Casos Clinicos 1 Disfonia

@ MASSON, S.A, Fotoooplar sin autorizacién es un del Disfonias M. BONET Introduccién La disfonia, Hamada vulgarmente ronquera, es la pérdida del timbre normal de la voz. Generalmente, es producida por una al- teracién dela vibracién de las estructuras laringeas. Llamamos afonia a la pérdida total de voz y diplofonta a la ejecucién simultanea de dos tonos. No debe confundirse con rinolalia, articulacién con resonancia nasal exa- gerada, ni con dislalia, alteraci6n de la arti- culacién (Perell6, 1980). Historia clinica El paciente disfénico refiere dificultades vocales, que expresa como voz soplada, que- brada, ruda o estridente, acompatiada de fatiga vocal, imposibilidad de cantar tonos agudos ¢ ineficacia vocal, especialmente en ambientes ruidosos. El inicio de los sintomas sueleserinconcreto y de larga evolucién, por lo que pueden pasar meses y hasta afios sin. que acuda a resolver su problema. A menudo, se asocia disnea, disfagia, tos sensa- ci6n de cuerpo extrafio faringeo. Suele encontrarse una relacién entre la disfonia y los sobreesfuerzos vocales, gritos o habla en ambientes ruidosos; frecuentemente, también se asocia a inflamacién de las vias aéreas superiores (rinitis, sinusi tis, traqueitis). Ciertos profesionales, como maestros, abogados, cantantes 0 vendedo- res, se quejan frecuentemente de disfonia y son quienes acuden més répidamente a la consulta médica. Cuando el tiempo de pre- sentacion de la disfonia es superior a 15 dias hablamos de disfonia crénica. Los antecedentes familiares de disfonia nos ponen sobreaviso de una posible mal- formacién congénita. Los antecedentes pa- tolégicos de origen 6tico, nasal, faringeo o asmatico suelen acompafiar muchas disfonfas. Ademds, siempre debemos preguntar acerca de habitos téxicos, como el tabaco 0 el alcohol, o sobre ambientes laborales ruidosos, polyorientos 0 con productos quimi- cos. Es frecuente que los pacientes disf6ni- cos posean una personalidad hiperactiva y tensa, en relacién con un habla rapida, atro- pellada, de tonoagudoe intensidad elevada. Etiologia Las disfonias suelen clasificarse en organicas (de origen laringeo y neurolégico) y funcionales. La disfonia se califiea de funcional cuando el trastomo de la voz no se corresponde con la lesi6n visible por laringoscopia. La teorfa multifactorial de las disfonias funcionales se sustenta en que un desequilibrio emocional momenténeo del sujeto, asociadoa algun fac- tor que favorezca el mal uso dela voz, puede provocar la aparicién de disfonia. Si persiste el estimulo, se desarrolla un circulo vicioso de sobreesfuerzo vocal, que favorece la apa- ricién de pequefias lesiones orgdnicas minimas (pélipos, nédulos, edemas, tilceras de contacto, varices, etc.) que, asi mismo, au- mentan el sobreesfuerzo para mantener la fo- nacién suficientemente audible, cerrandose 181182 Casas clinicos en logopedia asi el circulo. Estas pequefias lesiones de cuerda vocal a veces se clasifican como disfonias orgénicas. Existen dos formas clinicas: Ja disfonia funcional hipercinética o de sobreesfuerzo vocal, que asienta en pacientes de personalidad extrovertida, ansiosos y locuaces, y es la més frecuente, y la disfonin funcional hipocinética, que es més rara, de forma pura, y suele ser secundaria tanto a una disfonia desobreesfuerzo, cuando el pacientees consciente de él (Bonet, 1992), como a patologias de tipo general, como el hipotiroidismo. También se han descrito formas mixtas. Ciertas malformaciones congénitas de pequefio tamafio, que no producen disnea, se detectan en la segunda infancia o en la ado- Iescencia, al producir disfonia que no cede con Jos tratamientos médicos o rehabilita- dores habituales y, a menudo, se confunden con nédulos vocales. La gran dificultad de vibracién de la mucosa vocal que provocan los quistes epidérmicos intracordales o el sulcus vocalis (para citar los més frecuentes) conlleva una voz de bandas ventriculares y una disfonia funcional hipercinética secundaria (Bouchayer, 1992). Los trastornos de la muda vocal, como la puberfonia, suelen presentarse en chicos adolescentes cantores que persisten en su. voz de falsete y no agravan su voz, a pesar de poser una laringe adulta (Bonet, 1991). La disfonia premenstrual, la disfonia gravi- dica y las disfonias de origen tiroideo se diagnostican por exclusién y tras observar su aparicién o desaparici6n con ellas (Pere- ld, 1980). Algunas enfermedades del sistema ner- vioso central, generalmente subcorticales, cursan con disfonia, Debe sospecharse cuando existen otros sintomas neurolégicos acompafiantes (ataxia, vértigos, disartria). La afonia psicdgena, afeccién muy llamativa pero rara, cursa con risa y tos de tono normal en un paciente con personalidad a menudo histérica (Le Huche, 1994). Entre las disfonias de origen organico, la laringitis aguda, generalmente virica, es la afeccién més frecuente de la laringe. Se acompafia de tos, carraspeo ¢ irritacién faringea y de otros sintomas de vias respiratorias altas (rinorrea, insuficiencia ventila- toria nasal o disfagia). El cuadro clinico se resuelvea los pocos dias. La laringitis crénica es la disfonia orgdnica de origen laringeo més frecuente en el varén adulto. Obliga a realizar laringoscopias indirectas de repeti- cién, 0 incluso laringoscopias directas con biopsia, para descartar una neoplasia incipiente de laringe. Los traumatismos laringeos son cada vez mas frecuentes, tanto los de origen intrinseco (por intubaciones endotra- queales violentas) como los extrinsecos (por accidente de trafico 0 deportivo) y conllevan dafios a menudo irreparables. Como secue- Jas se observan granulomas postintubacién enel tercio posterior de cuerdas vocales o si- nequias laringeas. Las disfonfas funcionales afectan al 20 % de la poblacién infantil. Generalmente, se asocian a laringitis (edema cordal asociado a patologia de vias respiratorias) y nédulos vocales (Bonet, 1994). | Exploraci6n Los parametros actisticos y visuales nos permitirén una correcta exploracién de Ja funcién vocal (fig. 7-1). Se aconseja una laringoscopia ante una disfonia de mas de 15 dias de evolucién. Esta puede ser indirecta, con el espejillo, mediante el uso del hipofaringoscopio de luz fria o del rinofibroscopio flexible. En los casos dudosos se realizaré una laringoscopia directa, con biopsia, bajo anestesia general, si se sospecha neoplasia. Los signos laringosc6picos que se deben detectar son la aproximacién del borde cordal durante la fonacién, la movilidad de las cuerdas, las variaciones de la mucosa vocal (edema, inflamacién, lesiones premalignas,© MASSON, S.A. Fotooopiar sin autoizacén 2s un det. Disfonias 183. Fig. 7-1. Vision laringoscépica en fonacién en cuatro situaciones clinicas distintas. A) Laringe normal en un caso de disfonfa psicdgena. B) Hiperfuncién laringea. C) Hemorragia de cuerda vocal. D) Moco abundante sobre las cuerdas en una paciente asmatica. (De M. Bonet.) tumor), el color y la distribucién de los ca- pilaresen las cuerdas vocales; la observacion de las zonas parafaringeas, la dimension anteroposterior o lateral de la laringe durante la fonacién, y el grado de aproximacién de los cartilagos aritenoides nos harén sospe- char una posible disfonia hipercinética, por exceso, o hasta una pardlisis laringea, porau- sencia. La forma, simetria y movimiento de las bandas ventriculares también inciden en el grado de disfonia que padezca el paciente y hasta los movimientos ritmicos involunta- rios dela laringe, quea menudo acompafian aalteraciones neurolégicas. La videolaringostroboscopia (VLE) permite observar la vibracién de la mucosa de las cuerdas vocales al ralenti y es, en la ac- tualidad, una exploracién indispensable para el diagnéstico de las disfonias funcionales, neoplasias gléticas incipientes, lesiones orgdnicas minimas y quistes endocor- dales. Los signos estroboscépicos que se deben estudiar (Kitzing, 1985) pueden resu- mirse en el grado de cierre glotico, la amplitud de vibracién, la forma de la ondulacion mucosa y su regularidad, periodicidad y simetria (fig. 7-2). La exploracién de los parémetros acusti- cos de la voz puede efectuarse por la simple auscultacién de la voz o su registro grafico. Wendler, en 1986, propuso un método sen- cillo para cuantificar el grado de disfonia. Se trata de valorar tres caracteristicas de la voz, registrando en un magnetéfono la voz espontanea del paciente, ja lectura de un texto conocido 0 el canto de una cancién tradicio- nal. Dichas caracterfsticas son: la ronquera (R), referida al grado de calidad vocal; la rudeza (x), referida al componente ruidoso de la voz, y la voz soplada (s). Cada caracteris- tica puede graduarse del 0 al 3: 0, normal; 1 ligera; 2, moderada; 3, intensa. Asi, la voz normal se definiria como R:0, r:0, s:0. Tam- bién pueden estudiarse una serie de varia-184 Fig. 7-2. Visi6n laringostroboscépica en una mujer normovocal.. A) En respiracién. B) En fonacidn. C) Fase es- trobosodpica de maximo cierre gldtico. D) Fase estroboscépica de maxima amplitud de vibracién. (De M. Bonet.) bles actisticas 0 fisiolégicas: a) tono fundamental (TF) hablado mas habitual, que debe ser > 200 Hz en la mujer y 125-175 Hz en el hombre adulto; b) rango vocal en semitonos, que debe ser superior a 18 para ser conside- rado normal (Bonet, 1994);¢) coeficiente neu- mofnico (tiempo de fonacién y su relacién con la duracién del tiempo de exhalacién en segundos), que debe ser > 1; d) amplitud o intensidad de la voz, rango dinamico y su variacién, y ¢) ruido sobreaftadido al timbre dela voz, monotonia y frecuencia de sflabas Afonas en el transcurso de una lectura programada. No solamente debe observarse la voz hablada, sino también la voz cantada, el rango vocal, la afinacién, el mantenimiento y la regularidad de un sonido y el timbre (xi- nofonia, voz de bandas, diplofonfa o gallos). El fonetograma (Damsté, 1970), junto con Ta representacién grafica de los parametros actisticos de la voz (sonograma, espectro- grama y oscilograma), combinados con la in- formatica, permiten el estudio comparativo pre y postratamiento, imprescindible en cualquier trabajo investigador. Tratamiento Disfonias funcionales El tratamiento de las disfonias funciona- Jes se fundamenta en reducir las minimas lesiones orgénicas y en mantener una higiene vocal adecuada. El tratamiento médico con antiinflamatorios locales (si existe inflama- cién), vahos y reposo vocal (maximo de una semana) permite disminuir el tamaiio de las lesiones. En este tipo de disfonfas, el tratamiento rehabilitador foniatrico es indispensable (Perell6, 1980) y se orienta para lograr un buen equilibrio funcional de los érganos fonatorios mediante ejercicios de relajacién (Le Huche, 1994), respiracién (Bonet, 1995; Llinds, 1993), postura corporal (Faure, 1992),{© MASSON, S.A, Fotocopiar sin autorzaciin es un deito articulacién e impostacién vocal (Dinville, 1996; Dutoit-Marco, 1985). Dichos ejercicios, aunque sucesivos, se superponen y se com- plementan al aplicarlos en la préctica diaria. El pronéstico de la disfonia funcional y de los seudotumores de la laringe suele ser siempre benigno, y el ntimero de sesiones de reeducacién vocal recomendadas oscila entre 12 y 25, segiin la asiduidad, el grado de cumplimiento y el nivel de voz cantada que pretenda el paciente. Medidas de higiene vocal. Su objetivo es mantener la salud vocal, procurando evitar las conductas perjudiciales para, asuvez, alentar las beneficiosas (Chan, 1994). La hi- dratacién y el uso de la comunicacién alternativa (mimica, silbato) son conductas beneficiosas adecuadas, mientras que no es necesario alimentar ciertos tépicos (miel, li- mén, gargarismos). La prevencién es la mejor terapéutica, especialmente en los profesionales de la voz. Ejercicios de rehabilitacién foniatrica. En las disfonias hipercinéticas, los ejercicios de relajacién son basicos, tanto generales, de todo el cuerpo, como especificos, de grupos musculares relacionados directamente con la voz: cintura escapular, cuello, hombros, labios, mandibula, lengua, paladar olaringe. Es bueno conocer varias formas de conseguir una relajacién para adaptar a cada paciente el método més eficaz (Le Huche, 1994). Los métodos de Jacobson, Schultz o Le Huche son ttiles también en la edad infantil. Los ejercicios de respiracién son indispen- sables en los profesionales de la voz y en las disfonias funcionales hipocinéticas. Su objetivo es lograr una participacién activa de la espiracin durante la fonacién sin alterar la respiracién esponténea. La inspiracion previa debe adaptarse a la frase posterior. Si prevemos que ser corta, puede ser bucal; si Distonfas 185 no, la inspiraci6n nasal facilitara la relajacién de las estructuras laringeas. Debe trabajarse el ataque vocal, para no perder eficiencia gidtica. El trabajo respiratorio més importante se dedicaré a la espiraci6n en fonacién, © coordinacién fonorrespiratoria, mediante ejercicios repetitivos y ritmicos que impli- quen los 6rganosarticulatorios y la fonacin. La impostaci6n vocal dependera de la eficacia de la respiracin, pero debemos tener en cuenta que un exceso de volumen inspirado es fuente de incomodidad respiratoria. Ge- neralmente, los ejercicios de respiracin se empiezan en dectbito supino y luego se ver- ticaliza la posicién (Bonet, 1995). Los ejercicios de postura y esttica corporal, y sobre todo la colocacion y verticalidad de Ja columna vertebral, especialmente en su parte cervical, son un complemento eficaz en las disfonias funcionales. Combinados con la relajacin de hombros, la respiracion fonatoria y el uso del gesto vocal permiten una funcién vocal equilibrada (Le Huche, 1994; Faure, 1992). Los ejercicios de articulacién se dirigen a lograr una caja de resonancia suficientemente amplia, mediante la relajacién mandibular y estructuras musculares faringola- ringeas, siempre que se asocien a la agilidad y movilidad de los érganos activos de la ar- ticulaci6n: lengua, paladar y labios. Se po- tenciaré el entrenamiento de las vocales y consonantes sonoras. Se usaran las consonantes oclusivas para reforzar la tensi6n gl6- tica en los casos de disfonia funcional hipo- cinética, y las consonantes nasales, vibrantes o laterales para las hipercinéticas. Los ejercicios de impostacién y proyeccién vocal son la base de toda rehabilitacién fonidtrica. Generalmente, se realizan durante Ia tiltima etapa de la reeducacién, pero deben combinarse con los ejercicios anteriores. Los gestos acompafiantes de la voz son adecuados para liberar al paciente de las tensiones excesivas. No s6lo gestos con manos,186 Casas clinicos en logopedia sino movimientos de balanceo, desplaza- mientos, movimientos de empuje, lanzamiento de parte o de todo el cuerpo, que ademés permiten aportar otros elementos comunicativos (Faure, 1992; Lipps, 1977). Los ejercicios de voz hablada se dirigen a exagerar la melodia y la entonaci6n dela voz yaumentar hacia el agudo el tono medio hablado. Para ello se usan sonidos que resba- Ian (glissandoo legato) y se combinan con ¢jer- cicios de articulacién y de relajaci6n de la mandibula. Se adaptan paulatinamente al habla espontanea y al habla profesional. Los ejercicios de rectotono y voz salmodiada son litiles en pacientes con mal ofdo musical o que padezcan graves alteraciones del patrén vibratorio. Los ejercicios de voz cantada son muy titiles para trabajar de forma paulatina y progresiva la melodia, ampliar la ex- tensién y asentar la proyeccién vocal. El reeducador se ayudard de un teclado, y en cada ejercicio debe escuchar atentamente y corregir si el paciente armoniza 0 no la res- piracién, la relajaci6n, la articulacion y laim- postacién vocal. Los ejercicios melédicos, repetidos a distintas alturas tonales, se su- cederén por semitonos ascendentes y/o descendentes, dependiendo de la extensién vocal del paciente y del ejercicio. Fonocirugia y otros tratamientos, Cuan- do se evidencia un pélipo, edema de Reinke 0 n6dulo rebelde al tratamiento rehabilitador se indicaré fonocirugia mediante microcirugia laringea (Bouchayer, 1992; Ford, 1991). Cuando existe una disfonfa psicégena se aconseja psicoterapia, para disminuir la angustia, histeria y /o depresién que sufre el paciente, ademas del tratamiento rehabilitador que reforzaré una conducta vocal sana y eficaz. Las endocrinofonias (tirotoxicosis, enfermedades de los érganos sexuales) pre- cisan tratamiento médico especifico. La puberfonfa, previa confirmacién de una laringe de tamajio adulto, se trata mediante ejercicios fonidtricos y psicoterapia, para reforzar la aceptaci6n del paciente a su voz masculina. Disfontas orgdnicas Las laringitis agudas que acompaniana los resfriados remiten con reposo vocal absoluto (3 dias), vahos y antiinflamatorios inhalados (Bonet, 1995). Para recuperar la voz cantada suelen necesitarse 10 dias. En la laringitis crénica simple debemos insistir en ciertas medidas de higiene vocal (supresién del tabaco y alcohol, evitar gritar o cantar es- tando resfriado, fatigado o enambientes ruidosos) y en las laringitis hiperplasicas se aconseja, ademés, revisiones laringosc6pi- cas y videolaringostrobosc6picas periédicas para detectar una malignizacion. Los tumores benignos de la laringe son poco frecuentes (angiomas, cordomas, neu- rinomas y adenomas). Los seudotumores, como el laringocele (hernia de mucosa laringea) y los quistes mucosos, son tributa- rios de tratamiento quirtrgico si compro- meten la respiracin 0 la vibracién cordal. La papilomatosis laringea es més frecuente en la infancia y se relaciona con el virus del papiloma humano. La laserterapia de repe- ticién ha resultado una buena solucién para evitar la traqueotomia en los pacientes graves. Ladisfonia residual sueleser un malme- nor y la rehabilitacin foniatrica serd una va- liosa ayuda para lograr, al menos, una voz Util y audible (Bonet, 1992). Las disfonias de origen neuroldégico deben supeditarse al tratamiento médico etio- légico y a evitar las falsas rutas alimentarias, secundarias a la incoordinacién deglutoria, tipica de estos pacientes. Tanto la disfonia como la disfagia, disartria, disprosodia, afa- sia o rinolalia que acompafian estas lesiones pueden aliviarse con tratamiento rehabilitador foniatrico.© MASSON, S.A, Fotocopiar sin autorizacién es un dali, Disfonias 187 Bases y plan de tratamiento de las disfonias Etiologla Disfonias funcionales Disfonfa funcional hipercinética e hipocinética Trastornos de la muda vocal Endocrinofonias ‘Afonfa psicégena Disfonias organicas De origen laringeo: Malformaciones congénitas de laringe Laringitis agudas y crénicas ‘Traumatismos laringeos Pardiisis laringeas Artritis cricoaritenoidea Tumores benignos y malignos de la laringe De origen neurolégico: disfonia espastica, fléccida, atéxica Exploraci6n Parametros actisticos Pruebas subjetivas Cualidades del timbre de la voz ‘Tono fundamental espontaneo en la voz hablada/cantada Extension vocal Intensidad Duracion de la voz Prosodia, melodia ‘Ataque vocal Pruebas objetivas Fonetograma Medidor de tono fundamental medio. Medidor de flujo aéreo, presion subgiética, electroglotograma, registro actistico (sonograma, espectragra- ma, oscilograma) Pardmettos visuales Laringoscopia, con hipofaringoscopio rigide o rinofibroscopio flexible: forma, simetria y movilidad de la endolaringe, sobreesfuerzo del vestibule laringeo Estroboscopia. Estructura vibratoria, petiodicidad, simetria, amplitud o cierre glético en fonacién, onda mucosa Otras exploraciones. Otoscopia, faringascopia, rinoscopla, estatica corporal, comportamiento vocal, respira- cl6n (capacidad vital, flujo aéreo, coeficiente neumoténico) Tratamiento Disfonias funcionales Medidas de higiene vocal Conductas vocales beneficiosas: hidratacién, descanso y relajaci6n, comunicacién alternativa, ocio.no vo- al (lectura, teatro, cine, mtisica) ‘Conductas vocales perjudiciales: abuso de tabaco y alcohol, excesos vocales, habla rapida, fuerte y.tensa, estrés familiar o laboral, polifacetismo vocal, comidas especiadas) Rehabiltacién vocal Ejercicios de relajacion, respiracion, estatica corporal, articulacién e impostacién Uso de gestos, fonemas sonoros, consonantes facilitadoras de mayor o menor tensi6n, vocalizaciones,.resonancias, melodias salmodiadas o rectotono, canciones En situacién de lectura, habla espontanea, dirigida o profesional ‘Tratamientos coadyuvantes Tratamiento médico: antiinflamatorios locales, antihistaminicos, ansioliticos, mucol Fonocirugia Soporte psicol6gico Disfonfas organicas Requieren tratamiento farmacologico 0 quirdrgico segun el proceso causal (v. explicacién en el texto)188 Casos clinicos en logopedia B CASO 1 0 HISTORIA CLINICA Maestra de 21 afios con disfonia de 2 aiios de evolucién, que consulta por padecer fatiga vocal, carraspeo ineficaz y disfonias de repeticién. La paciente relata que el inicio de sus molestias fonatorias empezé con las practicas que realizé como maestra, 2 afios atrés. La disfonia empeoraba los viernes y mejoraba el fin de semana. Ultimamente no puede cantar y,a menudo, no alcanza los tonos mas agudos de su registro vocal. Trabaja como maestra con nifios de 5 afios y se siente angustiada por no poder controlar, con su mala voz, la disciplina en clase. Para ganar un sobresueldo se ocupa, ademés, de distri- buir comidas y controlar el comedor de los pequefios. No presenta odinofagia, disfagia ni disnea; tampoco posee antecedentes familiares ni personales de interés. Laenferma habia consultadoal médico de cabecera por su disfonia y éste le prescribié varios tratamientos (antibidticos y gargarismos con antisépticos locales) sin encontrar una mejoria significativa. Relata que 3 dias antes de la consulta presenté un empeora- miento brusco con afonia y dolor local al tra- gar saliva, por lo que se decide consultar a una foniatra recomendada por una compa- iera. OO EXPLORACION Después de grabar su voz en un magne- t6fono, mientras recita una poesia, se anota que la voz es monétona, grave y ruda. Si se lo propone, puede variar la melodia. Alcon- tar hasta 10 logra una voz potente. La frecuencia fundamental espontanea en la fona- cién es de 190 Hz. La auscultacién dela voz se califica asi: R (ronquera): 2; r (rudeza): 2; s (soplada): 1. La voz cantada presenta un rango vocal de 12 semitonos (entre sol2 y sol3). La articulacién del habla es correcta. La lectura y la escritura son normales. Existe gran tensién mandibular, cervical y de hombros durante la fonacién y la respiracion es costal superior durante la lectura. La otoscopia, la rinoscopia y la faringoscopia son normales. La laringoscopia practicada con un hipofaringoscopio de luz fria muestra que el color, la movilidad y la simetria de las estructuras laringeas son adecuados; en el plano cordal destacan unos pequefios né- dulos vocales en la unin del tercio anterior con los dos tercios posteriores de las cuerdas vocales;la glotis cierra en forma de8 durante Ja fonacién. La videolaringostroboscopia practicada muestra una buena simetria, regularidad y amplitud de vibracién de Ia mucosa vocal. El cierre glético es incompleto en los tonos graves (190 Hz) y medios (275 Hz) y completo en los agudos (360 Hz). Destaca tanto la presencia de moco en forma de perlas, pe- gado sobre los nédulos vocales, como la so- bretensi6n anteroposterior del vestibulo laringeo durante la fonacién (fig. 7-2). Lalaringoscopia indirecta y, sobre todo, la videolaringostroboscopia orientan hacia una patologia funcional hipercinética, con mi nimalesién (nédulos vocales). Laorientacién terapéutica se fundamenta en medidas de higiene vocal y rehabilitacién foniatrica. Se plantean 25 sesiones de rehabilitacién, ya que la paciente pretende alcanzar un nivel medio de voz cantada. Solamente en el caso de que la paciente no mejorara su rendi- miento vocal al cabo de un trimestre se acon- sejaria tratamiento quirargico. 0 TRATAMIENTO Las primeras 8 sesiones se dedican a tres objetivos: realzar las medidas de higiene vo-a 5 a a 2 5 ° cal, ejercitar la relajaci6n e iniciar la rehabi- litacion respiratoria Medidas de higiene vocal. Al empezar cada sesién se explican, durante los primeros 5 min, las conductas perjudiciales para a voz (hablar muy répido, fuerte o muy grave) y las conductas beneficiosas (hidra- tacién, lectura). Ejercicios de relajacién. En esta paciente se ejercit6 la relajacién general tipo Ja- cobson. Con la paciente tendida de espaldas sobre una colchoneta, en una habitacién poco iluminada y tranquila, se le pidié que cerrara el puito derecho durante 2 seg para soltarlo bruscamente y, a continuacién, relajar el brazo. Durante unos minutos se pre- tendfa que reconociera y tomara conciencia de la diferencia entre contraccién y relaja- cidn de los miisculos agonistas y antagonistas del brazo y antebrazo: sensacién de peso, enfriamiento, tensién, roce, ete. Sino lo con- seguia, le proponiamos la repeticién del ejercicio, hasta un maximo de tres veces. A con- tinuacién, se realizaba el mismo ejercicio con el brazo izquierdo, procurando la no parti- cipacién del derecho. Luego, le pediamos que flexionara el pie derecho durante 2 seg, y que después lo soltara y relajara rapidamente. Entonces le preguntabamos con voz pausada: «znotas la relajacién del pie?, gpesa?, gse enfrian los dedos?, znotas el dedo gordo?», para que as{ tomara conciencia de Ia relajaci6n de toda la pierna derecha. Si no Jo consegufa, podia repetirlo. Luego, de forma similar, se ejercitaba la relajacion de la pierna contralateral, procurando que la pierna derecha mantuviera su relajaci6n. Fi- nalmente, se completaba la relajacién del resto del cuerpo con la flexién de la cabeza levantandola hacia arriba y adelante, para luego bajarla sobre una almohadilla. En cada fase del ejercicio, la paciente debia tomar conciencia del estado de relajaci6n delas dis- Disfonias 189 tintas partes del cuerpo. Por tiltimo, le pe- dfamos que respirara lenta y tranquilamente por la nariz durante 2 min. La paciente rea- lizé este ejercicio, de 10min de duracién, diariamente durante un mes, para luego reducir su frecuencia dependiendo de su estrés y tensi6n escolar. Luego, se realiz6 selectiva- mente la relajacién de otros grupos musculares implicados en la fonacién (misculos intrinsecos y extrinsecos de la laringe, supra e infrahioideos, cervicales, mandibulares, linguales, faringeos o labiales) de forma progresiva. Ejercicios de respiracién. EI tercer objetivo fue la rehabilitacién respiratoria, que se compaginé con los dos primeros objetivos. Se trabajé la inspiracién nasal lenta, no ruidosa y de grandes voliimenes pulmonares, y también bucal, para inspiraciones ré- pidas. Se dedicé la mayor parte de ejercicios a trabajar el tiempo espiratorio: soplar mientras se articula [s] 0 [f] con una duracién mitada (5, 10, 15 seg) y conocida previamente, a ritmos constantes y repetitivos de 4,68 compases de 2/4,3/4y 4/4, para asi lograr la regulacién del aire respirado. Tam- bién se ejercitaron ritmos répidos, articulando [ps] 0 [pf] para soplar el aire brusca y repetidamente, simulando Ia Hamada a un perro o el escape de aire de una rueda de bi- cicleta (fig. 7-3), y otros ejercicios de coordi- nacién fonorrespiratoria basados en recitar series de ntimeros, dias de la semana, meses del afio, etc., a distintos ritmos, procurando utilizar progresivamente mayores voltime- nes pulmonares, sin llegaraagotar la reserva de aire y observando el aumento de dura- cién del tiempo de fonacién (10, 20, 25 seg) A continuacién, se dedicaron las siguientes 4 sesiones a relacionar los ejercicios respiratorios en fonacién con los de relajacién, para asi coordinar y armonizar la inspira- cién con la relajacién cervical, 0 la espiracion con la movilidad lingual y labial y la relaja-190 Casos clinicos en logopedia Tempo J= 60 41 4 Ps, Ps, Pssssssssu Tempo J= 92 31 4 Vo 10 | Ps, Ps, Psssssssse. Fig. 7-3. Esquema de dos ejercicios respiratorios. Ambos ejercicios ilustran la coordinacién fonorrespiratoria, En el primero se practica la regularidad de emisién de aire y en el segundo la conciencia del movimiento abdo- minal que acompafia cada emision. cién mandibular. Con este fin se utilizaron refranes populares, pareadoso letras de canciones tradicionales, procurando respetar las inspiraciones previamente programa- das. Se procuraba que las comas 0 puntos fueran como paradas pero sin respirar, sino era necesario, para asf evitar la respiracién agitada 0 suspirosa. Se controlaba la relajacin faringea o laringea, mandibular, labial o lingual, dependiendo del grado de rudeza 0 soplo excesivo, gracias a utilizar una ins- piracién relajada. Con la ayuda del gesto 0 del movimiento corporal se procuraba armonizar la fonacién con la relajacién o la tensi6n de las estructuras fonatorias. Después de 3 meses de tratamiento rehabilitador fonidtrico, a raz6n de 2 sesiones semanales, se realiz6 una visita médica de control, que en este caso s6lo registr6 un episodio de laringitis aguda en relacién con un resfriado. La exploraci6n fonidtrica revel6 una mejoria ligera en la disfonia de la paciente: R (onquera): 1; 1 (rudeza): 1; s (s0- plada): 1; un coeficiente neumofénico de 1,5; una frecuencia fundamental esponténea a la fonacién de 210 Hz; una extensién vocal de 16 semitonos y una reduccién del tamafio de los nédulos a la mitad, en la laringoscopia. La VLE mostré una glotis atin entreabierta (forma de 8), con vibracién regular y simétrica de ambas cuerdas vocales y nula participacién de lasestructurassupragloticas en la fonacién. El pronéstico fue muy favorable y se confirmé el diagnéstico etiolégico. Estas Ultimas 15 sesiones se orientaron a tres nuevos objetivos: vocalizaciones, ejercicios de resonancia con voz hablada y ejercicios con voz cantada, para lograr una buena impostacién vocal. Vocalizaciones con vozhablada. Serea- lizaron ejercicios con las distintas vocales, a intensidad suave (piano y mezzopiano), em- pezando por|ul, [i], [o]en forma deglissando, resbalando desde un tono grave a un tono agudo y viceversa, de uno agudo a otroizacén es un det, @ MASSON, S.A. Fotacopiar in au Disfonias 191 Fig. 7-4. Esquema de vocalizaciones con voz hablada. Los ejercicios en forma de glissando se acompafian de un gesto que dibuja la linea melédica, tal como indica la flecha. grave, o combinando ambos dibujos, como si la voz se «paseara» (fig. 7-4). Se procuré que la paciente articulara cada fonema de forma adecuada (forma lingual, labial y pa- latina correctas) y relajada (con la lengua contactando en los incisivos inferiores, labios bien moldeados, sin exagerar y con apertura bucal suficiente). Se acompaié cada vocal con un gesto sugerente. A modo de ejemplo, la [ut] se acompaiié con un gesto de brazos en forma de embudo hacia de- ante. Se practicaron parecidos ejercicios con los fonemas /n/, /m/, /ii/, /1/, /ML/, /xr/, /a/ y /e/ y onomatopeyas como «bom, nang, ding», procurando que formaran parte de un contexto lingitistico concreto («bim, bom, las campanas de Salou»). Se aplicaron luego estos ejercicios a lectu- ras de textos simples, letras de canciones, poesias, etc, Se trataba de integrar los conceptos de articulacién correcta sin exagerar, con mandibula relajada; de melodia y ento- nacién hacia el agudo, sin tensiones sobre- afiadidas; habla legato y glissando, evitando brusquedades; de intensidad mezzopiano (mp) a mezzoforte (mf), procurando que la voz.siempre fuera audible y presente (impostada). Y, sobre todo, aplicar estos conceptos al habla esponténea. Asi, los tiltimos 5min de cada sesin se dedicaron al didlogo «controlado». Vocalizaciones con voz cantada. Se realizaron ejercicios de sonidos en forma de glissando legato con vocalizaciones a intensidad suave (mp), moderada (mf) o fuerte (p entre sol2 y si3,.alcanzando progresivamente el tono re4 (Leipp, 1971). Las vocalizaciones abarcaban un intervalo de tercera, quinta u octava. Mientras se realizan estos ejercicios debe cuidarse la afinacién, la ten- sién cordal y el cierre glotico y evitar los rui- dossobreafiadidos (voz debandas, timbre faringeo 0 nasal excesivos). Se pedia a la paciente que cantara y repitiera los patrones mel6dicos que se observan en la figura 7-5. Primero debia cantar un patrén melédico,192 Casos elinicos en logopedia = ee = dong, ding, dong, ding Fig. 7-5. ==] dong Esquema de vocalizacién con voz cantada. La pausa previa indica el tiempo necesario para inspirar lentamente; a continuacién, se canta el patrén melédico (A). Este debe repetirse en los tonos que se indican segiin cada caso (8): primero, de forma ascendentt y, luego, descendente. luego repetirlo un semitono ascendente y asi sucesivamente hasta llegar al tope maximo de extensién vocal prevista. A continuacién, repetir por semitonos descendentes el mismo patrén mel6dico, hasta el tope inferior. Se cuidaba que el tiempo inspiratorio fuera suficiente para el ejercicio, a ritmo siempre regular, relajado y silencioso, mientras la paciente aprendfa a escuchar el tono siguiente en el que deberia cantar (al oir los acordes de séptima, de dominante y de ténica del siguiente tono) y, a continuacién, cantaba el patrén melédico un semitono més agudo o mas grave. Se ejercité que la paciente reconociera au- ditivamente cuando ejecutaba un ejercicio con voz estrangulada (por ruido sobreaftadido, al tensar exageradamente las estructuras supragléticas) 0, contrariamente, con voz soplada (glotis abierta, excesivamente relajada). Enel primer caso, se repetfa el ejercicio a intensidad suave y, en el segundo, se adjuntaba un gesto de apoyo (- - -) en el punto Algido del ejercicio, tal como puede observarse en la figura 7-5. Generalmente, el gesto se afiadia para alcanzar los sonidos més agudos del ejercicio (maximo punto de tensi6n de cuerdas vocales) o para realzar un momento armé6nicamente més tenso del ejercicio (como en la fig. 7-5 B). Si se conse- guia el efecto deseado, se omitia el gesto acompafiante de forma intermitente hasta que ya no fuera necesario. Se cuidé que el gesto nunca fuera brutal 0 excesivo para nuestro propésito, ya que se trataba de una disfonia funcional hipercinética. Final- mente, se trabajaron canciones tradicionales infantiles, de una octava maxima de extension, cuidando de integrar todos los detalles de articulacién, relajacién, respiracién y en- tonaci6n antes expuestos. C1 PREGUNTAS Y RESPUESTAS Pregunta 1. En relacién a la historia, icudl se consideré que era el motivo principal de consulta? La determinacién del motivo principal de consulta no siempre es evidente, ya que, amenudo, el paciente mez- cla conceptos médicos bésicos. En el tema que nos ocupa, frecuentemente se superponen sintomas faringeos (carraspeo, odinofagia) a otros de origen laringeo (fatiga vocal 0 disfonia). Por otra parte, es crucial detectar exactamente qué motivo preocupa mas al paciente. As{ conoceremos cudl es el sin- toma que primero debemos aliviar: las disfonias de repeticion. Pregunta2. {La relajacién debe ser total y Hegar a provocar suefio? Debe tenerse en cuenta que no interesa la relajacién por si misma, sino el equilibrio entre unos misculosagonistas activos y antagonistas relajados. A modo deejemplo, recordemos quelosmiscu- losmés potentes dela zona facial son los mas- ticadores. Al hablar no deben contraerse, ya que, en parte, impedimos la movilidad lingual o labial y la resonancia dela cavidad bucal, por lo que deben estar relajados durante el habla. Otros misculos muy préximos, los linguales o labiales, deben ser muy activos y giles ya que su concurso es imprescindible para la comunicacién oral. Ciertos ejercicios permiten evidenciar y concienciar la relaja- cién mandibular durante el habla. Por ejemplo, al realizar ejercicios como el masaje facial se aprecia el contraste entre una contraccién (mueca) 0 una relajacién («boca de bobo») 0 también al hinchar los carrillos al articular «pon». Pregunta 3. Cual de los siguientes ejercicios respiratorios logra la participacién activa de los miisculos abdominales?: inspirar lentamente con la boca cerrada, inspirar rapidamente con la boca abierta; espirar regularmente articulando [s] durante 10 seg, repetir 6 veces [ps] en una misma res- piracién, o recitar los dias delasemana2ve- ces seguidas sin inspirar en medio. Para responder adecuadamente a la pregunta 3 debe conocerse que, durante la fonacién, los mitisculos abdominales (recto anterior, obli- culos mayor y menor y transverso) son activos durante la espiracién e inactivos durante la Disfonias 193 inspiracién. Asi, la respuesta correcta corresponde al ejercicio de repetir 6 veces [ps], ya que esta repeticion precisa un aporte de aire de forma brusca y esto solamente es posible si participan los miisculos abdominales. Pregunta 4. ;Cémo se consigue la mejor eficacia vocal en esta paciente? Con ejercicios a intensidad: mezzopiano acompafiados de gesto preciso, poco enérgico; forte acompafiado de gesto de lanzamiento; piano con gesto como de «tirar» de un hilo, © forte acompaiiado de gesto con pufio apretado. La eficacia vocal se observa y ausculta por un buen timbre y una adecuada impostaci6n vocal. Para que sea posible se debe lograr un mejor cierre glético, que se consigue con un gesto de tensidn. Al ser éste un caso de disfonia hipercinética, el gesto debe ser minimo y, ademés, la voz a intensidad piano o mezzopiano. Pregunta 5. ;Qué finalidad puede tener el realizar ejercicios que empiecen con un fonema oclusivo? Para logar un buen cierre gldtico pueden realizarse ejercicios que empiecen por una consonante oclusiva y se acompafien o no de un gesto. Asi, se logra un ataque vocal preciso por mayor tensién cordal. Estos ejercicios deben reservarse s6lo para aquellos pacientes en los que la voz es soplada (la glotis no cierra), aunque se trate de una disfonia hipercinética.: 194 Gasos clinicos en logopedia g CASO 2 O HISTORIA CLINICA Nifio cantor de 9 afios que acude a consulta porque presenta disfonia crénica, de 2 meses de evolucién. Interno en una escolania, canta y estudia mtisica (piano y violon- celo) desde los 5 afios de edad. Refiere que hace 6 meses, al mes de empezar su inter nado, a raiz deun resfriado, presentéun episodio de disfonia. Entonces fue visitado por un otorrinolaringélogo que le diagnosticé un nédulo en la cuerda vocal izquierda. Rea- liz6 tratamiento médico con vahos, reposo vocal durante una semana (que cumplié ri- gurosamente) y rehabilitacién foniatrica con una logopeda, con lo que mejoré paulatinamente la voz. Actualmente, la disfonia se acompafia de sensacién de cuerpo extrafio faringeo y dolor localizado en la parte iz~ quierda del cuello durante el canto. Los padres, muy preocupados (es hijo unico), te- men que no pueda seguir su aprendizaje musical en la escolania. CO EXPLORACION La exploracién actistica revela una disfonia moderada: R (ronquera): 2; r (udeza): 2; s (soplada): 2; la voz hablada es a menudo bitonal, destimbrada y velada; la extensién vocal es s6lo de 14 semitonos (entre sol2 y si3) y la voz cantada, aunque limitada, es més regular. El coeficiente neumofénico es de 1,2 y la intensidad es suficiente. La exploracién visual en la laringoscopia muestra un ligero engrosamiento y abom- bamiento del tercio medio de la cuerda vocal izquierda, que se encuentra ligeramente enrojecida. En la videolaringostroboscopia se observa una glotis cerrada en los tonos graves, pero en los agudos presenta una forma de tridngulo posterior; asimetria vibratoria debida a limitacién evidente de la amplitud de vibracién en la zona descrita. Tal como se observa enla figura 7-6 Ay B, la vision videolaringostrobosc6pica permi- ti6 efectuar el diagnéstico de quiste mucoso endocordal izquierdo por retencién. La mo- nocorditis, la voz bitonal y la asimetria vibratoria, secundaria a Ia disminucién en la amplitud de vibraci6n, asi lo sugieren. De- bido a su aficién al canto, se propone fonocirugia,a fin dectirso, para disponer de tiempo suficiente para la recuperaci6n posterior. La microcirugia laringea bajo anestesia general consistié en la extirpaci6n del quiste mucoso, previa cordotomia izquierda. Eles- tudio biépsico de la mindiscula pieza opera- toria extirpada confirmé el diagnéstico de presuncién. Se recomend6 empezar tratamiento de rehabilitacién foniatrica a los 8 dias de la intervencién. O TRATAMIENTO Durante el postoperatorio, el paciente realiz6 6 dias de reposo vocal, que cumplié sin problemas. A los 6 dias se realizé el primer control videolaringostroboscépico y se comprobé la correcta cicatrizacién y el inicio de la vibracién cordal izquierda. Las primeras 12 sesiones postoperatorias se programaron a raz6n de3 sesiones por semana, las 3 primeras semanas, para disminuir a 2 por semana al cabo de 2 meses. Después de preguntar si cumplié adecuadamente el reposo vocal, se dedicé la primera sesién postoperatoria a buscar qué sonidosregulares emitia sin que hubiera tensidn (rudeza vocal) o aire afiadido (voz, soplada). Lasnotas la2 (220 Hz) a do3 (262 Hz), aunque graves, fueron las mas audibles. Se practicaron estos sonidos con ejercicios de rectotono. Primero, el terapeuta ejecuta la nota la2 en el teclado, mientras el paciente© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacién es un det, Disfonfas 195 Fig. 7-6. Videolaringostroboscopia del caso 2. A) Quiste en mucosa endocordal. B) Maxima amplitud de vibra- ci6n posquirirgica. C) Recidiva de nédulo vocal. D) Visién laringea normal después del tratamiento rehabilitador completo. (De M. Bonet.) inspira Jentamente. A continuacin, debe cantar esta nota mientras articula [dum] 3 veces seguidas, procurando alargar la dura- cién de la tiltima. Se controla que la voz emita un sonido cantado, sin ruido sobreaftadido. Si existe dicho ruido, se pide al paciente mayor relajacién mandibular (masaje © vibracién suave en la barbilla) que re- dunda en mayor relajacién de las estructuras supragloticas. Si el ataque vocal es débil, se afiade un pequefio gesto de precision. Si se consigue, se repiten series de ntimeros 0 dias de la semana, en el mismo tono, procurando una perfecta articulacién, sin sobre- tensién afiadida. Generalmente, se necesita el modelo del terapeuta antes de cantar cada palabra. Luego, se propuso la repeticién de frases simples que empezaran por consonante oclusiva sonora, como «buenos dias» 0 «dime la hora», a rectotono o con poca va- riacién tonal (salmodia), siempre con dichas notas. Las otras sesiones se dedicaron a am- pliarlentamente la extensi6n vocal, entre la2 yla3, primero con voz hablada, pero a la tercera sesi6n ya con voz cantada sobre ejercicios de estrecha extensién (fig. 7-7). Estos ejercicios cantados se basaban en articular «mum, dum, nun» con sonidos en glissando 0 legato, cantados en grados conjuntos. Los ejercicios se acompafiaban de gestos suaves ena zona facial y nasal, para que notara la resonancia nasal. Se cuidé que la articula- cién fuera adecuada sin tensién labial, lingual o mandibular sobreafiadida, mientras se hacfa hincapié en el timbre y la resonancia nasal del sonido emitido. A partir de la octava sesién, la voz hablada resulté ya mas aguda, regular, sin aire ni rudeza aiiadida. Se buscé el uso tranquilo de Ja voz hablada mediante la repeticién de frases (Ia voz del terapeuta como modelo), sin tensién, a intensidad mp 0 mf, con entona-196 Cases clinicos en logopedia A ummm ae dummm = dummm. ummm dummm ummm ummm on, non, non, non, non non, non, non... Fig. 7-7. Vocali Non, non, non, non, non fon, non, non, non, non lon, non, non,... iciones para voz cantada. A) Patrén melédico glissando de quinta descendente. B) Patron me- lédico de tercera y quinta descendentes. C) Patrén melédico por grados conjuntos de tercera mayor de exten- sién. D) Variacién del patrén melédico C. cién hacia tonos medios (de si2 a mi3), evi- fando los tonos mas agudos (en un primer momento). Se recordaron ejercicios de coor- dinacién fonorrespiratoria, que el paciente dominaba muy bien, aprovechando la regularidad que permiten los ejercicios cantados. A las 5 semanas dela intervencién se rea- liz6 una visita de control que demostré una voz hablada algo soplada: R (ronquera): 0; (rudeza): 0; s (soplada): 1. El timbre vocal cantado ya era adecuado. La videolaringostroboscopia mostré una buena vibracién de la cuerda vocal izquierda en los tonos graves y medios, mientras que estaba algo disminuida en los agudos. Persistia cierta pereza vibratoria de esta cuerda, la glotis ce- rraba en forma de pequefio triéngulo poste- eis Las siguientes 8 sesiones, a razén de2 por semana, se dedicaron a ampliar la extensién vocal de sol2 hasta re4. La progresién hacia tonos agudos fue muy lenta, se retrocedia a tonos medios, siel chico cantaba con tensién. El tipo de ejercicios fue parecido al de anteriores sesiones, pero de extension més amplia, hasta una octava (fig. 7-5). Las vocales implicadas fueron [u, i, e, 0], combinadas con consonantes sonoras. Si el ataque vocal era soplado, el ejercicio se acompatiaba de un gesto, si era rudo se afiadia una resonancia nasal previa. Para entrenar la melodia de la voz hablada se utilizaron series de palabras, onomatopeyas o frases que contuvieran [n, m, 8, 1, ng, Il], como «nifio, nando, ning, nong, blam, drum, fiong, blanc, lem», 0 imitando ruidos de animales: vacas, bue- yes, terneras, moscas, mosquitos, moscar- dones, al repetir el sonido [m]. Estos sonidos se ejercitaban con variadas entonaciones y melodias: del grave al agudo, viceversa 0 combinadas. Se procuraba que fueran acom- Paftados de gestos sugerentes, que armoni- zaban la voz, evitaban la tensién o la hiper- extensién cervical o mandibular. A modo de ejemplo, al articular el sonido [mmmu],autorizacién es un det, © MASSON, S.A Fotocopi pensando en que se trataba de una cabracon cuernos, se pedia al chico que la imitara gesticulando con las manos y brazos en cir- culos alrededor de la cabeza. Si existia so- bretensién mandibular, se relajaba la mandibula dando masajes suaves en los carrillos, © se procuraba que pensara en una comida muy caliente al articular la [m]. Mientras tanto, el terapeuta trataba de implicar mas al chico en el ejercicio: «No puedes abrir la boca, pero por dentro la mand{bula se mantiene abierta; ademas, los labios deben per- ‘manecer cerrados, sin apretar; al mantener elsonido [mmm] tiemblan y dan cosquillas». A los 3 meses de la intervencién el siguiente control fonidtrico valoré la funcién vocal sin disfonia: R (ronquera):0;r (rudeza): 0; s (soplada): 0; la extensi6n era ya de 22 semitonos (entre sol2 y fa4); la voz hablada habia recuperado el tono fundamental normal para un chico de 9 afios (275 Hz). La videolaringostroboscopia mostré una perfecta vi- bracién bilateral, simétrica, regular, con amplitud de vibraci6n y cierre glotico normales (fig, 7-6 B), sin ningtin signo inflamatorio de Jacuerda vocal izquierda. Se permiti6 al nifio reingresar en la escolania después del pe- Distonias 197 riodo vacacional de verano. Los controles fonitricos no detectaron ningtin tipo de patologia al cabo de un aiio. Los padres ade- Jantaron la visita de control semestral, a los 15 meses de la intervencién, pues habia pre- sentado un nuevo episodio de disfonia tras un resfriado. La videolaringostroboscopia mostr6 un nédulo incipiente en la cuerda vocal derecha (fig. 7-6 C). Se recomend6 un tratamiento médico con antiinflamatorios locales, vahos y teposo vocal (3 dias), que cumplié perfectamente. A los 10 dias habia desaparecido la imagen nodular, aunque persistia el moco en forma de perlas; la imagen estroboscépica mostré ya una vibracién cordal simétrica, regular, con amplitud y cierre glético normales (fig. 7-6 D). Se programaron 6 sesiones de reeducacién fonidtrica cantada como recordatorio del trabajo efec- tuado anteriormente. Los objetivos de la reeducacién vocal en este periodo se centraron en la voz cantada. Se escogieron canciones de las que el chico ensayaba, llenas de vocalizaciones. Se trabajaron ejercicios referidos a ellas, imitando la melodia y ritmo de Jas mismas, simple- mente reduciendo su extensién tonal y du- Felix Mendelssohn — e-ri mi- num, lau- da- te-no-men Dé- mi-ni, no-men Dé- mini non, non, non, Fig. 7-8. Vocalizaciones a partir de un fragmento de canci ‘non, non, non... hon, non, non, A) Tercera voz de un fragmento del motete a vo- ces iguales Laudate pueri, de Felix Mendelssohn. B) Vocalizacién que se deriva de este fragmento.198 Casos clinics en logopedia racién. Esto permitia aumentar las dificultades vocales de forma paulatina. En las vocalizaciones que empezaban por consonante sonora [ml, [nl], [I] y [rl se procuré re- doblar dicha consonante evitando sobreten- sién labial en la {m], y mandibular o lingual en la [nl, [ly [r]. La vocal debe ser corta y clara, bien articulada, con la mandifbula relajada con la intpresién de bostezo (paladar elevado). Los ejercicios de glissando o sonido ligado y resbaladizo se acompaiian de un gesto descendente (fig. 7-7). En la figura 7-8 se expone un fragmento de cancién que se trabaj6 en una sesién y el tipo de ejercicio que de ella se deriva. Este ejercicio melédico tiene una sexta de extensién, como el fragmento de cancion, y las mismas dificultades melédicas. Primero, se pide al paciente que repita por semitonos ascendentes y descendentes el patrén melédico propuesto articu- Jando [non]; luego, se lentifica el ritmo del ejercicio, para lograr la linea respiratoria que se precisa para dicha frase musical de Men- delssohn. Después, se repiten las palabras del texto que contengan consonantes sonoras con voz hablada pero entonada, redo- blando estas consonantes, para luego repetir el texto completo y, finalmente, se canta cl fragmento de la cancion propuesta a distintas alturas tonales vecinas del tono en que el compositor escribié la cancién. En este caso, seria en los tonos: do mayor, re bemol mayor, re mayor, mi bemol mayor y fa mayor. OC] PREGUNTAS Y RESPUESTAS. Pregunta 1. :Por qué no se realiz6 re- educacién fonidtrica previa a la fonocirugia? El paciente ya habia realizado ejercicios logopédicos anteriormente y constaba que los repetia en la escolanfa. En cualquier otro caso de fonocirugia de la lesién orga- nica por disfonia funcional se hubiera res- petado el sandwich tratamiento rehabilitador-cirugia-tratamiento rehabilitador. Pregunta 2. gPor qué es indispensable la VLE en el diagnéstico de los quistes endo- cordales? El diagnéstico diferencial entre nédulo y quiste se realiza por videolaringostroboscopia. Esto nos permite observar Ia falta de amplitud de vibracion de la zona cordal donde se encuentra él quiste, sobre todo cuando se trata de un quiste mucoso reciente. En el.caso de un nédulo persiste parte 0 toda la amplitud de vibracién en la zona afecta. Los quistes muy grandes abomban la cara superior de la cuerda vocal o pueden verse por transparencia. Pregunta 3. ;Por qué los ejercicios de voz cantada permiten un mejor trabajo de coordinacién fonorrespiratoria? La re- peticién por semitonos ascendentes 0 descendentes de un patron melédico, de forma sucesiva y sin pausas extras, permite una regularidad inspiratoria y, por consiguien- te, fonatoria, que ayuda en la automatizacién de un aprendizaje muscular y, por lo tanto, en la coordinacién fonorrespiratoria correcta. Ademis, la afinacién exacta de una nota permite la regularidad vibratoria dela mucosa vocal de la forma més eficaz posible. Pregunta 4, :Es cierto que las vocalizaciones a partir de consonantes nasales producen rinolalia?_ No. Ayudana encontrar la impostacién vocal y el formante del cantante, siempre y cuando sélo mantengamos el paso del aire por la nariz al articular el fonema nasalal cantar y no se alargue en la vocal posterior. Ciertas lenguas que se sirven de vocales nasalizadas, como el francés o el portugués, facilitan este aprendizaje. En cas- tellano o catalan se pueden usar onomatopeyas, como «nang, ding, bom...» en un primer tiempo, para aumentar la duracién de© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autrizacon os un dee. Ia vocal hasta que pierda el exceso de resonancia nasal, como «mmmooooooomm». Pregunta 5. Por qué el paciente padecié un nédulo vocal tras haberse realizado co- arectamente el tratamiento propuesto? El quiste mucoso por retencién es una patologia adquirida, que cede s6lo tras ser extirpada quirdrgicamente. Si la cirugia fue co- rrectamente realizada, no debe reproducirse y la rehabilitacién fonidtrica pre y posciru- Disfonias 199 gia tiene como objetivo evitar las recidivas de una disfonia funcional. Probablemente, la summa de factores favorecedores de la disfonta funcional, como son en este caso la rinitis de repeticion y la acumulacién de secreciones mucosas en la laringe, junto con la frecuente utilizacién vocal que exige una escolanta, fa- vorecieron la aparicién del nédulo. Tanto la r4pida detecci6n del problema como el tratamiento médico y rehabilitador posterior sirvieron para minimizar sus efectos.200 ge CASO 3 C HISTORIA CLINICA en logopedia Fumador de 45 afios que acude a consulta por disfonia de 4 meses de evolucién. El paciente es abogado de profesién, y fumador de 25 cigarrillos de tabaco negro al dia. Relata quela disfonia seacompagia de escozor y sen- sacién de cuerpo extraito faringeo, tos y es- puto matutino. La voz le resulta insuficiente para las vistas orales en los juzgados y el esfuerzo vocal que realiza le agota. Se queja de que sus clientes no le entienden por teléfono Prefiere callar, y ello le ocasiona ciertos pro- Dlemas familiares. Siente un miedo atroz a padecer cdncer de laringe, ya que su padre murié de esta enfermedad hace 7 aftos. Ha visitado varios otorrinolaringélogos, que le han alertado de una posible patologia pre- maligna. No quiere ni ofr hablar de cirugia, traqueotomfa u otra proposicién quirtirgica. C1 EXPLORACION La exploracién aciistica de la voz de- muestra una disfonia grave: R (ronquera): r (rudeza): 3; s (soplada): 1; el timbre vocal es muy rudo y se evidencian un 75 % de si- labas Afonas, lo que produce un habla a sa- cudidas. El sobreesfuerzo cervical y mandibular ena fonacién es brutal y se manifiesta por ingurgitacién yugular y enrojecimiento facial. El tono fundamental esponténeo en la fonacin es de 87 Hz. La voz es monétona, Ia extensi6n vocal es de tan s6lo 3 semitonos (fa1-soll). La respiraci6n es bucal y costal superior; el coeficiente neumofénico es de 0,3. La intensidad vocal es muy débil. Su habla es muy rapida y bien articulada. La fatiga vocal es evidente. La exploraci6n visual muestra una faringoscopia con amigdalas y pared posterior de Fig, 7-9, Imagen de la hiperplasia de cuerda vocal derecha (caso 3). Ia faringe muy enrojecidas, siendo normal la otoscopia y la rinoscopia. La laringoscopia revela una gran hipertrofia de la cuerda vocal derecha y el resto de la endolaringe muy inflamada y enrojecida. La videolaringostroboscopia muestra una asimetria de vi- bracién a expensas de una importante dis- minucién de la amplitud de vibracién de toda la cuerda vocal derecha; el cierre glé- tico esta aumentado (fig. 7-9). Fue diagnosticado de laringitis crénica hi- perplisica derecha y disfonia funcional hipercinética. Se planteé al paciente la posibilidad de que coexistiera una lesién pre- neoplisica, por lo que se planeé, en primer lugar, la abstencién del tabaco, que cumplis de forma radical; en segundo lugar, la reali- zacién de una microcirugia laringea para anilisis anatomopatolégico de la hiperplasia y, finalmente, rehabilitacién fonitrica para lograr una voz funcional. Bajo anestesia general, se practics microcirugia laringea y se extirpé el tejido hiper- plasico de la cuerda vocal derecha, procurando una seccién anteroposterior lo mas rectilinea posible hasta el ligamente vocal, sin alterar la comisura anterior de la glotis. La pieza extirpada fue analizada por un pa- t6logo, siendo el resultado de hiperplasia de© MASSON, SA, Fotocopiar sin auorizacién es un dl, tejido epitelial con cambios mixoides y de- generacion gradoIl de las células epiteliales, sin afectar la membrana basal. La baja laboral fue programada para 2 meses. O TRATAMIENTO Tras 6 dias de reposo vocal absoluto, se empez6 la rehabilitacién fonidtrica del paciente con ejercicios de relajacién general tipo Jacobson (v. caso 1) y respiracién costoabdominal en dectibito supino. Ya en la primera sesin postoperatoria se buscé el sonido audible mas esponténeo, 110 Hz (sil) y se alenté al paciente para que articulara su nombre, direcci6n y teléfono. La laringoscopia postoperatoria revelé una cuerda derecha enrojecida, rectilinea y simétrica respecto a la izquierda. Se programaron 3 sesiones semanales de reeducacién. vocal, de media hora de duracién, durante 3semanas, cuyo objetivo principal fue lograr un sonido regular y audible sin forzar, para que el paciente pudiera comunicarse. Tam- bién se trabajé la relajacién cervical y la res- piracién costoabdominal. Las primeras 9 sesiones de reeducacién vocal se dedicaron a la relajacién general (que el paciente practicé diariamente en su domicilio) del cuello, mandibula y hombros, durante unos 15 min de cada sesi6n. El resto de la sesién se dedicé a obtener un sonido fundamental regular, basado en ejercicios de rectotono, con resonancias nasales que empezaran por consonante oclusiva, procurando evitar el sobreesfuerzo vocal. El inico tono audible y regular que se obtuvo en la primera semana fue muy grave, 98 Hz (soll). Era claro, regular y audible, sin ruidos afia- didos. Sobre este tono se trabajaron mono- silabos y bisflabos que empezaran por consonante sonora y contuvieran [m], [n], como «mam, mono, nunca, nones» o palabras de tipo profesional, como «marmesén, matri- Disfonfas 201 monial, letrado», Luego, se practicaron ejercicios de rectotono, con series numéricas, primero con ntimeros monostlabos, después de 2, 3 y hasta 10 sflabas. Por ejemplo, del 1 al 10, luego del 11 al 20, o, més adelante, del 30 al 40. También se trabajaron series au- mentativas, del tipo 3, 33, 333, 3.333, 33.333, para asf lograr mayor duracién de la fona- cién, sin variar el tono ni la intensidad de la voz. Las series utilizadas fueron los dias de la semana, los meses del afio, fragmentos de oraciones o poesias conocidas y refranes populares. Dichos ejercicios se combinaron con ejercicios de habla esponténea con rectotono y/o voz salmodiada, en forma de pregunta/respuesta sobre temas cotidianos, como: F (foniatra): Qué has tomado para co- mer? (en rectotono sil). P (paciente): Sopa de primero, ensalada con pollo y, de postre, fruta. (El paciente imi- taba el tono del foniatra.) F: ,Qué frutas te gustan? (en rectotono do2). P: Elmelocotén y Ia pifia. F: zY durante el invierno? (en rectotono do#2). P: La manzana y la naranja. En este tipo de ejercicios se corrige la co- ordinacién fonorrespiratoria, la actitud corporal, la relajacién mandibular y, esencial- mente, la regularidad del tono emitido. Se repiten los fonemas «problema» en las palabras donde ejecuté sflabas 4fonas, corri- giendo la colocacién de los érganos articu- latorios y la sonoridad de las consonantes sonoras. Se procura una intensidad de mp o mf. Los ejercicios se acompafian de un gesto para un ataque suficiente que armonice el cuerpo con la voz. A modo de ejemplo, el articular la palabra «pollo» se pide al paciente que coloque los dedos pulgar e indice de la mano dominante delante de Jos labios en forma de circulo, para recordar la forma la-202 —Casos clinicos en logopedia Pi-to, dén-de a la a-ce-ra ver-da-de-ra, pi-to, vas tu co-lo-ri-to tan bo-ni-to Pim, pom — fue-ra, Fig. 7-10. Vocalizaciones. A) Ejercicio sobre dos notas legato (---- indica el momento en que debe usarse el gesto acompariante); se trabajé sobre las notas Lat a re2, B) Resonancia sobre sonidos legato. C) Cancién tra- dicional en forma de salmodia. bial redondeada del fonema /o/. La mandibula debe estar entreabierta, sin tension excesiva. A la décima sesi6n se programé una videolaringostroboscopia y visita de control. La evaluacién actistica demostré un tiempo de fonacién de 8 seg, un tono fundamental espontaneo en la fonacién de 125 Hz (normal 110-175), una extensién vocal de 6 semitonos (entre lal y re2), una intensidad vocal moderada y una inteligibilidad del habla correcta. Hl paciente estaba deprimido por no poder trabajar atin, aunque contento por la evolucién de su voz. La videolaringostroboscopia (fig. 7-9) mostr6 una simetria de forma y grosor de cuerdas vocales, excepto el color atin rosado de la cuerda vocal derecha, la recuperacién de la vibracién de dicha cuerda en sonidos graves, la asimetria de vibracién en sonidos mediosy anarquia vibratoria al forzar el vestibulo de la laringe anteroposteriormente. En las siguientes 15 sesiones se programaron los objetivos de aumentar la extensin vocal hacia tonos més agudos, lograr mejorar la entonacion del habla, insistir en la relajacion general, de la mandibula, laringe y lengua y trabajar el habla esponté- nea en relacién con su profesién. Para aumentar la extensién vocal se em- pez6 por ejercicios cantados por grados conjuntos a 2,3 y 4 notas (fig. 7-10), ascendentes o descendentes por semitonos entre lal y re2 hasta la2 (220 Hz) hacia la 12.* sesion. Finalmente, en la 13.° sesién se logré subir hasta do3, buscando un timbre brillante pero relajado. Para mejorar la entonacién del habla se insisti6 en ejercicios de salmodia a 2 notas sobre refranes populares, variando el tono en los acentos ténicos y prosédicos. Los ejercicios se acompaiiaban de gestos con los brazos que dibujaban la entonacién de la frase hacia el agudo 0 el grave. Se procuraba que el gesto hacia el agudo no provo- cara tension cervical, por lo que éste tenia que elevarse dibujando un circulo por de- tras de la nuca. También se usaron canciones tradicionales de poca variacién tonal (fig. 7-10).{© MASSON, S.A. Fotocopar sin autorizatén es un dete El trabajo de relajacion en este paciente fue lento y laborioso. Sus largos afios de practica de abogacia le habian facilitado un habla bien articulada y gesticulada, pero muy répida y draméticamente forzada y tensa. La relajacién general fue facil de conseguir, pero la relajacién mandibular, larin- geay lingual tuvo que fragmentarse en muiltiples y variados ejercicios hasta conseguir su integracién en el habla espontanea. Se in- sisti6, ademAs, en trabajarlos ejercicios a dia- rio en su domicilio. La relajacién mandibular se trabajé con muecas que implicaran tensién mandibular (de 2-3 seg de duracién), para relajar inmediatamente y buscar la «boca de bobo», el peso de la mandibula y otras imgenes mentales de apertura bucal relajada. Estas muecas podian ser: «boca de leén», «de Popeye», de rictus sarcéstico, de tristeza, de risa, de enfado, fruncir cejaso nariz, ete. A continuacion, el paciente debe mantener Ia «boca de bobo» durante al menos 10 seg. Luego, se combiné la relajacién lingual con Ia relajacién mandibular, al ha- cer consciente la posicién lingual ancha, gruesa y plana dentro de la cavidad bucal. La relajacién laringea se trabajé al concienciar la tensién de la zona central del cuello al deglutir saliva y notar el desplazamiento de la laringe de arriba abajo. Con la laringe en su punto més bajo, el paciente debe concienciar el paso del aire y notar la apertura gldtica en inspiracién profunda. Finalmente, se ejercité el habla espontdnea en zelacién con su profesién. Se simularon didlogos ficticios, repasando vocabulario ju- ridico y frases habituales a tonos, intensida- des y timbres diferentes. Se insistié también en las medidas de higiene vocal, pregun- tando a menudo por el mantenimiento de la abstenci6n tabaquica, la hidratacién o cémo practicar su deporte preferido (squash) sin vocear. Enla videolaringostroboscopia y la visita de control tras la reeducacién se veloré la re- Disfonias 203 gularidad del tono fundamental obtenido y su duracién (25 seg), las posibilidades ex- presivas de la voz, la falta de fatiga vocal y Ia recuperacién de la forma y vibracin de las cuerdas vocales. El pronéstico de estas lesiones hiperplasicas exige un estricto control laringosc6pico durante 5 afios. O PREGUNTAS Y RESPUESTAS Pregunta 1. ;Por qué no se realiz6 rehabilitacin vocal preoperatoria? Aunque la rehabilitacién foniatrica sea la terapia de eleccién ante una disfonia funcional, el diag- néstico de laringitis crénica hiperplasica en un varén fumador, mayor de 45 afios, con- Tleva una foma bidpsica lo mas pronto posible para descartar una lesién neoplésica incipiente. Pregunta 2. Por qué el primer objetivo en la reeducacién vocal de una lesién pre- neoplasica es la obtencién de un sonido regular y audible? Tras una intervencién quirargica que produzca una zona cruenta de parte o todo el borde libre, para evitar la voz de bandas sustitutoria debe buscarse, lo antes posible, un sonido regular y audible que pueda ser cantado. Asi nos aseguramos una vibracién cordal en la zona cicatrizal. Cuanto més rectilinea sea esta zona, mayor regularidad de vibracién se lograré. Las biopsias repetidas deben buscar siempre la mejor funcionalidad. Suele ser frecuente observar zonas cicatrizales irregulares que im- piden la vibracién cordal y la voz de bandas sustitutoria es entonces la tinica solucién vocal posible. Pregunta 3. Por qué no se practicé videolaringostroboscopia (VLE) en el postoperatorio inmediato? Generalmente, se realiza una laringoscopia indirecta postoperatoria entre el sexto y el octavo dias de la204 Casos olinicos en logopedia intervenci6n, para conocer si el tipo de an- tiinflamatorio y su frecuencia de adminis- traci6n son las adecuadas. En las laringitis crénicas, donde la lesion suele ser extensa,la vibracién cordal no se recupera hasta que no existe una cicatrizacin por segunda inten- ci6n, por lo que la VLE no es atin titil. Ade- més, la visi6n de la inflamacién de la propia laringe postoperatoria, por otra parte habitual, por parte del paciente puede ser nega- tiva desde un punto de vista psicolégico. Pregunta4, ;Qué utilidad tienen los ejercicios de rectotono? Los ejercicios de rectotono logran una vibracién regular, a igual tensién cordal, y permiten focalizar la aten- ci6n en una inspiracion y articulacién rela~ jadas. En los pacientes postoperados de lesiones extensas (ésta afectaba més del 80 % del borde libre de la cuerda vocal) en los que se prevea una cicatrizacion de lenta evolu- cién (10-15 dias), como en este caso, puede ser muy titi. Pregunta 5. :Por qué se utilizan series como ejercicios vocales? Las series de palabras, como los dias de Ja semana o los nii- meros, son de todos conocidas y estan me- morizadas desde la infancia. Su uso permite vocalizar sobre contextos lingiifsticos con- cretos y, a la vez, focalizar la atencién en unos pardmetros vocales objetivo de nuestro ejercicio, como pueden ser: tiempo de fo- naci6n, frecuencia respiratoria, ritmo del habla, variacion del tono e intensidad o timbre de un vocablo.© MASSON, S.A Fotocopiar sin autrizacién es un del, O HISTORIA CLINICA Chico de 19 afios de edad, con antecedentes de traumatismo craneoencefélico (TCE) secundario a un accidente de moto, hace 6 meses. Desde entonces padece disfonia crénica que le impide cantar. Era estu- diante de COU y cantante aficionado (cantaba en un grupo de rock). Relata, ademés, que sufrié muiltiples fracturas en la pierna derecha y fractura mandibular que precisé un cerclaje con el maxilar superior e inmo- vilizacién durante 3 meses. Estuvo en coma durante 15 dias, fue intubado las primeras 48 horas y se le practicé luego una traqueo- tom{ia que se mantuvo hasta el vigésimo dia de ingreso en la UCL La recuperacién neu- rolégica y traumatol6gica ha sido completa. El paciente se queja de que no puede mo- dular su voz, le falta extensidn e intensidad. Quisiera estudiar periodismo y teme por su futuro de periodista radiof6nico. CO EXPLORACION Laclasificacién vocal es de disfonia grave: R (ronquera): 3; r (rudeza): 3; s (soplada): 0; la voz es muy ruda, monétona e irregular, de intensidad débil y con gallos frecuentes. El tono fundamental es 69 Hz (muy grave). La extensin vocal es de 3 semitonos (entre dol y rel). La duracién maxima de la voz es de 2 seg. Existe gran sobretensién cervical durante la fonaci6n. La faringoscopiaes difi- cil debido a la pobre apertura mandibular (lcm). La otoscopia y la rinoscopia son normales. La videolaringostroboscopia se realiza a través de un rinofibroscopio flexible y se observa sinequia de comisura anterior que afecta al tercio anterior de las cuerdas vocales. La movilidad cordal se encuentra algo Disfonias 205 reducida, pero la movilidad de los dos tercios posteriores de cuerdas vocales en ins- piracién profunda es suficiente para permitir una respiracién adecuada. Las bandas ventriculares ocupan y cierran la endolaringe durante la fonacién y su vibracién es irregular e inconstante. No se puede ver la vibraci6n de las cuerdas. Eldiagnéstico es sinequia de comisura anterior de cuerdas vocales, probablemente secundaria a intubacién endotraqueal traumética tras TCE. La poca movilidad mandibular es un problema afiadido que afectaré la intensidad vocal y la inteligibilidad de la palabra. La voz de bandas sustitutoria és atin poco titi y produce la sobre- tensi6n cervical que se observa en el paciente durante la fonacién. La orientacion terapéutica se dirigiré a lograr, primero, una mayor movilidad mandibular, hasta conseguir una apertura bucal de al menos 2 cm. También se iniciarén ejercicios de reeducacién foniatrica, respiraci6n y relajacion, para mejorar la duracién de la voz y la relajacién cervical. A continuacién, se practicaré, bajo anestesia general, una sec- cidn de Ja sinequia anterior con laserterapia a través de una microlaringoscopia directa. A partir del octavo dia postoperatorio de- berd reemprender la reeducacién vocal para lograr algiin tipo de vibracién de cuerdas. Si la sinequia se reproduce, se propondra una voz de bandas sustitutoria, mejor modulada que la actual. O TRATAMIENTO Las primeras 12 sesiones fueron progra- madas a raz6n de 3 sesiones semanales de media hora de ejercicios. Los primeros y tiltimos 5 min de cada sesiGn se dedicaron ala relajacién mandibular combinada con movilidad mandibular. Estos ejercicios se resumen en movilizaci6n pasiva con apertura y cierre208 —_Casos clinicos en logopedia bucal, lateralizacién mandibular, moviliza- cién activa, suave y sin forzar, acompafiada de masajes faciales laterales y centrales (barbilla), golpeando ligera y alternativamente la estructura ésea y muscular. Se complet6 el tratamiento foniatrico con ejercicios de re- cuperacién. Tras 4 semanas de trabajo regular, la apertura mandibular se habia ampliado a2,3cm. A continuacién, se practicé la seccién de la sinequia con laserterapia. En el postoperatorio inmediato se programaron 10 inspiraciones profundas cada 2 horas, reposo vocal relativo y limpieza de secreciones sobre cuerdas (con tos controlada primero, o con toques laringeos bajo anestesia local des- pués) cada 24 horas durante 8 dias, para evitar la regeneraci6n de la sinequia. Las siguientes 12 sesiones se dedicaron a lograr una vibracién cordal rectotono lo mas regular y cantada posible. Se debia poner atencién en no forzar la voz, para no caer en la voz de bandas, pero el ataque debia ser lo més exacto posible. Para ello, se utilizé un gesto de precision en cada ataque vocal. Se trabajaron ejercicios de rectotono y hasta la séptima sesién postoperatoria nose logréun sonido regular. La extensién vocal fue sélo de 4 semitonos, sin posibilidad de mayor modulaci6n. Se realizé una videolaringostroboscopia de control a los 21 dias, objetivandose una nueva sinequia de menor longitud. Se cons- taté la falta de vibracién cordal y el uso de Ja voz de bandas. La vibracion de las bandas ventriculares era ya regular y constante. Afectaba a su tercio anterior. A pesar de haberse reproducido la sinequia, con la rehabilitaci6n fonidtrica se habia logrado una voz més regular, aunque de tono grave. Al no afectar la respiraci6n, se prefirié mantener y mejorar la voz de ban- Fig. 7-11. Esquema de entonacién sobre el refrén popular «Marzo ventoso, abril lluvioso, hacen a mayo florido y hermoso». La flecha indica el movimiento del brazo durante el ejercicio. Se debe alargar la duracién de las vocales y de las consonantes sonoras.© MASSON, S.A Fetocoplar sin autrizacién es un dot, Disfonias 207 mam, mom Fig, 7-12. mam, mom, mam Vocalizacién en forma de resonancia. Este ejercicio se practicé en las tonos de re bemol mayor a sol mayor. das sustitutoria, con el fin de poder obtener una voz hablada mejor modulada. Asi, se programaron otras 8 sesiones de reeducacién vocal para mejorar la entona- cin, procurandounataque vocal suave. Pri- mero, se realizaron ejercicios de salmodia sobre series, refranes populares o adivinan- zas. Luego, basandonos en ejercicios de imi- tacién, se pidié al paciente que destacara los acentos ténicos de cada palabra al recitar un refrén, procurando un «paseo» o vocaliza- cidn en forma de glissando por cada uno de ellos. Asi, de forma muy lenta, se amplié la entonacién vocal hacia tonos mas agudos. En la figura 7-11 se ilustran estos « T: Suena bien, zno te parece? P: St T: Repite de nuevo. Bien. Muy bien. ,Te sientes cémoda? P: Si, suena bien. A propésito, se introdujeron paulatinamente sonidos en las vocalizaciones, con sig- nificado lingiifstico, como: «vaya, maya, ne6n», con palabras basadas en vocales y consonantes sonoras, sin usar consonantes oclusivas. A partir de la décima sesién, los didlogos previos a los ejercicios ya se produjeron con voz normal, sin afonia. EI siguiente control con videolaringos- troboscopio (VLE) mostré una glotis co- rrectamente cerrada mientras ejecutaba vocalizaciones y sonidos mantenidos agudos © graves. El color, forma, movilidad y vi- bracién de las cuerdas vocales eran normales. A los 2 meses de iniciar el tratamiento rehabilitador fonitrico, las pruebas de fun- cién pulmonar habian mejorado de manera sensible, probablemente gracias a mantener la medicacién con corticoides inhalados. Las visitas concertadas con los familiares yamigos dela paciente permitieron un cambio de actitud positiva y favorable hacia la paciente. La dificultad maxima fue quela paciente hablara normalmente, fuera dela consulta, con su padre, madre, novio o amigas. La clave fue el cambiar de estudios. Al siguiente se matriculé en turismo, los ami- gos fueron distintos y el padre renuncié a su «hija abogado» a cambio de una voz normal. Durante un afio se mantuvieron sesiones quincenales de refuerzo vocal, basadas en Jectura en voz alta, didlogos, expre- sién corporal y vocalizaciones con voz cantada.212 Casos clinicos en logopedia (C PREGUNTAS Y RESPUESTAS Pregunta 1. Es necesarialarelacién y co- ordinacién entre profesionales para resolver este caso? Si, siempre seria deseable. En este caso, es obvio ya que se proponen dos tratamientos simultaéneos. Pregunta 2. :Por qué se mantuvo el tratamiento rehabilitador foniatrico hasta un ato después? La disfonia psicégena es una patologia funcional recidivante, que suele reaparecer y que acontece en pacientes con labilidad emocional. Suele tener un largo tiempo de evolucién. Los que la pade- cen necesitan apoyo psicol6gico durante un tiempo prolongado y este apoyo también debe ser fonidtrico, ya que la voz es la ex- presién de su somatizacion. Pregunta 3. 2Por qué los ejercicios plan- teados durante las primeras sesiones de re- habilitacién se parecen a los usados para la recuperacién de las parélisis recurrencia- les? En este caso la disfonia psicégena se comporta como una disfonia 0, mejor dicho, una afonfa funcional hipocinética. La glotis mantiene a veces una forma oval y, consi- guientemente, la voz sale soplada y susu- rrada. Los ejercicios de esfuerzo tipo pushing in, detos y acompafiados de un gesto brusco de los brazos, 0 que se inicien con consonante oclusiva, son ideales para esta patologia. La duracién de dichos ejercicios ha de ser muy corta (7-10 min por sesién) y no deben llegar a producir carraspeo o irritacin faringea. Pregunta 4. Por qué se ejercitan patrones melédicos tan complicados en esta paciente,sinoescantante? La facilidad y be- Meza vocal dela voz cantada de esta paciente contrastan con la afonia que padece en la voz hablada. Estos ejercicios le sirvieron de buen apoyo vocal y moral. Las vocalizaciones con voz cantada deben adaptarse a la facilidad y entrenamiento vocal del paciente tratado. El canto es una habilidad natural que puede cultivarse y es una buena forma de extro- versién dela personalidad. En un casocomo el de una disfonia psicégena, el canto es te- rapéutico. Pregunta 5. Por qué la disfonia se achaca a los corticoides inhalados?, zqué razones se aducen para mantener dicho tratamiento médico? En la literatura mé- dica esta descrito que, en pacientes asma- ticos, la disfonia puede ser un efecto secundario del tratamiento con corticoides por via inhalatoria (Toogood, 1990). Se- gun un reciente estudio (Bonet, 1995), las secreciones abundantes, tipicas en las rea- gudizaciones bronquiticas de dicha enfermedad, que se detectaron por videolaringostroboscopia, podrian haber sido las causantes de la disfonia en esta paciente, ms que inculpar a los corticoides de ello. En este caso, la voz susurrante, la tos normal y la exploracién VLE (con cierre glé- tico completo) de la paciente sugieren una disfonia psieégena. Ademas, la mejoria funcional respiratoria de la paciente tras mantener el tratamiento corticoideo, junto con la mejoria de la fonacién, contradicen estas hipotesis. Se trata, pues, de una disfonia psicégena en una paciente asmatica que sigue un tratamiento con corticoides inhalados que no debe suspenderse por su patologia vocal. BIBLIOGRAFIA Aronson, A. E (1985). Clinical voice disorders. New York: Thieme. Bonet, M (1991). Dysphonies fonctionelles en enfant et la mue, les problémes des adolescents disphoni- ques, Bull Audiol Phonol; 7: 105-112. Bonet, M (1992). Patologia funcional de la fonacién. F: Abell6 P; Traserra J. Otorrinolaringologia. Barce- Jona: Doyma.© MASSON, S.A. Fotocopar sin autotizacién es un Bonet, M; Casan, P (1994), Evaluation of dysphonia in a children’s choir, Folia Phoniatr Logop; 46: 27-34. Bonet, M; Casan, P (1995). Voz y respiracion, Actas del I Congreso Nacional de la SOMEF en Almagro, 1994. Ciudad Real: SOMEF. Bonet, M; Casan, P (1995). Disfonfa producida por com ticoides en inhalacién: :verdad o mito? Arch Bron coneumol; 31: 415-417, Bouchayer, M; Comut, G (1992). 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