FORMULIR KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Ruang/Unit/Bagian : bayur/bedah 1 Bulan : september

Sebelum
Pemberian Pemberian Pemberian Pengambilan melakukan
No TGL Pasien Denominator
Obat Nutrisi Darah Specimen tindakan
diagnostik

na
1 01.09.2019 Tn.I wayan putu 1 na 1 1

2 02.09.2019 Tn.I made karnila 1 na na 1 1

3 02.09.2019 Ny.mirani 1 na na 1 1

4 02.09.2019 Tn.acco dehuma 1 na na 1 1

5 03.09.2019 Ny.yeni 1 na na 1 1

6 03.09.2019 Ny.Ni wayan widya 1 na na 1 1

7 03.09.2019 Ny.sunariyah 1 na na 1 1

8 03.09.2019 Tn.I nyoman selat 1 na na 1 1

9 03.09.2019 Tn.resky arianto 1 na na 1 1

10 04.09.2019 An.I gede indra 1 na na 1 1

11 04.09.2019 Tn.ismail 1 na na 1 1

12 04.09.2019 Ny.ernawati 1 na na 1

13 04.09.2019 Ny.ayu hernita 1 na na 1

14 04.09.2019 An.Ni luh gede suarningsih 1 na na 1

15 04.09.2019 An.nazriel janaba 1 na na 1

16 05.09.2019 Ny.Ni made mertawati 1 na na 1

17 05.09.2019 Ny.kadek emi yanti 1 na na 1

18 05.09.2019 Ny.ernawati 1 na na 1

19 05.09.2019 Tn.ari merta 1 na 1 1

20 06.09.2019 An.nureza aditya 1 na na 1

21 06.09.2019 Tn.I made eda 1 na 1 1

22 07.09.2019 An.khalisha ilhamalika 1 na na 1

23 07.09.2019 Ny.Ni sayu mitadewi 1 na na 1

24 08.09.2019 Tn.arianto 1 na na 1

25 09.09.2019 Ny.maria I nyoman mariati 1 na na 1

26 09.09.2019 Ny.mardiana 1 na na 1

27 09.09.2019 An.miza livia. A 1 na na 1

28 09.09.2019 Tn.takdir .J 1 na na 1

29 09.09.2019 An.mutia hi ismail 1 na na 1

30 10.09.2019 Tn.ismail 1 na na 1

31 10.09.2019 Tn.melkiel soolany 1 na na 1

32 11.09.2019 Ny.nursum 1 na na 1

33 11.09.2019 Ny.Ni ketut sukerni 1 na na 1

34 11.09.2019 Ny.intan 1 na na 1

35 11.09.2019 Ny.Ni ketut juni miranti 1 na na 1

36 11.09.2019 Ny.sriatun 1 na na 1

37 11.09.2019 Ny.nurwinda 1 na na 1

38 11.09.2019 Tn.I wayan elia adi 1 na na 1

39 12.09.2019 Tn.anwar yunus 1 na na 1

40 12.09.2019 Tn.ulfan 1 na na 1

41 12.09.2019 Tn.fandi 1 na na 1

42 12.09.2019 Tn.I kadek sridano 1 na na 1

43 12.09.2019 Ny.nurhalima 1 na na 1

44 13.09.2019 Tn.aswijaya tri F 1 na na 1

45 13.09.2019 Tn.namrudin 1 na na 1

46 13.09.2019 Ny.isra 1 na na 1

47 14.09.2019 Tn.moh idrus 1 na na 1

48 14.09.2019 Ny.Ni wayan witri 1 na na 1

49 14.09.2019 Tn.wayan jagram 1 na na 1

50 14.09.2019 An.zahwatun 1 na na 1
 51 14.09.2019 Tn.mashudin 1 na na 1

52 14.09.2019 Tn.fridolin P maradindo 1 na na 1

53 15.09.2019 Tn.supriadi 1 na na 1

54 16.09.2019 Tn.daud saputra 1 na na 1

55 16.09.2019 Tn.nengah gender 1 na na 1

56 16.09.2019 Ny.riningsih 1 na na 1

57 17.09.2019 Tn.abdul rahaman 1 na na 1

58 17.09.2019 Ny.hadija 1 na na 1

59 18.09.2019 Tn.ismail 1 na na 1

60 18.09.2019 Tn.hamlin 1 na na 1

61 18.09.2019 Tn.dakir sutarjo 1 na na 1

62 18.09.2019 Tn.safaat 1 na na 1

63 19.09.2019 Tn.I made musri atmaja 1 na na 1

64 19,09.2019 Tn.Djamaludin 1 na 1 1

65 19.09.2019 Tn.resky arianto 1 na na 1

66 21.09.2019 Tn.I komang edi 1 na na 1

67 21.09.2019 Ny.julita 1 na na 1

68 21.09.2019 Tn.Djuni 1 na na 1

69 23.09.2019 Tn.takdir J lamanimpa 1 na na 1

70 23.09.2019 Ny.hernita 1 na na 1

71 23.09.2019 Tn.abdul karim 1 na na 1

72 24.09.2019 Tn.I made dana 1 na na 1

73 24.09.2019 Ny.Ni made wiwik S 1 na na 1

74 24.09.2019 Tn.I putu edi suparman 1 na na 1

75 24.09.2019 An.Moh razif 1 na na 1

76 25.09.2019 Ny.ponijem 1 na na 1

77 25.09.2019 Tn.Ridwan M almahdali 1 na na 1

78 25.09.2019 Tn.I nyoman sujana 1 na na 1

79 26.09.2019 Ny.dwi ivana riandini 1 na na 1

80 26.09.2019 An.gilbert kenzie B 1 na na 1

81 27.09.2019 Tn.I wayan dedy C 1 na na 1

82 30.09.2019 Ny.umiyati 1 na na 1

83 30.09.2019 Ny.masria 1 na na 1

Total 2 2 2 2 1 11

% 82%
Keterangan : Cara Hitung :

0 = Tidak dilakukan n = ∑1 x 100%

1 = dilakukan ∑ Denominator
 FORMULIR KEPATUHAN UPAYAN PENCEGAHAN RESIKO CEDERA AKIBAT PASIEN JATUH

Ruang/Bagian/Unit: bayur Bulan : september

No. RM
No Nama Pasien Ranap Screening Awal Ulang Edukasi P/TP/NA Keterangan
Ranap

1 Tn.I wayan putu 00.13.56 1 1 0 0

2 Tn.I made karnila 01.31.16 1 1 0 0

3 Ny.mirani 09.00.54 1 1 0 0

4 Tn.acco dehuma 09.50.09 1 1 0 0

5 Ny.yeni 00.54.24 1 1 0 0

6 Ny.Ni wayan widya 09.30.75 1 1 0 0

7 Ny.sunariyah 09.30.35 1 1 0 0

8 Tn.I nyoman selat 09.31.15 1 1 0 0

9 Tn.resky arianto 08.46.96 1 1 0 0

10 An.I gede indra 03.05.96 1 1 0 0

11 Tn.ismail 00.34.51 1 1 0 0

12 Ny.ernawati 08.10.04 1 1 0 0

13 Ny.ayu hernita 09.31.53 1 1 0 0

14 An.Ni luh gede suarningsih 09.31.52 1 1 0 0

15 An.nazriel janaba 07.93.39 1 1 0 0

16 Ny.Ni made mertawati 08.22.36 1 1 0 0

17 Ny.kadek emi yanti 04.94.17 1 1 0 0

18 Ny.ernawati 08.83.93 1 1 0 0

19 Tn.ari merta 09.31.99 1 1 0 0

20 An.nureza aditya 07.42.36 1 1 0 0

21 Tn.I made eda 04.00.35 1 1 0 0

22 An.khalisha ilhamalika 01.63.49 1 1 0 0

23 Ny.Ni sayu mitadewi 09.32.44 1 1 0 0

24 Tn.arianto 06.23.03 1 1 0 0

25 Ny.maria I nyoman mariati 05.45.67 1 1 0 0

26 Ny.mardiana 09.33.07 1 1 0 0

27 An.miza livia. A 03.46.01 1 1 0 0

28 Tn.takdir .J 09.33.08 1 1 0 0

29 An.mutia hi ismail 09.33.97 1 1 0 0

30 Tn.ismail 00.34.51 1 1 0 0

31 Tn.melkiel soolany 09.28.17 1 1 0 0

32 Ny.nursum 09.33.59 1 1 0 0

33 Ny.Ni ketut sukerni 09.33.71 1 1 0 0

34 Ny.intan 02.26.51 1 1 0 0

35 Ny.Ni ketut juni miranti 09.33.82 1 1 0 0

36 Ny.sriatun 05.76.36 1 1 0 0

37 Ny.nurwinda 09.33.85 1 1 0 0

38 Tn.I wayan elia adi 03.33.55 1 1 0 0

39 Tn.anwar yunus 09.33.22 1 1 0 0

40 Tn.ulfan 09.34.33 1 1 0 0

41 Tn.fandi 09.34.31 1 1 0 0

42 Tn.I kadek sridano 09.34.26 1 1 0 0

43 Ny.nurhalima 09.34.27 1 1 0 0

44 Tn.aswijaya tri F 05.35.76 1 1 0 0

45 Tn.namrudin 09.29.75 1 1 0 0

46 Ny.isra 04.70.69 1 1 0 0

47 Tn.moh idrus 09.34.70 1 1 0 0

48 Ny.Ni wayan witri 09.34.97 1 1 0 0

49 Tn.wayan jagram 07.87.75 1 1 0 0

50 An.zahwatun 07.05.15 1 1 0 0

51 Tn.mashudin 08.88.87 1 1 0 0

52 Tn.fridolin P maradindo 09.35.03 1 1 0 0

53 Tn.supriadi 09.35.48 1 1 0 0

54 Tn.daud saputra 03.05.50 1 1 0 0

55 Tn.nengah gender 09.33.76 1 1 0 0

56 Ny.riningsih 09.21.92 1 1 0 0
 57 Tn.abdul rahaman 00.34.51 1 1 0 0

58 Ny.hadija 09.36.26 1 1 0 0

59 Tn.ismail 00.34.51 1 1 0 0

60 Tn.hamlin 02.29.74 1 1 0 0

61 Tn.dakir sutarjo 01.57.37 1 1 0 0

62 Tn.safaat 03.39.07 1 1 0 0

63 Tn.I made musri atmaja 09.36.71 1 1 0 0

64 Tn.Djamaludin 09.36.70 1 1 0 0

65 Tn.resky arianto 08.46.96 1 1 0 0

66 Tn.I komang edi 09.37.38 1 1 0 0

67 Ny.julita 09.33.47 1 1 0 0

68 Tn.Djuni 09.37.53 1 1 0 0

69 Tn.takdir J lamanimpa 09.33.08 1 1 0 0

70 Ny.hernita 09.38.20 1 1 0 0

71 Tn.abdul karim 03.33.83 1 1 0 0

72 Tn.I made dana 09.38.67 1 1 0 0

73 Ny.Ni made wiwik S 09.38.60 1 1 0 0

74 Tn.I putu edi suparman 08.19.16 1 1 0 0

75 An.Moh razif 09.38.58 1 1 0 0

76 Ny.ponijem 09.38.46 1 1 0 0

77 Tn.Ridwan M almahdali 09.38.36 1 1 0 0

78 Tn.I nyoman sujana 09.38.43 1 1 0 0

79 Ny.dwi ivana riandini 04.56.20 1 1 0 0

80 An.gilbert kenzie B 07.23.60 1 1 0 0

81 Tn.I wayan dedy C 08.74.12 1 1 0 0

82 Ny.umiyati 09.40.36 1 1 0 0

83 Ny.masria 09.40.19 1 1 0 0

Validasi :
 FORMULIR KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY

Ruangan/Bagian/Unit : Bayur

No Nama Pasien No. RM LOS ( Hari Rawat)

1 I gede indra 03.05.96 4 hari

lesmana

2 I kadek sridano 09.34.26 5 hari

3 sapriadi 09.35.18 3 hari

4 moh.razif 09.38.85 3hari

5 zahwatun afaf 07.05.15 4hari

Validasi :
HAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY

Bulan :september

Obat Penunjang Keterangan

cefotaxime usg
1gr/12jam/iv,dexketoprofen
1amp/8jam/iv,ranitidine
1amp/12jam/iv

cefoperazone 1gr/12jam/iv,antrain usg

1 amp/8jam/iv,omeprazole
1vial/24jam/iv,ranitidine
1amp/12jam/iv,ketorolac
1amp/8jam/iv,dexketoprofen 1
amp/8jam/iv

cefotaxime 1gr/12jam/iv,ranitidine usg

1amp/12jam/iv

cefotaxime usg
750mg/12jam/iv,ranitidine 1/2
amp/12jam/iv

cefotaxime 1gr/12/iv,ketorolac 1/2 usg

amp/8jam/iv,ranitidine 1/2
amp/12jam/iv
FORMULIR PEMANTUAN KEPATUHAN JAM VISITE DOKTER SPESIALIS

Ruang/Unit/Bagian : Bulan :

No Tanggal Kode Pasien Waktu Visite Keteran

gan
<14.00 >14.00

Validasi :
 FORMULIR PEMANTUAN KEPATUHAN JAM VISITE DOKTER SPESIALIS

Formulir 5.a Lembar Visit harian Pasien

Nama Pasien

No Hari Rawat Ke Visite Waktu Visite Keterangan

<14.00 ≥14.00
1 1 DPJP Utama
DPJP Pendamping 1
DPJP Pendamping 2
DPJP Pendamping 3
2 DPJP Utama
DPJP Pendamping 1
DPJP Pendamping 2

dst
 LEMBAR VISITE HARIAN PASIEN

Nama Pasien :

WAKTU VISITE
NO HARI RAWAT KE VISITE KETERANGAN
< 14.00 ≥ 14.00
 LEMBAR VISITE HARIAN PASIEN

Nama Pasien :

WAKTU VISITE
NO HARI RAWAT KEVISITE KETERANGAN
< 14.00 ≥ 14.00
 LEMBAR VISITE HARIAN PASIEN

Nama Pasien :

WAKTU VISITE
NO HARI RAWAT KEVISITE KETERANGAN
< 14.00 ≥ 14.00
 LEMBAR VISITE HARIAN PASIEN

Nama Pasien :

WAKTU VISITE
NO HARI RAWAT KEVISITE KETERANGAN
< 14.00 ≥ 14.00
 Form Pencatatan
Kejadian Reaksi Transfusi
KTD - 1
Ruang/ Unit/ Bagian :BAYUR

NO TANGGAL RUANG/UNIT NAMA PASIEN NO. RM

1 9/7/2019 BAYUR I made eda.E 04-00-35

2 9/20/2019 BAYUR djamaludin 09-36-70
Verifikasi / Validasi :
tatan
Transfusi

Bulan : september

TERJADI REAKSI
JENIS REAKSI
TRANSFUSI
TRANSFUSI TRANSFUSI
KANTONG KE-

PRC
PRC
 Form Pencatatan
Kejadian Efek Samping Obat
KTD - 2
Ruang/ Unit/ Bagian : Bayur Bulan : September

INSIDEN
NAMA OBAT YANG
JENIS REAKSI
NO NO. RM MENIMBULKAN EFEK
EFEKSAMPING
TGL JAM SAMPING
Verifikasi / Validasi :
TINDAK LANJUT EVALUASI
 Form Pencatatan
Kesalahan Dispensing Obat
KTD - 3
Ruang / Unit / Bagian : Bayur Bulan : september

JUMLAH JUMLAH OBAT

SELURUH OBAT YANG
NO TANGGAL NO. RM
YANG DIORDER DISTRIBUSINYA
DALAM CPO SESUAI ORDER

1 01.09.19 00.13.56 2 2
2 02.09.19 09.30.54 3 3
3 03.09.19 00.54.24 3 3
4 03.09.19 09.30.35 4 4
5 03.09.19 09.31.15 2 2
6 03.09.19 08.46.96 2 2
7 04.09.19 08.10.04 3 3
8 04.09.19 09.31.53 4 4
9 04.09.19 09.31.52 4 4
10 05.09.19 08.22.36 2 2
11 05.09.19 04.96.17 3 3
12 06.09.19 04.00.35 5 5
13 08.09.19 06.23.03 3 3
14 09.09.19 09.33.08 3 3
15 09.09.19 09.33.07 5 5
16 09.09.19 05.45.67 2 2
17 10.09.19 09.28.17 4 4
18 11.09.19 02.26.51 5 5
19 11.09.19 09.33.74 1 1
20 11.09.19 05.76.36 5 5
21 11.09.19 09.33.59 3 3
22 12.09.19 09.34.33 4 4
23 12.09.19 09.34.27 4 4
24 13.09.19 09.29.70 2 2
25 13.09.19 05.35.76 4 4
26 14.09.19 09.35.03 4 4
27 14.09.19 08.88.87 4 4
28 14.09.19 07.87.75 4 4
29 14.09.19 09.34.97 3 3
30 15.09.19 09.35.18 2 2
31 16.09.19 03.05.50 2 2
32 17.09.19 09.36.26 2 2
33 17.09.19 09.36.22 1 1
34 18.09.19 03.39.07 1 1
35 18.09.19 01.57.37 1 1
 36 18.09.19 02.29.74 3 3
37 19.09.19 09.36.70 3 3
38 19.09.19 08.46.96 4 4
39 19.09.19 09.36.71 2 2
40 21.09.19 09.37.53 2 2
41 23.09.19 03.33.83 2 2
42 23.09.19 09.38.20 4 4
43 24.09.19 09.38.58 4 4
44 24.09.19 09.38.46 2 2
45 24.09.19 08.19.16 4 4
46 24.09.19 09.38.67 4 4
47 25.09.19 09.38.36 3 3
48 25.09.19 09.38.43 3 3
49 26.09.19 04.56.20 3 3
50 27.09.19 08.74.12 3 3
Verifikasi / Validasi :
bat

JUMLAH OBAT NAMA OBAT

YANG TIDAK YANG TIDAK
SESUAI ORDER SESUAI ORDER