Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • Gyakorlatorientált Belgyógyászat PDF

    Uploaded by

    Kovács Anita
    11 views102 pages

    Original Title

    gyakorlatorientált belgyógyászat.pdf

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    PDF or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    11 views102 pages

    Gyakorlatorientált Belgyógyászat PDF

    Uploaded by

    Kovács Anita

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 102
    ‘Az Amerikai Egyesiilt Allamokban nagy sikert aratott aco ee Lancs cca ut eens hallgatok és az orvosrezidensek szimara kés7at ae eee er ena leirdsokat tartalmaz, Az egyes panaszokatismertetd eee sa tone ieee ey indulnak, majd a tovabbi, kevésbé tipikus esetek Oe eee a a sek terelik az olvas6t a hetyes diagnézisok irdny’ba. eur ec ecean Cn Teer foeete Reiter nee eiea te coe Pate a. ey eee aera Sa oro eet eet Sao ee acer Teco ea eee Nui oe ah Do ne tec en a Gb 3 4 ef = s Bs S a é raya BT S. M. Mitchell W. J. Mitchell | ervegeeaarc Waa Era dr. Steven J. Mitchell dr. William M. Mitchell Gyakorlatorientalt belgydogyaszat Az eredeti mi 5M. Mitchell, Wf. Mitchel: Solving Patent Prob Edition (© 1998 by Fence ISBN 1:849325-07-4 A magyar kiadds a Blackoell Science Limited, Oxford engedélyevel kes. This edition is published by arrangement with Bac Oxford. ss in fnternal Medicine, ek Publishing Amagyar Kade: SA Mitchel Wo Mitchel Graken bey sca Ferdi: Varhept Cab ‘Mordhst az eredetel egybevetete: dip ja ‘Alert sakmallag letras dr Horst Gaba egyetemagjunktus, Semmaivistayerem | Belgygyiseat Riis Magyar kiadés © Springer Tadomsnyos Kiad6 Kit, 2001 Mt. Mitcbell— Wo. Mitchel Gyskorlatorientai helgysgyseaat Springer Tudoményos Riad Kit, 2001 BBN 963 699 1308 Minden kiad6i jog fenntartvaA mi egészéuek vagy réselteinck fordtise, usénnyomés, abrdinak vagy tbldzatainak ttvdicleclektvo= chard 26n rgritese vagy barmlyen més médon lortend sokszotos 3 engedalyevel erténhet, A konyy az Oktatési Minisztérium timogatésdval a Felsboktatési Palyézatok Trodsja dltal Iebonyolitottfelsoktatdsi tankonyvtémogatési program keretében jelent meg. Springer Tudomsnyes Kido Ki 188 Budapest, Mizoum u.9 Fels kind: Déesa Jzset tgyvezetsignzgats Kiadolf@szerkeszt prof. dr. Csomos Geza A seerkesztiség vezel6je: dr. Bula Zoltén tudoményosigtegate ‘Kindo secrkesas:Igazvlgyi Katalin, Korrektor Boga Soli Seilio mann [ézsef Macrakt venet Boritoterv: Nemel Tartalom 1.FEJEZET 2.FEJEZET 3.FEJEZET 4. FEJEZET S.FEJEZET 6. FEJEZET 7.FEJEZET 8. FEJEZET 9.FEJEZET 10. FEJEZET 11, FEJEZET 12. FEJEZET 13, FEJEZET 14, FEJEZET £l6sz6 a magyar kiadshoz £1626 Ajanlas Bevezetés Vezeto panasz: Nem szandékos fogyas Vezet6 panasz: Hasi féjdalom és hidegrazas Vezet6 panasz: Nehézlégzés Vezet6 panasz: Magas koleszterinszint Vezeté panasz: ‘Akut melikasi féjdalom Vezetd panasz: Fejfajas Vezeto panasz: Szédulés Vezeté panasz: Szivdobogasérzés Vezeté panasz: Kohoges Vezeté panasz: Hasmenés és székrekedés Vezeté panasz: Gyakori vizelés Vezets panasz: Csdkkent latasélesség Vezets panasz: Hanyinger és hényas Vezeté panasz: Féradtsig Térgymutaté 10 " 23 ” 47 54 or 82 92 104 6 132 147 161 178 El6sz6 a magyar kiaddshoz Az orvosi kutatés rohané korunk sebességével, st gyakran ennél sgyorsabb Utemben halad, Aldas ez a betegeknek, de szinte megoldha- tatlan feladat az orvostis meivészetének tanitésdra vagy elsajtivasdra vallalkozéknak. Adatok hihetetien témege zadul az orvostanhallga ‘okra, akiknek mind nagyobb nehézségetjelent kézbttkeligezodni ‘Nem konnyebb a tandraik helyzete sem: egyszerre kell megismertetai & szamon kérni a lexikilis tudst, s egyidejileg ravezetni e tudds ‘gyakorlati alkalmazdsénak médjéra, vagyis az elméletben képzett medikusbél abeteg emberen segiteni kepes,a gyakorlatitudést alka: ‘mazé orvost nevelni, Az orvosegyetemi tankOnyvek névekvd szdma vilsigot sete, a kidt Keresését pedig tbbek Koz&tt az is mutate, hogy mind jab formak, oktatési megoldisok Mtnak vildgszerte napviligot. Az Olvasé ennek az titkeresésnck a2 egyik termését tartja most @ ezében,kitiné amerikai szerzk munkdjat,akik a belgydgyaszat. agnosatika mindennapi gyakorlatat ndhdny fontosabb tet kOré cso Portositva, esetbemutatdsok formsjaban ismertetik. E munka alapve- ‘en kuldnbézik a hagyomanyos, leit jellegt orvosi tankényvektSh, amelyek a kérélettani trténésekt6l a tineteken dt a terdpidig fats szerkezetet kivetik. A modern orvosi tanknyy is més: ennek a mun- kacszkbzei folyamatébrék, listak és tébldzatok, amelyek az esszen- idl tUneteket, a felosztisokat, az indikécickat és a kontraindi- éciokat foglaljak bssze. Ax eldbbi formét epikus méretei miatt nche- zen toleraja sebesen viltoz6 Korunk, az utdbbi forma viszont aig megtanulhatéan timo, a szemléletétadaséra kevésséalkalmas, bar ¢ ‘api gyakorlatban az uténanérésre nagyon megfeel6 Eza konyy més. napi let meséit kindlja é megmutatja az orvosi gondolkodist, exértelvezetesolvasmény, amely észrevetlendl tant. At- tekintés ez és szintéris, mikenta szervek részletes megtanuldsa utén a {djanatémia foglalja nagyobb egységhe az emberi tested tanultakat. Erénye, hogy nem a szokvanyos belgyégyiszati tinetekre, hanem a beteg leggyakorib panaszaira figyel, gy a hatérterleti problémdk is sorra kerilnek (pl létésromlés). Erénye az is, hogy nem riad visezais- metlésektél,amelyek persze ~ ahogy aa életben is kissékilénbdznek akordbban el6fordulétél, Az orvoslésravaldban kivancsi medikusnak intellektuélis barangolds kinyy, miként a hivatésitszeret6 orvosnak is kedvenc jateka és kihivasa az orvoslés~s ezaszellemtizgalom esep- pet sem ellentetes a beteg érdekének elsdaépével. A szellemi kalandot ‘magyar nyelven kitting forditas tesai hozzaférhet6ve. 8 ELOSZO A MAGYAR KIADASHOZ Ami sikeresidegen orszdghél érkezik és az Widonsig vardzsais Ove- ZBihazdnkban konnyen keltesodalatot. Ne feledjlkazonban a magyar medicina egyik szép hagyomainyst: neves el6deink nemaetkori were Evel is gyakran élen jartak az orvostudoménynak ~ és oktatésdnak felesztéscben. 4 kitGné kényy, amelyet most az Olvaad figyelméde s}inlok, felidéri a méig legsikeresebb hazai orvosi tankonyy ~Magyar-Petrinyi” szeredjenek sokunk sziméa talin leghedvesebb murksjdt. Magyar Imre differencsldiagnoszikai kényvére gondo- lok amely mar évtizedekkel ezel6tt hasonl6 céllal ieédott, snvikor a {unttek kéré esoportostvaéttckintette a belgyogydscati diagnosett: Kit, Hasonl6, a modern medicina felddésével lepéct tarté mene of unk nem sziletettazota - e kbnyv ezért is hidnypotlo Mikénta szer26k is mondjdle a tudas egyértelmtien Ssscefigg a dic agnosztikai munka hatékonységival. Ez a konyv a szintézis de a seemidletadést szolgljaz alapvet lexikilisismeretek megscer2bott fem pétolja.lgaai haszonnal nem a belgyégyészattankinyve helyett phanem az utin érdemes olvasni, akkor azonban felteilen A gonde’ latmenetének kezéppontiaban a panaseok és a fizikilis tinetck all. nak, ami a modern milszerek baviletében él6 technikai korban kale nnisen érigkes, Elvétve el6fordul, hogy a szdba jOv6 lehetSsegeket a célzott vizegdlatok elvégeése helyett a sverzk elvetik, mert - bér okozhatné s panasat - a2 anamnézishen és a korlményelkben sem. juiseM ulal erre" Az orvos katelecetsége még idravaros és anyagi Kényszerckkel terhelt korunkban is a, hogy a beteg legnagyobb bie, tonsigit szolgalé médon uténajrjon a felmeril6 betepsggeknek, A tacionalitésra hivatkozva sem ajénlhat6 feltételezések alapyén feldl. tani, vagy csekely valészindsége miatt elvetni egy diagndzist, annak specifikus vizsgdlatai nélkil. Salus aegroti lex suprema est _ ar ig ezyik hagyoményunk, hogy e seabalyt orvosaink mindig a legtobbre becsultk, Kitdnden megirt,nagyszerd munkst ajdnlok tehét az Olvasdk ~ Ki londsen a belgyogyaszatot & a hdziorvoslast tanul6k - szives fy mébe. Oveaze siker egyetemi segédtankényvkent é3 az orvoston Képoés eszkizeként egyarént. A legtobbet mindenképpen betegeink profitéinak majd belale Budapest, 2000 szeptemberében tr Horvath Csaba Tektor Elészo A 15, szazad végén és « 16, szazad elején élt Erasmusedl tartotték, hogy 6 volt az utols6 ember, aki a torténelem sordn addig megszerzett ‘sszes tuddst birtokolta, Ahogy az emberi tudas egésze,az orvostudo. _miny is exponencilisan gyarapszik, Emlékszem, amikor masodéves orvostanhallgat6 voltam & a Kile Fonbo26 adrenoreceptorok tanulésaval bajlédtam, dahbsen kérde, tem apamtol, hogyan birkézott meg ezzel a létszdlag lehetetlen fel adattal, amikor orvosi egyetemre jart. Meglepetésemre igy vilascale »Sehogy. Amikor én jértam az orvosi egyetemre, senki sem tudott ‘még az adrenoreceptorokrdl és a t8bbi mas receptorrdll” Ket évtizede az orvosi adatbarisban még nem szerepeltek azok, amelyek ma az lettan 6 alapelveit képevik. Ugy tinik, hogy az eddig elert orvosi tw as til gyorsan gyarapszik ahhoz, hogy barmelyikiink lépést tarthat navele ‘Tény, hogy az orvosi tudés tovabbra is n6, igy vélasztamunk kell két lehetéség kozal; vagy négy évnel hosszabbra nyijtjuk az orvosi kép. 2st (ex sem anyagilag, sem lelkleg nem Kfvénatos megoldds), vagy misképp kézelitjik meg 22 orvostudomany tanulisét Az orvoslést hagyomanyosan visszafelé tanitjak, ami azt jelenti, hogy a diskok elészdr az élettant tanuljak, artén a korélettant, maid ezutin ismerkednek meg a tinetekkel, amelyeket a betepségek kival- fanak. Sainos a betegek eldszdr a tiinetekkel jelentkeenek, ami azt igényli a gyakorls orvost, hogy visszafelé gondolkozva jusson el a Kérokig. Fa alcényv az orvosiés tanulésinak problémaorientalt megkszelité- sét segti ugyanolyan médon, ahogy azt a gyakorl6 orvosok val ban teszik, a tinettl jutnak el a diagnézishor, nem pedig hagyoma- nyosan a diagnézistol haladnak a tinet felé. MindekBzben megprobé Tank legalabb réseleges megoldést taldlni az informaciérobbands Probléméjdra. Mivel nem reméthetjuk, hogy mindent megtanulunk, e2ért ehelyett melyedjank el a medicina alapelveiben és excket hasz, iljuk a gyakorlati problémamegoldasra. Bemagolni valé korismek hosszt sora helyett inkébb mindennapos klinikai panaszokat (tne- {eket) mutatunk be, és végigvezetjak Ont a problémamegoldés fay. matn. Szeretnénk megismertetni a betegek tineteivel, amelyekkel a Delgy6gyascho2 forduinak, médot adva ezltal a sokféle panasz értel mezéscher.Természetesen nem tudunk s26 ejteni az isszes kérkép 61. amellyel az orvosegyetemi évek alatttalélkozik. Mindazondital re méljtik, hogy olyan esskbct adunk a kezebe, mellyel sok beteg pana 10 EL0sz0 ~ AlANLAS sera tall majd megoldés. Bieunk benne, hogy olyanutat mutatunk az orvoslis tanulésihoz, mely érdekesebb és izgalmasabb a gépies magolésnl Steven M. Mitchell Ajanlas Feleségeinknek, Eleanornak és Wendynek, amiért elviseltek benndin- ket, mig ezen a munkénkon dolgoztunk. Osénak, amiért mindvégig mellettink al. Bevezetés Az orvosi oktatis egyik legnagyobb probléméja, hogy a leend6 orvo- sok képzésében megszokott hagyoményos (memérign alapulé) meg- ‘ozelitési méd nem készit fel megfeleléen a klinikai problémamegol dasra. A problémaorientalt tanulés sordn a tirgyiismeretek (és a me- morizalés) és a problémamegoldés ugyanolyan sillyal esik latba, A hagyoményos és problémaorientalt oktatési rendszerr6l készilt fel- rmérés tamisiga szerint a legtdbb hagyoményos rendszerben tanulé dik dgy érzi, hogy a tanult anyag tobb mint felét megértés nélkil jegyzi meg, mig a problémaorientalt rendszerben lév6 didékok zome az anyag kevesebb, mint 20%-érdl éri gy, hogy megértés nélkl me- morizdlja.Sajnos a hagyomidnyos (memérién alapuld) orvosi megki- ‘elités hidnyossigai azt eredményezik, hogy a didkok a nagy mennyi- ségi informicid megjegyzése sorin elvesuitik azt a képességiiket, hogy a megtanultakat alkalmazzik a klinikai gyakorlatban, Ezek a konyvek segitséget kivannak nytijtani a2 olvasénak a klini- kai problémamegoldas képességénck fejlesztéschez. Amiga hagyo- midnyos orvosi oktatés hatalmas mennyiségd informécio’ megertés nélkili megtanuldsét koveteli meg a hallgatéktsl, addig a probléma- oriental tanulis azon alapul, hogy a problémamegolds tanulésdnak sordin szerzik meg azt a tdrgyi tuddst (ismereteket), ami a folyamat sordn felmerti, Dr. George Bordage Kidolgozott tudas cimé cikkében aut llitja, hogy ,semmi sem Kellemesebb a kezd6 diskoknak, mint amikor ij anyagba kezdenek". Ez aztjelenti, hogy ahhoz, hogy a disk a késobbi felidézéshez rendszerezni tudja az informacist, kisebb ‘mennyiségi ~ leginkabb tipusos esetek bemutatasakor felmerOl6 — anyagot kell oktatni, hogy megértse, befogadja, azutén pedig alkal- ‘mazza, amit tanult. Rosszul rendszererett @ didk tudésa, ha komoly nichézségetjelent a klinikai gondolkodss, ez pedig lehetetlenn¢ teszi a Detegek problémsinak ésszeril megkizelitéset. Ketségiclen, hogy a tudés fontos serepet jatszik a problémamegol. ésban. Minél tobbet tud a didk, annél jobban képes a felmerilé lehe- ‘Gségeket mérlegeini, A feltételerések mindsége & s mérlegelésiik ke Pessége az, ami megkilOnbocteti a szakért6t a kerd6tol. A kezd6kre jellemzd, hogy még nem képesek egynél tabb feltételerést mérlegelni. E kéinyv céla, hogy segitsen a hallgatéknak az orvosi diagnosztik ban kerd6kbél szakériokke vila. A Gyakorlatorientalt gyégydszat sorozat célja a képeés barmely Sstintjen allo hallgatdk problémamegold6. é iteldképességet lejlesr teni azaltal, hogy a kulonbéz6 Klinikai terdleteken gyakori panaszok- 12 Bevezeres a épitve végigyezet a klinikai déntéshozatalfolyamatén. Remutatjuk a leggyakoribb betegségeket, amelyekkel a hallgatsk a {6 panaszok kapestintaldtkoznak. Ezek a tipusos betegségek kepezik azt az alapot, amelyre a hallgaték dtfogobb tuddsukat épithetik. Kett6 vagy tibb gyakori betegség diagnosztikaijellemadinek egyszert Ssszehasonlt Lisaval, szembeallitésival a hallgat6k olyan alaptudésra tehetnek szert, mely lehet6vé teszi, hogy éttekintsék a2 ugyanazon panasz hit terében allé tabb lehetséges okot,igy a tipikus problémsktel eljussa- nak a komplex problémakig, majd a nem elnéahet8,dletet veszéiyez- tet kérképekig. A lejezetek a gyakori panaszok koré épUltek, Az eset bemutatésa tin az esetleges tovabbi adatokra vonatkoz6 kérdések kivetkeznek, majd a megbeseélésben megvélaszoljuk a korabban felmerilt kérdé seket. Ezutin a fiziklis és a laborat6riumi vizsgélat eredményeit is- -mertetjik ext Gjabb kérdéssor kéveti,amely elvereti a hallgatot a di- agnézishor vagy annak kézelébe. Végil a differencidldiagnézist is tartalmazé megbeszélés és a megoldas kivetkerik. Az ily médon fel- pitett fejezetek alkalmasak tanulményonasra, tanulésra, értékelésre 65 dttekintésre. A bemutatisok és az azt kovet6 Kérdések lehetOveé te- sik, hogy a hallgat6k Gndlléan déntsenek, miel6tt elolvasndk a szer- 6k kovetkertetéset. A széli kiemelések a2 esetck venérinformécisit tartalmazzék, de dttekintéskor emlékertetdkent is szolgalhatnak, ‘A Kiinyvnek semmiképp nem célja a teliesség, inkibb kiegésa kent segiti a hallgat6k diagnosztikai sikereit. Seindékosan zsebkinyy méreté, hogy kéznél legyen a Klinikai gyakorlatokon, de az adott beteg kapcsin nem pétola a részletes uténolvasist. Mindazonaltal a betegbemutatés sorin megtanult, a betegségre vonatkoz6 tények kkonnyen megtarthat6k és felidézhetok. Ami intulciénak és az orvos- lis miivészetének tnik, ax val6jaban a gyakorlat és a nagyon magas stinten rendszerezett tudas kombindcisja, amely lehetSvé testi a fel- ‘merilé diagn6zisok kizdtti gyors differencislist - ezen fontos képes- 6g fejlesztésében kivin ez a kényy segitsdget nysjtani a hallgaték- nak, 1.FEJEZET Vezet6 panasz: Nem szandékos fogyas 1.1, BETEGBEMUTATAS ANAMNEZIS Mrs, G, 52 éves latin-amerikaihivatl veze6, aki féradtsdg 6 fogyds tneteveljlenthezik egy rendelésen. Mrs. Gat élitja, hogy eléseor Aérilbelil 4 hénapja kezdte,hullaféradtnak”éreuni magét a nap vé- én, az6taenergidjafokozatosan csikken,Jelenleg aggédik, mer csak rehezen tudja végigdolgoani a napot és fl, hogy elveszti az dldsat.A tovabbi kérdésekre-valaszolva Mrs. G.elmondja, hogy erétlen, de nem érzi magét élmosnak. Alvésiszokasai nem valtozak, kivéve, hogy az ‘utobbi nchany hénapban szémos alkalommal kel fl éjszaka vizeni Konnyen vissza tud aludni és ex nem 2a varja, Nem tudja elképzelni hogy miért ée- Ai magit faradtnak. Mrs. G. azt is emliti hogy az ut6bbi 4 hénapban 4,5 kg-ot fo- SyOHt. Mindig nehezen tartotta a sly, exit igyekezet rendszeresensétdli. fo: Mes syést kilénésnek aria, met exGtlensége miatt nem tudott olyan so Kat és gyakran sétalni, mint korabban. Alitésa szerint mindig napon- ta hdromszor étkezik,eyésrséges étleket fogyaset tvigya nem valtozot. Més tine tet nem éslelt, satkelsi szokésai sem vl toztak. Kérelézmenyeben_hypothyreosis suerepel, illands dézisi L-thyroxin-kezeléshen eészestl 10. éve lovastatnt is szed magas Koleszterinszin,iletve Usinoprilt byper- tonia miatt. Mrs. G. postmenopausiban van és hormonpété Kezelésben zészesi, Edesapjénak srivpanaszai vannak, édes- anyja.valamilyen rakban halt meg 62éves koraban. Csalidi enamnézisshen egyeh fi gytlemre mals adat nines, Nem szAnpeKos Foavas Megheszélés Tovabbi kérdésekkel és a dokumentumok aitekintésével a kivetke- a6kre devil feny. Mrs. G esetében 10 évedllsttték fel a hypothyreosis Giagndzisit, miutdn hizdst, tompasdgot és hidegintoleranciat észlet ‘magan. Jelenleg ilyen tinetet nem ésalel, bir pajesmirigyhormonj. tab mint egy éve nem ellenGrizték. Magas koleszterinszintjét 14 eve allapftottdk meg és a leletei szerint a jelenlegi terapidval egyensily. ban tartottak. 7 éve diagnosztizdlték hypertonisjét, amit szinten meg: felelden beallitottak. A tovabbi kérdések sorén kidertlt, hogy Mrs. G, édesapja mar gyermekkora éta szivpanaszokban szenved, de Mrs, G, cerrél nem tud kézelebbit mondani, Mellka- si féjdalomrl, fokozott izzadasrél, zavart- ségr,jérdsi bizonytalansdgrél és fulladds | r6lnem tesz emlitést. Nem panaszol kih6- = “gest, Lizat, hidegrizdst és izzaddst; nem Grintkezett fert626 beteggel é nem tartozik egyik HIV-rizik6- soportba sem. A régebbi dokumentumok atnézése sorin kideril, hogy @ beteg édesenyja pancreastumorban halt meg. A beteg postmenopaussban van és évek ta hormonpatlé kezelésben rés stl bar az utobbi iddben idszakos pecsétel6 vérzései vannak, emiatt jr is ndgygydschoz, Nem vett észre hangulatvdltordst, érzelni Al potat lenyegében nagyon boldognak tartja. Amikor fokozott szomj ‘grol kérdezile, Mrs, G.elmondja, hogy egész nap viet iszik gyakran Virel, még éjel is hérom-négy alkalommal. Mint mds esetckben is, kisér6 tnetek és az anamnézis nyujthatnak fontos diagnosatikai segitséget, Ebben az esetben a faradtség kiindu- lopontot jelenthet, bar gyakran nem specifikus, A pajesmirigybeteg- séggel tarsulé féradtsdg altaléban hypothyreosistjelez, ezért inkabb hizas, mint fogyds lenne vathat6, ha a pajasmirigyhormon pétlasa elégtelen Jenne, A tilzott pajzsmirigyhormon-pétldés hipermeta- bolikus dllapotot eredményez, ami hiperaktivitésban jelentkezik, de a féradisig is gyakran stembetiné, Csaknem minden krénikus beteg. ség jelentkerhet fogyassal. A saivbetegség példdul jérhat fogyéssal, hhacsakc nem jar jelent6s folyadékretenciéval. Ez a beteg hypertonias, Nem szAnoeKos Foavas 15 smagas a koleszterinszintje és csakidi anamnézisében szivpanaszok szerepeinek, amelyek mind a coronariabetegség kockizati tényezb. ‘Természetesen a rak is okozhat fogydst, ezért Mrs. G. édesanyjanak betegségérdl tovabbi informécidkat kell beszererni. Diabetes gyakran jelentkezik fogyas és féradtség képében, amiként az anaemia is, a fi- radtség és testsilyvaltozsok pedig a depresszi6 gyakori tnetei. FIZIKALIS VIZSGALAT A fizikélis vizsgdlat sordn Mrs. G-t 162 cm magasnak talaltik, sya 65 kg, testhémérséllete 37,2°C, puleusszima 88/min, vérnyomésa 136/80 Hgmm volt. Az orvos leirésa szerint Mrs, G, mérsékelten tils- lyos n6, nem létszott betegnek. Barétségos volt é gyakran mosoly- gott. Nyalkahdrtysi kizepesen vérteltek voltak. Bore ép, sériiléseket és ‘kidtéseker nem észleltck. Sziv-érrendszeri és légzésrervi vizsgélata ‘nem mutatott kérosat,Rellexei vizsgilatakor normélis relaxéciés id6t Gsrleltek, tovabbi fizikslis vizsgilata sordn sem taldltak figyelemre melt, LABORATORIUMI VIZSGALATOK ‘Az elvégzett laborat6riumi vizsgélatok noninvazivak és arnylag ol- cs6k, viszont jelent6s informéciskkal szolgiltak Mrs. G, lehetséges betegségétilletsen, Fehérudssitxim annsen Thyreldeastmulsl& hoxmon (73H) 05-60mun Hemodloin 1o-te0 gf Hematokre smears Hemoslobin ic Hebe) 4e70% Nem szAnDexos FoovAs Megbeszélés A TSH szintje normélis, ami aztjelenti hogy Mrs.G. pajesmirigyhor- now szubsctitucios Kezelése megfeel6. Csdkkent hemoglobinszinije és hematokritértéke val6szinilleg részben hiivelyi vérzesének kOven feeménye, de az oki tisztien kell. Ahogy mar emiitettk Mrs. G.-t}e. lenleg vizsgdlia a n6gyégyész is, Bir a hemoglobinszint ée a hematokritérték a normél tartomény alsé hatdrin van, ahhor nem: clég alacsony; hogy a panaszokat kielégitden magyardeta. Krdnikus fert6z5 betegségre, példdul tuberculosisra vagy osteomyelitisre utald jelek é tnetek nem észlehetk. Semmisincs, ami alapjén Kollagénbetegségre, példéul lupus erythematosusra & rheumaeid arthritisre gondolhatnénk ERTEKELES Mivel a HgbAlc szintje emelkedett, a I, tipusis diabetes mellitus (NIDDM) tGnik a féradtsag és a fogyas legvalészintibb okinek. Valo- jdban Mrs. G.eseteelég tipikus. A beteg kissé tulsdlyos, ami csbkcken- {ax inzulinéraékenyseget. Ex a NIDDM egyik kockézatitényentjesa Detegség alattomosan jelentkezik, hasoniéan ahogy azt Mrs. G. ta: pasztalta. Faradtsdgot és fogyast ésvllt, mert a diabetes elsGsorban, hezéstdlapot.A vércukorszint magas, mert a glikéz nem tud beja ni a sejtbe. Ennek etedménye az intracellularisglakézhiany. Ezért a saervezet katabolikus dllapotba keri. Alternativ energiaforvésként ¢ 2sirokat bontja, cz. magyarizza Mrs, G. fogyésat. A beteg anamnézise ben szerepl6 hypothyreosis is jeleat6s adat, mert a hypothyreosis B¥akran tirsul diabetessze, feltchetden kézds autoimmun folyamat Shara hataben Megbeszélés A fogyas nem ritka probléma a belgyégyiszatban é a diagnécis gyakran nehézkes, Mindamellett «beteg anamnézise nagy sepitséget Jelenthet,hatisstaban vagyunk a zsir-,aszéabidrdt- és ehetje-anjage sere alapjaival. A kilnboz6 anyagesere-itvonalak megertésches, kKét alapvet6 folyamatra kell gondolnunk, az éhezésre és a taplilcondy lutini allapotra, Ehezéskor a szervezet az energia termeléschez endo. Nem SZANDEKoS FoovAs. v7 én seubsztrdtokra szorul. Az inzulinszint alacsony, ext a periférids Sabetek nem veszk fel a glikszt a verbo, azt a szerveret a kdaposth Idegrendszer sedméra tartalekolja. A zsirszdvetben a triglce dk abad zsfrsvakke hidroizdlddnak, melyek aztén az inomsrdvethon exidélédnak. A méjban a szabad zstsavak sziién oxidalédnal, gy etosavak, acetecetsav és (-hidroxi-vajsav kepzédik, amelyek oxidary substtrdtokként szolgilnak az izmok é a kOzponti idegrendscer szdmdca. A fehérjek aminosavakra bomlanak, amelyeket * mij fl hasandl a glakoneogenesisben. A végeredmény a perférds sverck szubsatrtiethaszndlésdnak stalakulésa, hogy a glikéz a Kézpont idegrendszer sziméra tartalékolddhasson, A legtabb perifrie ont YetOleltérden az agy nem igényel inzulint a glok62 intracelluldes {ransoportjahor. Amikortehdt kevés a tipanyag, az agy a tObbi szbvet kira jut téplalekhor Az etkezésuténi llapot gyakoratlag enmek épp a2 ellenkezdje. Ek. or mind a glkée, mind mas seubszttatok bdsegesen dlinak rede Kevése & a anabelikus folyamatok domindlnak-Azinzulingvst 825, ami lehetOvé tes, hogy a gltkéa glikogenkémt raktacozédjon » ajpan és az izomban, vagy raktérozéds trigliceridde alakuljon at « Zsitszbvetben. A felssivédott asirok is trgliceridekkeénttérolddinak « ‘sitsadvetben, az aminosavakbsl fehérjék szintetizdlddnak. Fikenée tin a zstrsav-oxidcis € Ketogenczis nagymértekben csokkert, Ne. yon cpyszerten fogalmazva azok a tényezOk, amelyek ehené alia: Potot hoznak létre, mindenképpen fogyast eredményeznek. Me. @, znem emliettvatozistétkezésiszokasaiban és fiikat aktivitésthen, ex kéros folyaanatra uta, Ailtaltban a fogydst ket kategéridba sorothatjuk tdesulhat fokozot, iMetve csbkkent téplélekbevitelel. az elsohde tertorak példdul 2 thyreotoxicoss,a diabetes és a malabszorpcids betegségek. Az utcbbt utalhat daganatos betegségre, kronikus su .vese-€5 majelég telenségre, han sllerve gyomorfekslyre,ebben az eset- ben a tinetek étkerésre rosszabbodhatnak. Kronikus, tobb avert, {endezert crits betegségek, példdul a vasculaiskollagenbetegeégek és bizonyos lassan progredialsfert6zések is okozhatnak fogyéet. a ‘mechanizmusok ez esetben kevesbé tisnazottak Mrs, G-nek az American Diabetes Association tal ajénlot diét & orilisantidiabetikumot (glyburid) javasoltak. A betog 3 honey Ilva jelenthezett konrolir,ekkora4,5kg-os hizés miattpanasehe. dot. Mrs. G.ezzel egyit sokkal jobban 677i magat, Gy8tr6szomjcs, §8 6a gyakorivizelés megsrn, ree vissatert. A frkalieviagda Sordn harom hénap alatt 4 kg-os stlygyarapodis éssleltek A labore, {rium vinsgiltok sordn HgbAc szintét 6.5% nak taille amd ja. ‘lta 9,8%-hoe kepest. Nem SzANoEKos Foovas Ez pp a forditottja annak, ami Mrs. G.elsé jelentkerésekor 2ajlot A diabetes kezdetekor a beteg chezett, setieiben tépanyaghisny allt fenn, Amikor diabetese egyenstilyba kerilt és sejtjei ujra jllaktak, anyagrseréjc anabolikus inyba fordult. Az orvos fogyékiratjavasolt Mrs. G.-nek, mert a hizas fokozhatja az inzulinrezisztencist é felbo. rithatja a glakézanyagcserdt. Fogyokiira é rendszeres testmorgis ‘mellett dOntbttek a testaly eskkentése és a keringés javitisa érdeh& ben, 1.2. BETEGBEMUTATAS ANAMNEZIS Egy 32 éves n6 az utebbi 6 hénapban nem saindékosan 10 kg-ot fo- gyott. Ugyanckkor a beteg fokozoit idegességet és gyakran jelentkez6 Sszivdobogésérzést tapasttalt, Tovabbi panaszai az izomgyengeség, az Almatlanség, a melegintolerancia és kicsit meglepen a fokozott ét- vagy. FIZIKALIS VIZSGALAT Abeteg vérnyomdsa 144/92 Hgmm, testhémérsékdete 37,4 °C, pulaus- ‘szima 96/min, Az orvos afels6 szemhéj elmaradisét, diffizan megna- Byobbodott pajrsmirigyet észiel,a reflexek mindket oldalon élénkek, a relaxécids id6 rovid, ERTEKELES Ex a betegbemutatis hasonlit Mrs. G. elézéleg ismertetett esetchez annyiban, hogy mindketten jelentés fogyést éscleliek. Ez a beteg azonban a thyreotoxicosis, aldszinilleg a Graves-féle betegség eg ‘elma tineteit mutatja. Az dsszes panase é tiinet megfelel a Graves. fle betegségnek, gy pajzsmirigyfunkcids vigsgalatok szukségesek. A thyreotoxicosis « fogyds egyik érdekes oka, mert fokozott étvagy é téplalékbevitel mellettjelentkezik. Annak ellenére, hogy a beteg tob- bet eszik, majdnem mindig tapldlkozisi elégtelenség all fenn. Ect el- s6sorban az okozza, hogy a pajzsmirigyhormon mennyiségének nd- vekedésével n6 az alapanyagcsere. A thyreotoxicosis fokozza a zs{t0k 65. fehérjek képrddéset és lebontasét, dea lebontds mindig aranyta- Nem szAnoexos roovas 19 lanul nagyobb mértékii. A fogyés az izomtiimeg leépillése é a str szbvetbdl a svabad zsirsay mobilizalisinak egytittes eredmeénye, A thyreotexicosisban szenved6 betegek seérumdban mind a glikée, mind az inzulin stintje gyakran emelkedett, ami arra utal, hogy 4 pajzsmirigyhormon gatolja az inzulin hatasat 1.3. BETEGBEMUTATAS ANAMNEZIS ‘A63 éves férfiaz utdbbi néhény hénapban 4,5 kg-ot fogyott, sjabban szdraz kohbgést panaszol, A beteg régéta terheléskor fellép nehéz- légzést6l suenved, valamint erds dohanyos. FIZIKALIS VIZSGALAT A férfi gyengénck, koréndl iddsebbnek létszik. Tideje kopogtatéssal és hallgatézassal tiszta. Az orvos mellkasrOntgent kér,a felvételen 2-3, em-es kerekirnyék ébrézolédik a jobb fels6lebenyben. ERTEKELES Ez az eset cpyértelmien a krdnikus betegség okorta fogyisra enged ovetkeztetni, Nincsenek a fogyéssal kézvetlenlldsszefigg6 jellegee- {es tnetek. A beteg anamnézisében szdmos krnikus betegség Koc ‘kézati tényen6i stercpelnek. Dohényzisa és jonnan kialakult szdraz Kehdgése utalhattidobetegségre vagy szivbetegségre, példéul pangé- 808 szivelégtelenségre (CHF). A pangasos seivelégtelenség neha fo- Byast okoz, de a szivpanaszok hidnya és a viesgalatkor kizért Pulmonalis pangés ezt elég valdszindulenné teszik. A mellkasrintgen hagyon gyanus tid6daganatra. Bérmilyen rosszindulati daganat, de {bleg a gastrointestinalis,a tid és a lymphogen eredettiek okozhat nak fogyast. Sajnos a fogyas addig nem sedmottevs, mig a daganat zhem ndvekszik meg jelentdsen. A rakkal Ssszefiggd fogyés legtObb. ‘br a csOkkent taplilékbevitel kivetkezménye, ebb6! a szempontbél ez a beteg kilonbszik az 1.1, és 1.2. esetekt6l. A mésik két beteghez hhasonloan za férfi is relative éhezik. 20 Nem szAnoéxos FoovAs 1.4, BETEGBEMUTATAS ANAMNEZIS ‘A444 éves n6 az el626 évben 9 kg-ot fogyott,sz4mos alkalommal virs gélték kalonb6z és ismeretlen eredett fijdalmak mitt. Alvissavarai vannak, firadiségr6l és levertségré! panaszkodik és képtelen helytll- nia munkahelyén. A beteg egyedal 61 és ket éveelvalt. FIZIKALIS VIZSGALAT A beteg levertnek ténik, fizikilis stétusa egycbként negaty, Belszervi elérés nem észlelbets, LABORATORIUMI VIZSGALATOK 13H noes Hgbare normale Teles vt tv scm ERTEKELES [A depresszié vagy més hangulatravar a testsly véltozdsénak egyik: leggyakoribb oka. depresszi6 gyakran jelentkezik szomatikus pana- szok, alviszavar, firadtsig és levertség, munkshelyi problémsk és a tarsas kapesolatok zavarainak képében, Emellett srdkségesek az en- okrin és hemiatoldgia irdnya vizsgélatok az els6dleges okok kiedrd- sira, Ez az eset ~ az eddigiekhez hasonléan ~ arra példa, amikor a szervezet éhezik, hasonlit az 1.3. betegher is, mert a fogyas elsddleges oka a esbkkent téplilékbevitel. Pszichidtrisi vizsgilat és esetleg antidepressaiins kezelés srikséges. 1.5, BETEGBEMUTATAS ANAMINEZIS A 6 évesférfi silya az utebbi ket hénapban 6,5 kg-ot gyarapodott.17 éve szenved coronariabetegségben és két alkalommal esett st szivin- farktuson, Fokoz6d6 nehézlégzésr6l panaszkodik, amely hiton fekv6 helyzetben jolentkezik. Lefekvéskor kismértéki nonproduletiv keho- aése is er6sidik Nem szAnnexos roavas FIZIKALIS VIZSGALAT ‘Abeteg fiziklis viesgdlatakor normals se(vritmust, valamint galopp- ritmust okoz6 harmadik saivhangot ($3) ésaleltink. Mindkét alss vég. tagon ujbenyomatot megtart6 oedema észlelhet6, A mellkasréntge- nen szivnagyobbodas és a t0d6 alsé lebenyében mindket oldalon infiltratum latezik EnTEKELES [A pangésos srivelégtelenséget Korabban a cstkkent tiplilékbevite! xévén cgyértelmien fogydst okoz6 korképek kébtt emlltettik. Ez az eset viszont azt mutata, hogy a pangasos saivelégtelenséy folyadékre- tencié miatti silygyarapodast is okozhat. A beteg anamnézisében szerepl6 dyspnoe és a fzikils vizsgdlat soran észlelt galoppritmussal Kisértcoronariabetegség, az alsé végtagi oedema, valamint a mellkas rntgenen léthaté szivnagyobbodis 4 a kétoldalt tiddinfltrétum pangisos szivelégtelenségnek felelnek meg. A perctérfogat csokkené Sekor a vese justaglomerularis apparitusa a perfizids elégtelenség, kkovetkeztsben hypovolaemiat érzékel, ex serkenti a renin-angio- tenzin-aldoseteroa rendszert,ami végll a kvetkezményes silygyars podésban megnyilvinuld s6- és vinretencist eredményez. A galopp ritmust a kamrék gyors turbulens tel6dése okozea és hypervo. laemiara ual. A nagyobb folyadékmennyiség miatt az als6 végtagok- ban n6 a hidrosztatikus nyoms és oedema alakeul ki AA sillygyarapodassal jéré dllapotot az el626 esetek ellentétekéat ‘mptattuk be, ugyanisezzel a panasszal gyakran talalkozunk a belgy6: Byészati gyakorlatban.A k6ros silygyarapodis a folyamatos tpt 4g hozhatjo letre, ennek hétterében semos endokrin viltozds, pél- dul a hypothyreosis, a diabetes megfelel6 bedllitésa vagy a hype thyreosis gyégyuldsadilhat. Azonban ahogy ez az esctis mutaja,as Iyos beteység (sziv- vagy veseelégtelenség) okorta vizretenci is jér- hat salygyarapodassal, exért ent ki kell zara OSSZEFOGLALAS A fogyas gyakran komoly diagnosctikai nehézségetjelent az orvos- nak, mertszimos k6rok és szervrendseerjétsahat szerepet a kialakt lisaban, A fogys miatt orvohor fordulé beteg viesgélatakor nébany alapvet6 dolog szem el0tt tartésa megis segitséget aysthat, Gyakran perdéntépeldul az étkezésiszokésok alapos megismerése, Lényeges, hogy a beteg étvagya csokkent vagy nétt.A fokozott étvigy mellet fogyés arra utal hogy a szervezettdpldlkordst seabalyoré rendszere IegfelelGen mGk0dik, de a tapllékbevitel nem fedesi ax energia~ szikségletetfelssividisi zavar vagy hipermetabolizmus kovetkezté ben, esetleg zavart szenvedhet a sztivetek szubstratellitisa, Er tOrié- 22 Nem szAnvexos FoovAs nik pancreaselégtelenség, hyperthyreosis, illetve diabetes mellitus esetén, Az étvigyeskkenés okozta fogyds art mutatja, hogy a szerve- zet nem megielelSen szabélyorza a téplilékbevitelt. Ez sokkal na- gyobb diagnosztikai nehézséget jelent, mert az okok nagyon valtoza- tosak. J6formdn mindegyik Krénikus betegség okoahat étvégytal sagot. Foként kronikus degenerativ betegségekre, daganatokra és hagulatzavarokra kell gondolnunk. S26ba jon még a peptikus fekély- betegség vagy az oesophagitis is, amikor az étkezés fdjdalmat vagy disckomfortérzést okoz. Ha tisztéztuk, hogy a betegnek csdkkent vagy fokovodott az étvégya,a kisér6 timetek és az anamnézis még ko- zelebb vihetnek a legvaldszindbb okhor, igy a végleges diagnézis fel- Aillitisahoz a megfelel6fizikéls és laboratdriumi viasgélatokat véger- hetjak el 2.FEJEZET Vezeté panasz: Hasi fajdalom és hidegrazas 2.1, BETEGBEMUTATAS ANAMNEZIS Mr.0.44 éres, munka nil épitipari munkss, aki az elma 12 64 ban éclel les has fjdalom és borzongs miatjelentkezikasg6s- ségiosztflyon. Mr. 0, elmondja, hogy mar két napja nem ézi magat jl de azthitte, hogy csak influen2ds. Ma reggel ers epigatralis 6 dalomra ebredi, a fdjdalom néhdny dri belt ahataba kendett sug rozni, Leirésa szerint aféjdalom dllands €8. gemma kinzé, kssé émelyeg is Nines hasmenése ff Tipilus helyen je és nem hanyt. Meg soha nem éscllt yen tineteket és ezt megelézéen sem voltak pa- HO" 7 naszai, Nem szenved krénikus betegségben, gyégyszert sem szed rendszeresen. Dohényrik, kibitéscertsoha nem fogyasztott. A tov bikérdések sorén kderil, hogy MO. rendszeresen fezk alkohol, 6. Jeg whiskyt,felndttkora Gta napi harom-négy pohdrral, hétvégeken még tShbet is. O: hinapja elveszteteépit6iparislasit,ansta ketszer anny alkoholtistik, Mr.O.elmondasa szerintazért kezdetbbetin- ni, mert felesége négy honapja elkaltbz0tt ‘6leTudomasa szerint nines majbetepsége fekelye,epebewegsége. Anamnézisében a nagyohb mennyiséyd alkohol fogyasztésa tin jelemleea6 hanyingeren &s kisebb hasi fi damon kiviil kaléndsebb nem szerepel. Csalddi anamnéziséb6l kitd. nik, hogy a beteg édesapja alkoholista volt 2 HaSi FAoALOM Es miDEGRAZAS. Megbeszélés A hasiféjdalom nagyon gyakori panasz a belgyégyaszatban. Barmely kismedencei, mellkasi és hasiri szerv megbetegedése okozhatja, Jelen esetben viszont néhdny anamnesztikus adat megkinnyti a differen- cidldiagndzist. Figyelemre més, hogy a beteg féjdalma hittelen je- lentkezett és nagyon etd. Mis szervrendszerelthez hason6an az akut Detegseg hatterében itt is gyakran all gyulladis, fert6zés vagy més agyorsan progredialé folyamat, példaul perfordcid vagy obstrukci6, ez esetben a beteg borzongasa gyulladsisra vogy fert6zésre utal. hitba sugér26 fajdalom is segitséget nyiijté ada A fall hashartysval ellen: tetben a visceralis hashidrtya ér26 beidegzése szegényesebb, ezért sok hhasi kérkép jelentkerik diffitz, tompa féjdalommal. Ahogy a folyamat progredial és a gyulladas atterjed a parietal peritoneumrais,a fi} dalom rendszerint lokalizalttd vilik, A hitba sugstz6 hasi féjdalom retroperitonealis szervek (pancreas, duodenum vagy esetleg a vese) érintettségére uta. A beteg anamnézisében taldn a leglényegesebb az alkoholfogyasztés. A tilzott alkoholfogyasztds kilénb6z6 gastroin- testinalis betegségek, példaul az oesophagitis, peptikus fekélybeteg. ség és a pancreatitis kockazati tényeasie, FIZIKALIS VIZSGALAT A fizikilis vizsgélathor észlelt vitdlis paraméterei megfelelnek a mért 37,7 °C-os testhOmérsékletnek, vérnyomésa 112/78 Hgmm, pulzus- sedma 96/min. A beteg eldreghrnyedve tl a vizsgalasctalon és ltha- ‘t6an nagy féjdalmai vannak. A tid6 hallgatézésakor a bal oldalon a basis felett déraszbrejeket észeliink, mély belégzéskor ezen 2 tdjon & beteg fijdalmat jelez. A has mérsékelten puffadt, de betapinthat6, « béthangok renyhék. Kisfolt, akaratlagos izomvédekezést tapeseta- lunk.A fizikalis vizsgélat eredménye a tovabbiakban negativ, mds ké. ros eltérést nem taldlunk 5. Mite uial ar elGregdrayedt tls helyzett i Megheszélés A flsikélis vizsgslat meger6siti, hogy a beteg féjdalma valoban silyos 6s informaciokat kapunk a k6rfolyamat helyérél és kiterjedésér6l. A pperitoncalis tinetek hinya jelzi, hogy nincs s26 peritonitisr6l. A be: teg el6rehajol, hogy csbkkentse a retroperitonealisszervekre neheze. dG nyomdst A tUd6 Telett hallhats dorzsebrejek és a mely belegzéskor fellép6 féjdalom egyértelmiien pulmonalis érintettségre utal.A loka. Hasi FArDRLOM €5 HIDEGRAZAS 25 lizalt stilyos f§jdalom alapjén ésszerd feltevésnek nik, hogy a pulmonalis érintettség a hasi kOrkép kovetkezménye és nem primer clviltords. A rekese alatti gyulladés kémiai dton dtterjedhet a reke- sven, igy a gyulladis a pleurat és a tiddbasisokat is érintheti LABORATORIUMIVIZSGALATOK Igen nagy a primer hasi kérok valdsaindsége. Emellett a bizonyité- kok a retroperitonealis szervek érintetisége mellett szdlnak, exért a laboratériumi virsgilatokat dgy kell megvilasztanunk, hogy el tud- juk kuléniteni a retroperitonealis szervek megbetegedéset kivilté “okokat. A melikasrontgen indokolt a nyilvénvalé tad6erintettség mi at ‘A melikasrOntgenen bal oldali pleuralis folyadékgyllem dbrézol6. dik, a nativ hasi felvétel negativ. A mdifunkcids vizsgélatok enyhén cemelkedett transzamindz- és direktbilirubin-szintet mutatnak, az al- kalikus foszfatéz érteke a normalis mésfélszerese. A szérumelektrolit- stintek normélisak. A tobbilaboratériumi viasgélat eredmeénye a ki- vetkers: Fahérvérsetsien soca so-190G0 ie zap 3s5ayp a 2oun 60-80" Setumkaicum 20man A beteg lipiz- és amilézszintét azért hatéroztuk meg, mert az anamnézisben szerepl6alkoholfogyastts és aretroperitoneals éin. letisgre utalé jelek és tunetek akut pancreattist valészindsitenek Stimos tényea6, példdul a magas trigliceridszint okozhat panc eatits, mégis az epekdvesség és az alkoholfogyasztés messze a le Sytkoribb etioldgiai tényerdk. A szérumamilézszint emelkedése a Pancreatitis legfontosabb jellemz6je. Meg kel jegyezntink azonban, hogy az amilazszint nydlmirigybetegségekben, diabeteses ketoaci- dosisban, veseelégtelenséghen (csdkkent a clearence) disszckil6 aneurysmakban, egyéb, nem pancreas eredeti tumorokban és s24 Mos négyogydscati és bélbetegséghen is emelkedett Iehet. A normilis 26 HAS! FAJDALOM Es miDEGRAZAS oils sen ak thes iatonsigga a pancreatitis mera be- tegek kOe egyharmadaban norms sin meshes, Beton se esetben a emelledet alésrnt vam anamnésisalajen cle Bf valdsindnek nik a pancreas dagnozin A serantyuzeety hiromszoros emelkedése specfikusaby, de Kevesbe sehen ne amiléénd, nét inkabb a lagna megerOatncben nyt eee et Akut pancreatitis esetén nem rth pleural fojadetoylion a cholecystitis okochat sterumailiseincemallaion & tovetce nye pancreatitis exrt~ meg epekdrekleleeexeén saya ran nehéz elktlniteni a két kérképet. 4 A peptks fekelybetegég is sadba ona hetegesetben, mer nha okonhatjn a sztrumaniln- élipatant emclhelcacts beg hones ténetében sere allohologysnispepiusledhbetgetgs fo, Iams! perforat duodenalis ely nagywldntindcegel eiony iba sugsasfjalomban i megnyivanulereweperioveaio neds Inds cOneteet,Kivetherményer pancreatitis is Kastaliet I Pirin! emelladesével peritoneal tnetek a nav hal felvélen 8 szabad leveghisnya Ossesdgthen clea valdsindtenee toc zt a dagnésist. Meseneils betegségsuntenakosbat ale ee lipsastnt-emelkedét &slyos ha! ijaatomnal shee Sajnosahogy ezk a padi illustra cmd caknem ap dase lat has betegaegokarhage serps Valamint a mfunkcids ere dtmenet emelhedcct ear @ hag fidalommaleentkeasbetegestén nagjon yelmesen el semen nies étdeln asses tnete sll hogy lps ordbelar a Agndisos jusunk, A terepia vg ie gyaat a fjadthanares tendenés, jdalomeslatin és observicit ent bene bens oszesobjktv es srjelti teyoas on lsbh eereroe tegsgee kil sot valdsefatennt tse. A job flo kendra Jelaettfjdalom hidnya és mijfunkeiss erthek ceupan aloha emelkedése layin Kzishatjuk a mij saz epeholag ditenceos Mesentrais ischaemia is s20b jon a inetek silvossiga ease, lentkenése alapjn, hab alent! tanetkjlentheress se eas eg viseterb etkeést Kovels fdalom. ay e leg wldscoae hacak a véreliis nem stenvedet peldgul via sevenakus bac Sodin. A hitba sugar fijaiom viadésul nagyon pyuncs en tepeitneais eredetre, eta preteen ent x ecg eed alkobologyaatsa azemelkedet serumamlie- espace ioe dma Telit bzts dagnézst cask mat! lithatndnk fel mégis az ska pancretitsjlenpilanatban a legvaldstindbb:dizgeoee mérsetenemlisdetfhérveresim ton pleuala mets syaorl kot pancreatitis exten. direkt bilrubpesitomelioae ke HASI FAJDALOM Es mDEGRAZAS 7 az epeutakat epeks vagy az epevezetck gyulladését (példéul pancreatitis) kisér6 oedema elzérja, A nativ hasi rontgenen nem abed- zplédott szabad levegs ez segitkizarni a bélperfordcist, jelen esetben a duodenumperforscist. Az ultrahang, a komputertomografia (CT) vagy az endoszkopos retrograd cholangiopancreatographia (ERCP) és mis diagnosztikai beavatkozisok jelen esetben ésszeriitlenek, bar esetleg nytjthatnak t8bbletinformécist. Ebben az esetben a folyadek- hztartés és az elektrolitegyenstly monitorozésa rendkivil fontos, ert a éllapot gyakran térsul hypovolaemidval és hypocaleaemiaval, ERTEKELES Mivel valdsrinileg akut pancreatitis esetéveldllunk szemben,a beteg leezelése K6rhézban torténhet a folyadék- és elektrolithiatartss egyensilyban tartisa,féidalomcsilapits és a sziv6dmenyek obser. vicigjacéjsbol.A beteg jelenleg nem dehidral de ez bektvethezhet a retroperitoneumba torténd folyadékvesetés miatt, Folyadékpotlést csakis az elektroitok szoros kontrolla é indokolt esetben megfeel6 péllésa mellett végezhetink. A pancreasszekréci stimulusénak ledl- ltésdmak cejab6l a per os tépllst fl kel figgeszteni. Péidalomesil lapftésra meperidin haszndlhato. Korai szdvodmények lehetnek a sokkot okozs massuty folyadékveszté, « silyos hypocalcaemia & Hpfesagacnris ts trent eieerne eos sma, Ezek a szvddmények intenziv osztilyos mepfigyelést tesznck suis égessé. Siyos pancreatitis esetén az acu saak ket hétigtarthat é haa beteg tll, ké56iseovésdményel alakculhatnak ki A leggyako- bb komplikécist a folyadék és a gyulladasos tormelékfelhalmno26 sa jelenti a pancreasban vagy Kirt. Ezek a tasakok Iehetnck Pseudocystak vagy tflyogok, és perzisztlé ldo, hasiféidalom vagy a ‘normélisgastrointestinalisfunkcik helyrellésdnakkeslekedése se ‘én kell ajuk gondolni. A hasonl6 szovédmények ésclelésthe a to ‘bbiakban hasi CT scikséges. A legitibb esetben az akut pancreatitis a megfelel6 terdpia mellet ay héten bell megayégyul. A pancreatitises betegek 5-25%-dben alakulnak kia fent leit szbvodmények. A gySgyulés utsn elsGdleges fontossag a kigjulds megel6zése, mect az ismeteltrecdivak tOnkre tehetik a pancreas endokrin és exokria fankcisit, ezdltal diabetes € Pancreasenzim-elégtelenség johet letre. Ha epeké a kivalts tenyer6, akkor xt mitetileg kell etévolitani. Rérmilyen foki hypertri slyceridaemia digtaval vagy gyogyseereel kezelend6. Alapvet6 fontos- igi az alkoholabsztinencia szlkség eseténjavasoljunk elvondkirdt 28 Has! FAsDALOM Es HiDEGRAZAS 2.2. BETEGBEMUTATAS ANAMNEZIS AA.38 éves férfl az ut6bbi ket évben jelentker6 hasi fdjdalomrél pa- naszkodik. Fajdalma tompa és viltous intenzités, asszességében nem javul, de nem is rosszabbodik. Nem emlit més hasi vagy gastrointestinalis tnetet. Pénztigyi tandcsaddkent az elrnit két é ben sziimos igyieten vesztett,egyre tbb problémdja van a munkéjé val és csalddjéval FIZIKALIS VIZSGALAT A beteg megjclenése komorségot és szomortisigot thkrdz, Erdteljes 4ttapintéskor sincs lokalizalhats hasi ér2ékenysége.A vizsgélat tovab- bi része soran normals viseonyokat taldlunk. LABORATORIUMI VIZSGALATOK A laboratdriumi vizsgilatok ké2iil az elektrolitok, a telies vérkép (CBO), méjfunkei¢s probak eredménye normals, a hasi rontgentel- vételen kéros eliéeés nem lathaté, ERTEKELES Mr. esetéhez képest ennek a betegnek a tinetei joval enyhébbek és nyilvanvaldan inkabb krénikusak, tehat a vasculatis eredet,az okklt 236 & a fert6zés valdszindtlen. Figyelemre mélté még eben az eset- ben a helyi tinetek és a laboratsriumi eltérések hidnya. A depresszi6 nagyon gyakran okoz has! fjdalomban is megnyilvanul, bizonyta- lan jellegd szomatikus panaszokat. A primer depresscis diagnérisst ayakran kizérdsos alapon allijak fel, azonban krdnikus betegség és fijdalom is gyakran okoz kévetkezményes depresstidt, Ez a styuk vagy a tojés” dilemméja eléallitja az orvost. A kérdés mindig az, mi lyen messzire menjtink el a laboratériumi vizsgélatokkal, miel6tt a primer depresszi6 diagnézisitfelallitjuk. Ebben az esetben CT vagy dgnesesrevonancia-vizsgalat (MR) is végezhet6, ha azonban az anamnézis alapjén nyilvinvalé a depressaid és nincsenek fizikalis vagy laboratériumi eltérések, az mindig gyaniis primer Klinikai de- presstisra, Has! FAIDALOM ES HIDEGRAZAS 29 ‘Abeteg diagndzisa tehat krdnikus depressai6, A terdpiis tery felal- litésa sordn ki kell zarnunk a suicid szndékot, mérlegelntink kell a tandesadés, a gydgysveres kezelés vagy a pszichidtriai elhelyezés srikségességét 2.3.BETEGBEMUTATAS ANAMNEZIS |A38 éves n6 Kézepesen erds, dtflz &s gbrcsds hast fjdalom miatt je- lentkerik, mely hat 6réval korabban dlmabdl keltette fel é pe- riumbilicalis téjékon egyre erdsbdik. Emelett étvigytalansdgot é hhdnyingert panaszel, dlitisa szerint az ut6bbi iddben nem utazott, nem valtoztatott az étrendjén, nem volt miatetje, szexudlisan nem ak- thy vizelési panasza nincs. Két hete vol az utols6 mensese, FIZIKALIS VIZSGALAT ‘A beteg testhémeérséklete 37,7 °C, Hasdban rezisrtencia nem tapint- hhato, de ditfiz nyomaséraékenység, akaratlagos izomvédekezés &s po- ity psoas tlnet észlelhet6. A firikilis vizsgllatsordn mas kéros ehé réstnem taldltunk ERTEKELES [Akdr csak Mr, O. esetében, itt is hirtelen jelentkené has! fijdalome6l ‘van s26, Az akut kezdet ltalaban vaseularis,fertSéses vagy obstruk- ids exedetet jlent. A fajdalom gércs0s jellege spazmusokra uta. A diffs fajdalom ~ az els6 escthex hasonldan ~ azt mutatj, hogy a Peritoneum (még) nem érinett A kisées hényingert és étégytalan- Sdgot nehéz értelmezni, mert sok betegség nyilvanulhat meg igy. Me O.esetéher hasonléan, itt is szintetbb szdz ok magyarizhatjaczcket a jeleket és tineteket, de ahogy az eldbb mar megtirgyaltuk, az ekut eeadet segit sadkiteni a lehetdségek rt. A mesenteralisartériés ischaemia s26ba jahet ugyan, de fstl, amigy egésaségesfelndt ese- ‘eben, még inkabb a megel626 tinetek hignyaban e2 val6szinitlen Fonts, hogy ne feledkezztink meg a gastrointstinalis traktuson ki- villa hasban lévs ebbi szervr6l sem. Az urogenitalisrendszerrendel lenességei példdul gyakran okaznak hasi fajdalmat. Fogama6képes korban levé n6 esetén kulonosen fontos, hogy kizdrjuk a terhességet. Adhigysiti tinetek hidnya és az, hogy « beteg szexudlisan nem akiv, zeket az okokat valdszinitlenné teszik.A ket leggyakrabban clofor: ul kérok ebben az esetben a gastroenteritis és a2 appendicitis. $3 ‘os eleinte gyalranlehetetlen kilnbséget tennie ket kerk Kitt. 30 Hast FAsDRLOM &s MIDEGRAZAS. Ebben az esetben az llapot iddbelialakuldsa nydithat segtséget. Az obszervéci6 fontos diagnosztikai eszkbe a hasi féjdalom ertékelésé ben, Ennek a betegnek azt kell tanécsolnunk, hogy gondosan figyeje 8 tneteit, és valtozis esetén forduljon orvoshoz 2.4. BETEGBEMUTATAS ANAMNEZIS A 2.3. esetben megismert 38 éves n6 8 dra miiva jn vissoa a sirgbs. ségi osztdlyra egyre erdsebb fjdalmat, valamint hanyést panaszalva, Flsd jelenthezését KovetGen kordlbelil két rival kezdett hényni. A fjdalom most a jobb alsé kvadednsba lokalizdlédik és mozgiskor fo- koz6dik. Most hidegréadsr6l is besemol. FIZIKALIS VIZSGALAT ‘Testhémérséklete most 39,2 °C, hasa enyhe betapintésra is nagyon ér 2ékeny, kilondsen a jobb als6 kvadrans teriletén, Itt izomvedekezés és egyértelind Blumberg-tinet is észetheté, LABORATORIUMIVIZSGALATOK Laboratériumi vizsgdlataibel szembetGné a leukocytosis, Az elektro- litszintek normélisak, ERTEKELES A beteg fidalma most lokalizalt, mozgiskor fokozédik, izomvédeke- 2és és pozitiy Blumberg-tinet észlethetS, Ezek a jelek és tiinetek a fa li peritoneum érintettsegére utalnak. A liz és leukocytosis a jelentoa gyulladés tovabbi bizonyitékai. Szexualisan aktiv n6 esetében komo lyan sz6ba jonne a méhen kivil terhesség. Még a negativ anamnézis esetén is indokolt elvégezni a terhességi probit. Ez az eset appen- dicitisre tipikus. Ebben a pillanatban a tényleges diagndris Kevésbé fontos, mint a kezelési tery feldlitésa, Altalanos szabdlyként kimond hhatjuk, hogy amikor a peritonealis érintettség nyilvanval6, a feltétele zett diagndvist6l fggettenil sebészeti konzilium sziikséges, Az appendicitis eyandjakor végzett sebészifelérdsok egydtide negatiy, de ez az ardny elfogadhat6, mert 2 tovabbi késlekedes sordn perford, id és szepszis alakulhat ki, ha valoban appendicitis al fenn. A sebé sreti konzitium tehét indokolt a betcgség kizérdséra. Ha a sebésr a laparotomia mellett dént, a szémos lehetSség kizal kideril a val6di ok. Akut appendicitis a legvaldszindbb, de a Meckel-diverticulum HAS! FAIDALOM Es HIDEGRAZAS 31 sgyulladdsét ~ ami j6val kevésbé gyakori lehetetlen a klinikaitane- tek alapjén megkilinbdztetai az appendicitistl. Akut kismedencei agyulladasos kérképek, rupturilt endometrioma vagy a Graaf-tisz6 rrupturdjailletve megesavarodott ovariumeysta jon még s2dbailyen kori n6 esetében ‘Az appendicitis klinikai diagnéisa gyermekek esetén még bizony- talanabb, akik esetgben mesenterilis lymphadenitis vagy infektiv gastroenteritis is elfordulhat, és hasonls tinetckkel jelentkezhet. A diagndis id6s betegek esetén is nehezedb. Ok akut mesenterialis thrombosisra, diverticulitis, béelzarddésra és cholecystitisre ajla- mosak, melyek kizil mindegyik képes ut4nozni az akut appen: dicitst. ‘Afenti kérképek ko sok gySgyithats a laparotomia sordn a meg felelésebészi beavatkozdssal, még akkor is,ha a mdétel6tt nem vol tunk biztosak a diagnézisban. Mas betegségelere is fény derahet a laparotomia sordn, amelyek eltées terépigs beavatkozdsokat, példdul antibiotikumok alkslmazdsét teszik srkségessé.A betegek kis szdza lékaban a laparotomia negativ eredmeénnyel végebdik,diagndzist sem sikerilfelallitani és teljes gygyulist érnek el. ‘A beteg eseteben elegend6 bizonyitéksz6it a laparotomia mellett,A mit sorén gyulladt appendixet tévolitottak el, azutin a beteg sySgyulisa eseménytelentl zajott 2.5. BETEGBEMUTATAS ANAMNEZIS Fay 12 éve rheumatoid arthritisben szenved6 36 éves n6 3 hénapja fennallé hasi féjdalmdnak silyosbodisérdl panaszkodik. Epigast ‘als 6 fsjdalmat panaszol, ami étkezéskor fokozddik, Az elmalt 3 hénapban 2.5 kg-ot fogyott. Indometacint és kortikosteroidokat sved, Snékdete ndha sit FIZIKALIS VIZSGALAT A has fiikilis vizsglatakor puha,epigastrialisan enyhén éraékeny hhasat talalunk,rezisctencia vagy hallgatrdsi eltérés nines. Rectalis viasgdlathor okkul véreéstéslelnk ERTEKELES A tBbbi beteghemutatéshoz hasonldan a panaszok Jokalizsltsiga va lamennyice segit. Epigastrials f4dalmat okothatnak « gyomon, a2 32 HASI FAIDALOM Es HioEGRAZAS rch dlyag,a pancreas, a vékonybél, a hasi aorta és esetenkénta nye. 86, iletve a pleura betegségei. Az okkult vérzés és az enamnézisben szerepl6 melaena a gastrointestinalis traktus fels6 részének érintet. sége mellet szdl. A kérkép idébeli alakuldsa is lényeges, mert egyér- telmiien krénikus allapotrsl van szd, ami a gyulladas, az obstrukeid ésaaz érrendszeri eredet lehetdségét csdkkenti A szedett gydgyszerck mindig nagymértékben hozzéjérulnak a klinikai képhez, de e2 ebben az esetben még jelentOsebb. Az indometacinhez hasonlé nem sztero- id gyulladascsokkent6k és a kortikosrteroidok peptikus fekeélybeteg- ségre, valamint gastritis hajlamositanak. A beteg esetében valdszindleg peptikus fekélybetegségrél vagy ‘yér26 gastritisrdl lehet 526, amelynck kialakuldsdban a gygyszerel is ozrejatszhattak, Fels6 pénendoszk6piat kell végerni, és ha ex meg. erGsiti a feltételezettdiagndzist, meg kell hatdrozni a gydgyulashor és a kitjulds ‘megelézéschee szikséges teenddket, A H,-receptor antagonistak elGnyiisek a gyégyulés szempontjabdl de a recidivak ele Kertilésehez misoprostolrais szikség lehet, ha a rheumatoid arthritis ‘miatt tovabbra is indokolt a nem seteroid gyulladascsokkentok & kortikoszteroidok sredese. Ha 8 fels6 pénendoszképia sorén nem jutunk pontos diagnézishor, tovabbra is ax marad a legésszerdbb magyarizat, hogy a hasi fajda Jom és a véerés a gydgysverscedés kivetkezménye, fgy ugyanezt a te répids tervet kell alkalmaznunk. Tovabbi diagnosztikai vizsgalatok je. lenleg szukségtelentek 2.6. BETEGBEMUTATAS ANAMINEZIS igy 73 évesférfireggel gyomorpanaszokkal 6 gyomorégéssel bred. Hérom érdja érzi a fajdalmat, mds tUnet nem jelentkezett. E1626 este szokisa sverint vacsordzoit, hasonls féjdalmat korabban nem tapasz. talt. 40 éve hypertonids, er6s dohdnyos. A vérnyomascsdkkent6 lisinoprilon kivil mas gyOgyszert nem szed FIZIKALIS VIZSGALAT A beteg vérnyomisa 144/92 Hgmm, pulzusszdma 88/min, pulzusa sabilyos. A férfi beteg benyomdsat kelti A fizikilis vizsgélat tovabbi része sordn kérosat nem taldlunk. Az EKG-n az 1,1, VL, VVpV, é a V, elvezetésekben ST-depresszi lithat6. Hast FAIDALOM €5 MIDEGRAZAS 33 ERTEKELES ‘Az EKG-n lithato ST-depresszié subendocardialis ischaemia jele. Az snamanézisben szerepl6 hypertonia és dohanyzis a coronariabeteg- 6g kockézati tenyez6i. Ez az eset arra hivja fel a figyelmet, hogy a gastrointestinalis tunetekkel jelentkez6 beteg esetén kardialis okokra is gondolni kell, kildndsen, ha jellemz0 kockdzatitényez0k is fennall- nak, Az anamnézis és a laboratGriumi vizsgalatok mellett a kockézati tényensk ismerete is hozz4jarul a beteg pontos diagnérisinak felal tdsdho2. Az EKG-n lithat6 eltérések és mas objekty leletek egyre cegyértelmabbé teszik a hattérben allé okot. A 73 éves kozban elészdr jelentkerd gyomorégés nagyon ritka, angina viszont andl inkabb je lentkezhet ebben az életkorban. A gastrointestinalis betegségeket uuén2é cardialistinetek nem ritkk, a nem megfelelé diagnézis pedig véguetes Iehet. Ebben az esetben gondoltunk az angindra és EKG is Késaillt. A kéros EKG miatt tovabbi vizsgélatok sziikségesek, ko- ronarografia is s26ba jon, 2.7. BETEGBEMUTATAS ANAMNEZIS Egy 86 éves férfi 5 napja kialakult bal oldali hasiféjdalomr6l panas2~ kodik. Fajdalmat slyosnak és ég6 jellegiinek mondja, a féjdalmas részfeleti bér érimtésre rendkivil éraékeny. Ma reggelre a féjdalom nak megfelelé teruleten kiutés jelent meg, mas tinetet nem észlelt. FIZIKALIS VIZSGALAT A fiziklisvizsgélat sordn bal oldalon, a hat kozepérdl a koldokig ter- jed6 kiutést észlelink a'Th9 vagy a Th10 dermatoma terdletén.A ki- {és erythemds alapon U8 apré vesiculékbl ll. ERTEKELES Ebben az esetben az akut kezdet, fijdalom jellege és helye,illetve a Aérsul6 KiGtés mind nagyon hasenos diagnosztikai timpontok. A hyperaesthesisval sziv6d6 éyé jellegd fajdalom mindig a periférias fdegek érintetiségére tal. Nincs més tnet, ami egyé szervek beteg- spit jeleané. A dermatoma szerint closalds és a kiutés alapjén arra Iivetkeztethetnk, hogy a beteg nagy valdsziniséggel herpes 2008- terben szenved. A herpesvirus a korabbi varicella-2oostervirus-fert6- 24st (birdnyhimlé) Kevetden az 6:26 ganglionokban biijik meg. A herpes zooster valiszinleg a virus reaktivélédasa révén slakul ki, 34 Hasi FAIDALOM Es HIDEGRAZAS ‘mely id6skorban, immunszupprimalt allapotban, esetleg a b6rséralé sekor kévetkezhet be. Ahogy a virus szaporodik fertdués az idegek mentén terjed, létrehozva a jellegzetesen fajdalmas és csoportos esiculkkal fedett dermatomat. Fontos megjegyezni, hogy a fajda- om gyakran clobb jelentkezik, néha kiltés nélkil, Sajnos a antivirdlisterdpia csak akkor hatasos, ha a fert6zés els6 vagy masodik ‘napjatol alkalmazzuk, ‘ay ebben az esetben mar nein jn sedba, Fj

    You might also like