ZGODA NA PRZEKAZANIE DZIECKA POD OPIEKĘ OSÓB

SPOKREWNIONYCH PODCZAS TRWANIA

IMPREZY/WYDARZENIA
………………………………………………………………, legitymujący/a się dowodem osobistym …………………………….
(imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna) (seria i nr DO)

jako rodzic/prawny opiekun dziecka zgadzam się na przekazanie mojego nieletniego dziecka
……………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………
(imię i nazwisko dziecka)

pod opiekę …………………………..…………………………..…………. legitymującemu/ej się dowodem osobistym

(imię i nazwisko osoby przejmującej opiekę)

…………………………..……………….. w dniu ………….…….., w godzinach/od godziny ……………………………………….

(seria i nr DO)

oraz jako rodzic/prawny opiekun dziecka, wyrażam zgodę na udział nieletniej/go córki/syna w
imprezie ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(nazwa imprezy)

w mieście ………………………………………….. organizowanej przez Stowarzyszenie „SHOWCASE”

KRS: 0000686329 REGON: 367793973, NIP: 5242835739

Uwagi:
Osoba, której powierzam opiekę nad moim nieletnim dzieckiem jest osobą o bliskim stopniu
pokrewieństwa* oraz ukończyła 21 rok życia i zobowiązuje się odpowiadać za dziecko przez cały okres
trwania imprezy.
Zastrzegamy sobie prawo do niewpuszczenia osoby na teren imprezy w razie podejrzenia
kłamstwa/fałszerstwa niniejszego dokumentu i/lub wyproszenia z imprezy w razie złamania któregoś z
powyższych warunków.

Data i miejsce Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego

oraz numer telefonu kontaktowego

*osoba o bliskim stopniu pokrewieństwa – babcia, dziadek, ciocia, wujek, starsze rodzeństwo.