resssrananee val: ndasadsud@omai.cam Tanggal Masuk Ruangan DPUP Diagnosa Masuk RUMAH SAKIT UMUM DAERAH | No. RM (47 CF: INDRASARI RENGAT * Ji Linas Timur - Sumatera Rengat Nama Wy Lybainae (iP) Jol. 0760) 31001 - 247065. 341088 Fax (0769 341061 Tgl. Lahir 0 Tanggal/ Jam Pindah : .£. ever. 2020 / th Pindah ke Ruang ferns Diagnosa Saat ini: .QP9.__S tye, Ringkasan Riwayat Pasien J ketunan Utama: Manat 4 “dan. iia an =] Riwayat Penyakit 2M. . Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum Kesadaran ve semsinn eee rm sessanenssnseneee Tanda - tanda vital : TD: "7mmHg _Suhu:4,$C Nadi :é/menit_ RR :22 x/menit Riwayat alergi —: [7] Tidak Ya, Sebutkan .. Salon. Neosho ‘Alasan Transfer: YMPole...W6 Pemeriksaan Penunjang Yang Sudah Dilakukan Laboratorium : [Tidak Va EKG : [)Tiak Ya Radiologi Tidak Ya Lain - Lain Tidak Ya Tindakan Medis Yang Sudah Dilakukan z 3 Be recesneensines ~ Pemberian Therapi infus Tidak Ya, sebutkan .. AS le, 20.48 | Obat injeksi :L_] Tidak Ya, sebutkan 2.1 fan Bao. | f =e Ovat Oral: [7] Tidak Ya, sebutkan .... state, Kateter — :[_] Ya =] Tidak, alasan ..: 2... . NGT eo} vs Tidak, alasan Aideh ada. instru, Lainnya Tidak Ya, sebutkan Diet Ac —— ip Bat tor tient te Derajat Kondisi Pasien: [S}révelo [J Level 1 Level 2 Level 3 Mengetahui, Petugas Penerima 4. Revisi 4 FRM. RM. 0.06.9ei RUMAH SAKIT UMUM DAERAH | No. RM LORE AS = ] INDRASARI RENGAT 4 Linlas Timur Sumales Rergat Cropp. cove9) 341061 = 341065 241066 Fax. (0769) 941061 SRS, maligna Toltahir ; ssth Nama Ny. Sanam rel eae DPuP Diagnosa Masuk : .CHE..... Tanggal Masuk = 2®@ A282 Tanggal / Jam Pindan :.22./12,\9 Ruangan 2 Mes sta 0 Pindah ke Ruang (atone ein denon Wee Diagnosa Saat ini: .SHE-HH. |. Ringkasan Riwayat Pasien Keluhan Utama Riwayat Penyakit :..8T.G-2 Pe. 60 Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum: ...085 Kesadaran EE hi nhisbecranrcaste a0 Tanda - tanda vital : TD : 163 4gmHg Suhu: 36. Nadi Gox/menit Riwayat alergi —: [Tidak Ya, Sebutkan Alasan Transfer: .. Rewer..inar. | Pemeriksaan Penunjang Yang Sudah Dilakukan Laboratorium : [Tidak Care EKG Tidak qq Radiologi : [JTidak foe Lain - Lain fidak ] Ya Ill. Tindakan Medis Yang Sudah Dilakukan 4. 02, FS B24. EPO. .. Th ‘anus Ar. t.paty FRM. RM. 00.06.9 1 pBM OM gesare Ct) muatc) muutahCt) Acme Ce) 2. 3. . FE Deut IV, Pemberian Therapi Infus Tidak fa, sebutkan AGEN 12 40m Obat injeksi :[_] Tidak Ya, sebutkan ...WYCCRENORON tn) Ome ray Ete Gone is Obat Oral :[_] Tidak Ya, sebutkan ....$4], Q&A . ric : SEAR AE Vatvarran » Auenaraictol . Kateter — :[_] va Tidak, alasan .... fides... Odo. insheulssi NGT ‘CI ya Tidak, alasan ..£idek, Odo. instr ules, c Lainnya [=] Tidak ~(] Ya, sebutkan.... cea Diet Dish HBOS nsesneenneype ia . Derajat Kondisi Pasien Level 0 Level 1 Level 2 Mengetahui, ee Petugas Pedgirim RR 2¢. x/menit Revisi 1‘Tanggal Masuk Ruangan DPJP : Diagnosa Masuk : £2 & etl at ue? 91.28 9, RUMAH SAKIT UMUM DABRAH No. RM 9, 74.23 Eee ne tore Nome? wna RAKADHany (LI To (0760) 341081. Bt0eo- 311068 Fan. (0769) 241081 - Soe Tol. Lahir 13. W2003 2029 FORMULIR TRANSFER PASIEN 4.1. 2026 P: Pala, BioAolle ae 20~2,09.t Ge Fee He YT oe Tanggal / Jam Pindah Pindah ke Ruang Diagnosa Saat Ini Ye 28 Vial Inpechou |. Ringkasan Riwayat Pasien Keluhan Utama Riwayat Penyakit |-Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum Kesadaran Tanda - tanda vital : TD Riwayat alergi Alasan Transfer II. Pemeriksaan Penunjang Yang Sudah Dilakukan Opiraen ahr. nye® pore che pnyens kepele, weal, oh (D QMED oo aut Sect ay 9a i= ee : hy mmHg Suhu: | C Nadi: x/menit RR: x/menit tidak = [eT Ya, Sebutkan ...S24PEOEAMS a csrnenen Lowet inap. Ya, Sebutkan ... S42" Laboratorium Tidak Ya EKG Tidak Ya Radiologi {Tidak Ya Lain - Lain Tidak Ya Ill, Tindakan Medis Yang S@éah Dilakukan Jy lew 2. 2 My eevee sesanesseossueenesuanengunveseossuensunnsseanensnuessensessnseeonsaceavassnes cosa IV. Pemberian Therapi Infus Tidak Ya, sebutkan iD... 22 Obat Injeksi Tidak Ya, sebutkan ©"), inentnn 2m) MY Ronthdln od, aa . Obat Oral Tidak [2] Ya, sebutkan .~.!th. Ab. Sw... Avan - . Kateter Ya J] Tidak, alasan .... Fidos. 20 instr NGT Ya } Tidak, alasan 2% Lainnya ©) Tidak Ya, sebutkan .. Diet Me TRIE cone fhe ; Derajat Kondisi Pasien : [_] Level 0 Level 1 Level 2 Level 3 Mengetahui, Petugas Penerima q —— NE Petugas Pengirim ANGE FRM. RM. 0.06.9 Revisi 1