C.I.

009

Número de C.I.
Agencia
Delito

ACTA DE ENTREVISTA A TESTIGO

(Por el Agente del Ministerio Público)
Calle (s) Número Colonia Municipio/Estado FECHA
LUGAR DE
ENTREVISTA HORA DE
INICIO

Con fundamento en los artículos 21 de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, 24 de la Ley
Orgánica del Ministerio Público del Estado de Guanajuato , 36 fracción III, 303, 304 y 310 de la Ley del Proceso Penal
para el Estado de Guanajuato
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

NOMBRE DEL
TESTIGO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

NOMBRE DEL PADRE Vivo Finado

Y/O TUTOR
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)
NOMBRE DE LA Vivo Finado
MADRE
Calle (s) Número Colonia

DOMICILIO

POBLACIÓN MUNICIPIO ESTADO

NACIONALIDAD OCUPACIÓN

TELÉFONO FIJO DOMICILIO LABORAL

TELÉFONO MÓVIL TERCERO QUE

RECIBE RECADOS

PIN, ID
TELÉFONO PARA ESCOLARIDAD
NOTIFICACIONES

EMAIL SEXO

FECHA DE ESTADO CIVIL

NACIMIENTO
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

RELIGIÓN NOMBRE DEL

CÓNYUGE

FOLIO CREDENCIAL DE ELECTOR RFC:

NÚMERO LICENCIA DE CONDUCIR NÚMERO DE

PASAPORTE :
CURP:
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
OTRO
ARTÍCULO 304. Podrán abstenerse de declarar, el
cónyuge, concubina o concubinario del inculpado o la Existe testigo en supuesto del Art. 304
persona que con él hubiere vivido de forma permanente
por lo menos dos años anteriores al hecho, sus si no
ascendientes, descendientes o parientes colaterales
consanguíneos o civiles hasta el cuarto grado, o en
segundo grado por afinidad. Se le dio a conocer este derecho

El declarante deberá ser informado de su facultad de si no

abstención, antes de que rinda su testimonio. Podrá
ejercer esa facultad, aunque haya aceptado declarar, en el
momento de responder determinadas preguntas.

ENTREVISTA

HORA DE TERMINO DE L A
ENTREVISTA
 En caso de que el entrevistado se negara a firmar asentar la circunstancia:

FIRMA DEL ENTREVISTADO/ HUELLA DIGITAL FIRMA/HUELLA DIGITAL DEL PADRE O TUTOR EN
CASO DE MENOR DE EDAD.

SELLO OFICIAL

Guanajuato; a ___ de ____________ del 20___.