bà cảm thấy đỡ đau?
- Khi nào ông/bà cảm thấy đau nhiều hơn?
B. Câu hỏi đánh giá tuân thủ dùng thuốc?
2 - Ông/bà đang dùng thuốc gì để điều trị và dự phòng đau
ngực? Ông/bà dùng những thuốc đó như thế nào?
- Ông/bà có dùng thêm những thuốc không kê đơn nào
khác?
- Trong vòng 2 tuần trở lại đây, có bao nhiêu lần ông/bà
quên dùng thuốc?
- Ông/bà đã từng ngừng thuốc mà không thông báo với bác
sĩ bao giờ chưa? Nếu có vì lý do gì?
3 Nếu người bệnh có dùng nitroglycerin:
- Ông/bà dùng nitroglycerin như thế nào? Ông/bà đã dùng
thuốc này được bao lâu?
- Nếu ông/bà có dùng nitroglycerin dạng xịt thì bao lâu
ông/bà thay lọ thuốc?
C. Câu hỏi đánh giá nguy cơ bệnh
4 - Ông/bà có hút thuốc lá không?
- HA hiện tại của ông/bà đang là bao nhiêu?

143
 - Bao nhiêu lâu ông/bà theo dõi HA một lần?
- Ông/bà có biết chỉ số mỡ máu của mình đang là bao
nhiêu không?
- Ông/bà có đang dùng thuốc nào để điều trị mỡ máu?
- Ông/bà có biết chỉ số đường huyết của mình?
- Ông/bà có đang tập luyện môn thể thao nào không?
- Bác sĩ có ý kiến gì về cân nặng của ông/bà không?
D. Câu hỏi về xử trí trong trường hợp khẩn cấp
5 - Dấu hiệu của đột quỵ và nhồi máu cơ tim là gì? Ông/bà sẽ
xử trí như thế nào nếu cơn đau ngực xảy ra?
- Ông/bà sẽ làm gì nếu dùng nitroglycerin và không hết
đau?

4.2.2. Đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng

Tham khảo Phụ lục 3.1
4.2.3. Đánh giá sử dụng thuốc
Một số vấn đề liên quan đến thuốc trong điều trị BMV mạn
Bảng 3.26. Một số vấn đề thường gặp ở bệnh nhân BMV mạn
Vấn đề liên quan đến Ví dụ
sử dụng thuốc
Không tuân thủ Kiểm soát không tốt do quên liều thuốc, không tuân thủ các thuốc
dự phòng như: aspirin, các thuốc statin
Thuốc không cần thiết Trùng lặp thuốc: dùng 2 thuốc chẹn beta hoặc kết hợp ƯCMC và
CTTA
Cần bổ sung thuốc Bệnh nhân không được dùng aspirin dự phòng

Thuốc không hiệu quả Isosorbid mononitrat dùng 2 lần/ngày không có thời gian không sử
dụng nitrat
Liều thấp Chưa tối ưu liều thuốc CKCa nhóm non-dihydropyridin dẫn đến
nhịp tim cao
Liều cao Bệnh nhân có triệu chứng hạ HA do sử dụng liều cao
Bệnh nhân đau đầu do tăng liều nitrat tác dụng kéo dài
Phản ứng có hại của Đau cơ khi sử dụng statin
thuốc Phù ngoại vi khi dùng thuốc CKCa nhóm dihydropyridin

144
Một số thuốc gây thiếu máu cơ tim
Bảng 3.27. Các thuốc gây thiếu máu cơ tim
Thuốc Cơ chế
Ngưng Tăng nhu cầu oxy Giảm cung cấp
thuốc đột oxy
ngột
Adenosin, dipyridamol, Giảm máu trực
regadenoson tiếp đến mạch
vành (coronary
steal)
Amphetamin/methamphetamin Tăng HA, tim đập Co thắt mạch máu
nhanh
CB 
CKCa Nhịp tim nhanh phản
xạ
Đồng vận alpha ở trung ương 
Cocain Kết tập tiểu cầu,
co thắt mạch máu
Dobutamin Tim đập nhanh
Alkaloid cựa lõa mạch Hạ HA Co thắt mạch máu
Hydralazin Tim đập nhanh phản
xạ
Đồng vận beta Tim đập nhanh
Milrinon Tim đập nhanh
Nifedipin (giải phóng nhanh) Hạ HA cấp
Các chất ức chế P2Y12 
Phenylephrin Tăng HA Co thắt mạch máu
Các chất ức chế PDE-5 + nitrat Hạ HA cấp
Các chất ức chế PDE-5 + riociguat Hạ HA cấp

145
4.2.4. Lập kế hoạch điều trị
Bảng 3.28. Kế hoạch điều trị cho bệnh nhân BMV
Nội
Hoạt
dung Hướng dẫn Kế hoạch chăm sóc của dược sĩ lâm sàng Thực
động
hoạt chi tiết cho người bệnh hiện
chính
động
1. Xác Giảm đau thắt ngực và dự phòng biến cố tim mạch 
định Cải thiện khả năng gắng sức cho người bệnh
mục Kiểm Tăng huyết áp Tham khảo phần 3.1 Tăng huyết áp 
tiêu soát các Đái tháo đường Tham khảo chương 2- Đái tháo đường 
điều trị nguy cơ Lipid máu LDL-C < 70 mg/dL (1,8 mmol/L) hay giảm 
đi kèm LDL-C trên 50%
2. Lập Chiến Giảm đau thắt - Thuốc CB được lựa chọn hàng đầu 
kế lược điều ngực - Thuốc CKCa là lựa chọn thay thế
hoạch trị - Ivabradin
điều trị - Nitrat tác dụng kéo dài: dự phòng cơn đau
thắt ngực
- Nitrat tác dụng ngắn: cắt cơn đau thắt ngực
Dự phòng - Thuốc chống kết tập tiểu cầu: lựa chọn đầu 
biến cố tim tay là aspirin, có thể thay thế bằng
mạch clopidogrel. Chống kết tập tiểu cầu kép có thể
dùng ở bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc sau
khi đặt stent
- Thuốc statin
- Thuốc ƯCMC hoặc CTTA
Lựa Tăng huyết áp Tất cả các thuốc hạ áp, trừ ranolazin 
chọn Nên tối ưu bằng các thuốc hạ áp trước khi bổ
thuốc sung ranolazin
trong các Huyết áp thấp Bệnh nhân có thể dùng các thuốc chống đau 
tình hoặc hạ huyết thắt ngực liều thấp. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân
huống áp có triệu chứng hạ huyết áp nhiều nên đổi sang
lâm sàng ranolazin
Suy tim phân Thuốc CB (bisoprolol, carvedilol, metoprolol 
suất tống máu succinat) với liều thấp và tăng liều từ từ đến khi
giảm (EF ≤ dung nạp thuốc
40%) Thận trọng: ranolazin có thể gây tác dụng
inotrope (-)
Sau nhồi máu Lựa chọn thuốc CB không có hoạt tính cường 
cơ tim giao cảm nội tại
Tránh dùng: thuốc CKCa nhóm dihydropyridin,
CB có hoạt tính cường giao cảm nội tại
(acebutolol, penbutol, pindolol)

146
 Nội
Hoạt
dung Hướng dẫn Kế hoạch chăm sóc của dược sĩ lâm sàng Thực
động
hoạt chi tiết cho người bệnh hiện
chính
động
Bệnh mạch Thuốc CKCa là thuốc đơn trị được khuyến cáo 
máu co thắt Có thể kết hợp thuốc CKCa nhóm non-
hoặc đau dihydropyridin và thuốc CKCa nhóm
ngực dihydropyridin nếu còn tiếp tục đau ngực khi đã
Prinzmetal tối ưu hóa liều đơn trị và kết hợp với nitrat
Tránh dùng thuốc CB vì có thể làm nặng thêm
tình trạng đau ngực do co thắt mạch máu
Có thể dùng thuốc CB có tác dụng chẹn alpha
(carvedilol) nhưng là lựa chọn sau cùng
Loạn nhịp Thuốc CB không có hoạt tính cường giao cảm 
nhĩ nội tại hoặc thuốc CKCa nhóm non-
dihydropyridin
Tránh thuốc CKCa nhóm dihydropyridin (làm tim
đập nhanh do phản xạ
Nhịp tim Dùng thuốc CKCa nhóm dihydropyridin, nitrat, 
chậm ranolazin
Loạn nhịp Thuốc CB không có hoạt tính cường giao cảm 
thất nội tại
Verapamil là lựa chọn đầu tay cho nhịp nhanh
thất nguyên phát
Hẹp động Tránh sử dụng thuốc CKCa ở bệnh nhân hẹp 
mạch chủ động mạch chủ nặng
nặng Có thể cân nhắc dùng thuốc CB không có tác
dụng trên thụ thể alpha, nitrat, và/hoặc
ranolazin
Rối loạn Chống chỉ định phối hợp nitrat với chất ức chế 
cương phosphodiesterase – 5 (sildenafil, tadalafil,
dương vardenafil)
Nếu dùng nitrat, bệnh nhân cần ngưng sildenafil
24 giờ, tadalafil 48 giờ trước khi dùng nitrat
Có thể dùng thuốc CB, CKCa, ranolazin
Chống chỉ định Tham khảo phụ lục 3.2 
Liều dùng Tham khảo phụ lục 3.3 
Tác dụng không mong Tham khảo phụ lục 3.4 
muốn
Tương tác thuốc Tham khảo phụ lục 3.5 
Giáo Thay đổi Hút thuốc Cai thuốc lá 
dục tư lối sống Kiểm soát BMI cần đạt: < 23 kg/m .2

vấn cho cân nặng Vòng eo: nam < 90 cm; nữ < 80 cm

147
 Nội
Hoạt
dung Hướng dẫn Kế hoạch chăm sóc của dược sĩ lâm sàng Thực
động
hoạt chi tiết cho người bệnh hiện
chính
động
người Chế độ ăn Hàng ngày ăn nhiều rau, củ, trái cây, ít chất 
bệnh béo, thay chất béo bão hòa bằng chất béo
không bảo hòa; tăng ăn cá có dầu
Lượng muối ăn vào: hạn chế 5 – 6 g/ngày
Đồ uống có cồn: nam < 20 – 30 g/ngày; nữ < 10
– 20 g/ngày
Tiêm phòng Tiêm phòng vaccin phòng cúm hàng năm 
4. Theo Theo dõi hiệu quả điều Theo dõi triệu chứng cơn đau ngực trước và 
dõi, trị sau khi bắt đầu điều trị:
đánh Đánh giá -4 tuần sau điều trị hoặc thay đổi
giá điều điều trị: đánh giá tần suất và mức độ nặng của
trị cơn đau ngực
Theo dõi mỗi 6-12 tháng ở bệnh nhân ổn định
Bệnh nhân có triệu chứng nặng, nhiều bệnh đi
kèm, tiền sử không tuân thủ điều trị, gặp tác
dụng phụ của thuốc cần được theo dõi thường
xuyên hơn
Theo dõi biến chứng suy tim nếu có
Theo dõi huyết áp để đánh giá dung nạp thuốc
Theo dõi tần số tim ở nhứng bệnh nhân có
dùng thuốc tác động làm giảm tần số tim (thuốc
CB, verapamil, diltiazem) và thuốc làm tăng
nhịp tim phản xạ (nitrat, thuốc CKCa nhóm
dihydropyridin)
Theo dõi tác dụng Theo dõi tác dụng phụ của thuốc sau 2-4 tuần 
không mong muốn, khởi trị hoặc tăng liều thuốc
độc tính Theo dõi tác dụng phụ mỗi 6-12 tháng ở bệnh
nhân ổn định
Theo dõi chức năng thận và kali máu với bệnh
nhân dùng thuốc ƯCMC, thuốc CTTA định kỳ
như trên, đặc biệt ở bệnh nhân suy thận hoặc
đái tháo đường
Do ranolazin có thể gây kéo dài khoảng QT, cần
theo dõi điện tâm đồ, nồng độ kali, magie trong
máu trước khi điều trị và trong vòng 6 tháng sau
khi bắt đầu điều trị hoặc tăng liều. Nên làm lại
các xét nghiệm trên nếu có tương tác với các
thuốc dùng kèm

148
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. Bộ Y tế (2016), Quy trình chuyên môn chẩn đoán và điều trị bệnh mạch vành mạn
(Ban hành kèm theo quyết định 4068/QĐ-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế).

Tiếng Anh
2. Shawn D. Anderson, Kristyn M. Pardo (2018). Chapter 18: Chronic Stable Angina
MTM Data Set. In: Medication Therapy Management: A Comprehensive Approach,
2e. Mc Graw Hill;
3. Bernard J. Gersh, Lionel H. Opie (2013). Which Therapy for Which condition? In:
Drug for the heart. Eighth edition. Elsevier.
4. Kelly C. Rogers (2018). Stable Atherosclerotic Disease. In: ACCP Update in
Therapeutics 2018: Cardiology Pharmacy Prepatory Review course. American
College of Clinical Pharmacy.
5. Paul P. Dobesh (2017). Chapter 16: Stable Ischemic Heart Disease. In:
Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 10e. Mc Graw Hill.
6. Gilles Montalescot, Udo Sechtem (2013). 2013 ESC guidelines on the management
of stable coronary artery disease. Eur Heart J.
7. Fihn SD, Blankenship JC, Alexander KP, Bittl JA, Byrne JG, Fletcher BJ, et al
(2014). 2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS Focused Update of the Guideline
for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease. J
Am Coll Cardiol.;64(18):1929.
8. Carie S.Oliphant (2018). Drug-induced cardiovascular disease and drugs to avoid in
CV disease. In: ACCP Update in Therapeutics 2018: Cardiology Pharmacy Prepatory
Review course. American College of Clinical Pharmacy.

149
PHỤ LỤC CHƢƠNG 3. HƢỚNG DẪN THỰC HÀNH DƢỢC
LÂM SÀNG TRONG MỘT SỐ BỆNH TIM MẠCH
Phụ lục 3.1. Đánh giá cận lâm sàng bệnh nhân tim mạch
Cận lâm sàng Ý nghĩa của việc đánh giá các thông số
Công thức máu Theo dõi điều trị các bệnh mắc kèm, nếu có
RBC,Hb, Hct Theo dõi điều trị nhiễm trùng (nếu có)
WBC, Neu, CRP, Pro- Theo dõi chảy máu (Hb/ Hct), trong trường hợp dùng aspirin,
calcitonin clopidogrel, thuốc chống đông đường uống
Tổng phân tích nước tiểu
(NIT, bạch cầu, vi khuẩn,…)
Chức năng thận Theo dõi để hiệu chỉnh liều thuốc theo chức năng thận
Theo dõi chức năng thận khi điều trị với ƯCMC/CTTA, statin,
diltiazem, verapamil
Suy tim:
Suy tim nặng hơn có thể dẫn đến tổn thương thận, tổn thương
gan cấp (BS đánh giá)
Rung nhĩ:
Tìm nguyên nhân gây ra và làm nặng thêm rối loạn nhịp
Chỉnh liều thuốc chống đông (dabigatran rivaroxaban)
Chức năng gan (ASAT, ALAT, Theo dõi và hiệu chỉnh liều thuốc theo chức năng gan
bilirubin) Rung nhĩ:
Theo dõi độc tính amiodaron, tác dụng phụ diltiazem,
verapamil, statin
Điện giải đồ Theo dõi rối loạn điện giải do bệnh mắc kèm
Tìm nguyên nhân gây ra và làm nặng thêm rối loạn nhịp
Theo dõi kali máu khi điều trị với ƯCMC/CTTA
Theo dõi kali, magie, canxi khi dùng digoxin
Đường huyết lúc đói, HbA C Tối ưu hoá điều trị ĐTĐ để phòng ngừa biến cố tim mạch ở
bệnh nhân có BMV
Lưu ý thuốc CB có thể che dấu các dấu hiệu hạ đường huyết
Lưu ý các tương tác thuốc có thể gây rối loạn đường huyết
Lipid máu (cholesterol toàn Rối loạn lipid máu:
phần, triglycerid, HDL –C, LDL Ghi nhận các chỉ số lipid máu để đánh giá đáp ứng điều trị với
–C) statin
Bệnh nhân có BMV mạn:
Xác định mục tiêu điều trị LDL-C
PT (Prothrombin time) Đánh giá việc sử dụng thuốc chống đông kháng vitamin K
INR (International Normalized
Ratio)
BNP hay NT-proBNP Suy tim:
Theo dõi độ nặng của suy tim nên trong quá trình điều trị, theo
dõi đáp ứng điều trị

150
 Cận lâm sàng
Men tim
Siêu âm tim
Điện tâm đồ, men tim, điện
tâm đồ gắng sức, Chụp CT
scanner ĐMV hoặc chụp động
mạch vành qua thông tim,
chụp MRI tim, stress test kết
hợp với hình ảnh
Trắc nghiệm tưới máu cơ tim
bằng hình ảnh (bằng siêu âm
tim, cộng hưởng từ tim,
SPECT hoặc PET)
X-quang ngực thẳng
CT scan não
Xét nghiệm chức năng tuyến
giáp
TSH, FT3, FT4
Ý nghĩa của việc đánh giá các thông số
Kết hợp chẩn đoán nhồi máu cơ tim
Suy tim:
Tùy theo phân suất tống máu để phân loại suy tim, từ đó dược
sĩ dựa vào phác đồ để can thiệp trên lâm sàng
Rung nhĩ:
Xác định huyết khối trong buồng tim
Xác định LVEF: giúp lựa chọn thuốc trong kiểm soát tần số
thất
Rung nhĩ:
Đánh giá việc dùng thuốc kiểm soát tần số thất có đạt mục
tiêu hay không
Giúp xác định có mắc kèm các rối loạn nhịp và dẫn truyền
khác hay không
BMV mạn:
Theo dõi và đánh giá độ hẹp, vị trí hẹp của mạch vành, mức
độ suy tim do BMV (nếu có)
Tổng quát: Theo dõi viêm phổi nếu có
Suy tim:
Chẩn đoán suy tim: phù mô kẽ, thâm nhiễm rốn phổi
Rung nhĩ:
Tìm nguyên nhân rung nhĩ
Theo dõi độc tính amiodaron
Rung nhĩ:
Trong trường hợp bệnh nhân có triệu chứng thần kinh để
chẩn đoán nhồi máu não do thiếu máu trên bệnh nhân rung
nhĩ Từ đó, có kế hoạch điều trị thuốc chống đông hay không
Suy tim:
Cường giáp hay suy giáp có thể dẫn đến suy tim nên cần điều
trị bệnh về tuyến giáp ngay khi phát hiện trên bệnh nhân suy
tim
Rung nhĩ:
Tìm nguyên nhân rung nhĩ
Theo dõi độc tính amiodaron (xét nghiệm khi khởi đầu và mỗi
6 tháng dùng thuốc)
151
 Phụ lục 3.2. Chống chỉ định và thận trọng của thuốc tim mạch
TĂNG HUYẾT ÁP

Nhóm thuốc Chống chỉ định Thận trọng

LT Gút Hội chứng chuyển hóa

Không dung nạp glucose
Mang thai
Tăng canxi máu, hạ kali máu
CB Hen Hội chứng chuyển hóa
Block xoang nhĩ hoặc AV cao độ Không dung nạp glucose
Nhịp tim chậm (< lần phút) Vận động viên
CKCa nhóm Nhịp tim nhanh
dihydropyridin Suy tim (EF giảm, độ II, III)
Phù chân nặng trước đó
CKCa nhóm non - Block xoang nhĩ hoặc block nhĩ
dihydropyridin thất cao độ
(verapamil, Rối loạn chức năng thất trái (EF
diltiazem) < 40%)
Nhịp tim chậm (< lần phút)
UCMC Mang thai, tiền sử phù mạch PNCCB không có biện pháp ngừa
Tăng kali máu ( > 5,5mmol/L) thai tin cậy
Hẹp động mạch thận bên
CTTA Mang thai PNCCB không có biện pháp ngừa
Tăng kali máu thai tin cậy
Hẹp động mạch thận bên
Đối kháng thụ thể Suy thận cấp hoặc nặng
mineralocorticod (MLCT<30 mL/phút)
Tăng kali máu

SUY TIM

Nhóm thuốc Chống chỉ định Thận trọng

UCMC/CTTA Phụ nữ có thai Kali máu > 5,0 mmol/L

Phù mạch Natri máu < 130 mmol/L
Hẹp động mạch thận hai bên Creatinin máu > 221 µmol/L
Hạ HA có triệu chứng hoặc không
triệu chứng nhưng nặng (HATT <
mmHg)
Ho
Hẹp động mạch chủ nặng

152
Nhóm thuốc Chống chỉ định Thận trọng

Phối hợp với ƯCMC PNCT

Thuốc ức chế
Tiền sử phù mạch với ƯCMC hoặc Kali máu > 5,0 mmol/L
neprilysin –
CTTA Hẹp động mạch chủ nặng
thụ thể
Phù mạch di căn hoặc di truyền
angiotensin
Suy gan nặng, xơ gan do bệnh lý
(ARNI)
đường mật quý thứ và thứ 3 của
thai kỳ
Hen phế quản (trừ thuốc chẹn beta PNCT: phân loại an toàn C
chọn lọc trên tim) Ngưng thuốc đột ngột
Block nhĩ thất độ II, III (không đặt Suy tim nặng (NYHA IV), đợt cấp suy
máy tạo nhịp) tim hiện tại hoặc gần đây (< tuần)
Thiếu máu cục bộ chi Nhjp tim <5 lần phút
Hạ HA (HATT < 90 mmHg)
CB
U tủy thượng thận (nếu hiện tại
không dùng thuốc chẹn thụ thể α)
Còn dấu hiệu sung huyết, tăng áp lực
tĩnh mạch cảnh, phù ngoại biên, bệnh
cổ trướng
Hội chứng suy nút xoang
Dị ứng đã bị phản ứng có hại của PNCT: phân loại an toàn eplerenon
Thuốc đối thuốc nghiêm trọng (B), spironolacton (C)
kháng Kali máu > 5,0 mmol/L
aldosteron Creatinin máu > 221 µmol/L
hoặc MLCT <3 mL/phút/1,73 m2
Bệnh tim mạch không ổn định (hội
chứng mạch vành cấp, đột quỵ thiếu
máu não thoáng qua, hạ HA nghiêm
Ivabradin
trọng)
Suy gan nặng, suy thận nặng
Phụ nữ có thai hoặc cho con bú
Bệnh nhân không có triệu chứng, dấu Lợi tiểu thiazid
hiệu sung huyết PNCT: phân loại an toàn B
Kali máu ≤ 3,5 mmol/L
Creatinin máu > 221 µmol/L
hoặc MLCT < 30 mL/phút/1,73 m2.
LT Hạ HA có triệu chứng hoặc không
triệu chứng nhưng nặng (HATT <
mmHg)
Hạ kali máu
Lợi tiểu quai
Phụ nữ có thai: phân loại an toàn C

153
 Nhóm thuốc Chống chỉ định Thận trọng

Kali máu ≤ 3,5 mmol L

Creatinin máu > 221 µmol/L
hoặc MLCT < 30 mL/phút/1,73 m2
Hạ HA có triệu chứng hoặc không
triệu chứng nhưng nặng (HATT <
mmHg)
Tăng acid uric máu
Rung thất PNCT: phân loại an toàn C
Nhồi máu cơ tim cấp
Chậm nhịp tim
Digoxin Hạ kali máu
Hạ magie máu
Hạ kali máu
Tăng canxi máu
Bệnh mạch vành Phụ nữ có thai: phân loại an toàn C
Bệnh thấp tim Viêm dây thần kinh
Lupus ban đỏ hệ thống vô căn Tụt HA
Hydralazin
Rối loạn hệ tạo máu (giảm hồng cầu,
giảm bạch cầu)

Sử dụng đồng thời với thuốc ức chế
phosphodiesterase
Nitrat
Viêm màng ngoài tim co thắt
Bệnh cơ tim hạn chế
PNCT: phân loại an toàn C
Dung nạp có thể xuất hiện ở liều cao
hoặc khi không có khoảng thời gian
ngưng dùng nitrat.

RUNG NHĨ
Nhóm thuốc Chống chỉ định Thận trọng
Amiodaron Sốc tim Suy tim sung huyết
Suy nút xoang nặng dẫn đến nhịp Suy gan
chậm xoang và blốc xoang nhĩ, blốc Hạ kali huyết
nhĩ thất độ II và III, blốc nhánh Rối loạn chức năng tuyến giáp
Chậm nhịp từng cơn gây ngất Giảm thị lực
Bệnh tuyến giáp Kết hợp với thuốc chẹn beta
Hạ HA động mạch Kết hợp với thuốc chẹn kênh canxi
Mẫn cảm với các thành phần của
thuốc
Quý thứ và 3 của thai kỳ (chỉ dùng
khi không có thuốc thay thế) PN CCB
CB Suy tim cấp Hen phế quản: khuyến cáo dùng CB
Tiền sử co thắt phế quản nặng chọn lọc trên thụ thể beta 1 (tránh
dùng carvedilol)

154
 Nhóm thuốc Chống chỉ định Thận trọng
CKCa nhóm Suy thất trái với sung huyết phổi Thận trọng khi phối hợp với CB
non- hoặc LVEF < 40%. Giảm liều trên bệnh nhân suy gan và
dihydropyridin bắt đầu với liều thấp hơn trên bệnh
nhân suy thận
Glycosid tim Bệnh nhân có các đường dẫn truyền Nồng độ cao trong huyết tương có
(digoxin) phụ, nhịp nhanh thất và bệnh cơ tim liên quan đến gia tăng nguy cơ tử
phì đại tắc nghẽn đường dẫn máu vong Cần kiểm tra chức năng thận
trước khi khởi đầu điều trị và hiệu
chỉnh liều ở bệnh nhân có bệnh thận
mạn

BỆNH MẠCH VÀNH MẠN

Nhóm Chống chỉ định Thận trọng

Chẹn beta - Block nhĩ thất (không có máy - PNCT: phân loại an toàn C
Atenolol tạo nhịp) (atenolol: D)
Bisoprolol - Nhịp tim chậm (< 5 lần phút) - Hen phế quản (tránh dùng chẹn
Metoprolol - Shock tim, suy tim mất bù beta không chọn lọc hoặc dùng
Propranolol - Hội chứng suy nút xoang chẹn beta chọn lọc liều cao)
Carvedilol (không có máy tạo nhịp) - Suy tim (trừ bisoprolol,
Metoprolol carvedilol, metoprolol succinat)
- Hạ huyết áp
- U tủy thượng thận
Thuốc chẹn kênh - PNCT: phân loại an toàn C
canxi nhóm - Tránh dùng thuốc chẹn kênh
dihydropyridin canxi nhóm dihydropyridin tác
Amlodipin dụng ngắn có thể làm nặng
Felodipin thêm tình trạng đau ngực (ví dụ
Nifedipin nifedipin giải phóng nhanh hoặc
nicardipin)
- Thận trọng ở bệnh nhân hẹp
van động mạch chủ và bệnh cơ
tim phì đại
- Thận trọng ở bệnh nhân suy
tim phân suất tống máu giảm
(amlodipin có tác động trung
tính trên tỷ lệ tử vong nên
thường được dùng ở bệnh
nhân có tăng huyết áp hoặc
đau thắt ngực ổn định)

155
 Nhóm Chống chỉ định Thận trọng

Thuốc chẹn kênh - Suy tim phân suất tống máu - PNCT: phân loại an toàn C
canxi nhóm non- giảm - NMCT
dihydropyridin - Tim đập chậm - Nhịp nhanh thất
Diltiazem - Suy nút xoang - Hội chứng Wolff-Parkinson-
Verapamil - Block nhĩ thất độ nặng White
- Shock tim
- Hạ huyết áp
Nitrat - Dùng đồng thời với các chất ức - PNCT: phân loại an toàn C
Nitroglycerin (dưới chế phosphodiesterase-5 - Viêm màng tim
lưỡi, xịt, miếng dán, - Bệnh cơ tim giới hạn vận động
kem bôi) - Dung nạp có thể xảy ra ở liều
Isosorbid dinitrat cao hoặc dùng liên tục kéo dài
Isosorbid mononitrat
Ivabradin - Chậm nhịp tim - Tuổi > 5
- Suy gan nặng - Suy thận nặng
Thuốc chống đau - Xơ gan PNCT: phân loại an toàn C
ngực khác: - Chất ức chế hoặc cảm ứng
Ranolazin CYP 3A4
- Người bệnh đã có khoảng QT
kéo dài (> 500ms)
- Suy gan, suy thận
Chống kết tập tiểu Xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết Tiền sử xuất huyết tiêu hóa với
cầu nội sọ aspirin
Aspirin
Clopidogrel

156
 Phụ lục 3.3. Liều dùng các thuốc tim mạch
Thuốc chẹn bêta
Tên thuốc Liều dùng Lưu ý
Chẹn bêta chọn lọc
Atenolol Ngừng đột ngột sẽ gây tăng HA dội ngược, ức
Tăng HA: 25 - mg ngày x lần ngày chế chọn lọc thụ thể β ở liều thấp – trung bình,
Rung nhĩ: 25-100 mg × 1 lần/ngày (PO) trường hợp sử dụng liều cao cũng ức chế thụ thể
Hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận β ; làm nặng hơn tình trạng hen phế quản khi
- ClCr15 - 35 mL/phút: tối đa 5 mg ngày (PO) mất tính chọn lọc; hiệu quả trên bệnh nhân có
- ClCr < 15 mL/phút: tối đa 5 mg ngày (PO) hoặc 50 nhịp nhanh nhĩ hoặc tăng HA trước phẫu thuật
mg uống cách ngày Chỉ bisoprolol, carvedilol và metoprolol succinat
- Thẩm phân máu: 25-50 mg sau mỗi lần thẩm phân được khuyến cáo trong điều trị HFrEF theo Hiệp
(PO) Hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACCF/AHA 2017)
Nebivolol được khuyến cáo trong điều trị HFrEF
theo Hội Tim mạch châu Âu (ESC 2016)
Những lưu ý trên BN suy tim
Tất cả bệnh nhân suy tim đều cần sử dụng chẹn
beta nếu không có chống chỉ định. Bắt đầu sử
dụng chẹn beta khi tình trạng suy tim của BN ổn
định:
- Không nằm viện ở khoa chăm sóc tích cực
- Không ứ dịch hoặc thiếu dịch
- Không phải điều trị bằng thuốc vận mạch gần
đây
- Khởi đầu liều thấp, và tăng gấp đôi liều mỗi 2
tuần (hoặc chậm hơn nếu cần) để đạt liều
mục tiêu sau 8-12 tuần điều trị. Chú ý thuốc
CB có thể không cải thiện triệu chứng trong

157
 Thuốc chẹn bêta
Bisoprolol - Tăng HA: 5- mg ngày x lần ngày một vài tháng vì thuốc thể hiện tác dụng
- Suy tim: chậm. Ngay cả khi không cải thiện triệu chứng
 Khởi đầu: 5 mg x lần ngày cơ năng, sử dụng CB trên bệnh nhân suy tim
 Liều đích: mg x lần ngày vẫn có lợi do làm giảm biến cố trên lâm sàng.
- Điều trị suy tim mạn ổn định kèm suy gan suy thận: Tránh ngưng thuốc đột ngột vì có thể dẫn đến kết
việc xác định liều cho các trường hợp này cần hết sức cục lâm sàng xấu. Thuốc CB nên được cân nhắc
thận trọng sử dụng ngay cả khi bệnh nhân có bệnh đường
- BMV mạn: 5- mg ngày x lần ngày hô hấp hoặc nhịp tim chậm không triệu chứng.
- Điều trị tăng HA và bệnh tim thiếu máu cục bộ: không
cần điều chỉnh liều đối với bệnh nhân suy chức năng
gan hay thận mức độ nhẹ đến trung bình
- ClCr < 20 (mL/phút) và suy gan nặng: liều tối đa
mg/ngày
Metoprolol succinat Tăng HA: 25 - mg ngày x lần ngày
Suy tim:
- Khởi đầu: 12,5-25 mg ×1 lần/ngày
- Liều đích: 200 mg x lần ngày
Rung nhĩ:
- 50-400 mg × 1 lần/ngày (PO)
BMV mạn:
- Khởi đầu: 5 mg x lần; Tối đa: mg x lần

Metoprolol tartrat Tăng HA: 25 - mg ngày x lần ngày

Rung nhĩ: 5-100 mg × 2 lần/ngày (PO)
- BMV mạn Khởi đầu: 5 mg x lần; Tối đa: 20 mg x1
lần ngày

158
 Thuốc chẹn bêta
Esmolol Tăng HA cấp cứu: liều tải 5 -1000 mcg/kg/phút trong 1
phút tiếp theo truyền 5 mcg/kg/phút Liều bổ sung tiêm
bolus lặp lại và truyền 5 mcg/kg/phút tăng dần đến tối
đa mcg kg p khi cần
Rung nhĩ: Bolus 500 mcg/kg/phút,
sau đó 5 -300 mcg/kg/phút (IV)
Chẹn bêta không chọn lọc
Nadolol Tăng HA: 20- mg ngày x lần ngày Ngừng đột ngột sẽ gây tăng HA dội ngược, ức
Propranolol Tăng HA: 40-320mg/ngày x 1- lần ngày chế thụ thể β và β ở liều bình thường; làm
Rung nhĩ: nặng hơn tình trạng hen suyễn; hiệu quả trên
- Tĩnh mạch: Bolus mg phút, được dùng 3 liều cách bệnh nhân bị run, đau nửa đầu, tăng áp suất tĩnh
phút mạch cửa, nhiễm độc tuyến giáp
- Uống: 10-40 mg × 3- lần ngày
Timolol Tăng HA: 10- mg ngày x lần ngày

Chẹn beta có hoạt tính giao cảm nội tại

Acebutalol Tăng HA: 200-4 mg ngày x lần ngày
Pindolol Tăng HA: 5-15mg/ngày x 2-3 lần ngày
Chẹn bêta và alpha
Carvedilola Tăng HA: 12,5-50 mg/ngày x 2 lần ngày
Suy tim
- Khởi đầu: 3, 5 mg × lần ngày
- Liều đích: 25 mg × 2 lần/ngày
BMV mạn: 25-50 mg x2 lần ngày
Rung nhĩ: 3, 5-25 mg × 2 lần/ngày (PO)
Labetalol Tăng HA: 200-800 mg ngày x lần ngày
Tăng HA cấp cứu: ,5-1,0 mg kg (tối đa mg) tiêm TM
chậm mỗi phút hoặc truyền TM , -1,0 mg/kg/giờ

159
 Thuốc chẹn bêta
tăng đến 3 mg kg giờ Tổng liều 3 mg Liều này có thể
lặp lại mỗi - giờ
Chẹn beta chọn lọc và có tác dụng giãn mạch
Nebivolol Tăng HA: 2,5-10 mg/ngày x 1 lần ngày
Suy tim
- Khởi đầu: , 5 mg × lần ngày
- Liều đích: 10 mg × 1 lần/ngày
Thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin
Tên thuốc Liều dùng Lưu ý
Thuốc ức chế men chuyển
Benazepril Tăng HA: 5-40 mg/ngày Có thể tăng kali máu ở bệnh nhân mắc bệnh thận
Captopril Tăng HA: 12,5 -100 mg/ngày x 2-3 lần ngày mạn hoặc bệnh nhân sử dụng thuốc lợi tiểu giữ
Suy tim kali, đối kháng aldosteron, CTTA, hoặc thuốc ức
- Khởi đầu: , 5 mg × 3 lần ngày chế trực tiếp renin
- Liều đích: 50 mg × 3 lần/ngày Có thể gây suy thận cấp ở bệnh nhân bị hẹp
Enalapril Tăng HA: 5-40 mg/ngày x 1- lần ngày động mạch thận hai bên hoặc hẹp nghiêm trọng
Suy tim động mạch đến thận đơn độc
- Khởi đầu: ,5 mg × lần ngày Không sử dụng trong thai kỳ hoặc bệnh nhân có
- Liều đích: 20 mg × 2 lần/ngày tiền sử phù mạch. Liều khởi đầu nên giảm 50% ở
bệnh nhân đang điều trị với thiazid, đang bị giảm
Enalaprilat Tăng HA cấp cứu: khởi đầu , 5mg trong khoảng 5 phút Liều
thể tích dịch, hoặc người lớn tuổi do nguy cơ hạ
này có thể tăng lên 5 mg mỗi giờ; khi cần để đạt HA đích
HA
Fosinopril Tăng HA: 10-40 mg ngày x lần ngày
Suy tim
- Khởi đầu: 5- mg × lần ngày
- Liều đích: N/A
Lisinopril Tăng HA: 5-40 mg ngày x lần ngày
Suy tim
- Khởi đầu: 2,5 - 5 mg × lần ngày

160
 Thuốc chẹn bêta
- Liều đích: 20 - 35 mg × 1 lần/ngày
Perindopril Tăng HA: 2,5-10 mg ngày x lần ngày
Suy tim
- Khởi đầu: mg × lần ngày
- Liều đích: N/A
Quinapril Tăng HA: 2,5-80 mg/ngày x 1- lần ngày
Suy tim
- Khởi đầu: 5 mg × lần ngày
- Liều đích: N/A
Ramipril Tăng HA: 1,25-10 mg/ngày x 1- lần ngày
Suy tim
- Khởi đầu: ,5 mg × lần ngày
- Liều đích: 10 mg × 1 lần/ngày
Trandolapril Tăng HA: 1- 4 mg/ngày x 1 lần ngày
Suy tim
- Khởi đầu: ,5 mg × lần ngày
- Liều đích: 4 mg × 1 lần/ngày
Imidapril Tăng HA: 2,5-20mg/ngày
Thuốc ức chế thụ thể angiotensin II
Candesartan Tăng HA: 4-32 mg/ngày x 1- lần ngày Có thể tăng kali máu ở bệnh nhân BTM, hoặc
Suy tim bệnh nhân sử dụng thuốc lợi tiểu giữ kali, đối
- Khởi đầu: - mg × lần ngày kháng aldosteron, ƯCMC, hoặc thuốc ức chế
- Liều đích: 32 mg × 1 lần/ngày trực tiếp renin; có thể gây suy thận cấp ở bệnh
Irbesartan Tăng HA: 150-300 mg ngày x lần ngày nhân bị hẹp động mạch thận hai bên hoặc hẹp
Losartan Tăng HA: 25-100 mg/ngày x 1- lần ngày nghiêm trọng động mạch đến thận đơn độc
Suy tim Không gây ho khan như ƯCMC; không sử dụng
- Khởi đầu: 5 mg × lần ngày cho PNCT; liều khởi đầu nên giảm 50% ở bệnh
- Liều đích: 150 mg × 1 lần/ngày nhân đang điều trị với thiazid, đang bị giảm thể
Telmisartan Tăng HA: 20-160 mg ngày x lần ngày tích dịch, hoặc người lớn tuổi do nguy cơ hạ HA

161
 Thuốc chẹn bêta
Valsartan Tăng HA: 80-320 mg ngày x lần ngày
Suy tim
- Khởi đầu: mg × lần ngày
- Liều đích: 160 mg × 2 lần/ngày
Azilsartan Tăng HA: 40-80 mg ngày x lần ngày
Eprosatan Tăng HA: 400-800 mg/ngày x 1- lần ngày
Olmesartan Tăng HA: 10-40 mg ngày x lần ngày

Thuốc ức chế neprilysin kết hợp ức chế thụ thể angiotensin (sacubitril/valsartan) (ARNI)
Nhóm bệnh nhân Liều khởi đầu Liều đích Lưu ý
Chuyển đổi từ ƯCMC
Bệnh nhân đang dùng
Ngưng ƯCMC ít nhất 36 giờ
ƯCMC với tổng liều > 10 ARNI chỉ có chỉ định duy nhất trong điều trị suy
trước khi bắt đầu sử dụng
mg enalapril hoặc tương Tăng gấp đôi liều sau tim mạn
sacubitril/valsartan 49/51 mg x
đương (lisinopril > mg 2-4 tuần theo khả Đối với những bệnh nhân hiện tại không dùng
2 lần/ngày
hoặc ramipril > 5mg) năng dung nạp của ƯCMC CTTA, bệnh nhân suy thận nặng (MLCT <
Bệnh nhân đang dùng bệnh nhân để đạt liều 30 ml/phút/1,73 m2) hoặc suy gan trung bình: liều
Ngưng ƯCMC ít nhất 36 giờ
ƯCMC với tổng liều ≤ mục tiêu 97/103 mg x khởi đầu sacubitril/valsartan là 24/26 mg x 2
trước khi bắt đầu sử dụng
mg enalapril hoặc tương 2 lần/ngày. lần/ngày.
sacubitril/valsartan 24/26 mg x
đương (lisinopril ≤ mg Sacubitril ức chế neprilysin và ngăn cản sự giáng
2 lần/ngày
hoặc ramipril ≤ 5mg) hóa của peptid lợi niệu BNP, do đó BNP sẽ tăng
Chuyển đổi từ CTTA sau khi bắt đầu điều trị. Vì vậy, giá trị NT-proBNP
Bệnh nhân đang dùng cần thiết để đánh giá điều trị suy tim và mức độ
Ngưng CTTA và bắt đầu sử
CTTA với tổng liều > 160 Tăng liều gấp đôi sau suy tim khi sử dụng sacubitril/valsartan.
dụng sacubitril/valsartan tại
mg valsartan hoặc tương 2-4 tuần theo khả
thời điểm liều kế tiếp với liều
đương (losartan > 5 mg năng dung nạp của
49/51 mg x 2 lần/ngày
hoặc olmesartan > 10mg) bệnh nhân để đạt liều
Bệnh nhân đang dùng Ngưng CTTA và bắt đầu sử mục tiêu 97/103 mg x

162
CTTA với tổng liều ≤ dụng sacubitril/valsartan tại 2 lần/ngày
mg valsartan hoặc tương thời điểm liều kế tiếp với liều
đương (losartan ≤ 5 mg 24/26 mg x 2 lần/ngày
hoặc olmesartan ≤ mg)
Thuốc chẹn kênh canxi
Tên thuốc Liều dùng
Nhóm dihydropyridin
Amlodipin Tăng HA: ,5- mg ngày x lần ngày
BMV mạn: ,5-10 mg ngày x lần ngày
Felodipin Tăng HA: ,5- mg ngày x lần ngày
BMV mạn: 5- mg ngày x lần ngày
Nifedipin Tăng HA: 3 -90 mg/ngày
BMV mạn (dạng giải phóng kéo dài): 3 - mg lần x lần ngày
Lercanidipin Tăng HA: -20 mg/ngày
Nicardipin Tăng HA cấp cứu: bắt đầu 5 mg g, tăng ,5 mg giờ mỗi 5 phút đến tối đa 5 mg giờ
BMV mạn: 10-20 mg/ngày x 3 lần/ngày (PO)
Nhóm Non-Dihydropyridin
Diltiazem Tăng HA: -360 mg/ngày x chia 1- lần ngày
Rung nhĩ: 120-360 mg × 1 lần/ngày (PO)
Verapamil Tăng HA: -480 mg/ngày x chia 2-3 lần ngày
Rung nhĩ:
- Tĩnh mạch: Bolus 0,075-0,15 mg/kg/2 phút, thêm 10 mg sau 30 phút nếu không đáp ứng, rồi truyền , 5 mg kg
- Đường uống: 180-480 mg × 1 lần/ngày

163
 Thuốc lợi tiểu
Tên thuốc Liều dùng Lưu ý
Nhóm thiazid
Hydroclorothiazid Tăng HA: 12,5-50 mg ngày x lần ngày Sử dụng vào buổi sáng để tránh tiểu đêm
Suy tim Những lưu ý trên BN suy tim
- Khởi đầu: 25 mg × 1-2 lần/ngày Phối hợp với giảm muối và nước, lợi tiểu là thuốc điều
- Tối đa: 100 mg/ngày trị bước đầu cơ bản trong suy tim.
Suy tim Bắt đầu với liều khởi đầu thấp, sau đó có thể tăng liều
Metolazon - Khởi đầu: 2,5 - 5 mg × 1 lần/ngày gấp đôi và điều chỉnh dựa vào cân nặng và chức năng
- Tối đa: 20 mg/ngày thận của bệnh nhân Lưu ý sự khác biệt trong sinh khả
Suy tim dụng đối với các thuốc đường uống
Clorthalidon - Khởi đầu: 2,5-25 mg × 1 lần/ngày Đối với bệnh nhân có tình trạng quá tải dịch, bắt đầu
- Tối đa: 100 mg/ngày điều trị bằng thuốc lợi tiểu và điều chỉnh sao cho cân
Suy tim nặng giảm 0,45-0,9 kg/ngày.
Clorothiazid - Khởi đầu: 250 - 500 mg × 1-2 lần ngày Có thể phối hợp lợi tiểu quai và lợi tiểu thiazid trong
- Tối đa: 2.000 mg/ngày trường hợp ức chế kép thận.
Indapamid Tăng HA: 1,25-2,5 mg ngày x lần ngày Lợi tiểu quai được ưu tiên sử dụng hơn vì tác dụng lợi
Suy tim tiểu tốt hơn, tuy nhiên nó có thể gây suy giảm chức
- Khởi đầu: ,5 mg ngày năng thận. Lợi tiểu thiazid chỉ được sử dụng khi có quá
- Liều thường dùng: 2,5-5 mg/ngày tải dịch nhẹ và tăng HA.
Nhóm lợi tiểu quai
Furosemid Tăng HA: 20-80 mg/ngày x 2 lần/ngày Liều tương đương furosemid 40 mg ~ bumetanid 1 mg
Suy tim ~ torsemid 10-20 mg ~ acid ethacrynic 50 mg.
- Khởi đầu: 20-40 mg × 1-2 lần/ngày Những lưu ý trên BN suy tim
- Tối đa: 600 mg/ngày Tương tự nhóm thiazid
Suy tim
Bumetanid - Khởi đầu: 0,5-1 mg × 1-2 lần/ngày
- Tối đa: 10 mg/ngày
Suy tim
Torsemid
- Khởi đầu: 10-20 mg × 1-2 lần/ngày
164
 - Tối đa: 200 mg/ngày
Suy tim
Ethacrynic acid - Khởi đầu: 25-50 mg × 1-2 lần/ngày
- Tối đa: 200 mg/ngày
Thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid
Amilorid Tăng HA: 5-10 mg/ngày x 1- lần ngày Tác dụng lợi tiểu yếu, thường được phối hợp với thuốc
Eplerenon Tăng HA: 20-25 mg/ngày x 1- lần ngày lợi tiểu thiazid để giảm tác dụng hạ kali máu; tránh
Suy tim: xem bảng bên dưới dùng ở bệnh nhân bệnh thận mạn (MLCT<30
Spironolacton Tăng HA: 12,5-50 mg/ngày x 1-2 lần/ngày mL/phút); có thể gây tăng kali máu, đặc biệt khi kết hợp
Suy tim: xem bảng bên dưới thuốc ƯCMC, CTTA, chất ức chế renin trực tiếp hoặc
Triamteren Tăng HA: 25-100 mg/ngày x 1-2 lần ngày thực phẩm bổ sung kali

Giá trị
MLCT > 50 mL/phút/1,73 m2 và
kali máu ≤ 5 mmol L
Liều duy trì sau tháng nếu kali
máu ≤ 5 mmol L và MLCT > 50
mL/phút/1,73 m2
MLCT 30–49 mL/phút/1,73 m2
và kali máu ≤ 5 mmol L
Liều duy trì sau tháng nếu kali
máu ≤ 5 mmol L và MLCT từ
30-49 mL/phút/1,73 m2
Thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid trong điều trị suy tim
Eplerenon
5 mg x lần ngày
5 mg x lần ngày
25 mg cách ngày
5 mg x lần ngày
Spironolacton Lưu ý
12,5- 5 mg x lần ngày Liều đích của eplerenon và
spironolacton trong điều trị suy
tim là 50 mg/ngày
5 mg x lần ngày hoặc Nên khởi đầu liều thấp ,5mg
lần ngày spironolacton hoặc 5mg
eplerenon
,5 mg x lần ngày hoặc cách Nguy cơ tăng kali huyết nếu
ngày dùng chung với liều cao thuốc
ức chế men chuyển hoặc thuốc
ức chế men chuyển phối hợp
12,5- 5 mg x lần ngày với thuốc CTTA
Phải tránh dùng chung với thuốc
kháng viêm không steroid và
chất ức chế chọn lọc COX-2
Nếu không có tình trạng hạ kali
máu (kali máu < 4,0 mmol/L),
165
 không khuyến cáo bổ sung kali
khi đang sử dụng một thuốc lợi
tiểu giữ kali
Tương tác thuốc
+ Spironolacton: cẩn thận với
các thuốc khác có thể gây tăng
kali máu
+ Eplerenon: chuyển hóa qua
CYP 3A , tránh dùng chung với
các thuốc ức chế mạnh CYP
3A (ketoconazol) và cân nhắc
giảm liều với các thuốc ức chế
trung bình CYP 3A4 (verapamil,
erythromycin, saquinavir,
fluconazol); sử dụng thận trọng
với các thuốc có thể gây tăng
kali máu

166
 Thuốc điều trị THA khác
Tên thuốc Liều dùng Lưu ý
Ức chế renin trực tiếp
Aliskiren Tăng HA: 75-300 mg/ngày x 1 lần ngày Tăng kali máu ở bệnh nhân BTM và ĐTĐ hoặc bệnh nhân sử dụng
thuốc lợi tiểu giữ kali, đối kháng aldosteron, ƯCMC hoặc CTTA
Có thể gây suy thận cấp ở bệnh nhân bị hẹp động mạch thận
hai bên hoặc hẹp nghiêm trọng động mạch đến thận đơn độc
Không sử dụng cho PNCT
Ức chế thụ thể α-adrenergic
Doxazosin Tăng HA: 1-8 mg/ngày x 1 lần ngày Sử dụng liều đầu tiên khi đi ngủ; bệnh nhân nên đứng lên từ từ
khi chuyển tư thế để giảm nguy cơ hạ HA tư thế
Prazosin Tăng HA: 1-20 mg/ngày x 2-3 lần ngày
Hiệu quả trên bệnh nhân nam giới bị tăng sản lành tính tuyến
Terazosin Tăng HA: 1-20 mg/ngày x 1-2 lần ngày
tiền liệt
Phentolamin Tăng HA cấp cứu: Tiêm TM liều 5mg Tiêm bổ
sung liều phút khi cần để đạt HA đích
Cường thụ thể Dopamin chọn lọc
Fenoldapam Tăng HA cấp cứu: khởi đầu , -0,3 mcg/kg/p; có
thể tăng dần , 5-0,1 mcg/kg/phút mỗi 5 phút cho
đến khi đạt HA đích Truyền tối đa , mcg kg phút.
Giãn mạch, đối kháng α trung ương, giảm adrenergic
Hydralazin Tăng HA: 20-100 mg/ngày x 2-4 lần ngày Nên sử dụng kèm thuốc lợi tiểu thiazid và CB để giảm ứ dịch và
Tăng HA cấp cứu: khởi đầu mg qua truyền TM giảm phản xạ tim nhanh
chậm (liều ban đầu tối đa mg); lặp lại mỗi -6
giờ khi cần
Minoxidil Tăng HA: 2,5-40 mg/ngày x 1- lần ngày
Clonidin Tăng HA: 0,1-0,2 mg/ngày x lần ngày Ngừng đột ngột sẽ gây tăng HA dội ngược; hiệu quả nhất khi
Methyldopa Tăng HA: 250-500 mg/ngày x 2 lần ngày dùng kèm thuốc lợi tiểu thiazid để làm giảm sự ứ dịch; miếng
dán clonidin được sử dụng 1 lần/tuần

167
Giãn mạch – qua Nitric-oxid
Sodium Tăng HA cấp cứu: khởi đầu ,3-0,5 mcg/kg/phút; Thận trọng ở bệnh nhân thiếu máu cục bộ cơ tim tiến triển, hạ
nitroprussid tăng dần ,5 mcg/kg/phút để đạt HA đích; liều tối HA, ADR của cyanid (buồn nôn, bồn chồn), ngộ độc thiocyanat,
đa mcg/kg/phút; trong thời gian ngắn nhất có nhạy cảm ánh sáng.
thể
Suy tim cấp
- Khởi đầu: 0,3 mcg/kg/phút
- Khoảng liều điều trị: 0,3-5 mcg kg phút (thường
< 4 mcg/kg/ph)
Nitroglycerin Tăng HA cấp cứu: khởi đầu 5 mcg p; tăng dần 5 Trường hợp không hết đau ngực sau lần xịt đầu tiên cần gọi
mcg p mỗi 3-5 phút đến liều tối đa mcg. cấp cứu
BMV mạn: viên uống: 2.5-6.5 mg x 3-4 lần/ngày Hạ HA, nhức đầu, dung nạp thuốc nếu truyền liên tục trên 24
Tối đa: mg x lần ngày giờ
BMV mạn: mg xịt , - xịt mỗi 5 phút, tổng cộng
3 liều
Suy tim cấp
- Khởi đầu: 20 mcg/phút
- Khoảng liều điều trị: 40-200 mcg/phút
Isosorbid BMV mạn: Uống thuốc sau khi uống nửa ly nước đầy
mononitrat Dạng phóng thích kéo dài: 3 -60 mg x lần ngày Không nhai nghiền thuốc dạng phóng thích kéo dài
vào buổi sáng
Tối đa mg x1 lần ngày
Dạng tác dụng tức thời: 20 mg x lần ngày, uống
cách nhau giờ
Isosorbid Suy tim cấp Hạ HA, nhức đầu, dung nạp thuốc nếu truyền liên tục trên 24
dinitrat - Khởi đầu: 1 mg/giờ giờ
- Khoảng liều điều trị: 2-10 mg/giờ
Đối kháng adrenergic ngoại biên
Reserpin Tăng HA: 0,1-0,25 mg/ngày x lần ngày Sử dụng nhiều trong thử nghiệm lâm sàng; nên dùng kèm thuốc
lợi tiểu thiazid để làm giảm ứ dịch.

168
 Phối hợp hydralazin và isosorbid dinitrat trong điều trị suy tim
Phối hợp thuốc Liều khởi đầu Liều tối đa
Viên phối hợp hydralazin/isosorbid 37,5 mg hydralazin/20 mg 75 mg hydralazin/40 mg isosorbid dinitrat × 3
dinitrat isosorbid dinitrat × 3 lần ngày lần ngày
Hydralazin và Isosorbid dinitrat Hydralazin 25–50 mg × 3- lần ngày, Hydralazin 3 mg chia lần ngày,
Isosorbid dinitrat 20–30 mg × 3- lần ngày Isosorbid dinitrat mg ngày chia lần ngày

Thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu

Tên thuốc Liều dùng
Thuốc chống đông đường uống thế hệ mới trong điều trị rung nhĩ
Dabigatran 150 mg × 2 lần/ngày
Clcr 30-50 mL/phút và tuổi ≥ 5, hoặc nguy cơ xuất huyết tiêu hóa: 110 mg × 2 lần/ngày
Không khuyến cáo sử dụng khi: Clcr < 3 mL phút, đang sử dụng thuốc ức chế, hoặc kích hoạt P-glycoprotein
Rivaroxaban 20 mg × 1 lần/ngày
Clcr 30-50 mL/phút: 15 mg × 1 lần/ngày
Tránh sử dụng khi: Clcr < 30 mL/phút, dùng thuốc ức chế, hoặc cảm ứng mạnh CYP3A4 và P-glycoprotein
Thuốc chống kết tập tiểu cầu
Aspirin BMV mạn: 75-100 mg x 1lần/ngày
Dự phòng thứ cấp biến cố tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ: 5-162 mg x 1 lần ngày
Dự phòng thứ cấp ở bệnh nhân sau hậu phẫu bắc cầu mạch vành: -325 mg x 1 lần ngày
Bệnh nhân sau đặt stent: mg x 1 lần ngày dùng suốt đời
Clopidogrel BMV mạn: 75 mg x 1 lần/ngày
Dự phòng thứ cấp biến cố tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ: 5 mg x 1 lần ngày
Dự phòng thứ cấp ở bệnh nhân sau hậu phẫu bắc cầu mạch vành: 5 mg x 1 lần ngày
Bệnh nhân đặt stent sau nhồi máu cơ tim cấp: 5 mg x 1 lần ngày kết hợp aspirin ít nhất 12 tháng
Bệnh nhân sau đặt stent (không do nhồi máu cơ tim cấp): 5 mg x 1 lần ngày
Stent kim loại: kết hợp aspirin ít nhất tháng
Stent phủ thuốc: kết hợp aspirin ít nhất tháng (3 tháng với bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao)
Ticagrelor Bệnh nhân đặt stent sau nhồi máu cơ tim cấp: mg x lần ngày ít nhất tháng kết hợp aspirin
Stent phủ thuốc: kết hợp aspirin ít nhất tháng với bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao
169
 Thuốc chống loạn nhịp khác
Tên thuốc Liều dùng
Digoxin Kiểm soát tần số thất trong rung nhĩ:
- Tĩnh mạch: , 5 mg tiêm tĩnh mạch, lặp
lại đến tối đa ,5 mg giờ
- Đường uống: , 5-0,25 mg × 1
lần ngày
Suy tim
Liều duy trì (không khuyến cáo dùng liều
tải): , 5 – , 5 mg x lần ngày
Amiodaron Chuyển nhịp trong rung nhĩ:
- Tĩnh mạch: 5 mg phút; sau đó
mg/phút trong 6 giờ; rồi 0,5 mg/phút
trong 18 giờ; sau đó giảm liều tiêm hoặc
chuyển sang liều uống
- Đường uống: 600-800 mg/ngày (chia
nhiều lần, tổng liều có thể: g), sau đó
duy trì 100-400 mg/lần/ngày
Kiểm soát tần số thất trong rung nhĩ:
Lưu ý
Những lưu ý trên BN suy tim
- Đối với hầu hết bệnh nhân, liều digoxin , 5 mg ngày là đủ để đạt đến
nồng đồ điều trị. Liều duy trì của digoxin trên bệnh nhân Việt Nam nên ở
khoảng 0,0625- 0,125 mg/ngày tùy theo cân nặng và MLCT. Nếu duy trì
liều cao (0,25 mg/ngày), nên có 1-2 ngày trong tuần không uống thuốc.
- Cân nhắc liều , 5 mg cách ngày đối với bệnh nhân trên 70 tuổi, bệnh
nhân suy giảm chức năng thận, bệnh nhân có khối lượng cơ thấp.
- Không sử dụng liều tải digoxin trong điều trị suy tim.
- Tính toán chế độ liều digoxin có thể tham khảo trang web:
http://clincalc.com/digoxin/
- Tương tác thuốc: nồng độ digoxin tăng khi sử dụng đồng thời với các
thuốc ức chế P-glycoprotein và ức chế nhiều thuốc (clarithromycin,
erythromycin, amiodaron, dronedaron, itraconazol, posaconazol,
cyclosporin, tacrolimus, verapamil, quinidin, propafenon).
- Mảnh Fab miễn dịch digoxin (digoxin immune fab): cân nhắc sử dụng
nếu ngộ độc digoxin có khả năng đe dọa tính mạng bao gồm rối loạn
nhịp thất nặng, chậm nhịp tiến triển, block tim độ II hoặc độ III không đáp
ứng với atropin, kali máu > 5,5 mmol/L với dấu hiệu và triệu chứng ngộ
độc digoxin.

170
 - Tĩnh mạch: 3 mg giờ, rồi truyền -50
mg giờ giờ
- Đường uống: - mg × lần ngày

Ivabradin
Điều trị BMV mạn
Liều khởi đầu ở bệnh nhân dưới 5 tuổi: không vượt quá 5 mg x lần ngày
Liều tối đa: ,5 mg x lần ngày
Ngưng sử dụng thuốc nếu triệu chứng không cải thiện sau 3 tháng điều trị, đáp ứng kém hoặc bệnh nhân không cần giảm nhịp tim
Nếu nhịp tim khi nghỉ dưới 5 lần phút hoặc bệnh nhân có triệu chứng chậm nhịp tim (đau đầu, chóng mặt, mệt mỏi, HA thấp) nên giảm
liều ngay cả khi đang dùng liều 5 mg x lần ngày. Theo dõi nhịp tim sau giảm liều Ngừng thuốc nếu nhịp tim khi nghỉ tiếp tục dưới 5
lần phút hoặc bệnh nhân còn triệu chứng chậm nhịp tim
Điều trị suy tim
Tần số tim Điều chỉnh liều Lưu ý
> nhịp phút Tăng liều khoảng ,5 mg × Bắt đầu liều 5 mg x lần ngày và uống thuốc cùng thức ăn
lần ngày đến tối đa liều ,5 mg Liều đích ivabradin trong điều trị suy tim là ,5 mg × lần ngày
× lần ngày Đối với những bệnh nhân rối loạn dẫn truyền với nhịp tim chậm có thể
50- nhịp phút Duy trì liều hiện tại dẫn đến rối loạn huyết động nên bắt đầu với liều ivabradin ,5 mg ×
< 5 nhịp phút hoặc có dấu Giảm liều khoảng ,5 mg × lần ngày Tương tác thuốc
hiệu và triệu chứng của lần ngày Ivabradin chuyển hóa qua CYP 3A vì vậy cần chú ý:
nhịp chậm Ngưng điều trị nếu liều hiện tại - Tránh sử dụng chung với các thuốc ức chế CYP 3A mạnh
là ,5 mg × lần ngày (itraconazol, clarithromycin, telithromycin, nelfinavir, nefazodon,…) và
trung bình (diltiazem, verapamil, nước ép bưởi chùm)
- Tránh sử dụng với các thuốc cảm ứng CYP 3A (St John's wort,
rifampicin, barbiturat và phenytoin)
Tương tác giữa thuốc và máy tạo nhịp
- Bệnh nhân được đặt máy tạo nhịp với thiết lập nhịp phút hoăc cao
hơn không thể đạt mục tiêu nhịp tim nhỏ hơn nhịp phút.

171
 Phụ lục 3.4. Tác dụng không mong muốn của các thuốc tim mạch
Nhóm thuốc Tác dụng không mong muốn
Ức chế men - Phù mạch: hiếm gặp đối với nhóm thuốc CTTA, CTTA an toàn
chuyển/Chẹn thụ thể cho bệnh nhân có tiền sử phù mạch
angiotensin - Suy thận cấp, suy giảm chức năng thận
- Ho khan: tần suất xảy ra ho khan của nhóm bệnh nhân sử dụng
CTTA tương đương với placebo và thấp hơn UCMC trong hầu hết
các thử nghiệm lâm sàng
- Tăng kali máu
- Hạ HA
Chẹn beta - Mệt mỏi, chóng mặt
- Phù, ứ dịch
- Tụt HA
- Chậm nhịp tim
- Làm mờ triệu chứng hạ đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ
- Co thắt phế quản (hiếm gặp)
Chẹn kênh canxi - Chóng mặt
dihydropyridin - Đỏ mặt
- Tăng sản nướu
- Nôn ói
- Phù mạch
- Tụt HA thế đứng
- Tim đập nhanh do phản xạ
Chẹn kênh canxi non- - Chậm nhịp tim
dihydropyridin - Hạ HA
- Phù ngoại vi
- Diltiazem: chóng mặt, nôn ói
- Verapamil: táo bón
Lợi tiểu thiazid - Tụt HA
- Hạ magie máu
- Hạ kali máu
- Tăng canxi máu
- Tăng ure
- Suy giảm chức năng thận
- Nhạy cảm ánh sáng
Lợi tiểu quai - Tụt HA
- Hạ magie máu
- Hạ kali máu
- Hạ canxi máu
- Tăng ure máu
- Suy giảm chức năng thận
- Nhạy cảm ánh sáng
Kháng aldosteron - Tăng kali máu

172
 Nhóm thuốc Tác dụng không mong muốn
- Nữ hóa tuyến vú ở nam giới, rối loạn kinh nguyệt
Hydralazin - Đau đầu
- Tụt HA
- Triệu chứng tương tự lupus
Nitrat - Đau đầu
- Chóng mặt
- Tụt HA
- Đỏ bừng mặt
Ivabradin - Chậm nhịp tim
- Hiện tượng đom đóm mắt, nhìn mờ
- Khởi phát rung nhĩ
Amiodaron - Tụt HA
- Chậm nhịp tim
- Kéo dài khoảng QT
- Mất sắc tố da
- Rối loạn chức năng tuyến giáp
- Buồn nôn
- Lắng cặn giác mạc
Glycosid tim - Rối loạn tiêu hóa
- Chóng mặt, nhức đầu
- Phát ban
- Loạn nhịp
Chống kết tập tiểu cầu - Xuất huyết tiêu hóa
- Chảy máu
Thuốc chống ĐTN - Chóng mặt, đau đầu
khác: ranoazin - Kéo dài QT
- Phù ngoại vi

173
 Phụ lục 3.5. Tương tác thuốc của các thuốc tim mạch
Một số tƣơng tác chống chỉ định
Thuốc Thuốc ức chế và cảm ứng enzym Chú ý
chuyển hóa thuốc
Tương tác thuốc chống chỉ định
Sildenafil, Isosorbid dinitrat, isosorbid mononitrat, Phối hợp gây tụt huyết áp sâu, tử
tadalafil, NTG vong đã được báo cáo
vardenafil
Thioridazin, Amiodaron, conivaptan, diltiazem, Ức chế chuyển hóa của
pimozid dronedaron, thioridazin, pimozid; kéo dài
propafenon, quinidin, ranolazin, khoảng QT và tăng nguy cơ loạn
verapamil nhịp
Atorvastatin Telaprevir Telaprevir làm tăng nồng độ
atorvastatin
Simvastatin Gemfibrozil, cyclosporin Các thuốc ức chế CYP3A4 làm
Lovastatin, Atazanavir, boceprevir, danazol, tăng nồng độ
simvastatin fosamprenavir, itraconazol, lopinavir, simvastatin/lovastatin dẫn tới
ritonavir, posaconazol, saquinavir, tăng nguy cơ đau cơ và tiêu cơ
telaprevir, tipranavir vân. Pravastain là lựa chọn thay
thế. Giảm nguy cơ khi
atorvastatin hoặc rosuvastatin
phối hợp với gemfibrozil
Ranolazin Clarithromycin, ketoconazol, indinavir, Các thuốc ức chế CYP3A4 làm
itraconazol, nefazodon, nelfinavir, tăng nồng độ ranolazin và nguy
ritonavir, saquinavir cơ kéo dài khoảng QT, loạn nhịp
Dronedaron, Carbamazepin, phenobarbital, Các thuốc cảm ứng CYP3A4 làm
ranolazin phenytoin, rifampin, rifabutin, rifapentine giảm nồng độ thuốc trong máu
Dronedaron Cyclosporin, clarithromycin, nước ép Các thuốc ức chế CYP3A4 làm
bưởi chùm, ketoconazol, itraconazol, tăng nồng độ dronedaron.
nefazodon, ritonavir, telithromycin, Ketoconazol làm tăng Cmax của
voriconazol dronedaron 9 lần

174
Một số tƣơng tác có ý nghĩa cần lƣu ý trên lâm sàng
Cặp tương tác Hậu quả Cơ chế Cách xử lý
Aspirin (ASA) – Thuốc Giảm tác dụng hạ Giảm hiệu quả Giảm hiệu quả làm
chẹn bêta huyết áp và giảm làm hạ huyết áp : hạ huyết áp : theo
hiệu quả trên phân ASA ức chế sinh dõi huyết áp Nếu
suất tống máu thất tổng hợp nghi ngờ rõ có xảy
trái (LVEF) ở bệnh prostaglandin. ra tương tác thì xem
nhân suy tim mạn Suy tim : chưa rõ xét giảm liều ASA
của thuốc chẹn hoặc thay đổi sang
bêta thuốc chống kết tập
tiểu cầu khác hoặc
sử dụng nhóm
thuốc điều trị tăng
huyết áp khác
Suy tim : Theo dõi
LVEF và tình trạng
lâm sàng của bệnh
nhân Nếu nghi ngờ
rõ có xảy ra tương
tác thì xem xét giảm
liều ASA hoặc thay
đổi sang thuốc
chống kết tập tiểu
cầu khác
ASA - Digoxin Tăng nồng độ kali Hiệp đồng tác Theo dõi nồng độ
máu dụng làm tăng kali kali máu
máu
ASA – thuốc ức chế bơm Tăng nguy cơ gây PPI ức chế bơm Hướng dẫn bệnh
proton (PPI) hại dạ dày của proton, làm tăng nhân cách uống
ASA PPI có thể pH dạ dày nên dễ viên ASA bao tan
làm giảm hoạt tính hòa tan lớp bao trong ruột, đặc biệt
ức chế kết tập tiểu phim tan trong khi dùng đồng thời
cầu của ASA liều ruột của viên với PPI Bệnh nhân
thấp thuốc ASA ngay với nguy cơ có hại
tại dạ dày, giải nghiêm trọng trên
phóng các phân dạ dày thì nên tránh
tử acid salicylic, sử dụng đồng thời
làm tăng nguy cơ hai thuốc này
gây hại dạ dày

175
 Cặp tương tác Hậu quả Cơ chế Cách xử lý
ASA - Ginkgo biloba Tăng nguy cơ xuất Chưa rõ, có thể Khuyên bệnh nhân
huyết do hiệp lực hiệu nên tránh sử dụng
quả tác dụng ức đồng thời hai thuốc
chế kết tập tiểu trên vì tiềm ẩn nguy
cầu giữa ASA với cơ xuất huyết
một thành phần nghiêm trọng
trong dịch chiết
Ginkgo biloba
ASA - Glimepirid Tăng hiệu quả hạ ASA làm giảm Theo dõi đường
đường huyết của nồng độ glucose huyết của bệnh
glimepirid huyết và tăng nhân Nếu xảy ra hạ
cường sự tiết đường huyết thì
insulin Sự ức chế xem xét giảm liều
tổng hợp glimepirid Nếu ASA
prostaglandin có dùng với mục đích
thể làm ức chế sự giảm đau kháng
đáp ứng cấp tính viêm thì nên cân
insulin với đường nhắc thay thế bằng
huyết ASA cạnh paracetamol hoặc
tranh với một thuốc kháng
glimepirid trong viêm không steroid
việc gắn với khác (ví dụ như
protein huyết sulindac)
tương
ASA - Insulin Tăng nguy cơ hạ Tăng nồng độ nền Theo dõi đường
đường huyết của Insulin huyết và điều chỉnh
phác đồ insulin khi
cần thiết
ASA - ACEI Tác dụng hạ huyết ASA ức chế sự Nếu bắt buộc phải
áp và gây giãn tổng hợp sử dụng đồng thời
mạch của ƯCMC prostaglandin hai thuốc này thì
bị giảm cần theo dõi chặt
chẽ huyết áp và các
thông số huyết
động Nếu thông số
huyết động được
ghi nhận bị ảnh
hưởng theo chiều
hướng xấu thì cần
xem xét các trường
hợp sau : giảm liều
ASA dưới

176
 Cặp tương tác Hậu quả Cơ chế Cách xử lý
mg/ngày, hoặc
chuyển sang thuốc
ức chế kết tập tiểu
cầu khác, hoặc nếu
tiếp tục sử dụng
ASA thì đổi nhóm
thuốc ƯCMC sang
CTTA.
ASA – CTTA Tăng độc tính trên Tăng độc tính các Thận trọng, theo dõi
thận, đặc biệt ở thuốc chặt chẽ
người lớn tuổi Đối kháng dược
hoặc người bị giảm lực Các thuốc
thể tích tuần hoàn kháng viêm không
Giảm hiệu quả steroid làm giảm
CTTA Tăng nồng tổng hợp
độ kali máu prostaglandin giãn
mạch thận nên
ảnh hưởng đến
cân bằng nội môi
và có thể làm
giảm tác dụng hạ
huyết áp Cả hai
thuốc đều làm
tăng nồng độ kali
máu
ASA - Spironolacton ASA ngăn tác dụng ASA ngăn sự bài Theo dõi huyết áp
bài tiết natri qua tiết canrenon (chất và nồng độ natri
nước tiểu của chuyển hóa chưa máu ở bệnh nhân
spironolacton Dữ liên hợp của được điều trị mãn
liệu hạn chế cho spironolacton) qua tính với hai thuốc
thấy ASA không có ống thận này Tăng liều
lợi trên hiệu quả hạ spironolacton có thể
huyết áp của làm đảo ngược hậu
spironolacton quả của tương tác
ASA – Furosemid Ảnh hưởng nồng ASA làm tăng Theo dõi
độ kali máu Giảm nồng độ kali máu
hiệu quả Furosemid làm
furosemid. giảm nồng độ kali
máu Đối kháng
dược lực

177
 Cặp tương tác Hậu quả Cơ chế Cách xử lý
ASA – Lợi tiểu thiazid Ảnh hưởng nồng ASA làm tăng Thận trọng, theo dõi
độ kali máu Tăng nồng độ kali máu,
nhẹ nồng độ, hiệu lợi tiểu thiazid làm
quả của ASA giảm nồng độ kali
máu Lợi tiểu
thiazid cạnh tranh
đào thải ở ống
thận với các thuốc
có tính acid.
Chẹn beta - Diltiazem, Có thể gây đau Hiệp đồng tác Giám sát chặt chẽ
verapamil thắt ngực và block dụng dung nạp thuốc của
tim Tương tác này bệnh nhân Bệnh
thường gặp ở nhân cần thông báo
người già, rối loạn tới bác sĩ dược sĩ
chức năng thất trái ngay nếu có triệu
chứng chậm nhịp
tim, đau đầu, mệt
mỏi, phù, tăng cân
Chẹn beta - Clodinin Gây hội chứng Chưa rõ ràng Giám sát chặt chẽ
ngừng clodinin huyết áp bệnh nhân
Bệnh nhân cần
thông báo tới bác
sĩ dược sĩ ngay nếu
có triệu chứng chậm
nhịp tim, đau đầu,
chóng mặt
Clopidogrel - Esomeprazol Giảm hiệu quả ức Cản trở sự Các bệnh nhân cần
chế kết tập tiểu chuyển hóa điều trị clopidogrel
cầu của clopidogrel clopidogrel qua dài hạn với nguy cơ
CYP C để xuất huyết dạ dày -
thành chất có hoạt ruột thấp thì có thể
tính sử dụng thuốc đối
kháng histamin H2
thay thế (famotidin,
ranitidin; không
dùng cimetidin). Các
bệnh nhân cần điều
trị dài hạn
clopidogrel với nguy
cơ xuất huyết dạ
dày - ruột cao (tiền
sử xuất huyết dạ

178
 Cặp tương tác
Clopidogrel – CKCa non-
dihydropyridin (diltiazem,
nifedipin)
Clopidogrel - Meloxicam
Digoxin – Thuốc ức chế
CYP 3A4 (Amiodaron,
conivaptan, itraconazol,
propafenon, quinidin,
verapamil)
Digoxin – Indomethacin
Hậu quả Cơ chế Cách xử lý
dày - ruột, cao tuổi,
điều trị đồng thời với
thuốc chống đông
hoặc steroid, kháng
viêm không steroid,
nhiễm Hecilobacter
pylori) hoặc bị bệnh
trào ngược dạ dày -
thực quản - cần
dùng nhóm thuốc
ức chế bơm proton -
thì nên sử dụng
pantoprazol.
Giảm nồng độ, Diltiazem/ Theo dõi chặt chẽ
hiệu quả Nifedipin ức chế
clopidogrel CYP 3A4,
clopidogrel
chuyển hóa qua
CYP 3A để thành
chất có hoạt tính
Tăng hoạt tính ức Hiệp đồng dược Thận trọng, theo dõi
chế kết tập tiểu lực chặt chẽ
cầu
Tăng độc tính của Thuốc ức chế Giám sát nồng độ
digoxin CYP3A làm tăng digoxin trong máu
nồng độ digoxin
trong máu
Tăng độc tính của Giảm thanh thải Giám sát nồng độ
digoxin của digoxin digoxin trong máu

Digoxin – Lợi tiểu quai và Tăng độc tính của Hạ kali máu do Giám sát nồng độ
thiazid digoxin dùng các thuốc lợi digoxin trong máu
tiểu có thể gây ra
độc tính của
digoxin ngay cả
khi nồng độ
digoxin bình
thường.
Statin (Atorvastatin, Tăng nguy cơ đau Các thuốc ức chế Xem xét pravasatin
lovastatin, simvastatin) - cơ, tiêu cơ vân cấp CYP 3A4 có thể hoặc giảm liều statin
Thuốc ức chế CYP 3A4 làm tăng nồng độ nếu phối hợp; giám

179
 Cặp tương tác Hậu quả Cơ chế Cách xử lý
(Amiodaron, aprepitant, statin trong máu sát nồng độ CK và
clarithromycin, conivaptan, do ức chế chuyển dấu hiệu, triệu
erythromycin, fluvoxamin, hóa statin chứng đau cơ
imatinib, ketoconazol,
nefazodon,
quinupristin/dalfopristin,
telithromycin)
Warfarin - Acetaminophen Tăng hiệu quả Paracetamol hoặc Hạn chế sử dụng
chống đông của chất chuyển hóa paracetamol; theo
warfarin phụ thuộc làm tăng hoạt tính dõi các thông số
vào liều đối kháng vitamin đông máu -2
paracetamol Sự K lần tuần khi bắt đầu
tương tác có thể hoặc ngừng sử
không có ý nghĩa dụng paracetamol,
trên lâm sàng nếu đặc biệt là nếu dùng
dùng trên 2,275 g
acetaminophen acetaminophen mỗi
liều thấp, hoặc sử tuần Khi cần thiết
dụng không có thể cần chỉnh liều
thường xuyên warfarin
(không quá 6 viên
paracetamol 325
mg tuần)
Warfarin - Alopurinol Allopurinol làm Alopurinol ức chế Sự tương tác không
tăng hoạt tính sự chuyển hóa ở đoán trước được,
chống đông của gan cần theo dõi các
một số thuốc thông số chống
chống đông uống, đông và điều chỉnh
nhưng không rõ là liều thuốc chống
có warfarin hay đông khi cần
không
Warfarin - Amiodaron Tăng hiệu quả Amiodaron ức chế Theo dõi chặt chẽ
chống đông của sự chuyển hóa INR trong 6- tuần
warfarin qua CYP1A2, đầu tiên trị liệu với
CYP C của R- amiodaron Ở
Warfarin và S- những bệnh nhân
Warfarin dùng amiodaron ở
liều duy trì , ,
3 hoặc
mg ngày thì cần
giảm liều Warfarin
tương ứng khoảng

180
 Cặp tương tác Hậu quả Cơ chế Cách xử lý
25%, 30%, 35%
hoặc % (thông
thường, cần giảm
30%-5 % liều) Hiệu
quả này có thể tiếp
tục kéo dài ,5-4
tháng sau khi ngưng
amiodaron nên cần
tiếp tục điều chỉnh
liều warfarin sau khi
ngưng amiodaron
Warfarin – Diltiazem, Tăng nồng độ, hiệu Ảnh hưởng lên Theo dõi chặt chẽ
nifedipin quả warfarin CYP 1A2, 3A4
Warfarin - Fenofibrat Tăng tác dụng làm Ảnh hưởng lên Nếu bắt buộc phải
giảm prothrombin quá trình tổng hợp sử dụng đồng thời
của warfarin Đã các yếu tố đông hai thuốc này thì
xảy ra trường hợp máu cần theo dõi thường
xuất huyết và tử xuyên INR khi bắt
vong Nồng độ đầu hoặc ngưng
warfarin trong máu dùng fenofibrat.
không bị ảnh Chuẩn bị để điều
hưởng chỉnh liều warfarin
Hướng dẫn bệnh
nhân cần báo cáo
ngay lập tức cho
nhân viên y tế khi bị
chảy máu bất
thường hoặc bầm
tím
Warfarin - Ginkgo biloba Tăng nguy cơ xuất Có thể do hiệp lực Căn dặn bệnh nhân
huyết hiệu quả chống tránh sử dụng đồng
đông thời hai thuốc trên vì
nguy cơ chảy máu
có thể đe dọa tính
mạng Căn dặn
bệnh nhân khi đang
dùng warfarin thì
không được tùy ý
sử dụng bất kỳ thực
phẩm chức năng,
thảo dược nào mà
chưa có sự tham

181
 Cặp tương tác Hậu quả Cơ chế Cách xử lý
khảo ý kiến của
nhân viên y tế; đồng
thời hướng dẫn
bệnh nhân cách
theo dõi để báo cáo
kịp thời các dấu
hiệu xuất hướng,
bầm tím bất thường

Warfarin - Glucosamin + Tăng nguy cơ xuất Tác dụng phụ có Nếu bắt buộc phải
chondroitin huyết thể khi dùng sử dụng đồng thời
warfarin với liều warfarin và
cao glucosamin- glucosamin-
chondroitin chondroitin thì cần
theo dõi chặt chẽ
INR để chỉnh liều
warfarin khi bắt đầu
hoặc khi ngưng sử
dụng glucosamin-
chondroitin Căn
dặn bệnh nhân khi
đang dùng warfarin
thì không được tùy ý
sử dụng bất kỳ thực
phẩm chức năng,
thảo dược nào mà
chưa có sự tham
khảo ý kiến của
nhân viên y tế; đồng
thời hướng dẫn
bệnh nhân cách
theo dõi để báo cáo
kịp thời các dấu
hiệu xuất hướng,
bầm tím bất thường
Warfarin – Statin Tăng hiệu quả Giảm sự thải trừ Theo dõi các thông
(rosuvastatin, simvastatin) chống đông của S-Warfarin qua số về hoạt tính
warfarin CYP2C9, R- chống đông khi bắt
Warfarin qua đầu hoặc ngừng
CYP3A4 dùng chung với
statin. Atorvastatin,
pravastatin không

182
 Cặp tương tác Hậu quả Cơ chế Cách xử lý
có dữ liệu cho thấy
có tương tác với
warfarin

Warfarin - Spironolacton Hiệu quả làm giảm Spironolacton gây Theo dõi các thông
prothrombin máu lợi tiểu, làm tăng số chống đông để
của warfarin có thể nồng độ các chất điều chỉnh liều
bị giảm chống đông warfarin (Có thể
tăng liều warfarin)
Warfarin - Meloxicam Tăng hiệu quả Hiệp đồng hoạt Thận trọng, theo dõi
chống đông của tính chống đông chặt chẽ
warfarin

Warfarin - Tramadol Tăng hiệu quả Chưa rõ Theo dõi các thông
chống đông của số chống đông khi
warfarin bắt đầu hoặc ngưng
sử dụng tramadol;
có thể cần điều
chỉnh liều warfarin

183
 Phụ lục 3.6. Đánh giá nguy cơ tim mạch của bệnh nhân

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH

1. Đánh giá nguy cơ tim mạch theo thang điểm SCORE
Thang điểm SCORE dự báo tỷ lệ mắc bệnh tim mạch gây tử vong trong 10 năm.
Thang điểm được trình bày dạng biểu đồ màu, có 2 biểu đồ riêng cho nhóm các nước
nguy cơ cao (chủ yếu là các nước Tây Âu) và nhóm các nước nguy cơ thấp (chủ yếu là
các nước Đông Âu). Tại Việt Nam, chúng ta sử dụng biểu đồ cho nhóm các nước nguy
cơ thấp.
Ngoài ra, thang điểm SCORE của bệnh nhân có thể tính trực tiếp từ trang web:
https://heartscore.escardio.org/2012/calc.aspx?model=europelow

184
2. Phân tầng nguy cơ tim mạch theo Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị tăng huyết
áp 2018 của Hội Tim mạch Việt Nam
Nguy cơ tim mạch Bệnh nhân
Nguy cơ rất cao Bao gồm các đối tượng có bất kỳ một hoặc những yếu tố nguy cơ
sau:
- BTM đã được chẩn đoán xác định bằng các thăm dò xâm lấn hoặc
không xâm lấn (như chụp mạch vành, xạ hình tưới máu cơ tim, siêu
âm tim gắng sức, mảng xơ vữa động mạch cảnh trên siêu âm), tiền
sử NMCT, hội chứng mạch vành cấp, can thiệp mạch vành qua da,
phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành và các thủ thuật can thiệp động
mạch khác, đột quỵ do thiếu máu cục bộ, bệnh động mạch ngoại
biên.
- Bệnh nhân ĐTĐ týp hoặc ĐTĐ týp có tổn thương cơ quan đích
(Ví dụ: Albumin niệu vi thể)
- Bệnh nhân BTM mức độ trung bình-nặng (MLCT < 60 mL/phút/1,73
m2).
- Điểm SCORE ≥ %
Nguy cơ cao Bao gồm các đối tượng có bất kỳ một hoặc những yếu tố nguy cơ
sau:
- Có yếu tố nguy cơ đơn độc cao rõ rệt như rối loạn lipid máu có tính
gia đình hay tăng HA nặng.
- Điểm SCORE ≥ 5% và < %
Nguy cơ trung bình - Điểm SCORE ≥ % và < 5%
Nguy cơ thấp - Điểm SCORE < 1%.

185
 Phụ lục 3.7. Thẩm định y lệnh các thuốc điều trị rung nhĩ

PHIẾU ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG THUỐC AMIODARON TRONG CHUYỂN NHỊP BẰNG THUỐC
(Amiodaron là lựa chọn hàng 2, các thuốc chống loạn nhịp khác như: flecainid, dofetilid, propafenon, ibutilid hiện không cung ứng được)

THÔNG TIN BỆNH NHÂN DSLS: .................................................................................

Họ tên: .............................Năm sinh:........... Giới tính:.............. Ngày thẩm định y lệnh: ......................................................
Chẩn đoán: ..............................................................................
CHỐNG CHỈ ĐỊNH THẬN TRỌNG
1. Sốc tim  1. Suy tim sung huyết 
2. Suy nút xoang nặng dẫn đến nhịp chậm  2. Suy gan 
xoang và blốc xoang nhĩ, blốc nhĩ thất độ II 3. Hạ kali huyết 
và III, blốc nhánh 4. Rối loạn chức năng tuyến giáp 
3. Chậm nhịp từng cơn gây ngất  5. Giảm thị lực 
4. Bệnh tuyến giáp  6. Kết hợp với thuốc chẹn beta 
5. Hạ HA động mạch  7. Kết hợp với thuốc chẹn kênh canxi 
6. Mẫn cảm với các thành phần của thuốc 
7. PNCT ở 3 tháng thứ 2 và thứ 3 thai kỳ 
(dùng khi không có thuốc khác)
8. PNCCB 
LIỀU DÙNG (NGƯỜI LỚN)  Phù hợp  Không phù hợp DUNG MÔI PHA TIÊM  Phù hợp  Không phù hợp
Đường dùng Liều Chỉ dùng dung dịch glucose 5%
Uống 600-800 mg/ngày (chia nhiều lần, tổng liều NỒNG ĐỘ PHA TIÊM  Phù hợp  Không phù hợp
có thể: 10 g), sau đó duy trì -400 Đường tiêm Nồng độ khuyến cáo
mg/lần/ngày Tĩnh mạch < 2 mg/mL
Tĩnh mạch 5 mg phút; sau đó mg phút trong ngoại biên Chỉ dùng trong liệu trình hồi sinh hô hấp - tuần hoàn
giờ; rồi 0,5 mg/phút trong 18 giờ; sau đó Tĩnh mạch > 2 mg/m
giảm liều tiêm hoặc chuyển sang liều uống trung tâm

186
 PHIẾU ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG THUỐC AMIODARON DUY TRÌ SAU CHUYỂN NHỊP
(Amiodaron là lựa chọn hàng 2 nhưng các thuốc chống loạn nhịp khác như: flecainid, dofetilid, propafenon, ibutilid hiện không có nguồn
cung ứng)
THÔNG TIN BỆNH NHÂN DSLS: .................................................................................
Họ tên: Năm sinh:........... Giới tính: ............... Ngày thẩm định y lệnh: ......................................................
Chẩn đoán: ...........................................................................................................................
ĐÁNH GIÁ TÍNH CẦN THIẾT CỦA VIỆC DUY TRÌ THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP SAU CHUYỂN NHỊP
Không cần duy trì thuốc chống loạn nhịp sau chuyển nhịp nếu :
Rung nhĩ cơn đầu tiên không do bệnh van tim và được bác sĩ điều trị đánh giá có nguy cơ tái phát thấp 
Nguyên nhân gây rung nhĩ thoáng qua, đã được giải quyết (nhồi máu cơ tim, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, điện giật, cường 
giáp đã điều trị, ...)
3. Thời gian rung nhĩ tái phát xa (> 6 tháng hoặc năm), ít triệu chứng, tiền sử dễ chuyển nhịp 
CHỐNG CHỈ ĐỊNH THẬN TRỌNG
1. Sốc tim  1. Suy tim sung huyết 
2. Suy nút xoang nặng dẫn đến nhịp chậm xoang và blốc xoang  2. Suy gan 
nhĩ, blốc nhĩ thất độ II và III, blốc nhánh 3. Hạ kali huyết 
3. Chậm nhịp từng cơn gây ngất  4. Rối loạn chức năng tuyến giáp 
4. Bệnh tuyến giáp  5. Giảm thị lực 
5. Hạ HA động mạch  6. Kết hợp với thuốc chẹn beta 
6. Mẫn cảm với các thành phần của thuốc  7. Kết hợp với thuốc chẹn kênh canxi 
7. PNCT ở 3 tháng thứ 2 và thứ 3 thai kỳ (dùng khi không có 
thuốc khác)
8. PNCCB 
LIỀU DÙNG (NGƯỜI LỚN)  Phù hợp  Không phù hợp
Đường dùng Liều
Uống duy trì 100-400 mg/lần/ngày

187
 PHIẾU ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG QUANH CHUYỂN NHỊP
ĐỂ PHÒNG NGỪA HUYẾT KHỐI THUYÊN TẮC
THÔNG TIN BỆNH NHÂN DSLS: .................................................................................
Họ tên: Năm sinh: Giới tính: ............... Ngày thẩm định y lệnh: ......................................................
Chẩn đoán: ............................................................................................................................
ĐÁNH GIÁ CHỈ ĐỊNH THUỐC KHÁNG ĐÔNG VỀ: SỰ CẦN THIẾT – THỜI GIAN – LOẠI THUỐC
Tình trạng rung nhĩ, cuồng nhĩ

Thời gian Nguy cơ Trước chuyển nhịp Sau chuyển nhịp Kết luận
kéo dài thuyên tắc
 < 48 giờ thấp Có/Không Không
 < 48 giờ cao Có Có
Thời điểm: càng sớm càng tốt Thời gian: phụ thuộc nguy cơ thuyên tắc
Loại thuốc:
Heparin/LMWH/dabigatran/rivaroxaban
  48 giờ Có Có
hoặc Thuốc KVK:  3 tuần Thuốc KVK:  4 tuần
không rõ Dabigatran:  3 tuần Dabigatran:  3 tuần
Rivaroxaban:  3 tuần Rivaroxaban:  3 tuần
Nếu thời gian dùng thuốc kháng đông chưa đủ 3 tuần nhưng đã loại trừ huyết khối nhĩ
trái (bằng siêu âm tim qua thực quản)  dùng kháng đông đạt ngưỡng điều trị trước
chuyển nhịp và sau đó duy trì ≥ tuần
  48 giờ cần chuyển Có Có
hoặc nhịp khẩn Thời điểm: càng sớm càng tốt Thời gian:  4 tuần, trừ khi chống chỉ
không rõ định
ĐÁNH GIÁ CHỈ ĐỊNH THUỐC KHÁNG ĐÔNG VỀ: LIỀU DÙNG
Thuốc Liều dùng Kết luận
KVK (dùng uống) Mục tiêu INR = 2-3
Warfarin Cách chọn liều khởi đầu và chỉnh liều thuốc warfarin theo mục tiêu INR 2-3 (Bảng 2.1, Bảng 2.2)
Acenocoumarol

188
Dabigatran ClCr > 50 mL/phút : 150 mg x 2 lần/ngày
(dùng uống) ClCr = 30-50 mL/phút và tuổi ≥ 5 hoặc nguy cơ xuất huyết tiêu hóa: 110 mg x 2 lần/ngày
Không khuyến cáo khi: ClCr < 30 mL phút, đang sử dụng thuốc ức chế hoặc kích hoạt P-
glycoprotein
Rivaroxaban ClCr > 50 mL/phút: 20 mg x 1 lần/ngày
(dùng uống) ClCr = 30-50 mL/phút: 15 mg x 1 lần/ngày
Tránh sử dụng khi : ClCr < 30 mL/phút, dùng thuốc ức chế hoặc kích hoạt mạnh CYP3A4 và
P-glycoprotein
Heparin Mục tiêu aPTT gấp 1,5 – 2 lần chứng (giá trị aPTT chứng: thay đổi tùy phòng xét nghiệm)
(tĩnh mạch)
LMWH ClCr  30 mL/phút : 1 mg/kg x 2 lần/ngày
(hiện có: ClCr < 30 mL/phút : 1 mg/kg x 1 lần/ngày
enoxaparin,
tiêm dưới da)

189
 PHIẾU ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG THUỐC TRONG KIỂM SOÁT TẦN SỐ THẤT
THÔNG TIN BỆNH NHÂN DSLS: ..............
Họ tên: Năm sinh: Giới tính: ......... Ngày thẩm định y lệnh: ......
Chẩn đoán: ...................................................................
CHỈ ĐỊNH LOẠI THUỐC PHÙ HỢP VỚI TÌNH TRẠNG BỆNH LÝ MẮC KÈM
Tình trạng bệnh lý mắc kèm Thuốc được khuyến cáo Kết luận
 Không mắc kèm bệnh lý tim mạch khác Chẹn beta/Chẹn kênh canxi non-DHP
 Bệnh lý đường hô hấp: hen suyễn, bệnh phổi tắc nghẽn mạn Chẹn kênh canxi non-DHP
tính Chẹn beta 1: cân nhắc thận trọng

 LVEF ≥ % Chẹn beta/digoxin/chẹn kênh canxi non-DHP

 LVEF < 40% Chẹn beta/digoxin
 Huyết động học không ổn định, hoặc Amiodaron có thể được xem xét để kiểm soát tần số
 LVEF giảm trầm trọng tim cấp thời
KHÔNG VI PHẠM CHỐNG CHỈ ĐỊNH & PHÙ HỢP VỀ LIỀU
Thuốc Chống chỉ định Liều dùng Kết luận
Tĩnh mạch Duy trì uống
Thuốc chẹn beta
 Metoprolol tartrat  vi phạm Không có 25-100 mg
x 2 lần/ngày
 Metoprolol succinat  vi phạm Không có 50-400 mg
x 1 lần/ngày
 Atenolol  vi phạm Không có 25-100 mg
x 1 lần/ngày
 Esmolol  vi phạm Bolus 500 mcg/kg/phút, Không có
sau đó 5 -300 mcg/kg/phút
 Propranolol  vi phạm Bolus 1 mg/phút, 10-40 mg
được dùng 3 liều cách 2 phút x 3-4 lần/ngày
 Carvedilol  vi phạm Không có 3,125-25 mg
x 2 lần/ngày

190
 Bisoprolol  vi phạm Không có 2,5-10 mg
x 1 lần/ngày
Thuốc chẹn kênh canxi non-DHP
 Verapamil  vi phạm Bolus 0,075-0,15 mg/kg/2 phút, 180-480 mg
thêm 10 mg sau 30 phút nếu không đáp ứng, rồi x 1 lần/ngày
truyền 0,005 mg/kg
 Diltiazem  vi phạm Không có 120-360 mg
x 1 lần/ngày
 Digoxin  vi phạm 0,25 mg tiêm tĩnh mạch, 0,125-0,25 mg
lặp lại đến tối đa ,5 mg giờ x1 lần/ngày
 Amiodaron  vi phạm 100-400 mg
300 mg/ giờ, rồi truyền 10-50 mg/giờ/24 giờ
x 1 lần/ngày

191

THÔNG TIN BỆNH NHÂN
Họ tên:
Chẩn đoán: ............................................................................................................................
ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ ĐỘT QUỲ
Yếu tố nguy cơ
C Suy tim/rối loạn chức năng
thất trái
H Tăng HA
A2 Tuổi ≥ 5
D ĐTĐ
S2 Tiền sử đột quỵ/cơn thiếu
máu não thoáng qua/
thuyên tắc mạch hệ thống
V Bệnh mạch máu: tiền sử
nhồi máu cơ tim, bệnh
mạch máu ngoại biên, siêu
âm có mảng xơ vữa động
mạch cảnh gây hẹp ≥
50%, mảng xơ vữa nguy
hiểm ở quai động mạch
chủ
A Tuổi 65-74
Sc Phái nữ
Điểm tối đa
ĐÁNH GIÁ CHỈ ĐỊNH THUỐC KHÁNG ĐÔNG VỀ: SỰ CẦN THIẾT – THỜI GIAN – LOẠI THUỐC
Điểm CHA2DS2-VASC Nguy cơ đột quỵ Chỉ định thuốc kháng đông
 Nam ≥ Cao
192
PHIẾU ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG
PHÒNG NGỪA ĐỘT QUỴ VÀ THUYÊN TẮC MẠCH HỆ THỐNG
DSLS: .................................................................................
Năm sinh: Giới tính: ............... Ngày thẩm định y lệnh: .......................................................
ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ CHẢY MÁU
Điểm Điểm Yếu tố nguy cơ Điểm Điểm
chuẩn chuẩn
1 H Tăng HA chưa được kiểm soát (HA tâm thu > 1
160mmHg)
1 A Bất thường chức năng thận: Thận nhân tạo định kỳ, 1 hoặc
2 ghép thận, creatinin huyết thanh ≥ µmol l 2
1 và/hoặc Bất thường chức năng gan: Bệnh gan mạn
2 (xơ gan, ), bất thường sinh hóa rõ rệt (bilirubin > 2
lần giới hạn trên kèm AST, ALT, alkaline
phosphatease > 3 lần giới hạn trên) ( điểm cho
1 mỗi yếu tố)
S Tiền sử đột quỵ 1
B Tiền sử và/hoặc tạng chảy máu 1
L INR dao động (INR không ổn định, hoặc tỷ lệ thời 1
gian INR trong khoảng trị liệu < 60%)
E Tuổi > 65 1
D Thuốc tăng nguy cơ chảy máu: Thuốc kháng kết tập 1 hoặc
tiểu cầu; NSAIDs và/hoặc nghiện rượu 2
1 ( điểm cho mỗi yếu tố)
1 Điểm tối đa 9
9
Kết luận
Cần
  Nữ ≥ 3 Thời gian điều trị: dài hạn
Loại thuốc: acenocoumarol/warfarin/dabigatran/rivaroxaban
 Nam ≥ Trung bình Có thể xem xét sử dụng thuốc kháng đông dựa trên đánh giá nguy cơ
 Nữ ≥ chảy máu liên quan đến điều trị kháng đông và sự lựa chọn của bệnh
nhân
 Nam 0 Thấp Không cần
 Nữ 1
NHẬN DIỆN CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY XUẤT HUYẾT CÓ THỂ ĐẢO NGƯỢC: ................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................
ĐÁNH GIÁ CHỈ ĐỊNH THUỐC KHÁNG ĐÔNG VỀ: LIỀU DÙNG
Thuốc Liều dùng Kết luận
KVK (dùng uống) Mục tiêu INR = 2-3
Warfarin Cách chọn liều khởi đầu và chỉnh liều thuốc warfarin theo mục tiêu INR 2-3 (Bảng 2.1, Bảng 2.2)
Acenocoumarol
Dabigatran ClCr > 50 mL/phút : 150 mg x 2 lần/ngày
(dùng uống) ClCr = 30-50 mL/phút và tuổi ≥ 5 hoặc nguy cơ xuất huyết tiêu hóa: 110 mg x 2 lần/ngày
Không khuyến cáo khi: ClCr < 30 mL phút, đang sử dụng thuốc ức chế/kích hoạt P-glycoprotein
Rivaroxaban ClCr > 50 mL/phút: 20 mg x 1 lần/ngày
(dùng uống) ClCr = 30-50 mL/phút: 15 mg x 1 lần/ngày
Tránh sử dụng khi: ClCr < 30 mL/phút, dùng thuốc ức chế hoặc kích hoạt mạnh CYP3A4 và
P-glycoprotein

193
 Phụ lục 3.8. Liều warfarin trên bệnh nhân rung nhĩ
Ngày INR Liều hàng ngày
1-3 Không 5mg
cần 2,5mg nếu suy yếu, bệnh gan, suy dinh dưỡng, dùng chung với các
loại thuốc tăng cường hoạt tính wafarin, người châu Á
5-7,5mg ở bệnh nhân tr , khỏe mạnh
3 hoặc 4 1,0-1,3 7,5mg
1,4-1,5 5mg
1,6-1,8 5/2,5mg xen kẽ
> 1,9 2,5mg
≥ , Ngưng ngày, sau đó ,5mg (kiểm tra INR thường xuyên hơn)
7 và 10 ≤ ,5 Tăng 5% liều trung bình mỗi ngày
1,6-1,9 Tăng % liều trung bình mỗi ngày
2,0-3,0 Không thay đổi
3,1-3,5 Giảm 10% liều trung bình mỗi ngày
3,6-4,0 Giảm 15% liều trung bình mỗi ngày
> 4,1 Ngưng ngày, sau đó giảm 15% hoặc hơn liều trung bình mỗi ngày
(kiểm tra INR thường xuyên hơn)
≥ , Xem xét dùng vitamin K (kiểm tra INR thường xuyên hơn)

INR đo được Chỉnh liều thuốc Theo dõi INR kế tiếp

< 2,0 Tăng -15% Trong vòng 1 tuần

Tăng 5% nếu INR < 1,5 mà không
tìm được nguyên nhân
3,1-3,5 Giảm 0-10% Trong vòng 2 tuần
3,6-4,0 Ngưng -1 liều Trong vòng 1 tuần
Giảm 10-15%
4,1-8,9 Ngưng -2 liều Trong vòng 2 ngày
Giảm 10-15%
Có thể uống vitamin K 2,5mg
> 9,0 Ngưng liều Sau 1 ngày
Giảm 15-20%
Uống vitamin K 2,5-5mg

194
 Phụ lục 3.9. Phiếu thông tin dành cho bệnh nhân sử dụng thuốc kháng đông kháng vitamin K

1. CÁCH CHIA THUỐC

Xem kỹ đơn thuốc trước khi uống vì
liều thuốc chống đông kháng vitamin
K có thể thay đổi theo ngày

2. QUÊN UỐNG THUỐC

 
- Có thể uống liều bị bỏ quên - Nếu vượt quá 8 giờ, nên bỏ qua liều đã quên và dùng
trong vòng 8 giờ liều tiếp theo vào giờ dự kiến thông thường
- Ghi lại việc bỏ quên này vào - KHÔNG dùng liều gấp đôi để bù liều đã quên
sổ theo dõi
3. THỂ THAO
 
- Chơi các môn thể thao an toàn như - Không chơi các môn thể thao mạnh, đối
đi bộ, chạy bộ, bơi lội,… kháng (quyền anh, bóng rổ, võ thuật,…)

4. LƯU Ý
 
- Nên dùng dao cạo điện, bàn chải đánh răng mềm, chỉ - Không tự ý dùng thêm bất
nha khoa để xỉa răng kỳ loại thuốc giảm đau,
- Nên mang dép chống trượt ngã khi ở nhà, mang giày dược liệu
khi ra đường. - Cẩn thận khi cắt móng tay,
- Mang bao tay, cẩn thận khi dùng vật sắc nhọn không nên cắt da thừa
- Khi chấn thương, khám bệnh nơi khác phải báo cho quanh móng.
nhân viên y tế biết mình đang uống thuốc kháng - Không leo trèo, đến những
đông nơi dễ té ngã
- Khi mang thai/dự định có thai phải báo ngay với bác
sĩ vì thuốc có thể gây dị tật thai nhi.
5. RƯỢU
 Uống rượu quá nhiều có thể làm tăng INR và tăng nguy cơ chảy máu
 Có thể uống tối đa ly rượu mỗi ngày nếu thường xuyên uống rượu và tối đa -2 ly nhỏ
trong dịp đặc biệt

195
6. THỨC ĂN
 Ăn quá nhiều thực phẩm có chứa nhiều vitamin K có thể làm giảm tác dụng của thuốc chống
đông
 Vẫn có thể ăn thức ăn có vitamin K với chế độ ăn ổn định, ít thay đổi
MỘT SỐ THỰC PHẨM CHỨA NHIỀU VITAMIN K

7. DẤU HIỆU QUÁ LIỀU THUỐC KHÁNG ĐÔNG

Chảy máu nhẹ
- Chảy máu lợi khi đánh răng
- Thỉnh thoảng chảy máu mũi
- Dễ bị bầm tím trên da
- Chảy máu lâu không cầm sau
khi bị rách da nhẹ
- Kinh nguyệt kéo dài
 Gọi điện bác sĩ hoặc tái khám để - Khi bị ngã gây chấn thương nặng hoặc chấn
theo dõi ngay
Chảy máu nặng
- Chảy máu lợi, mũi thường xuyên
- Bầm tím mà không rõ nguyên nhân
- Nôn/ho ra máu
- Phân đỏ hoặc đen như bã cafe
- Nước tiểu đỏ hoặc nâu đậm
- Nhức đầu hoặc đau bụng nhiều
thương vùng đầu do tai nạn
 Nhập viện cấp cứu ngay

196
 Phụ lục 3.10. Chuyển đổi giữa các thuốc kháng đông
Chống đông
Chống đông đang dùng Cách chuyển đổi
chuyển sang
Thuốc kháng vitamin K Dabigatran Ngưng thuốc kháng vitamin K và bắt
(INR 2 – 3) đầu dabigatran khi INR < 2
Thuốc kháng vitamin K Rivaroxaban Ngưng thuốc kháng vitamin K và bắt
(INR 2 – 3) đầu rivaroxaban khi INR < 3
Rivaroxaban ThuốcKVK (INR 2– 3) Tiếp tục rivaroxaban đồng thời với thuốc
kháng vitamin K cho đến khi INR ≥ ,
sau đó ngưng rivaroxaban
Dabigatran Thuốc KVK (INR 2 – 3) ClCr ≥ 5 mL/phút: bắt đầu dùng thuốc
kháng vitamin K 3 ngày trước khi ngưng
dabigatran
3 ≤ ClCr < 50 mL/phút: bắt đầu dùng
thuốc KVK ngày trước khi ngưng
dabigatran
Heparin không phân Dabigatran Bắt đầu dabigatran 0 – 2 giờ trước liều
đoạn hoặc trọng lượng heparin trọng lượng phân tử thấp cuối,
phân tử thấp hoặc vào cùng thời điểm ngưng heparin
không phân đoạn truyền tĩnh mạch
Heparin không phân Rivaroxaban Ngưng heparin và khởi đầu rivaroxaban
đoạn hoặc trọng lượng 0 – 2 giờ trước liều heparin trọng lượng
phân tử thấp phân tử thấp dự kiến tiếp theo hoặc vào
cùng thời điểm ngưng heparin không
phân đoạn truyền tĩnh mạch.
Dabigatran Heparin không phân ClCr ≥ 3 mL phút: bắt đầu 12 giờ sau
đoạn hoặc trọng lượng liều cuối cùng của dabigatran
phân tử thấp ClCr < 30 mL/phút: bắt đầu 24 giờ sau
liều cuối cùng của dabigatran
Rivaroxaban Heparin không phân Ngưng rivaroxaban và bắt đầu liều đầu
đoạn hoặc trọng lượng tiên của heparin không phân đoạn hoặc
phân tử thấp trọng lượng phân tử thấp vào thời điểm
dùng liều rivaroxaban tiếp theo

197
 Chƣơng 4. THỰC HÀNH DƢỢC LÂM SÀNG TRONG
CHUYÊN NGÀNH UNG THƢ

1. ĐẠI CƢƠNG VỀ BỆNH HỌC UNG THƢ VÀ CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
1.1. Các phƣơng pháp điều trị bệnh ung thƣ
Ung thư là một nhóm bệnh lý phức tạp, đa dạng về nguyên nhân, biểu hiện lâm
sàng và tiến triển. Đây là một bệnh lý ác tính tế bào, trong đó các tế bào phân chia vô
hạn độ, không theo sự kiểm soát của cơ thể, không chết theo chương trình, các tế bào
ung thư xâm lấn phá hủy tổ chức xung quanh và di căn xa.
Trong những năm gần đây, tỷ lệ người mới mắc và chết do ung thư có xu hướng
ngày càng tăng ở hầu hết các quốc gia trên thế giới, nhất là ở các nước nghèo, các nước
đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Chẩn đoán và điều trị ung thư ở mỗi quốc gia
ngày càng được quan tâm, nhiều phương pháp mới, hiện đại đã ra đời và mang lại kết
quả khả quan. Tại các nước phát triển, khoảng 70% người bệnh ung thư tránh được tử
vong nhờ các tiến bộ của y học trong việc phát hiện sớm và điều trị. Đặc biệt một số
loại như: ung thư tuyến giáp, vú, cổ tử cung, vòm mũi họng, đại trực tràng, tuyến tiền
liệt,… tỷ lệ chữa khỏi đạt trên 80%.
Tại Việt Nam, theo đánh giá của Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế (The
International Agency for Research on Cancer - IARC), tỷ lệ chữa khỏi bệnh ung thư đạt
40%. Tỷ lệ này chưa được như mong muốn, lý do chủ yếu là phần lớn bệnh nhân ung
thư ở nước ta đến khám và điều trị khi bệnh đã ở giai đoạn muộn. Theo Globocan 2018,
hàng năm ở Việt Nam có 164.671 trường hợp ung thư mới mắc và 111.874 trường hợp
tử vong. Tính chung cả hai giới nam và nữ thì các bệnh ung thư hay gặp là: ung thư gan,
phổi, dạ dày, vú, đại trực tràng. Năm loại bệnh ung thư hay gặp ở nam giới là: ung thư
gan, phổi, dạ dày, đại trực tràng, vòm mũi họng. Năm loại bệnh ung thư hay gặp ở nữ
giới là: ung thư vú, đại trực tràng, phổi, dạ dày, gan.
Hiện nay, việc phòng chống ung thư đi vào ba hướng chính: phòng bệnh, ứng dụng
các tiến bộ trong sàng lọc, chẩn đoán, phát hiện sớm bệnh và ứng dụng các tiến bộ trong
điều trị ung thư. Việc điều trị ung thư dựa vào nhiều yếu tố như: cơ quan, vị trí bị ung
thư, giai đoạn bệnh, thể mô bệnh học, các dấu ấn sinh học phân tử, xét nghiệm
gen…cũng như thể trạng của bệnh nhân. Phát hiện sớm, chẩn đoán đúng giai đoạn bệnh,
lựa chọn phương pháp điều trị hợp lý có ý nghĩa quan trọng để đem lại hiệu quả điều trị
cao cho người bệnh. Việc chẩn đoán dựa vào các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng

198
như: chẩn đoán hình ảnh, nội soi, sinh hóa, mô bệnh học, y học hạt nhân, sinh học phân
tử,…Trong đó, mô bệnh học đóng vai trò quyết định trong chẩn đoán xác định.
Đặc tính chung của bệnh ung thư là phát triển tại chỗ, xâm lấn tổ chức xung quanh,
di căn theo đường bạch huyết và di căn xa qua đường máu tới các cơ quan khác. Chính
vì vậy, điều trị bệnh ung thư tùy theo loại, giai đoạn bệnh, mô bệnh học, thể trạng người
bệnh,…mà cần điều trị một hoặc phối hợp nhiều phương pháp trong đó phẫu thuật là
phương pháp điều trị tại chỗ; xạ trị là phương pháp điều trị tại vùng; hóa chất, nội tiết,
điều trị đích, miễn dịch là phương pháp điều trị toàn thân.
Người bệnh ung thư khi bị bệnh thường có tâm lý hoang mang, lo lắng về bệnh,
thậm chí một số trường hợp có biểu hiện trầm cảm. Bệnh ung thư giai đoạn muộn
thường khiến người bệnh suy kiệt do các tế bào ung thư tăng sinh, nhân lên, xâm lấn, di
căn. Do đó, ngoài việc điều trị bệnh ung thư, việc điều trị tâm lý và dinh dưỡng cũng
cần được lưu ý. Hơn nữa, người bệnh ung thư đa số trên 50 tuổi, một số mắc các bệnh lý
phối hợp, việc lựa chọn các thuốc điều trị nhằm mang lại hiệu quả cao, ít tác dụng phụ,
ít có sự tương tác thuốc rất quan trọng.
Do vậy, trong điều trị bệnh nhân ung thư cần có sự phối hợp của các chuyên gia y
tế trong nhiều lĩnh vực khác nhau: bác sĩ nội khoa ung bướu, bác sĩ xạ trị ung bướu,
phẫu thuật viên, bác sĩ giải phẫu bệnh, chẩn đoán hình ảnh, y học hạt nhân, bác sĩ dinh
dưỡng, bác sĩ tâm lý, DSLS, điều dưỡng chuyên ngành ung bướu… Hiện nay, tại một số
bệnh viện nước ta đã thành lập các nhóm hội chẩn ung bướu đa chuyên khoa
(Multidisciplinary tumour board) để đưa ra chẩn đoán và lựa chọn phương pháp điều trị,
chăm sóc tối ưu nhất cho từng người bệnh ung thư mang lại hiệu quả.
1.1.1. Các phương pháp điều trị tại chỗ
Phẫu thuật
Phẫu thuật là phương pháp điều trị cơ bản, cho phép loại bỏ tổ chức ung thư, tuy
nhiên chỉ thực hiện triệt để khi bệnh ở giai đoạn sớm, tổ chức khối u còn khu trú. Xu
hướng hiện nay là tăng cường phẫu thuật bảo tồn u tối đa và phối hợp với các phương
pháp điều trị khác (xạ trị, hóa trị, nội tiết, đích, miễn dịch) nhằm nâng cao chất lượng
sống cho bệnh nhân.
Các phương pháp phẫu thuật:
Phẫu thuật dự phòng bệnh ung thư là phẫu thuật cắt bỏ những thương tổn tiền ung
thư, góp phần tích cực làm hạ thấp tỷ lệ mắc bệnh. Những phẫu thuật dự phòng có thể
áp dụng như: cắt bao quy đầu giúp phòng ngừa ung thư dương vật, cắt polyp đại trực
tràng giúp phòng tránh ung thư đại trực tràng.

199
 Phẫu thuật chẩn đoán bệnh ung thư: nhằm lấy tổ chức ung thư làm xét nghiệm mô
bệnh học, bao gồm nhiều phương pháp khác nhau như phẫu thuật lấy một phần khối u,
phẫu thuật lấy hạch.
Phẫu thuật điều trị bệnh ung thư: có hai chỉ định chính là điều trị phẫu thuật triệt
căn và phẫu thuật tạm thời.
- Phẫu thuật triệt căn trong ung thư: là phẫu thuật cắt bỏ rộng rãi khối u nguyên
phát, các tổ chức lân cận, nạo vét hạch vùng để đảm bảo không còn tế bào ung thư; có
thể phẫu thuật đơn thuần (với những trường hợp bệnh ở giai đoạn sớm, khu trú, chưa di
căn xa) hoặc phẫu thuật phối hợp với các phương pháp điều trị khác.
- Phẫu thuật tạm thời: là phẫu thuật với mục đích dự phòng hoặc giải quyết biến
chứng do bệnh gây ra, chỉ định cho những trường hợp bệnh ở giai đoạn muộn, tổn
thương đã lan rộng.
Phẫu thuật tạo hình và phục hồi chức năng: như phẫu thuật tạo hình vú sau cắt
tuyến vú để cải thiện chất lượng cuộc sống cho người phụ nữ.
Phẫu thuật điều trị nội tiết: phẫu thuật cắt buồng trứng trong ung thư vú, cắt tinh
hoàn trong ung thư tuyến tiền liệt nhằm mục đích điều trị nội tiết.
Phẫu thuật trong trường hợp tái phát, di căn: tùy từng bệnh và vị trí di căn mà có
các chỉ định phẫu thuật cụ thể.
Đốt sóng cao tần
Đốt sóng cao tần (Radiofrequency ablation - RFA) là phương pháp phá hủy nhu mô
khối u bằng nhiệt của dòng điện dao động với tần số 200-1200 kHz. Người ta đặt một
điện cực ở trung tâm khối u và duy trì nhiệt độ phá hủy từ 60 -100°C. Dòng điện từ máy
được truyền vào khối u qua một điện cực dạng kim (needle electrode), dòng sóng radio
được truyền vào đầu kim và sinh nhiệt. Nhiệt do ma sát làm khô mô xung quanh dẫn
đến làm mất nước trong tế bào và hoại tử đông khối u.

Hình 4.1. Hình ảnh kim chùm dùng đốt sóng cao tần Hình 4.2. Hình ảnh minh họa hoạt
động sinh nhiệt của kim đốt trong
khối u
Đốt sóng cao tần được chỉ định cho một số bệnh ung thư như: ung thư gan, ung thư
tuyến giáp giai đoạn sớm, các khối u di căn…, có thể kết hợp với phương pháp khác để
tăng hiệu quả điều trị.

200
 Nút mạch hóa chất
Nút mạch là đưa vật liệu tắc mạch vào trong động mạch cấp máu cho khối u. Nút
mạch hoá chất là vừa nút mạch, vừa đưa hóa chất vào khối u. Do đó, khối u sẽ bị tiêu
diệt theo hai cơ chế: thứ nhất, hóa chất được tập trung với nồng độ cao được bơm trực
tiếp vào khối u mà không đi qua tuần hoàn của cơ thể nên có tác dụng tại chỗ tốt; ít tác
dụng phụ toàn thân. Thứ hai, chất tắc mạch sẽ làm ngăn chặn dòng máu đến nuôi u, làm
cho khối u thiếu máu, ngăn cản phát triển khối u. Nút mạch hóa chất thường được áp
dụng trong điều trị ung thư gan.

Hình 4.3. Hình ảnh nút mạch khối u gan

Xạ trị
Xạ trị cũng là một trong các phương pháp cơ bản điều trị bệnh ung thư, phương
pháp này sử dụng các tia bức xạ ion hóa có năng lượng cao để tiêu diệt tế bào ung thư.
Xạ trị bao gồm: xạ trị chiếu ngoài (Teletherapy, External Beam Radiotherapy - EBRT),
xạ trị áp sát (brachytherapy), xạ trị chiếu trong bằng đồng vị phóng xạ hay còn gọi là xạ
trị nguồn hở (unsealed source radiotherapy), cấy hạt phóng xạ là sự phối hợp giữa xạ trị
áp sát và xạ trị chiếu trong.
 Xạ trị chiếu ngoài:
Xạ trị chiếu ngoài: nguồn phát bức xạ từ ngoài cơ thể, đây là phương pháp sử dụng
các nguồn bức xạ ion hóa, hội tụ tại khối u và hạch vùng nhằm tiêu diệt tổ chức ung thư
nhưng vẫn đảm bảo an toàn cho cơ quan lành xung quanh. Trong những năm gần đây,
có nhiều tiến bộ về phương pháp xạ trị chiếu ngoài đó là các kỹ thuật mới như: xạ trị
điều biến liều (Intensity Modulated Radiation Therapy - IMRT), xạ trị điều biến thể tích
(Volumetric Arc Therapy - VMAT), xạ trị hạt nặng, xạ trị proton, xạ phẫu
(radiosurgery), xạ trị định vị thân (Stereotactic Body Radiation Therapy - SBRT), xạ trị
với PET/CT mô phỏng nhằm nâng cao liều bức xạ vào khối u và giảm liều bức xạ đến
tổ chức lành xung quanh.

201
 Hình 4.4. Hình ảnh so sánh hai phương pháp xạ trị photon và xạ trị proton
Xạ trị photon (đường da cam, nét liền): Liều lượng bức xạ giảm dần trên đường đi, tổ chức lành trước
và sau khối u đều chịu liều bức xạ lớn, biến chứng do xạ trị nhiều, phải sử dụng nhiều trường chiếu hội tụ
tại khối u.
Xạ trị proton (đường xanh nét đứt): Liều lượng bức xạ đạt mức tối đa khi đến khối u (điều chỉnh theo
mức năng lượng), liều bức xạ trước khối u rất thấp và liều bức xạ sau khối u hầu như không có, do vậy rất
ít biến chứng do xạ trị.

Xạ phẫu, đặc biệt kỹ thuật xạ phẫu bằng dao gamma quay là một phương pháp xạ
trị đặc biệt, trong đó các nguồn bức xạ quay xung quanh đầu bệnh nhân, hội tụ năng
lượng rất lớn tại khối u, độ chính xác cao, gây hủy hoại khối u nhưng rất ít độc tính cho
tổ chức lành xung quanh do liều bức xạ tại tổ chức lành rất thấp.

Hình 4.5. Hình ảnh máy xạ phẫu gamma quay Hình 4.6. Hình ảnh máy xạ trị áp sát

 Xạ trị áp sát:
Xạ trị áp sát: các nguồn xạ được đặt áp sát hoặc cắm trực tiếp vào trong vùng tổn
thương hoặc đưa vào các khoang trong cơ thể. Ưu điểm của xạ trị áp sát là nâng liều bức xạ
vào vị trí tổn thương ung thư (khối u, hạch) lên cao và hạn chế liều bức xạ vào các tổ chức
lành xung quanh.

202
  Xạ trị chiếu trong:
Xạ trị chiếu trong: đưa nguồn xạ vào trong mô, tạng bên trong cơ thể qua đường
uống, tiêm, truyền tĩnh mạch. Đây là phương pháp xạ trị mà thuốc phóng xạ tập trung
vào đích là các tế bào ung thư và ít ảnh hưởng đến cơ quan lành xung quanh. Ví dụ:
131
I trong điều trị ung thư tuyến giáp, 32P, 89Sr, 188Re trong điều trị giảm đau ung thư
di căn xương
Phương pháp xạ trị trong chọn lọc (Selective Internal Radiation Therapy - SIRT),
hay tắc mạch phóng xạ (Radio Embolization - RE) là kỹ thuật sử dụng hạt vi cầu phóng
xạ Yttrium-90 (90Y) đưa vào động mạch nuôi khối u gan. Tia beta (β) do 90Y phát ra tại
chỗ sẽ tiêu diệt tế bào u mà không hoặc ít ảnh hưởng tới tổ chức lành xung quanh.
Phương pháp này được áp dụng trong điều trị ung thư gan nguyên phát hoặc ung thư di
căn gan.
Cấy hạt phóng xạ điều trị ung thư tuyến tiền liệt: các hạt phóng xạ (125I hoặc 103Pd)
có kích thước nhỏ được cấy trực tiếp vào tuyến tiền liệt, nên các tế bào ung thư sẽ nhận
được liều bức xạ cao nhất và giảm thiểu tối đa liều bức xạ tới các cơ quan lành xung
quanh. Đây là phương pháp phối hợp giữa xạ trị áp sát và xạ trị chiếu trong.

Hình 4.7. Hình ảnh cấy hạt phóng xạ điều trị ung thư tuyến tiền liệt

Miễn dịch phóng xạ (radioimmunotherapy - RIT) là phương pháp sử dụng kháng

thể đơn dòng đã được đánh dấu đồng vị phóng xạ phát tia beta (β) hoặc alpha (α) để gắn
đặc hiệu vào kháng nguyên (nằm trên bề mặt tế bào ung thư). Các đồng vị phóng xạ có
mức năng lượng bức xạ thấp và khả năng đâm xuyên ngắn (vài milimet trong tổ chức)
nên các tế bào ung thư được nhận liều bức xạ cao nhất và bảo vệ tối đa các tế bào lành
xung quanh. Đây là phương pháp phối hợp xạ trị chiếu trong với kháng thể đơn dòng
(điều trị toàn thân): ibritumomab tiuxetan gắn với 111In hoặc 90Y (Zevalin), tositumomab
gắn với 131I (Bexxar), nimotuzumab gắn với 131I và 90Y…
1.1.2. Các phương pháp điều trị toàn thân
Hóa trị
Hóa trị là phương pháp sử dụng các thuốc hóa chất dạng uống, tiêm, truyền để điều
trị bệnh ung thư. Các thuốc hóa chất là các tác nhân kìm chế sự phát triển của khối u

203
bằng cách can thiệp vào sự nhân lên của tế bào ung thư. Hóa trị phải được xem xét dựa
trên các nguyên tắc sau: lựa chọn thuốc thích hợp cho mỗi tình huống lâm sàng cụ thể,
cần nắm vững được dược động học, cơ chế tác dụng, liều lượng, cách dùng, tác dụng
không mong muốn của từng thuốc; đảm bảo đúng liều và liệu trình điều trị; kết hợp các
hóa chất có cơ chế tác dụng khác nhau. Cần theo dõi sát bệnh nhân trong và sau quá
trình dùng hóa chất để phát hiện và xử lý kịp thời các tác dụng không mong muốn.
Các phương pháp hóa trị
- Hóa trị bổ trợ trước hay hóa trị tân bổ trợ: là phương pháp điều trị hóa trị trước
một phương pháp điều trị chính khác, với mục đích làm giảm kích thước u, giảm giai
đoạn bệnh.
- Hóa trị bổ trợ: là sử dụng hóa chất sau khi đã điều trị triệt căn bằng các phương
pháp điều trị khác (phẫu thuật, xạ trị). Hóa trị bổ trợ nhằm mục đích tiêu diệt các ổ vi di
căn, làm giảm nguy cơ tái phát, tăng thời gian sống của bệnh nhân. Phác đồ hóa trị có
thể kết hợp với các thuốc điều trị đích (trastuzumab, bevacizumab…).
- Hóa trị điều trị bệnh ở giai đoạn di căn, lan tràn: nhằm mục đích giảm nhẹ
triệu chứng và cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân. Hóa chất toàn thân hoặc tại
chỗ: bơm hóa chất vào màng phổi hoặc màng bụng nhằm giảm tràn dịch màng phổi,
màng bụng; nếu thể trạng bệnh nhân cho phép, xem xét khả năng hóa trị toàn thân.
Có nhiều nhóm thuốc hóa chất khác nhau, với các cơ chế tác động khác nhau vào
chu trình tế bào, các thuốc hóa chất dùng đường toàn thân tiêu diệt tế bào ung thư đồng
thời cũng ảnh hưởng đến các cơ quan lành, tuy nhiên các cơ quan lành sẽ hồi phục sau
mỗi chu kỳ hóa trị.
Có nhiều phác đồ hóa trị khác nhau, các phác đồ này đều nhằm mục đích tiêu diệt
các tế bào ung thư và giảm thiểu tác dụng không mong muốn đến các tế bào lành. Tùy
từng loại bệnh ung thư, loại mô bệnh học, thể trạng người bệnh… mà bác sĩ sẽ lựa chọn
phác đồ phù hợp cho người bệnh.
Ngoài hóa trị chuẩn thì hóa trị metronomic (sử dụng thuốc liều thấp thường xuyên
trong thời gian dài mà không ngắt quãng) mang lại lợi ích rất tốt cho các bệnh nhân
không phù hợp với hóa trị chuẩn.
Điều trị đích
Điều trị đích là dùng các chất để ngăn chặn sự phát triển của tế bào ung thư bằng cách
tác động vào các phân tử đặc hiệu (các đích phân tử - molecular targets), cần thiết cho quá
trình sinh ung thư và phát triển khối u. Điều trị đích có thể tác động vào các thụ thể nằm
trên màng tế bào hoặc trong màng tế bào.
Có nhiều cách phân loại thuốc điều trị đích nhưng cách phân loại theo cơ chế tác
động vào thụ thể bên ngoài và bên trong màng tế bào hay được sử dụng nhất. Với cách

204
phân loại này, thuốc điều trị đích được chia làm hai loại kháng thể đơn dòng và thuốc có
phân tử nhỏ.
- Các kháng thể đơn dòng (monoclonal antibody), tên gọi thường có đuôi là -mab,
là kháng thể chỉ gắn với một loại kháng nguyên đặc hiệu ngoài màng tế bào (các kháng
nguyên này thường đóng vai trò quan trọng dẫn truyền tín hiệu giúp khối u phát triển).
- Các thuốc loại phân tử nhỏ (small molecule inhibitor), tên gọi thường có đuôi là -
ib, đa số là các chất ức chế kinase, tác động vào các con đường tín hiệu bên trong tế bào.
Chỉ định điều trị đích tùy thuộc loại bệnh ung thư, giai đoạn bệnh, các xét nghiệm
sinh học phân tử (gen), mô bệnh học (hóa mô miễn dịch).
Điều trị nội tiết
Đây là phương pháp điều trị được áp dụng từ nhiều năm nay, là tiền thân của phương
pháp điều trị đích. Phương pháp điều trị nội tiết có nhiều ưu điểm như: đơn giản, dễ thực
hiện, ít tác dụng phụ so với các phương pháp điều trị khác. Một số bệnh ung thư được
điều trị nội tiết hiện nay: ung thư vú, ung thư tuyến tiền liệt…
Điều trị miễn dịch
Điều trị miễn dịch (miễn dịch trị liệu) có thể được hiểu là phương pháp sử dụng
một trong các thành phần của hệ thống miễn dịch của bệnh nhân để chống lại bệnh tật
trong đó có bệnh ung thư. Phương pháp này được thực hiện theo hai cách chính: kích
thích hệ thống miễn dịch làm việc “nhiều hơn” và “thông minh hơn” để tấn công lại các
tế bào ung thư và bổ sung cho bệnh nhân thành phần trong hệ miễn dịch như tế bào
miễn dịch, kháng thể.
Trong cơ thể bình thường, CTLA-4 và PD-1 là các điểm ức chế giúp tế bào T
không tấn công các tế bào bình thường. Tuy nhiên, tế bào ung thư lại tạo ra các protein
có khả năng gắn với “điểm ức chế” CTLA-4 và PD-1, làm cho tế bào T bị tê liệt, giúp
các tế bào ung thư trốn thoát khỏi sự kiểm soát của hệ thống miễn dịch. Các nghiên cứu
đã mở ra một hướng mới trong điều trị ung thư là sử dụng kháng thể đơn dòng giúp giải
phóng các “điểm ức chế” CTLA-4 và PD-1, từ đó tế bào T có thể tiêu diệt các tế bào
ung thư.
Ngoài ra, CAR-T (Chimeric Antigen Receptor T-cell) tế bào lympho T chứa thụ thể
kháng nguyên dạng khảm cũng là một trong những phương pháp điều trị miễn dịch. Thụ
thể là một phân tử protein nằm trên màng hay trong tế bào, nhận tín hiệu hoá học từ bên
ngoài vào trong tế bào, tương tự vai trò “cánh tay” hay “đôi mắt” của tế bào lympho T.
Kháng nguyên là một phân tử kích thích đáp ứng miễn dịch của cơ thể. Dạng khảm là
dạng được lai từ ít nhất hai cá thể khác nhau.
CAR-T là dựa vào hệ miễn dịch để chống lại ung thư bằng cách nâng cao khả năng
phát hiện và diệt trừ tế bào ung thư của những tế bào hệ miễn dịch. Các tế bào ung thư

205
giả dạng là tế bào lành (bình thường) nên các tế bào T bỏ sót, không nhận diện được tế
bào lạ cần tiêu diệt, từ đó các tế bào ung thư phát triển, tăng sinh hình thành khối u và di
căn. Phương pháp CAR-T sẽ tạo lại sự nhận diện tế bào ung thư cho tế bào T, từ đó tế
bào miễn dịch của cơ thể nhận biết và tiêu diệt tế bào ung thư.
Như vậy, phương pháp điều trị miễn dịch tác động gián tiếp, tăng cường khả năng
của hệ thống miễn dịch, giúp tiêu diệt khối u. Hiện nay, điều trị miễn dịch đã được thực
hiện có hiệu quả cho nhiều bệnh ung thư như: ung thư phổi không tế bào nhỏ, ung thư
đầu mặt cổ, ung thư dạ dày, ung thư hắc tố, ung thư cổ tử cung, u lympho, ung thư
đường niệu, bệnh bạch cầu…
Tuy nhiên, hiện vẫn cần nhiều nghiên cứu để đánh giá hiệu quả và tác dụng không
mong muốn của các thuốc thế hệ mới (đích, miễn dịch) trong điều trị bệnh ung thư.
1.2. Các bệnh ung thƣ cụ thể
Trong khuôn khổ cuốn sách này chúng tôi đề cập đến năm bệnh ung thư có tần suất
mắc nhiều nhất tại Việt Nam là: ung thư gan, ung thư phổi, ung thư đại trực tràng, ung
thư vú, ung thư dạ dày.
1.2.1. Bệnh ung thư gan
Ung thư gan nguyên phát hay ung thư biểu mô tế bào gan là bệnh lý ác tính của tế
bào gan, bệnh có tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong cao ở các nước Đông Á. Theo Globocan
năm 2018 trên thế giới, ung thư gan đứng thứ 7 về tỷ lệ mắc với 841.080 trường hợp
nhưng lại đứng thứ 5 về tỷ lệ tử vong với 782.000 (8,2% các nguyên nhân tử vong do
ung thư). Tại Việt Nam, ung thư gan là bệnh phổ biến, tỷ lệ mắc ung thư gan tính
chung cho cả hai giới đứng hàng số 1 với 25.335 trường hợp mỗi năm, chiếm 16,45%
các loại bệnh ung thư. Bệnh thường chẩn đoán ở giai đoạn muộn nên tiên lượng xấu,
hằng năm có 25.000 trường hợp ung thư gan tử vong và chiếm 23,48% trường hợp tử
vong do ung thư.
Bệnh ung thư gan hay gặp trên đối tượng nguy cơ cao đó là xơ gan do virus (viêm
gan B hoặc viêm gan C hoặc cả hai), xơ gan do rượu, nhiễm độc. Vì vậy, điều trị ung
thư gan cần bao gồm cả điều trị ung thư và điều trị xơ gan, viêm gan B, C kèm theo điều
trị các triệu chứng của bệnh.
 Tính chất của bệnh ung thƣ
Bệnh ung thư gan thường có tiến triển âm thầm, chỉ một số trường hợp phát hiện
sớm được bệnh nhờ khám sức khỏe định kỳ, đặc biệt trên các đối tượng có nguy cơ cao
như đã nêu ở trên. Hầu hết các trường hợp khác khi có biểu hiện lâm sàng: mệt mỏi,
chán ăn, đau tức hạ sườn phải thì khối u tại gan kích thước đã trên 5cm, thậm chí một số
trường hợp đã ở giai đoạn muộn: vàng da, vàng mắt, mệt mỏi, suy kiệt, cổ trướng, phù

206
hai chi dưới. Người bệnh ung thư gan ở giai đoạn muộn ngoài các biểu hiện lâm sàng
nêu trên thì các xét nghiệm máu cũng có nhiều bất thường như: suy gan, suy thận, rối
loạn đông máu, giảm albumin trong máu, tăng bilirubin, ALT, AST,…
Để sàng lọc phát hiện sớm bệnh cần xét nghiệm bộ ba AFP (alpha-fetoprotein),
AFP-L3, PIVKA II phối hợp với siêu âm ổ bụng (chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng
từ ổ bụng trong các trường hợp nghi ngờ tổn thương).
 Chẩn đoán:
Chẩn đoán bệnh dựa vào các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.
Triệu chứng lâm sàng:
- Triệu chứng cơ năng: bệnh diễn biến âm thầm không có triệu chứng, nhiều khi
phát hiện do tình cờ siêu âm, khám sức khỏe định kỳ. Triệu chứng cơ năng có thể gặp:
đầy bụng, khó tiêu, tức hoặc đau âm ỉ vùng hạ sườn phải, mệt mỏi, ăn uống kém, sút
cân, ngứa, vàng da, vàng mắt, bụng to do có dịch ổ bụng.
- Triệu chứng thực thể: có thể gặp gan to, lách to, sao mạch, tuần hoàn bàng hệ,
giãn tĩnh mạch, chảy máu, suy kiệt, cổ trướng, phù mềm, da niêm mạc vàng.
Xét nghiệm cận lâm sàng
- Công thức máu: có thể giảm tiểu cầu, số lượng tiểu cầu dưới 100 g/L do xơ gan
và/hoặc giảm hemoglobin có thể liên quan đến chảy máu.
- Sinh hóa máu: có thể giảm natri, tăng creatinin, tăng men gan, tăng bilirubin,
tăng canxi máu, giảm albumin, giảm glucose.
- Đông máu: kéo dài PT/INR, thời gian prothrombin giảm.
- Virus: xét nghiệm HBsAg/anti-HBc, anti-HCV, định lượng HBV-DNA…đánh
giá tình trạng nhiễm và tải lượng virus viêm gan B, C.
- Xét nghiệm bộ ba dấu ấn ung thư (chất chỉ điểm khối u): AFP, AFP-L3, PIVKA II.
- Siêu âm, chụp CT, MRI gan, ổ bụng: xác định số lượng, vị trí, kích thước u gan, tính
chất xâm lấn, huyết khối tĩnh mạch cửa. Chụp xạ hình xương, PET/CT, chụp CT ngực,
MRI sọ não… phát hiện các tổn thương di căn.
- Sinh thiết u gan dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc cắt lớp vi tính để xét nghiệm
mô bệnh học xác định chẩn đoán khi cần.
- Giải trình tự nhiều gen.
Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định:
Chẩn đoán xác định khi có một trong ba tiêu chuẩn sau:
- Có bằng chứng mô bệnh học là ung thư tế bào gan nguyên phát.
- Có hình ảnh điển hình* trên chụp cắt lớp vi tính ổ bụng có cản quang hoặc cộng
hưởng từ bụng có cản từ và AFP ≥ 400 ng/mL.

207
 - Có hình ảnh điển hình* trên chụp cắt lớp vi tính ổ bụng có cản quang hoặc cộng
hưởng từ bụng có cản từ và AFP tăng cao nhưng chưa đến 400 ng/mL và có nhiễm virus
viêm gan B hoặc C. Có thể làm sinh thiết gan để chẩn đoán xác định nếu bác sĩ lâm sàng thấy
cần thiết.
- Các trường hợp không đủ các tiêu chuẩn nói trên đều phải làm sinh thiết gan để
chẩn đoán xác định.
*
Hình ảnh điển hình trên chụp cắt lớp vi tính ổ bụng có cản quang hoặc cộng
hưởng từ bụng có cản từ: khối u tăng quang trên thì động mạch gan và thoát thuốc
(wash out) trên thì tĩnh mạch cửa hay thì chậm, hoặc khối u giảm quang trên thì chưa
tiêm cản quang và tăng quang trên thì động mạch gan.
 Chẩn đoán giai đoạn bệnh
Có nhiều phân loại đánh giá giai đoạn bệnh ung thư gan, trong đó phân loại giai
đoạn TNM của Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (American Joint Committee on Cancer-
AJCC) và phân loại theo Barcelona hay được sử dụng hơn cả.
Phân loại giai đoạn TNM theo AJCC năm 2017.
T : Khối u nguyên phát
Tx: không đánh giá được khối u nguyên phát
T0: không có bằng chứng của u nguyên phát
T1: khối u ≤ 2 cm hoặc > 2 cm không xâm lấn mạch máu.
T1a: khối u ≤ 2 cm.
T1b: khối u > 2 cm không xâm lấn mạch máu.
T2: khối u > 2 cm có xâm lấn mạch máu hoặc nhiều khối u nhưng kích thước ≤ 5 cm.
T3: nhiều khối u, ít nhất 1 khối > 5 cm.
T4: một khối hoặc nhiều khối u kích thước bất kỳ nhưng đã xâm lấn đến nhánh
chính của tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch gan, hoặc khối u xâm lấn trực tiếp đến cơ
quan lân cận khác ngoài túi mật hoặc thủng phúc mạc tạng.
N: Hạch vùng
N0: không có di căn hạch.
N1: di căn hạch.
M: Di căn xa
M0: không có di căn xa.
M1: có di căn xa.

208
 Bảng 4.1. Phân loại giai đoạn theo TNM bệnh ung thư gan
Giai đoạn T N M
IA T1a N0 M0
IB T1b N0 M0
II T2 N0 M0
IIIA T3 N0 M0
IIIB T4 N0 M0
IVA bất kỳ T N1 M0
IVB bất kỳ T bất kỳ N M1

Bảng 4.2. Phân loại giai đoạn bệnh ung thư gan theo phân loại Barcelona
Chức năng gan
Giai đoạn PS Tình trạng u
(Child-Pugh)
0 (rất sớm) 0 Một u đơn độc < 2 cm A
Một u đơn độc ≤ 5 cm hoặc ≤ 3 u,
A (sớm) 0 A-B
mỗi u ≤ 3 cm
B (trung gian) 0 U lớn, nhiều u A-B
U mọi kích thước, huyết khối
C (tiến triển) 1-2 A-B
tĩnh mạch cửa hoặc di căn ngoài gan
D (cuối) 3-4 Bất kỳ C

PS: Performance Status: chỉ số toàn trạng theo ECOG (Eastern Cooperative Oncology
Group)

- Hệ thống điểm Child-Pugh đánh giá chức năng gan:

Bảng 4.3. Đánh giá chức năng gan theo hệ thống điểm Child-Pugh
Thông số 1 điểm 2 điểm 3 điểm
Bilirubin huyết thanh (mg/dL) <2 2-3 >3
Albumin huyết thanh (g/dL) > 3,5 2,8 - 3,5 < 2,8
INR < 1,70 1,71 - 2,2 > 2,2
Dịch ổ bụng Không Kiểm soát được bằng thuốc Khó kiểm soát
Bệnh lý não gan Không Kiểm soát được bằng thuốc Khó kiểm soát

Tổng số điểm Phân loại Child-Pugh

5–6 A (xơ gan còn bù)
7–9 B (xơ gan mất bù)
10 – 15 C (xơ gan mất bù)

- Chỉ số đánh giá hoạt động cơ thể (Eastern Cooperative Oncology Group -
ECOG):
 ECOG mức 0: không triệu chứng, hoạt động bình thường.

209
  ECOG mức 1: có triệu chứng nhưng vẫn đi lại tương đối bình thường.
 ECOG mức 2: có triệu chứng, nằm giường bệnh < 50% thời gian trong ngày.
 ECOG mức 3: có triệu chứng, nằm giường bệnh > 50% thời gian trong ngày.
 ECOG mức 4: nằm liệt giường.
 Điều trị
Các phương pháp điều trị bệnh ung thư gan bao gồm:
Điều trị tại chỗ: phẫu thuật, đốt sóng cao tần, nút mạch, xạ trị trong chọn lọc với Y-
90, vi sóng, áp lạnh, bơm hóa chất động mạch.
Điều trị toàn thân: hóa chất, điều trị đích, miễn dịch. Tùy thuộc vào kích thước
khối u, vị trí khối u gan, huyết khối tĩnh mạch cửa, chức năng gan, thể trạng người
bệnh, tình trạng di căn xa… mà sẽ áp dụng một hoặc phối hợp các phương pháp điều trị
nêu trên.
Song song với việc điều trị ung thư gan thì cần điều trị nguyên nhân gây bệnh ung
thư gan và các biến chứng của bệnh; bao gồm điều trị viêm gan B, C, điều trị xơ gan,
nâng cao thể trạng, giảm đau, tăng cường miễn dịch, chọc tháo dịch ổ bụng…
Việc lựa chọn các loại thuốc điều trị cần phải dựa vào thể trạng người bệnh, các
bệnh lý phối hợp, các triệu chứng của bệnh, chức năng gan, thận, tủy xương. Ví dụ: với
các bệnh nhân ung thư gan, có tình trạng rối loạn chức năng đông máu (tiểu cầu và/hoặc
tỷ lệ prothrombin thấp) thì cần phải lưu ý đến tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, tình
trạng chảy máu có thể xảy ra khi sử dụng một số thuốc để từ đó có sự cân nhắc và lựa
chọn thuốc phù hợp.
Điều trị tại chỗ:
- Phẫu thuật cắt bỏ phân thùy gan, phần gan có mang khối u: áp dụng ở bệnh nhân
có thể trạng chung tốt PS: 0-1, phần gan có khối u dự kiến cắt bỏ được. Thể tích gan dự
kiến còn lại ≥ 50% thể tích gan ban đầu, giai đoạn Child Pugh A, B, không có di căn xa,
không có tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
- Phẫu thuật ghép gan: được chỉ định khi có một khối u gan kích thước khối u gan
không quá 5 cm, hoặc không quá ba u, kích thước mỗi u không quá 3 cm, Child Pugh B,
C, không có di căn xa, không có tăng áp lực tĩnh mạch cửa, không có khả năng phẫu
thuật cắt bỏ phần gan, phân thùy gan chứa u.
- Phá hủy u tại chỗ bằng bằng vi sóng (microwave), bằng điện đông
(cryotherapy): được chỉ định khi khối u gan có số lượng u ≤ 3 và kích thước u ≤ 3 cm,
hoặc một u ≤ 5 cm, dễ tiếp cận, thể trạng chung còn tốt, PS 0-2, Child Pugh A, B, khối u
không có khả năng cắt bỏ, không có di căn xa, không có tăng áp lực tĩnh mạch cửa, có
bệnh lý đi kèm.

210
 - Tiêm cồn tuyệt đối qua da (Percutaneous Ethanol Injection - PEI): chỉ định khi
số lượng u ≤ 3 và kích thước u ≤ 3 cm, hoặc một u ≤ 5 cm, dễ tiếp cận. Những trường
hợp chỉ định phá hủy khối u kích thước > 5 cm cần được hội chẩn, thể trạng chung còn
tốt PS 0-2, Child Pugh A, B, khối u không có khả năng cắt bỏ, không có di căn xa,
không có tăng áp lực tĩnh mạch cửa, có bệnh lý đi kèm, khối u ở vị trí không quá sâu,
không gần mạch máu lớn trong gan.
- Cắt nguồn máu nuôi khối u phối hợp với diệt tế bào ung thư bằng hóa chất
(Transcatheter Arterial Chemoembolization - TACE). Số lượng u ≤ 3 và kích thước u ≤
3 cm, hoặc một u ≤ 5 cm, thể trạng chung còn tốt PS 0-2, Child Pugh A, B, khối u
không cắt được, không có di căn, không có tăng áp lực tĩnh mạch cửa hoặc có nhiều u ở
cả hai thùy (có thể có huyết khối tĩnh mạch cửa nhánh nhỏ).
- Xạ trị trong chọn lọc (Selective Internal Radio Therapy - SIRT): được chỉ định
điều trị cho các bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan không thể phẫu thuật, tái phát sau
các phương pháp điều trị khác hoặc đã có huyết khối thân tĩnh mạch cửa, u xâm lấn
mạch máu gan, Child Pugh A, Shunt lưu thông hoạt độ phóng xạ lên phổi < 20%.
- Xạ trị chiếu ngoài, xạ trị định vị thân vào gan: được chỉ định khi tổn thương tại
gan mà không có chỉ định phẫu thuật, đốt sóng cao tần, vi sóng, nút mạch, xạ trị trong
chọn lọc, Child Pugh B.
Điều trị toàn thân:
Các thuốc điều trị bệnh ung thư gan bao gồm: hóa chất (gemcitabin, oxaliplatin,
5FU, doxorubicin, epirubicin, cisplatin, capecitabin, thalidomid…); thuốc điều trị đích
(sorafenib, lenvatinib, regorafenib, cabozantinib…); thuốc điều trị miễn dịch
(nivolumab, ramucirumab, pembrolizumab…). Điều trị đích, miễn dịch: được áp dụng ở
giai đoạn tiến triển, di căn:
- Điều trị bước 1 hay sử dụng: sorafenib hoặc lenvatinib.
- Điều trị bước 2 hay sử dụng: sorafenib (sau thất bại bước 1 với lenvatinib),
regorafenib (sau thất bại bước 1 với sorafenib), nivolumab, ramucirumab,
pembrolizumab.
Một số phác đồ hóa chất:
- Phác đồ PIAF:
Doxorubicin: 40 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Cisplatin: 20 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 2, 3, 4.
5-FU: 400 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 2, 3, 4.
Interferon α-2a: Tiêm dưới da 5 MUI/m2, ngày 1, 2, 3, 4.
Chu kỳ 3 tuần.
- Phác đồ GEMOX:

211
 Gemcitabin 1.000 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Oxaliplatin 100 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 2.
Chu kỳ 2 tuần.
- Phác đồ FOLFOX4:
Folinic acid 200 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
Oxaliplatin 85 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
5-FU 400 mg/m2, tiêm/truyền tĩnh mạch bolus ngày 1
5-FU 600 mg/m2 truyền tĩnh mạch trong 22 giờ, ngày 1,2.
Chu kỳ 2 tuần.
- Phác đồ thalidomid
Thalidomid 100 mg, uống 2 lần/ngày cho tới khi bệnh tiến triển hoặc xuất hiện
các độc tính không chấp nhận được.
- Phác đồ doxorubicin
Doxorubicin: 20-30 mg/m2, truyền tĩnh mạch hàng tuần.
- Phác đồ cisplatin
Cisplatin: 80 mg/m2, truyền tĩnh mạch hàng tuần.
- Phác đồ capecitabin
Capecitabin: 1.000 mg/m2, uống ngày 2 lần, từ ngày 1-14, chu kỳ 21 ngày.
Một số phác đồ điều trị đích, miễn dịch
- Sorafenib: 200 mg x 2 viên/lần, uống 2 lần/ngày cho tới khi bệnh tiến triển. Liều
có thể giảm xuống 400 mg hàng ngày hoặc 400 mg cách ngày nếu bệnh nhân xuất hiện
nhiều độc tính.
- Lenvatinib: 12 mg/ngày, uống hàng ngày (bệnh nhân trên 60 kg), 8 mg/ngày,
uống hàng ngày (bệnh nhân dưới 60 kg).
- Regorafenib: 160 mg/ngày, uống ngày 1-21, chu kỳ 28 ngày.
- Nivolumab: 3 mg/kg, truyền tĩnh mạch chu kỳ 2 tuần.
- Cabozantinib: 60 mg/ngày, uống hàng ngày.
- Ramucirumab: 8 mg/kg, truyền tĩnh mạch chu kỳ 2 tuần.
- Pembrolizumab: 200 mg, truyền tĩnh mạch chu kỳ 3 tuần.
Điều trị phối hợp: thuốc điều trị viêm gan B, C; thuốc nâng cao thể trạng; thuốc
tăng cường miễn dịch; thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa; thuốc giảm đau, lợi tiểu; các
thuốc điều trị các bệnh lý phối hợp.
1.2.2. Bệnh ung thư phổi
Ung thư phổi nguyên phát là bệnh lý ác tính tại phổi, đây là bệnh có tỷ lệ mắc có xu
hướng ngày càng gia tăng.

212
 Theo Globocan năm 2018, trên thế giới ung thư phổi đứng thứ 1 về tỷ lệ mắc với
2.093.876 trường hợp và cũng đứng thứ 1 về tỷ lệ tử vong với 1.761.007 (18,4% các
nguyên nhân tử vong do ung thư). Tại Việt Nam, ung thư phổi là bệnh phổ biến, tỷ lệ
mắc ung thư phổi tính chung cho cả hai giới đứng hàng số 2 với 23.667 trường hợp mỗi
năm, chiếm 15,37% các loại bệnh ung thư. Hiện nay, người mắc bệnh ung thư phổi ở
Việt Nam có xu hướng ngày càng được chẩn đoán sớm hơn, tuy nhiên tỷ lệ người bệnh
được chẩn đoán ở giai đoạn muộn còn cao nên tiên lượng xấu, hằng năm có 20.710
trường hợp ung thư phổi tử vong và chiếm 19,14% trường hợp tử vong do ung thư.
Bệnh ung thư phổi hay gặp trên đối tượng nguy cơ cao đó là nam giới trên 50 tuổi,
người hút thuốc lá, thuốc lào, người có tiền sử tiếp xúc với các hóa chất độc hại, bụi
Amiăng.
Có 2 nhóm: ung thư phổi tế bào nhỏ và ung thư phổi không phải tế bào nhỏ; mỗi
nhóm có tiên lượng và chiến lược điều trị khác nhau.
 Tính chất của bệnh ung thƣ
Ung thư phổi ở giai đoạn sớm thường được phát hiện tình cờ hoặc qua thăm khám
sức khỏe định kỳ. Ở giai đoạn sớm, bệnh tiến triển âm thầm, ít có các biểu hiện hoặc
các biểu hiện không đặc hiệu (ho, đau ngực) dễ lẫn với các triệu chứng bệnh khác. Ở
giai đoạn muộn, thường có các biểu hiện đau ngực, ho ra máu, ho kéo dài, khó thở và
các biểu hiện do các tổn thương di căn xa (đau tại vùng di căn xương, đau đầu, nôn, yếu,
liệt). Ở giai đoạn cuối, người bệnh thường suy kiệt, đau nhiều, khó thở.
 Chẩn đoán
Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng: Triệu chứng cơ năng và thực thể:
Ở giai đoạn sớm: bệnh phát triển âm thầm, triệu chứng thường nghèo nàn hoặc
không có triệu chứng. Có thể có dấu hiệu gợi ý: ho khan kéo dài, có thể có đờm lẫn
máu, điều trị kháng sinh không có kết quả.
Ở giai đoạn tiến triển: triệu chứng đa dạng tùy theo vị trí u, mức độ lan rộng tổn
thương. Có thể gặp: đau ngực, đau dai dẳng, cố định một vị trí; khó thở khi khối u to,
chèn ép, bít tắc đường hô hấp; hội chứng trung thất; tràn dịch màng tim, rối loạn nhịp
tim; tràn dịch màng phổi. Toàn thân: mệt mỏi, gầy sút, sốt.
Các dấu hiệu do di căn: hạch thượng đòn; nốt di căn da thành ngực; di căn não: hội
chứng tăng áp lực nội sọ, liệt thần kinh khu trú; di căn xương: đau, gãy xương bệnh lý.
Di căn phổi đối bên, di căn gan: thường không có triệu chứng lâm sàng.
Các hội chứng cận ung thư: thường gặp trong ung thư phổi tế bào nhỏ, gồm ngón
tay dùi trống; đái tháo nhạt do khối u bài tiết chất giống ADH; hội chứng Cushing do
khối u bài tiết chất giống ACTH; tăng canxi máu do khối u bài tiết chất giống PTH; vú

213
to, giọng cao, teo tinh hoàn do khối u bài tiết chất giống gonadotropin; hội chứng giả
nhược cơ; hội chứng da liễu-viêm da cơ…
Xét nghiệm cận lâm sàng
- Tế bào học: tìm tế bào ung thư trong đờm, dịch màng phổi, dịch rửa phế quản.
Nếu có hạch thượng đòn có thể xét nghiệm tế bào học bằng chọc hút kim nhỏ.
- Chụp X quang lồng ngực thẳng và nghiêng, chụp cắt lớp vi tính lồng ngực: giúp
xác định vị trí, hình thái, kích thước tổn thương, mức độ lan rộng của u và tình trạng di
căn phổi. Ngoài ra, còn để đánh giá khả năng phẫu thuật.
- Nội soi phế quản: giúp quan sát trực tiếp tổn thương, xác định vị trí, hình thái
tổn thương. Qua nội soi tiến hành sinh thiết trực tiếp tổn thương hoặc xuyên thành phế
quản để chẩn đoán mô bệnh học.
- Sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn chụp cắt lớp vi tính: có giá trị với
các khối u ngoại vi gần thành ngực. Lấy bệnh phẩm, làm xét nghiệm mô bệnh học và
sinh học phân tử.
- Xét nghiệm mô bệnh học, nhuộm hóa mô miễn dịch: là tiêu chuẩn vàng để chẩn
đoán bệnh và phân loại mô bệnh học ung thư phổi tế bào nhỏ hoặc không phải tế bào
nhỏ (biểu mô tuyến, tuyến-vảy, tế bào lớn...); đồng thời nhuộm hóa mô miễn dịch đánh
giá loại tế bào và đánh giá sự bộc lộ PD-L1, ALK…
- Xét nghiệm sinh học phân tử nhằm phát hiện các đột biến gen: Gen EGFR, ALK,
ROS-1, BRAF, KRAS, TMB (Tumor Mutational Burden), giải trình tự nhiều gen giúp
cho việc lựa chọn các thuốc điều trị đích, miễn dịch.
- Siêu âm ổ bụng, chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ sọ não, xạ hình xương,
PET/CT… đánh giá giai đoạn bệnh.
 Chẩn đoán giai đoạn bệnh
Phân loại giai đoạn TNM theo The American Joint Committee on Cancer (AJCC)
năm 2017.
T: U nguyên phát
Tx: không xác định được khối u, có tế bào ác tính trong đờm hoặc dịch rửa phế
quản nhưng không nhìn thấy được trên chẩn đoán hình ảnh hay nội soi phế quản.
T0: không có bằng chứng về u nguyên phát.
Tis: ung thư biểu mô tại chỗ.
Ung thư biểu mô tế bào vảy tại chỗ.
Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ: kích thước chỗ lớn nhất ≤ 3cm.
T1: kích thước lớn nhất của khối u ≤ 3cm, được bao quanh bởi nhu mô phổi hoặc lá
tạng màng phổi, không có bằng chứng về xâm lấn vượt quá đoạn gần của phế quản
thuỳ.

214
 T1mi: ung thư biểu mô tuyến xâm lấn tối thiểu. T1a: kích thước lớn nhất ≤ 1 cm.
Trên bề mặt, khối u lan rộng về một số kích thước, xâm lấn giới hạn tới thành phế
quản và có thể mở rộng ra phế quản chính nhưng được phân loại vào T1a, tuy nhiên
không phổ biến. T1b: 1cm < kích thước lớn nhất ≤ 2cm. T1c: 2cm < kích thước chỗ
lớn nhất ≤ 3cm.
T2: 3cm < kích thước lớn nhất ≤ 5cm hoặc bất kỳ nhưng: (1) xâm lấn phế quản
gốc, cách ngã ba khí phế quản (carina) ≥ 2cm; (2) xâm lấn lá tạng màng phổi; (3) gây
xẹp phổi hoặc viêm phổi tắc nghẽn lan đến rốn phổi nhưng chưa lan toàn bộ phổi. Gồm:
T2a: 3cm < kích thước lớn nhất ≤ 4cm; T2b: 4cm < kích thước lớn nhất ≤ 5 cm.
T3: 5cm < kích thước lớn nhất ≤ 7 cm hoặc xâm lấn một trong các thành phần:
thành ngực (bao gồm cả khối u rãnh liên thùy trên); thần kinh hoành; màng phổi trung
thất; màng ngoài tim hoặc có các nốt riêng biệt trên cùng 1 thùy phổi.
T4: khối u ≥ 7cm hoặc u bất kỳ kích thước nhưng xâm lấn 1 trong các thành phần
sau: cơ hoành trung thất, tim, mạch máu lớn, khí quản, thần kinh quặt ngược thanh
quản, thực quản, thân đốt sống, carina, các nốt khối u khác ở thùy phổi khác cùng bên.
N: Hạch vùng
Nx: không xác định được hạch vùng.
N0: không có di căn hạch vùng.
N1: di căn hạch cạnh phế quản và hoặc hạch trong phổi, hạch rốn phổi cùng bên,
bao gồm cả sự xâm lấn trực tiếp.
N2: di căn hạch trung thất cùng bên và hạch dưới carina.
N3: di căn hạch rốn phổi đối bên, hạch trung thất đối bên, hạch cơ bậc thang
cùng hoặc đối bên, hạch thượng đòn.
M: Di căn xa
Mx: không xác định được di căn xa.
M0: không có di căn xa.
M1: di căn xa. Gồm M1a: có kèm theo các nốt khối u ở phổi đối bên, u ở màng
phổi hoặc màng tim hoặc tràn dịch màng phổi hoặc màng tim ác tính; M1b: di căn ngoài
ngực ở một cơ quan đơn thuần. M1c: di căn nhiều nơi ngoài ngực với chỉ một nốt ở một
cơ quan hoặc trong nhiều cơ quan.

215
 Bảng 4.4. Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM bệnh ung thư phổi
Giai đoạn T N M
0 Tis N0 M0
IA1 T1mi, T1a N0 M0
IA2 T1b N0 M0
IA3 T1c N0 M0
IB T2a N0 M0
IIA T2b N0 M0
T1a,1b,1c, T2a,2b N1 M0
IIB
T3 N0 M0
T1a,1b,1c, T2a,2b N2 M0
T3 N1 M0
IIIA
T4 N0 M0
T4 N1 M0
T1a,1b,1c, T2a,2b N3 M0
III B
T3, T4 N2 M0
IIIC T3, T4 N3 M0
IVA T bất kỳ N bất kỳ M1a,1b
IVB T bất kỳ N bất kỳ M1c

Ung thư phổi tế bào nhỏ ngoài cách phân loại TNM như trên trong thực hành lâm
sàng được chia ra hai giai đoạn:
- Giai đoạn khu trú: khi bệnh còn giới hạn khu trú có thể bao phủ bởi một trường
chiếu xạ. Thường đánh giá giới hạn ở 1/2 lồng ngực và hạch vùng kể cả hạch trung thất,
hạch thượng đòn cùng bên. Bao gồm giai đoạn I-III (T bất kỳ N bất kỳ M0) loại trừ các
trường hợp T3-4 mà khối u quá lan rộng hoặc có khối u hoặc hạch quá lớn vượt quá sự
bao phủ một trường chiếu xạ.
- Giai đoạn lan tràn: khi bệnh vượt quá giới hạn các vùng trên. Bao gồm giai đoạn
IV và các trường hợp T3-4 mà khối u quá lan rộng hoặc có khối u hoặc hạch quá lớn
vượt quá sự bao phủ một trường chiếu xạ.
 Điều trị
Điều trị bệnh ung thư phổi là điều trị đa mô thức nhằm đem lại hiệu quả điều trị tối
ưu nhất. Tùy thuộc giai đoạn bệnh, thể trạng người bệnh, vị trí, kích thước khối u, loại
mô bệnh học, xét nghiệm đột biến gen (EGFR, ALK, ROS-1,...) mà bác sĩ lựa chọn
phương pháp điều trị phù hợp bao gồm: phẫu thuật (cắt thùy phổi, cắt thùy phổi và vét
hạch, cắt toàn bộ một bên phổi, phẫu thuật lấy tổn thương di căn, sinh thiết tổn thương
u, hạch,...) xạ trị tại u, tại hạch, tại tổn thương di căn (xương, não,...), hóa trị (các phác
đồ hóa trị khác nhau tùy loại mô bệnh học ung thư biểu mô tế bào nhỏ hay không tế bào
nhỏ, với thuốc hay sử dụng: cisplatin, carboplatin, paclitaxel, docetaxel, 5FU,

216
capecitabin, pemetrexed, vinorelbin, gemcitabin, irinotecan, etoposid, topotecan,
temozolomid, cyclophosphamid, doxorubicin, vincristin, bendamustin,...) đối với ung
thư phổi không tế bào nhỏ ngoài hóa trị chuẩn thì hóa trị metronomic (sử dụng thuốc
liều thấp thường xuyên trong thời gian dài mà không ngắt quãng) mang lại lợi ích rất tốt
cho bệnh nhân không phù hợp với hóa trị chuẩn, điều trị đích (tùy thuộc xét nghiệm đột
biến gen EGFR, ALK, ROS-1, BRAF,...; tùy loại mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến
hay vảy; thuốc hay sử dụng: erlotinib, gefitinib, afatinib, osimetinib, dacomitinib,
alectinib, brigatinib, ceritinib, crizotinib, lorlatinib, trametinib, larotrectinib, vandetanib,
cabozantinib, dabrafenib, bevacizumab...), điều trị miễn dịch (tùy thuộc xét nghiệm PD-
L1, TMB,... thuốc hay sử dụng: atezolizumab, pembrolizumab, nivolumab,
ramucirumab, ipilimumab...), điều trị triệu chứng giảm đau, dinh dưỡng, tâm lý.
Ung thƣ phổi không tế bào nhỏ:
- Phẫu thuật: chỉ định ở giai đoạn 0, I, II, IIIA. Có thể: phẫu thuật cắt phân thùy,
cắt thùy phổi kèm theo vét hạch rốn thùy, cắt lá phổi kèm theo vét hạch rốn phổi và
trung thất, có thể cắt một phần màng tim, thành ngực.
- Xạ trị: chỉ định xạ trị đơn thuần triệt căn cho giai đoạn I, II, IIIA có chống chỉ
định hoặc bệnh nhân từ chối phẫu thuật, hóa chất. Xạ trị trước mổ: cho giai đoạn IIIB,
kích thước u quá lớn để xét khả năng phẫu thuật sau đó. Xạ trị sau mổ: cho giai đoạn II,
IIIA và các trường hợp phẫu thuật cắt bỏ không hoàn toàn để lại tổ chức ung thư sau
phẫu thuật. Xạ trị triệu chứng: xạ trị giảm đau, xạ trị toàn não, xạ trị chống chèn ép.
- Hóa trị chỉ định cho giai đoạn IV, IIIB, IIIA. Giai đoạn IIB, IIA cần được cân
nhắc. Thuốc hay sử dụng: nhóm platin (cisplatin, carboplatin); nhóm taxan (paclitaxel,
docetaxel, gemcitabin, vinorelbin; pemetrexed - với nhóm không phải ung thư biểu mô
vảy); mitomycin; ifosfamid; vinblastin; 5FU; capecitabin, tegafur + gimeracil + oteracil
potassium (TS one), tegafur + uracil (Ufur, Mefuform)
- Điều trị đích:
Thuốc phân tử nhỏ:
Các thuốc nhóm TKI (tyrosin kinase inhibitor):
Thế hệ 1: erlotinib, gefitinib, chỉ định: ung thư phổi không tế bào nhỏ, có đột biến
EGFR dương tính đột biến nhạy cảm (thường đột biến trên exon 19, 21).
Thế hệ 2: afatinib chỉ định trong ung thư phổi không tế bào nhỏ có đột biến EGFR
dương tính, bao gồm các đột biến thường gặp như L858R, Del 19 và đột biến không
thường gặp. Các trường hợp đã thất bại với TKI thế hệ 1 do gặp tác dụng phụ, không
dung nạp hoặc không đáp ứng. Các trường hợp có đột biến gen EGFR dương tính
nhưng có tăng men gan, có điều trị các thuốc chuyển hóa qua enzym CYP450 hoặc các
thuốc điều trị kháng acid dạ dày vì afatinib có bằng chứng không tương tác với CYP450

217
và các thuốc kháng acid dạ dày. Ung thư phổi không tế bào nhỏ loại biểu mô vẩy sau
thất bại với hóa chất phác đồ có platin. Dacomitinib, chỉ định trong ung thư phổi không
tế bào nhỏ có đột biến EGFR dương tính, bao gồm các đột biến thường gặp như L858R,
Del 19.
Thế hệ 3: osimertinib chỉ định trong ung thư phổi không tế bào nhỏ có đột biến gen
EGFR dương tính, bao gồm cả trường hợp có đột biến gen T790M. Ung thư phổi tế bào
nhỏ sau thất bại với TKI thế hệ 1, 2.
Các thuốc ức chế ALK, ROS-1, BRAF:
Crizotinib, chỉ định: ung thư phổi không tế bào nhỏ có ALK dương tính và hoặc
ROS-1 dương tính.
Alectinib, chỉ định: ung thư phổi không tế bào nhỏ có ALK dương tính; ung thư
phổi không tế bào nhỏ sau thất bại với crizotinib.
Ceritinib, chỉ định: ung thư phổi không tế bào nhỏ có ALK dương tính và hoặc
ROS-1 dương tính; ung thư phổi không tế bào nhỏ sau thất bại với crizotinib, alectinib.
Brigatinib, chỉ định: ung thư phổi không tế bào nhỏ có ALK dương tính sau thất bại
với crizotinib.
Dabrafenib, chỉ định: ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn di căn xa có đột biến
gen BRAF V600E dương tính.
Trametinib, chỉ định: ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn di căn xa có đột biến
gen BRAF V600E dương tính.
Kháng thể đơn dòng:
Bevacizumab, chỉ định: ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn tiến triển loại
không biểu mô vảy.
Ramucirumab, chỉ định: ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn tiến triển sau thất
bại với hóa chất phác đồ có platin (bước 2). Ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn
tiến triển sau thất bại với các thuốc điều trị đích nhóm TKI.
- Điều trị miễn dịch:
Pembrolizumab, chỉ định điều trị bước 1: ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn
di căn xa có PD-L1 dương tính ≥ 50%. Điều trị bước 2: ung thư phổi không tế bào nhỏ
giai đoạn di căn xa có PD-L1 dương tính ≥ 1%.
Nivolumab, chỉ định: ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn di căn xa, sau thất
bại với điều trị hóa chất phác đồ có platin.
Atezolizumab, chỉ định: ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn di căn, ung thư
phổi tế bào nhỏ.

218
 Durvalumab, chỉ định: ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III, không phẫu
thuật được mà bệnh không tiến triển sau ≥ 2 chu kỳ hóa xạ trị đồng thời phác đồ có
platin.
Trong thực hành lâm sàng: đối với ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn tiến
triển (IIIB, IV) thì điều trị như sau:
1) Nếu có đột biến EGFR không có đột biến T790M thì có thể dùng TKI thế hệ 1,
2, 3 (erlotinib, gefitinib, afatinib, dacomitinib, osimetinib), nếu bước 1 dùng erlotinib
hoặc gefitinib hoặc afatinib hoặc dacomitinib thì sau khi tiến triển, bước 2 sẽ xét
nghiệm lại EGFR nếu xuất hiện đột biến T790M thì chuyển sang dùng thế hệ 3
(osimetinib);
2) Nếu có ALK dương tính: bước 1 dùng alectinib hoặc brigatinib hoặc ceritinib
hoặc crizotinib; bước 2 có thể dùng alectinib hoặc brigatinib hoặc ceritinib hoặc
lorlatinib;
3) Nếu có ROS-1 dương tính: dùng ceritinib hoặc crizotinib.
Đột biến gen BRAF dương tính có thể điều trị bằng dabrafenib/trametinib. Nếu
NTRK dương tính: có thể điều trị bằng larotrectinib. Đối với những người bệnh không
có điều kiện kinh tế để sử dụng các thuốc TKI thì hóa trị vẫn là lựa chọn cơ bản ở giai
đoạn tiến triển, di căn.
Một số phác đồ hóa chất bệnh ung thƣ phổi không tế bào nhỏ:
 Phác đồ PC:
Paclitaxel 175 mg/m2, truyền tĩnh mạch trong 3 giờ ngày 1.
Carboplatin AUC 6, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Chu kỳ 3 tuần.
 Phác đồ DC:
Docetaxel 75 mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1.
Carboplatin AUC 6, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Chu kỳ 3 tuần.
 Phác đồ GC:
Gemcitabin 1.000 mg/m2 truyền tĩnh mạch, ngày 1, 8.
Vinorelbin 25 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8.
Chu kỳ 3 tuần
 Phác đồ pemetrexed + platin:
Pemetrexed 500 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Carboplatin AUC 6 hoặc cisplatin 75 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Chu kỳ 3 tuần.
 Phác đồ vinorelbin:

219
 Vinorelbin 25 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8. Chu kỳ 3 tuần.
Hoặc vinorelbin 60-80 mg/m2, uống hàng tuần.
Hoặc vinorelbin uống 30-50 mg/ lần x 3 lần/tuần.
 Phác đồ capecitabin:
Capecitabin 1.000-1.250mg/m2/lần, uống 2 lần/ngày, ngày 1-14, chu kỳ 21 ngày
Một số phác đồ điều trị đích, miễn dịch bệnh ung thƣ phổi không tế bào nhỏ
Các thuốc nhóm TKI (tyrosin kinase inhibitor):
 Erlotinib: 1 viên 150 mg/ngày, uống hàng ngày, trước ăn ít nhất 1 giờ và sau ăn
ít nhất 2 giờ.
 Gefitinib: 1 viên 250 mg/ngày, uống hàng ngày, trước ăn ít nhất 1 giờ và sau ăn
ít nhất 2 giờ.
 Afatinib: 40 mg/ngày, uống hàng ngày, trước ăn ít nhất 1 giờ và sau ăn ít nhất 2 giờ.
 Osimertinib: 80 mg/ngày, uống hàng ngày.
 Crizotinib: uống 2 viên 250 mg/ngày, chia 2 lần, trước ăn ít nhất 1 giờ và sau ăn
ít nhất 2 giờ.
 Alectinib: 600 mg/ngày, uống 2 lần/ngày, uống hàng ngày.
 Ceritinib: 450 mg/ngày, uống hàng ngày.
 Brigatinib: 90mg/ngày, hàng ngày x 7 ngày. Nếu độc tính chấp nhận được thì
tăng liều 180 mg/ngày, uống hàng ngày.
 Dabrafenib: dùng phối hợp với trametinib. Liều dùng: 120 mg/ngày, uống 2
lần/ngày, hàng ngày.
 Trametinib: dùng phối hợp với dabrafenib. Liều dùng: 2 mg/ngày, hàng ngày.
Các thuốc kháng thể đơn dòng
 Bevacizumab: 15 mg/ kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, dùng đơn chất (điều trị duy
trì) hoặc kết hợp với hóa chất.
Ramucirumab: dùng phối hợp với docetaxel.
Ramucirumab 10 mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Docetaxel 75 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1. Chu kỳ 21 ngày.
 Pembrolizumab 200 mg, truyền tĩnh mạch mỗi 3 tuần, dùng đơn chất hoặc kết
hợp hóa chất.
 Nivolumab 3 mg/kg, truyền tĩnh mạch mỗi 2 tuần.
 Atezolizumab 1.200 mg, truyền tĩnh mạch mỗi 3 tuần, dùng đơn chất hoặc phối
hợp với hóa chất.
 Durvalumab 10 mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, trong 1 giờ. Chu kỳ 2 tuần.
Ung thƣ phổi tế bào nhỏ:

220
 - Phẫu thuật (cắt thùy phổi + vét hạch trung thất): chỉ định ở giai đoạn I-IIA
(T1-2N0M0). Sau phẫu thuật, nếu có di căn hạch lựa chọn hóa trị và xạ trị sau mổ;
nếu không di căn hạch thì hóa trị.
- Xạ trị: xạ trị dự phòng di căn não, chỉ định ở giai đoạn IIB-IV có đáp ứng với
điều trị toàn thân. Xạ trị vào ngực: chỉ định giai đoạn khu trú hoặc giai đoạn I-IIA
(T1,2N0M0) kết hợp với hóa trị hoặc giai đoạn lan tràn khi đã đạt đáp ứng hoàn toàn
hoặc một phần với hóa trị.
- Hóa trị: giai đoạn khu trú (phối hợp với xạ trị) hoặc giai đoạn lan tràn, tái phát.
- Thuốc hay sử dụng: toposide dạng truyền và uống; nhóm platin: cisplatin,
carboplatin; irinotecan; cyclophosphamid; doxorubicin; vincristin; topotecan uống hoặc
tĩnh mạch; paclitaxel; docetaxel; temozolomid; vinorelbin dạng truyền và uống;
gemcitabin; ifosfamid; bendamustin.
- Điều trị miễn dịch: atezolizumab chỉ định trong ung thư phổi tế bào nhỏ giai
đoạn lan tràn. Nivolumab chỉ định ung thư phổi tế bào nhỏ giai đoạn IV sau thất bại với
điều trị phác đồ hóa chất có platin. Ipilinumab chỉ định ung thư phổi tế bào nhỏ giai
đoạn IV sau thất bại với điều trị phác đồ hóa chất có platin. Pembrolizumab chỉ định
ung thư phổi tế bào nhỏ giai đoạn lan tràn, sau thất bại với điều trị hóa chất, có PD-L1
dương tính (CPS ≥ 1).
Một số phác đồ hóa chất bệnh ung thƣ phổi loại tế bào nhỏ:
 Phác đồ EP:
Cisplatin 75mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Etoposid 100mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1-3; chu kỳ 28 ngày.
Hoặc
Cisplatin 25mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1-3
Etoposid 100mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1-3; chu kỳ 28 ngày.
Hoặc
Cisplatin 60mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1.
Etoposid 120mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1-3; chu kỳ 28 ngày.
Hoặc
Carboplatin AUC 5-6, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Etoposid 100mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1-3; chu kỳ 28 ngày.
 Phác đồ IC:
Irinotecan 60mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, 15.
Cisplatin 60mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1; chu kỳ 28 ngày.
Hoặc
Irinotecan 65mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8

221
 Cisplatin 30mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8; chu kỳ 28 ngày.
Hoặc
Irinotecan 50mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, 15.
Carboplatin AUC 5, truyền tĩnh mạch ngày 1; chu kỳ 28 ngày.
 Phác đồ CAV:
Cyclophosphamid 1.000mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Doxorubicin 45mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Vincristin 1,4mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1; chu kỳ 21 ngày.
 Phác đồ CAE:
Cyclophosphamid 1000mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Doxorubicin 45mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Etoposid 80-100mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1-3 hoặc ngày 1, 3, 5; chu kỳ 21
ngày.
 Phác đồ CEV:
Cyclophosphamid 1.000mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Epirubicin 70mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Vincristin 2mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1; chu kỳ 21 ngày
 Phác đồ ICE:
Ifosfamid 5.000mg/m2, truyền tĩnh mạch 24 giờ ngày 1 (dùng kèm với mesna)
Carboplatin 300mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1 trong 1 giờ
Etoposid 120mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1,2 và 240mg/m2, tĩnh mạch ngày 3
Vincristin 1,0mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 15
Chu kỳ 28 ngày
 Phác đồ VIP:
Etoposide 75mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1-4
Ifosfamid 1.200mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1-4 (với mesna)
Cisplatin 20mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1-4
 Phác đồ Topotecan + Cisplatin
Topotecan 1,0mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1-5
Cisplatin 60mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
Chu kỳ 21 ngày
 Phác đồ: Topotecan 1,0-1,5 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1-5. Chu kỳ 21 ngày
Hoặc Topotecan 2,3 mg/m2, uống ngày 1-5. Chu kỳ 21 ngày
 Phác đồ: Irinotecan 300 mg/m2, truyền tĩnh mạch. Chu kỳ 21 ngày
Hoặc Irinotecan 100 mg/m2, truyền tĩnh mạch hàng tuần
 Phác đồ: Paclitaxel 175-250 mg/m2, truyền tĩnh mạch trong 24 giờ ngày 1, 8, 15

222
 Hoặc Paclitaxel 80 mg/m2, truyền tĩnh mạch hàng tuần x 6 tuần, sau đó nghỉ 2 tuần
 Phác đồ: Docetaxel 100 mg/m , truyền tĩnh mạch ngày 1. Chu kỳ 3 tuần
2

 Phác đồ: Temozolomid 75 mg/m , uống. Chu kỳ 4 tuần

2

 Phác đồ: Vinorelbin 25-30 mg/m , truyền tĩnh mạch ngày 1, hàng tuần
2

 Phác đồ: Etoposid uống 50 mg/m , uống. Chu kỳ 4-5 tuần

2

 Phác đồ: Gemcitabin 1.000 mg/m , truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, 15. Chu kỳ 4 tuần
2

Một số phác đồ điều trị đích, miễn dịch bệnh ung thƣ phổi loại tế bào nhỏ:
 Atezolizumab 1.200 mg, truyền tĩnh mạch mỗi 3 tuần, dùng đơn thuần hoặc kết
hợp hóa chất.
 Nivolumab:
 Đơn chất: Nivolumab 3 mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1. Chu kỳ 2 tuần.
 Phối hợp:
 Nivolumab 1mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1.
 Ipilimumab 3mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1.
 Chu kỳ 3 tuần x 4 chu kỳ. Sau đó, nivolumab 3mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày
1. Chu kỳ 2 tuần.
 Hoặc
 Nivolumab 3mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1
 Ipilimumab 1mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1
 Chu kỳ 3 tuần x 4 chu kỳ. Sau đó, nivolumab 3mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày
1. Chu kỳ 2 tuần.
 Ipilinumab: dùng phối hợp với nivolumab theo phác đồ như trên.
 Pembrolizumab: pembrolizumab 200mg, truyền tĩnh mạch ngày 1. Chu kỳ 3 tuần.

1.2.3. Bệnh ung thư đại trực tràng

Ung thư đại trực tràng là bệnh lý ác tính tại đại trực tràng, đây loại ung thư thường
gặp của đường tiêu hóa. Theo Globocan năm 2018, trên thế giới ung thư đại tràng đứng
thứ 4 về tỷ lệ mắc với 1.096.601 trường hợp và số trường hợp tử vong là 551.269 (5,8%
các nguyên nhân tử vong do ung thư). Ung thư trực tràng có tỷ lệ mắc thấp hơn với
704.376 trường hợp và 310.394 trường hợp tử vong. Tại Việt Nam, ung thư đại trực
tràng là bệnh phổ biến, tỷ lệ mắc tính chung cho cả hai giới đứng hàng số 5 với 14.733
trường hợp mỗi năm, chiếm 8,9% các loại bệnh ung thư.
Những đối tượng nguy cơ cao mắc bệnh: người trong gia đình mắc bệnh ung thư
đại trực tràng, bệnh Crohn, bệnh đa polyp đại trực tràng gia đình, người có chế độ ăn ít
rau, nhiều chất béo, bệnh lý đại trực tràng: viêm loét mạn tính, polyp.

223
  Tính chất của bệnh ung thƣ:
Bệnh ung thư đại trực tràng ở giai đoạn sớm thường phát hiện tình cờ qua nội soi
đại trực tràng khi khám sức khỏe định kỳ. Ở giai đoạn tiếp theo, người bệnh thường có
biểu hiện đau bụng, rối loạn tiêu hóa (đi ngoài phân lỏng hoặc táo bón và/hoặc đi ngoài
phân nhầy máu mũi, thay đổi khuôn phân, mót rặn); ở giai đoạn muộn hơn, người bệnh
có biểu hiện rối loạn tiêu hóa, tự sờ thấy khối ở bụng, đau bụng kèm theo biểu hiện tại
các tổn thương di căn: đau tức hạ sườn phải, vàng da (di căn gan), ho, đau ngực (di căn
phổi), đau xương (di căn xương), đau đầu, nôn, yếu liệt (di căn não), gầy sút cân, suy
kiệt, tắc ruột (đau bụng từng cơn, bí đại tiện, nôn), thủng vỡ u tại đại trực tràng (đau
bụng dữ dội, bụng cứng,…).
 Chẩn đoán:
Dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.
Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng cơ năng: tuỳ vị trí u, giai đoạn bệnh mà có bệnh cảnh lâm sàng khác
nhau. Nhìn chung có các dấu hiệu sau: đầy bụng, đau bụng, chậm tiêu, rối loạn tiêu hóa,
đi ngoài phân nhầy máu mũi; hay gặp ở người bệnh ung thư trực tràng; tự sờ thấy khối u
bụng vùng hạ vị, mạng sườn… Ngoài ra, có thể gặp bệnh nhân vào viện do xuất hiện
biến chứng như: tắc ruột, viêm phúc mạc do vỡ u: bệnh cảnh lâm sàng rất nặng, tiên
lượng xấu.
Người bệnh vào viện khi bệnh ở giai đoạn muộn, triệu chứng tùy thuộc vào cơ quan
di căn: cổ trướng số lượng từ ít đến nhiều do di căn phúc mạc; vàng da, đau tức hạ sườn
phải,…do tổn thương di căn gan; đau ngực, khó thở, suy hô hấp do tổn thương di căn
phổi, hạch trung thất; đau bụng vùng thắt lưng, suy thận do tổn thương di căn hạch; đau
vùng xương bị di căn, gãy xương; yếu, liệt, hôn mê, tăng áp lực nội sọ (buồn nôn, nôn,
đau đầu) do tổn thương di căn não. Toàn thân: da xanh niêm mạc nhợt do thiếu máu,
gầy sút cân, suy kiệt.
Triệu chứng thực thể có thể sờ thấy u qua thành bụng hoặc qua thăm khám trực
tràng nếu u ở trực tràng, ống hậu môn. Thăm trực tràng: phát hiện được khối u cách rìa
hậu môn dưới 8 cm. Khám toàn thân để phát hiện di căn gan, hạch ngoại vi, dịch cổ
trướng, di căn buồng trứng ở phụ nữ, giúp đánh giá mức độ tiến triển bệnh.
Xét nghiệm cận lâm sàng
- Nội soi đại trực tràng với ống soi cứng, ống mềm và sinh thiết làm mô bệnh học
là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định.
- Siêu âm ổ bụng, chụp X-quang ngực thẳng, chụp cắt lớp vi tính ổ bụng - lồng
ngực, cộng hưởng từ sọ não, SPECT, SPECT/CT, PET/CT để đánh giá giai đoạn bệnh
(di căn phổi, hạch, gan, não), đánh giá hiệu quả điều trị, tiên lượng, đánh giá tái phát, di

224
căn sau điều trị. Các thăm dò cận lâm sàng khác như: nội soi dạ dày, soi bàng quang khi
nghi ngờ u xâm lấn vào các cơ quan này.
- Xét nghiệm công thức máu, đông máu, sinh hóa máu đánh giá tình trạng thiếu
máu, chức năng gan – thận. Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u trong máu: CEA, CA 19-9
để tiên lượng, theo dõi đáp ứng điều trị, tái phát và di căn. Xét nghiệm đếm tế bào u
trong máu (circulating tumor cell - CTCs) giúp tiên lượng bệnh.
- Xét nghiệm tế bào học dịch màng phổi, màng bụng: ly tâm tìm tế bào ung thư
hoặc làm xét nghiệm mô học khối tế bào (cell block) để đánh giá di căn.
- Xét nghiệm đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF, PTEN, PIK3CA, Heu-2/neu,
APC, TP53, giải trình tự nhiều gen. Đánh giá sự bất ổn định vi vệ tinh và thiếu hụt sửa
chữa bắt cặp sai dMMR/MSI (deficient mismatch repair/microsatellite instability).
 Chẩn đoán giai đoạn bệnh
Đánh giá giai đoạn theo hệ thống TNM của AJCC ấn bản lần thứ 8 năm 2017.
T: U nguyên phát
- Tx: không thể đánh giá khối u nguyên phát
- T0: không có bằng chứng về khối u nguyên phát
- Tis: ung thư biểu mô tại chỗ
- T1: khối u đã xâm lấn lớp dưới niêm mạc
- T2: khối u xâm lấn lớp cơ
- T3: khối u xâm lấn lớp dưới thanh mạc hoặc đến vùng mô quanh trực tràng hoặc
đại tràng không được phủ phúc mạc
- T4: khối u xâm lấn trực tiếp cơ quan hoặc cấu trúc kế cận và/hoặc xâm lấn vào
phúc mạc tạng
 T4a: U xâm lấn vào phúc mạc tạng
 T4b: U xâm lấn cơ quan kế cận
N: Hạch vùng
- Nx: không thể đánh giá được di căn hạch vùng
- N0: không có di căn hạch vùng
- N1: di căn 1-3 hạch vùng
 N1a: di căn 1 hạch
 N1b: di căn 2-3 hạch
 N1c: không có di căn hạch vùng nhưng có nhân di căn ở dưới thanh mạc hoặc
mạc treo hoặc vùng trực tràng không được phúc mạc che phủ.
- N2: di căn 4 hạch vùng trở lên
 N2a: di căn 4-6 hạch
 N2b: di căn từ 7 hạch trở lên

225
 M : Di căn xa
- M0: không có di căn xa
- M1: di căn xa
 M1a: di căn xa chỉ ở một vị trí hoặc cơ quan nhưng không di căn phúc mạc
 M1b: di căn từ 2 vị trí hoặc cơ quan trở lên nhưng không di căn phúc mạc
 M1c: di căn phúc mạc có hoặc không kèm theo di căn vị trí hoặc cơ quan khác

Bảng 4.5. Phân loại giai đoạn theo TNM và Dukes bệnh ung thư đại trực tràng
Giai đoạn T N M Dukes
0 Tis N0 M0 _
T1 N0 M0 A
I
T2 N0 M0 A
IIA T3 N0 M0 B
IIB T4a N0 M0 B
IIC T4b N0 M0 B
T1-T2 N1/N1c M0 C
IIIA
T1 N2a M0 C
T3-T4a N1/N1c M0 C
IIIB T2-T3 N2a M0 C
T1-T2 N2b M0 C
T4a N2a M0 C
IIIC T3-T4a N2b M0 C
T4b N1- N2 M0 C
IVA Bất kỳ T Bất kỳ N M1a _
IVB Bất kỳ T Bất kỳ N M1b _
IVC Bất kỳ T Bất kỳ N M1c _

 Điều trị
Tùy thuộc giai đoạn bệnh, vị trí khối u, thể trạng người bệnh mà có thể áp dụng các
phương pháp phẫu thuật, hóa trị, xạ trị, điều trị đích, miễn dịch.
Phẫu thuật là biện pháp cơ bản điều trị ung thư đại trực tràng: phẫu thuật triệt căn,
phẫu thuật điều trị triệu chứng (làm hậu môn nhân tạo trên u, điều trị trong trường hợp
thủng vỡ u gây viêm phúc mạc).
Hóa trị được áp dụng: 1) Điều trị bổ trợ sau mổ, nhằm diệt nốt những tế bào ung
thư còn sót lại, hạn chế tiến triển, tái phát, di căn; 2) Điều trị trước mổ (hóa trị tiền
phẫu) nhằm thu nhỏ kích thước u và tổn thương di căn, tạo điều kiện thuận lợi để phẫu
thuật triệt căn; 3) Điều trị ở giai đoạn muộn: thường phối hợp hóa trị với điều trị đích
(kháng thể đơn dòng).

226
 Xạ trị được chỉ định chủ yếu trong ung thư trực tràng thấp, trung bình giai đoạn tiến
triển tại chỗ; áp dụng: 1) Điều trị bổ trợ sau mổ, nhằm diệt nốt những tế bào ung thư còn
sót lại, hạn chế tiến triển, tái phát, di căn; 2) Điều trị trước mổ (xạ trị tiền phẫu) hoặc hóa
xạ trị trước mổ, nhằm thu nhỏ kích thước u, tạo điều kiện thuận lợi để phẫu thuật triệt căn;
3) Điều trị ở giai đoạn muộn: thường phối hợp với hóa trị nhằm điều trị chống chảy máu,
chèn ép hoặc xạ trị vào não, xương, gan, phổi…trong trường hợp có di căn các vị trí trên.
Điều trị đích, miễn dịch: thường áp dụng ở giai đoạn muộn: đã có tổn thương di căn
xa; việc lựa chọn phác đồ điều trị cần xem xét đến các xét nghiệm đột biến gen và hóa
mô miễn dịch.
Phác đồ điều trị:
Giai đoạn I, II: phẫu thuật cắt đoạn đại trực tràng và vét hạch.
Giai đoạn II nguy cơ cao, giai đoạn III: phẫu thuật cắt đoạn đại trực tràng, vét hạch
và hóa trị bổ trợ.
Giai đoạn IV: nếu phẫu thuật được sẽ phẫu thuật cắt đoạn đại trực tràng, kèm theo
cắt bỏ tổn thương di căn sau đó hóa trị. Nếu có tiềm năng phẫu thuật: hóa trị bổ trợ 3
chu kỳ trước mổ, sau đó đánh giá lại và xét phẫu thuật và hóa trị tiếp. Nếu có tiềm năng
phẫu thuật: hóa trị. Phác đồ hóa trị ở giai đoạn IV thường hóa chất có thể kèm thêm các
kháng thể đơn dòng (bevacizumab, cetuximab, panitumumab), nếu sử dụng
bevacizumab thì phải dừng thuốc này ít nhất 4 tuần trước phẫu thuật vì bevacizumab
làm chậm liền vết thương.
Các thuốc hay sử dụng: 5 FU, leucovorin, capecitabin, oxaliplatin, irinotecan,
tegafur + gimeracil+ oteracil potassium (TS one), tegafur + uracil (Ufur, Mefuform),
trifluridin + tipiracil (TAS 102), bevacizumab, cetuximab (dùng khi xét nghiệm đột biến
gen KRAS, NRAS, BRAF không đột biến), panitumumab (dùng khi xét nghiệm đột biến
gen KRAS, NRAS, BRAF không đột biến), regorafenib, ramucirumab, ziv-aflibercept,
vemurafenib (dùng khi có đột biến gen BRAF), dabrafenib (chỉ dùng khi có đột biến gen
BRAF), trametinib (dùng khi có đột biến gen BRAF), encorafenib (dùng khi có đột biến
gen BRAF), binimetinib (chỉ dùng khi có đột biến gen BRAF), nivolumab (chỉ dùng
trong trường hợp dMMR/MSI-high), ipilimumab (dùng trong trường hợp dMMR/MSI-
high), pembrolizumab (dùng trong trường hợp dMMR/MSI-high).
Phác đồ hay sử dụng:
Điều trị bổ trợ: Phác đồ FOLFOX, XELOX, FUFA, capecitabin.
Điều trị ở giai đoạn di căn: tân bổ trợ, bổ trợ, triệu chứng: Điều trị bước 1: Phác đồ
FOLFOX, XELOX, FOLFIRI ± kháng thể đơn dòng bevacizumab hoặc FOLFOX,
XELOX, FOLFIRI ± cetuximab hoặc panitumumab (chỉ trong trường hợp không có đột
biến gen KRAS, NRAS, BRAF). Điều trị bước 2: tùy vào điều trị bước 1 là phác đồ có

227
oxaliplatin thì bước 2 là phác đồ có irinotecan và ngược lại, có thể kèm hoặc không kèm
kháng thể đơn dòng (bevacizumab, cetuximab, panitumumab). Với người bệnh thể trạng
yếu, bác sĩ thường lựa chọn phác đồ đơn chất.
Một số phác đồ hóa chất:
 Phác đồ FOLFOX4:
Oxaliplatin: 85 mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1.
Leucovorin: 200 mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1, 2.
5 FU: 400 mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1, 2.
5 FU: 600 mg/m2, truyền tĩnh mạch trong 22 giờ, ngày 1, 2.
Nhắc lại sau mỗi 2 tuần.
 Phác đồ FOLFOX6:
Oxaliplatin: 100 mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1.
Leucovorin: 200 mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1, 2.
5 FU: 400 mg/m2, tiêm tĩnh mạch, ngày 1, 2.
5 FU: 600 mg/m2, truyền tĩnh mạch trong 22 giờ, ngày 1, 2.
Nhắc lại sau mỗi 2 tuần.
 Phác đồ mFOLFOX6:
Oxaliplatin: 85mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1.
Leucovorin: 350mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1.
5 FU: 400mg/m2, tiêm tĩnh mạch ngày 1, sau đó 5 FU: 2,4g/m2 truyền tĩnh mạch
trong 46 giờ liên tục.
Nhắc lại sau mỗi 2 tuần.
 Phác đồ FOLFIRI:
Irinotecan: 180 mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1.
Leucovorin: 200 mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1, 2.
5 FU: 400 mg/m2, tiêm tĩnh mạch chậm, ngày 1, 2.
5 FU: 600mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1, 2.
Nhắc lại sau mỗi 2 tuần.
 Phác đồ FOLFOXIRI:
Irinotecan: 165 mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1.
Oxaliplatin: 85 mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1.
Leucovorin 200 mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1.
5 FU: 3.200 mg/m2, truyền tĩnh mạch trong 48 giờ.
Lặp lại sau mỗi 02 tuần.
 Phác đồ XELOX:
Oxaliplatin: 130 mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1

228
 Capecitabin: 1.000 mg/m2 uống, 2 lần/ngày x 14 ngày.
Chu kỳ 3 tuần.
 Phác đồ XELIRI:
Irinotecan: 240-250 mg/m2, truyền tĩnh mạch trong 90 phút, ngày 1
Capecitabin: 1.000 mg/m2 uống, 2 lần/ngày x 14 ngày.
Chu kỳ 3 tuần
hoặc
Irinotecan: 175 mg/m2, truyền tĩnh mạch trong 30 phút, ngày 1
Capecitabine: 1.000 mg/m2 uống, 2 lần/ngày x 7 ngày.
Chu kỳ 2 tuần
 Phác đồ Capecitabin:
Capecitabin: 1.250 mg/m2 uống, 2 lần/ngày x 14 ngày.
Hoặc Capecitabin 500 mg, 3 lần/ngày, uống hàng ngày liên tục.
Hoặc Capecitabin 625 mg, 2 lần/ngày uống hàng ngày liên tục.
Chu kỳ 3 tuần.
 Phác đồ TS 1 đơn thuần:
TS - one 60-80 mg/m2, uống ngày 1-14, chu kỳ 3 tuần (21 ngày).
hoặc TS - one: 60-80mg/m2, uống ngày 1-28, chu kỳ 6 tuần (42 ngày).
 Phác đồ UFT:
UFT (Tegafur + Uracil): 100 mg/m2, uống/ lần x 3 lần/ngày, ngày 1-28
Folinic acid: 30mg/m2, uống/lần x 3 lần/ngày, ngày 1-28
Chu kỳ 5 tuần.
hoặc
UFT (Tegafur + Uracil): 100 -125mg/m2, uống/lần x 3 lần/ngày, ngày 1-14, chu
kỳ 21 ngày.
 Phác đồ Trifluridin/Tipiracil (TAS 102): 35mg/m2, tối đa 80mg/lần, uống 2 lần/ngày,
ngày 1-5, 8-12, chu kỳ 28 ngày.
Một số phác đồ điều trị đích, miễn dịch:
 Bevacizumab: Liều dùng thông thường: 5-15 mg/kg, truyền tĩnh mạch từng đợt,
phối hợp với các phác đồ hóa chất 14-21 ngày/lần.
 Cetuximab: Liều dùng: 400 mg/m2 ngày 1 sau đó 250 mg/m2 hàng tuần, truyền
tĩnh mạch phối hợp với các phác đồ hóa chất.
 Panitumumab: Liều dùng: 6 mg/kg, truyền tĩnh mạch trong 60-90 phút, mỗi hai tuần
hoặc 2,5mg/kg, truyền tĩnh mạch hàng tuần, phối hợp với các phác đồ hóa chất.
 Regorafenib: Liều dùng: Regorafenib 40 mg x 4 viên /ngày, uống một lần/ngày,
uống từ ngày 1-21, chu kỳ 28 ngày, có thể điều chỉnh liều tùy thuộc bệnh nhân.

229
  Ziv-aflibercept: Liều dùng 4 mg/kg truyền tĩnh mạch > 1 giờ mỗi 2 tuần.
 Ramucimumab: Liều dùng 8 mg/kg truyền tĩnh mạch > 1 giờ mỗi 2 tuần.
 Pembrolizumab: 200 mg hoặc 2 mg/kg truyền tĩnh mạch > 30 phút mỗi 3 tuần
cho đến khi bệnh tiến triển hoặc độc tính không chấp nhận được hoặc dùng đến
24 tháng ở người bệnh không tiến triển bệnh.
 Nivolumab: 240mg hoặc 3mg/kg truyền tĩnh mạch > 60 phút mỗi 2 tuần cho đến
khi bệnh tiến triển hoặc độc tính không chấp nhận được.
1.2.4. Bệnh ung thư vú
Ung thư vú là bệnh lý ác tính tại tuyến vú, đây là bệnh ung thư có tỷ lệ mắc cao
nhất ở nữ giới Việt Nam và thế giới. Theo Globocan năm 2018, trên thế giới ung thư vú
đứng thứ 1 về tỷ lệ mắc ở nữ giới với 2.088.849 trường hợp và số trường hợp tử vong là
626.679 (6,6% các nguyên nhân tử vong do ung thư). Tại Việt Nam, ung thư vú là bệnh
phổ biến, với 15.229 trường hợp mỗi năm, chiếm 20,6% trong số các loại bệnh ung thư
ở nữ giới.
Những đối tượng nguy cơ cao mắc bệnh: tiền sử gia đình có mẹ, con gái, chị/em gái
bị ung thư vú, có đột biến gen BRCA1 và BRCA2; tuổi cao: phụ nữ ≥ 40 tuổi; phụ nữ có
hành kinh sớm (trước 12 tuổi) và mãn kinh muộn (sau 55 tuổi); phụ nữ mang thai muộn
(> 30 tuổi), không mang thai, không cho con bú; phụ nữ béo phì, hút thuốc lá; phụ nữ có
tiền sử chiếu xạ vào vùng ngực; phụ nữ có tiền sử bị ung thư trước đó: phụ nữ đã bị ung
thư một bên vú, ung thư buồng trứng, ung thư nội mạc tử cung, ung thư đại tràng.
Các phương pháp sàng lọc phát hiện sớm ung thư vú bằng tự khám vú hàng tháng,
khám bác sĩ chuyên khoa ung thư định kỳ hằng năm sau tuổi 40 phối hợp với chụp X
quang tuyến vú và siêu âm vú 3D để phát hiện sớm bệnh.
 Tính chất của bệnh ung thƣ
Bệnh ung thư vú ở giai đoạn sớm thường phát hiện tình cờ qua thăm khám sức khỏe
định kỳ hoặc tự sờ thấy tổn thương nhỏ tại vú, ở giai đoạn này, có thể điều trị khỏi hoàn
toàn. Ở giai đoạn tiếp theo, người bệnh thường có biểu hiện tự sờ thấy u vú, hoặc đau tại
vú, chảy dịch đầu vú; ở giai đoạn muộn hơn, người bệnh có biểu hiện khối u tại vú to
dần và/hoặc kèm theo biểu hiện tại các tổn thương di căn: đau tức hạ sườn phải, vàng da
(di căn gan), ho, đau ngực (di căn phổi), đau xương (di căn xương), đau đầu, nôn, yếu
liệt (di căn não), gầy sút cân, suy kiệt, loét tại vú.
 Chẩn đoán
Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng cơ năng

230
 Các triệu chứng thường là người bệnh tự sờ thấy khối u ở vú hoặc tình cờ phát hiện
qua các lần khám sức khỏe định kỳ hoặc bệnh đã ở giai đoạn tiến triển.
- Dấu hiệu tại chỗ: đau, chảy dịch hoặc chảy máu tại đầu núm vú, co kéo da vùng
vú, giai đoạn muộn khối u có thể xâm lấn gây lở loét, hoại tử ra ngoài da gây chảy dịch,
mùi hôi thối, xâm lấn thành ngực gây đau nhiều.
- Hạch ngoại vi: thường là hạch nách hoặc hạch thượng đòn với kích thước khác
nhau, chắc, di động hoặc không di động, có thể biểu hiện viêm, hoại tử.
- Toàn thân: gầy sút cân, suy kiệt, da xanh, niêm mạc nhợt do thiếu máu.
- Dấu hiệu di căn xa: tùy thuộc từng vị trí di căn mà có biểu hiện lâm sàng khác
nhau. Di căn phổi: đau ngực, khó thở, có thể có suy hô hấp. Di căn phúc mạc: cổ
trướng. Di căn xương: đau xương, gãy xương tự nhiên. Vàng da, đau tức hạ sườn
phải,…do tổn thương di căn gan. Đau bụng vùng thắt lưng, suy thận do tổn thương di
căn hạch trong ổ bụng. Di căn lên não: tùy vị trí di căn có biểu hiện lâm sàng khác nhau,
phần lớn biểu hiện hội chứng tăng áp lực nội sọ: đau đầu, buồn nôn và nôn, yếu hoặc
liệt nửa người, hội chứng tiểu não, co giật, hôn mê.
Thực thể
Khám vú
- Sờ thấy u vú có ranh giới không rõ, mật độ chắc. U có thể xâm lấn vào thành
ngực làm hạn chế di động hoặc xâm nhiễm da tạo hình ảnh "sần da cam" hoặc vỡ loét,
đôi khi ung thư vú cũng biểu hiện như một viêm tấy lan tỏa vùng vú (ung thư vú thể
viêm).
- Có thể thấy sẹo mổ cũ sưng nề, thâm nhiễm vùng da ngực xung quanh.
Khám hạch ngoại vi
- Thường gặp hạch nách, hạch thượng đòn, hạch thường cứng, chắc, di động kém,
kích thước to nhỏ khác nhau, có thể có biểu hiện viêm, hoại tử.
Khám toàn thân phát hiện các tổn thương di căn xa
Xét nghiệm cận lâm sàng:
Xét nghiệm để chẩn đoán xác định
- Chụp X quang tuyến vú: tổn thương điển hình có dạng hình sao nhiều chân, co
kéo tổ chức tuyến vú, có nhiều chấm vi canxi hóa tập hợp thành đám.
- Xét nghiệm tế bào học: thường thấy các tế bào ung thư mất sự kết dính, đa hình
thái, tỷ lệ nhân/nguyên sinh chất tăng, nhiều nhân quái nhân chia, bào tương kiềm tính.
- Sinh thiết u bằng kim sinh thiết hoặc sinh thiết hút chân không hoặc sinh thiết
mở: cho phép lấy mảnh tổ chức làm xét nghiệm mô bệnh học và các xét nghiệm hóa mô
miễn dịch, gen.
Các xét nghiệm đánh giá di căn xa

231
 - Siêu âm ổ bụng, chụp cắt lớp vi tính ổ bụng - lồng ngực, cộng hưởng từ sọ não
để đánh giá giai đoạn bệnh (di căn hạch, di căn xa).
- Ghi hình với SPECT, SPECT/CT, PET/CT để đánh giá giai đoạn bệnh, hiệu quả
điều trị, tiên lượng, đánh giá tái phát, di căn sau điều trị.
Xét nghiệm cơ bản đánh giá toàn thân
- Xét nghiệm công thức máu đánh giá tình trạng thiếu máu, nhiễm trùng. Xét
nghiệm sinh hoá máu đánh giá chức năng gan, thận.
- Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u trong máu: CEA, CA 15-3.
- Xét nghiệm đếm tế bào u trong máu (circulating tumor cell - CTCs) giúp tiên
lượng bệnh.
Mô bệnh học và hóa mô miễn dịch
- Đánh giá tình trạng thụ thể nội tiết: ER, PR, Her-2/neu, P53, Ki-67.
Xét nghiệm gen: BRCA1, BRCA2, giải trình tự nhiều gen
 Chẩn đoán giai đoạn bệnh
Đánh giá giai đoạn theo hệ thống TNM của AJCC năm 2017.
T: khối u
Tx: không đánh giá được u nguyên phát.
T0: không có dấu hiệu u nguyên phát.
Tis: ung thư biểu mô nội ống tại chỗ (DCIS), bệnh Paget của núm vú.
T1: đường kính lớn nhất của u ≤ 2 cm.
T1mi: đường kính lớn nhất của khối u ≤ 1mm.
T1a: 1mm < đường kính lớn nhất của khối u ≤ 5mm.
T1b: 5mm < đường kính lớn nhất của khối u ≤ 10mm.
T1c: 10mm < đường kính lớn nhất của khối u ≤ 20mm.
T2: 2cm < đường kính u ≤ 5 cm.
T3: đường kính u > 5 cm.
T4: u với mọi kích thước nhưng xâm lấn trực tiếp tới thành ngực hoặc da (thành
ngực bao gồm xương sườn, cơ gian sườn, cơ răng trước, không tính cơ ngực lớn).
T4a: u xâm lấn tới thành ngực.
T4b: phù da cam, loét da vú, hoặc có nhiều u nhỏ vệ tinh ở vú cùng bên.
T4c: bao gồm cả T4a và Tab.
T4d: ung thư vú dạng viêm.
N: Hạch vùng
Nx: hạch vùng không xác định được.
N0: không có di căn tới hạch vùng được xác định hoặc chỉ xác định được lượng rất
ít (lượng có tế bào ác tính rất nhỏ ≤ 0,2mm).

232
N1: vi di căn vào hạch (< 2mm) hoặc di căn 1-3 hạch nách và/hoặc lâm sàng chưa
có di căn hạch vú trong kèm theo có di căn hạch cửa.
pN1mi: vi di căn (khoảng 200 tế bào, 0,2mm < vi di căn < 2mm).
pN1a: di căn 1-3 hạch nách, có ít nhất 1 hạch > 2mm.
pN1b: di căn gác là hạch vú trong cùng bên.
pN1c: gồm cả pN1a và pN1b.
N2: di căn 4-9 hạch nách cùng bên hoặc di căn hạch vú trong cùng bên trên chẩn
đoán hình ảnh mà không có di căn hạch nách.
pN2a: di căn 4-9 hạch nách (có ít nhất 1 hạch ≥ 2mm).
pN2b: trên lâm sàng phát hiện di căn hạch vú trong mà có hoặc không khẳng định
bằng mô bệnh học; kèm theo không di căn hạch nách được khẳng định bằng mô
bệnh học.
N3: di căn ≥ 10 hạch nách hoặc hạch nách nhóm III (hạch hạ đòn), hoặc di căn hạch
vú trong cùng bên kèm theo có di căn ≥ 1 hạch nách nhóm I, II trên chẩn đoán hình
ảnh hoặc di căn > 3 hạch nách và di căn hạch cửa nhưng không di căn hạch vú
trong cùng bên hoặc di căn hạch thượng đòn cùng bên.
pN3a: di căn ≥ 10 hạch nách (ít nhất 1 hạch > 2mm) hoặc di căn hạch hạ đòn (hạch
nách nhóm III).
pN3b: pN1a hoặc pN2a với cN2b (hạch vú trong dương tính trên chẩn đoán hình
ảnh) hoặc pN2a với pN1b.
pN3c: di căn hạch thượng đòn cùng bên.
M: Di căn xa
Mx: không xác định được di căn xa ở thời điểm chẩn đoán.
M0: không có di căn xa.
cM1: di căn xa được phát hiện bằng lâm sàng hoặc chẩn đoán hình ảnh.
pM1: di căn xa được khẳng định bằng mô bệnh học hoặc di căn vào hạch không
thuộc nhóm hạch vùng có kích thước > 0,2mm.

233
 Bảng 4.6. Chẩn đoán giai đoạn theo TNM bệnh ung thư vú
Giai đoạn T N M
0 (tại chỗ) Tis N0 M0
IA T1 N0 M0
IB T0, T1 N1mi M0
T0 N1 M0
IIA T1 N1 M0
T2 N0 M0
T2 N1 M0
IIB
T3 N0 M0
T0 N2 M0
T1 N2 M0
IIIA T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
T4 N0 M0
IIIB T4 N1 M0
T4 N2 M0
IIIC T bất kỳ N3 M0
IV T bất kỳ N bất kỳ M1

 Điều trị
Điều trị ung thư vú là sự phối hợp của nhiều phương pháp điều trị ung thư (điều trị
đa mô thức) bao gồm: phẫu thuật, xạ trị, hoá trị, nội tiết, đích, miễn dịch. Ở giai đoạn
sớm, phẫu thuật đóng vai trò chủ đạo, tùy thuộc vị trí, kích thước khối u vú, tuổi... có
thể phẫu thuật lấy rộng u, vét hạch nách (phẫu thuật bảo tồn) hoặc phẫu thuật cắt toàn
bộ tuyến vú kèm theo vét hạch nách (phẫu thuật Patey). Phẫu thuật tạo hình cũng được
áp dụng để tạo sự tự tin cho người bệnh, nhất là các phụ nữ trẻ. Ở giai đoạn tiếp theo,
cần có sự phối hợp phẫu thuật, hóa trị và/hoặc xạ trị, nội tiết (tùy giai đoạn bệnh, loại
mô bệnh học, tuổi, thụ thể nội tiết...) Ở giai đoạn muộn: điều trị toàn thân (hóa trị, nội
tiết, đích, miễn dịch) giữ vai trò chủ đạo, trong đó hóa trị là biện pháp cơ bản nhất để
điều trị ở giai đoạn này, ngoài hóa trị chuẩn thì việc sử dụng hóa trị metronomic (sử
dụng thuốc liều thấp thường xuyên trong thời gian dài mà không ngắt quãng) mang lại
lợi ích rất tốt cho bệnh nhân không phù hợp với hóa trị chuẩn. Nội tiết và điều trị đích,
miễn dịch được áp dụng tùy thuộc vào các kết quả xét nghiệm thụ thể nội tiết ER, PR,
Heu2/neu... Xạ trị được áp dụng điều trị phối hợp khi đã có tổn thương di căn (hạch, di
căn xa: xương, não...); xạ trị cũng có thể được áp dụng trong mổ hoặc sau mổ đối với
trường hợp phẫu thuật bảo tồn. Xạ trị triệu chứng nhằm giảm đau, giảm chảy máu với
khối u xâm lấn thành ngực, khối u gây chảy máu, hoại tử.

234
 Các thuốc hay sử dụng điều trị bệnh ung thư vú: doxorubicin, epirubicin,
cyclophosphamid, 5FU, capecitabin, vinorelbin, gemcitabin, paclitaxel, docetaxel,
methotrexat, vinblastin, adriamycin, mitomycin C, carboplatin, trastuzumab (chỉ định
khi Heu2/neu dương tính), pertuzumab (chỉ định khi Heu2/neu dương tính), ado-
trastuzumab emtansine (T-DM1), liposomal doxorubicin, eribulin, albumin-bound
paclitaxel, cisplatin, lapatinib, olaparid, atezolizumab, bevacizumab.
Điều trị nội tiết: phụ nữ trẻ chưa mãn kinh: tamoxifen; đã mãn kinh: anastrozol,
letrozol, exemestane, fulvestran.
Thuốc ức chế mTor: everolimus, sirolimus, tesmirolimus.
Thuốc ức chế PI3K: taselisib, alpelisib, buparlisib.
Thuốc ức chế đặc hiệu PARP: olaparib, rucaparib, talazoparib, veliparib: người
bệnh có BRCA dương tính.
Một số phác đồ hóa chất
 Phác đồ AC
Doxorubicin 60 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Cyclophosphamid 60 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Chu kỳ 21 ngày.
 Phác đồ CAF
Cyclophosphamid 500 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Doxorubicin 50 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
5-Fluorobicin 500 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Chu kỳ 21 ngày
 Phác đồ CMF
Cyclophosphamid 10 mg/m2, uống, ngày 1-14.
Methotrexat 40 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1-8.
5-Fluorouracil 600 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8.
Hoặc
Cyclophosphamid 100 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1-14.
Methotrexat 30 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8.
5-Fluorouracil 400 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8.
Chu kỳ 28 ngày, điều trị 6 đợt.
 Phác đồ TA:
Doxorubicin 50 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Docetaxel 75 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
 Phác đồ TAC:
Doxorubicin 50 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.

235
 Sau đó, docetaxel 75 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Cyclophosphamid 500 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
 Phác đồ VC:
Vinorebin 30 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8.
Cisplatin 75 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Nhắc lại mỗi đợt sau 21 ngày.
 Phác đồ AC liều dày sau đó dùng paclitaxel.
Doxorubicin 60 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Cyclophosphamid 600 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Chu kỳ 14 ngày x 4 chu kỳ. Sau đó:
Paclitaxel 175 mg/m2, truyền tĩnh mạch trong 3 giờ, ngày 1.
Chu kỳ 14 ngày x 4 chu kỳ.
Hoặc sau đó:
Paclitaxel 80 mg/m2, truyền tĩnh mạch trong 1 giờ, hàng tuần đến 12 tuần.
 Phác đồ TC
Doxetaxel 75 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Cyclophosphamid 600 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Chu kỳ 21 ngày x 4 chu kỳ.
 Phác đồ TAC
Docetaxel 75 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Doxorubicin 50 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Cyclophosphamide 500 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Chu kỳ 21 ngày x 6 chu kỳ.
 Phác đồ AC, sau đó docetaxel
Doxorubicin 60 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Cyclophosphamide 600 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Chu kỳ 21 ngày x 4 chu kỳ.
Sau đó: Docetaxel 100 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Chu kỳ 21 ngày x 4 chu kỳ
 Phác đồ EC
Epirubicin 100 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Cyclophosphamid 830 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Chu kỳ 21 ngày x 8 chu kỳ.
Hoặc Epirubicin 100 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Cyclophosphamid 600 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1.
Chu kỳ 21 ngày

236
  Phác đồ Vinorelbin
Vinorelbin: 25 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1 mỗi tuần hoặc 30-35 mg/m2,
truyền tĩnh mạch ngày 1, 8 chu kỳ 21 ngày.
Hoặc Vinorelbin: 60-80 mg/m2, uống ngày 1, 8, 15 chu kỳ 28 ngày.
Hoặc Vinorelbin: 60-80 mg/m2, uống hàng tuần.
Hoặc Vinorelbin: 30-50 mg/lần, uống 3 lần/tuần.
 Phác đồ capecitabin
Capecitabin 1.000-1.250 mg/m2/lần, uống 2 lần mỗi ngày, ngày 1-14.
Một số phác đồ điều trị đích, miễn dịch:
 Trastuzumab
Dùng kết hợp với hóa trị: trastuzumab 4 mg/kg truyền tĩnh mạch lần đầu, sau
đó trastuzumab 2 mg/kg truyền tĩnh mạch hàng tuần.
Hoặc trastuzumab 8 mg/kg truyền tĩnh mạch lần đầu, sau đó, trastuzumab 6
mg/kg truyền tĩnh mạch mỗi 21 ngày.
 Pertuzumab
Dùng kết hợp với hóa trị và trastuzumab.
Pertuzumab 840 mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1 trong 60 phút, sau đó, 420
mg/kg, truyền tĩnh mạch trong 30-60 phút, chu kỳ mỗi 21 ngày.
 Ado-trastuzumab emtansine (T-DM1)
3,6 mg/kg truyền tĩnh mạch ngày 1 chu kỳ mỗi 21 ngày.
 Atezolizumab
Atezolizumab 1.200 mg, truyền tĩnh mạch mỗi 3 tuần, dùng đơn chất hoặc phối
hợp với hóa chất.
 Lapatinib
Lapatinib 1.250 mg uống hàng ngày, đơn chất hoặc phối hợp với capecitabin
hoặc kháng thể đơn dòng.
1.2.5. Bệnh ung thư dạ dày
Ung thư dạ dày là bệnh lý ác tính tại dạ dày, là một trong các loại ung thư phổ biến
trong các ung thư đường tiêu hóa.
Theo Globocan năm 2018, thế giới hàng năm có 1.033.701 trường hợp ung thư dạ
dày mới mắc và 782.685 trường hợp tử vong (chiếm 8,2% nguyên nhân tử vong do ung
thư). Tại Việt Nam, bệnh thường gặp ở cả hai giới, đứng hàng thứ 3 sau ung thư gan,
phổi ở nam và đứng hàng thứ 4 sau ung thư vú, đại trực tràng, phổi ở nữ về tỷ lệ mắc;
hàng năm có 17.527 trường hợp mới mắc.
Những đối tượng nguy cơ cao mắc bệnh: Những người có tiền sử phẫu thuật cắt dạ
dày do loét có nguy cơ mắc bệnh cao gấp 2 - 4 lần người bình thường. Người có các tổn

237
thương như viêm teo dạ dày, vô toan, thiếu máu ác tính, dị sản ruột, u tuyến dạ dày cũng
được xem là có nguy cơ mắc bệnh cao hơn.
 Tính chất của bệnh ung thƣ
Bệnh ung thư dạ dày ở giai đoạn sớm thường phát hiện tình cờ qua nội soi dạ dày
qua thăm khám sức khỏe định kỳ, ở giai đoạn này, có thể chỉ cần cắt hớt tổn thương qua
nội soi và theo dõi định kỳ. Ở giai đoạn tiếp theo, người bệnh thường có biểu hiện đau
bụng, ợ hơi, ợ chua, đau tức vùng thượng vị; giai đoạn muộn hơn người bệnh có biểu
hiện tự sờ thấy khối ở bụng, đau bụng kèm theo biểu hiện tại các tổn thương di căn: sờ
thấy hạch thượng đòn, đau tức hạ sườn phải, vàng da (di căn gan), ho, đau ngực (di căn
phổi), đau xương (di căn xương), đau đầu, nôn, yếu liệt (di căn não), gầy sút cân, suy
kiệt, tắc ruột (đau bụng từng cơn, bí đại tiện, nôn), thủng vỡ u dạ dày (đau bụng dữ dội,
bụng cứng,…).
 Chẩn đoán:
Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.
Triệu chứng lâm sàng
Giai đoạn sớm: Triệu chứng nghèo nàn. Biểu hiện: đau tức vùng thượng vị, cảm
giác đầy bụng, chậm tiêu, ợ hơi, chán ăn hoặc không có triệu chứng gì.
Giai đoạn tiến triển: đau bụng là dấu hiệu thường gặp nhất, đau không có chu kỳ,
không liên quan đến bữa ăn. Buồn nôn, nôn nếu khối u ở môn vị và tâm vị. Khó nuốt
nếu khối u ở tâm vị. Suy nhược toàn thân, gầy sút nhanh. Hội chứng thiếu máu: da
xanh, niêm mạc nhợt. Hội chứng xuất huyết: nôn ra máu, đi ngoài phân đen. Khám có
thể sờ thấy khối u hoặc đám cứng ở trên rốn. Phát hiện các dấu hiệu di căn: cổ trướng,
gan to, di căn hạch thượng đòn.
Xét nghiệm cận lâm sàng
Nội soi thực quản- dạ dày ống mềm
Qua nội soi có thể quan sát trực tiếp tổn thương, xác định vị trí, hình dạng, kích thước tổn
thương. Đồng thời, tiến hành sinh thiết tổn thương để chẩn đoán mô bệnh học.
Siêu âm, chụp cắt lớp vi tính ổ bụng-lồng ngực, cộng hưởng từ sọ não, xạ hình
xương, PET/CT: đánh giá tổn thương di căn hạch, gan, buồng trứng, phổi, não,…
Xét nghiệm máu:
Công thức máu, đông máu, sinh hóa máu: đánh giá bilan, tình trạng thiếu máu,…
Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u trong máu: CEA, CA72-4, CA 19-9,… có giá trị
theo dõi, đánh giá kết quả điều trị.
Mô bệnh học và hóa mô miễn dịch
Giúp đánh giá thể mô bệnh học, mức độ biệt hóa, nhuộm hóa mô miễn dịch để đánh
giá thụ thể Heu-2/neu, PD-L1…

238
 Xét nghiệm sinh học phân tử: Xét nghiệm đột biến gen, giải trình tự nhiều gen.
 Chẩn đoán giai đoạn
Đánh giá giai đoạn theo hệ thống TNM của Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (American
Joint Committee on Cancer-AJCC) năm 2017.
T: U nguyên phát
Tis: ung thư biểu mô tại chỗ.
T1: u xâm lấn đến lớp niêm mạc, dưới niêm mạc.
T1a: u xâm lấn lớp niêm mạc.
T1b: u xâm lấn lớp dưới niêm mạc.
T2: u xâm lấn đến lớp cơ.
T3: u xâm lấn lớp dưới thanh mạc.
T4: u xâm lấn thanh mạc hoặc các cấu trúc lân cận.
T4a: u xâm lấn lớp thanh mạc.
T4b: u xâm lấn các cấu trúc lân cận.
N: Hạch vùng
N0: không có hạch.
N1: di căn 1-2 hạch.
N2: di căn 3-6 hạch.
N3: di căn trên 6 hạch vùng.
N3a: di căn 7-15 hạch.
N3b: di căn từ 16 hạch trở lên.
M: Di căn xa
M0: chưa di căn xa.
M1: di căn xa.

Bảng 4.7. Xếp loại giai đoạn theo TNM lâm sàng (cTNM) bệnh ung thư dạ dày
Giai đoạn cT cN M
0 Tis N0 M0
I T1, T2 N0 M0
IIA T1, T2 N1,2,3 M0
IIB T3, 4a N0 M0
III T3, 4a N1,2,3 M0
IVA T4b N bất kỳ M0
IVB T bất kỳ N bất kỳ M1

239
 Bảng 4.8. Xếp loại giai đoạn bệnh sau mổ theo TNM (pTNM) bệnh ung thư dạ dày
Giai đoạn pT pN M
0 Tis N0 M0
IA T1 N0 M0
T1 N1 M0
IB
T2 N0 M0
T1 N2 M0
IIA T2 N1 M0
T3 N0 M0
T1 N3a M0
T2 N2 M0
IIB
T3 N1 M0
T4a N0 M0
T2 N3a M0
T3 N2 M0
IIIA
T4a N1,2 M0
T4b N0 M0
T1,2 N3b M0
IIIB T3, 4a N3a M0
T4b N1,2 M0
T3, 4a N3b M0
IIIC
T4b N3a,3b M0
IV T bất kỳ N bất kỳ M1

 Điều trị
Tùy thuộc giai đoạn bệnh, vị trí khối u, thể trạng người bệnh mà có thể áp dụng các
phương pháp phẫu thuật, hóa trị, xạ trị, điều trị đích, miễn dịch.
Phẫu thuật là biện pháp cơ bản điều trị ung thư dạ dày: phẫu thuật triệt căn: cắt
đoạn dạ dày và nạo vét hạch, phẫu thuật điều trị triệu chứng (nối vị tràng, mở thông
hỗng tràng điều trị trong trường hợp thủng vỡ u gây viêm phúc mạc,…).
Xạ trị được chỉ định trong ưng thư dạ dày giai đoạn muộn hoặc di căn hạch, tuy
nhiên ít được áp dụng.
Hóa trị được áp dụng:
1) Điều trị trước mổ (hóa trị tiền phẫu) nhằm thu nhỏ kích thước u và tổn thương di
căn, tạo điều kiện thuận lợi để phẫu thuật triệt căn;
2) Điều trị bổ trợ sau mổ, nhằm diệt nốt những tế bào ung thư còn sót lại, hạn chế
tiến triển, tái phát, di căn;
3) Điều trị ở giai đoạn muộn: hóa trị giữ vai trò chủ đạo, có thể phối hợp với điều
trị đích (kháng thể đơn dòng). Các thuốc hay sử dụng trong điều trị bệnh ung thư dạ dày
bao gồm: cisplatin, carboplatin, oxaliplatin; leucovorin, etoposid, 5FU, doxorubicin,

240
farmorubicin, paclitaxel, docetaxel, irinotecan, capecitabin, tegafur + gimeracil +
oteracil potassium (TS one), tegafur + uracil (Ufur, Mefuform), trifluridin + tipiracil,…
Điều trị đích, miễn dịch: thường áp dụng ở giai đoạn muộn: đã có tổn thương di căn
xa; việc lựa chọn phác đồ điều trị cần xem xét đến các xét nghiệm hóa mô miễn dịch và
đột biến gen. Các thuốc hay sử dụng: trastuzumab, ramucirumab, pembrolizumab.
Một số phác đồ hóa chất:
 Phác đồ FLOT:
Oxaliplatin 85 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Leucovorin 200 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
5FU 2.600 mg/m2, truyền tĩnh mạch liên tục 24 giờ ngày 1.
Docetaxel 50 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Chu kỳ 14 ngày.
 Phác đồ EOX:
Epirubicin 50 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Oxaliplatin 135 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1 trong 2 giờ.
Capecitabin 625 mg/m2/ngày, uống 2 lần/ngày, ngày 1-21.
Chu kỳ 21 ngày.
 Phác đồ PC:
Paclitaxel 50 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Carboplatin AUC 2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Hàng tuần x 5 tuần.
 Phác đồ XELOX:
Capecitabin 1.000 mg/m2, uống 2 lần/ngày, ngày 1-14.
Oxaliplatin 130 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Chu kỳ 21 ngày.
 Phác đồ DCF:
Docetaxel 40 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Leucovorin 400 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
5 FU 400 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
5 FU 1.000 mg/m2, truyền tĩnh mạch 24 giờ ngày 1.
Cisplatin 40 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 3.
Chu kỳ 14 ngày.
 Phác đồ docetaxel
Docetaxel 75-100 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
 Phác đồ paclitaxel
Paclitaxel 135-250 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1. Chu kỳ 21 ngày.

241
 Hoặc:
Paclitaxel 80 mg/m2, truyền tĩnh mạch hàng tuần. Chu kỳ 28 ngày.
 Phác đồ irinotecan
Irinotecan 250-350 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1. Chu kỳ 21 ngày.
Hoặc:
Irinotecan 150-80 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1. Chu kỳ 14 ngày.
Hoặc:
Irinotecan 125 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8. Chu kỳ 21 ngày.
 Phác đồ IC:
Irinotecan 65 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8.
Cisplatin 25-30 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8. Chu kỳ 21 ngày.
Hoặc:
Irinotecan 65 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8.
Cisplatin 25-50 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1. Chu kỳ 21 ngày.
 Phác đồ docetaxel + irinotecan
Docetaxel 35 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8.
Irinotecan 50 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8. Chu kỳ 21 ngày.
 Phác đồ irinotecan + capecitabin
Irinotecan 250 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Capecitabin 1.000 mg/m2, uống 2 lần/ngày, ngày 1-14. Chu kỳ 21 ngày.
 Phác đồ TS-one + cisplatin
TS-one 80 mg/m2, uống ngày 1-21.
Cisplatin 60 mg/m2, tĩnh mạch ngày 8. Chu kỳ 5 tuần.
Hoặc:
TS-one 80 mg/m2, uống ngày 1-14.
Cisplatin 60 mg/m2, tĩnh mạch ngày 1. Chu kỳ 3 tuần.
Hoặc:
TS-one 80 mg/m2, uống ngày 1-14.
Oxaliplatin 100 mg/m2, tĩnh mạch ngày 1. Chu kỳ 3 tuần.
 Phác đồ TS one đơn chất
TS-one 80 mg/m2, uống ngày 1-28. Chu kỳ 6 tuần.
Hoặc:
TS-one 80 mg/m2, uống ngày 1-14. Chu kỳ 3 tuần.
 Phác đồ capecitabin đơn chất
Capecitabine 1.000-1.250mg/m2, uống 2 lần/ngày, ngày 1-14. Chu kỳ 3 tuần.
Hoặc capecitabin 500mg, 3 lần/ngày, uống liên tục hàng ngày

242
 Hoặc Capecitabin 625 mg, 2 lần/ngày uống liên tục hàng ngày
 Phác đồ tegafur
Tegafur 360 mg/m2 (Ufur, Mefuform), uống ngày 1-14. Chu kỳ 3 tuần.
Một số phác đồ điều trị đích, miễn dịch:
 Trastuzumab:
Trastuzumab 8 mg/kg, truyền tĩnh mạch lần đầu sau đó 6mg/kg mỗi 21 ngày
phối hợp với hóa trị ở người bệnh có Heu-2/neu dương tính.
Hoặc trastuzumab 4 mg/kg truyền tĩnh mạch tuần 1 sau đó trastuzumab 2mg/kg
hàng tuần phối hợp với hóa trị ở người bệnh có Heu-2/neu dương tính.
 Ramucirumab:
Ramucirumab 8 mg/kg, tĩnh mạch ngày 1. Chu kỳ 14 ngày.
Hoặc:
Ramucirumab 8 mg/kg, tĩnh mạch ngày 1, 15. Chu kỳ 28 ngày.
 Pembrolizumab:
Pembrolizumab 200 mg, truyền tĩnh mạch ngày 1. Chu kỳ 21 ngày.

2. HƢỚNG DẪN THỰC HÀNH DƢỢC LÂM SÀNG TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƢ
2.1. Nguyên tắc sử dụng, đƣờng dùng và cơ chế kháng thuốc của các thuốc điều trị
ung thƣ
 Nguyên tắc hóa trị ung thƣ
- Sử dụng thuốc ung thư cần phải tuyệt đối tuân thủ chế độ điều trị vì đây là các
thuốc có hệ số an toàn điều trị thấp.
- Liều dùng thường được tính toán dựa vào diện tích bề mặt cơ thể. Có một số
thuốc dùng theo thể trọng, AUC.
- Điều chỉnh liều dùng theo diện tích bề mặt cơ thể hoặc cân nặng; chức năng gan
thận, độc tính của hóa trị (chủ yếu là tiểu cầu và bạch cầu trung tính).
- Cần đánh giá thể trạng của bệnh nhân, tác dụng phụ của chu kỳ hóa trị trước, xét
nghiệm máu trước mỗi đợt hóa trị.
- Các hóa trị ung thư đều gây tác dụng không mong muốn nặng nề cho người
bệnh, nên trong điều trị việc sử dụng thuốc/biện pháp dự phòng để giảm thiểu tác dụng
không mong muốn của các hóa chất điều trị ung thư là rất quan trọng và cần được áp
dụng đầy đủ.
 Đƣờng dùng thuốc:
Đường uống: đa số là các thuốc viên điều trị nhắm đích.

243
 Tiêm tĩnh mạch: phải thận trọng và cần có kinh nghiệm để đảm bảo thuốc chảy dễ
dàng vào trong mạch máu. Nếu tiêm truyền tĩnh mạch thì tiêm vào tĩnh mạch chi trên có
đường kính lớn. Nên đặt buồng tiêm truyền tĩnh mạch để truyền hoá chất cho người bệnh.
Vì lưu lượng máu tới khối u thấp nên phải sử dụng đường đưa thuốc thích hợp để
đạt nồng độ điều trị mục tiêu tại mô và hạn chế vào tuần hoàn để tránh sinh độc tính.
- Đưa thuốc vào màng phổi hay phúc mạc
- Đưa thuốc vào bàng quang điều trị ung thư bàng quang
- Đưa thuốc vào động mạch gan điều trị ung thư gan, ung thư di căn gan
- Đưa thuốc vào động mạch cổ điều trị u não, u đầu cổ
- Đưa thuốc vào tĩnh mạch cửa điều trị ung thư di căn gan
- Đưa thuốc vào phúc mạc điều trị ung thư di căn phúc mạc
 Đề kháng thuốc
Sự đề kháng thuốc theo các cơ chế sau đây:
- Giảm thu nhận vào và tăng đẩy thuốc ra khỏi tế bào u. Sự đẩy thuốc ra khỏi tế
bào thông qua glycoprotein. Nhiều thuốc đề kháng theo cách này.
- Tăng enzym mục tiêu: như tăng số lượng enzym dihydrofolat reductase
(methotrexat).
- Thay đổi ái lực với enzym mục tiêu: methotrexat.
- Giảm hoạt hóa tiền thuốc: mercaptopurin và fluorouracil.
- Tăng quá trình làm mất hoạt tính của thuốc: cytarabin.
- Tăng sửa chữa ADN bị tổn thương: thuốc alkyl hóa, cisplatin.
- Tăng sinh tổng hợp pyrimidin và purin: thuốc kháng chuyển hóa.
- Tăng tạo glutathion do đó làm tăng phức hợp glutathion - thuốc: thuốc alkyl hóa,
hợp chất platin và một số kháng sinh kháng u.
2.2. Vai trò của dƣợc sĩ lâm sàng trong điều trị ung thƣ
Mục tiêu quản lý sử dụng thuốc trong điều trị ung thư là đảm bảo sử dụng đúng
thuốc cho đúng người bệnh theo đúng liều và đúng dạng dùng của thuốc vào đúng thời
điểm để đạt được kết quả mong muốn giúp cải thiện thời gian và/hoặc chất lượng cuộc
sống của người bệnh. Để đạt được mục tiêu này đòi hỏi một cách tiếp cận toàn diện và
có hệ thống bởi nhiều nhân viên y tế. Bác sĩ, điều dưỡng, dược sĩ, kỹ thuật viên dược và
các nhân viên y tế khác phải phối hợp cùng nhau tạo thành một nhóm đa ngành để đảm
bảo việc điều trị an toàn và đạt hiệu quả tối ưu cho người bệnh. Trong nhóm này, vai trò
của dược sĩ chuyên khoa ung thư là không thể thiếu để cung cấp dịch vụ chăm sóc toàn
diện cho người bệnh.
DSLS chuyên khoa ung thư cần tham gia tất cả các hoạt động lâm sàng như thẩm
định y lệnh, đi buồng, giao ban, báo cáo ca lâm sàng, hội chẩn đa chuyên ngành, tham

244
gia ý kiến về điều trị cho bệnh nhân ung thư, thông tin thuốc, báo cáo ADR, nghiên cứu
khoa học, viết báo, đào tạo và tập huấn.
2.3. Thực hành DLS tại chuyên khoa ung thƣ
Mục này nêu các công việc cụ thể và kỹ năng cần có của một dược sĩ chuyên khoa
ung thư. Mức độ áp dụng các nội dung này phụ thuộc vào sự kết hợp giữa tính chất của
dược sĩ lâm sàng với đặc điểm của từng cơ sở thực hành như quy mô bệnh viện, bệnh
viện đại học, bệnh viện đa khoa, trung tâm ung thư, bệnh viện chuyên ngành ung thư.
2.3.1. Các kiến thức và kỹ năng cần có của DSLS chuyên khoa ung thư
- Các loại bệnh ung thư
- Dịch tễ của các bệnh ung thư
- Tính chất của bệnh ung thư
- Đặc điểm lâm sàng của các bệnh ung thư
- Chẩn đoán bao gồm giải phẫu bệnh và mô bệnh học của từng kiểu ung thư
- Lựa chọn điều trị bao gồm cả lợi ích và nguy cơ của các phác đồ khác nhau
- Tác dụng không mong muốn và độc tính của các thuốc điều trị ung thư
- Nguyên tắc an toàn trong sử dụng thuốc điều trị ung thư
- Quy định điều trị và sử dụng thuốc điều trị ung thư tại từng nơi
- Kỹ năng tổng hợp và phân tích để liên kết các thông tin và bằng chứng với các
quyết định dùng thuốc theo từng người bệnh
2.3.2. Công việc cụ thể DSLS trong điều trị ung thư
Ngoài các nội dung công việc chung như trong phần chương 1 của cuốn sách này,
dược sĩ chuyên khoa ung thư cần lưu ý thêm các dữ liệu sau:

245
 Bảng 4.9. Công việc cụ thể của dược sĩ lâm sàng trong điều trị ung thư
Công việc Cụ thể Phụ lục
Kiểm tra thông tin trong bệnh án và hỏi người bệnh hoặc
gia đình người bệnh: Công thức Dubois:
- Các thuốc đã và đang sử dụng: thời gian dùng Diện tích bề mặt da
Khai thác
thuốc độ dài các phác đồ điều trị (BSA) (m2) =
tiền sử sử
- Các kết quả xét nghiệm thường xuyên của người 0,007184 x cân
dụng
bệnh nặng0,425 x chiều
thuốc và
- Các thuốc người bệnh dùng mà không cần kê đơn cao0,725
kiểm tra
- Sử dụng các phác đồ thay thế bổ sung Công thức Mosteller:
thông tin
- Chiều cao, cân nặng và diện tích bề mặt da (công Diện tích bề mặt da
người
thức Dubois hoặc Mosteller), nếu cân nặng của người (BSA) (m2) =
bệnh
bệnh thay đổi nhiều trong quá trình điều trị cần tính lại 0,016667 x cân
diện tích bề mặt cơ thể và tính lại liều nặng0,5 x chiều cao0,5
- Chu kỳ điều trị thứ mấy
- Phụ lục : tra cứu
Thu thập các thông tin trong bệnh án:
thông tin về chỉ định,
- Chẩn đoán, giai đoạn bệnh, kết quả mô bệnh học,…
dược động học và
- Phác đồ điều trị tuân theo hướng dẫn nào (của bệnh
độc tính thường gặp
viện, BYT, hiệp hội,…)
của các thuốc điều
- Xem xét các kết quả xét nghiệm (như bạch cầu, tiểu
trị 5 bệnh ung thư
cầu, chức năng gan, thận, mật độ xương, nước
phổ biến tại Việt
tiểu, )
Nam
- Đơn vị tính của thuốc là mg, g hay đơn vị quốc tế
- Phụ lục : tra cứu
- Liều của thuốc tính theo mg m2 hay theo mg/kg cân
về hiệu chỉnh liều
nặng hoặc AUC với carboplatin hoặc liều cố định
thuốc cho bệnh
- Liều được kê cho người bệnh có được tính toán chính
nhân suy gan, thận
xác (kiểm tra lại diện tích bề mặt cơ thể, cách tính liều
- Phụ lục 3: tra cứu
thuốc, tình trạng bệnh nhân, chức năng gan, thận)
Xem xét thông tin về dung
- Kiểm tra chỉ định về loại và thể tích dung môi pha
sử dụng môi, thể tích pha
truyền, nồng độ dung dịch thuốc sẽ đạt được sau khi
thuốc truyền và độ ổn định
pha và tốc độ truyền được bác sĩ chỉ định có chính xác
của dung dịch thuốc
không.
sau khi pha loãng
- Kiểm tra bổ sung đầy đủ dịch và các thuốc hỗ trợ theo
của các thuốc điều
từng phác đồ Bổ sung đầy đủ dịch là cần thiết trong
trị 5 bệnh ung thư
các phác đồ:
phổ biến tại Việt
+ Cyclophosphamid (với liều > mg m2)
Nam.
+ Cisplatin
- Phụ lục : tra cứu
+ Liều cao methotrexat
hướng dẫn bù nước
- Khả năng tương tác, tương kỵ của các thuốc điều trị
cho bệnh nhân dùng
ung thư
cisplatin
- Kiểm tra phác đồ chống nôn, chống sốc, chống dị
- Phụ lục 5: tra cứu
ứng,… theo từng phác đồ ung thư
thời điểm sử dụng
- Kiểm tra việc sử dụng các thuốc chăm sóc giảm nhẹ
thuốc viên điều trị

246
Công việc Cụ thể Phụ lục
ung thư
- Phụ lục : tra cứu
các tương tác chống
chỉ định của thuốc
điều trị ung thư
- Phụ lục và : tra
cứu danh mục, liều
dùng của thuốc giảm
đau trong chăm sóc
giảm nhẹ và chuyển
đổi các opioid
- Phụ lục: : cung
cấp phác đồ điều trị
và dự phòng nôn
Sử dụng bảng kiểm
tra dữ liệu pha chế
thuốc điều trị ung thư
theo phụ lục , bảng
pha truyền và độ ổn
định sau khi pha theo
- Với các thuốc tiêm: kiểm tra tính tương hợp của các
phụ lục 3, thời điểm
Giám sát dung dịch pha thuốc, thể tích cần pha loãng có phù
uống thuốc viên theo
sử dụng hợp, an toàn và kỹ thuật vô khuẩn trong quá trình pha
phụ lục 5
thuốc cho chế và thực hiện thuốc
Phụ lục và
người - Với thuốc uống: kiểm tra thời điểm uống thuốc so với
cung cấp thông tin về
bệnh bữa ăn, sử dụng các dạng bào chế đặc biệt, sử dụng
tiêu chuẩn trong giai
trên bệnh nhân cần nuôi dưỡng qua sonde
đoạn chuẩn bị và thực
hiện thuốc điều trị ung
thư mà dược sĩ cần
phổ biến cho nhân
viên y tế tại chuyên
khoa ung thư
Đánh giá người bệnh về các vấn đề liên quan đến thuốc - Phụ lục : cung
trong suốt quá trình điều trị của người bệnh, bao gồm cấp thông tin về độc
các vấn đề sau: tính thường gặp của
Theo dõi - Đáp ứng của người bệnh với thuốc điều trị và đạt thuốc điều trị ung
đáp ứng được hiệu quả điều trị dựa trên các triệu chứng, thay thư
của người đổi kết quả xét nghiệm, hóa mô miễn dịch, gen,… - Sử dụng bảng kiểm
bệnh - Các tác dụng không mong muốn của thuốc bao gồm phụ lục để theo
dị ứng, độc tính nghiêm trọng đe doạ tính mạng hoặc dõi tác dụng không
độc tính chưa dự đoán được của các thuốc điều trị mong muốn
ung thư, tương tác thuốc tiềm tàng - Phụ lục , 3,

247
Công việc Cụ thể Phụ lục
- Thay đổi tình trạng lâm sàng của người bệnh (làm 4.14, 4.15, 4.16: cung
thay đổi dược động học của thuốc) dẫn đến cần thay cấp các thông tin về
đổi phác đồ hoặc chế độ liều điều trị tác dụng không mong
Thay đổi hoàn cảnh của người bệnh dẫn đến trì hoãn muốn gây tiêu chảy,
hoặc ngừng điều trị giảm bạch cầu, thoát
mạch, thiếu máu do
các thuốc điều trị ung
thư và các cách dự
phòng, xử trí
- Thuốc điều trị ung thư có độc tính cao nên người bệnh
ung thư cần hiểu đầy đủ để sử dụng đúng và an toàn
- Dược sĩ chuyên khoa ung thư nên tư vấn cho tất cả các
người bệnh tối thiểu một lần trong quá trình điều trị
- Tư vấn cho người bệnh ung thư và gia đình người
bệnh về thuốc điều trị, thông tin cụ thể về an toàn và
sự phù hợp của thuốc điều trị, thông tin để theo dõi,
phòng ngừa và xử trí các tác dụng không mong muốn
hay gặp của thuốc và thúc đẩy tuân thủ điều trị, bao
gồm các thông tin sau (nếu có thể, nên cung cấp
thông tin bằng văn bản):
• Tên của thuốc và mục đích sử dụng cho người bệnh
• Hình dạng, đóng gói và bảo quản thuốc
• Đường dùng, liều các dùng (đặc biệt với thuốc uống)
Phụ lục 4.19: cung
Tư vấn và độ dài đợt điều trị
cấp chi tiết một số nội
cho người • Cần làm gì nếu lỡ quên một liều thuốc uống
dung tư vấn cho
bệnh • Tác dụng không mong muốn, độc tính có thể gặp,
người bệnh
cách theo dõi và phát hiện chúng, các thận trọng khi
dùng thuốc
• Các biện pháp để ngăn ngừa độc tính và tác dụng
không mong muốn của thuốc
• Cung cấp thông tin và cách liên lạc với nhân viên y tế
để người bệnh người nhà người bệnh chủ động liên
lạc và được tư vấn về các tác dụng không mong muốn
DSLS đánh giá hiệu quả của việc tư vấn các kiến thức
về thuốc cho người bệnh thông qua bộ câu hỏi và theo
dõi Khi có thể, dược sĩ lâm sàng chuyên khoa ung thư
cần củng cố kiến thức về thuốc và kỹ năng cho người
bệnh bằng cách tư vấn lặp lại nhiều lần cho người bệnh
- Báo cáo, ghi chép tóm tắt lại các lần tư vấn về thuốc
cho người bệnh trong hồ sơ bệnh án

248
 PHỤ LỤC CHƢƠNG 4. HƢỚNG DẪN THỰC HÀNH DƢỢC LÂM SÀNG
TRONG CHUYÊN NGÀNH UNG THƢ
Phụ lục 4.1. Chỉ định, dược động học, độc tính thường gặp của các thuốc điều trị năm bệnh ung thư phổ biến tại Việt Nam
Các thông số dược
Tên thuốc Chỉ định Độc tính chủ yếu Lưu ý
động học
Nhóm alkyl hóa
Cyclophosphamid Tờ hướng dẫn sử dụng (Được phê duyệt tại Liên kết protein Nôn, buồn nôn, tiêu
(Endoxan) Mỹ và châu Âu): các bệnh bạch cầu (bạch huyết tương -70%; chảy, sạm da, đen
cầu cấp dòng lympho, bạch cầu mạn dòng t1/2 3- giờ; móng, rụng tóc, ức
lympho, bạch cầu cấp dòng tủy, bạch cầu < 5% thải trừ qua chế tủy xương, mệt
mạn dòng tủy); u lympho Hodgkin; u lympho nước tiểu sau giờ mỏi, viêm bàng quang
không Hodgkin; đa u tủy; ung thư vú; ung thư xuất huyết
buồng trứng; ung thư phổi tế bào nhỏ;
sarcom Ewing; u nguyên bào thần kinh
Một số chỉ định khác (sử dụng khác): ung thư
bàng quang; ung thư não; ung thư cổ tử
cung; ung thư nội mạc tử cung; u nguyên
bào nuôi; sarcom xương; sarcom mô mềm;
ung thư tinh hoàn; u Wilm
Nhóm chống chuyển hóa
Capecitabin Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại Sinh khả dụng %; Tiêu chảy, hội chứng Chống chỉ định
(Xeloda) Mỹ và châu Âu): ung thư vú; ung thư đại trực Liên kết protein bàn tay - bàn chân, với bệnh nhân có
tràng; ung thư dạ dày huyết tương 5 %; suy tủy, viêm niêm Clcr < 30ml/phút.
Một số chỉ định khác (sử dụng khác): ung thư t1/2 0,85-3, 5 giờ; mạc, độc tính trên thần Cần hiệu chỉnh
tụy > 5% thải trừ qua kinh, co thắt động liều warfarin và
nước tiểu mạch vành kiểm tra các chỉ
số đông máu
hàng tuần cho
người bệnh điều

249
 Các thông số dược
Tên thuốc Chỉ định Độc tính chủ yếu Lưu ý
động học
trị đồng thời
warfarin và
capecitabin.
Fluorouracil Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại t1/2 8-14 phút; Nôn, buồn nôn, viêm Người thiếu hụt
(Adrucil) Mỹ và châu Âu): ung thư đại trực tràng; ung 5% bị bất hoạt bởi niêm mạc, tiêu chảy, DPD có thể gặp
thư dạ dày; ung thư thực quản; ung thư vú; enzym suy tủy, độc tính trên các độc tính
ung thư vùng đầu cổ; ung thư tụy dihydropyrimidin thần kinh, co thắt động nghiêm trọng khi
Một số chỉ định khác (sử dụng khác): ung thư dehydrogenase mạch vành, viêm kết điều trị với
bàng quang; ung thư buồng trứng; ung thư (DPD); mạc fluorouracil do
tinh hoàn; ung thư cổ tử cung; ung thư thận % thải trừ qua kéo dài thời gian
nước tiểu sau giờ thải trừ
fluorouracil.
Methotrexat Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại Hấp thu gần như Viêm niêm mạc, tiêu Thải trừ chủ yếu
(Otrexup) Mỹ và châu Âu): bệnh bạch cầu cấp dòng hoàn toàn ở liều chảy, suy tủy, suy thận qua thận
lympho; u lympho không Hodgkin; ung thư thấp; cấp, tăng men gan và Cần kiềm hóa
vú; ung thư đầu và cổ; ung thư bàng quang, Liên kết protein bilirubin thoáng qua, nước tiểu, bù
sarcom xương; u nguyên bào nuôi. huyết tương 5 %; viêm phổi, độc tính nước và điện giải
Một số chỉ định khác (sử dụng khác): ung thư t1/2 3- giờ; trên thần kinh, độc tính đầy đủ để giảm
dạ dày; ung thư phổi; ung thư tinh hoàn; ung 80- % thải trừ qua trên da do ánh sáng. độc tính của
thư thực quản nước tiểu sau giờ methotrexat.
Lưu ý một số
thuốc ức chế quá
trình bài tiết của
methotrexat như
aspirin, NSAID,
cephalosporin,
penicillin,
probenecid.

250
 Các thông số dược
Tên thuốc Chỉ định Độc tính chủ yếu Lưu ý
động học
Gemcitabin Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại t1/2 42-94 phút; Nôn, buồn nôn, suy Không truyền kéo
(Gemzar) Mỹ và châu Âu): ung thư tụy, ung thư phổi 70- % thải trừ qua tủy, hội chứng giả dài trên giờ để
không tế bào nhỏ; ung thư vú; ung thư bàng nước tiểu sau giờ cúm, tăng men gan và tránh độc tính
quang; ung thư buồng trứng bilirubin, viêm phổi, trên tủy xương
Một số chỉ định khác (sử dụng khác): ung thư phản ứng tiêm truyền,
cổ tử cung; ung thư vùng đầu cổ; u lympho protein niệu, hội chứng
Hodgkin; u trung biểu mô màng phổi tan máu-tăng ure máu
và xuất huyết giảm
tiểu cầu (hiếm gặp)
Pemetrexed Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại Liên kết protein Suy tủy, phát ban, Cần dự phòng
(Alimta) Mỹ và châu Âu): u trung biểu mô màng phổi; huyết tương %; viêm niêm mạc, tiêu corticoid để giảm
ung thư phổi không tế bào nhỏ t1/2 3,5 giờ chảy, mệt mỏi độc tính trên da,
bổ sung acid folic
và vitamin B12 để
giảm độc tính
trên máu của
pemetrexed.
Các alkaloid thực vật và các sản phẩm tự nhiên khác
Các alkaloid
Vinblastin Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại Liên kết protein Suy tủy, táo bón, rụng
(Velban) Mỹ và châu Âu): u lympho Hodgkin và không huyết tương %; tóc, mệt mỏi, đau
Hodgkin; ung thư vú; ung thư tinh hoàn; ung t1/2 (pha cuối) 5 giờ; xương
thư thận 5% thải trừ qua
Một số chỉ định khác (sử dụng khác): ung thư phân.
phổi không tế bào nhỏ; sarcom Kaposi; ung
thư bàng quang; u nguyên bào nuôi
Vincristin Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại Liên kết protein Táo bón, buồn nôn,
(Oncovin) Mỹ và châu Âu): các bệnh bạch cầu (bạch huyết tương 5%; nôn, rụng tóc, nhìn đôi,

251
 Các thông số dược
Tên thuốc Chỉ định Độc tính chủ yếu Lưu ý
động học
cầu cấp dòng lympho, bạch cầu mạn dòng t1/2 (pha cuối) 3-85 suy tủy
lympho, bạch cầu cấp dòng tủy, bạch cầu giờ;
mạn dòng tủy); u lympho Hodgkin và không % thải trừ qua
Hodgkin; đa u tủy; ung thư vú; ung thư đầu phân.
cổ; sarcom mô mềm; sarcom Ewing; u
nguyên bào thần kinh; u Wilm; u nguyên bào
tủy; u nguyên bào võng mạc
Một số chỉ định khác (sử dụng khác): ung thư
cổ tử cung; ung thư đại trực tràng; sarcom
xương; ung thư buồng trứng; u nguyên bào
nuôi; u nguyên bào gan.
Vinorelbin Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại Liên kết protein Rụng tóc, tiêu chảy,
(Navelbin) Mỹ và châu Âu): ung thư phổi không tế bào huyết tương 3,5%; buồn nôn, nôn, mệt
nhỏ; ung thư vú t1/2 (pha cuối) giờ; mỏi, độc tính trên thần
Một số chỉ định khác (sử dụng khác): ung thư Chủ yếu thải trừ qua kinh.
cổ tử cung; ung thư buồng trứng; ung thư phân.
phổi tế bào nhỏ
Các taxan
Docetaxel Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại Liên kết protein Suy tủy, quá mẫn, Cần dự phòng
(Taxotere) Mỹ và châu Âu): ung thư vú; ung thư phổi huyết tương > %; phù, rụng tóc, phát với corticoid
không tế bào nhỏ; ung thư tuyến tiền liệt; ung t1/2 11,1- ,5 giờ; ban, tiêu chảy, buồn trước khi dùng
thư dạ dày; ung thư vùng đầu cổ > % thải trừ qua nôn, nôn, mệt mỏi, độc docetaxel.
Một số chỉ định khác (sử dụng khác): ung thư phân. tính trên thần kinh
buồng trứng; sarcom xương; u nguyên bào
thần kinh; sarcom Ewing
Paclitaxel Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại Liên kết protein Suy tủy, quá mẫn, Cần dự phòng
(Anzatax) Mỹ và châu Âu): ung thư vú; ung thư buồng huyết tương -98%; buồn nôn và nôn, rụng với corticoid,
trứng; ung thư phổi không tế bào nhỏ; t1/2 (pha cuối) 3-52,7 tóc, đau khớp, đau cơ, thuốc kháng H2

252
 Các thông số dược
Tên thuốc Chỉ định Độc tính chủ yếu Lưu ý
động học
sarcom Kaposi liên quan đến AIDS giờ; độc tính trên thần kinh và kháng
Một số chỉ định khác (sử dụng khác): ung thư 71% thải trừ qua ngoại biên histamin trước
phổi tế bào nhỏ; ung thư thực quản; ung thư phân. khi dùng
bàng quang; ung thư vùng đầu cổ; ung thư paclitaxel.
cổ tử cung; ung thư nội mạc tử cung
Các kháng sinh độc tế bào và các chất liên quan
Doxorubicin Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại Liên kết protein Nôn, buồn nôn, rụng
(Adriamycin) Mỹ và châu Âu): ung thư phổi tế bào nhỏ; huyết tương %; tóc, viêm niêm mạc,
ung thư vú; ung thư buồng trứng; ung thư nội t1/2 20- giờ; suy tủy, độc tính trên
mạc tử cung; ung thư bàng quang; ung thư 40-5 % thải trừ qua tim.
tuyến giáp; ung thư dạ dày; sarcom xương; phân.
sarcom mô mềm; sarcom Ewing; u lympho
Hodgkin và không Hodgkin tuyến tiền liệt;
bạch cầu cấp tính dòng tủy; u nguyên bào
thần kinh; khối u Wilm; đa u tủy
Một số chỉ định khác (sử dụng khác): ung thư
đầu và cổ; ung thư gan; ung thư tinh hoàn;
ung thư biểu mô đường niệu; ung thư tuyến
tiền liệt; ung thư tuyến ức
Epirubicin Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại Liên kết protein Suy tủy, độc tính trên
(Ellence) Mỹ và châu Âu): ung thư vú; ung thư buồng huyết tương %; tim.
trứng; ung thư phổi tế bào nhỏ; ung thư dạ t1/2 33 giờ;
dày; ung thư bàng quang 9- % thải trừ qua
Một số chỉ định khác (sử dụng khác): ung thư nước tiểu sau giờ
phổi không tế bào nhỏ; sarcom mô mềm; u Thải trừ chủ yếu qua
lympho Hodgkin và không Hodgkin. mật
Mitomycin Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại t1/2 50 phút. Giảm bạch cầu, tiểu
(Mutamycin) Mỹ và châu Âu): ung thư vú; ung thư dạ dày; cầu, độc tính trên thận

253
 Các thông số dược
Tên thuốc Chỉ định Độc tính chủ yếu Lưu ý
động học
ung thư tụy; ung thư phổi không tế bào nhỏ
Một số chỉ định khác (sử dụng khác): ung thư
đại tràng, ung thư bàng quang; ung thư vùng
đầu và cổ; ung thư cổ tử cung
Các chất chống ung thư khác
Hợp chất platin
Cisplatin Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại Liên kết protein Nôn, buồn nôn, độc Bù nước và điện
(Platinol) Mỹ và châu Âu): ung thư tinh hoàn; ung thư huyết tương > %; tính trên thận, tai, thần giải đầy đủ để
bàng quang; ung thư buồng trứng; ung thư t1/2 10-30 phút (pha kinh, ức chế tủy tránh độc tính
phổi không tế bào nhỏ; ung thư tế bào vảy đầu) và -5 ngày xương trên thận
vùng đầu cổ; ung thư cổ tử cung (pha cuối);
Một số chỉ định khác (sử dụng khác): ung thư 23-5 % thải trừ qua
thực quản; ung thư dạ dày; u nguyên bào nước tiểu sau giờ
nuôi; ung thư túi mật; ung thư gan; ung thư
phổi tế bào nhỏ; u lympho Hodgkin và không
Hodgkin; u thần kinh nội tiết; ung thư vòm
họng; sarcom xương; ung thư biểu mô
đường niệu; ung thư tuyến tiền liệt; ung thư
tuyến ức; ung thư nội mạc tử cung
Carboplatin Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại Liên kết protein Nôn, buồn nôn, rụng t độc tính hơn so
(Paraplatin) Mỹ và châu Âu): ung thư buồng trứng; ung huyết tương -50%; tóc, ức chế tủy xương với cisplatin
thư phổi tế bào nhỏ t1/2 12-98 phút (pha
Một số chỉ định khác (sử dụng khác): ung thư đầu) và - giờ
cổ tử cung; ung thư nội mạc tử cung; ung thư (pha cuối);
tinh hoàn; ung thư đầu và cổ; ung thư bàng 54- % thải trừ qua
quang; sarcom Ewing; u lympho không nước tiểu sau giờ
Hodgkin; ung thư phổi không phải tế bào nhỏ;
u nguyên bào nuôi; u Wilms; sarcom xương

254
 Các thông số dược
Tên thuốc Chỉ định Độc tính chủ yếu Lưu ý
động học
Oxaliplatin Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại Liên kết protein Nôn, buồn nôn, dị
(Eloxatin) Mỹ và châu Âu): ung thư đại trực tràng huyết tương 5%; cảm
Một số chỉ định khác (sử dụng khác): ung thư t1/2 phút (pha đầu)
vú; ung thư dạ dày; ung thư đầu và cổ; ung và 38- giờ (pha
thư phổi không phải tế bào nhỏ; u lympho cuối);
không Hodgkin; ung thư buồng trứng; ung > 5 % thải trừ qua
thư tụy; ung thư tinh hoàn nước tiểu sau giờ
Các chất ức chế topoisomerase
Etoposid Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại Đạt đỉnh nồng độ sau Buồn nôn, nôn, rụng
(Etopophos) Mỹ và châu Âu): ung thư phổi tế bào nhỏ; 1- ,5 giờ; tóc, mệt mỏi, suy tủy
ung thư tinh hoàn; u lympho Hodgkin và Liên kết protein
không Hodgkin; ung thư buồng trứng; u huyết tương 5%;
nguyên bào nuôi; bạch cầu cấp dòng tủy t1/2 (pha cuối) giờ;
Một số chỉ định khác (sử dụng khác): ung thư 44- % thải trừ qua
bàng quang; ung thư cổ tử cung; ung thư nước tiểu
vùng đầu cổ; ung thư phổi không phải tế bào
nhỏ; ung thư tiền liệt tuyến; sarcom Ewing;
bạch cầu cấp dòng lympho; u thần kinh nội
tiết; u Wilms.
Irinotecan Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại Liên kết protein Tiêu chảy, suy tủy Dự phòng độc
(Campto) Mỹ và châu Âu): ung thư đại trực tràng huyết tương 5%; tính cholinergic
Một số chỉ định khác (sử dụng khác): ung thư t1/2 phút (pha đầu) cấp của
tụy; ung thư phổi; ung thư thực quản; ung và , giờ (pha irinotecan bằng
thư dạ dày; ung thư cổ tử cung; u thần kinh cuối) atropin.
đệm
Topotecan Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại Liên kết protein Suy tủy Giảm liều 5 %
(Hycamtin) Mỹ và châu Âu): ung thư cổ tử cung; ung thư huyết tương 35%; cho bệnh nhân
buồng trứng; ung thư phổi tế bào nhỏ t1/2 2-3 giờ; suy thận

255
 Các thông số dược
Tên thuốc Chỉ định Độc tính chủ yếu Lưu ý
động học
Một số chỉ định khác (sử dụng khác): bệnh 20- % thải trừ qua
bạch cầu cấp dòng tủy; bệnh bạch cầu mạn nước tiểu
dòng tủy; u thần kinh đệm; ung thư phổi
không phải tế bào nhỏ; đa u tủy; sarcom
Ewing; u nguyên bào thần kinh; ung thư tụy
Các háng thể đơn dòng
Atezolizumab Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại t1/2 27 ngày. Buồn nôn, nôn, tiêu
(Tecentriq) Mỹ và châu Âu): ung thư biểu mô tiết niệu; chảy, ho, nhiễm khuẩn
ung thư phổi không tế bào nhỏ sau điều trị tiết niệu, phát ban, đau
hoá chất khớp, đau lưng, mệt
mỏi
Bevacizumab Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại t1/2 ngày với nữ và Thủng đường tiêu hóa,
(Avastin) Mỹ và châu Âu): ung thư đại trực tràng; ung ngày với nam xuất huyết, huyết khối
thư vú; ung thư thận; ung thư buồng trứng, động mạch Giảm
ống dẫn trứng, phúc mạc; ung thư cổ tử bạch cầu, sốt do giảm
cung; ung thư phổi không tế bào nhỏ bạch cầu Hạ magie
Một số chỉ định khác (sử dụng khác): ung thư máu, khô da, mất màu
vùng đầu cổ; ung thư tuyến tiền liệt da. Protein niệu Mệt
mỏi
Cetuximab Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại t1/2 70- giờ Hạ Magie máu, tăng Dự phòng
(Erbitux) Mỹ và châu Âu): ung thư đại trực tràng di căn men gan, phản ứng corticoid và thuốc
thuộc type RAS tự nhiên, có biểu lộ EGFR; ngoài da, phản ứng kháng histamin ít
ung thư tế bào vảy vùng đầu và cổ tiêm truyền, viêm kết nhất giờ trước
mạc khi truyền
cetuximab.
Nivolumab Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại t1/2 25 ngày. Mệt mỏi, tiêu chảy,
(Yervoy) Mỹ và châu Âu): u hắc tố; ung thư thận; ung nôn, buồn nôn, tiêu
thư biểu mô tiết niệu; ung thư phổi không tế chảy, phát ban, ngứa

256
 Các thông số dược
Tên thuốc Chỉ định Độc tính chủ yếu Lưu ý
động học
bào nhỏ; ung thư vùng đầu cổ; u lympho
Hodgkin; ung thư đại trực tràng; ung thư tế
bào gan.
Panitumumab Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại t1/2 7,5 ngày. Viêm kết mạc, viêm
(Opdivo) Mỹ và châu Âu): ung thư đại trực tràng có quanh móng, ho, rối
type RAS tự nhiên. loạn tiêu hóa, buồn
nôn, nôn, độc tính trên
da, mệt mỏi
Pembrolizumab Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại t1/2 22 ngày. Nôn, buồn nôn, rối
(Keytruda) Mỹ và châu Âu): u hắc tố; ung thư phổi loạn tiêu hóa, nổi ban,
không tế bào nhỏ; u lympho Hodgkin; ung đau cơ, đau khớp, mệt
thư biểu mô đường tiết niệu; ung thư dạ dày; mỏi, suy giáp
ung thư vùng đầu cổ; ung thư cổ tử cung
Pertuzumab Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại t1/2 18 ngày. Viêm mũi họng, sốt
(Perjeta) Mỹ và châu Âu): ung thư vú giảm bạch cầu, phản
ứng tiêm truyền, độc
tính trên thần kinh,
nôn, buồn nôn, rối loạn
tiêu hóa.
Trastuzumab Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại t1/2 28,5 ngày. Sụt cân, mất ngủ, độc
(Herceptin) Mỹ và châu Âu): ung thư vú, ung thư dạ dày tính trên huyết học
và ung thư miệng nối dạ dày – thực quản có
HER dương tính
Các chất ức chế protein inase
Afatinib Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại Liên kết protein huyết Chảy máu cam, tiêu Dùng trước bữa
(Giotrif) Mỹ và châu Âu): ung thư phổi không tế bào tương 5%; chảy, buồn nôn, nôn, ăn ít nhất giờ
nhỏ t1/2 3 giờ; 5, % thải đau dạ dày, độc tính hoặc sau bữa ăn
trừ qua phân trên da. ít nhất 3 giờ

257
 Các thông số dược
Tên thuốc Chỉ định Độc tính chủ yếu Lưu ý
động học
Crizotinib Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại Sinh khả dụng 3%, Nôn, buồn nôn, tiêu
(Xalkori) Mỹ và châu Âu): ung thư phổi không tế bào sinh khả dụng giảm chảy, táo bón, phù,
nhỏ có đột biến ALK hoặc ROS1. khi uống cùng bữa mệt mỏi, tăng men
ăn có hàm lượng gan.
chất béo cao;
Liên kết protein
huyết tương %;
t1/2 giờ (pha cuối);
3% thải trừ qua
phân.
Erlotinib Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại Sinh khả dụng 5 %, Tiêu chảy, nổi ban, rối Dùng trước bữa
(Tarceva) Mỹ và châu Âu): ung thư phổi không tế bào sinh khả dụng tăng loạn chức năng gan ăn ít nhất giờ
nhỏ; ung thư tụy khi uống thuốc cùng hoặc sau bữa ăn
bữa ăn; ít nhất giờ
Liên kết protein
huyết tương 5%;
t1/2 3 , giờ;
> % thải trừ qua
phân.
Gefitinib Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại Sinh khả dụng 5 %; Mệt mỏi, chán ăn, tiêu
(Iressa) Mỹ và châu Âu): ung thư phổi không tế bào Liên kết protein chảy, tăng men gan,
nhỏ có đột biến EGFR huyết tương %; độc tính trên da
Một số chỉ định khác (sử dụng khác): ung thư t1/2 giờ;
vùng đầu cổ Thải trừ chủ yếu qua
phân.

Osimertinib Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại Sinh khả dụng %; Tiêu chảy, đau dạ dày,
(Tagrisso) Mỹ và châu Âu): ung thư phổi không tế bào Liên kết protein độc tính trên da, độc

258
 Các thông số dược
Tên thuốc Chỉ định Độc tính chủ yếu Lưu ý
động học
nhỏ có đột biến EGFR; ung thư phổi không tế huyết tương , %; tính trên huyết học
bào nhỏ có đột biến EGFR T M t1/2 giờ;
, % thải trừ qua
phân.
Regorafenib Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại Sinh khả dụng - Hội chứng bàn tay-bàn Nên uống thuốc
(Stivarga) Mỹ và châu Âu): ung thư tế bào gan; ung thư 83%; chân, mệt mỏi, tiêu sau bữa ăn nhẹ,
đại trực tràng; u mô đệm đường tiêu hóa Liên kết protein chảy, tăng huyết áp, ít béo.
huyết tương > %; nhiễm trùng
t1/2 20-3 giờ;
% thải trừ qua
phân.
Sorafenib Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại Sinh khả dụng 3 - Tiêu chảy, mệt mỏi, Tránh uống thuốc
(Nexavar) Mỹ và châu Âu): ung thư tế bào gan; ung thư 49%; rụng tóc, nhiễm trùng, sau bữa ăn giàu
thận; ung thư tuyến giáp Liên kết protein hội chứng bàn tay- chất béo
huyết tương > %; bàn chân và nổi ban
t1/2 25- giờ;
% thải trừ qua
phân.

Hormon và các chất liên quan

Thuốc đối háng ch n l c trên thụ thể estrogen

Fulvestrant Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại Hấp thu chậm và đạt Phản ứng tại vị trí tiêm Tiêm bắp chậm
(Faslodex) Mỹ và châu Âu): ung thư vú có thụ thể đỉnh nồng độ sau 5 truyền, nóng bừng, rối (cơ mông)
hormon dương tính ngày; loạn tiêu hóa
Liên kết protein
huyết tương %;
Thải trừ chủ yếu qua
phân.

259
 Các thông số dược
Tên thuốc Chỉ định Độc tính chủ yếu Lưu ý
động học
Tamoxifen Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại Sinh khả dụng 3 %; Nóng bừng, xuất huyết Tamoxifen làm
(Nolvadex) Mỹ và châu Âu): ung thư vú t1/2 (pha cuối) -11 âm đạo tăng nguy cơ ung
Một số chỉ định khác (sử dụng khác): ung thư ngày; thư nội mạc tử
tụy Nồng độ thuốc tập cung Nguy cơ
trung cao tại gan, này phụ thuộc
phổi, não, tụy, da và vào thời gian
xương dùng tamoxifen
(3, % với điều trị
bổ trợ tamoxifen
năm)
Thuốc ức chế aromatase
Anastrozol Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại Liên kết protein Nóng bừng, nổi ban, Có thể sử dụng
(Arimidex) Mỹ và châu Âu): ung thư vú có thụ thể huyết tương %; loãng xương biphosphonat để
hormon dương tính ở phụ nữ mãn kinh t1/2 5 giờ; ngăn ngừa nguy
5% thải trừ qua cơ gãy xương
nước tiểu
Letrozol Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại Sinh khả dụng %; Nóng bừng, nổi ban, Có thể sử dụng
(Femara) Mỹ và châu Âu): ung thư vú có thụ thể Đạt nồng độ đỉnh sau loãng xương biphosphonat để
hormon dương tính ở phụ nữ mãn kinh giờ; ngăn ngừa nguy
Liên kết protein cơ gãy xương
huyết tương %;
t1/2 (pha cuối) -4
ngày;
% thải trừ qua
nước tiểu
Exemestan Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại Thức ăn làm tăng Nóng bừng, mệt mỏi, Uống cùng bữa
(Aromasin) Mỹ và châu Âu): ung thư vú có thụ thể sinh khả dụng %; đau khớp, nôn ăn
hormon dương tính ở phụ nữ mãn kinh Liên kết protein

260
 Các thông số dược
Tên thuốc Chỉ định Độc tính chủ yếu Lưu ý
động học
huyết tương 90%;
t1/2 (pha cuối) giờ;
Thải trừ qua gan và
thận
Thuốc ức chế mTOR
Everolimus Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại Sinh khả dụng giảm Mệt mỏi, khô da, buồn Chống chỉ định
(Afinitor) Mỹ và châu Âu): ung thư thận; ung thư vú; u khi uống cùng bữa nôn, nôn, viêm niêm trên bệnh nhân
thần kinh nội tiết ăn có hàm lượng mạc, tăng lipid máu, có Childpugh C.
chất béo cao; tăng đường máu, quá
Chuyển hóa bởi mẫn, độc tính trên
CYP3A4; phổi
Thải trừ chủ yếu qua
phân.
Thuốc tương tự hormon giải phóng gonadotropin
Goserelin Tờ hướng dẫn sử dụng (được phê duyệt tại Liên kết protein Nóng bừng, rối loạn
(Zoladex) Mỹ và châu Âu): ung thư tuyến tiền liệt; ung huyết tương thấp; cương dương, tăng
thư vú t1/2 5 giờ; tiết mồ hôi
Thải trừ chủ yếu qua
nước tiểu

261
 Phụ lục 4.2. Hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận, suy gan

Các chỉ số dược động học công bố trong các tài liệu về thuốc là những giá trị thu
được từ các thử nghiệm trên người tình nguyện khỏe mạnh. Ở những đối tượng có
những bất thường về chức năng của hai cơ quan chính đảm nhận chức năng thải trừ
thuốc là gan và thận, số phận của thuốc trong cơ thể bị thay đổi đáng kể, do đó không
thể sử dụng mức liều hoặc nhịp đưa thuốc như khi điều trị cho bệnh nhân không tổn
thương gan, thận. Mặt khác, việc sử dụng thuốc điều trị ung thư rất phức tạp do thuốc
có phạm vi điều trị hẹp, độc tính cao dù ở liều điều trị và bệnh nhân ung thư là nhóm
bệnh nhân dễ xuất hiện phản ứng có hại do họ có khả năng chịu đựng kém.
Chính vì vậy, việc hiệu chỉnh liều trên đối tượng bệnh nhân ung thư có suy giảm
chức năng gan, thận có ý nghĩa quan trọng.

262
 Bảng 1.PL4.2. Chỉnh liều của một số thuốc điều trị ung thư trên bệnh nhân suy thận, suy gan

Khoảng liều trên Chỉnh liều trên bệnh nhân suy gan
bệnh nhân có Chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận dựa trên xét nghiệm chức năng gan
STT Hoạt chất
chức năng gan - dựa trên MLCT (ml/phút) (Bilirubin huyết thanh (mg/dl)
thận bình thường và/hoặc Transaminase (AST, ALT))

- AST > ULN và bilirubin huyết thanh

≤ ULN hoặc bất kỳ AST và ULN <
bilirubin huyết thanh ≤ ,5xULN:
không cần hiệu chỉnh liều
250 mg lần x Không có thông tin về hiệu chỉnh liều
1 Crizotinib - AST bất kỳ, ,5xULN < bilirubin
lần ngày trong các tài liệu đã tham khảo*
huyết thanh ≤ 3xULN: khuyến cáo
liều 200 mg lần x lần ngày
- AST bất kỳ và bilirubin huyết thanh >
3xULN: 250 mg lần ngày

- MLCT >5 : Không cần chỉnh liều

- MLCT (41- ): giảm 3 % liều bình thường
- MLCT (31- ): giảm % liều bình thường Không có thông tin về hiệu chỉnh liều
2 Bleomycin 15-30 IU/m2
- MLCT (20-3 ): giảm 5% liều bình thường trong các tài liệu đã tham khảo*
- MLCT (10- ): giảm 55% liều bình thường
- MLCT (5- ): giảm % liều bình thường

- MLCT > : Không cần hiệu chỉnh liều

- MLCT (41-60): 250 mg/m2 Không có thông tin về hiệu chỉnh liều
3 Carboplatin 300-400 mg/m2
- MLCT (20-40): 200 mg/m2 trong các tài liệu đã tham khảo*
- MLCT < 20: Chống chỉ định

263
 Khoảng liều trên Chỉnh liều trên bệnh nhân suy gan
bệnh nhân có Chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận dựa trên xét nghiệm chức năng gan
STT Hoạt chất
chức năng gan - dựa trên MLCT (ml/phút) (Bilirubin huyết thanh (mg/dl)
thận bình thường và/hoặc Transaminase (AST, ALT))

- MLCT >5 : Không cần hiệu chỉnh liều
- MLCT (30-5 ): Giảm 5% liều bình
thường khi liều khởi đầu là .250 mg/m2,
4 Capecitabin 1.000-1.250 mg/m2
không cần hiệu chỉnh liều khi liều khởi
đầu là .000 mg/m2
- MLCT <3 : Chống chỉ định
- Không có thông tin đầy đủ trong các
tài liệu về hiệu chỉnh liều
- Nên ngừng thuốc nếu bilirubin tăng
3xULN có liên quan đến điều trị hoặc
AST, ALT tăng ,5xULN có liên quan
đến điều trị

- MLCT >5 : Không cần hiệu chỉnh liều

- MLCT (10-5 ): Giảm 5% liều bình
thường
- MLCT < : Giảm 5 % liều bình thường
- Lọc máu: Giảm 5 % liều bình thường,
10-90 mg/m2 (Liều Không có thông tin về hiệu chỉnh liều
5 Cisplatin cần bổ sung liều sau lọc máu vào ngày
tối đa mg m2) trong các tài liệu đã tham khảo*
lọc máu
- Lọc màng bụng: Giảm 5 % liều bình
thường
- Lọc máu liên tục: Giảm 5% liều bình
thường

264
 Khoảng liều trên Chỉnh liều trên bệnh nhân suy gan
bệnh nhân có Chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận dựa trên xét nghiệm chức năng gan
STT Hoạt chất
chức năng gan - dựa trên MLCT (ml/phút) (Bilirubin huyết thanh (mg/dl)
thận bình thường và/hoặc Transaminase (AST, ALT))

Liều thấp: 80-240

mg/m2
Liều trung bình: Bilirubin huyết thanh (3,1-5mg/dl):
6 Cyclophosphamid MLCT < : Giảm 5 % liều bình thường
400-600 mg/m2 giảm 5% liều bình thường
Liều cao: -
2
1.600 mg/m

- ALT, AST >1,5xULN và ALP >

2,5xULN: 75 mg/m2
Không có thông tin về hiệu chỉnh liều
7 Docetaxel 75-100 mg/m2 - Bilirubin huyết thanh >ULN và hoặc
trong các tài liệu đã tham khảo*
ALT, AST > 3,5xULN và ALP >
6xULN: không nên sử dụng

Điều trị đơn độc: - Bilirubin 1,2-3,0 mg/dl: giảm 50%

60-75 mg/m2 Không có thông tin về hiệu chỉnh liều liều bình thường
8 Doxorubicin
Điều trị phối hợp: trong các tài liệu đã tham khảo* - Bilirubin >3 mg/dl: giảm 5% liều
30-40 mg/m2 bình thường

- Bilirubin 1,2-3, mg dl hoặc AST

Dùng đơn độc: liều tăng - lần so với ULN: giảm 50%
Không có thông tin về hiệu chỉnh liều
9 Epirubicin khởi đầu -120 liều bình thường
trong các tài liệu đã tham khảo*
mg/m2 - Bilirubin >3 mg dl hoặc AST tăng
lần ULN: giảm 5% liều bình thường

265
 Khoảng liều trên Chỉnh liều trên bệnh nhân suy gan
bệnh nhân có Chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận dựa trên xét nghiệm chức năng gan
STT Hoạt chất
chức năng gan - dựa trên MLCT (ml/phút) (Bilirubin huyết thanh (mg/dl)
thận bình thường và/hoặc Transaminase (AST, ALT))
- MLCT >50: không cần hiệu chỉnh liều
- MLCT (15-50): giảm 5% liều bình
Không có thông tin về hiệu chỉnh liều
10 Etoposid 50-150 mg/m2 thường
trong các tài liệu đã tham khảo*
- MLCT <15: không có dữ liệu, cần xem
xét giảm liều nhiều hơn

Không sử dụng thuốc trên người bệnh có Không sử dụng thuốc trên bệnh nhân
11 Erlotinib 100-150 mg
MLCT <15 suy gan nặng

- Suy gan nhẹ (Child-Pugh A): 7,5

mg/ngày
- Suy gan trung bình (Child-Pugh B):
Không có thông tin về hiệu chỉnh liều 5 mg/ngày
12 Everolimus 10 mg
trong các tài liệu đã tham khảo* - Suy gan nặng (Child-Pugh C):
không khuyến cáo sử dụng Nếu lợi
ích vượt trội nguy cơ, liều dùng
không quá 2,5 mg/ngày
- MLCT >50: không cần hiệu chỉnh liều
- MLCT (10-50): giảm 5% liều bình
thường
- MLCT <10: giảm 5 % liều bình thường Không có thông tin về hiệu chỉnh liều
13 Ifosfamid 1,2-2,4 g/m2
- Lọc máu: Giảm gần 5 % liều bình trong các tài liệu đã tham khảo*
thường
- Lọc màng bụng: Giảm 5 % liều bình
thường

266
 Khoảng liều trên Chỉnh liều trên bệnh nhân suy gan
bệnh nhân có Chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận dựa trên xét nghiệm chức năng gan
STT Hoạt chất
chức năng gan - dựa trên MLCT (ml/phút) (Bilirubin huyết thanh (mg/dl)
thận bình thường và/hoặc Transaminase (AST, ALT))

- Liều thấp:
- MLCT > : % liều
<100mg/m2
- MLCT (61-80): 5% liều
Methotrexat - Liều trung bình: Chống chỉ định ở người bệnh có
14 - MLCT (51-60): % liều
100-1.000mg/m2 bilirubin > 5mg/dL
- MLCT (10-50): 30-5 % liều
- Liều cao:
- MLCT <10: chống chỉ định
>1.000mg/m2

85 mg/m2 da, lặp lại - Suy thận nhẹ đến trung bình: không cần
Không có thông tin về hiệu chỉnh liều
15 Oxaliplatin mỗi tuần trong hiệu chỉnh liều
trong các tài liệu đã tham khảo*
chu kỳ ( tháng) - Suy thận nặng: chống chỉ định
Không có thông tin về hiệu chỉnh liều AST, ALT > 10xULN hoặc bilirubin >
16 Paclitaxel 100-300 mg/m2
trong các tài liệu 5xULN: chống chỉ định

Pamidronat - MLCT ≥3 : không cần chỉnh liều Không có thông tin về hiệu chỉnh liều
17 15-90 mg
- MLCT <30: không khuyến cáo sử dụng trong các tài liệu đã tham khảo*

Không có thông tin về hiệu chỉnh liều

- MLCT >45: không cần hiệu chỉnh liều trong các tài liệu ở người bệnh có
18 Pemetrexed 500 mg/m2
- MLCT <45: không khuyến cáo sử dụng bilirubin > 1,5xULN kèm ASAT/ALAT >
3xULN

- MLCT (40-60): không cần hiệu chỉnh liều

- MLCT (20-39): giảm liều 5 % Không có thông tin về hiệu chỉnh liều
19 Topotecan 1,5 mg/m2
trong các tài liệu đã tham khảo*
- MLCT <20: dữ liệu không đầy đủ để
khuyến cáo liều thuốc sử dụng

267
 Khoảng liều trên Chỉnh liều trên bệnh nhân suy gan
bệnh nhân có Chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận dựa trên xét nghiệm chức năng gan
STT Hoạt chất
chức năng gan - dựa trên MLCT (ml/phút) (Bilirubin huyết thanh (mg/dl)
thận bình thường và/hoặc Transaminase (AST, ALT))

- AST, ALT tăng ≤5xULN: giám sát

chức năng gan hàng tuần cho đến
khi AST, ALT < 3xULN hoặc trở về
giá trị trước khi điều trị
- 5xULN < AST, ALT ≤ xULN:
ngừng thuốc, giám sát chức năng
gan hàng tuần cho đến khi AST,
ALT < 3xULN hoặc trở về giá trị
trước khi điều trị
Regorafenib Không có thông tin về hiệu chỉnh liều
20 80-160 mg - Bắt đầu dùng lại: nếu lợi ích lớn hơn
trong các tài liệu đã tham khảo*
nguy cơ độc tính gan Khởi đầu điều
trị lại với liều mg và giám sát
chức năng gan hàng tuần trong ít
nhất tuần Nếu tái xuất hiện tăng
men gan, ngừng hẳn điều trị
- AST, ALT > 20xULN: ngừng hẳn
điều trị
- AST, ALT > 3xULN kèm theo bilirubin
> 2xULN: ngừng hẳn điều trị

25-30 mg/m2 lần, - Bilirubin (2,1-3 mg dl): Giảm 5 %

liều tối đa cho mỗi Không có thông tin về hiệu chỉnh liều liều bình thường
21 Vinorelbin
lần dùng 35, trong các tài liệu đã tham khảo* - Bilirubin >3 mg dl: Giảm 5% liều
mg/m2 bình thường

268
 Khoảng liều trên Chỉnh liều trên bệnh nhân suy gan
bệnh nhân có Chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận dựa trên xét nghiệm chức năng gan
STT Hoạt chất
chức năng gan - dựa trên MLCT (ml/phút) (Bilirubin huyết thanh (mg/dl)
thận bình thường và/hoặc Transaminase (AST, ALT))
- Bilirubin huyết thanh ,5-3 mg/dl:
Không có thông tin về hiệu chỉnh liều giảm 5 % liều bình thường
22 Vinblastin 3,7 mg/m2
trong các tài liệu đã tham khảo* - Bilirubin huyết thanh 3, -5mg/dl:
chống chỉ định
- Bilirubin huyết thanh ,5-3 mg/dl:
Không có thông tin về hiệu chỉnh liều giảm 5 % liều bình thường
23 Vincristin 1,4 mg/m2
trong các tài liệu đã tham khảo* - Bilirubin huyết thanh 3, -5mg/dl:
chống chỉ định

[ULN: giới hạn trên của giá trị xét nghiệm bình thường]

Đánh giá chức năng gan, thận của bệnh nhân dựa trên công thức và các chỉ số sau:
1. Bệnh nhân được đánh giá chức năng thận dựa trên MLCT (độ thanh thải creatinin-CLcr), được tính theo công thức:
Người lớn (>18 tuổi): Sử dụng công thức Cockroft & Gault:
( ) ( )
CLcr = x 0,85 (đối với nữ) hoặc
( )
( ) ( )
CLcr = x 0,85 (đối với nữ)
( )

2. Bệnh nhân được đánh giá chức năng gan dựa trên xét nghiêm hóa sinh gan, bao gồm: Bilirubin huyết thanh,
transaminase (AST, ALT), ALP (alkaline phosphatase)
Khoảng liều trên bệnh nhân có chức năng gan thận bình thường là liều lượng được tính theo diện tích bề mặt cơ thể.
*
: AHFS drugs information 2011, Dược thư quốc gia Việt Nam 2015, Renal Pharmacotherapy_ Dosage Adjustment of
Medications Eliminated by the Kidneys 2013, Martindale- The Complete Drug Reference, 36th Edition, tờ hướng dẫn sử dụng
của các biệt dược gốc
269
 Phụ lục 4.3. Bảng pha truyền và độ ổn định sau khi pha của các thuốc điều trị 5 loại ung thư thường gặp tại Việt Nam
Hướng dẫn cách pha Độ ổn
DM pha Bước 1 Thời gian định sau
TT Hoạt chất Tên thuốc Dạng bào chế Bước 2 Pha Lưu ý
truyền Hoàn truyền khi pha
loãng loãng
nguyên

- Liều khởi
đầu: phút
- Nếu lần
Dung dịch NaCl 0,9% truyền đầu
đậm đặc để để dung nạp tốt,
pha truyền NaCl đạt dung dịch lần truyền thứ 2 -8oC/24
1 Bevacizumab Avastin
tĩnh mạch 0,9% có nồng độ hai: 60 phút. giờ
100mg/4mL; 1,4 -16,5 - Nếu lần
400mg/16mL mg/mL. dung nạp tốt,
những lần
truyền tiếp
theo: 30 phút

Dung dịch Pha loãng Không sử

≥ 5 phút Có
Carboplatin đậm đặc để thêm với G dụng dụng cụ
thể truyền liên ≤ giờ ở
2 Carboplatin sindan; pha truyền tĩnh G 5% 5% đến nồng pha truyền
tục trong 15-25oC
Bocartin 150 mạch độ ,5 thuốc có chứa
giờ
150mg/15mL mg/mL nhôm
- Liều đầu tiên: Thường
truyền chậm không
Dung dịch tiêm
NaCl ≤ 5 mg phút, quá 24
3 Cetuximab Erbitux truyền
0,9% Thời gian giờ ở
100mg/20mL
truyền nhiệt độ
phút. từ - 8°C

270
 Hướng dẫn cách pha Độ ổn
DM pha Bước 1 Thời gian định sau
TT Hoạt chất Tên thuốc Dạng bào chế Bước 2 Pha Lưu ý
truyền Hoàn truyền khi pha
loãng loãng
nguyên
- Với các liều
tiếp theo:
truyền tốc độ
≤ mg phút
trong 60 phút

NaCl
0,9%;
NaCl Không sử
Pha loãng
Dung dịch để 0,9% và dụng các
bằng dung
pha truyền tĩnh G 5% giờ - dụng cụ pha,
Cisplaton môi đến 6- giờ o
mạch (1:1); 8 C truyền thuốc
nồng độ ,
50mg/100mL NaCl có chứa nhôm
mg/mL
0,9% và
Mannitol
4 Cisplatin
5% (1:1)

1- giờ Thời
Pha vào 1 lít gian truyền -8 Chai chứa
Dung dịch để
DBL dung dịch giờ có thể dịch truyền
pha truyền tĩnh NaCl
Cisplatin truyền tĩnh giảm độc tính phải được bọc
mạch 0,9%
injection mạch NaCl trên thận và kín tránh ánh
50mg/50mL
0,9% đường tiêu sáng
hóa.

271
 Hướng dẫn cách pha Độ ổn
DM pha Bước 1 Thời gian định sau
TT Hoạt chất Tên thuốc Dạng bào chế Bước 2 Pha Lưu ý
truyền Hoàn truyền khi pha
loãng loãng
nguyên
Lọ
mg:
Thêm
10mL
NaCl
, %, Lọ
500mg:
Thêm 25 Để giảm nguy
mL. Sau cơ tác dụng
khi thêm Thời gian phụ theo tốc
dung truyền (từ 3 độ truyền
Bột để pha NaCl 0,9%;
môi phải phút đến (sưng mặt,
Cyclophosp dung dịch tiêm NaCl G 5% với 2-8oC/24
5 Endoxan lắc giờ) tương đau đầu,
hamid truyền mg, 0,9% tổng thể tích giờ
mạnh để ứng với thể nghẹt mũi):
500mg. 500mL
hoà tan tích và dung truyền rất
thuốc môi pha truyền chậm
Nếu bột cyclophospha
không mid.
hoà tan
hoàn
toàn
ngay,
phải chờ
trong vài
phút.

272
 Hướng dẫn cách pha Độ ổn
DM pha Bước 1 Thời gian định sau
TT Hoạt chất Tên thuốc Dạng bào chế Bước 2 Pha Lưu ý
truyền Hoàn truyền khi pha
loãng loãng
nguyên

Dung dịch Thời gian

đậm đặc để truyền thường
Taxotere; 250 mL G 5%
pha truyền tĩnh là giờ và có
Docetaxel hoặc NaCl
mạch thể nhanh hơn
"Ebewe" , % để có
mg/mL, 80 nếu bệnh nhân
mg/4 mL nồng độ ,3
không bị phản
mg/mL-0,74
ứng ở lần
mg/mL. giờ ở -
truyền đầu
NaCl Nếu liều 25oC (bao
tiên.
6 Docetaxel 0,9%; G - docetaxel gồm cả
Dung dịch Không truyền
5% >190 mg: tính giờ tiêm
đậm đặc để trong thời gian
toán thể tích truyền)
pha truyền tĩnh quá lâu (ví dụ:
Daxotel dung dịch pha
mạch mg 4 6- giờ)
loãng để dung
mL và 120 hoặc các liều
dịch cuối cùng
mg/6mL truyền gần
có nồng độ <
nhau (ví dụ:
0,74 mg/mL
cách nhau 5
ngày)

273
 Hướng dẫn cách pha Độ ổn
DM pha Bước 1 Thời gian định sau
TT Hoạt chất Tên thuốc Dạng bào chế Bước 2 Pha Lưu ý
truyền Hoàn truyền khi pha
loãng loãng
nguyên

Khởi đầu nên

truyền với tốc
độ mg phút
để giảm nguy
cơ xảy ra phản
ứng liên quan
đến truyền
thuốc Nếu
<90 mg: 250
không ghi Không lọc
Doxorubicin Dung dịch tiêm mL G 5% giờ -
7 Chemodox G 5% nhận được thuốc trong
liposome 2mg/mL >90 mg: 500 8°C
những tác khi tiêm truyền
mL G 5%
dụng phụ do
truyền thuốc,
nên tăng tốc
độ truyền để
hoàn tất việc
truyền thuốc
trong vòng 1
giờ

274
 Hướng dẫn cách pha Độ ổn
DM pha Bước 1 Thời gian định sau
TT Hoạt chất Tên thuốc Dạng bào chế Bước 2 Pha Lưu ý
truyền Hoàn truyền khi pha
loãng loãng
nguyên

Khuyến cáo
không tiêm
tĩnh mạch
- Hòa
nhanh toàn bộ
tan bột
lượng thuốc
thuốc
3 - 20 phút tùy lần do có nguy
trong
NaCl thuộc vào liều cơ thuốc thoát
Bột đông khô dung
8 Epirubicin Farmorubicina 0,9%, G lượng và thể mạch
pha tiêm 50 mg dịch
5% tích dịch - Dung dịch
NaCl
truyền sau hoàn
0,9%
nguyên ổn
hoặc G
định ở
5%
giờ nhiệt độ
phòng hoặc
giờ -8oC

275
 Hướng dẫn cách pha Độ ổn
DM pha Bước 1 Thời gian định sau
TT Hoạt chất Tên thuốc Dạng bào chế Bước 2 Pha Lưu ý
truyền Hoàn truyền khi pha
loãng loãng
nguyên

250mL G 5%
Dung dịch
hoặc NaCl
đậm đặc để NaCl
0,9% đến
9 Etoposid Sintopozid pha truyền tĩnh 0,9%; G - 30 - 60 phút
nồng độ cuối
mạch 5%
cùng < 0,25
100mg/5mL
mg/mL

Truyền trên
500 mL
NaCl 0,9% giờ, hoặc
Dung dịch để NaCl hoặc G 5% truyền trong giờ
10 Fluorouracil Biluracil pha truyền 0,9%; G - Không quá 30 - 60 phút, nhiệt độ
500mg/10mL 5% 1g cho lần hoặc truyền phòng
truyền liên tục trong
giờ

276
 Hướng dẫn cách pha Độ ổn
DM pha Bước 1 Thời gian định sau
TT Hoạt chất Tên thuốc Dạng bào chế Bước 2 Pha Lưu ý
truyền Hoàn truyền khi pha
loãng loãng
nguyên
Lọ
mg: 5 mL
NaCl
, %; Lọ Pha xong
Không cần
1g: 25 mL để ở nhiệt
pha loãng
NaCl độ phòng,
hoặc tiếp tục 30-60 phút.
, %; Lọ không
Bột pha dung pha loãng Không truyền
1,4g: bảo quản
dịch tiêm NaCl thêm bằng lâu quá 60
11 Gemcitabin Gemita 35mL trong tủ
truyền 200 mg; 0,9% dung dịch phút vì làm
NaCl lạnh do
1 g; 1,4g NaCl 0,9% tăng độc tính
, % để kết tinh
để đạt nồng của thuốc
đạt nồng Dùng
độ ,
độ thuốc trong 24
mg/mL
là 38 giờ
mg/mL
(tối đa
mg/mL)
250 - 500 mL
Trộn đều dung
NaCl 0,9%
Dung dịch dịch tiêm
để được
đậm đặc để NaCl truyền bằng
dung dịch có < giờ
12 Irinotecan Campto pha truyền 0,9%; G - 30 - 90 phút o cách xoay
nồng độ cuối 2-8 C
40mg/2mL; 5% vòng nhẹ
cùng
100mg/5mL nhàng bằng
0,12 – 2,8
tay
mg/mL
277
 Hướng dẫn cách pha Độ ổn
DM pha Bước 1 Thời gian định sau
TT Hoạt chất Tên thuốc Dạng bào chế Bước 2 Pha Lưu ý
truyền Hoàn truyền khi pha
loãng loãng
nguyên

2- giờ
Có thể phải
thay đổi liều
hoặc thời gian
Oxalipatin Dùng
truyền
Hospira Dung dịch ngay
oxaliplatin để
đậm đặc để 250-500 mL Không sử
hạn chế một số
pha dung dịch G dụng các
tác dụng không
13 Oxaliplatin truyền tĩnh G 5% - 5% để đạt dụng cụ pha
mong muốn
mạch 5mg mL nồng độ ≥ truyền thuốc
của thuốc
(5 mg hoặc 0,2 mg/mL có chứa nhôm
Tăng thời gian
100 mg) giờ -
Oxitan truyền
oxaliplatin từ 25oC
giờ lên giờ có
thể giảm thiểu giờ -
Eloxatin độc tính cấp o
8C

278
 Hướng dẫn cách pha Độ ổn
DM pha Bước 1 Thời gian định sau
TT Hoạt chất Tên thuốc Dạng bào chế Bước 2 Pha Lưu ý
truyền Hoàn truyền khi pha
loãng loãng
nguyên

Dung dịch
Dung dịch
Paclitaxel Paclitaxel phải
đậm đặc để
actavis; <27 được truyền
pha tiêm
Paclitaxel NaCl Pha loãng tới giờ 5oC bằng dây
truyền tĩnh ≥3 giờ
14 Paclitaxel 'ebewe' 0,9%; nồng độ ,3- truyền có gắn
mạch mg mL (tùy phác đồ)
G5% 1,2 mg/mL màng lọc với
lỗ lọc < 0,22
micron

Dung dịch
Anzatax trong
NaCl

279
 Hướng dẫn cách pha Độ ổn
DM pha Bước 1 Thời gian định sau
TT Hoạt chất Tên thuốc Dạng bào chế Bước 2 Pha Lưu ý
truyền Hoàn truyền khi pha
loãng loãng
nguyên
0,9%: 2-
8oC/28
ngày,
25oC/7
ngày;
Dung dịch
trong G
5%: 2-
8oC/14
ngày,
25oC/72
giờ
(điều
kiện:
tránh ánh
sáng; túi
truyền
không có
PVC)

280
 Hướng dẫn cách pha Độ ổn
DM pha Bước 1 Thời gian định sau
TT Hoạt chất Tên thuốc Dạng bào chế Bước 2 Pha Lưu ý
truyền Hoàn truyền khi pha
loãng loãng
nguyên
Dùng
ngay
hoặc
trong
vòng 3
Hepargitol
giờ sau
30mg,
khi pha
100mg,
xong.
150mg
Không để
dịch đã
pha loãng
vào tủ
lạnh
- Để lọ thuốc
cân bằng
nhiệt độ với
nhiệt độ
2-8oC/
Dung dịch tiêm phòng Xoay nhẹ chai
NaCl không
Pembrolizu truyền tĩnh (≤ 5oC) dịch truyền để
15 Keytruda 0,9%; G - ≥3 phút quá 24
mab mạch -Rút lượng hoà tan thuốc,
5% giờ
100mg/4mL dịch cần pha không lắc
vào chai dịch
truyền NaCl
, % hoặc G
5% để được

281
 Hướng dẫn cách pha Độ ổn
DM pha Bước 1 Thời gian định sau
TT Hoạt chất Tên thuốc Dạng bào chế Bước 2 Pha Lưu ý
truyền Hoàn truyền khi pha
loãng loãng
nguyên
dung dịch
pha loãng có
nồng độ cuối
cùng từ -10
mg/mL.
Bột để pha
4,2 mL
dung dịch tiêm
NaCl Khi hoàn
truyền
0,9% NaCl 0,9% nguyên lắc
100 mg 2-8oC/
NaCl để đủ xoáy lọ nhẹ
16 Pemetrexed Alimta ≥10 phút không để
0,9% 100 mL dung nhàng tới khi
Bột để pha 20 mL quá giờ
dịch bột thuốc hòa
dung dịch tiêm NaCl tan hoàn toàn
truyền 500 mg 0,9%

Pha vào 250 Perjeta và

mL NaCl herceptin có
, % Với liều thể sử dụng
ban đầu lọ Liều tải theo bất kỳ
Dung dịch
dung dịch sau mg: 60 phút 2-8oC/ thứ tự nào
đậm đặc dùng NaCl
17 Pertuzumab Perjeta - khi pha đạt Liều duy trì không quá Khi dùng
để pha loãng 0,9%
nồng độ là 420 mg: 30-60 giờ docetaxel thì
420mg/14mL
3,0 mg/mL, phút liều docetaxel
liều tiếp theo phải được
lọ dung dịch dùng sau
sau khi pha Perjeta và
282
 Hướng dẫn cách pha Độ ổn
DM pha Bước 1 Thời gian định sau
TT Hoạt chất Tên thuốc Dạng bào chế Bước 2 Pha Lưu ý
truyền Hoàn truyền khi pha
loãng loãng
nguyên
đạt nồng độ herceptin
1,6 mg/mL. Không để
Pha đông lạnh
trộn bằng Không lắc lọ
cách xoay thuốc
ngược túi
thuốc nhẹ
nhàng để
tránh tạo bọt

Lọ mg:
1,1 mL
Pha loãng
nước giờ
với NaCl
Bột để pha cất pha nhiệt độ
NaCl , % hoặc G
dung dịch tiêm tiêm phòng
18 Topotecan Hycamtin 0,9%; G 5% để được > 30 phút
truyền 1mg, Lọ mg: (tính đến
5% nồng độ cuối
4mg 4 mL lúc truyền
cùng 25-50
nước xong)
mcg/ml
cất pha
tiêm.

283
 Hướng dẫn cách pha Độ ổn
DM pha Bước 1 Thời gian định sau
TT Hoạt chất Tên thuốc Dạng bào chế Bước 2 Pha Lưu ý
truyền Hoàn truyền khi pha
loãng loãng
nguyên

Lọ 5
mg: 7,2
mL - Lọ
nước 150mg:
Bột để pha cất pha giờ -
Herceptin dung dịch tiêm tiêm, 8oC;
truyền 5 mg xoay - Lọ
vòng lọ 440mg:
- Liều tải: > Xoay vòng lọ
thuốc, + Nước
phút thuốc một
không cất pha
NaCl 250 mL NaCl - Liều tiếp cách nhẹ
19 Trastuzumab lắc tiêm: 24
0,9% 0,9% theo: 30 phút nhàng để hòa
giờ -8oC;
nếu dung nạp tan. Không
Lọ + Lọ dung
tốt liều tải được lắc
mg: 20 môi đi
Bột để pha mL có kèm
dung dịch tiêm dung (Herticad)
Herticad
truyền môi : 28
150mg, 440 chứa ngày/2-
mg chất kìm 8oC
khuẩn đi
kèm.
Bột để pha NaCl Lọ Lấy lượng - Liều nạp: 24 - Xoay lọ
Trastuzumab dung dịch tiêm 0,9%; mg: 5 dịch tương phút giờ °C - thuốc nhẹ đến
20 Kadcyla
emtansine truyền mg, NaCl mL ứng với liều - Liều tiếp 8°C khi hòa tan
160mg 0,45% nước cần dùng theo: 30 phút Không hoàn toàn.
284
 Hướng dẫn cách pha Độ ổn
DM pha Bước 1 Thời gian định sau
TT Hoạt chất Tên thuốc Dạng bào chế Bước 2 Pha Lưu ý
truyền Hoàn truyền khi pha
loãng loãng
nguyên
cất pha pha vào 250 nếu dung nạp làm đông Không lắc
tiêm. mL dung môi tốt liều nạp lạnh hoặc - Cần có lọc
Lọ pha truyền lắc dịch polyethersulfon
mg: 8mL truyền khi e 0.20/0.22
nước bảo quản trong dây
cất pha truyền với dung
tiêm môi NaCl 0,9%;
Với dung môi
NaCl 0,45% thì
không cần lọc
Dung dịch Pha loãng
NaCl 24
đậm đặc để với 5 mL
21 Vinorelbine Navelbine 0,9%; G - 6-10 phút giờ °C -
pha truyền NaCl 0,9%
5% 8°C
10mg/mL hoặc G 5%

NaCl 0,9%: Natri clorid 0,9%; G 5%: Glucose 5%

Lƣu ý:
Về mặt vi sinh vật, khuyến cáo nên sử dụng ngay các thuốc sau khi hoàn nguyên. Trong trường hợp kiểm soát tốt và đảm bảo
vô khuẩn thì có thể bảo quản trong thời gian ổn định về mặt lý hóa.
Dung dịch NaCl 0,9%, G 5% và các dung dịch pha khác là dạng dung dịch vô khuẩn dùng cho tiêm truyền.

285
 Phụ lục 4.4. Hướng dẫn bù nước và điện giải khi truyền cisplatin
2
Liều cisplatin (mg/m ) Bù nước và điện giải trước truyền cisplatin Bù nước và điện giải sau truyền cisplatin
≥ 1.000mL dung dịch NaCl , % + mmol KCl + mmol 1.000mL dung dịch NaCl , % + mmol KCl +
MgSO4 truyền trên giờ 10mmol MgSO4 truyền trên giờ
61-79 1.000mL dung dịch NaCl , % + mmol KCl truyền 1.000mL dung dịch NaCl , % + mmol KCl +
trên 1 giờ 10mmol MgSO4 truyền trên giờ
41-60 500mL dung dịch NaCl , % truyền trên 3 phút 1.000mL dung dịch NaCl , % + mmol KCl +
10mmol MgSO4 truyền trên giờ
≤ 500mL dung dịch NaCl , % truyền trên 3 phút Yêu cầu bệnh nhân uống 5 mL nước

NaCl 0,9%: Natri clorid 0,9%; KCl: Kali clorid; MgSO4: Magie sulphat

Lƣu ý: Nếu phác đồ có phối hợp thêm thuốc khác ví dụ etoposid, có thể dùng dung môi pha thuốc khác để bù nước và điện
giải trước truyền cisplatin (etoposid pha loãng trong 1.000mL dung dịch NaCl 0,9%).
Có thể sử dụng furosemid khi bù nước và điện giải nếu bệnh nhân bị suy tim.
Dặn bệnh nhân về nhà uống ít nhất 2 lít nước trong vòng 24 giờ sau truyền hóa chất.

286
 Phụ lục 4.5. Bảng hướng dẫn thời điểm sử dụng thuốc đường uống

STT Hoạt chất Tên thuốc Hàm lượng Dạng bào chế Thời điểm dùng

Cách xa bữa ăn (không ăn ít nhất 3 giờ trước và

1. Afatinib Giotrif 20 mg Viên nén bao phim giờ sau uống thuốc )
Không được nghiền viên thuốc

Anastrozole
Stada Không phụ thuộc vào bữa ăn
2. Anastrozol 1 mg Viên nén bao phim
Aremed
Arimidex

Không phụ thuộc vào bữa ăn

Bicalutamide
Nên uống cùng bữa ăn để hạn chế rối loạn tiêu
FCT
hóa (buồn nôn, đau bụng)
3. Bicalutamid 50 mg Viên nén
Không phụ thuộc vào bữa ăn
Casodex
Uống vào một thời điểm cố định trong ngày

Xalvobin
4. Capecitabin 500 mg Viên nén bao phim Trong vòng 3 phút sau khi ăn
Xeloda
Nokati
5. Erlotinib 150 mg Viên nén bao phim Trước bữa ăn ít nhất giờ hoặc sau bữa ăn giờ
Tarceva
Uống một lần vào một thời điểm cố định trong
10 mg
ngày
6. Everolimus Afinitor Viên nén
Không phụ thuộc vào bữa ăn
5 mg Không nên nhai hoặc nghiền viên
7. Exemestan Aromasin 25 mg Viên nén Sau bữa ăn

287
STT Hoạt chất Tên thuốc Hàm lượng Dạng bào chế Thời điểm dùng

Không phụ thuộc vào bữa ăn

Uống một lần vào một thời điểm cố định trong
8. Gefitinib Iressa 250 mg 250 mg Viên nén bao phim
ngày
Không nghiền viên thuốc
Uống cùng bữa ăn và cốc nước đầy để giảm kích
9. Imatinib Glivec Tab 100 mg Viên nén bao phim
ứng dạ dày
Femara
Letrozole
10. Letrozol 2,5 mg Viên nén bao phim Không phụ thuộc vào bữa ăn
Stada
Lezra
Không ăn ít nhất hai giờ trước và một giờ sau khi
11. Nilotinib Tasigna 200 mg Viên nang cứng
uống thuốc

Không phụ thuộc vào bữa ăn

12. Osimertinib Tagrisso 40 mg Viên nén bao phim Nên dùng vào cùng một thời điểm trong ngày
Không được nghiền viên thuốc

Uống ít nhất một giờ trước hoặc hai giờ sau khi ăn
13. Pazopanib Voltrient 200 mg Viên nén bao phim
Không nhai hoặc nghiền viên
Nên dùng vào cùng một thời điểm trong ngày
14. Regorafenib Stivarga 40mg Viên nén bao phim Uống nguyên viên thuốc sau một bữa ăn nhẹ ít
chất béo
15. Sorafenib Nexavar 200 mg Viên nén bao phim Trước bữa ăn ít nhất giờ hoặc sau bữa ăn giờ
16. Sunitinib Sutent 12,5 mg Viên nang cứng Không phụ thuộc vào bữa ăn
Rolnadez 20 mg Viên nén Không phụ thuộc vào bữa ăn
17. Tamoxifen
Tamifine 10 mg Viên nén Không phụ thuộc vào bữa ăn

288
STT Hoạt chất Tên thuốc Hàm lượng Dạng bào chế Thời điểm dùng

100 mg +
18. Tegafur+uracil Mefuform Viên nang Uống trước hoặc sau bữa ăn giờ
224 mg
Temodal Cap Uống khi đói Nuốt viên thuốc với nước, không
19. Temozolomid 100 mg Viên nang cứng
100 mg nghiền hoặc nhai
Uống sau bữa ăn ít nhất giờ, nên uống vào buổi
20. Thalidomid Domide 50 mg Viên nang
tối trước khi đi ngủ
20 mg Uống cùng bữa ăn
21. Vinorelbin Navelbine Viên nang mềm
30 mg Không nhai, nghiền hoặc hòa tan viên thuốc

289
 Phụ lục 4.6. Tương tác thuốc–thuốc trong điều trị cho bệnh nhân ung thư

Bệnh nhân ung thư thường được điều trị kết hợp nhiều thuốc nên tiềm ẩn nhiều
nguy cơ tương tác thuốc. Nguy cơ tương tác thuốc – thuốc tăng lên theo tuổi của bệnh
nhân (bệnh nhân ung thư trên 65 tuổi có nguy cơ tương tác thuốc là khoảng 60%) do
thiếu dinh dưỡng, kém hấp thu, suy thận hoặc suy chức năng gan làm thay đổi dược
động học của thuốc đồng thời mắc nhiều BMK nên phải dùng phối hợp nhiều
thuốc. Tương tác thuốc có thể làm tăng tác dụng điều trị hoặc giảm tác dụng điều trị
hoặc gây tác dụng không mong muốn. Do đó, cần có kiến thức toàn diện về tương tác
thuốc để có thể phòng ngừa, theo dõi bệnh nhân trong quá trình sử dụng thuốc làm giảm
nguy cơ tác dụng phụ, giảm biến chứng và tăng hiệu quả điều trị.
Trong phạm vi phụ lục của cuốn sách này xin đề cập đến hai phần, phần A nêu hậu
quả và xử trí của các cặp tương tác cần thận trọng và chống chỉ định của thuốc điều trị
năm loại bệnh ung thư phổ biến tại Việt Nam với các thuốc khác mà các nhân viên y tế
cần lưu ý trong quá trình kê đơn và sử dụng thuốc cho người bệnh mắc bệnh ung thư;
phần B nêu các tài liệu để tra cứu tương tác thuốc và so sánh ưu nhược điểm của các tài
liệu này:

Phần A: Hậu quả và xử trí của các cặp tƣơng tác thuốc điều trị ung thƣ cần
thận trọng và chống chỉ định.
Bảng 1.PL4.6. Các tương tác thuốc của thuốc điều trị ung thư cần thận trọng và chống chỉ định

Thuốc điều trị ung thư Thuốc tương tác Hậu quả Xử trí

Vaccin sống: BCG,

Ức chế tyrosine kinase: sởi, quai bị,
dasatinib, imatinib, rotavirus, rubella, Tăng nguy cơ nhiễm
Tránh phối hợp
nilotinib, sorafenib, đậu mùa, thương khuẩn
sunitinib hàn, varicella-
zoster, sốt vàng da
Các thuốc ức chế Không kết hợp, cân
Ức chế tyrosine kinase: Giảm sinh khả dụng
bơm proton (PPI), nhắc thay thế sang
dasatinib, erlotinib, của thuốc ức chế
đối kháng thụ thể các thuốc kháng
gefitinib, nilotinib tyrosine kinase
H2 acid
Clarithromycin,
Ức chế tyrosine kinase: Sử dụng thuốc khác
erythromycin, Tăng nồng độ của
dasatinib, erlotinib, thay thế hoặc giảm
itraconazol, thuốc ức chế
gefitinib, nilotinib, nilotinib, liều thuốc tyrosine
ketoconazol, tyrosine kinase
sunitinib, regorafenib kinase
voriconazol

290
 Thuốc điều trị ung thư Thuốc tương tác Hậu quả Xử trí

Sử dụng thuốc khác

thay thế cho các
Carbamazepin*, thuốc cảm ứng
Ức chế tyrosine kinase:
dexamethason, CYP3A hoặc theo
dasatinib, erlotinib, Giảm nồng độ thuốc
phenytoin*, dõi tác dụng của
imatinib, gefitinib, trong máu của thuốc
phenobarbital*, thuốc ức chế
lapatinib, nilotinib, tyrosine kinase
rifampin, rifabutin, tyrosine kinase
sunitinib, sorafenib
hypericum hoặc tăng liều thuốc
ức chế tyrosine
kinase
Tất cả các thuốc gây
độc tế bào*: bleomycin,
cytarabin, daunorubicin, Vaccin sống: BCG,
ifosfamid, cisplatin, sởi, quai bị,
carboplatin, rotavirus, rubella, Tăng nguy cơ nhiễm
Tránh phối hợp
cyclophosphamid, đậu mùa, thương khuẩn
doxorubicin, etoposid, hàn, varicella-
fluorouracil, gemcitabin, zoster, sốt vàng da
methotrexat, vincristin,
vinblastin
Tất cả các thuốc gây
độc tế bào*: bleomycin,
cytarabin, daunorubicin, Sử dụng thuốc khác
ifosfamid, cisplatin, Các coumarin*: thay thế coumarin
carboplatin, acenocoumarol, Giảm hoặc tăng tác (heparin trọng
cyclophosphamid, phenprocoumon, dụng của coumarin lượng phân tử
doxorubicin, etoposid, warfarin thấp), hoặc theo dõi
fluorouracil, gemcitabin, INR
methotrexat, vincristin,
vinblastin
Tất cả các thuốc gây
độc tế bào*: bleomycin,
cytarabin, daunorubicin,
Giảm nồng độ trong Theo dõi nồng độ
ifosfamid, cisplatin,
Carbamazepin*, máu của trong máu của
carboplatin,
phenytoin*, acid carbamazepin, carbamazepin,
cyclophosphamid,
valproic* phenytoin, acid phenytoin, acid
doxorubicin, etoposid,
valproic valproic
fluorouracil, gemcitabin,
methotrexat, vincristin,
vinblastin

291
 Thuốc điều trị ung thư Thuốc tương tác Hậu quả Xử trí

Các anthracyclin: Tránh phối hợp nếu

Tăng nồng độ trong
daunorubicin, có thể, thay thế
Cyclosporin* máu của các
doxorubicin*, epirubicin, cyclosporin bằng
anthracyclin
idarubicin, thuốc khác
Các thuốc chống
virus: atazanavir,
darunavir,
fosamprenavir, Tăng độc tính của Theo dõi độc tính
Doxorubicin*
indinavir, lopinavir, doxorubicin của doxorubicin
nelfinavir, ritonavir,
saquinavir,
tipranavir
Giảm nồng độ trong Theo dõi chức năng
Cyclophosphamid Cyclosporin*
máu của cyclosporin gan, thận
Tăng nồng độ trong Giảm liều truyền
Etoposid* Cyclosporin*
máu của etoposid tĩnh mạch etoposid
Sử dụng thuốc khác
thay thế
Tăng độc tính của
Fluorouracil* Metronidazol metronidazol hoặc
fluorouracil
theo dõi tình trạng
huyết học
Theo dõi tác dụng
không mong muốn
Tăng nồng độ của của methotrexat,
Cyclosporin*
cả hai thuốc chức năng thận và
nồng độ trong máu
của cyclosporin
Methotrexat* Tránh phối hợp, sử
Kháng sinh nhóm
dụng thuốc khác
Penicillin
thay thế
Tăng độc tính của Tránh phối hợp, sử
methotrexat dụng thuốc khác
Co-trimoxazol,
thay thế co-
trimethoprim
trimoxazol hoặc
trimethoprim

292
 Thuốc điều trị ung thư Thuốc tương tác Hậu quả Xử trí

Tránh phối hợp,

hoặc theo dõi nồng
độ thuốc trong máu
Các thuốc NSAID của methotrexat, tác
dụng không mong
Tăng nồng độ trong muốn và chức năng
máu của thận
methotrexat Tránh phối hợp,
hoặc theo dõi tác
dụng không mong
Probenecid
muốn của
methotrexat và
chức năng thận
Tăng tác dụng của
Tamoxifen Các coumarin* Theo dõi INR
các coumarin
Sử dụng thuốc khác
thay thế cho
Tăng độc tính trên
itraconazol hoặc
thần kinh của
Vinblastin, vincristin Itraconazol theo dõi độc tính
vinblastin hoặc
trên thần kinh của
vincristin
vinblastin hoặc
vincristin
Kháng thể đơn dòng:
Giảm tác dụng của Không dùng đồng
atezolizumab, Các thuốc corticoid
thuốc thời
pembrolizumab

BCG: bacille Calmette-Guerin; CYP3A4: cytochrome P450 3A4; INR: international

normalized ratio; *Thuốc có phạm vi điều trị hẹp

Phần B: Hƣớng dẫn tra cứu tƣơng tác thuốc trong các tài liệu tham khảo
Lựa chọn tài liệu tra cứu
Hiện nay, trên thế giới có nhiều cơ sở dữ liệu (CSDL) tra cứu tương tác thuốc đã
được xây dựng và phát triển. Các CSDL được trình bày dưới dạng sách hoặc phần mềm
dễ sử dụng, thuận lợi cho việc tra cứu nhanh để phát hiện và xử trí tương tác thuốc.
Dưới đây là những đặc điểm của một số CSDL thường được dùng trên thế giới và tại
Việt Nam:
Drug interactions - Micromedex® Solutions (MM): là một phần mềm tra cứu
tương tác thuốc trực tuyến cung cấp bởi Truven Health Analytics và được dùng phổ
biến tại Mỹ. Tại Việt Nam, phần mềm này ít phổ biến do phải trả phí. Phần mềm này

293
cung cấp thông tin về tất cả các dạng tương tác: tương tác thuốc - thuốc, thuốc - thực
phẩm chức năng, thuốc - thức ăn, thuốc - ethanol, thuốc - thuốc lá, thuốc - bệnh lý,
thuốc - thời kỳ mang thai, thuốc - thời kỳ cho con bú, thuốc - xét nghiệm và thuốc -
phản ứng dị ứng. Mỗi kết quả tra cứu về một tương tác thuốc bao gồm các phần sau: tên
thuốc (hoặc nhóm thuốc) tương tác, mức độ nặng của tương tác, mức độ y văn ghi nhận
về tương tác, cảnh báo (hậu quả của tương tác), biện pháp xử trí, thời gian tiềm tàng, cơ
chế, mô tả tương tác trong y văn và tài liệu tham khảo.
Stockley’s Drug Interactions và Stockley’s Interaction Alerts (SDI): là CSDL
dưới dạng sách/phần mềm tra cứu trực tuyến, là nguồn tài liệu toàn diện về tương tác
thuốc và có trích dẫn các nguồn tài liệu có bản quyền trên toàn thế giới. Tương tác trong
CSDL này bao gồm tương tác của các loại thuốc điều trị, dược liệu, thực phẩm, đồ
uống, thuốc trừ sâu và một số thuốc bị lạm dụng. Mỗi kết quả tra cứu về một tương tác
thuốc trong Stockley’s Interaction Alerts bao gồm các phần sau: tên thuốc (nhóm thuốc)
tương tác, mức độ ý nghĩa của tương tác, hậu quả của tương tác, biện pháp kiểm soát
tương tác và mô tả ngắn gọn về tương tác qua ba tiêu chí: mức độ can thiệp, mức độ
nặng và mức độ y văn ghi nhận về tương tác.
Sau đây là các bảng phân loại mức độ nặng và mức độ y văn ghi nhận về tương tác
của hai CSDL MM và SDI:
Bảng 2.PL4.6. So sánh phân loại mức độ nặng của tương tác trong MM và SDI

Mức độ Ý nghĩa trong MM Mức độ tương Ý nghĩa trong SDI

tương tác
Chống chỉ Chống chỉ định các
định thuốc dùng đồng thời.
Nặng Tương tác gây hậu quả Trung bình
đe dọa tính mạng
và/hoặc cần can thiệp
y khoa để hạn chế tối
thiểu phản ứng có hại
nghiêm trọng xảy ra.
Trung bình Tương tác dẫn đến
hậu quả làm nặng
thêm tình trạng của
bệnh nhân và/hoặc cần
thay đổi thuốc điều trị.
tác
Nặng Mất hoàn toàn khả năng hoạt
động, gây ra ảnh hưởng bất lợi
lâu dài hoặc đe dọa tính mạng
Tương tác có thể ảnh hưởng ở
mức độ trung bình hoặc giảm
một phần khả năng hoạt động
của bệnh nhân. Những tương tác
này không gây đe dọa tính mạng
hoặc gây ảnh hưởng lâu dài.
Nhẹ Tương tác có thể ảnh hưởng ở
mức độ nhẹ và không quá đáng
lo ngại hoặc không làm giảm khả
năng hoạt động ở đa số bệnh
nhân

294
 Nhẹ Tương tác ít có ý nghĩa Không có khả Tương tác không chắc chắn ảnh
trên lâm sàng Tương năng hưởng đến bệnh nhân hoặc đôi
tác có thể làm tăng tần khi không có tương tác
suất hoặc mức độ
nặng của phản ứng có
hại nhưng thường
không cần thay đổi
thuốc điều trị.
Không rõ Không rõ. Không rõ Chỉ được sử dụng như phương
án cuối cùng. Áp dụng cho
những tương tác được dự đoán
có khả năng xảy ra nhưng không
có đủ bằng chứng.

Bảng 3.PL4.6. Phân loại mức độ y văn ghi nhận về tương tác trong MM và SDI

MM SDI
Mức độ y
Mức độ y văn
văn ghi
ghi nhận về
nhận về Ý nghĩa Ý nghĩa
tương tác
tương tác
thuốc
thuốc
Tương tác được ghi nhận dựa
Các nghiên cứu có kiểm
trên nhiều nghiên cứu quy mô
soát tốt đã chứng minh rõ
Rất tốt Mở rộng vừa và nhỏ hoặc một số nghiên
ràng sự tồn tại của tương
cứu lớn, thường có các báo cáo
tác.
ca lâm sàng.
Tương tác được ghi nhận dựa
Các tài liệu tin cậy cho
trên các nghiên cứu chính thống,
thấy có tồn tại tương tác
có thể là một nghiên cứu có quy
Tốt nhưng vẫn còn thiếu các Nghiên cứu
mô vừa và nhỏ, hoặc một số
nghiên cứu có kiểm soát
nghiên cứu nhỏ Có thể có hoặc
tốt
không có báo cáo ca lâm sàng.
Dữ liệu hiện có nghèo
nàn, nhưng dựa vào đặc
Tương tác được ghi nhận dựa
tính dược lý, các chuyên
trên một hoặc một số ít báo cáo
gia lâm sàng nghi ngờ có
Khá Ca lâm sàng ca lâm sàng Không có thử
tương tác hoặc có bằng
nghiệm lâm sàng nào được thực
chứng tốt về dược lý đối
hiện
với một loại thuốc tương
tự

295
 MM SDI
Tương tác được ghi nhận dựa
trên lý thuyết hoặc thiếu thông tin
về tương tác Thông tin này bắt
nguồn từ các nghiên cứu in vitro
Không rõ Không rõ. Lý thuyết
liên quan đến thuốc đang được
thử nghiệm hoặc dựa các thuốc
khác trong nhóm có cùng cơ chế
tác dụng

Hansten and Horn’s drug interaction analysis and management 2013

(HH): là CSDL trình bày dưới dạng sách của hai tác giả Philip D. Hansten và
John R. Horn. do Wolters Kluwer Health® phát hành. Tài liệu này tập trung vào
việc quản lý tương tác thuốc để cải thiện kết quả trên lâm sàng. Các chuyên luận
của HH cung cấp thông tin về tên thuốc tương tác, hậu quả, cơ chế, tóm tắt dữ liệu
về tương tác trong y văn và đặc biệt là các yếu tố nguy cơ, biện pháp xử trí tương
tác và tài liệu tham khảo. Mức độ của tương tác được đánh giá dựa trên mức độ
can thiệp của tương tác trên lâm sàng. Năm mức độ của tương tác trong CSDL này
được trình bày trong bảng 4.PL.4.6.
Bảng 4.PL4.6. Bảng phân loại mức độ của tương tác trong HH

Mức độ Mức độ can thiệp Ý nghĩa

1 Tránh phối hợp Nguy cơ luôn luôn vượt trội lợi ích

2 Thường tránh phối Thường chỉ phối hợp trong một số trường hợp đặc biệt
hợp
3 Giảm thiểu rủi ro Cần tiến hành can thiệp để giảm thiểu nguy cơ cho bệnh
nhân.
4 Không cần can thiệp Nguy cơ xuất hiện tác dụng bất lợi nhỏ
5 Không tương tác Dữ liệu hiện có cho thấy không xảy ra tương tác

Tƣơng tác thuốc và chú ý khi chỉ định: là sách chuyên khảo về tương tác thuốc
bằng tiếng Việt, giúp tra cứu nhanh, thuận lợi trong thực hành, với mỗi tương tác thuốc
được trình bày hai lần, mỗi lần 1 họ khác nhau. Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định
chỉ đề cập đến tương tác thuốc - thuốc. Mức độ chú ý khi sử dụng và mức độ tương tác
thuốc được xếp theo 4 mức độ trong bảng 5.PL4.6.

296
 Bảng 5.PL4.6. Phân loại mức độ chú ý khi sử dụng và mức độ tương tác thuốc

Mức độ Chú ý khi chỉ định Ý nghĩa của tương tác thuốc

1 Cần theo dõi Tương tác cần theo dõi

2 Thận trọng Tương tác cần thận trọng

3 Cân nhắc nguy cơ lợi ích Cân nhắc nguy cơ lợi ích

4 Chống chỉ định Phối hợp nguy hiểm

Mỗi một cơ sở dữ liệu có các ưu nhược điểm khác nhau. Bảng 6.PL4.6 sẽ so sánh
ưu nhược điểm của bốn cơ sở dữ liệu ở trên.

Bảng 6.PL4.6. So sánh ưu và nhược điểm các cơ sở dữ liệu

Ngôn Nhược
STT Tên cơ sở dữ liệu Loại CSDL Ưu điểm
ngữ điểm
Nhanh, cập nhật và
Trình bày
Drug interactions - Phần mềm liên kết các vùng
khá phức
1 Micromedex® tra cứu trực Tiếng Anh CSDL tốt Đưa ra
tạp Chi phí
Solutions (MM) tuyến khuyến cáo dựa trên
cao
bằng chứng
Stockley’s Drug Nhanh, chính xác, dễ Không cập
Sách phần
Interactions và hiểu, đưa ra khuyến nhật Chi
mềm tra
2 Stockley’s Tiếng Anh cáo dựa trên bằng phí cao
cứu trực
Interaction Alerts chứng và có ý nghĩa nhưng r
tuyến
(SDI) lâm sàng hơn MM
Hansten and Horn’s Chi phí cao,
Drug Interactions Cập nhật, có cơ chế, không có
3 Sách Tiếng Anh
Analysis and biện pháp xử trí sẵn tại Việt
Management (HH) Nam
Không cập
nhật Chỉ đề
Tương tác thuốc và Nhanh, dễ sử dụng, cập đến
4 Sách Tiếng Việt
chú ý khi chỉ định chi phí thấp tương tác
thuốc-
thuốc

297
 Phụ lục 4.7. Thuốc chăm sóc giảm nhẹ không opioid và chế độ liều
Bảng 1.PL4.7. Thuốc giảm đau không opioid

Khoảng cách
Tên thuốc Liều bắt Liều tối đa
giữa các lần Lưu ý
và đường dùng đầu hàng ngày
dùng thuốc
Các thuốc được khuyến cáo:

Acetaminophen Người
(Paracetamol viên lớn: 500- 4.000 mg
- Giảm liều hoặc không dùng
nén, xi-rô dành cho tr 1.000 mg
cho người bị bệnh gan.
em hàm lượng tuỳ 4-6 giờ/ lần
theo từng nhà sản Tr em: Tr em: - Dùng quá liều có thể gây
10-15 Không quá ngộ độc với gan.
xuất)
Đường uống mg/kg 60 mg/kg

Thuốc chống viêm không steroid

Người - Nếu dùng kéo dài phải dùng
Ibuprofen Người lớn:
lớn: 400- kèm các thuốc dự phòng
(Viên nén các hàm 2.400 mg
800 mg các phản ứng có hại của
lượng 200, 300, 400,
thuốc này đối với dạ dày,
600, 800mg; xi-rô
6-8 giờ/lần ruột (trướng bụng, buồn
dành cho tr em hàm Tr em: Tr em: không
nôn, nôn, chảy máu dạ dày
lượng tùy theo từng 5-10 dùng quá liều
ruột, loét dạ dày tiến triển)
nhà sản xuất) mg/kg quy định
Đường uống
- Dùng liều thấp ở người bị
bệnh gan nặng.
Các thuốc có thể cân nhắc lựa chọn khác:
Người - Không có tác dụng hủy tiểu
Người lớn
lớn: 500- cầu.
Choline 3.000 mg
1.000mg - Ít độc tính đối với dạ dày,
magne
8-12 giờ/lần ruột hơn các thuốc NSAID
trisalicylate Tr em: không
Tr em: khác.
Đường uống dùng quá liều
25 mg/kg - Giảm liều khi chức năng
quy định.
thận suy giảm.
Diclofenac
Người - Nếu dùng kéo dài phải dùng
(dạng giải phóng
lớn: 25- 8-12 giờ/lần 200 mg kèm thuốc dự phòng các
nhanh)
75 mg phản ứng có hại của thuốc
Đường uống
này đối với dạ dày, ruột.
Người
Diflunisal
lớn: 500 12 giờ/lần 1.000 mg
- Giảm liều khi chức năng
Đường uống thận suy giảm.
mg

298
 Khoảng cách
Tên thuốc Liều bắt Liều tối đa
giữa các lần Lưu ý
và đường dùng đầu hàng ngày
dùng thuốc
Etodolac
Người
(dạng giải phóng
lớn: 200- 8 giờ/lần 1.200 mg
nhanh)
400 mg
Đường uống
Người
Fenoprofen
lớn: 200 6 giờ/lần 3.200 mg
Đường uống
mg
- Không nên dùng kéo dài quá
5 ngày.
Ketoprofen - Nếu dùng kéo dài phải dùng
Người
(dạng giải phóng kèm thuốc dự phòng các
lớn: 25- 6-8 giờ/lần 225 mg
nhanh) phản ứng có hại của thuốc
75mg
Đường uống này đối với dạ dày, ruột.
- Giảm liều khi chức năng
thận suy giảm.
Người
lớn: - Có nguy cơ gây xuất huyết
- Lần dạ dày, ruột.
đầu: tiêm - Chỉ dùng được trong thời
Ketorolac liều cao - Tiêm: 120 gian ngắn (tối đa 5 ngày)
Tiêp bắp tĩnh mạch 30-6 mg, 6 giờ/lần mg - Nên sử dụng thuốc dự
Đường uống sau đó - Uống: 40 mg phòng các phản ứng có hại
15-30mg; đối với dạ dày, ruột.
hoặc - Giảm liều khi chức năng
- Uống: thận suy giảm.
10 mg
- Nếu dùng kéo dài phải dùng
kèm thuốc dự phòng các
Người
Meloxicam phản ứng có hại của thuốc
lớn: 7,5- 24 giờ/lần 30 mg
Đường uống này đối với dạ dày, ruột.
15 mg
- Giảm liều khi chức năng
thận suy giảm.

299
 Khoảng cách
Tên thuốc Liều bắt Liều tối đa
giữa các lần Lưu ý
và đường dùng đầu hàng ngày
dùng thuốc
- Nguy cơ gây xuất huyết dạ
dày, ruột.
- Nếu dùng kéo dài phải dùng
kèm thuốc dự phòng các
Người
Piroxicam phản ứng có hại của thuốc
lớn: 20 24 giờ/lần 20 mg
Đường uống này đối với dạ dày, ruột.
mg
- Giảm liều khi chức năng
thận suy giảm.
- Tránh dùng cho người bị
bệnh gan.
Thuốc giảm đau tác dụng kiểu opioid
Người
Tramadol Là một thuốc giảm đau tác
lớn: 50- 4-6 giờ/ lần
Đường uống dụng giống opioid nhẹ.
100 mg

Bảng 2.PL4.7. Các thuốc hỗ trợ trong điều trị đau và cách sử dụng

Tác dụng không

Tên thuốc Liều lượng và cách dùng
mong muốn
Nhóm corticosteroid
Prednisolon Người lớn: 20-80 mg, uống vào Tăng đường máu, lo
buổi sáng sau khi ăn âu, chứng loạn thần
Tr em: 1 mg/kg x 1-2 lần/ngày, steroid, bệnh cơ, tiêu
uống sau khi ăn hóa,...
Dexamethason Người lớn: 8 - 20 mg uống vào buổi
sáng sau khi ăn hoặc tiêm tĩnh
mạch
Tr em: 0,3 mg/kg/ngày chia 1-2
lần/ngày, uống sau khi ăn hoặc
tiêm tĩnh mạch
Nhóm thuốc chống trầm cảm ba vòng
Amitriptylin Người lớn: 5- 25mg (tối đa 200 Lơ mơ, hạ huyết áp tư
mg)/ngày. thế đứng, nếu quá liều
Uống trước khi ngủ. có thể gây độc thần
Tr em: 0,5 mg/kg một lần/ngày. kinh tim.
Nếu cần thiết tăng liều thêm 0,2-0,4
mg/kg sau 2-3 ngày.
Uống trước khi ngủ.

300
 Tác dụng không
Tên thuốc Liều lượng và cách dùng
mong muốn
Nhóm thuốc chống co giật
Valproat natri 15 mg/kg/ngày chia 3 lần. Gây ngủ gà.
Tối đa: 60 mg/kg/ngày Không dùng nếu
người bệnh có bệnh
gan.
Giảm liều với người
già.
Gabapentin Người lớn: Gây ngủ gà mỗi khi
Liều khởi đầu 300 mg trước khi tăng thêm liều.
ngủ.
Sau ngày, tăng lên 300 mg/lần x
2 lần/ngày.
Sau 2 ngày tiếp theo tăng lên 300
mg/lần x 3 lần/ngày.
Tiếp tục tăng lên theo nhu cầu. Liều
tối đa 3.600 mg/ngày
Tr em:
Liều khởi đầu 5 mg/kg uống 1
lần ngày trước khi ngủ. Khi cần có
thể tăng liều lên đến 2-3 lần/ ngày,
sau đó có thể tăng thêm -5
mg/kg/ngày, liều tối đa .400
mg/ngày
Nhóm chẹn đường dẫn truyền thần kinh (gây tê tại chỗ)
Lidocain Bắt đầu mg kg, sau đó có thể tăng Hạ huyết áp, chậm
(hydroclorid) thêm 0,5-3 mg/kg. nhịp tim, yếu cơ
Liều tối đa 5 -15 mg/ngày
Bupivicain hydroclorid 10-20mg, 3-5 lần/ngày
Thuốc chống co thắt cơ trơn
Scopolamin (hyoscine) 10-20 mg uống 3-4 lần/ngày; hoặc Kháng muscarin ngoại
butylbromid 10 mg tiêm dưới da 3-4 lần/ngày, vi gây khô miệng, táo
tối đa 60 mg/ngày bón, nhịp tim nhanh
Scopolamin (hyoscine) 10-20 mg, uống 3-4 lần/ngày; hoặc Scopolamin
hydrobromid 0,2-0,4 mg, tiêm dưới da 3-4 hydrobromid có thể
lần/ngày; hoặc 2 mg/ngày tiêm gây buồn ngủ
dưới da liên tục; hoặc 1,5-6 mg/72
giờ bôi hoặc dán ngoài da
- Phloroglucinol hydrat 80 mg 4-6 viên/ngày; hoặc 1-3 ống tiêm
+ Trimethylphloroglucinol 80 bắp hoặc tĩnh mạch
mg (viên)

301
 Tác dụng không
Tên thuốc Liều lượng và cách dùng
mong muốn
- Phloroglucinol hydrat 40 mg
+ Trimethylphloroglucinol 0,04
mg (ống)
(Spasfon)
Nhóm thuốc giãn cơ vân
Diazepam 2-10 mg uống hoặc tiêm tĩnh mạch Ngủ gà, mất điều hoà
2-3 lần/ngày vận động
Baclofen Bắt đầu 5 mg uống 3 lần/ngày, tối
đa 20 mg x 3 lần/ngày
Nhóm bisphosphonat (dùng cho giảm đau trong ung thư di căn xương)
Pamidronat 60-90 mg, truyền tĩnh mạch, 4 tuần/ Giảm canxi máu
một lần Sốt, giả cúm trong 1-2
Acid zoledronic 4 mg, truyền tĩnh mạch, 4- 8 tuần/ ngày
một lần Nhuyễn xương hàm

302
 Phụ lục 4.8. Thuốc chăm sóc giảm nhẹ opioid và cách chuyển đổi các thuốc giảm đau opioid
Bảng 1.PL4.8. Các thuốc opioid và cách sử dụng

Khoảng cách
Tên thuốc và Đường
Liều bắt đầu giữa các lần Lưu ý
dùng
dùng thuốc
Codein
(Viên nén 30 mg dạng Người lớn: 30- - Không dùng quá 360 mg/ngày; tr
đơn chất, hoặc phối 3 - 4giờ/ lần em không dùng quá 6 lần/ngày
60 mg
hợp với thuốc giảm - Có thể gây táo bón
đau không opioid như - Thường gây buồn nôn
aspirin, paracetamol) Tr em:
- Giảm liều với người suy thận
Đường uống 0,5 – 1 mg/kg
Người lớn: dò
liều từ 2-5 mg,
Sau khi xác định
sau 15-30 phút
được liều, dùng 4
đánh giá lại, có
Morphin sulfat giờ/lần
thể tăng lên
(dạng tác dụng nhanh)
đến 10mg
Đường uống
Tr em: dò liều
từ 0,15 mg, có
thể lên đến 0,3
Có thể tăng liều lên 1,5-2 lần sau mỗi
mg/kg
ngày nếu vẫn đau dai dẳng.
Morphin sulfat
(dạng tác dụng kéo Người lớn: 10-
12 giờ/lần
dài) 15 mg
Đường uống
Người lớn: 2 –
Morphin
5 mg
clohydrat
Tr em: 3-4 giờ/lần
Tiêm tĩnh mạch
0,05 - 0,1
hoặc tiêm dưới da
mg/kg
Người lớn 5-10
Oxycodon
mg
(dạng tác dụng nhanh) 3-4 giờ/lần
Tr em:
Đường uống
0,1mg/kg Là thuốc có hiệu lực mạnh hơn
Oxycodon Người lớn morphin.
(dạng tác dụng kéo 10mg
12 giờ/lần
dài) (Oxycontin) Tr em: 0,1
Đường uống mg/kg
Hydromorphon Người lớn: 1 – Là thuốc có hiệu lực mạnh hơn
3-4 giờ/lần
Đường uống 3 mg morphin.

303
 Khoảng cách
Tên thuốc và Đường
Liều bắt đầu giữa các lần Lưu ý
dùng
dùng thuốc
Hydromorphon
Người lớn: 0,5
Tiêm tĩnh mạch hoặc
- 1 mg
tiêm dưới da
- Chỉ dùng trong đau mạn tính.
- Không dùng cho cơn đau đột xuất.
- Không dùng khi người bệnh đang
sốt, ra nhiều mồ hôi, thể trạng gầy.
Fentanyl
Dán 72 giờ/một
- Thuận tiện trong xử trí đau cho
Miếng dán Người lớn: người bệnh quá yếu, không thể
miếng tại vùng
hấp thu qua da 25 mcg/giờ uống hay tiêm thuốc thường xuyên.
ngực và đùi
(Duragesic) - Cần dùng thêm thuốc giảm đau tác
dụng nhanh cho đến khi miếng dán
phát huy tác dụng sau 12-18 giờ.
- Thuốc có giá thành cao, khó bảo
quản ở điều kiện khí hậu nóng ẩm.

Bảng 2.PL4.8. Quy đổi đường tiêm sang đường uống

Tỷ lệ chuyển
Liều đường Liều đường Thời gian tác
Thuốc opioid đổi tiêm sang
tiêm uống dụng
uống
Morphin 10mg 30mg 3 3-4 giờ
Hydromorphon 1,5mg 7,5mg 5 2-3 giờ
Fentanyl - - - -
Methadon - - - -
Oxycodon - 15-20mg - 3-5 giờ
Hydrocodon - 30-45mg - 3-5 giờ
Oxymorphon 1mg 10mg 10 3-6 giờ
Codein - 200mg - 3-4 giờ

Bảng 3.PL4.8. Quy đổi liều các opioid khác sang morphin

Từ opioid uống khác sang morphin uống Từ opioid tiêm khác sang morphin tiêm
Hydromorphon x 4 Hydromorphon x 6,7
Codein x 0,15 Codein x 0,08
Oxycodon x 2 Fentanyl x 100

304
 Bảng 4.PL4.8. Quy đổi morphin đường tiêm sang fentanyl dán

Morphin clohydrat tiêm (mg/24giờ) Fentanyl dán (mcg/giờ)

18-35 25
36-59 50
60-83 75
84-107 100
108-131 125

132-156 150

Bảng 5.PL4.8. Opioid yếu dùng đường uống

Liều giảm đau tương đương của morphin

Thuốc/chế phẩm Liều tối đa hàng ngày dạng uống trong 24 giờ so với liều tối đa
hàng ngày của chế phẩm
Codydramol* 8 viên 8 mg
Cocodamol 8/500* 8 viên 5 mg
Cocodamol 30/500* 8 viên/viên nang 20 mg
Codein phosphat 240 mg 20 mg
Dihydrocodein 240 mg 25 mg
Tramadol 400 mg 40 mg
(* Chứa 500 mg paracetamol trong mỗi viên / nang)

Bảng 6.PL4.8. Opioid mạnh dùng đường uống và dưới da

Liều giảm đau Ví dụ chuyển đổi

Tỉ số chuyển
tương đương so (Áp dụng đối với đơn
Thuốc đổi từ morphin
với 30 mg morphin liều hoặc tổng liều
đường uống
đường uống hàng ngày)
Morphin (uống) 1 30 mg Để chuyển đổi mg
Morphin (dưới da) 2:1 15 mg morphin đường uống
Morphin (tĩnh mạch) 3:1 10 mg sang morphin dùng
Diamorphin (dưới da) 3:1 10 mg dưới da, ta lấy mg
Oxycodon (uống) (1,5 – 2) : 1 15 – 20 mg chia được 3 mg
Oxycodon (dưới da) 3:1 10 mg Để chuyển đổi 3 mg
Alfentanil (dưới da) 30 : 1 1 mg morphin đường uống
Fentanyl (dưới da) 150 : 1 200 mcg sang oxycodon đường
Hydromorphon (uống) 7,5 : 1 4 mg uống, ta lấy 3 chia
Hydromorphon (dưới da) 15 : 1 2 mg được 5 mg

305
 Bảng 7.PL4.8. Opioid dùng ngoài da

Miếng dán Miếng dán Liều morphin Liều morphin đường

fentanyl Buprenorphin đường uống trong uống giảm đau cấp tính
(mcg/giờ) (mcg/giờ) 24 giờ (mg) tạm thời (mg)
12 <60 5-10
25 35 61-90 10-15
37 52,5 91-134 15-20
50 70 135-224 30
75 105 225-314 40
100 140 315-404 60
125 405-494 80
150 Sự chuyển đổi liều 495-584 90
này vẫn đang được
175 585-674 100
bàn luận, liều chuyển
200 675-764 120
đổi có thể cao hơn số
225 liệu ghi ở đây 765-854 130
250 855-944 150
(Chú ý: Ở mức liều thấp hơn, sự chuyển đổi liều của fentanyl kém chính xác hơn)

306
 Phụ lục 4.9. Bảng kiểm tra thông tin trước pha chế thuốc điều trị ung thư
I. Thông tin chung
1 Mã bệnh án:………………………………………………………………………
2 Khoa Phòng:………………………………………………………………………
3 Dược sĩ kiểm tra:………………………………………………………………….
4 Ngày kiểm tra:…………………………………………………………………….
II. Thông tin kiểm tra
1 Phác đồ: …………………………………………………………………………
- Có phù hợp với chẩn đoán
□ Có
□ Không
- Có phù hợp với các hướng dẫn điều trị của đơn vị đang dùng
□ Có
□ Không
2 Bệnh nhân
- Có tiền sử dị ứng với thuốc nào trong phác đồ hay không
□ Có
□ Không
(Nếu có biểu hiện cụ thể như thế nào………………………………………… )
- Cân nặng:………………kg
- Chiều cao:…………… cm
- Có bệnh về gan thận hay không
□ Có
□ Không
- Kết quả xét nghiệm máu
□ Có bất thường. Cụ thể:………………………………………………
□ Không
3 Cách dùng thuốc
a Liều có phù hợp với cân nặng hiện tại và tiền sử ADR cho các lần trước
□ Có
□ Không
b Liều tích lũy (với anthracyclin) có phù hợp
□ Có
□ Không
c/Khoảng cách liều có phù hợp
□ Có
□ Không
d Đường dùng có phù hợp

307
 □ Có
□ Không
e/Dung môi pha có tương hợp với hoạt chất pha
□ Có
□ Không
f Thể tích dung môi pha có đáp ứng yêu cầu
□ Có
□ Không
Một số thông tin cần cảnh báo lưu ý khác
- Thuốc phải bổ sung (ví dụ: bổ sung vitamin B12 khi sử dụng pemetrexed).
- Lượng dịch truyền cần bổ sung (tổng thể tích dịch cần bổ sung trước, trong và sau khi truyền
cisplatin).
- Tốc độ truyền của những thuốc có sự khác biệt về tốc độ truyền giữa liều ban đầu và liều sau
thuốc cần truyền chậm trong khoảng thời gian cho phép.

308
 Phụ lục 4.10. Độc tính và tác dụng không mong muốn thường gặp của thuốc điều trị ung thư

Thuốc điều trị ung thư thường tác động không phân biệt đối với tế bào bình thường
hay tế bào ung thư nên thường gây nhiều tác dụng phụ và độc tính. Một số tác dụng phụ
thường gặp như: nôn và buồn nôn, ức chế tủy xương, tiêu chảy, viêm loét niêm mạc,
giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, thiếu máu, thoát mạch,…Do đó, thường phải dùng các
liệu pháp hỗ trợ để hạn chế tác dụng không mong muốn đã được biết trước của một số
thuốc điều trị ung thư.
Trong phạm vi cuốn sách này xin hướng dẫn dự phòng, xử trí, chỉnh liều các tác
dụng không mong muốn đặc trưng như: thoát mạch, dị ứng, nôn, buồn nôn, ỉa chảy, nổi
mụn, giảm ba dòng (bạch cầu, hồng cầu, tiểu cầu), suy thận, suy gan, hội chứng bàn
chân bàn tay của thuốc điều trị ung thư theo từng nhóm.
 Độc tính/tác dụng phụ của thuốc điều trị ung thƣ
Một số độc tính chính của các thuốc điều trị ung thư được tóm tắt ở bảng dưới đây:
Bảng 1.PL4.10. Tóm tắt độc tính chính của các thuốc trị ung thư

Cơ quan Biểu hiện độc tính Loại thuốc

Suy tủy: giảm bạch cầu, tiểu cầu, Hầu hết các thuốc, trừ asparaginase,
Máu
hồng cầu bleomycin, vincristin
Buồn nôn, nôn
Đường
Viêm loét niêm mạc, nhiễm khuẩn, Hầu hết các thuốc ung thư
tiêu hóa
khô miệng, tiêu chảy
Tóc, Hầu hết các thuốc, đặc biệt paclitaxel,
Rụng tóc có hồi phục
móng daunorubicin, cyclophosphamid, doxorubicin
Da, Antracyclin, alcaloid vinca, meclorethamin,
Viêm mạch, hoại tử mô
mạch dactinomycin, streptozotocin, mitomycin
Rối loạn chức năng gan, tăng men
Gan Methotrexat, mecaptopurin, asparaginase
gan
Suy tim xung huyết không hồi Antracyclin, doxorubixin, daunorubicin,
Tim
phục, chảy máu màng trong tim cyclophosphamid
Phổi Khó thở, ho khan, xơ phổi Bleomycin, busulfan, carmustin
Tổn thương ống thận Cisplatin, streptozotocin, methotrexat liều cao
Thận
Viêm bàng quang Cyclophosphamid, ifosfamid
Thần kinh ngoại biên Vincristin, cisplatin
Thần Bệnh cảm giác Paclitaxel
kinh Độc tiểu não Cytarabin
Viêm màng nhện Cytarabin, methotrexat
Gây ung
thư thứ Đột biến sinh ung thư Antracyclin, procarbazin
phát do Bệnh bạch cầu tủy cấp Tất cả nhóm alkyl hóa, xạ trị
thuốc

309
 Độc tính của các thuốc điều trị ung thư được phân loại theo năm mức độ từ 1
đến 5 tương ứng với các mức tối thiểu, trung bình, nghiêm trọng, đe doạ tính mạng và
tử vong được trình bày trong Bảng 2.PL4.10.
Bảng 2.PL4.10. Phân loại mức độ nghiêm trọng độc tính của hóa điều trị

Độc tính Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 Độ 5
Tối thiểu Trung bình Nghiêm tr ng Đe d a tính Tử vong
mạng
Giảm < 1,5 x 109 /L 1-1,5 x 109 /L 0,5-1 x 109 /L < 0,5 x 109 /L Tử vong
bạch cầu
Giảm tiểu <75 x 109 /L 50-75 x 109 /L 25-50 x 109 /L < 25 x 109 /L Tử vong
cầu
Tiêu chảy Tăng < lần Tăng -6 lần Tăng ≥ lần mỗi Đe dọa tính Tử vong
mỗi ngày mỗi ngày, cần ngày, không kiểm mạng (ví dụ
truyền dịch soát được, cần như giảm thể
đường tĩnh truyền dịch đường tích huyết
mạch < 24 giờ; tĩnh mạch ≥ giờ; tương,..)
không ảnh phải nhập viện; ảnh
hưởng đến hoạt hưởng đến hoạt
động hằng ngày động hằng ngày
Viêm Không có Có triệu chứng Có triệu chứng và Đe dọa tính Tử vong
thực triệu chứng và ảnh hưởng ít ảnh hưởng nghiêm mạng
quản bệnh lý; chỉ đến ăn hoặc trọng đến ăn hoặc
phát hiện nuốt; chỉ định nuốt; chỉ định nuôi
được bằng X nuôi dưỡng tĩnh dưỡng tĩnh mạch ≥
quang hoặc mạch < 24 giờ 24 giờ
nội soi
Buồn nôn Mất cảm giác Ăn uống giảm Ăn uống không Đe dọa tính Tử vong
thèm ăn nhưng không cung cấp đủ năng mạng
nhưng không giảm cân đáng lượng, chỉ định
làm thay đổi kể, mất nước, truyền dịch, ăn qua
thói quen ăn suy dinh dưỡng; sonde hoặc dinh
uống chỉ định truyền dưỡng tĩnh mạch ≥
dịch đường tĩnh 24 giờ
mạch < 24 giờ
Nôn 1 lần trong 2-5 lần trong 24 ≥ lần trong 24 Đe dọa tính Tử vong
24 giờ giờ; chỉ định giờ; chỉ định truyền mạng
truyền dịch tĩnh dịch hoặc nuôi
mạch < 24 giờ dưỡng đường tĩnh
mạch ≥ giờ

310
 Phụ lục 4.11. Bảng kiểm giám sát tác dụng không mong muốn, độc tính của hóa trị
I. Thông tin chung
1 Mã bệnh án:………………………………………………………………………
2 Khoa Phòng:………………………………………………………………………
3 Dược sĩ kiểm tra:………………………………………………………………….
4 Ngày kiểm tra:…………………………………………………………………….
5 Chẩn đoán ung thư:………………………………………………………………
6 Chiều cao:…………………Cân nặng…………………… BSA…………………
II. Thông tin phác đồ hóa trị
Phác đồ hóa chất:………………………………………………………………… Chu kỳ thứ
1 mấy:………………………
2 Ngày bắt đầu truyền hóa chất trong chu kỳ:………………………………………
3 Ngày kết thúc truyền hóa chất trong chu kỳ:……………………………………
III. Tác dụng không mong muốn
Tác dụng hông
TT Triệu chứng lâm sàng/Phân độ/Xét nghiệm
mong muốn
□ Độ 1 (< 1,5 x 109 /L)
□ Độ 2 (1-1,5 x 109 /L)
1 Giảm bạch cầu
□ Độ 3 (0,5-1 x 109 /L)
□ Độ 4 (< 0,5 x 109 /L)
□ Độ 1 (<75 x 109 /L)
□ Độ 2 (50-75 x 109 /L)
2 Giảm tiểu cầu
□ Độ 3 (25-50 x 109 /L)
□ Độ 4 (< 25 x 109 /L)
Giảm hemoglobin (Hb)
□ Độ 1 (> 10g/dL
3 Thiếu máu □ Độ 2 (8-10 g/dL)
□ Độ 3 (<8g/dL)
□ Độ (Nguy kịch, cần can thiệp ngay)
□ Độ (Đại tiện < 4 lần mỗi ngày)
□ Độ (Đại tiện 4-6 lần mỗi ngày)
4 Tiêu chảy
□ Độ 3 (Đại tiện ≥ lần mỗi ngày)
□ Độ (Đe dọa tính mạng)
□ Độ (Chán ăn nhưng chưa thay đổi thói quen ăn uống)
5 Buồn nôn □ Độ (Ăn ít đi tuy nhiên chưa giảm cân)
□ Độ 3 (Ăn rất ít, cần sự hỗ trợ y tế như truyền dịch)
□ Độ 1 (1 lần trong 24 giờ)
6 Nôn □ Độ 2 (2-5 lần trong 24 giờ)
□ Độ 3 (≥ lần trong 24 giờ)
Viêm niêm mạc □ Độ 1 (Nhẹ, không cần can thiệp y tế)
7
miệng □ Độ (Đau vừa, không ảnh hưởng tới ăn uống, khuyến cáo thay đổi

311
 khẩu phần ăn, không cần can thiệp y tế)
□ Độ 3 (Đau nặng, ảnh hưởng tới ăn uống)
□ Độ 4 (Nguy kịch, cần can thiệp ngay)
8 Thoát mạch □Có □ Không
□ Độ 1 (Vết ban hoặc mụn mủ bao phủ <10% diện tích da, không có
triệu chứng khác)
Ban đỏ, nốt sần □ Độ 2 (Vết ban hoặc mụn mủ bao phủ 10% đến 30% diện tích da,
9
trên da gặp khó khăn trong sinh hoạt)
□ Độ 3 (Vết ban hoặc mụn mủ bao phủ >3 % diện tích da, gặp
khó khăn trong vệ sinh cá nhân
□ Độ 1 (Tình trạng tê, rối loạn cảm giác/dị cảm, đau nhói dây thần
kinh, sưng phồng không đau hoặc ban đỏ ở bàn tay hoặc bàn chân
và/hoặc không cảm thấy thoải mái nhưng không ảnh hưởng đến hoạt
động bình thường)
Hội chứng bàn □ Độ 2 (Ban đỏ và sưng tay và hoặc chân gây đau và hoặc không
10
chân bàn tay thoải mái ảnh hưởng đến cuộc sống bình thường hằng ngày của
bệnh nhân)
□ Độ 3 (Sự tróc vảy da chảy mủ, loét, mụn nước hoặc đau nhiều ở bàn
tay hoặc bàn chân và/hoặc rất khó chịu bệnh nhân không thể làm việc
được hoặc thực hiện các hoạt động bình thường hằng ngày.
11 Rụng tóc □ Có □ Không
□ Độ 1 (Triệu chứng điển hình nhưng vẫn có khả năng ăn khẩu phần
thông thường)
Khó nuốt - Nuốt □ Độ 2 (Các triệu chứng gây thay đổi lượng, khẩu phần ăn mà không
12
đau cần chỉ định can thiệp y khoa)
□ Độ 3 (Giảm lượng khẩu phần ăn nghiêm trọng gây đe doạ tính
mạng)
□ Độ 1 (Xảy ra không thường xuyên, ít dùng thuốc nhuận tràng)
□ Độ (Thường xuyên xảy ra khiến bệnh nhân hay phải dùng thuốc
13 Táo bón nhuận tràng, gặp khó khăn trong sinh hoạt cá nhân)
□ Độ 3 (Khuyến cáo dùng các phương pháp thụt tháo, gặp khó khăn
trong vệ sinh cá nhân)
□ Độ 1 (Hết mệt khi nghỉ ngơi)
□ Độ 2 (Không hết mệt khi nghỉ ngơi, gặp khó khăn trong sinh hoạt)
14 Mệt mỏi
□ Độ 3 (Không hết mệt khi nghỉ ngơi, gặp khó khăn trong tự vệ sinh
cá nhân)
□ Độ 1 (Không có triệu chứng; mất phản xạ gân sâu hoặc dị cảm)
Bệnh lý thần kinh
□ Độ 2 (Triệu chứng vừa, gặp khó khăn trong sinh hoạt)
ngoại vi
□ Độ 3 (Triệu chứng nặng, gặp khó khăn trong tự vệ sinh cá nhân)
Kéo dài khoảng □ Độ ( , 5 đến < 0,47 giây)
QT □ Độ (≥ , đến < 0,50 giây)
15
(Đối với thuốc có □ Độ 3 (≥ ,5 giây)
tác dụng phụ trên □ Độ 4 (Các hậu quả đe doạ tính mạng) (ví dụ cơn xoắn đỉnh hoặc

312
 tim mạch) loạn nhịp thất nặng)
□ Độ ( , 5 đến < 2,5 x ULN)
□ Độ ( ,5 đến < 5,0 x ULN)
16 Tăng ALT, AST
□ Độ 3 (5, đến < 10,0 x ULN)
□ Độ (≥ , x ULN)
□ Độ 1 (1, đến < 1,6 x ULN)
□ Độ ( , đến < 2,6 x ULN)
17 Tăng bilirubin TP
□ Độ 3 ( , đến < 5,0 x ULN)
□ Độ (≥ 5, x ULN)
□ Độ ( , đến 1,3 x ULN)
Tăng creatinin □ Độ (> ,3 đến 1,8 x ULN)
18
máu □ Độ 3 (> , đến < 3,5 x ULN)
□ Độ 4 (3,5 x ULN)
ULN: Giới hạn bình thường trên

313
 Phụ lục 4.12. Tác dụng phụ gây nôn, phân loại và phác đồ kiểm soát nôn trong hoá trị

 Nôn và buồn nôn

Cơ chế chính xác gây nôn và buồn nôn của hóa trị chưa được biết rõ. Một trong
những cơ chế gây nôn và buồn nôn là kích hoạt thụ thể tiếp nhận hóa chất, các chất dẫn
truyền thần kinh như: dopamin, serotonin, histamin,...Hệ thống tiền đình hay thay đổi vị
giác do hóa trị cũng gây nôn và buồn nôn. Cơ chế cuối cùng gây nôn và buồn nôn của
hóa trị là do ảnh hưởng trực tiếp hoặc gián tiếp lên vỏ não. Nguy cơ nôn và buồn nôn
tăng lên khi người bệnh cùng phòng điều trị bị nôn hoặc giảm chất lượng giấc ngủ vào
đêm trước điều trị.
 Phân loại nôn do hóa trị
- Nôn cảm ứng: Xảy ra trên những người bệnh trước đó đã trải qua hóa trị và đã
từng bị nôn do hóa trị. Nôn xuất hiện trước khi thuốc được đưa vào cơ thể người bệnh.
- Nôn cấp: Xảy ra trong vòng vài giờ đầu ngay sau khi hóa trị (thường trong
vòng 1-2 giờ) và có thể kéo dài từ 4 đến 6 giờ.
- Nôn muộn: Xảy ra sau hóa trị từ 16 đến 24 giờ và có thể kéo dài tới 48 giờ. Nôn
muộn thường hay gặp khi hóa trị với cisplatin, carboplatin, cyclophosphamid và
doxorubicin. Mặc dù nôn muộn có thể không gây nghiêm trọng nhưng chính nó lại ảnh
hưởng nhiều đến vấn đề dinh dưỡng và làm kéo dài thời gian nằm viện
cho người bệnh.
Phân loại mức độ gây nôn của các thuốc điều trị ung thƣ
Theo Hướng dẫn của Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (NCCN), mức độ gây nôn của các
thuốc điều trị ung thư được phân loại như Bảng 1.PL4.12.

314
 Bảng 1.PL4.12. Mức độ gây nôn của các thuốc điều trị ung thư

Mức độ Đường tiêm Đường uống

Phác đồ AC (kết hợp bất kỳ
thuốc hoá điều trị nào với Dacarbazin
anthracyclin) Doxorubicin ≥
Nguy cơ cao
Carboplatin AUC ≥ # mg/m2#
(>90%)
Cisplatin Epirubicin > 90 mg/m2#
Cyclophosphamid > 1.500 Ifosfamid ≥ g/m2/liều#
2 Temozolomid >
mg/m
75mg/m2/ngày
Bendamustin
Epirubicin ≤ mg/m2
Carboplatin AUC < 4
Irinotecan
Cyclophosphamid ≤ .500
Nguy cơ trung Methotrexat ≥ 5
mg/m2
bình (>30-90%) mg/m2
Cytarabin > 200 mg/m2
Oxaliplatin
Dactinomycin
Temozolomid
Doxorubicin < 60 mg/m2
Atezolizumab Gemcitabin Capecitabin
2
Cytarabin 100-200 mg/m Methotrexat >50 - Erlotinib
Nguy cơ thấp Docetaxel <250 mg/m2 Everolimus
(10-30%) Doxorubicin liposome Paclitaxel Gefitinib
Etoposid Pemetrexed Imatinib#
5-FU Topotecan Osimertinib
Bevacizumab Regorafenib
Pembrolizumab
Bleomycin Sorafenib
Rituximab
Cetuximab$
Nguy cơ rất Trastuzumab
Cytarabin <100 mg/m2$
thấp (<10%) Vinblastin
Fludarabin
Vincristin
Methotrexat ≤ 5 mg m2$
Vinorelbin
Panitumumab $
(#: ESMO và ASCO xếp nguy cơ trung bình; $: ESMO và ASCO xếp nguy cơ thấp)

315
 Khi sử dụng thuốc điều trị ung thư có nguy cơ gây nôn có thể sử dụng các phác đồ
kiểm soát nôn như trong bảng sau:
Bảng 2.PL4.12. Phác đồ kiểm soát nôn trong hóa trị

Mức độ Ngày 1 Ngày 2, 3, 4

Thuốc ung thư đường tiêm
Nguy cơ cao Thuốc kháng NK-1* + Kháng Dexamethason
(>90%) 5-HT3 + Dexamethason
Olanzapin + Palonosetron + Olanzapin
Dexamethason
Thuốc kháng NK-1 + Kháng 5- Olanzapin +
HT3 + Dexamethason + Dexamethason
Olanzapin
Nguy cơ trung Thuốc kháng 5-HT3 + Dexamethason
bình (>30-90%) Dexamethason HOẶC Kháng 5-HT3#
Olanzapin + Palonosetron + Olanzapin
Dexamethason
Thuốc kháng NK-1 + Olanzapin +
Kháng 5-HT3 + Dexamethason
Dexamethason + Olanzapin
Nguy cơ thấp (10- Dexamethason
30%) HOẶC Metoclopramid
HOẶC Thuốc kháng 5-HT3$
Nguy cơ rất thấp Không cần dự phòng
(<10%)
Thuốc ung thư đường uống
Trung bình và cao Thuốc kháng 5-HT3$
Thấp và rất thấp Không cần dự phòng
Chú thích:
*: Nếu thuốc kháng NK-1 sử dụng là aprepitant thì ngày 2, 3 dùng thêm aprepitant
#
: ondansetron hoặc granisetron hoặc dolasetron. Không cần thiết nếu ngày 1 dùng
Palonosetron.
$: ondansetron hoặc granisetron hoặc dolasetron

316
Bảng 3.PL4.12. Chế độ liều của thuốc chống nôn trong kiểm soát tác dụng phụ gây nôn, buồn của
thuốc điều trị ung thư

Phân loại
thuốc chống Thuốc Liều Một số lưu ý khi sử dụng
nôn
Kháng 5-HT3 Dolasetron Một lần 100 mg tĩnh mạch + Hiệu quả của đường uống
hoặc 200 mg uống và đường tiêm như nhau
Granisetron HEC: một lần 1-3 mg tĩnh + Hiệu quả của liều đơn và đa
mạch hoặc 2 mg uống liều như nhau trong kiểm soát
MEC: một lần mg tĩnh nôn cấp
mạch hoặc 2 mg uống + Không thực sự hiệu quả
Ondansetron HEC: 1-4 liều 8 mg tĩnh trong kiểm soát nôn muộn
mạch hoặc 2-3 liều 8 mg + Độc tính trên tim: Kéo dài
uống khoảng QT hoặc PR
MEC: một liều 8 mg tĩnh + Liều đơn tĩnh mạch tối đa
mạch hoặc 2 liều 8 mg của ondansetron là 16 mg
uống
Palonosetron Một liều 0,25 mg tĩnh mạch + Hiệu quả hơn các thuốc
kháng 5-HT3 thế hệ I.
+ Lựa chọn trong phác đồ 3
thuốc không chứa thuốc
kháng NK để dự phòng nguy
cơ nôn cao và trung bình
+ Sau khi dùng palonosetron,
các thuốc kháng 5-HT3 thế hệ
1 có ít vai trò trong việc kiểm
soát nôn muộn
Kháng NK-1 Aprepitant HEC: Ngày 1 (125 mg
uống), ngày 2 và 3 (80 mg
uống)
MEC: như HEC, từ chu kỳ
1 cho AC hoặc khi nhiều
yếu tố nguy cơ tồn tại
Fosaprepitant Ngày : 5 mg tĩnh mạch,
ngày 2 và ngày 3: 80 mg
uống
Glucocorticoid Dexamethason Khi phối hợp kháng NK1: + Hiệu quả rõ ràng trong kiểm
HEC: Ngày ( mg tĩnh soát nôn cấp và nôn muộn
mạch hoặc uống), ngày 2-4 + Có thể giảm liều hoặc không
(8 mg tĩnh mạch hoặc uống) dùng nếu phác đồ đã chứa
MEC: Ngày ( mg tĩnh steroid
mạch hoặc uống), ngày 2-3 + Bệnh nhân không dung nạp
(8 mg tĩnh mạch hoặc dexamethason, có thể thay

317
 Phân loại
thuốc chống Thuốc Liều
nôn
uống) đối với phác đồ nôn
muộn
Khi không phối hợp
kháng NK1:
HEC: Ngày ( mg tĩnh
mạch hoặc uống), ngày 2-4
(8 mg tĩnh mạch hoặc
uống, 2 lần mỗi ngày)
MEC: Ngày ( mg tĩnh
mạch hoặc uống), ngày 2-3
(8 mg tĩnh mạch hoặc uống
2 lần mỗi ngày) đối với
phác đồ nôn muộn
Olanzapin 10mg/ngày (5mg/ngày với
bệnh nhân có gặp nhiều tác
dụng phụ)
Metoclopramid 10 – 20 mg mỗi 6 giờ
Chú thích:
HEC: hóa trị gây buồn nôn/nôn tỷ lệ cao; MEC: hóa trị gây buồn nôn/nôn tỷ lệ trung bình
AC: anthracyclin và cyclophosphamid
318
Một số lưu ý khi sử dụng
thế bằng olanzapin
+ Thận trọng với nguy cơ tăng
đường huyết ở bệnh nhân tiểu
đường
+ Phác đồ phối hợp 3 thuốc
hoặc 4 thuốc cho nguy cơ nôn
cao và trung bình
+ Hiệu quả hơn
metoclopramid trong kiểm
soát nôn bộc phát
+ Tác dụng phụ: ức chế thần
kinh trung ương, kéo dài
khoảng QT
+ Thận trọng ở người cao
tuổi, người suy nhược
+ Thận trọng khi kê cùng
haloperidol hay
metoclopramid
+ Chống chỉ định phối hợp với
benzodiazepin
+ Tác dụng phụ: gây rối loạn
vận động, kéo dài khoảng QT,
tăng nhu động ruột
+ Tránh dùng đồng thời với
olanzapin, phenothiazin,
haloperidol
+ Thận trọng: bệnh nhân cao
tuổi, cơ thể suy nhược
 Phụ lục 4.13. Tác dụng không mong muốn gây tiêu chảy của một số thuốc hoá trị và xử trí

Tiêu chảy là tác dụng không mong muốn thường gặp của nhiều tác nhân hóa điều
trị. Hầu hết các trường hợp gặp tiêu chảy thường không nghiêm trọng; nhưng một số
trường hợp cần phải giảm liều, thậm chí đe dọa tính mạng.
 Một số tác nhân hóa trị gây tiêu chảy
5-Fluouracil (5-FU)
Thuốc 5-FU làm hạn chế phân bào của các tế bào tiết dịch, dẫn đến tăng tỷ lệ các tế
bào tiết dịch chưa trưởng thành so với tế bào ruột non trưởng thành có nhung mao. Thể
tích dịch tại ruột non tăng vượt quá khả năng hấp thụ của đại tràng, dẫn đến tiêu chảy.
5-FU dùng tiêm bolus gây tiêu chảy nhiều hơn truyền tĩnh mạch kéo dài. Chế độ liều
theo tuần gây tiêu chảy nhiều hơn chế độ liều theo tháng. Tiêu chảy thường gặp nhiều
nhất khi dùng kết hợp 5-FU với leucovorin. Hay gặp ở nữ nhiều hơn nam, nguyên nhân
có thể do thiếu hụt men dihydropyrimidin dehydrogenase (DPYD), men đầu tiên trong
chuỗi ba men tham gia vào quá trình chuyển hóa 5-FU.
Irinotecan
Thuốc irinotecan thường gây ra tiêu chảy cấp tính (ngay sau khi dùng thuốc) hoặc
tiêu chảy muộn. Tác dụng phụ này là do irinotecan có cấu trúc tương tự acetylcholin.
Tuy nhiên, tiêu chảy muộn lại không phải do giải phóng acetylcholin mà do sự kết hợp
của nhiều yếu tố gây mất nhu động ruột và các yếu tố kích thích bài tiết gây độc tính
trực tiếp cho niêm mạc ruột. Tiêu chảy muộn thường xảy ra ít nhất 24 giờ sau khi dùng
thuốc, có thể đe dọa tính mạng; đặc biệt trong phác đồ phối hợp với 5-FU và leucovorin.
Liều mỗi 3 tuần gây tiêu chảy nhiều hơn liều hàng tuần.
Capecitabin
Thuốc capecitabin là tiền chất của 5-FU, khi dùng liều thông thường
2.000mg/m2/ngày trong 14 ngày chu kỳ 21 ngày có nguy cơ tiêu chảy trên 30-40% bệnh
nhân (mức độ nghiêm trọng 10-20% bệnh nhân).
Một số tác nhân khác
Taxan: Tỷ lệ tiêu chảy của docetaxel 19-47%; Tiêu chảy độ 3 từ 0-27%, đặc biệt
bệnh nhân trên 65 tuổi. Paclitaxel liều 175-225 mg/m2 tỷ lệ xảy ra tiêu chảy khoảng
39% (3% ở mức độ 3 và 4); còn liều hàng tuần khoảng 3-7% tiêu chảy ở mức độ 3.
Anthracyclin: Với dạng anthracyclin thông thường, tiêu chảy xảy ra không phổ biến
(khoảng 15%) nhưng ở dạng doxorubicin liposome, tiêu chảy lên đến 45%, trong đó 3%
ở mức độ 3-4, đặc biệt chủ yếu ở người cao tuổi.
Tần suất và mức độ tiêu chảy và hướng dẫn kiểm soát tác dụng không mong muốn
này của một số tác nhân hóa trị được trình bày trong bảng 1.PL4.13, 2.PL4.13 và hình
1.PL4.13.

319
 Bảng 1.PL4.13. Tần suất gặp tiêu chảy ở mức độ 3 và 4 của một số thuốc hóa trị

Tỷ lệ gặp mức
STT Tác nhân hóa điều trị
độ 3 và 4 (%)
1 CapeIRI (capecitabin/irinotecan) 47
2 FOLFOXIRI (fluorouracil/leucovorin/oxaliplatin/irinotecan) 20
3 mIFL (irinotecan/fluorouracil) 19
4 Bolus fluorouracil và acid folinic 16
5 Irinotecan và fluorouracil và acid folinic 15
6 Docetaxel và capecitabin 14
7 FOLFIRI (fluorouracil/leucovorin/irinotecan) 14
8 FLOX (fluorouracil/leucovorin/oxaliplatin) 10

Tần suất và mức độ tiêu chảy của một số tác nhân nhắm trúng đích được trình bày
trong bảng 2.PL4.13.
Bảng 2.PL4.13. Tần suất và mức độ tiêu chảy của một số tác nhân nhắm trúng đích

Tỷ lệ tiêu chảy mức độ

STT Phân nhóm Hoạt chất Tỷ lệ tiêu chảy (%)
3 và 4 (%)
1 Kháng EGFR Gefinitib 26–52 1–5
Erlotinib 18–57 3–6
Afatinib 18–57 3–6
Cetuximab 13–28 4–28
Panitumumab 21 8–20
2 Kháng HER2 Lapatinib 47–75 3–14
Trastuzumab 2–63 2–6
Pertuzumab 67 5–8
3 Kháng VEGF Bevacizumab 20 2–7
Aflibercept 58–69 13–19
4 Ức chế tyrosin Imatinib 20–26 1
kinase nhiều Pazopanib 52 4
đích Sunitinib 44–55 5–8
Sorafenib 43–55 2–8
Regorafenib 34–40 5–8
Cabozantinib 64 12
5 Kháng mTOR Everolimus 30 1–3
Temsirolimus 27 1

320
 Tiêu chảy không biến
chứng

Bù dịch
Thay đổi chế độ ăn
Loperamid: Khởi đầu 4 mg, tiếp theo 2 mg
sau mỗi lần đi ngoài (tối đa mg ngày)
Thông báo cho bác sĩ điều trị
Tiêu chảy biến chứng (mất
nước, nôn, sốt,...)

Đánh giá phân:

Xử trí: Máu và phân
Xem xét Octreotid: Xem xét kháng sinh:
Loperamid: Khởi đầu 4 mg, tiếp Xét nghiệm vi sinh
Tiêm dưới da 100-150 Fluroquinolon
theo 2 mg sau mỗi lần đi ngoài (tối
µg, 3 lần/ngày hoặc Metronidazol
đa mg ngày)
tiêm tĩnh mạch 25- Kháng sinh phổ rộng
Bù nước và điện giải tĩnh mạch
50µg, 3 lần/ngày
Đánh giá
Liều có thể lên tới
Công thức máu, điện giải đồ, thể
500µg, 3 lần/ngày
tích nước tiểu

Hình 1.PL4.13. Kiểm soát tiêu chảy trên bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị ung thư

321
Phụ lục 4.14. Tác dụng không mong muốn gây thoát mạch và quy trình xử trí thoát mạch của các
thuốc điều trị ung thư
 Thoát mạch
Triệu chứng lâm sàng
- Xuất hiện ngay sau khi thuốc bị thoát mạch, nhưng có thể xuất hiện muộn từ
một ngày đến vài tuần.
- Ban đầu, thường biểu hiện tại chỗ là nóng rát hoặc tê bì, ban đỏ nhẹ, ngứa và
sưng phồng.
- Trong vòng 2-3 ngày, ban đỏ và đau tăng lên, da đổi màu và chai cứng lại, bong
vảy khô hoặc rộp lên cũng có thể xuất hiện.
- Nếu khối lượng dịch bị thoát mạch ít, các triệu chứng có thể biến mất trong vài
tuần tiếp theo. Nếu thuốc thoát ra lan rộng, sâu thì đỏ da, đau, hoại tử, bong vảy và loét
sẽ tăng lên; hoại tử vàng có thể xuất hiện sau vài tuần.
 Phân loại các tác nhân gây thoát mạch
Có thể phân loại các thuốc hóa trị thành ba nhóm dựa theo mức độ gây hoại tử mô
khi thoát mạch:
- Nhóm chất không gây phỏng (non-vesicant): không gây loét; nếu có thoát mạch
thì hiếm khi xảy ra các phản ứng cấp tính hoặc tiến triển thành hoạt tử.
- Nhóm chất gây kích thích (irritant): gây viêm hoặc đau tại vị trí thoát mạch.
Một số chất kích thích cũng có thể gây loét, nhưng chỉ trong trường hợp một lượng
thuốc rất lớn bị thoát vào mô.
- Nhóm gây phỏng (vesicant): khi bị thoát mạch có thể gây phồng rộp hoặc loét,
thậm chí gây hoại tử mô hoặc lột da.
Bảng 1.PL4.14. Phân loại các tác nhân gây thoát mạch

Nhóm chất không gây

Nhóm chất gây phỏng Nhóm chất gây kích thích
phỏng
- Các thuốc liên kết ADN - Cyclophosphamid - Bleomycin
 Doxorubicin - Dacarbazin - Etoposid
 Epirubicin - Etoposid - Gemcitabin
 Dactinomycin - Fluorouracil - Methotrexat
- Các thuốc không liên kết - Ifosfamid - Kháng thể đơn dòng
ADN - Carboplatin
 Vincristin - Cisplatin
 Vinorelbin - Docetaxel
- Irinotecan
- Oxaliplatin
- Paclitaxel
- Topotecan

322
  Các yếu tố nguy cơ gây thoát mạch
- Yếu tố liên quan tới bệnh nhân
 Mạch máu nhỏ (trẻ em, trẻ sơ sinh,...)
 Tĩnh mạch yếu (người cao tuổi, bệnh nhân ung thư,…)
 Tĩnh mạch cứng, xơ hóa
 Vị trí tiêm tĩnh mạch bị di chuyển
 Suy giảm tuần hoàn (vị trí đặt cannula bị u, phù hạch bạch huyết,…)
 Bệnh mắc kèm (ĐTĐ, hội chứng Raynaud, tổn thương do xạ trị,…)
- Khó khăn khi báo cáo triệu chứng sớm
 Không có khả năng báo cáo các cảm giác khó chịu (như bệnh nhân bị an thần,
hôn mê,…)
 Giảm/mất cảm giác (do kết quả từ bệnh thần kinh, ĐTĐ, bệnh mạch máu
ngoại biên,...)
- Đặt đƣờng truyền và quy trình tiêm truyền
 Nhân viên chưa được đào tạo hoặc thiếu kinh nghiệm
 Vị trí đặt đường truyền không phù hợp (ví dụ: mặt sau bàn tay, gần xương,...)
 Chọc dò tĩnh mạch nhiều lần để đặt đường truyền
 Tiêm bolus
 Tốc độ truyền nhanh
- Trang thiết bị
 Loại và kích thước catheter
 Kim bướm
- Tác nhân điều trị
 Khả năng liên kết với ADN
 Khả năng diệt tế bào nhân lên
 Khả năng gây giãn mô hoặc mạch máu
 pH, áp suất thẩm thấu, dung môi pha loãng
 Các chất giải độc đặc hiệu đối với một số nhóm hóa điều trị
Trong trường hợp bị thoát mạch, có thể sử dụng một số chất giải độc đặc hiệu như
trong Bảng 2.PL4.14.

323
 Bảng 2.PL4.14. Các chất giải độc đặc hiệu đối với một số nhóm hóa điều trị

Thuốc thoát mạch Chất giải độc đặc hiệu Cách sử dụng chất giải độc đặc hiệu
Các anthracyclin Savene™ (dexrazoxan) Hoàn nguyên Savene™ bằng 25 mL nước
(doxorubicin, cất vô khuẩn, trước khi pha loãng với dịch
epirubicin) truyền.
Truyền tĩnh mạch liên tục Savene™
(dexrazoxan) phong bế vị trí thoát mạch
trong 3 ngày:
+ Ngày 1: 1.000mg/m2 càng sớm càng tốt,
không muộn hơn giờ sau khi xảy ra thoát
mạch.
+ Ngày 2: 1.000mg/m2.
+ Ngày 3: 500mg/m2.
DMSO tại chỗ (99%) Thoa 1 lớp mỏng DMSO (dimethyl sulfoxid)
(99%) vào vị trí thoát mạch càng sớm càng
tốt, trong vòng 10-25 phút sau thoát mạch.
Lặp lại mỗi 8 giờ x 7 ngày.
Các alkaloid vinca Hyaluronidase Tiêm hyaluronidase trong vòng 1 giờ sau khi
thoát mạch.
Pha loãng 150 – 1.500 IU hyaluronidase
trong 1mL nước cất vô trùng.
Tiêm dưới da (quanh vùng thoát mạch) 1mL
hyaluronidase chia thành 5 lần tiêm (mỗi lần
0,2mL) xung quanh vị trí thoát mạch.
Các taxan Hyaluronidase Tiêm hyaluronidase trong vòng 1 giờ sau khi
thoát mạch
Pha loãng 150 – 1.500 IU hyaluronidase
trong 1mL nước cất vô trùng.
Tiêm dưới da (quanh vùng thoát mạch) 1mL
hyaluronidase chia thành 5 lần tiêm (mỗi lần
0,2mL) xung quanh vị trí thoát mạch.

 Dự phòng biến chứng thoát mạch

Một số biện pháp phòng ngừa đơn giản có thể giảm thiểu khả năng thoát mạch là:
- Đối với đường truyền ngoại vi: nên chọn những đường truyền mới được đặt, lựa
chọn các tĩnh mạch lớn, còn nguyên vẹn và máu phải trở lại kim tiêm truyền tốt trước
khi bắt đầu truyền.
- Vị trí đặt đường truyền nên lựa chọn theo thứ tự ưu tiên sau: Cẳng tay (tĩnh
mạch nền, tĩnh mạch đầu và tĩnh mạch giữa), mu bàn tay, cổ tay, hố trước khu u.
- Các kim bướm hoặc kim nhựa cần được cố định chặt bằng băng dính.

324
 - Xác định sự thông của đường truyền bằng cách bơm 5-10mL natriclorid 0,9%
hoặc glucose 5%.
- Nên sử dụng catheter tĩnh mạch trung tâm.
- Cần pha loãng các thuốc hóa chất, nên truyền vào tĩnh mạch ở cẳng tay. Sau khi
truyền hóa chất nên truyền tiếp dung dịch natri clorid 0,9% hoặc glucose 5%. Trong quá
trình truyền, nên theo dõi chặt dấu hiệu đau (thường được mô tả như cảm giác nóng rát
chạy dọc theo tĩnh mạch) và kiểm tra biểu hiện ban đỏ và sưng.
 Quy trình xử trí thoát mạch hóa trị trên bệnh nhân ung thƣ
Quy trình xử trí thoát mạch hóa trị trên bệnh nhân ung thư được trình bày trong sơ
đồ dưới đây:

325
 Nghi ngờ thoát mạch hoặc đường truyền chảy chậm/không chảy được, sưng khó chịu, bỏng đau

326
Bước 1: Dừng truyền thuốc, giữ kim luồn, kim tiêm tại chỗ và khóa chốt nhỏ giọt

Bước 2: Cố gắng hút lượng thuốc ra càng nhiều càng tốt từ kim luồn bằng bơm tiêm ml Những bệnh nhân có bỏng nước hoặc vùng thoát
mạch lớn dùng kim số G hút dưới da nhiều vị trí quanh vùng thoát mạch. Tránh ấn trực tiếp lên vùng nghi ngờ thoát mạch.

Bước 3: Dùng bút dạ đánh dấu vùng thoát mạch và rút kim ra

Bước 4: Phân loại tác nhân gây thoát mạch theo bảng dưới đây và thực hiện các biện pháp xử trí

Vinca alkaloid Thuốc gây kích ứng hoặc bong da Các thuốc trung tính
Thuốc gây phỏng

Cisplatin, Carboplatin, Paclitaxel, Bleomycin, Cyclophosphamid,

Dacarbazin, Dactinomycin,
Docetaxel, Etoposid, Fluouracil , Gemcitabin, Ifosfamid,
Vincristin Doxorubicin, Epirubicin,
Irrinotecan, Methotrexat, Oxaliplatin, Pemetrexed, Kháng thể đơn dòng
Vinorelbin Mitomycin C
Topotecan (Trastuzumab, Bevacizumab,
Rituximab,...)

XỬ TRÍ 1 XỬ TRÍ 3 XỬ TRÍ 4

XỬ TRÍ 2

+ Hoàn nguyên Hyaluronidase 1500 IU

+ Bôi một lớp kem mỏng DMSO (Dimethyl sulfoxide) 50% lên + Chườm lạnh Nếu có ban
với ml nước cất pha tiêm. Lấy 0,1-0,2
vùng đã đánh dấu bằng tăm bông và để khô. Tránh tiếp xúc trong 30 phút đỏ: Bôi kem
ml dung dịch Hyaluronidase đã hoàn
với da không bị tổn thương Bôi lặp lại DMSO mỗi 2 giờ trong mỗi 4 giờ/ngày hydrocortison
nguyên tiêm dưới da tại 6-8 vị trí quanh
24 giờ, sau đó mỗi 6 giờ trong ngày Người bệnh cần mặc + Bôi kem 1% mỗi 4
chu vi vùng thoát mạch
thoáng để dễ dàng bôi thêm kem DMSO hydrocortison 1% lần/ngày
+ Chườm nóng trong 24 giờ Chườm
+ Ngay sau khi bôi kem DMSO lần đầu, chườm lạnh trong 30 mỗi 6 giờ trong 7
trong 20-30 phút, cứ 3 giờ thay các túi
phút. Lặp lại mỗi 4 giờ trong 24 giờ ngày đến khi hết
chườm mới
+ 3 giờ sau khi bôi kem DMSO lần đầu, bôi tiếp kem ban đỏ
+ Bôi kem Hydrocortison 1% bốn
lần ngày đến khi hết ban đỏ hydrocortison 1%. Lặp lại mỗi 6 giờ trong 7 ngày

Hình 1.PL4.14. Quy trình xử trí thoát mạch hóa trị trên bệnh nhân ung thư
 Phụ lục 4.15. Sốt và giảm bạch cầu trung tính trên bệnh nhân sử dụng hóa trị
 Nguy cơ sốt do giảm bạch cầu theo phác đồ hóa trị

Bảng 1.PL4.15. Nguy cơ sốt do giảm bạch cầu theo phác đồ hóa trị
Loại ung
Nguy cơ >20% Nguy cơ (10-20%)
thư
Ung thư vú  Doxorubicin + cyclophosphamid + Docetaxel mỗi 3 tuần
paclitaxel Paclitaxel mỗi 3 tuần
 TAC (Docetaxel, doxorubicin, CMF (Cyclophosphamid,
cyclophosphamid methotrexat, fluoroceracil)
 TC (Docetaxel, cyclophosphamid) AC→T (Doxorubicin,
 TCH (Docetaxel, carboplatin, cyclophosphamid, docetaxel)
trastuzumab) FEC + T (fluoroceracil, epirubicin,
cyclophosphamid, docetaxel)
Ung thư Topotecan Etoposid/carboplatin
phổi tế bào
nhỏ
Ung thư Cisplatin/Paclitaxel
phổi không Cisplatin/Vinorelbin
tế bào nhỏ Cisplatin/Etoposid
Cisplatin/Docetaxel
Carboplatin/Paclitaxel
Docetaxel
Ung thư đại FOLFOX (fluoroceracil, leucovorin,
trực tràng oxaliplatin)
Ung thư MVAC (Methotrexat, vinblastin,
bàng quang doxorubicin, cisplatin)
Ung thư BEACOPP (Bleomycin, etoposid,
lympho doxorubicin, cyclophosphamid, vincristin,
Hodgkin procarbazin, prednison)
Ung thư Doxorubicin/gemcitabin
thận
Ung thư EPOCH (Etoposid, prednison, vincristin, GDP (Gemcitabin, dexamethason,
lympho cyclophosphamid, doxorubicin) cisplatin/carboplatin)
không ICE (Ifosfamid, carboplatin, etoposid) CHOP (Cyclophosphamid,
Hodgkin CHOP-14 (Cyclophosphamid, doxorubicin, vincristin, prednison),
doxorubicin, vincristin, prednison) bao gồm cả phác đồ với doxorubicin
MINE (Mesna, ifosfamid, mitoxantron, dạng liposome
etoposide)
DHAP (Dexamethason, cisplatin,
cytarabin)
ESHAP (Etoposid, methylprednisolon,
cisplatin, cytarabin)

327
 CVAD liều cao (Cyclophosphamid,
vincristin, doxorubicin, dexamethason)
U hắc tố ác Dacarbazin, cisplatin, vinblastin,
tính interleukin-2, interferon alpha
Ung thư Topotecan Carboplatin/Docetaxel
buồng trứng Docetaxel

Sarcoma MAID (mesna, doxorubicin, ifosfamid,

phần mềm dacarbazin)
Doxorubicin
Ifosfamid/doxorubicin
Ung thư VeIP (vinblastin, ifosfamid, cisplatin) Etoposid/cisplatin
tinh hoàn VIP (etoposid, ifosfamid, cisplatin)
BEP (bleomycin, etoposid, cisplatin)
TIP (paclitaxel, ifosfamid, cisplatin)
Ung thư cổ Cisplatin/topotecan
tử cung Paclitaxel/cisplatin
Topotecan
Irinotecan
Ung thư Irinotecan/cisplatin
thực quản Epirubicin/cisplatin/fluouracil
và dạ dày Epirubicin/cisplatin/capecitabin

 Dự phòng yếu tố kích thích tăng sinh dòng bạch cầu hạt (Granulocyte
colony simulating factor_G-CSF) trên bệnh nhân có giảm bạch cầu do hóa trị
Đánh giá bệnh nhân cho việc sử dụng dự phòng G-CSF
Đánh giá bệnh nhân cho việc sử dụng dự phòng G-CSF theo sơ đồ dưới đây:

328
 Bước 1: Đánh giá tần suất giảm bạch cầu (FN) liên quan đến phác đồ hóa trị

Nguy cơ ≥ % Nguy cơ -20% Nguy cơ < %

Bước 2: Đánh giá nhân tố làm tăng tần suất nguy cơ FN

- Nguy cơ cao: Tuổi > 65
- Tăng nguy cơ (bằng chứng mức độ I & II): bệnh tiến triển, Đánh giá
tiền sử FN, không dự phòng kháng sinh, không dùng G- lại ở mỗi
CSF chu kỳ
- Nhân tố khác (bằng chứng mức độ III & IV): thể chất/tình
trạng dinh dưỡng kém, giới nữ, Hemoglobin <12 g/dL,
bệnh lý gan/thận/tim mạch

Bước 3: Xác định nguy cơ toàn bộ FN của bệnh nhân theo

phác đồ hoá trị

Nguy cơ FN toàn bộ Nguy cơ FN toàn bộ

≥ % <20%

Khuyến cáo dự phòng G-CSF Không khuyến cáo dùng

G-CSF

Hình 1.PL4.15. Bảng đánh giá bệnh nhân cho việc dự phòng bằng G-CSF theo EORTC

329
  Các thuốc tăng sinh bạch cầu
Filgrastim
- Filgrastim là một yếu tố kích thích tăng sinh dòng bạch cầu hạt (G-CSF:
Granulocyte colony stimulating factor).
- Nhược điểm: phải dùng hàng ngày, kéo dài cho đến khi số lượng bạch cầu hạt về
giá trị bình thường.
- Dự phòng nguyên phát: Dùng G-CSF trong chu kỳ hóa trị đầu tiên ở bệnh nhân
được đánh giá là có nguy cơ cao xảy ra FN.
- Dự phòng thứ phát: Dùng G-CSF trong tất cả chu kỳ hóa trị tiếp theo khi bệnh
nhân đã có tiền sử biến cố FN hoặc phải giảm/hoãn liều do giảm bạch cầu.
- Điều trị: Dùng CSFs cho FN như liệu pháp hỗ trợ kháng sinh ở bệnh nhân hóa
điều trị có phát triển biến chứng liên quan nhiễm trùng (biến chứng sốt do hạ bạch cầu).
- Liều dùng và cách dùng: Liều hàng ngày 5 mcg/kg tiêm dưới da (thường dùng)
hoặc truyền tĩnh mạch đến khi bạch cầu phục hồi về mức bình thường hay gần bình
thường theo tiêu chuẩn.
Pegfilgrastim
- Gắn thêm 1 phân tử PEG để kéo dài thời gian bán hủy. Chỉ dùng một liều dưới
da 24 giờ sau hóa trị.
- Chỉ dùng trong dự phòng.
- Liều dùng và cách dùng: Một lần duy nhất mỗi chu kỳ, liều 6 mg tiêm dưới da
(thường dùng) vào ngày kết thúc hóa trị.
 Nhiễm khuẩn trên bệnh nhân ung thƣ có giảm bạch cầu trung tính
Chẩn đoán nhiễm khuẩn trên ung thƣ có giảm bạch cầu
 Lâm sàng
Sốt là dấu hiệu nhiễm khuẩn thường gặp và xuất hiện sớm trên bệnh nhân giảm
bạch cầu trung tính. Sốt do giảm bạch cầu được định nghĩa là sốt ở những bệnh nhân
giảm bạch cầu khi đo nhiệt độ 3 lần ở miệng trong 24 giờ là ≥ 38,0 0C (100,4 0F) hoặc
một lần đo có nhiệt độ ≥38,5 0C (101,3 0F).
Kiểm tra thường xuyên tất cả vị trí nhiễm khuẩn phổ biến trên bệnh nhân ung thư
có giảm bạch cầu trung tính bao gồm: miệng, họng-xoang, mũi, đường hô hấp, đường
tiêu hóa, đường tiết niệu, da, mô mềm, vùng đáy chậu và vị trí đặt catheter.
Cần lưu ý dấu hiệu nhiễm khuẩn trên bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính có thể bị
che lấp do số lượng bạch cầu thấp dẫn đến khả năng đáp ứng viêm kém. Trong một số
trường hợp như sốc nhiễm khuẩn hoặc điều trị bằng corticoid, bệnh nhân có nhiễm
khuẩn nhưng không sốt, thậm chí thân nhiệt lại giảm.
 Cận lâm sàng

330
 Giảm bạch cầu được định nghĩa là lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối < 1.000/µL
(tương đương với < 1,0×109/L), giảm bạch cầu nặng khi lượng bạch cầu trung tính
tuyệt đối < 500/µL (tương đương với < 0,5×109/L) và giảm bạch cầu rất nặng khi <
100/µL (tương đương với < 0,1×109/L). Giảm bạch cầu > 7 ngày được gọi là giảm
bạch cầu kéo dài.
Cấy máu ít nhất 2 lần (bao gồm cả vị trí đặt catheter).
Cấy các bệnh phẩm khác tại vị trí khác nếu có dấu hiệu nhiễm khuẩn.
Xét nghiệm huyết học và hóa sinh: hồng cầu, tiểu cầu, ure, điện giải, hóa sinh
gan, thận.
Xét nghiệm chẩn đoán khác: chụp X-quang, chọc hút và sinh thiết tổn thương da,
đo phân áp oxy khi có dấu hiệu bệnh hô hấp hoặc thở nhanh…
Phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn trên bệnh nhân sốt có giảm bạch cầu trung tính
Bảng 2.PL4.15. Phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn ở bệnh nhân sốt có giảm bạch cầu trung tính

Nguy cơ cao Nguy cơ thấp

 MASCC < 21  MASCC ≥
 Giảm bạch cầu trung tính: thời gian giảm bạch  Thời gian giảm bạch cầu ≤ ngày
cầu > 7 ngày hoặc ANC <100/µL  Lâm sàng ổn định
 Lâm sàng không ổn định  Không có bệnh phối hợp
 Bệnh phối hợp
 Suy giảm chức năng thận
 Suy giảm chức năng gan
 Các bệnh lý khác kèm theo
 Cường độ phác đồ ức chế miễn dịch
 Tuổi cao

Bảng 3.PL4.15. Thang điểm MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer)

Đặc điểm Điểm

Mức độ triệu chứng
 Không có triệu chứng hoặc triệu chứng nhẹ 5
 Triệu chứng trung bình 3
Không có tăng HA 5
Không có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 4
U đặc hoặc không có nhiễm nấm trước đó 4
Không mất nước 3
Bệnh nhân ngoại trú 3
Tuổi < 60 2

331
  Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm trên bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính
Dự phòng nhiễm khuẩn
Trước khi xem xét dự phòng kháng sinh, bệnh nhân được phân tầng nguy cơ nhiễm
khuẩn ở 3 mức là thấp, trung bình và cao dựa trên bệnh lý nền, tình trạng bệnh, thời
gian giảm bạch cầu trung tính, phác đồ hóa trị và cường độ phác đồ ức chế miễn dịch.
Bệnh nhân có nguy cơ nhiễm khuẩn trung bình và cao được khuyến cáo dự phòng
đơn độc bằng phác đồ fluoroquinolon (levofloxacin hoặc ciprofloxacin). Ưu tiên
levofloxacin trong trường hợp có nguy cơ nhiễm khuẩn niêm mạc liên quan đến vi
khuẩn nhóm Streptococcal viridans xâm lấn. Nếu bệnh nhân không dung nạp với
fluoroceracil, có thể sử dụng cotrimoxazol.
Điều trị nhiễm khuẩn
Sau khi phân tầng nguy cơ các biến chứng nhiễm khuẩn dựa trên thời điểm sốt,
thời gian và mức độ giảm bạch cầu trung tính, điểm ECOG (định nghĩa như bảng
4.PL4.15), điểm MASCC (định nghĩa như bảng 2.PL4.15), chức năng gan, thận, bệnh
lý cấp tính mắc kèm, phác đồ điều trị và tình trạng bệnh lý nền, bệnh nhân được điều trị
như sau:
Đối với bệnh nhân nguy cơ thấp:
Bệnh nhân ngoại trú: sử dụng kháng sinh đường uống với phác đồ phối hợp
ciprofloxacin/amoxicillin-acid clavulanic hoặc ciprofloxacin/clindamycin nếu bệnh
nhân dị ứng penicillin hoặc phác đồ đơn độc moxifloxacin hoặc levofloxacin. Có thể sử
dụng phác đồ kháng sinh đường tĩnh mạch.
Bệnh nhân nội trú: sử dụng kháng sinh đường uống với phác đồ phối hợp
ciprofloxacin/amoxicillin-acid clavulanic hoặc ciprofloxacin/clindamycin nếu bệnh
nhân dị ứng penicillin hoặc phác đồ đơn độc moxifloxacin.
Bệnh nhân cũng có thể sử dụng phác đồ kháng sinh đường tĩnh mạch như bệnh
nhân nguy cơ cao.
Chỉ sử dụng phác đồ đường uống cho bệnh nhân không buồn nôn/nôn, dung nạp
tốt và không được dự phòng bằng fluoroquinolon trước đó. Moxifloxacin không có tác
dụng trên Pseudomonas aeruginosa nên không sử dung moxifloxacin trong trường hợp
nghi ngờ nhiễm Pseudomonas aeruginosa.
Đối với bệnh nhân nguy cơ cao:
Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch: Sử dụng phác đồ đơn độc piperacillin-
tazobactan, carbapenem; ceftazidim hoặc cefepim.
Phối hợp thêm kháng sinh vào phác đồ khuyến cáo trong các trường hợp sau:

332
 - Trường hợp nghi ngờ nhiễm Pseudomonas aeruginosa (ví dụ tiền sử nhiễm
Pseudomonas aeruginosa): phối hợp các kháng sinh nhạy cảm trên Pseudomonas
aeruginosa
- Bệnh nhân có lâm sàng không ổn định: Phối hợp β-lactam phổ rộng
(meropenem, piperacillin-tazobactan, imipenem-cilastatin) với aminoglycosid và
vancomycin.
- Thêm vancomycin vào phác đồ điều trị kinh nghiệm trong các trường hợp: có
biểu hiện lâm sàng rõ ràng của nhiễm khuẩn nghiêm trọng liên quan đến đặt catheter
tĩnh mạch; cấy máu dương tính với vi khuẩn gram dương trước khi làm kháng sinh đồ;
đã biết có Pneumococci kháng penicillin/cephalosporin hoặc MRSA (Methicillin-
resistant Staphylococcus aureus); bệnh nhân có lâm sàng không ổn định (hạ HA hoặc
sốc) và đang chờ kết quả cấy máu; nhiễm khuẩn da/mô mềm (đặc biệt các nơi nhiễm
khuẩn do MRSA là phổ biến). Trong trường hợp nhiễm vi khuẩn kháng vancomycin
hoặc bệnh nhân không dùng được vancomycin: dùng linezolid hoặc daptomycin.
Điều chỉnh phác đồ kháng sinh theo vị trí nhiễm khuẩn, hình ảnh X quang
và/hoặc kháng sinh đồ (nếu có):
Thâm nhiễm phổi: thêm azithromycin hoặc fluoroquinolon để bao phủ vi khuẩn
không điển hình. Cân nhắc thêm vancomycin hoặc linezolid nếu nghi ngờ nhiễm
MRSA.
Nếu có biến chứng như hạ HA và viêm phổi hoặc nghi ngờ vi khuẩn kháng thuốc:
thêm aminoglycosid hoặc fluoroquinolon và/hoặc vancomycin.
Nếu có viêm phổi hoặc nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn gram âm: thêm
vancomycin hoặc chuyển sang carbapenem nếu trước đó chưa dùng carbapenem..
Nhiễm khuẩn xoang/mũi: thêm kháng sinh tác dụng trên vi khuẩn gram dương nếu
viêm mô tế bào quanh mắt do nhiễm khuẩn xoang/mũi mở rộng.
Nhiễm khuẩn tại miệng/niêm mạc miệng: nếu có loét/hoại tử, cần đảm bảo phác đồ
điều trị có phổ trên vi khuẩn kị khí.
Nhiễm khuẩn tại da/mô mềm: thêm kháng sinh tác dụng trên vi khuẩn gram dương.
Đau vùng bụng: Nếu nghi ngờ nhiễm Clostridium difficile, thêm vancomycin (ưu
tiên) hoặc fidaxomicin hoặc metronidazol. Đảm bảo phác đồ điều trị có phổ trên vi
khuẩn kị khí.
Tiêu chảy: thêm vancomycin (ưu tiên) hoặc fidaxomicin hoặc metronidazol nếu
nghi ngờ hoặc xác định nhiễm Clostridium difficile.
Đau quanh trực tràng: đảm bảo phác đồ điều trị có phổ trên vi khuẩn kị khí. Cân
nhắc sử dụng kháng sinh tác dụng trên Enterococci.

333
 Đặt các thiết bị can thiệp mạch: thêm kháng sinh tác dụng trên vi khuẩn gram
dương ngay khi bắt đầu hoặc sau 48 giờ khi không đáp ứng.
Mụn sẩn/các dạng tổn thương khác: thêm kháng sinh tác dụng trên vi khuẩn
gram dương.
Các triệu chứng trên thần kinh trung ương: phác đồ kháng sinh ban đầu dựa trên kết
quả hội chẩn. Nếu nghi ngờ viêm màng não, sử dụng phác đồ phối hợp kháng sinh β-
lactam có tác dụng trên Pseudomonas aeruginosa (cefepim, ceftazidim, meropenem)
với vancomycin và ampicillin (để bao phủ Listeriosis). Nếu dùng meropenem thì không
cần phối hợp ampicillin.
Nếu bệnh nhân có nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc như huyết động không ổn
định hoặc cấy máu dương tính hoặc có nguy cơ tiếp xúc với vùng lưu hành vi khuẩn
kháng thuốc:
- Nếu nghi ngờ nhiễm tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA): thêm vancomycin,
linezolid hoặc daptomycin.
- Nếu nghi ngờ nhiễm cầu khuẩn ruột kháng Vancomycin (VRE): thêm linezolid
hoặc daptomycin.
- Nếu nghi ngờ nhiễm chủng tiết men beta-lactamase phổ rộng (ESBL): dùng
phác đồ carbapenem (meropenem hoặc imipenem-cislastatin).
- Nếu nghi ngờ nhiễm Klebsiella sinh carbapenemases (KPCs): dùng colistin
hoặc tigecyclin.
Bệnh nhân dị ứng penicillin có dung nạp cephalosporin nhưng có tiền sử phản ứng
quá mẫn mức trung bình như phát ban, co thắt phế quản thì tránh dùng β-lactam. Có thể
thay thế bằng phác đồ phối hợp ciprofloxacin/clindamycin hoặc
aztreonam/vancomycin.
 Thời gian điều trị kháng sinh
- Nếu xác định được ổ nhiễm trùng gây triệu chứng sốt, kháng sinh cần được
dùng theo thời gian tương ứng với tác nhân gây bệnh cụ thể và vị trí nhiễm trùng (có
thể kéo dài 7-10 ngày, thậm chí 14 ngày).
- Trong trường hợp không rõ nguồn gốc nhiễm trùng, thời điểm ngừng thuốc
kháng sinh thường phụ thuộc vào tình trạng giảm sốt và giảm bạch cầu. Nên ngừng
thuốc kháng sinh nếu số lượng bạch cầu đa nhân trung tính tăng đến > 500/µl và bệnh
nhân hết sốt.
- Đối với bệnh nhân không rõ ổ nhiễm trùng, đã hạ sốt nhưng vẫn trong tình trạng
giảm bạch cầu, kéo dài điều trị tới 14 ngày đồng thời theo dõi sát sao khi ngừng kháng
sinh.

334
 - Đối với bệnh nhân xác định được ổ nhiễm trùng và lâm sàng đáp ứng với điều
trị kháng sinh, nên chuyển đổi đường dùng từ đường tiêm sang uống thích hợp để hoàn
thành quá trình điều trị.
Bảng 4.PL4.15. Chỉ số tình trạng chức năng toàn thân

Điểm EOCG
0 Hoàn toàn không có triệu chứng gì
1 Có triệu chứng nhưng vẫn đi lại được dễ dàng
2 Có triệu chứng và nằm giường < 50% thời gian trong ngày
3 Có triệu chứng và nằm giường > 50% thời gian nhưng không liệt gưòng
4 Liệt giường
5 Tử vong

335
 Phụ lục 4.16. Thiếu máu và điều trị thiếu máu do hóa trị

Thiếu máu và thiếu sắt là biến chứng thường gặp trên bệnh nhân có khối u rắn hoặc
bệnh ác tính huyết học, đặc biệt trên bệnh nhân sử dụng hóa trị. Thiếu máu liên quan
đến các triệu chứng mệt mỏi, suy giảm thể chất, chất lượng cuộc sống và thời gian sống
còn toàn bộ.
 Nguy cơ gây thiếu máu của tác nhân/phác đồ hóa trị
Nguy cơ gây thiếu máu của tác nhân/phác đồ hóa trị được trình bày trong bảng sau:
Bảng 1.PL4.16. Tỷ lệ thiếu máu liên quan đến tác nhân phác đồ hóa trị

Tỷ lệ gặp mức độ 1 Tỷ lệ gặp mức độ 3 Loại ung thư

và 2 (%) và 4 (%)
Tác nhân
Không nhận được
Cisplatin 11 Ung thư đầu, cổ
báo cáo
Ung thư phổi không
73-85 2-10
Docetaxel phải tế bào nhỏ
58-60 27-42 Ung thư buồng trứng
Không báo cáo 11 Ung thư đầu, cổ
5-FU Ung thư đại trực
50-54 5-8
tràng
Paclitaxel 93 7 Ung thư vú
Ung thư phổi tế bào
Không báo cáo 32
Topotecan nhỏ
67 32 Ung thư buồng trứng
Vinorelbin 67-71 5-14 Ung thư vú
Phác đồ
Cisplatin-
43 9 Ung thư buồng trứng
Cyclophosphamid
Ung thư phổi tế bào
Cisplatin-etoposid 59 16-55
nhỏ
Etoposid-ifosfamid- Ung thư phổi tế bào
Không báo cáo 52
cisplatin nhỏ
5-FU-carboplatin 42 14 Ung thư đầu, cổ
CHOP
(Cyclophosphamid- Ung thư lympho
49 17
doxorubicin-vincristin- không Hogdkin
prednison)
Paclitaxel- doxorubicin 78-84 8-11 Ung thư vú
Ung thư phổi không
Paclitaxel- carboplatin 10-59 5-34
phải tế bào nhỏ

336
 Thiếu sắt? (TSAT < 20% or SF <
100 ng/mL) Sắt IV 1000 mgb
Hb 10-11g/dl

Thiếu Vitamin B12 or acid folic?

Vitamin B12 or acid
tính huyết học

(Vitamin B12 or acid folic thấp)

folic

Các nguyên nhân khác (trừ CIA) Điều trị bệnh lý cơ bản
Đánh giá
mức độ
Hb, tình
Hb 8-10g/dl Thiếu Vitamin B12 or acid folic? Vitamin B12 or acid
trạng sắt
(TSAT, (Vitamin B12 or acid folic thấp) folic
tính, được trình bày như hình dưới đây.

SF)a,
CRP tại
thời điểm
ban đầu
và trước Sắt IVb ESAc + Sắt IV ESAC
chu kỳ 1000mgb
hóa trị

Thêm ESAC nếu Hb Thêm Sắt IV nếu

vẫn <10g/dl thiếu hụt sắt

Hb <7-8g/dl Tăng nhanh Hb có cần

Truyền RBC
thiết không ?

Theo dõi chỉ số Hb, sắt; duy trì mức mục tiêu điều trị tối thiểu

Hình 1.PL4.16. Quản lý thiếu máu do hóa trị trên bệnh nhân có khối u rắn hoặc bệnh ác tính huyết học
 Quản lý thiếu máu do hóa trị trên bệnh nhân có khối u rắn hoặc bệnh ác

Quản lý thiếu máu do hóa trị trên bệnh nhân có khối u rắn hoặc bệnh huyết học ác

337
Chú thích:
a
: Các thông số khác đánh giá tình trạng thiếu sắt: %HPYO > 5% và hàm lượng Hb
của hồng cầu lưới < 28pg
b
: Liều duy nhất 1.000 mg sắt hoặc tổng liều tương đương trong nhiều lần truyền.
Sắt đường uống được xem xét khi ferritin < 30ng/mL và CRP < 5mg/l
c
: Liều dùng ESA cần tuân thủ hướng dẫn sử dụng của thuốc (ví dụ như
450IU/tuần/kg cân nặng đối với epoetin alpha, beta, zeta hoặc 6,75mg/kg cân nặng
mỗi 3 tuần hoặc 2,25mg/kg cân nặng hàng tuần đối với darbepoetin alpha; 20.000
IU mỗi lần một tuần đối với epoetin theta, có thể tăng gấp đôi sau 4 tuần khi không
đáp ứng. Không được khuyến cáo tăng liều ESA hoặc đổi sang một ESA khác trong
vòng 4-8 tuần ở bệnh nhân không đáp ứng.
Ký hiệu: CRP: protein C phản ứng; ESA: tác nhân kích thích hồng cầu, Hb:
haemoglobin, ID: thiếu hụt sắt; IV: tĩnh mạch; RBC: hồng cầu; SF: ferritin huyết
thanh; TSAT: độ bão hòa transferrin.

Tuy nhiên, khi dự phòng và điều trị thiếu máu, thiếu sắt do hóa trị sẽ có một số
nguy cơ như sau:
Bảng 2.PL4.16. Nguy cơ và lợi ích của điều trị thiếu máu và thiếu sắt ở bệnh nhân ung thư

Tác nhân Lợi ích Nguy cơ

ESA Giảm nhu cầu truyền hồng Tăng nguy cơ huyết khối
cầu Chứng bất sản nguyên hồng cầu (Pure Red
Cải thiện triệu chứng liên Cell Aplasia PRCA) (hiếm gặp)
quan đến thiếu máu Tăng tỷ lệ tử vong trên những bệnh nhân
không điều trị ung thư hoặc chỉ điều trị bằng
xạ trị
Chỉ hiệu quả trên 60% bệnh nhân
Giảm đáp ứng theo thời gian
Sắt tĩnh mạch Phục hồi thiếu máu do Tính an toàn lâu dài trên bệnh nhân ung thư
thiếu sắt chưa được thiết lập
Giảm nhu cầu truyền hồng
cầu
Tăng đáp ứng của ESA
Truyền RBC Tăng nồng độ Hb và Tăng nguy cơ huyết khối
Hematocrit ngay lập tức Phản ứng truyền máu và quá tải tuần hoàn
trên % trường hợp Truyền tác nhân gây bệnh đã biết chưa biết
Cải thiện nhanh các triệu Có thể giảm sự sống còn trong một số loại
chứng liên quan đến thiếu ung thư được điều trị bằng phẫu thuật
máu Tăng nguy cơ nhiễm trùng do ức chế miễn
dịch.

338
 Liều thường dùng ESA và sắt trong điều trị thiếu máu và thiếu sắt do hoá trị như
sau:
Bảng 3.PL4.16. Liều dùng và cách dùng một số tác nhân kích thích hồng cầu và sắt

Tác nhân Liều dùng, cách dùng

ESA
Epoetin alpha 450 IU/kg cân nặng, tiêm dưới da 1 lần/tuần hoặc 150 IU/kg cân
nặng tiêm, dưới da 3 lần mỗi tuần.
Epoetin beta 30. IU tiêm dưới da (tương đương 5 IU kg cân nặng trên
bệnh nhân 70kg), sử dụng 1 lần/tuần hoặc chia 3-7 lần/tuần.
Epoetin theta 20. IU tiêm dưới da, không phụ thuộc trọng lượng cơ thể, sử
dụng lần tuần, liều có thể tăng gấp đôi sau tuần nếu Hb không
tăng ít nhất g dL
Epoetin zeta 450 IU/kg cân nặng, tiêm dưới da 1 lần/tuần hoặc 150 IU/kg cân
nặng tiêm dưới da 3 lần mỗi tuần.
Darbepoetin alpha 500µg (6,75µg/kg cân nặng), tiêm dưới da 3 tuần/lần hoặc
2,25µg/kg cân nặng tiêm dưới da 1 lần/tuần.
Sắt tĩnh mạch
Sắt gluconat Liều truyền tối đa: 5 mg sắt
Thời gian truyền tối thiểu: 60 phút
Sắt sucrose Liều truyền tối đa: -500 mg sắt
Thời gian truyền tối thiểu: 30-210 phút
Sắt dextran Liều truyền tối đa: phụ thuộc loại sắt dextran, tham khảo tờ
hướng dẫn sử dụng của thuốc
Thời gian truyền tối thiểu: 240-360 phút
Sắt isomaltoside Liều truyền tối đa: mg/kg cân nặng (có thể lên tới 1.000 mg)
Thời gian truyền tối thiểu: 15 phút (nếu liều vượt quá 1.000 mg,
thời gian truyền tối thiểu lên tới 30 phút)
Sắt carboxymaltose Liều truyền tối đa: mg/kg cân nặng (có thể lên tới 1.000 mg)
Thời gian truyền tối thiểu: 15 phút (nếu liều vượt quá 1.000 mg,
thời gian truyền tối thiểu lên tới 30 phút)

339
 Phụ lục 4.17. Tiêu chuẩn thực hành trong giai đoạn chuẩn bị thuốc điều trị ung thư

Giai đoạn này nên được thực hiện trong buồng pha chế thuốc độc tế bào chuẩn có
áp lực âm.
- Rửa tay với xà phòng và nước, đeo găng theo hướng dẫn.
- Lau bề mặt bên trong tủ pha chế.
- Lau lọ thuốc bằng cồn 70% để loại bỏ nhiễm bẩn với thuốc độc hại.
- Lau vật tư sử dụng cho chuẩn bị thuốc bằng cồn 70% trước khi đặt bên trong tủ
pha chế.
- Sử dụng kim tiêm có thể tích phù hợp, tránh hút đầy hơn 75% chiều dài bơm
tiêm.
 Ống tiêm 3 mL hút dịch không vượt quá 2,3 mL.
 Ống tiêm 5 mL hút dịch không vượt quá 3,8 mL.
 Ống tiêm 10 mL hút dịch không vượt quá 7,5 mL.
 Ống tiêm 20 mL hút dịch không vượt quá 15 mL.
 Ống tiêm 30 mL hút dịch không vượt quá 22,5 mL.
 Ống tiêm 60 mL hút dịch không vượt quá 50 mL.
- Mỗi kim tiêm không dùng để chọc quá 3 lần.
- Kiểm tra dung dịch sau khi hoàn nguyên để đảm bảo thuốc được hòa tan hoàn
toàn trước khi rút dung dịch thuốc ra khỏi lọ/ống thuốc.
- Điều chỉnh thể tích dung dịch thuốc và/hoặc loại bọt khí trong kim tiêm trước
khi rút kim tiêm ra khỏi lọ.
- Không dùng cả hai tay để đậy nắp bơm tiêm chứa thuốc, pít tông nên được kéo
xuống để loại thuốc ở lõi kim tiêm và gắn một kim tiêm mới trước khi bơm thuốc vào
túi truyền hoặc trước khi đưa sang khu vực sử dụng.
- Không cắm bộ dây truyền vào túi truyền chứa thuốc độc hại hoặc xả dây truyền
bằng dung dịch thuốc độc hại vào môi trường mà không được kiểm soát. Nên cắm bộ
dây truyền vào túi truyền ngay trước khi thêm thuốc vào dung dịch truyền.
- Chuẩn bị thuốc điều trị cho một bệnh nhân tại một thời điểm. Hạn chế chuẩn bị
cùng lúc nhiều thuốc trong không gian làm việc của tủ pha chế tại một thời điểm.
- Hoàn nguyên thuốc trong lọ:
 Sát khuẩn nắp cao su với gạc tẩm cồn tiệt trùng, để khô hoàn toàn ít nhất 10
giây để tiệt khuẩn. Bề mặt lọ phải khô để tránh đưa cồn vào lọ.
 Sử dụng kỹ thuật rút thuốc áp lực âm để hạn chế việc thuốc phun ra khỏi lọ
do áp lực trong lọ quá cao.

340
  Nên sử dụng gạc tiệt trùng tẩm cồn bọc quanh kim tiêm và nắp lọ trong khi
rút thuốc ra khỏi lọ.
- Sau khi rút dung dịch thuốc ra khỏi lọ, lau nắp lọ bằng gạc tẩm cồn để loại các
giọt nhỏ thuốc phun ra khỏi lọ.
- Thao tác với ống thuốc:
 Gõ vào ống để loại bỏ thuốc ở phần trên cổ ống thuốc.
 Lau cổ ống thuốc bằng gạc tẩm cồn.
 Sử dụng thiết bị bẻ ống hoặc bọc gạc xung quanh cổ ống để bẻ ống thuốc,
không sử dụng kẹp Kocher để bẻ ống.
 Loại bỏ đầu ống thuốc vào hộp chứa đồ sắc nhọn.
 Để ống khô, thêm từ từ chất pha loãng theo thành ống, nghiêng và xoay ống
để đảm bảo độ ẩm của bột và lắc chậm để hòa tan.
 Rút dung dịch thuốc ra khỏi ống bằng kim lọc hoặc ống hút có bộ lọc hạt 5-
micron. Điều chỉnh thể tích sau khi bỏ bộ lọc.
 Loại bọt khí trong ống hoặc điều chỉnh thể tích bằng cách đóng nắp kim tiêm,
đẩy pít tông tăng dần tới khi dung dịch xuất hiện ở trung tâm kim tiêm. Điều
chỉnh thể tích bằng cách loại phần dư dung dịch trong ống thuốc.
 Nếu thuốc độc hại ổn định trên 24 giờ và sẽ tiếp tục được sử dụng, chuyển
thuốc vào lọ vô trùng có dán nhãn và ghi ngày rõ ràng.
- Kiểm tra và ghi nhãn cho sản phẩm đúng quy định.
- Rửa tay ngay sau khi tháo bỏ găng.

341
 Phụ lục 4.18. Tiêu chuẩn thực hành trong giai đoạn thực hiện thuốc điều trị ung thư
 Thực hiện thuốc đường tiêm truyền tĩnh mạch:
- Chuẩn bị trang bị bảo hộ: găng tay, áo bảo hộ, khẩu trang và các thiết bị như
bơm tiêm, kim tiêm, dây truyền, thiết bị tiêm truyền tự động.
- Chuẩn bị sẵn bộ kít dùng cho sự cố tràn và thùng đựng rác thải y tế.
- Mặc trang phục bảo hộ: rửa tay, đeo đôi găng thứ nhất, mặc áo choàng rồi đeo
khẩu trang, sau đó đeo đôi găng thứ hai.
- Luôn thực hiện các động tác ở vị trí thấp hơn vị trí của mắt.
- Kiểm tra trực quan thuốc trước khi truyền.
- Đặt một miếng thấm hút có mặt sau làm bằng plastic dưới vị trí tiêm truyền để
thấm thuốc rò rỉ ra và ngăn ngừa thuốc tiếp xúc với da bệnh nhân.
- Chỉ được xả các thuốc không độc hại hoặc tráng dây truyền bằng các dung dịch
không chứa thuốc độc hại ở khu vực thực hiện thuốc.
- Khi loại bọt khí khỏi bơm tiêm hoặc dây truyền, nên chặn đầu kim tiêm, bơm
tiêm hoặc dây truyền bằng bông vô trùng tẩm cồn để thu hồi bất kỳ lượng thuốc điều trị
ung thư nào ngẫu nhiên thoát ra.
- Luôn tráng dây truyền trước và sau mỗi lần thực hiện thuốc, giữa hai thuốc,
bằng dung môi tiêm truyền thích hợp như natri clorid 0,9% hoặc glucose 5%.
- Truyền thuốc theo y lệnh (kiểm soát tốc độ truyền,...)
- Làm sạch bề mặt tiếp xúc với thuốc độc hại bằng chất tẩy rửa thích hợp.
- Loại bỏ bơm tiêm, chai truyền (vẫn gắn với bộ dây truyền) đã sử dụng vào
túi/hộp chứa rác thải độc hại theo quy định xử lý rác thải y tế.
- Tháo và loại bỏ găng cẩn thận, rửa tay ngay sau khi tháo găng.
 Thực hiện thuốc đường tiêm bắp hoặc tiêm dưới da:
- Chuẩn bị trang phục bảo hộ (2 lớp găng tay, áo bảo hộ, kính bảo hộ, khẩu trang)
và thiết bị cần thiết (bơm tiêm, kim an toàn, kim rút thuốc ra).
- Chuẩn bị sẵn bộ kít dùng cho sự cố tràn và thùng đựng rác thải y tế.
- Mặc trang phục bảo hộ: rửa tay, đeo đôi găng thứ nhất, mặc áo bảo hộ rồi đeo
khẩu trang, sau đó đeo đôi găng thứ hai.
- Luôn thực hiện các động tác ở vị trí thấp hơn vị trí của mắt.
- Kiểm tra trực quan thuốc trước khi tiêm.
- Tiêm thuốc theo y lệnh.
- Tháo nắp bơm tiêm và nối với hệ thống kim an toàn.
- Không loại bọt khí từ bơm tiêm hoặc tráng kim an toàn.
- Loại bỏ ống tiêm (vẫn gắn với hệ thống kim an toàn) đã sử dụng vào túi/hộp
chứa rác thải độc hại theo quy định xử lý rác thải y tế.
- Tháo và loại bỏ găng cẩn thận, rửa tay ngay sau khi tháo găng.

342
 Phụ lục 4.19. Một số nội dung tư vấn cho người bệnh mắc bệnh ung thư

1. Thông tin về hóa trị

Hóa trị là gì?
Hóa trị là thuốc được sử dụng để ngăn chặn các tế bào phát triển nhanh, trong đó có
các tế bào ung thư và cả các tế bào khỏe mạnh phát triển. Vì vậy, có thể gây ra một số
tác dụng phụ như rụng tóc, buồn nôn và giảm bạch cầu. Các tác dụng bất lợi thường đỡ
hơn hoặc biến mất sau khi dừng điều trị.
Hóa trị được thực hiện như thế nào?
Hóa trị được đưa vào cơ thể theo nhiều đường khác nhau nhưng phổ biến nhất là
đường tiêm truyền tĩnh mạch hoặc đường uống.
- Thuốc dùng đường tĩnh mạch được tiêm truyền trực tiếp vào máu thông qua một
ống đặt vào cánh tay hoặc ngực. Những loại thuốc này cần được thực hiện tại chuyên
khoa ung thư của bệnh viện.
- Thuốc hóa trị đường uống là viên nén hoặc viên nang.
- Hóa trị có thể được sử dụng theo chu kỳ. Một chu kỳ là thời gian giữa các lần
điều trị và được tính bao gồm cả ngày hóa trị. Vì hóa trị tấn công các tế bào phát triển
nhanh, cơ thể Ông/Bà sẽ cần thời gian để phục hồi lại các tế bào khỏe mạnh sau mỗi lần
điều trị.
- Hóa trị có thể bao gồm một loại thuốc hoặc là phối hợp của hai hoặc nhiều
loại thuốc.
- Các loại thuốc phối hợp trong hóa trị đều có tác dụng ngăn chặn các tế bào ung
thư phát triển nhanh, nhưng mỗi loại tấn công tế bào ung thư theo các cách khác nhau.
Một số điều khác Ông/Bà nên biết về điều trị?
- Một số loại thuốc có thể ảnh hưởng đến tác dụng của thuốc hóa trị nếu dùng
cùng nhau. Hãy thông tin bác sĩ những loại thuốc bản thân Ông/Bà đang dùng như:
 Thuốc điều trị theo chuyên khoa khác
 Các loại thảo mộc
 Vitamin
 Thuốc không kê đơn
- Trước khi hóa trị có thể cần lấy máu để xét nghiệm.
- Điều trị có thể làm cho cơ thể Ông/Bà dễ bị nhiễm trùng. Nên rửa tay thường
xuyên và tránh tiếp xúc với những người bị bệnh trong thời gian điều trị.
- Nên uống đủ nước mỗi ngày trong thời gian hóa trị trừ khi Ông/Bà được yêu cầu
hạn chế lượng nước sử dụng, nên hỏi kỹ bác sĩ về lượng nước được phép sử dụng.

343
 - Thuốc hóa trị có thể gây buồn nôn. Ông/Bà có thể cần sử dụng một số thuốc
trước khi hóa trị để giúp ngăn ngừa buồn nôn hoặc nôn. Ăn một số bữa nhỏ trong ngày
có thể giúp giảm buồn nôn.
- Phụ nữ không nên mang thai và nên sử dụng biện pháp tránh thai trong khi
hóa trị.
- Đàn ông được điều trị hóa trị nên sử dụng phương pháp tránh thai (bao cao su)
khi quan hệ tình dục.
- Hóa trị có thể ảnh hưởng đến khả năng có con của Ông/Bà. Cần trao đổi với bác
sĩ trước khi hóa trị nếu Ông/Bà dự định có con trong tương lai.
2. Tác dụng phụ giảm bạch cầu
Bạch cầu đóng vai trò quan trọng trong chống nhiễm trùng. Khi số lượng bạch
cầu giảm xuống dưới mức bình thường, Ông/Bà có nhiều nguy cơ bị nhiễm trùng hơn.
Một trong các nguyên nhân khiến bạch cầu xuống dưới mức bình thường là xạ trị hoặc
hóa trị.
Các biện pháp phòng ngừa nhiễm trùng khi số lƣợng bạch cầu giảm
- Rửa tay thường xuyên, đặc biệt là trước và sau khi ăn và sau khi đi vệ sinh.
- Người khác nên rửa tay trước khi tiếp xúc với Ông/Bà.
- Không dùng chung khăn với người khác.
- Vệ sinh cá nhân sạch sẽ. Thoa kem dưỡng da cho da khô. Kiểm tra da xem có bị
vết cắt, phát ban, đỏ, sưng, đau, ngứa, thoát nước hoặc mùi. Nếu bị vết cắt trên da và
không lành trong ba ngày, xin ý kiến bác sĩ điều trị.
- Đánh răng sau khi ăn và trước khi đi ngủ bằng bàn chải đánh răng mềm. Súc
miệng bằng dung dịch súc miệng không có cồn.
- Thông tin đến bác sĩ về bất kỳ vết đỏ, mảng trắng, vết cắt hoặc vết sưng ở bên
trong miệng, nướu hoặc môi, đau họng, ho.
- Giữ móng tay và móng chân cắt ngắn và sạch sẽ.
- Khi đi tiểu hoặc đi tiêu, dùng khăn giấy mềm lau từ trước ra sau và rửa tay kỹ.
Liên hệ nhân viên y tế nếu nước tiểu thay đổi về màu sắc, có mùi hoặc tiểu són.
- Trao đổi với nhân viên y tế nếu bị tiêu chảy.
- Tránh sử dụng lưỡi dao hoặc các vật sắc nhọn.
- Đeo găng tay khi làm vườn.
- Kiểm tra nhiệt độ cơ thể hai lần một ngày, vào buổi sáng và trước khi đi ngủ.
Liên hệ nhân viên y tế nếu bị sốt 38O C, lạnh, đổ mồ hôi nhiều hoặc cảm thấy mệt mỏi
hơn bình thường.
- Cố gắng nghỉ ngơi, giữ thái độ lạc quan vui vẻ.
- Tìm một việc thú vị để làm (một sở thích, một công việc).

344
 - Nghỉ ngơi và tập thể dục. Cố gắng ngủ 6 đến 8 giờ mỗi đêm.
- Thực hiện ăn chín uống sôi.
Tránh những điều này khi số lƣợng bạch cầu thấp
Tránh tiếp xúc với các nguồn lây nhiễm có thể:
- Người mắc bệnh truyền nhiễm như: viêm họng, cảm lạnh, lở loét, tiêu chảy,
cúm, đau mắt đỏ, bệnh thủy đậu, sởi hoặc quai bị.
- Nơi đông người.
- Nơi ao tù nước đọng như nước trong lọ hoa, cốc giả.
- Tránh tiếp xúc với vật nuôi hoặc chất thải của con người.
- Rất thận trọng khi sử dụng lưỡi dao cạo hoặc các vật sắc nhọn khác.
- Không vệ sinh móng tay bằng dụng cụ sắc nhọn.
- Tham khảo ý kiến bác sĩ trước khi tiêm chủng.
Bản thân Ông/Bà đóng vai trò quan trọng trong việc bảo vệ chính bản thân mình
tránh bị nhiễm trùng khi bị giảm bạch cầu.
3. Tác dụng phụ mệt mỏi liên quan đến ung thư
Mệt mỏi liên quan đến ung thư là một trong những tác dụng phụ phổ biến nhất
của ung thư và phương pháp điều trị ung thư. Loại mệt mỏi này rất khác so với cảm
giác mệt mỏi trong cuộc sống hàng ngày. Mệt mỏi có thể bao gồm thể chất, tinh thần
và cảm xúc.
Điều gì gây ra mệt mỏi liên quan đến ung thƣ?
Mệt mỏi liên quan đến ung thư có thể được gây ra bởi bất kỳ nguyên nhân sau đây:
- Điều trị ung thư
- Một số loại thuốc khác
- Thiếu máu (số lượng hồng cầu thấp)
- Thay đổi giấc ngủ
- Căng thẳng
- Ăn không ngon
- Đau
- Các vấn đề khác về sức khỏe
Một số cách giúp Ông/Bà giảm mệt mỏi
- Luôn hoạt động mỗi ngày. Biến các hoạt động nhỏ như tập thể dục thành thói
quen hàng ngày: đi bộ ngắn, thực hiện các bài tập nhẹ nhàng hoặc công việc nhẹ trong
hoặc xung quanh nhà.
- Lập kế hoạch hoạt động trong một ngày.
- Uống nhiều nước. Uống tám cốc (mỗi cốc 250 mL) nước/ngày, trừ khi bác sĩ có
hướng dẫn khác với Ông/Bà.

345
 - Cố gắng ăn nhiều bữa nhỏ hoặc đồ ăn nhẹ. Ăn thực phẩm giàu protein như thịt,
cá, phô mai, sữa chua và sữa lắc để cung cấp thêm vitamin, khoáng chất, calo và protein
cho Ông/Bà giúp chống mệt mỏi.
- Dùng các sản phẩm bổ sung dinh dưỡng như các loại sữa bổ sung dinh dưỡng.
- Tinh thần ổn định đóng vai trò rất quan trọng trong quá trình điều trị và hồi phục.
4. Thông tin tác dụng phụ - Buồn nôn và ói mửa
Tại sao ngƣời bệnh ung thƣ bị buồn nôn và nôn?
Nôn hoặc buồn nôn có thể do bất kỳ nguyên nhân nào sau đây:
- Một số loại thuốc hóa trị
- Một số loại thuốc điều trị sinh học
- Xạ trị vào ngực, dạ dày hoặc lưng
- Đau
- Lo lắng
- Táo bón
- Vị trí ung thư
- Một số loại thuốc (như thuốc giảm đau opioid)
- Gây mê trong phẫu thuật hoặc thủ thuật
- Mức độ bất thường của chất điện giải (khoáng chất) trong máu
- Lượng đường trong máu cao
- Nhiễm trùng hoặc các bệnh khác
Tại sao buồn nôn và nôn xảy ra?
- Hóa trị hoặc liệu pháp sinh học có thể gây kích ứng dạ dày hoặc kích hoạt trung
tâm nôn trong não. Buồn nôn và nôn có thể xảy ra một vài giờ ngay sau khi điều trị
hoặc muộn hơn một vài ngày sau khi điều trị.
- Không phải tất cả các loại thuốc hóa trị và sinh học đều gây buồn nôn và nôn.
- Tần suất và thời gian nôn hoặc buồn nôn xảy ra phụ thuộc vào loại thuốc, liều
dùng và cách dùng thuốc.
Các biện pháp để giúp giảm buồn nôn và nôn?
Thuốc chống nôn
- Thuốc chống nôn được sử dụng để giúp ngăn ngừa và kiểm soát buồn nôn và
nôn.
- Ông/Bà có thể cần phải uống thuốc chống nôn thường xuyên trước và sau
điều trị.
- Nếu thuốc chống nôn đang sử dụng không hiệu quả, hãy báo bác sĩ để kê thuốc
chống nôn khác có hiệu quả.

346
 - Một số loại thuốc làm hạ axit dạ dày có thể giúp giảm buồn nôn. Hãy cho bác sĩ
biết nếu Ông/Bà đang có ợ nóng hoặc trào ngược axit gây buồn nôn.
Điều chỉnh trong chế độ ăn uống
- Có thể cần hạn chế ăn một số thức ăn trong ngày điều trị. Hãy hỏi nhân viên y tế
nếu có thắc mắc về việc ăn uống ngay trước hoặc sau khi điều trị.
- Ăn mỗi lần một lượng nhỏ thức ăn trong suốt cả ngày. Ăn chậm và giành nhiều
thời gian để ăn.
- Giữ một lượng nhỏ thức ăn trong dạ dày sẽ giúp kiểm soát cảm giác buồn nôn.
- Hạn chế uống nước trong bữa ăn nhưng uống nhiều nước giữa các bữa ăn.
- Ngay cả khi không thể ăn được, hãy cố gắng uống ít nhất 8 đến 10 ly nước
không chứa cafein mỗi ngày để tránh mất nước.
- Ăn thức ăn nhạt như bánh mì nướng khô, bánh quy mặn, bỏng ngô khô, khoai
tây luộc hoặc nướng, gạo trắng hoặc chuối. Ăn những thực phẩm dễ tiêu hóa như ngũ
cốc, bánh mì trắng, bánh quy giòn, trái cây hoặc rau củ.
- Tránh các món ăn cay nóng như ớt cay hay thịt nướng nước sốt.
- Không ăn thức ăn béo, chiên hoặc dầu mỡ như: khoai tây chiên, pho mát, bơ,
dầu, kem, bơ thực vật hoặc thịt đỏ.
- Nếu có vị khó chịu trong miệng, có thể súc miệng, làm sạch răng giả, đánh răng,
hoặc mút kẹo cứng như bạc hà.
- Thở chậm, thở sâu bằng miệng hoặc nuốt đôi khi giúp cảm giác buồn nôn
qua đi.
- Nghỉ ngơi trước và sau bữa ăn. Không nên nằm xuống ngay sau khi ăn mà ngồi
hoặc dựa đầu lên cao.
- Tránh những nơi có đồ ăn có mùi mạnh gây khó chịu.
- Tránh những cảnh tượng, âm thanh và mùi khó chịu có thể kích hoạt buồn nôn.
- Mở cửa sổ hoặc đi ra ngoài để hưởng không khí trong lành.
- Đánh lạc hướng bản thân bằng cách thực hiện một số hoạt động như: đọc, nghe
nhạc, chơi game, xem ti vi hoặc làm việc theo sở thích.
- Tìm cách để bản thân được thư giãn.
- Cố gắng nghỉ ngơi hoặc ngủ trưa khi bị buồn nôn.
- Trao đổi với bác sĩ về việc uống vitamin và dinh dưỡng bổ sung.
- Táo bón có thể gây ra hoặc tăng thêm cảm giác buồn nôn. Trao đổi với bác sĩ về
những gì có thể làm hoặc làm để giúp đỡ táo bón.
- Uống thuốc để kiểm soát cơn đau.
- Ngồi dậy khi nôn để tránh chất nôn xuống phổi.
Khi nào nên gọi bác sĩ?

347
 Gọi cho bác sĩ nếu có bất kỳ triệu chứng sau đây:
- Đau bụng
- Có máu trong chất nôn
- Chất nôn giống như bã cà phê
- Chóng mặt, đặc biệt khi đứng lên
- Ít đi tiểu
- Nước tiểu sẫm màu
- Giảm > 2 kg trong một tuần hoặc 4,5 kg trong một tháng.
- Nếu không thể uống hoặc giữ đủ nước hoặc nôn hơn 1-2 lần/ngày
5. Tác dụng phụ do số lượng tiểu cầu thấp
Khi có số lượng tiểu cầu thấp, Ông/Bà có nhiều nguy cơ bị chảy máu.
Dƣới đây là một số cách giúp bảo vệ bản thân khi có số lƣợng tiểu cầu thấp:
- Cần thông tin cho bác sĩ nếu đang sử dụng các thuốc điều trị liên quan đến đông
máu như: coumarin, lovenox, xarelto hoặc pradaxa.
- Cần thông tin cho bác sĩ nếu có đặt stent và dùng aspirin, các sản phẩm có
aspirin hoặc thuốc làm loãng máu khác. Bác sĩ có thể yêu cầu ngừng dùng các loại
thuốc này.
- Hỏi dược sĩ nếu không chắc chắn một loại thuốc hoặc sản phẩm có aspirin trong
đó.
- Không dùng bất kỳ loại thuốc hoặc thảo dược bổ sung chế độ ăn uống nào mà
không hỏi ý kiến bác sĩ hoặc dược sĩ. Một số thuốc và thảo dược có thể thay đổi cách
thức hoạt động của tiểu cầu.
- Yêu cầu hỗ trợ khi đi bộ nếu không đi vững.
Bảo vệ da
- Bảo vệ làn da tránh tổn thương.
- Sử dụng dao cạo điện để cạo râu.
- Kiểm tra làn da mỗi ngày để xem có bị vết cắt, vết bầm tím hoặc các vết thương
khác hay không.
- Theo dõi đám xuất huyết trên da.
- Không sử dụng các dụng cụ sắc nhọn như kéo, dao hoặc kim.
- Không mặc quần áo bó sát hoặc vải thô.
- Không đi chân trần.
- Không tham gia hoạt động mà có thể ngã hoặc bị va đập.
- Tạo áp lực vững chắc cho bất kỳ vết cắt trong ít nhất 5 phút. Gọi cho bác sĩ nếu
vết bầm tím lớn hơn hoặc chảy máu không ngừng.

348
 Bảo vệ niêm mạc trong miệng
- Ăn thức ăn mềm.
- Không ăn thức ăn thô như: các loại hạt, bánh quy giòn, khoai tây chiên hoặc
bánh quy có thể gây tổn thương bên trong miệng.
- Giữ môi ẩm. Sử dụng kem dưỡng ẩm môi để tránh khô hoặc nứt.
- Đánh răng nhẹ nhàng bằng bàn chải đánh răng mềm. Nếu không thể sử dụng bàn
chải đánh răng, có thể sử dụng tăm bông (tăm) để làm sạch răng và nướu. Không sử
dụng chỉ nha khoa, bàn chải đánh răng điện hoặc tăm xỉa răng.
- Kiểm tra miệng mỗi ngày xem có bị chảy máu nướu răng.
- Cần thông tin đến bác sĩ và nha sĩ nếu có can thiệp nha khoa.
Gọi bác sĩ ngay nếu có các dấu hiệu sau đây:
- Nếu chảy máu không dừng sau khi tạo áp lực lên vết thương 5 phút
- Nốt xuất huyết
- Chảy máu, sưng, hoặc vết bầm bất thường
- Máu trong dịch nôn, dịch nôn trông như bã cà phê
- Ho ra máu
- Chảy máu bất thường hoặc chảy máu nướu nặng
- Phân đỏ hoặc đen như hắc ín
- Máu trong nước tiểu (nước tiểu đỏ hoặc hồng)
- Chảy máu kinh nặng hoặc kéo dài hơn bình thường
- Chảy máu âm đạo
- Đau dạ dày nặng
- Mờ mắt
- Đau đầu nặng, lú lẫn, yếu người hoặc tê liệt

349
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. Bộ Y tế (2013), Danh mục hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa
bệnh chuyên ngành ung bướu, Ban hành kèm theo Quyết định số: 3338/QĐ-
BYT ngày 09 tháng 9 năm 2013 của Bộ trưởng BYT. 2013, Hà Nội.
2. Bộ Y tế (2015), “Chương 11: Sử dụng kháng sinh cho người bệnh suy giảm miễn
dịch”, Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
3. Bộ Y tế (2017), Dược thư quốc gia Việt Nam, Nhà Xuất Bản Y Học, Hà Nội.
4. Bộ Y tế (2006), Hướng dẫn chăm sóc giảm nhẹ đối với bệnh ung thư và bệnh AIDS,
Nhà xuất bản Y Học.
5. Bộ Y tế (2018), Hướng dẫn quản lý thuốc gây độc tế bào dùng trong điều trị ung thư
và kiểm soát chất thải liên quan.
6. Bộ Y tế (2018), Quyết định 4825/QĐ-BYT 2018 “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị
ung thư phổi không tế bào nhỏ”.
7. Bộ Y tế (2006), Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định, NXB Y học, Hà Nội
8. Bộ Y tế, Bệnh viện Bạch Mai (2014), Hoá chất trong điều trị một số bệnh ung thư.
9. Hoàng Kim Huyền, Brouwers J.R.B.J (2014), Những nguyên lý cơ bản và sử dụng
thuốc trong điều trị, Tập 2, Nhà Xuất bản Y học, Hà Nội.
10. Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn, Nguyễn Tuyết Mai (2010), Điều trị nội khoa
ung thư, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
11. Cục Quản lý Dược (2019), Tờ Hướng dẫn sử dụng của các biệt dược gốc.
12. Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn, Nguyễn Tuyết Mai (2010), Điều trị nội khoa
bệnh ung thư, Nhà xuất bản Y học, 202-212.
13. Nguyễn Chấn Hùng (2004), Ung bướu học nội khoa, Nhà xuất bản Y học, 301-302.
14. Mai Trọng Khoa (2013), Điều trị u não và một số bệnh lý sọ não bằng dao gamma
quay. Nhà xuất bản Y học.
15. Mai Trọng Khoa, Nguyễn Xuân Kử (2012), Một số tiến bộ về kỹ thuật xạ trị ung
thư và ứng dụng trong lâm sàng. Nhà xuất bản Y học.
16. Mai Trọng Khoa và cộng sự (2012), Y học hạt nhân (Sách dùng cho sau đại học).
Nhà xuất bản Y học.
17. Mai Trọng Khoa (2016), Kháng thể đơn dòng và phân tử nhỏ trong điều trị bệnh
ung thư. Nhà xuất bản Y học.
18. Mai Hồng Bàng (2016), Ung thư biểu mô tế bào gan, các phương pháp điều trị can
thiệp nội mạch. Nhà xuất bản Y học.
19. Mai Hồng Bàng (2016), Ung thư biểu mô tế bào gan, các phương pháp điều trị can
thiệp qua da. Nhà xuất bản Y học.

350
Tiếng Anh
20. Devita, Hellman et al. (2015), Cancer principle and practice of oncology (10th
edition)
21. Rudek, M.A., Chau et al (2014), Handbook of Anticancer Pharmacokinetics and
Pharmacodynamics, second edition, Humana Press
22. Fallon M., GiustiF R., et al. (2018), “Management of cancer pain in adult patients:
ESMO Clinical Practice Guidelines”, 29 (4) pp. iv166–iv191.
23. National Comprehensive Cancer Network (2016), Adult cancer pain.
24. Twycross et al (2007), Palliative Care Formulary (PCF3)
25. CMO document on Opioid Potency Ratios (2005).
26. The Palliative Care Handbook (2007), 6th Edition, Wessex SPCT
27. Ardalan B, Luis R, Jaime M, Franceschi D (1998). Biomodulation of fluorouracil in
colorectal cancer. Cancer Invest. 1998; 16:237-251.
28. Balis F (1986), Pharmacokinetic drug interactions of commonly used anticancer
drugs. Clin Pharmacokinet 1986; 11: 223–35.
29. Beijnen J.H, Lingeman H, Van Munster H.A, Underberg W.J.M (1986), Mitomycin
antitumour agents: a review of their physico-chemical and analytical properties
and stability. J Pharm Biomed Anal 1986; 4: 275–95.
30. Beijnen J.H and Schellens J.H (2004), Drug interactions in oncology. Lancet
Oncol. 2004; 5:489-496.
31. Gelderblom H, Loos WJ, Verweij J, et al (2002), Modulation of cisplatin
pharmacodynamics by Cremophor EL: experimental and clinical studies. Eur J
Cancer. 2002; 38:205-213.
32. Bergstrom et al (1997), Effects of cisplatin and amphotericin B on DNA adduct
formation and toxicity in malignant glioma and normal tisues in rat. Eur.J. Cancer
1997; 33: 153-159.
33. Charity D. Scripture and William D. Figg (2006), Drug interations in cancer
therapy, Reviews, 2006 July, vol 6, 546- 559, www.nature/reviews/cancer truy cập
ngày 25/11/2018.
34. Coezy E et al (1992), Tamoxifen and metabolites in MCF7 cells: correlation
between binding to estrogen receptor and inhibition of cell growth. Cancer res
1982. 42, 317- 323.
35. Frenia M.L and Long K.S. (1992), Methotrexat and nonsteroidal anti-inflammatory
drug interactions, Ann. Pharmacother 1992; 26, 234- 247.

351
36. Genentech, Inc. Rituxan product information. Genentech (online),
http://www.gene.com/gene/products/information/pdf/rituxan-prescribing.pdf truy
cập ngày 07/12/2018.
37. Haidar C, Jeha S (2011), Drugs in childhood cancer. Lancet Oncol 2011 Jan;12:
92-9.
38. Allen J (2015), Systemic Anticancer Therapy Drug Interactions Table, Version 1
June 2015 (Copyright Northumbria Healthcare NHS Trust & North of England
Cancer Network)
39. Jonsson E, Fridborg H, Nygren P, Larsson R (1998), Synergistic interactions of
combinations of topotecan with standard drugs in primary cultures of human tumor
cells from patients. Eur J Clin Pharmacol. 1998;54:509-514.
40. Romanelli S, Perego P, Pratesi G, et al (1998), In vitro and in vivo interaction
between cisplatin and topotecan in ovarian carcinoma systems. Cancer Chemother
Pharmacol. 1998;41:385-390.
41. Jos H.B and Jan H.M.S (2004), Drug interations in oncology, The Lancet
oncology, 2004, vol 5: 489- 496.
42. Kanzawa F, Saijo N (1997), In vitro interaction between gemcitabin and other
anticancer drugs using a novel three-dimensional model. Semin Oncol. 1997; 24(2
suppl 7):S7-8-S7-16.
43. Kiran Panesar (2011), Typical Drug Interactions in Oncology. Oncology. 2011; 36,
https://www.uspharmacist.com/article/typical-drug-interactions-in-oncology truy cập
ngày 25/11/2018.
44. Loadman PM, Bibby MC (2004), Pharmacokinetic drug interactions with
anticancer drugs. Clin Pharmacokinet 1994; 26: 486–500.
45. Mikkaiichi.T et al (2004), The organic anion transporter (OATP) family. Drug
metab. Phamacokinet 2004; 19, 171-179.
46. Roelof van Leeuwen (2015), Drug-drug interactions in patients treated for cancer:
a prospective study on clinical interventions, Ann Oncol. 2015 May;26(5):992-7.
47. Roelof van Leeuwen (2014), Drug-drug interactions with tyrosine kinase
inhibitors: a clinical perspective. Lancet Oncol. 2014 Jul;15(8):e315-26 Drug-
drug interactions in patients treated with anti-cancer agents,
48. Roelof van Leeuwen (2011), Potential drug interactions in cancer therapy: a
prevalence study using an advanced screening method, Ann Oncol. 2011
Oct;22(10):2334-41
49. Roelof van Leeuwen (2013), Potential drug-drug interactions in cancer patients
treated with oral anti-cancer drugs, Br J Cancer. 2013 Mar 19;108(5):1071-8.

352
50. Seidman.A, et al (2002), Cardiac dysfuntion in the trastuzumab clinical trials
experience. J. Clin. Oncol 2002; 20: 1215-1221.
51. Smith, N.F et al (2005), Identification of OATP1B3 as high-affinity hepatocellular
transporter of paclitaxel. Cancer.Biol.Ther 2005; 4, e5-e8.
52. Van Meerten E, Verweij J, Schellens JHM (1995), Antineoplastic agents: drug
interactions of clinical significance. Drug Safety 1995; 12: 168–82.
53. Venonese M.L, et. al (2005), A phase II trial of gerfitinib with 5- fourouracil,
leucovorin and irinotecan in patients with colorectal cancer. Br.J.Cancer 2005; 92,
1846-1849.
54. Aapro MS, et al (2011), “2010 update of EORTC guidelines for the use of
granulocyte-colony stimulating factor to reduce the incidence of chemotherapy-
induced febrile neutropenia in adult patients with lympho proliferative disorders
and solid tumours”, 47 (1), pp. 8-32.
55. American Society of Health-System Pharmacists (2011), AHFS drugs information
56. Bossi P., Antonuzzo., et al (2018), “Diarrhoea in adult cancer patients: ESMO
Clinical Practice Guidelines”, 29 (4) pp. iv126–iv142.
57. Botrel TE., Clark OA., et al (2011), Efficacy of palonosetron (PAL) compared to
other serotonin inhibitors (5-HT3R) in preventing chemotherapy-induced nausea
and vomiting (CINV) in patients receiving moderately or highly emetogenic
(MoHE) treatment: systematic review and meta-analysis, 19 (6), pp.823-32.
58. David R., Gandara Fausto Roila., et al (1998), Consensus proposal for 5HT3
antagonists in the prevention of acute emesis related to highly emetogenic
chemotherapy dose, schedule, and route of administration, 6(3), pp 237–243.
59. European Oncology Nursing Society (2007), Extravasation guidelines.
60. European Journal of Oncology Nursing (2008), European Oncology Nursing
Society extravasation guidelines, 12, pp. 357-361.
61. Freifeld, A.G., J. Bow. E., et al (2011), “Clinical Practice Guideline for the Use of
Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the
Infectious Diseases Society of America”, Clinical Infectious Diseases
2011;52(4):e56–e93.
62. Golightly L. K, Teitelbaum I, et al (2013), Renal Pharmacotherapy_ Dosage
Adjustment of Medications Eliminated by the Kidneys.
63. Hesketh Paul J., Kris Mark G., et al (2017), “Antiemetics: American Society of
Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update”, 35 (28), pp. 3240-3261.
64. Huang J.Q., Zheng G.F., (2010), Do 5-hydroxytryptamine 3 receptor antagonists
(5-HT3) improve the antiemetic effect of dexamethasone for preventing delayed

353
 chemotherapy-induced nausea and vomiting (CINV)? A meta-analysis of
randomized controlled trials.
65. J. A. Pérez Fidalgo, et al (2012), Management of chemotherapy extravasation:
ESMOEONS Clinical Practice Guidelines. Annals of Oncology, 23 (7), pp. vii 167-
173.
66. Klastersky J, de Naurois J, et al (2016), “Management of febrile neutropaenia:
ESMO Clinical Practice Guidelines”, 27(5), pp. v111–v118.
67. MASCC/ESMO (2016), Antiemetic guideline .
68. Twycross R, Wilcock A (2007), Palliative Care Formulary, Third Edition
69. Jordan K ., Hink A ., et al (2007), A meta-analysis comparing the efficacy of four 5-
HT3-receptor antagonists for acute chemotherapy-induced emesis, 15(9), pp. 1023-
33.
70. Joseph T.D, Joseph D., et al. (2008), Pharmacotherapy-A Pathophysiologic
Approach, 10th ed.
71. National Comprehensive Cancer Network (2018), Antiemesis.
72. National Comprehensive Cancer Network (2018), Prevention and treatmen of
cancer-related infections.
73. National Comprehensive Cancer Network (2017), Myeloid growth factors.
74. National Cancer Institute, National Institutes of Health (2010), Common
Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE), Version 4.0.
75. Saito M., Aogi K., et al (2009), Palonosetron plus dexamethasone versus
granisetron plus dexamethasone for prevention of nausea and vomiting during
chemotherapy:a double-blind, double-dummy, randomised, comparative phase III
trial, 10(2), pp. 115-24.
76. Sarah Rowland (2016), Extravasation Procedure, NHS Wales.
77. Sean c. Sweetman (2009), Martindale - The Complete Drug Reference, 36th
Edition.
78. The Sydney children’s Hospital Network (2018), IV extravasation management
practice guideline.
79. Canadian Association of Pharmacy in Oncology (2009), Standards of Practice for
Oncology Pharmacy in Canada (version 2).
80. American Society of Health-System Pharmacists (2006), ASHP Guidelines on
Handling Hazardous Drugs, Am J Health-Syst Pharm. 63, tr. 1172-93.
81. Thông tin sản phẩm trên cơ sở dữ liệu tờ hướng dẫn sử dụng của Anh
https://www.medicines.org.uk/emc/

354
82. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Small Cell Lung Cancer, Version
1.2019.
83. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Non Small Cell Lung Cancer,
Version 1.2019.
84. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Gastric Cancer, Version 1.2019.
85. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Breast Cancer, Version 1.2019.
86. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Colon Cancer, Version 1.2019.
87. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Rectal Cancer, Version 1.2019.
88. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Hepatobiliary Cancers, Version
1.2019.
89. Pharmaceutical Press, Stockley’s interaction alert [online],
http://www.medicinescomplete.com.
90. Truven Health Analytics, Micromedex 2.0, http://micromedex.com.
91. Horn J.R, Hansten P.D (2013), Drug Interactions Analysis and Management,
Wolters Kluwer Health.
92. Vincent de vita et al. (2014), Principle and practice of oncology. Lippincott Ravell
publishers. Philadelphia.
93. Benjamin Movsas (2014), Cancer Management: A Multidisciplinary Approach,
Medical, Surgical, and Radiation Oncology 13th Edition, UBM Medica.
94. Nils H. Nicolay, Johanna Rademacher, Jan Oelmann-Avendano (2016), High dose-
rate endoluminal brachytherapy for primary and recurrent esophageal cancer.,
Strahlentherapie und Onkologie.
95. National Cancer Institute (2018), CAR T-cell therapy, National Institutes of Health.
96. Roxanne Nelson (2018), T-Cell Biomarker Predicts Response to CAR T-Cell
Therapy in Patients With CLL. Medscape Medical News, Oncology News.
97. UF Health proton therapy institute (2018), What is Proton Therapy.
98. The International Agency for Research on Cancer (2018), Viet Nam Source
Globocan 2018, World Health Organization.
99. British Oncology Pharmacy Association (2018), Standards for Pharmacy
Verification of Prescriptions for Cancer Medicines, Third edition, October 2018.
100. Clinical Oncological Soieity of Australia (2008), Guidelines for the Safe
Prescribing, Supply and Administration of Cancer Chemotherapy.

355
 Nhà xuất bản Y học - Chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh
699 Trần Hưng Đạo - Phường 1 - Quận 5
VPGD: 139A Triệu Quang Phục - Phường 11 - Quận 5
Điện thoại: 028-39235648
Email: cnxuatbanyhoc@gmail.com

HƢỚNG DẪN
THỰC HÀNH DƢỢC LÂM SÀNG
CHO DƢỢC SĨ TRONG MỘT SỐ
BỆNH KHÔNG LÂY NHIỄM

Chịu trách nhiệm xuất bản

Tổng Giám đốc: Chu Hùng Cƣờng
Chịu trách nhiệm nội dung
BSCKI. Nguyễn Tiến Dũng

Biên tập: Từ Thành Trí Dũng

Sửa bản in: Từ Thành Trí Dũng
Trình bày bìa: Mai Xuân Hoài
Kỹ thuật vi tính: Phan Danh Thanh

Đối tác liên kết xuất bản: Cục quản lý Khám chữa bệnh - Bộ Y tế
In 500 cuốn khổ 19 x 26,5 cm tại Công ty Cổ phần Thương mại In Nhật Nam, 007 Lô I,
KCN Tân Bình, phường Tây Thạnh, quận Tân Phú. Xưởng in: 410 Tân Kỳ Tân Quý,
phường Sơn Kỳ, quận Tân Phú, TP. Hồ Chí Minh.
Số xác nhận đăng ký xuất bản: 3837-2019/CXBIPH/4-147/YH ngày 26/9/2019. Quyết
định xuất bản số: 255/QĐ-XBYH ngày 04/10/2019. In xong và nộp lưu chiểu năm
2019.
Mã ISBN: 978-604-66-3882-7