Mẫu số 03/2013/TT-LLTP

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
______________________________

TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP

(Dùng cho cá nhân có yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp)
Kính gửi: Sở Tư pháp Thành phố Đà Nẵng

1. Tên tôi là: VƯƠNG DUY HÂN

2. Tên gọi khác (nếu có): // 3. Giới tính : Nam
4. Ngày, tháng, năm sinh: 28/02/1997
5. Nơi sinh: Tp Đà Nẵng
6. Quốc tịch: Việt Nam 7. Dân tộc: Kinh
8. Nơi thường trú: 481 Hoàng Diệu, Hoà Thuận Đông, quận Hải Châu, thành phố Đà
Nẵng
9. Nơi tạm trú: 1283 Xô Viết Nghệ Tĩnh, Hoà Cường Nam, quận Hải Châu, thành phố
Đà Nẵng
10. Giấy CMND/Hộ chiếu/Thẻ Căn cước công dân : CMND Số: 201684853
Cấp ngày 28 tháng 02 năm 2017 Tại: TP Đà Nẵng
11. Họ tên cha: VƯƠNG QUỐC HÙNG Ngày/tháng/năm sinh: 20/02/1969
12. Họ tên mẹ: PHẠM DUY ĐOAN HẬU Ngày/tháng/năm sinh: 06/11/1974
13.Họ tên vợ/chồng : // Ngày/tháng/năm sinh: //
14. Số điện thoại/e-mail: 0905385282/hanvuong123@gmail.com
QUÁ TRÌNH CƯ TRÚ CỦA BẢN THÂN
(Tính từ khi đủ 14 tuổi)
Từ tháng, năm
Nơi thường trú/ Tạm trú Nghề nghiệp, nơi làm việc
đến tháng, năm
12/08/2010-Đến 1283 Xô Viết Nghệ Tĩnh, Hải Sinh Viên-Đại Học Bách
nay Châu, Đà Nẵng Khoa Đà Nẵng

Phần khai về án tích, nội dung bị cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh
nghiệp, hợp tác xã (nếu có):
Yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp: Số 2
Yêu cầu xác nhận về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh
nghiệp, hợp tác xã theo quyết định tuyên bố phá sản (trong trường hợp yêu cầu cấp
Phiếu lý lịch tư pháp số 1): Có
1
 Mẫu số 03/2013/TT-LLTP
Mục đích yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp: làm hồ sơ xin visa Canada
Số lượng Phiếu lý lịch tư pháp yêu cầu cấp: 2 Phiếu
Thông tin án tích: Không có
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm về lời khai
của mình.
Đà Nẵng, ngày 15 tháng 1 năm 2020
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)

VƯƠNG DUY HÂN