FORMAT PENGKAJIAN ANAK

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
MALANG
STASE : KEPERAWATAN ANAK
FORMAT PENGKAJIAN

Nama mahasiswa : ………………………………………………… Tanggal Praktek : ……………………………………….

NIM : ………………………………………………… Paraf :
Ruang : …………………………………………………
Tanggal Pengkajian : ………………………………………………… ( …………………………………………)

I. IDENTITAS DATA.
Nomer Rekam Medis : …………………………………………… Tanggal masuk RS : ………………………………………
Nama Klien : ………………………………………………… …………
Nama Panggilan : ………………………………………………… …………
Tempat/tgl lahir : ………………………………………………… …………
Umur : ………………………………………………… …………
Jenis Kelamin : ………………………………………………… …………
Suku : ………………………………………………… …………
Bahasa yang dimengerti : ………………………………………………… ………..

Orang tua / wali : ………………………………………………… …………

Nama Ayah/Ibu/Wali : ………………………………………………… …………
Pekerjaan Ayah/Ibu/wali : ………………………………………………… …………
Pendidikan : ………………………………………………… …………
Alamat ayah/ibu/wali : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

II. KELUHAN UTAMA

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

III. RIWAYAT KELUHAN SAAT INI

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

IV. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI :

a. Diagnosa medis :
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
b. Tindakan operasi :
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
c. Status nutrisi :
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
d. Status cairan :
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
e. Obat-obatan :
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
f. Aktifitas :
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
g. Tindakan Keperawatan :
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
h. Px. Radiologi :
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
i. Lain-lain :
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
V. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
a. Prenatal : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

b. Peri natal dan post natal : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
c. Penyakit yang pernah diderita
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

d. Hospitalisasi/tindakan operasi
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

e. Injury/kecelakaaan
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

f. Alergi
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

g. Imunisasi dan tes laboratorium

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

h. Pengobatan
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

VI. KEBUTUHAN DASAR :

a. Cairan :
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
b. Makanan :
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
 c. Pola Tidur :
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
d. Mandi :
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
e. Aktifitas / bermain :
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
f. Lingkungan rumah :
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

VII. RIWAYAT PERTUMBUHAN

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

VIII. RIWAYAT SOSIAL

a. Yang mengasuh
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

b. Hubungan dengan anggota keluarga

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

c. Hubungan dengan teman sebaya

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

d. Pembawaan secara umum

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

IX. RIWAYAT KELUARGA

 a. Sosial Ekonomi
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

b. Lingkungan rumah
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

c. Penyakit keluarga
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

d. Genogram

X. PENGKAJIAN TINGKAT PERKEMBANGAN SAAT INI ( gunakan format

Denver/DDST )
a. Personal social
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

b.Adaptif Motorik halus

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

c. Bahasa
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

d.Motorik kasar
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Inteprestasi
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

XI. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN KLIEN SAT INI

a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

b. Nutrisi
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

c. Cairan
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

d. Aktivitas
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

e. Tidur dan istirahat

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

f. Eliminasi
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

g. Pola hubungan
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

h. Koping atau temperamen dan disiplin yang diterapkan

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

i. Kognitif dan persepsi

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

j. Seksual dan menstruasi

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 k. Nilai
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

XI. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum
 Tingkat kesadaran : ………………………………………………
 Nadi : ……………………… Suhu : ……………………… RR : ……………………… TD : ………………………
 Respon nyeri : ……………………… ……………………… ………………………………………………………………………………………
 BB : ……………………… TB : ……………………… LLA : ……………………… LK : ………………………

b. Kulit
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

c. Kepala
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

d. Mata
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

e. Telinga
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

f. Hidung
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

g. Mulut
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

h. Leher
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

i. Dada
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

j. Payudara
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

k. Paru-paru
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

l. Jantung
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

m. Abdomen
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

n. Genetalia
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

o. Anus dan rectum

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

p. Musculoskeletal
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

q. Neurology
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
XII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENUNJANG
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

XIII. INFORMASI LAIN ( mencakup rangkuman kesehatan klien dari gizi, fisioterapis,
medis, dll )
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
XIII. ANALISA DATA
I. Analisa Data
No Data Penunjang Masalah Diagnosis Keperawatan masalah
Kolaboratif

…………………………………………………………………………… …………………………………… ……………………………………………………………………

…………………………………………………………………………… …………………………………… ……………………………………………………………………

…………………………………………………………………………… …………………………………… ……………………………………………………………………

……………………………………………. …………………………………… …………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………… …………………………………… ……………………………………………………………………

…………………………………………………………………………… …………………………………… ……………………………………………………………………

…………………………………………………………………………… …………………………………… ……………………………………………………………………

……………………………………………. ………………. …………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………… …………………………………… ……………………………………………………………………

…………………………………………………………………………… …………………………………… ……………………………………………………………………

…………………………………………………………………………… …………………………………… ……………………………………………………………………

……………………………………………. …………………………………… …………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………… …………………………………… ……………………………………………………………………

…………………………………………………………………………… …………………………………… ……………………………………………………………………

…………………………………………………………………………… …………………………………… ……………………………………………………………………

……………………………………………. ………………. ……………….

…………………………………………………………………………… …………………………………… ……………………………………………………………………

…………………………………………………………………………… …………………………………… ……………………………………………………………………

…………………………………………………………………………… …………………………………… ……………………………………………………………………

……………………………………………. …………………………………… …………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………… …………………………………… ……………………………………………………………………

…………………………………………………………………………… …………………………………… ……………………………………………………………………

…………………………………………………………………………… …………………………………… ……………………………………………….

…………………………………………………………………………… ………………. ……………………………………………………………………

…………………………………………………………………………… …………………………………… ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………. …………………………………… ……………………………………………………………………

…………………………………………………………………………… …………………………………… …………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………… …………………………………… ……………………………………………………………………

…………………………………………………………………………… …………………………………… ……………………………………………………………………

…………………………………………………………………………… …………………………………… ……………………………………………….

 …………………………………………………………………………… …………………………………… ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………. ………………. ……………………………………………………………………

…………………………………………………………………………… …………………………………… ……………………………………………………………………

…………………………………………………………………………… …………………………………… …………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………… …………………………………… ……………………………………………………………………

…………………………………………………………………………… …………………………………

XIV. PRIORITAS MASALAH

1. .
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. .
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. .
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

XV. RENCANA KEPERAWATAN

Terlampir

XVI. DAFTAR PUSTAKA

1..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

2..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

3..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

4..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
 PROSES PERAWATAN
NAMA KLIEN : ………………………………………………………………………………………. NAMA MAHASISWA :
RUANG : ………………………………………………………………………………………. NIM :
DIAGNOSA MEDIS : ………………………………………………………………………………………. PARAF :……………………………………………………………………………………….
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN/MASAL KRITERIA HASIL
AH KOLABORATIF
. . . . . .
……………………………………… …………………………………… ……………………………………………………………… …………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………

……………………………………… …………………………………… ……………………………………………………………… …………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………

……………………………………… …………………………………… ……………………………………………………………… …………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………

……………………………………… …………………………………… ……………………………………………………………… …………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………

……………………………………… …………………………………… ……………………………………………………………… …………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………

……………………………………… …………………………………… ……………………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………….. …………………………………………

……………………………………… …………………………………… …………………………….. …………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………

……………………………………… …………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………….. ………………………………………………………………………… …………………………………………

……………………………………… …………………………………… ……………………………………………………………… …………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………

……………………………………… …………………………………… ……………………………………………………………… …………………………………………………… ………………………………………………………………………… ……………………………..

…………….. …………………………………… ……………………………………………………………… …………………………………………………… …………………………… …………………………………………

……………………………………… ….. ……………………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………

.
……………………………………… …………………………………… …………………………………………………… …………………………………………
…………………………………………………………………………
……………………………………… …………………………………… ……… . …………………………………………………… …………………………………………
…………………………………………………………………………
……………………………………… …………………………………… ……………………………………………………………… ……… …………………………………………
…………………………………………………………………………
……………………………………… …………………………………… ……………………………………………………………… …………………………………………
. …………………………………………………………………………
……………………………………… …………………………………… ……………………………………………………………… …………………………………………
…………………………………………………… …………………………………………………………………………
……………………………………… …………………………………… ………………………………………………………………
…………………………………………………… ………………………………………..
……………………………………… …………………………………… ……………………………………………………………… …………………………… .
…………………………………………………… …………………………………………………………………………
……………………………………… …………………………………… ……………………………………………………………… …………………………………………
…………………………………………………… …………………………………………………………………………
……………………………………… …………………………………… …………………………….. …………………………………………
…………………………………………………… …………………………………………………………………………
……………………………………… …………………………………… ……………………………………………………………… …………………………………………
…………………………………………………… …………………………………………………………………………
……………………………………… …………………………………… ……………………………………………………………… …………………………………………
…………………………………………………… …………………………………………………………………………
………………………….. ……………………………… ……………………………………………………………… ………………
 ……………………………………………………………... ………………………………………..…………… …………………………………………………………………………

……………………………

PROSES PERAWATAN
NAMA KLIEN : ………………………………………………………………………………………. NAMA MAHASISWA :
RUANG : ………………………………………………………………………………………. NIM :
DIAGNOSA MEDIS : ………………………………………………………………………………………. PARAF :……………………………………………………………………………………….
DIAGNOSA TUJUAN DAN
NO KEPERAWATA
INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI
KRITERIA
N/MASALAH
KOLABORATIF HASIL
. . . . . .
………………… ……………………… ……………………………………… ……………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………

………………… ……………………… ……………………………………… ……………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………

………………… ……………………… ……………………………………… ……………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………

………………… ……………………… ……………………………………… ……………………………………………… …………….. …………………………………………………

………………… ……………………… ……………………………………… ……………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………

………………… ……………………… ……………………………………… ……………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………

………………… ……………………… ……………………………………… ……………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………

………………… ……………………… ……………………………………… ……………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………

………………… ……………………… ……………………………………… …………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………… ………..

………………… ……………………… ……………………………………… ……………………………………………… …………………………………………………………………………… ………………………………………… …………………………………………………

………………… ……………………… …………….. ……………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………

………………… ……………………… ……………………………………… ……………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………

………………… ……………………… ……………………………………… ……………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………

………………… ……………………… ……………………………………… ……………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………

………………… ……………………… ……………………………………… ……………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………

………………… ……………………… ……………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………

………………… ……………………… ……………………………………… ……………………………………… . …………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………… .

………………… …….. ……………………………………… ……………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………

………………… ……………………… ……………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………

………………… ……………………… ……………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………

………………… ……………………… ……… . ……………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………… .

……………… ……………………… ……………………………………… ……………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………

…………… ……………………………………… ……………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………

………………… ………………………………………………………… …………………………………………………