CAPITULO 27 Marcadores tumorales GUION DE CONTENIDOSoe LABORATORIO DE ANATOMIA PATOLOGICA 1. CONSIDERACIONES GENERALES El diagnéstico anatomopatolégico de los procesos tumorales malignos deben perseguir tres objetivos fundamentales: 1. Precisar el tipo de neoplasia y su posible histogénesis: epitelial (carci- noma), mesenquimatoso (sarcoma), linfoide (linfoma), etc., lo cual es de gran importancia a la hora de instaurar un tratamiento adecuado. 2. Valorar ef estadio anatomopatolégico (p) de invasién (pTNM) (T = Tamafo tumoral, N = Ganglios linfaticos, M = Metastasis). 3. Intentar determinar la localizacién primaria ante una neoplasia metas- tatica. Para conseguir los objetivos primero y Ultimo, el anatomopatdlogo cuenta hoy en dia con una serie de marcadores histoquimicos, inmunohistoquimicos y ultraestructurales que son de gran ayuda en el diagnéstico morfolégico en general y en el de la patologia neoplasica en particular. 2. MARCADORES TUMORALES HISTOQUIMICOS 2.1. Glucégeno L que sor ‘on tienen(¥aloren)el diagnéstico general de la ). Es mas, en ciertos tumores como el sarcoma de Ewing, la presencia de glucégeno intracitoplasmético es el marcador imprescindible para el diagnéstico, pues per- mite diferenciar esta neoplasia de otras compuestas igualmente por células pequefias (linfomas y neuroblastomas). Tabla 27.1. Actimulos glucogénicos en la patologia tumoral Frecuentes Variables Sarcoma de Ewing Carcinomas Rabdomiosarcomas Liposarcoma Carcinoma (renal) Melanoma maligno Mesoteliomas Leiomiosarcoma Condrosarcomas Sarcoma epitelioide Sarcoma de células claras Angiosarcoma Sarcoma alveolar de partes blandasMARCADORES TUMORALES 507 2.2. Sustancias (UGS En el diagnéstico de las neo, los compuestos mucoides de mayor interés son los mucopolis: 'y las glucoproteinas y mucoproteinas que so! La demostracion de estas sustancias en adenocarcinoma y carcinomas mucoepidermoides es de utilidad para el anato- mopatdlogo, sobre todo cuando se trata de pequerias biopsias endoscépicas. No obstante, existen neoplasias de histogénesis variada, como el meningioma se- cretor, los oligodendrogliomas y linfomas de células en anillo de sello, etc., que se caracterizan por tener positividad intracitoplasmatica con el PAS diastasa. En otros procesos la positividad aparece en forma de inclusiones nucleares, como los cuerpos de Dutcher observades en linfomas plasmocitoides, etc., 0 de inclu- siones citoplasmaticas en el sarcama alveolar de partes blandas, cuerpos de Mitian en el tumor de células granulares, etc. Los mucopolisacéridos acidos, para los cuales existen miltiples métodos de determinacién histoquimica (véase capitulo 13), aunque de menor interés diag- néstico estan presentes en el estroma de algunos tumores (cambios mixoides), como ocurre con las variantes mixoides del liposarcoma, histiocitoma fibroso maligno, condrosarcoma, etc. En general, este componente mixoide corresponde a mucosustancias carboxiladas que son sensibles a la hialuronidasa, si bien en otros procesos, como el liposarcoma mixoide, son sulfatades y por lo tanto hialuronidasa resistentes. También los mucopolisacéridos sulfatados pueden ob- servarse intracitoplasmicamente en los adenocarcinomas y mesotelioma. 2.3. Lipidos Existen tumores en los que la presencia de lipidos es muy caracteristica; tal es el caso del carcinoma de células renales, el de células claras del ovario, el carcinoma sebéceo —donde la presencia de grasa intracelular permite el diag- néstico diferencial con el carcinoma epidermoide de células claras—, el liposar- coma —excepto en la variedad de células redondas—, el condrosarcoma, el linfoma de Burkitt y otros. dad reductora se pone de un marcador diagnéstico de rar pigmento férrico (hemosiderina), puede ser de ayuda en el diagnéstico de aquellos procesos neopidsicos (sarcoma de Kaposi, etc.) que presentan extra- vasacién hemitica, En general, los marcadores histoquimicos pueden ser muy tttiles en el diag- néstico anatomopatolégico de procesos metastaticos (tabla 27.2) en los que no se conoce la localizaci6n del tumor primitivo.508 LABORATORIO DE ANATOMIA PATOLOGICA Tabla 27.2. Macadores tumorales histoquimicos |Mucopolisacd-|Mucopolisacé- ridos neutros | rios écidos Pigmentos Tipo tumoral | Glucégeno melénicos Lipidos Melanoma maligno - - - - + Adenocarcinomas| (gastrointest., etc} ~ + ¥ = = Carcinoma renal | + = = + zs Carcinoma sebaceo - 5 - + z Sarcoma de Ewing + - S 53 a Linfoma (Burkitt)) — - 2 + = DE CARACTER GENERAL Tal y como se ha expuesto en los capitulos 18, 19 y 20, mediante los métodos inmunohistoquimicos se demuestran antigenos localizados en la mem- brana, citoplasma y nucleo celular. Existe en el mercado una gran variedad de anticuerpos monoclonales y policionales dtiles para este fin. Muchos de estos anticuerpos se emplean sobre todo en el campo de la investigacion y unos pocos pueden ser usados para el diagnéstico de las neoplasias. Las técnicas inmunshistoquimicas aplicadas a la patologia tumoral pueden contribuir a: 1, Conocer mejor la histogénesis de las neoplasias. 2. Realizar subclasificaciones de diversos tipos tumorales, entre los cuales destacan por su importancia actual, las leucemias y los linfomas. 3. Sefialar el posible carécter funcionante de una lesién tumoral indicando los productos que segrega, de forma que si se realiza su determinacion Posterior en el suero sea posible mantener una monitorizacién tumoral para detectar la aparicién de recidivas y metastasis. 4. Identificar probables agentes etiolégicos (virus, ete.). 5. Realizar el diagnéstico diferencial de los tumores, siempre que se utilicen amplios paneles de anticuerpos, por lo general monocionales, ya sea en secciones de tejido congelado 0 incluido en parafina. Cuando se trata de anticuerpos monoclonales, es importante tener presente que la fijacién en formaldehido puede establecer puentes quimicos con el antigeno impidiendo su demostracién, por lo que deben emplearse como fijadores alternativos el alcohol o a acetona. No obstante, y teniendo en cuenta que la formalina sigue siendo el fijador més Util para los estudios deMARCADORES TUMORALES 509 rutina, puede incrementarse la inmunotincién realizando tratamiento en- zimatico con pepsina, tripsina o pronasa. En este Ultimo caso, la predi- gestion enzimatica es imprescindible para demostrar ciertos antigenos (filamentos intermedios, inmunoglobulinas de superficie, lisozima, alfa- 1-antitripsina, antigeno asociado al factor Vill, etc.). ‘A continuacién se exponen las caracteristicas generales y la utilidad de los marcadores inmunohistoquimicos de uso més frecuente en la patologia neopla- sica, 31, Fllamentos intermedios 8 (FI $s citoplasmaticos. Los Fl tienen un didmetro intermedio (entre 8 y 11 nm) dentro del citoesqueleto celular (de ahi su nombre), pudiendo distinguirse claramente de los microfilamentos de actina (6 nm) y miosina (15 nm), asi como de ios microtéibulos (tubulina) de 25 nm de diémetro, Desde el punto de vista bioquimico, tos Fl son un grupo heterogéneo de estructuras de Pm comprendido entre 40 y 200 Kd y cuyas subunidades protei- cas pueden dividirse en cinco tipos (citoqueratinas, vimentina, desmina, protel- na scida glial fibrilar y neurofilamentos), claramente discernibles mediante inmu- nohistoquimica. Comprenden 19 variedades separadas en @iBOMN(@eidas), de bajo peso molecular (subtipos 10 ERS Gaes). de alto peso molecular (subtipos 1 al 9) ‘os Gia Se les expresan las variedades de tipo |, el estratificade las de tipo Il y una combinacién de ambos tipos aparece en el epitelio transicional de vejiga y pseudoestratificado pulmonar. La mayor parte de los anticuerpos policlonales ponen de manifiesto citoqueratinas del epitelio escamoso, dando escasa o nula reaccién en otros epitelios. Asi pues, para la utilizaci6n diagnéstica de estos anticuerpos deberan utilizarse preferentemente mezclas de anticuerpos monoclonales que contengan una gama amplia de cito- queratinas (AE, y AE, que reconocen las citoqueratinas acidas y bisicas, respec- tivamente). La citoqueratina es un(MaleadeDde diferenciacion epitelial (endodérmico, neuroectodérmico, mesodérmico y germinal) < ED ° los@arei> (Gomasiy en alguns sateomss (ble 27.3). En un futuro préximo, posblemente tenga valor diagnéstico la demostracién de los diferentes subtipos de queratinas en los tumores: ya en estos momentos algunos estudios consideran que la positividad para la citoqueratina 19 es un marcador especifico de tumor metas- tatico de higado. dio as: ‘condrocitos, y células endote-510 LABORATORIO DE ANATOMIA PATOLOGICA Tabla 27.3. Citoqueratina en le patologia tumoral Tipo tumoral Tamunotincién Carcinomas epidermoides (cualquier localizacién) + Carcinoma nasofaringeo (\infoepitelioma) + Adenocarcinomas (cualquier localizaci6n) + Carcinomas de células de transici6n + Carcinomas de tiroides: —Variante de células de Hirthie + Carcinoma de células renales * Carcinoma de suprarrenal * Hepatoblastomas y hepatocarcinomas * Nefroblastomas * Carcinoma de cétulas acinares (gléndulas sativares) + Tumores neuroendocrinos (carcinoma de céluias pequefias pul- monares, medular de tiroides, de células de Merkel, de los islotes, del pancreas, tumores carcinoides). + Tumores germinales (carcinoma embrionario, teratocarcinoma, coriocarcinoma, tumor de senos endodérmicos). # Mesotelioma maligno + Timoma + Sarcoma sinovial + Sarcome epitelioide + Tumor rabdoide * liales,@HUSEUlareSIsAS, etc. Por este hecho, la vimentina es frecuentemente somone gaa aunque también aparece a menudo e cuyas células normales de origen, sin embar- go, no la contienen (tabla 27.4). Siempre que exista coexpresién de dos o mas filamentos intermedios diferentes, la vimentina esté incluida. Esté presente en las jo (esquelético y cardiaco) y en el miscul donde se localiza en las bandas Z y en los espacios interfibrilares.MARCADORES TUMORALES sit Tabla 27.4. Expresién de vimentina en neoplasias Tipo tumoral Inmunotincibn ‘Tumores de partes blandas no musculares + Tumores éseos oe Melanoma maligno + Linfomas + Adenocarcinomas (mama, pulmén, rifién, endometrio) + Carcinomas epidermoides + Rabdomiosarcoma + 1a desing {(aodomiomasy _tabcomiosrcomes 271). No obstan- te, la inmunotincién tiene mAs valor en tejido congelado o en cortes de parafina jados en alcohol que cuando se ha empleado formalina. En el diagnéstico de los rabdomiosarcomas se ha utilizado como marcador la presencia de actina y miosina; hoy en dia este hecho se considera escasamente especifico, ya que estas proteinas sarcoméricas dan con frecuencia reaccion cruzada frente a la actomiosina existente en él citoesqueleto de multiples células organicas. Otros marcadores de diferenciacién muscular son la mioglobina, la proteina sarcomérica de alto peso molecular CK-M y la actina masculo especifi- ca (HHF 35), que por lo general se expresan en los rabdomiosarcomas bien diferenciados. Figura 27.1. Demostracién de la presencia de desmina a nivel citoplasms- tico en algunas de las células de un tumor de mésculo liso (PAP <20)512 LABORATORIO DE ANATOMIA PATOLOGICA Figura 27.2. Astrocitos con inmunotincién positiva para la proteina acidi ca glial fibrilar (PAGF). Obsérvese la caracteristica morfologia estrellada de estas céluias (PAP *40). PROTEINA ACIDA GLIAL FIBRILAR Se trata de un filamento intermedio que se localiza en el area perinuclear y en los procesos citoplasméticos de los astrocitos, siendo mas abundante en los fibrosos que en los protoplasmicos (fig. 27.2). También se observa en la glia de Begmann, glia radial (cerebro fetal), tanicitos y en las células ependimarias y oligodendrogliales durante el desarrollo cerebral. Los anticuerpos existentes en el mercado pueden dar reaccidn cruzada con antigenos de tejidos extraneurales semejantes a la proteina dcida glial fibrilar: adenohipéfisis (células estreliadas), glandulas salivales (células mioepiteliales), epiglotis (cartilago), etc. Esta proteina tiene gran importancia en el diagndstico de los astrocitomas (tabla 27.5), si bien no permite discernir entre astrocitos tumorales y reactivos. Es mas rara la positividad focal en tumores extraneurales. , localizandose en el cuerpo celular(@enD Los neurofilamentos estén constituidos por tres subclases de cadenas polipeptidicas de alto (180-212 kd), mediano (140- 170 kd) y bajo (68-75 kd) peso molecular. La intensidad de expresion de este filamento intermedio varia segun el grado de diferenciacién neuronal. De esta manera, los neurofilamentos de mediano y alto peso molecular se aprecian en neuromas bien diferenciados y en los axones mientras que los de bajo peso molecular son mas caracteristicos de elementos celulares indiferenciados, locali- zAndose en el cuerpo celular. En gerera los neurtiem 6H SRSENESS EETURGRREURD ‘oo 27) y resultan un marcador obligado en el diagnéstico diferencial entre el neuroblas- toma y otros tumores de células pequefas (sarcoma de Ewing, rabdomiosarco- ma, linfoma y tumor de Wilms). Conviene sefialar que para demostrar la inmuno- tincién en neuroblastomas pobremente diferenciados, deben emplearse anti- cuetpos contra neurofilamentos de bajo peso sobre cortes en congelacién oTabla 27.5. Proteina acidica glial fibrilar en neoplasias Tipo tumoral Inmunotincién Astrocitomas Oligoastrocitomas + (4rea astrocitaria) Ependimomas + (area perivascular) Oligodendrogliomas + (s6fo variante gliofibrilar) Glioblastoma multiforme + Meduloblastoma i‘ (10% de los casos) Retinoblastoma + Papiloma plexos coroideos = Neuroblastoma - Tumores extraneurales: —Adenoma pleomérfico de glandulas salivales + (focal) —Adenoma de hipéfisis + local) —Carcinama renal metastésico + (focal) Tabla 27.6. Expresi6n de neurofilamentos en neoplasias Tipo tumoral Inmunotincién Neuroblastomas (incluido el olfatorio) + (as éreas indiferanciadas son -) Meduloblastoma #. Ganglioneuroma a! Ganglioneuroblastoma + Feocromocitoma + Gangliogliomas + (érea tumoral) Carcinoma de células de Merkel + Carcinoma de células pequefias de! pulmén +514 LABORATORIO DE ANATOMIA PATOLOGICA fijados en alcohol. Otros marcadores que presentan positividad en el neuroblas- toma son la enolasa especitica neuronal, de menos valor en el diagnéstico que los neurofilamentos y, més recientemente, la sinaptofisina y la proteina asociada a microtubulos. Las posibilidades de expresion concomitante de varios filamentos interme- dios en las neoplasias queda refiejada en la tabla 27.7. Tabla 27.7. Coexpresién de varios filamentos en patologia tumoral imentina | S#toque- Protein i De -urofilament Tipo tumoral} Vimentina | “Rog lesmina AGE le tos Carcinoma de cé- lulas renales + + - - - Metotelioma + + “ = 5 Carcinoma de tiroides + + - - - Carcinoma seroso de ovario + + - a 7 Sarcoma sinovial + + 2 a = Sarcoma epitelioide + + = - u Cordoma + + = E. = Tumor rabdoi + + - = a ‘Adamantimoma + + = = = Tumores muscu- {ates lisos y estriados + - + = - Sarcoma alveolar de partes blandas + - + = = Astrocitoma + - - + = Carcinoma de células pequefias (pulm6n) - + - = + Carcinoma de células de Merkel - + = = + ‘Adenoma pleomérfico + + = “ esMARCADORES TUMORALES 518 3.2. CRSA Es una(@fOteinalaeid con dos cadenas polipeptidicas (x y A), aislada del cerebro de rata y denominada S-100 por ser soluble al 100 por 100 en solucién saturada de sulfato de amonio a pH neutr fue considerada una cuando presentan cierto habito epitelial. En ausencia de citoqueratinas y anti- geno epitelial de membrana (EMA), la positividad de esta proteina es diagnésti- que se localiza en I y con preferencia en el borde apical, de la mayor inmunohistoquimico que expresa diferenciacion epitelial Tabla 27.8. Proteina S-100 en neoplasias Tipo tumoral Inmunotincién Melanoma maligno + Tumor de células granulares + ‘Tumores gliales (astrocitoma, etc.) + Tumores de células de Schwann. —Benignos (Schwannoma) + —Malignos (Sarcoma neurogénico) + Histiocitosis + Sarcoma de células claras + Liposarcoma z Condrosarcoma + Cordoma + Otros procesos: —Histiocitosis sinusal can linfoadenopatia masiva +516 LABORATORIO DE ANATOMIA PATOLOGICA Tabla 27.9. Antigeno epitelial de membrana en neoplasias Tipo tumoral Inmunotincién Adenocarcinomas (mama, pancreas, pulmn, rifién, prostata, gastrointestineles, glandulas salivales, etc.) 7%, Carcinomas indiferenciados (pulm6n, etc.) + Mesotelioma + Carcinomas epidermoides: (es6fago, cérvix, cutaneos, etc.) a Carcinoma suprarrenal - Carcinoma embrionario - ‘Tumores neuroendocrinos = Sarcoma sinovial + Sarcoma epitelioide + Linfoma anaplasico Ki-1 + + Cordoma * ‘eminentemente (tabla 27.9), aunque@@MBIED ha sido descrito en principalmente en linfomas T. Aunque existen estudios que consideran que el EMA es mejor marcador epitelial que las citoqueratinas —por ejemplo: en el caso co GEERT. de células pequefias de pulmén, ete—, hoy en dia ambos se consideran utiles y complementarios, por lo que deben ser utilizados simulténeamente cuando sea necesario precisar el origen epitelial de un tumor indiferenciado. 3.4. Antigone leucocitario comin (ALC) Es un de membrani bién se denomin. ste antigeno e: en la mayor parte de los tipos de enfer Y por ello tiene gran utilidad en el diagnéstico diferencial con otros tumores de células pequefias 0 pleomérficas. Una vez que un tumor eS positive frente al ALC, para poder precisar la variante de linfoma (B, T, etc.) es necesario aplicar un adecuado panel de anticuerpos complementarios (véase capitulo 34). ue tam-MARCADORES TUMORALES, 517 4. OTROS MARCADORES INMUNOHISTOQUIMICOS Incluyen un grupo de antigenos que, en casos concretos, pueden ser utiles en el diagnéstico, como por ejemplo: Antigenos vasculares. Antigenos de diferenciacién neuroendocrina. Antigens enzimaticos. Antigenos oncofetales. Antigenos especificos. akon 4.1. Antigenos vasculares ANTIGENOS ASOCIADO AL FACTOR VII Es una glicoproteina sintetizada por las células endoteliales, y en menor proporcién por las plaquetas, megacariocitos y mastocitos, que se corresponde con el factor VIII-R o de Von Willebrand. En las células endoteliales se localiza en los cuerpos de Weibel-Palade. ULEX EUROPAEUS Es una Jectina de origen vegetal que se caracteriza por unirse especifica- mente a hidratos de carbono (N-acetil-D-glucosamina). Ambos antigenos son utiles en el diagnéstico de los tumores vasculares (angiomas y angiosarcomas). Por lo general, el factor no da positividad en ios angiosarcomas poco diferenciados. El ulex europaeus es mds sensible y per- mite demostrar células endoteliales de vasos finféticos. No obstante, algunos tumores altamente indiferenciados con positividad para este antigeno pueden corresponder a carcinomas, por lo que es obligado emplear como complemen- to las citoqueratinas, el antigeno epitelial de membrana o ambos. 4.2. Antigenos de diferenciacién neuroendocrina Existen una serie de antigenos come ta enolasa especifica neuronal, la sinap- tofisina y las cromograninas, que son demostrados en tumores neuroendocrinos y neuroectadérmicos (véase capitulo 31). 4.3. Antigenos de naturaleza enzima' LISOZIMA También denominada muramidasa, es una carbohidrasa que se encuentra por lo comin en monocitos, células mieloides maduras e histiocitos. ALFA-1-ANTITRIPSINA Se trata de una glicoproteina que tiene la propiedad de inhibir enzimas proteoliticas (tripsina, quimiotripsina, calicreina y proteasas neutras). Se sinteti- za en los hepatocitos, los monocitos y los macrofagos.518 LABORATORIO DE ANATOMIA PATOLOGICA ALFA-1-ANTIQUIMOTRIPSINA Proteasa con capacidad de inhibir un amplio grupo de enzimas (quimiotripsi- na, catepsina D, elastasa, colagenasa, etc.), se demuestra en monocitos y macr6- fagos. Actualmente estos antigens se consideran poco itiles debido a su baja sensibilidad, por lo que han quedado limitados a determinados tumores (linfoma histiocitico verdadero, histiocitosis maligna, etc.). Sin embargo, cuando fa lisazi- na es claramente positiva en un histiocitoma fibroso maligno lo que sucede entre el 3 por 100 y et 40 por 100 de los casos—, ayuda a establecer el diagnéstico diferencial con otros procesos sarcomatosos. 4.4. Antigenos oncofetales Comprenden un grupo de glicoproteinas que se detectan en abundancia durante el desarrollo fetal y, en menor proporcién, después del nacimiento. Los antigenos oncofetales mejor estudiados son el antigeno carcinoembrionario y la alfa-fetoproteina, si bien sus funciones en el desarrollo fetal son todavia poco conocidas. Antigeno carcinoembrionario (CEA): es una glicoproteina localizada en el borde en cepillo y glicocalix de las células epiteliales, preferentemente muco- secretoras fetales, y cuya expresion se incrementa tras la 16 semana de gesta- cién, sobre todo en el colon. La aplicacién de anticuerpos policlonales y mono- clonales pone de manifiesto el CEA y sustancias relacionadas, que tienen en comdn con el primero diversos grupos de unidades polipeptidicas. El CEA puede considerarse un marcador de carcinoma mucosecretor (fig. 27.3). En tos adenocarcinomas bien diferenciados se localiza en el polo apical y borde luminal de las células, asi como en las luces glandulares. En las variantes menos diferenciadas y en el carcinoma de cétulas en anillo de sello, la inmuno- tincion se localiza a nivel intracitoplasmico. En los carcinomas anaplasicos el Figura 27.3. _Demostraci6n de la presencia de antigeno carcinoembriona- rio (CEA), predominantemente en el borde apical de las células neoplésicas, correspondientos a un adenocarcinoma géstrico. Nétese cémo las células normales maduras no lo expresan (PAP *40).MARCADORES TUMORALES. 519 CEA casi siempre es negativo. Existen, con todo, situaciones especiales: tal es el caso del carcinoma medular de tiroides, donde, en un 80 por 100 de fos casos, el CEA es positivo, con localizacién intracitoplasmica muy similar a la de la calcito- nina. En la tabla 27.10 se refleja la utilidad del CEA en la patologia tumoral. Alfa-fetoproteina (AFP): es una glicoproteina que se demuestra con pre- ferencia en ciertas estructuras fetales (higado, saco vitelino y aparato gastroin- testinal), localiz4ndose intracelularmente en el reticulo endoplasmico. En la tabla 27.11 se observan las diferentes posibilidades de inmunotincién para la AFP en las neoplasias. 4.5. Antigenos especificos era v0 OOH, Tabla 27.10. Antigeno carcinoembrionario en neoplasias Tipos tumorales Inmunatincién ‘Adenocarcinomas: —Aparato gastrointestinal + —Tracto biliar : —Péncreas + —Pulmén + —Mama (preferentemente ductal) + —Endometrio + — Glandulas salivales —Glandulas sudoriparas * —Ovarios (excepto los serosos y germinales) + + Carcinoma medular de tiroides Carcinoma epidermoide (pulmén, etc) * Carcinoma de células pequefias (pulmén, etc.) + Hepatocarcinomas + Carcinoma de prostata + Carcinoma de vejiga * Mesotelioma * Carcinoma de células renales - Carcinoma anaplasico ui520 LABORATORIO DE ANATOMIA PATOLOGICA Tabla 27.11. Expresién de alfa fetoproteina en neoplasias Tipo tumoral {nmmunotincién Tumores hepéticos: —Hepatocarcinoma + —Hepatoblastoma + —Hepatocarcinoma lamelar + —Colangiocarcinoma —Adenoma ‘ Tumores germinales: —Tumores del seno endodérmico + —Carcinoma embrionario + —Seminoma - —Coriocarcinoma - Adenocarcinomas (aperato gastrointestinal) - Carcinomas (pulmén, etc.) - de origen @e@SCOROEIGO es obligado realizar el HMB 45 Se detecta en todos los casos de melanoma y aunque también aparece en los nevus pigmento-celulares, tiene gran valor en el diagnéstico diferencial con tumores indiferenciados metastésicos. ALFA-LACTOALBUMINA Es una proteina de la secrecion léctea humana que se observa tanto en el tejido mamario normal como en los procesos benignos y malignos (ductales y lobulillares). No obstante, tiene importancia en el diagndstico de carcinoma ‘metastasico axilar en ausencia de clinica tumoral en mama. (GUgreREBPIBEIIERAUIEETEPOEHAEED se demuestra en la mayor parte de los siendo negativo en linfomas, tumores mesenquimales y otros. CA 125 Es una glucoproteina de superficie observada en los tumores mucinosos de ovario, aunque también se ha evidenciado en otros adenocarcinomas (endome- trio, gastrointestinal, mama).MARCADORES TUMORALES 2 5. PANELES DE INMUNOTINCION EN EL DIAGNOSTICO TUMORAL Las mayores dificultades que se plantean al patélogo a la hora de precisar el diagnéstico de los pracesos neoplasicos surgen cuando éstos adoptan un patron difuso y aparecen constituidos por células redondas 0 indiferenciadas. Los pro- blemas se incrementan atin mas cuando el diagnéstico hay que realizarlo en un ganglio linfatico infiltrado por el tumor. Por ello es atil emplear grupos de paneles de antigenos que pueden facilitar esta ardua labor (tablas 27.12, 13 y 14). MARCADORES ULTRAESTRUCTURALES EN LAS NEOPLASIAS La mayor parte del diagndstico anatomopatolégico de los tumores se realiza con microscopia éptica y técnicas inmunohistoquimicas. Pero en ciertas ocasio- nes la aplicacién de la microscopia electronica de transmision contribuye nota- blemente a identificar algunos rasgos celulares de importancia. En este sentido, la ultraestructura debe usarse para precisar la histogénesis de las neoplasias y no Tabla 27.12. Panel de inmunotincién en el diagnéstico de los tumores de céfulas redondas Variante tumoral Anticuerpos Carcinoma| Carcinomal Sarcome | ¢inyymg {Weuroblas-|Melanoma cel. peq. |endecrino| Ewing | “" toma Citoqueratina + 3 i EMA Vimentina Neurofilamentos, ALC Cromogranina (A) P S-100 vie Ee gee ' i+ ikiaa brian bite Tabla 27.13. Panel de inmunotincién en él diagndstico de los tumores de células fusiformes y pleomérficas , Variante tumoral Anticuerpos Carcinoma Sarcoma 4infoma Melanoma Citoqueratina EMA P S-100 Vimentina Desmina Alfa-1-antiquimiot. . ALC = + = tee522 LABORATORIO DE ANATOMIA PATOLOGICA Tabla 27.14. Panel inmunohistoquimico general de marcadores tumorales Marcadores Tumor 1. Citoqueratina (+) Tumores epiteliales Vimentina (~) 2. Citoqueratine (+) Sarcoma sinovial Vimentina (+) Sarcoma epitelial Mesotelioma Tumor rabdoide Cardama Carcinoma células renales Carcinoma de tiroides, etc. 3. Citoqueratina (—) Fibrosarcoma Vimentina (+) Sarcoma de Ewing Hemangiopericitoma Seminoma, etc. a) Desmina (+) Tumor muscular 'b)Antigeno leucocitario comin (+)/ Linfoma c) $-100 (+) Melanoma Liposarcoma Condrosarcoma Tumor de células granulares Tumores de células de Schwann @) Alfa-1-antiquimiotripsina (+) | Histiocitoma fibroso maligno Osteosarcoma e) Protein dcida glial fibrilar (+) | Astrocitoma 1) Neurofilamentos (+) Carcinoma de células pequetias, de Merkel, etc. Tumores neurales (neuroblastomas), etc. para demostrar malignidad 0 benignidad, cosa que se consigue més facilmente con la microscopia éptica. Los principales marcadores ultraestructurales de interés son: —Especializaciones de la membrana citoplasmética. —Modificaciones del citoesqueleto. —Alteraciones del paraplasma. —Presencia de estructuras especiales. — Cambios en los organulos citoplasmaticos y del ndcleo. 6.1, Especializacién de la membrana citoplasmatica 2) Desmosoma (Mécula adherens): es una estructura tipica de las célu- las epiteliales, que se caracterizan por presentar condensacién focal de la mem- brana citoplasmatica en la que se anclan filamentos intermedios de tipo querati-MARCADORES TUMORALES 523 na, constituyendo la placa de fijacién. Los desmosomas contienen proteinas como las desmoplaquinas | 0 Il, que pueden evidenciarse mediante técnicas inmunohistoquimicas, Aunque son caracteristicos de los tumores epiteliales, no hay que confudirlos con los refuerzos de membrana similares a desmosomas que aparecen en otros procesos. 6) Microvellosidades: coresponden a finas y largas proyecciones cito- plasméticas que se disponen entre los espacios intercelulares. La presencia de microvellosidades es muy caracteristica de los adenocarcinomas. ¢) Membrana basal: constituida preferentemente por laminina y colage- na de tipo IV, se observa circundando células epiteliales, aunque también apare- ce en células de Schwann, perineurales, musculares lisas, miofibroblastos, etc. ‘Su presencia habla @ favor de carcinoma; no obstante, para asegurarlo hay que watar de identificar otras especializaciones mas caracteristicas (desmosomas 0 microvellosidades) de tumor epitelial. 6.2. Caracteristicas del citoesqueleto a) Filamentos intermedios: los cinco tipos de filamentos intermedios descritos en el epigrafe sobre «Marcadores generales inmunohistoquimicos» presentan una ultraestructura comin filamentosa no ramificada y de 8-11 nm de espesor. No obstante, los filamentos de citoqueratina se pueden reconocer cuando se organizan en haces curvilineos constituyendo tonofilamentos, que son caracteristicos de tumor epitelial (fig. 27.4). La desmina, cuando se organiza teproduciendo las bandas Z del misculo estriado, es diagnéstica de rabdomio- sarcoma Figura 27.4. Abundantes tomofilamentos no ramificadas y dispuestos en haces curvilineos de citoqueratina. Nétese la presencia de sistemas especifi- cos de unién (desmosomas) @ nivel de la membrana citoplasmética (ME *20.000),S24 LABORATORIO DE ANATOMIA PATOLOGICA 6) Microfilamentos: la actina y la miosina son microfilamentos de 5 y 15 nm de espesor, respectivamente, que ocupan gran parte del citoplasma de las células musculares tisas y estriadas. Por lo tanto, son marcadores imprescindi- bles para diagnosticar leiomiosarcomas y rabdomiosarcomas. La presencia de microfilamentos de actina en las microvellosidades ricas en villina de un carcino- ma es muy sugerente de adenocarcinoma del aparato gastrointestinal. ¢) Microtébutos: aunque no tienen gran especificidad en el diagnéstico tumoral, en algunos procesos tumorales neurales (neuroblastoma y meduloblas- toma) los microtdbulos (neurotbulos) aparecen incrementados. 6.3. Alteraciones del paraplasma Estan relacionadas, por lo general, con actimulos glucogénicos y lipidicos. La demostracién de granulos f de glucégeno puede hacerse en diferentes procesos tumorales (carcinoma de células renales, etc.) con valor diagnéstico en el sarco- ma de Ewing. Los lipidos (grasas neutras), apreciables en numerosos procesos neoplasicos, son marcadores especificos de los lipoblastos en los liposarcomas 6.4. Estructuras especiales 4) Melanosomas: el pigmento melanico es caracteristico de los melanoci- tos, disponiéndose en forma de pequefias estructuras redondeadas, electronden- sas 0 con estriaciones (premelanosomas) y de aproximadamente 0.5 nm de didmetro. La presencia de estas estructuras en un neoplasia maligna es diagnos- tica de melanoma maligno (fig. 27.5). gura 27.5. Célula melanica con numerosos melanosomas con distinto grado de pigmentacion (ME *15.000).MARCADORES TUMORALES 525 Figura 27.6. Cuerpos raquetoides o granulos de Birbeck en una célula de Langerhans (ME *20 000) b) Granulos de Birbeck: aparecen normalmente en las células de Lan- gerhans de la epidermis 0 en algunas mucosas (gingival, etc). Estos grénulos que tienen aspecto raquetoide se considera estan en relacién con la membrana citoplasmatica (posible variedad de vesicula de endocitosis), observandose tre- cuentemente en las células proliferantes de la histiocitosis (fig. 27.6). Figura 27.7. de grinulos densos de morfologia irregular que identifican a los tumores de «oélulas granulares» (ME *15 000).526 LABORATORIO DE ANATOMIA PATOLOGICA ¢) Grénulos neurosecretores: son estructuras redondeadas que presen- tan una matriz electrondensa circundada por una membrana, La observacion de dichas estructuras es imprescindible para realizar el diagnéstico de carcinoide, feocromocitoma o carcinoma neurosecretor, En ocasiones, fas caracteristicas de los granulos se relacionan con determinada secrecién hormonal. d) Otras estructuras granulares son los granulos de mucina de los adenocarcinomas, los de cimégeno de los carcinomas acinares y los grénulos densos e irregulares de los tumores de células granulares (fig. 27.7) 6.5. Cambios en los érganos citoplasmiticos y en el nucleo Existen lesiones tumorales con gran abundancia de organulos como mito- condrias (oncocitomas), reticulo endoplasmico rugoso (plasmocitoma), riboso- mas libres (linfomas), lisosomas y reticulo endoplasmico rugoso (histiocitoma fibroso maligno), efc. Las modificaciones nucleares son muy caracteristicas de los linfomas (véase capitulo 34).