*ils*H PRODUCTS

'l NamaPerusahaan.

, AlamatPerusahaan

t No. Telpon

No, Faximile

AlamatE-mail

Nama Contact person

No.Telpon
/ Hp

5 NPWP

SIUP

SuratLainnya
0ikaada)

JenisPerusahaan
A. PMDN B, PI\4A
i StalusPerusahaan a. SoleAgent b. Distributor I c. tmportir
d. Transportir e. Fabrikasi I f. Pabrikan
g. LabourSuply
J. Lainn'ya
:
I Scopeof Suply

Note:
1. Lampirkan
FtowChartproduksi dankapasitasproduksjperhari(jikaada).
2. FasilitasproduksidanLaboratorium
Lampirkan (jikaada).
3. Lampirkan
Customer Listyangmasjhaktif0ikaada).
4. ,,guarantee
Lampirkan certificate,,
(COA,/COC)
(iikaada).
5. LamphkanNonFoodContacUNon Foodcrade 0ikaada).
6. Lampirkan
perijinan
Iainyangdipersyaratkan
sesuaidengan perundangan
yangberlaku
0ikaada).
T Lampirkan
dataKendaraan Pengangkutdanatausuratterayangmasihbertaku
(khusus (jikaada).
untukkansportir)