Lampiran 12 PMA No. 2 Tahun 1990 Pasal 8 AYAT (2) - MODEL N7 Lampiran 11 (satu) Berkas Perihal + Pemberitahuan Kehendak Nikah Meunasah Mee, 03 November 2017 Kepada Yth : Pegawai Pencatat Nikah Pada ‘UA Kecamatan Muara Dua Kota Lhokseumawe di- tempat Assalamualaikum Wr Wb Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungan pernikahan antara : ERNA WATI dengan BOTHAKI pada hari tanggal pukul 10.00 wib mas kawin dibayar tunai/hutang’) bertempat KUA MUARA DUA KOTA LHOKSEUMAWE sebagai kelengkapan berkas turut kami lampirkan sebagai berikut : 1 Surat Keterangan untuk nikah Ni 2 Surat Keterangan Asal usul N2 3. Surat Persetujuan Mempelai N3 4 Surat Keterangan Orang Tua N4 5 Surat Keterangan Izin Orang Tua NS Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku, atas kerjasama dan bantuannya kami ucapkan terimakasih. Wassalam diterima Tanggal eee PPN / Pembantu PPN yang memberitahukan Wali mempelai Wanita {______} MUHAMMAD YUSUFLampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004 Pasal 5 AYAT (1) MODEL N1 KANTOR DESA / KELURAHAN : MEUNASAH MER KECAMATAN MUARA DUA KABUPATEN / KOTA KOTA LHOKSEUMAWE. SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH Nomor : 472.21 / 38 / 2017 yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1 Nama Lengkap dan alias : ERNA WATI 2. Jenis Kelamin : Perempuan 3. Tempat /Tgl. Lahir : Meunasah Mee, 15-10-1994 4 Warga Negara : Indonesia 5 Agama Islam 6 Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 7 Alamat Tempat Tinggal : Dusun Lancang Gampong Meunasah Mee Kecamatan Muara Dua Kota Lhokseumawe 8 Bin / Binti : MUHAMMAD YUSUF 9 Status Perkawinan - Jika Pria, Terangkan Jejaka, Duda Atau Beristri Berapa Istrinya - Jika wanita, terangkan Perawan atau janda : PERAWAN 10 Nama Istri / Suami Terdahulu Demikianlah Surat Keterangan ini diperbuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dapat dipergunakan seperlunya euchik Gampong Meunasah Mee eunasah Mee, 03 November 2017 Kecamatan Muara Dua 1H. ABDUL GANT JALIL, SE‘Lampiran 8 KMA No. 477 Tahun 2004 Pasal 7 AYAT (2) - hurufb - MODEL N2 KANTOR DESA / KELURAHAN : MEUNASAH MEE KECAMATAN: : MUARA DUA KABUPATEN / KOTA : KOTA LHOKSEUMAWE, SURAT KETERANGAN ASAL USUL Nomor : 472.21 / 38 / 2017 yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1 Nama Lengkap dan alias : ERNA WATI 2 denis Kelamin : Perempuan 3 Tempat /Tgl. Lahir : Meunasah Mee, 15-10-1994 4 Warga Negara : Indonesia 5 Agama : Islam 6 Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 7 Alamat Tempat Tinggal : Dusun Lancang Gampong Meunasah Mec Kecamatan Muara Dua Kota Lhokscumawe ‘Adalah Benar anak kandung dari pernikahan saudara : 1 Nama Lengkap dan alias : MUHAMMAD YUSUF 3 Tempat /Tgl. Lahir Langsa, 01-07-1964 4 Warga Negara : Indonesia 5 Agama 2 Islam 6 Pekerjaan Trasportasi 7 Alamat Tempat Tinggal : Dusun Lancang Gampong Meunasah Mee Kecamatan Muara Dua Kota Lhokseumawe dengan seorang wanita : 1 Nama Lengkap dan alias : NUR AINUN 3. Tempat /Tgl. Lahir : Mns. Mee, 01-07-1974 4 Warga Negara : Indonesia 5 Agama 2 Islam 6 Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 7 Alamat Tempat Tinggal : Dusun Lancang Gampong Meunasah Mee Kecamatan Muara Dua Kota Lhokseumawe Demikianlah Surat Keterangan ini diperbuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dapat dipergunakan seperlunya lcunasah Mee, 03 November 2017 euchik Gampong Meunasah Mee Kecamatan Muara Dua = H. ABDUL GANI JALIL, SELampiran 9 KMA No. 477 Tahun 2004 Pasal 7 AYAT (2) - huruf c- MODEL N3 SURAT JUAN MEM 1. CALON SUAMI 1 Nama Lengkap dan alias : BOTHAKI 2 Bin : M. YAKOB 3 Tempat /Tgl. Lahir : Desa Beunot, 04-08-1991 4 Warga Negara : Indonesia 5 Agama : Islam 6 Pekerjaan : Wiraswasta 7 Alamat Tempat Tinggal : Dusun Lancang Gampong Meunasah Mee Kecamatan Muara Dua Kota Lhokseumawe I. CALON ISTRI 1 Nama Lengkap dan alias : ERNA WATI 2 Binti : MUHAMMAD YUSUF 2 Tempat /Tgl. Lahir : Meunasah Mee, 15-10-1994 4 Warga Negara 2 Indonesia 5 Agama : Islam 6 Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 7 Alamat Tempat Tinggal : Dusun Lancang Gampong Meunasah Mee Kecamatan Muara Dua Kota Lhokseumawe Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan Demikianlah Surat Persetujuan ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya Meunasah Mee, 03 November 2017 CALON SUAMI CALON ISTRI ean BOIHAKT ERNA WATILampiran 10 KMA No. 477 Tahun 2004 Pasal 7 AYAT (2) - hurufd- MODEL N4 KANTOR DESA / KELURAHAN : _MEUNASAH MEE KECAMATAN MUARA DUA KABUPATEN / KOTA KOTA LHOKSEUMAWE, SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA Nomor : 472.21 / 38 / 2017 yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1 Nama Lengkap dan alias : MUHAMMAD YUSUF 2 Tempat /Tgl. Lahir : Langa, 01-07-1964 3. Warga Negara : Indonesia 4 Agama : Islam 5 Pekerjaan : Trasportasi 6 Alamat Tempat Tinggal : Dusun Lancang Gampong Meunasah Mee Kecamatan ‘Muara Dua Kota Lhokseumawe 1 Nama Lengkap dan alias : NUR AINUN 3 Tempat /Tal. Lahir : Mns. Mee, 01-07-1974 4 Warga Negara : Indonesia 5 Agama : Islam 6 Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 7 Alamat Tempat Tinggal : Dusun Lancang Gampong Meunasah Mee Kecamatan Muara Dua Kota Lhokseumawe Adalah benar Ayah Kandung dan Ibu Kandung dari : 1 Nama Lengkap dan alias : ERNA WATI 3 Tempat /Tgl. Lahir : Meunasah Mee, 15-10-1994 4 Warga Negara : Indonesia 5 Agama : Islam 6 Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 7 Alamat Tempat Tinggal : Dusun Laneang Gampong Meunasah Mec Kecamatan Muara Dua Kota Lhokscumawe Demikianlah Surat Keterangan ini diperbuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dapat dipergunakan seperlunya leunasah Mee, 03 November 2017 uchik Gampong Meunasah Mce Kecamatan Muara Dua co H. ABDUL GANI JALIL, SELampiran 11 KMA No. 477 Tahun 2004 Pasal 7 AYAT (2) - huruf ¢ - MODEL NS SURAT IZIN ORANG TUA yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. AYAH 1 Nama Lengkap dan alias : MUHAMMAD YUSUF 2 Tempat /Tgl. Lahir : Langsa, 01-07-1964 3 Warga Negara : Indonesia 4 Agama : Islam 5 Pekerjaan Trasportasi 6 Alamat Tempat Tinggal : Dusun Lancang Gampong Meunasah Mee Kecamatan Muara Dua Kota Lhokseumawe 1. BU 1 Nama Lengkap dan alias : NUR AINUN 2 Tempat /Tgl. Lahir : Mns. Mee, 01-07-1974 3 Warga Negara : Indonesia 4 Agama : Islam 5 Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 6 Alamat Tempat Tinggal : Dusun Lancang Gampong Meunasah Mee Kecamatan ‘Muara Dua Kota Lhokseumawe Adalah benar Ayah Kandung dan Ibu Kandung dari : 1 Nama Lengkap dan alias : ERNA WATI 2 Tempat /Tgl. Lahir : Meunasah Mee, 15-10-1994 3 Warga Negara : Indonesia 4 Agama 2 Islam 5 Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 6 Alamat Tempat Tinggal : Dusun Lancang Gampong Meunasah Mee Kecamatan Muara Dua Kota Lhokseumawe ‘Memberi izin kepadanya untuk melangsungkan pernikahan dengan : 1 Nama Lengkap dan alias : BOIHAKI 2 Tempat /Tgl. Lahir : Desa Beunot, 04-08-1991 3 Warga Negara : Indonesia 4 Agama : Islam 5 Pekerjaan : Wiraswasta 6 Alamat Tempat Tinggal : Dusun Lancang Gampong Meunasah Mee Kecamatan Muara Dua Kota Lhokseumawe Demikianlah Surat Jzin ini diperbuat dengan kesadaran tanpa paksaan dari siapapun juga untuk dapat dipergunakan seperlunya Meunasah Mee, 03 November 2017 Wali Ibu KandungSURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH saya yang bertanda tangan dibawah int: Nama Lengkap dan alias : BOTHAKI Bin : M, YAKOB Tempat /Tgl. Lahir Desa Beunot, 04-08-1991 Warga Negara : Indonesia Agama : Islam Pekerjaan : Wiraswasta Alamat Tempat Tinggal : Dusun Lancang Gampong Meunasah Mee Kecamatan Muara Dua Kota Lhokseumawe Menyatakan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah sesuai dengan Agama Islam yang saya anut, Bahwa saya masih dalam keadaan Perjaka dan belum menikab dengan siapapun sampai saat ini, dan berencana akan melangsungkan pernikahan dengan calon istri saya Nama Lengkap dan alias © ERNA WATI Binti MUHAMMAD YUSUF ‘Tempat /Tgl. Lahir ‘Meunasah Mee, 15-10-1994 Warga Negara Indonesia Agama Islam Pekerjaan Mengurus Rumah Tangga Alamat Tempat Tinggal : Dusun Lancang Gampong Meunasah Mee Kecamatan Muara Dua Kota Lhokseumawe Demikianlah Surat Pernyataan Ini saya perbuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun, dan apabila dikemudian hari pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan hukum dan perundang-undangan yang berlaku tanpa melibatkan pihak manapun. Meunasah Mee, 03 November 2017 yang Membuat Pernyataan ‘Mengetahui; uchik Gampong Meunasah Mee Kecamatan Muara Dua Dian ri #H. ABDUL JALIL, SE