1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)
BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN MATERNITAS / GINEKOLOGI )

A. IDENTITAS KLIEN
Biodata
a. Nama : ……………………………………………….
b. Umur : ……………………………………………….
c. Jenis Kelamin : ……………………………………………….
d. Alamat : ……………………………………………….
e. Status perkawinan : ……………………………………………….
f. Agama : ……………………………………………….
g. Pendidikan : ……………………………………………….
h. Pekerjaan : ……………………………………………….
i. No. Register : ……………………………………………….
j. Tanggal MRS : ……………………………………………….
k. Tanggal Pengkajian : ……………………………………………….
l. Dx.Medis : ……………………………………………….

Biodata Penanggungjawab
a. Nama Suami : ……………………………………………….
b. Umur : ……………………………………………….
c. Pendidikan : ……………………………………………….
d. Pekerjaan : ……………………………………………….
e. Alamat : ……………………………………………….

B. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
a. Keluhan saat MRS
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

b. Keluhan saat Pengkajian

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
 2

2. Riwayat Penyakit Sekarang

…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………..………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..………………..
………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
………………………………..………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
………………………………………………

3. Riwayat Peyakit Dahulu

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

4. Riwayat Penyakit Keluarga

a. ……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
b. Genogram

5. Riwayat Kebidanan Masa Lalu

a. Riwayat Haid
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
 3

…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………

b. Riwayat Perkawinan
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………

c. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas BBL

Riwayat Kehamilan Persalinan Nifas BBL
Anak Ke

d. Riwayat KB
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..
e. Kelainan Sistem Reproduksi
 4

…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………

6. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual

a. Riwayat Psikologis
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
……………………………….………………………………………………….
…………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
………..……………..
………………………………………………………………………………….….
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………

b. Aspek Sosial
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
……………………………….………………………………………………….
…………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
………..……………..…………………………………………………………
………………………………………………………………………..………………………
………………………………………………………………………..………………………

c. Aspek Spiritual/ Sistem Nilai Kepercayaan

…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
……………………………….………………………………………………….
…………………………………………………..
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..………………………
………………………………………………………………………..………………………
………………………………………………………………………..………………………
7. Pola Kebiasaan Sehari – hari
a. Pola Nutrisi
1). Sebelum Sakit
………………………….
……………………………………………………………………………………………
 5

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
………………………………………

2). Saat Sakit

………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………

b. Pola Eliminasi
1). Buang Air Besar
a). Sebelum Sakit
………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………

b). Saat Sakit

………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
 6

……………………………………………………………………………..
……………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
2). Buang Air Kecil
a). Sebelum Sakit
………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
………………………………………

b). Saat Sakit

………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………

c. Pola Kebersihan diri

1). Sebelum Sakit
………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………

2). Saat Sakit

 7

………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

d. Pola Aktivitas, Latihan dan Bermain

1). Sebelum Sakit
………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………

2). Saat Sakit

………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………

e. Pola Istirahat dan Tidur

1). Sebelum Sakit
………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
 8

……………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………

2). Saat Sakit

………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

8. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
a. Keadaan Sakit
………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………

b. Tanda – tanda Vital

Tensi : …………………………. Nadi : ………………………………….
RR : …………………………. Suhu : ………………………………….
BB : …………………………. TB : ………………………………….
LL : …………………………. LK : ………………………………….

c. Pemeriksaan Cepalo Caudal

1). Kepala dan Rambut
 9

………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………….

2). Hidung
………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..……………………

3). Telinga
………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………………………….

4). Mata
………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
 10

………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………

5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing

………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
……………………………………

6). Leher dan Tenggorokan

………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………

7). Dada/ Thorak

a). Pemeriksaan Paru
(1). Inspeksi
………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………
………………………….
……………………………………………………………………………………………
…….……………………………………………………………

(2). Palpasi
………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
 11

………………………….
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….

(3). Perkusi
………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
………………………….
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….

(4). Auskultasi
………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
………………………….
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….

b). Pemeriksaan Jantung

(1). Inspeksi
………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
………………………….
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….

(2). Palpasi
………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….
 12

………………………….
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….

(3). Perkusi
………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….
………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………

(4). Auskultasi
………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….
………………………….
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….

8). Payudara
(a). Inspeksi
………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
………………………….…………………………………………………………………

(b). Palpasi
………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….
………………………….…………………………………………………………………
 13

9). Pemeriksaan Abdomen

(a). Inspeksi
………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….
………………………….…………………………………………………………………

(b). Auskultasi
………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
………………………….…………………………………………………………………

(c). Palpasi
………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
………………………….…………………………………………………………………

(d). Perkusi
………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….
………………………….
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….

10). Genetalia dan Anus

………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
 14

………………………………………………………………………………….
……………………………………………….

11). Ekstrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot

………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………

12). Pemeriksaan Neurologi

………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
……………………………………

9. Pemeriksaan Penunjang
………………………….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

10. Penatalaksanaan
 15

………………………….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

11. Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan Penyakitnya

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………….
…………………………………………………………………………………..

Banyuwangi, ………, ………….. 20…

Mahasiswa
 16

ANALISA DATA

Nama Pasien :
No. Register :

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETIOLOGI

 17

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
 18

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
TG NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT
L
 19

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
TG NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT
L
 19

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
NO T
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX T

CATATAN KEPERAWATAN
 20

Nama Pasien :
No. Register :
NO T
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX T

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :
No. Register :
 21

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :
No. Register :

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX
22