21-09-19 16:22 one14 MAH SAKIT CITAMA "RAYA PABUARAN NO. 52 BOJONGC” tn Mt ll... TELEPON : 021-8798 5555, FAX : 0° a ——— ; 38/07/2016 Kamar G7a5a 7 BPIS — Rumah Sakit Dokter yang meminta Nama 0S Nama Suami Diagnosa Sementara Diperlakukan Tel. Tranf Sebelumnya Untuk O.S Wanita : Pemah Hamil _enis darah yang diperlukan 1, Darah Lengkap _ a. Darah Segar (< 2 hari) ‘b. Darah Baru (<7 hari) cc. Darah Biasa 2. Packed cells Biasa/dicuci wi Hiarap diisi dengan lengkap. Yang tak diisi lengkap akan dikembalikar “X) Coret yang tidak diperlukan Gorton A/D f, t aS <. Dengan perincian sebagai berikut No. Botol Jenis Darah Untuk OS. tsb nama Dirawat di R.S. ‘Membutubkan darah Compatibility test Fase I Fase I Fase I Enzym test PALANG MERAH INDONESIA’ KABUPATEN BOGOR UNIT TRANSFUSI'DARAH JI, KSR. Dadi Kusmayadi Kel. Tengah No. 27 ‘TellFax. (021) 87903021, Cibinong 16914 Q Q gS 8g 2 £8 es g 3 33 a = = a> z 2 on i a g af ee 8 g os = = gL 5 5 : a» @ x8 8 ns a ae F) 3g a 8 a 3 A o Wa Gin yered yueg epedey uerjjequiey!p devey tui jeqe7'z Se mun BInwas: