Sinh lý bệnh

HỆ TUẦN HOÀN
CÁC CÁC BIỆN PHÁP THÍCH NGHI CỦA TIM
Khi vận động, nhu cầu oxy bất chợt tăng lên thì tim phải tăng hoạt động để cung cấp kịp
thời lượng oxy cần thiết cho các mô. Hai biện pháp chủ yếu là tăng nhịp tim và giãn tim để
tăng thể tích tâm thu, còn khi lao động thường xuyên và dài ngày thì tim sẽ phì đại (nở to ra)
1. Tim đập nhanh
Là một biện pháp rất nhanh nhạy xảy ra khi nhu cầu oxy đột ngột tăng lên, đòi hỏi phải tăng
lưu lượng tim. Nhịp tim bình thường từ 60-80 lần/phút sẽ tăng lên đến 140-160 lần/phút và có
thể tăng cao hơn nữa. Tim đập nhanh do những cơ chế chủ yếu sau
- Tác dụng của thần kinh giao cảm và tủy thượng thận: khi vận động hệ giao cảm bị kích
thích, cường độ lao động càng cao kích thích càng mạnh, thần kinh giao cảm tiết norepinephrine
kích thích tủy thượng thận tiết catecholamine làm tim đập nhanh
- Ảnh hưởng của nồng độ oxy và CO2 trong máu: khi vận động chuyển hóa tế bào tăng,
tiêu thụ nhiều oxy và giải phóng nhiều CO2. Nồng độ oxy giảm và CO2 tăng trong máu tác
động lên những bộ phận nhận cảm hóa học ở quai động mạch chủ và xoang động mạch cảnh
có tác dụng làm tăng nhịp tim để lấy thêm oxy và thải bớt CO2
- Phản xạ tim-tim (Phản xạ Bainbridge): khi máu dồn về tim nhiều, gốc tĩnh mạch chủ
đổ về tâm nhĩ phải bị căng phát sinh xung động theo sợi cảm giác đi trong dây thần kinh X về
hành não, gây tác dụng ức chế trung tâm dây X ở hành não làm tim đập nhanh để thanh toán
máu ứ đọng ở tâm nhĩ phải
- Ảnh hưởng của độ pH máu: khi chuyển hóa tế bào tăng tạo ra nhiều ion H+ làm độ pH
giảm dần, gây ra tác dụng làm tim đập nhanh. Ngoài ra nhiệt độ môi trường tăng cũng làm tim
đập nhanh. Tim đập nhanh chỉ có tác dụng tạm thời giúp khôi phục huyết áp, tăng máu tưới
máu cho các cơ quan và tim. Nếu tim đập nhanh kéo dài sẽ làm cơ tim suy yếu dần vì hai do
(1) thời gian tâm trương rút ngắn máu không về tim kịp một chu chuyển tim có 8/10 giây, trong
đó 4/10 giây là thì tâm thu và 4/10 giây là thì tâm trương; nếu nhịp tim tăng gấp đôi lên 140
lần/phút, chu chuyển chỉ còn 4/10 giây và thì tâm trương chỉ còn 2/10 giây; thời gian này quá
ngắn để máu về tim nên thể tích tâm thu giảm ảnh hưởng đến lưu lượng tim (2) lưu lượng của
tuần hoàn mạch cũng giảm tỉ lệ thuận với lưu lượng tim, vì máu tưới cho động mạch vành ở
thì tâm trương nên lưu lượng mạch vành cũng giảm; nếu tim đập quá nhanh thì lưu lượng tim
sẽ giảm và lưu lượng mạch vành giảm có khả năng gây ra suy tim cấp.
2. Giãn tim và tăng thể tích tâm thu
Là tình trạng tế bào cơ tim dài ra trong thì tâm trương làm tăng dung tích các buồng tim,
nhất là hai tâm thất, giúp chứa được nhiều máu hơn. Theo định luật Frank-Starling, “sức co
bóp của cơ tim tỉ lệ thuận với chiều dài của sợi cơ trước khi co”, tức là sợi cơ tim càng giãn dài
trong thì tâm trương (đến một mức độ nhất định) thì sức co cơ tim càng mạnh, áp lực tâm thất
càng cao hơn và khối lượng máu mỗi lần tâm thu tống ra càng lớn, làm lưu lượng tim tăng.
Biện pháp giãn tim tốt hơn tăng tần số tim đập. Khi giãn tim lượng máu chứa trong tâm thất có
thể tăng 4-5 lần so với bình thường. Sự kết hợp giữa giãn tim và tăng nhịp tim hữu hiệu (khoảng
gấp 2 lần so với bình thường) thì lưu lượng tim có thể tăng khoảng 5-6 lần so với bình thường.
Biện pháp này cũng bị hạn chế các sợi cơ tim không thể giãn quá một giới hạn cho phép. Nếu
giãn dài quá sợi cơ tim sẽ bị thoái hóa, tim mất tương lực ghi nhãn tim và suy tim. Lực có bóp
của sợi cơ tim quã giãn không tỉ lệ thuận với độ dài của sợi cơ trước khi co, mà còn giảm đi.
Giãn tim bệnh lý có thể xảy ra mộ cách thụ động trong suy tim: do cơ tim yếu, sức co bóp giảm
nên không tống hết máu ra khỏi buồng tim, máu ứ lại làm giãn tim (suy tim ứ huyết)
3. Phì đại tim
Là tình trạng đường kính của các sợi cơ tim to ra, cơ tim sẽ dày lên nhưng số lượng của các
sợi cơ không tăng lên. Cấu trúc của sợi cơ tim có thay đổi: mạng nội cơ tương, bộ Golgi, ty lạp
1
thể tăng lên nhiều, tế bào cơ tim tăng tổng hợp protein, ATP và lượng RNA tăng lên nhưng
DNA không tăng. Khả năng làm việc của những sợi cơ tim tăng lên, sức co bóp khỏe hơn, tống
được nhiều máu hơn và lưu lượng tim tăng. Biện pháp này cần thời gian thích nghi dài hơn hai
biện pháp trên, phải tính bằng nhiều tháng. Cơ tim phì đại trong hai trường hợp:
- Phì đại sinh lý: gặp ở người luyện tập thể thao hay lao động nặng kéo dài, trong trường
hợp này các cơ vân và cơ tim phải làm việc với cường độ cao, do đó sự phì đại của cơ tim tỉ lệ
thuận với sự nở to của các bắp cơ vân; phì đại sinh lý là có giới hạn
- Phì đại bệnh lý: gặp trong các bệnh tim mạch như bệnh tăng huyết áp, hẹp hay hở các
van tim do tim và hoạt động bù làm việc tăng lên trong một thời gian dài nên phì đại dần, trong
khi đó thì do tim suy yếu không còn khả năng lao động nên hệ cơ vân sẽ teo đi, còn cơ tim thì
nở to ra, do đó trọng lượng của cơ tim và hệ cơ vân không còn tỉ lệ thuận nữa; phì đại bệnh lý
trong một giới hạn nhất định có thể hồi phục được do điều trị tích cực và tuân thủ nghiêm ngặt
chế độ nghỉ ngơi và dinh dưỡng.
Biện pháp thích nghi này cũng bị hạn chế, phì đại quá mức sẽ gây ra suy tim vì hai lý do:
(1) lượng máu cung cấp cho tim giảm: bình thường lượng máu cung cấp cho cơ tim nhiều gấp
hơn mười lần lượng máu cung cấp cho cơ vân có cùng trọng lượng; khi tim suy lưu lượng tim
giảm và lưu lượng mạch vành giảm không cung cấp đủ lượng máu cần thiết cho khối cơ tim đã
nở to mà nhu cầu lớn hơn bình thường; mặt khác khi tim phì đại số lượng mao mạch không
tăng song song với sự tăng khối lượng cơ tim, do đó sự trao đổi giữa mao mạch và tế bào cơ
tim giảm sút gây hiện tượng thiếu oxy cho tế bào cơ tim (2) sự cung cấp oxy cho tim phì đại
không đủ: sự chuyển hóa của cơ tim là ái khí (cần oxy) năng lượng cung cấp cho tim dưới dạng
ATP chủ yếu là do oxi hóa và các axit béo chiếm đến 70%, các thể ceton và axit lactic chiếm
khoảng 15%, còn glucosechỉ kiếm 15% mà chỉ có glucose là có thể chuyển hóa yếm khí một
phần phần; do đó khi thiếu oxy tế bào cơ tim sẽ thiếu năng lượng cho cơ tim hoạt động; tim
không thể tăng hệ số sử dụng oxy vì bình thường hệ số này đã rất cao, trên 70% so với cơ vân
chỉ khoảng 30%.

ĐIỀU HÒA TUẦN HOÀN MẠCH VÀNH

Có nhiều yếu tố tham gia vào điều hòa tuần hoàn mạch vành, trong đó có 3 yếu tố chủ yếu
1. Vai trò của oxy trong máu động mạch vành:
Dòng máu vành được điều hòa một cách trực tiếp và chính xác do nhu cầu oxy của cơ tim.
Trong khi nghỉ, bình thường khoảng 65% oxy trong máu động mạch được rút ra khi máu đi
qua tim. Do đó, khi tim hoạt động tăng lên khi vận động, nhu cầu oxy cũng tăng lên tương ứng,
nhưng đáng tiếc là tim không thể rút thêm oxy nhiều hơn nữa từ phần còn lại của máu. Chỉ còn
một cách duy nhất để tim có thể được cung cấp thêm oxy là thông qua sự tăng dòng máu vành.
Như vậy khi hoạt động tim tăng lên thì dòng máu vành cũng tăng lên một cách tương ứng với
nhu cầu oxy cho tim, mà biện pháp chủ yếu để tăng dòng máu vành là phải giãn mạch. Vậy sự
thiếu oxy làm giãn mạch vành. Khi dòng máu vành không tăng lên một cách tương ứng, lực co
của cơ tim sẽ giảm đi, tim yếu dần và có thể dẫn đến hậu quả là suy tim cấp. Mặt khác, sự thiếu
máu tương đối này của tim làm lưu lượng tim giảm và lượng tưới máu cho các hệ cơ quan cũng
giảm đi một cách tương ứng.
Có hai cơ chế để giải thích sự thiếu oxy làm giãn mạch vành: (1) sự giảm hàm lượng oxy
trong tim sẽ ra giải phóng các chất dẫn mạch từ tế bào cơ tim như CO2, H+, axit lactic
adenosine, chất giãn mạch mạnh nhất là adenosine. Khi nồng độ oxy rất thấp trong tế bào cơ,
một số ATP của tế bào sẽ bị thoái hóa tới adenosine monophosphate AMP, rồi một phần chất
này sẽ bị thoái hóa tiếp tục giải phóng adenosine vào cơ tim, chính adenosine gây ra giãn mạch
(2) sự thiếu oxy không chỉ ảnh hưởng đến cơ tim mà còn ảnh hưởng đến cơ trơn của hoạt động
mạch vành vì thiếu oxy tức là thiếu năng lượng để duy trì trương lực cho mạch vành co, chống
lại áp suất động mạch cao. Khi thiếu oxy trương lực mạch vành giảm làm cho mạch vành bị
giãn phần ra một cách bị động

2
 2. Vai trò của hệ thần kinh thực vật:
Kích thích hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm của tim có tác dụng đến dòng máu vành
bằng hai cách trực tiếp và gián tiếp.
Tác dụng trực tiếp là kết quả của các chất dẫn truyền thần kinh norepinephrine và actylcholin
có tác dụng trực tiếp lên mạch vành.
Tác dụng gián tiếp là kết quả của sự thay đổi thứ phát dòng máu vành gây ra do hệ giao cảm
và phó giao cảm làm tăng hay giảm hoạt động của tim. Tác dụng gián tiếp đóng vai trò quan
trọng hơn trong điều hòa thần kinh dòng máu vành kích thích thần kinh giao cảm và tủy thượng
thận làm tăng hoạt động của tim, cả về tần số tức là nhịp tim và sức co bóp của cơ tim làm,
tăng mức chuyển hóa và sử dụng oxy của cơ tim. Do đó làm tăng dòng máu vàng tương ứng
với mức tăng sử dụng oxy. Trái lại, kích thích thần kinh phó giao cảm làm giảm hoạt động của
tim kéo cả tần số và sức co bóp của cơ tim làm giảm mức tiêu thụ oxy của cơ tim và do đó làm
giảm dòng máu vành.
Tác dụng trực tiếp của hệ thần kinh thực vật trên dòng máu vành phụ thuộc vào sự phân
phối các sợi thần kinh trên hệ mạch vành của tim. Sự phân phối các sợi thần kinh trên hệ mạch
vành của tim sự phân phối các sợi có giao cảm trên hệ mạch vành của tam thất thì rất nghèo
nàn, đến mức kích thích phó giao cảm chỉ có tác động trực tiếp hầu như không đáng kể trên
dòng máu vành. Ngược lại, hệ giao cảm phân phối rộng rãi trên hệ mạch vành của tim. Những
chất dẫn truyền giao cảm và tủy thượng thận là norepinephrine và epinephrine trên mạch vành,
có khả năng làm co hay giãn mạch phụ thuộc vào thụ thể đặc hiệu nằm trên màng của những
sợi cơ trơn của mạch vành. Có hai loại thụ thể trên màng cơ trơn: alpha gây con mạch và beta
gây giãn mạch. Nhìn chung hệ mạch vành vùng dưới ngoại tâm mạc có chủ yếu là thụ thể alpha
còn hệ thống mạch vành ở khối cơ tim và sát nội tâm mạc có thụ thể beta. Từ đó, khi kích thích
hệ giao cảm tim gây co mạch vành vừa phải ở vùng ngoại tâm mạc, có tác dụng đẩy máu vào
trong vùng trong của cơ tim, đồng thời gây giãn mạch vùng trong khối cơ tim, làm dung tích
mạch tăng và áp suất mạch giảm, thuận lợi cho sự tiếp nhận máu, do đó làm tăng dòng máu
vành ở khối cơ tim.
3. Vai trò của những chất chuyển hóa trong tim
Dòng máu vành được điều hòa hầu như có tính chất cục bộ do nhu cầu các chất dinh dưỡng
và oxy cần thiết cục bộ và nhu cầu thải các sản phẩm chuyển hóa. Khi hoạt động tim tăng thì
dòng máu vành tăng lên một cách tương ứng, còn khi hoạt động tim giảm thì dòng máu vành
giảm. Cơ chế điều hòa nhanh chóng vẫn được duy trì tốt khi hệ thần kinh tim còn nguyên vẹn
hay bị cắt bỏ. Sự điều hòa tại chỗ này của dòng máu là hằng định, nó xảy ra trong nhiều mô,
đặc biệt là trong cơ vân
Mặc dù trong máu vành được điều hòa một cách cục bộ, chính là do nhu cầu oxy của cơ tim
nhưng các chất chuyển hóa khác cũng có tác dụng quan trọng đối với dòng máu vàng: (1) CO2
và ion H + được giải phóng từ quá trình chuyển hóa của cơ tim, (2) các ion lactate và pyruvate
được giải phóng vào quá trình chuyển hóa yếm khí của glucose và glycogen, (3) ion K+ được
giải phóng do sự hoạt động của cơ tim và (4) adenosine liên quan đến sự thiếu oxy của tim.
Các yếu tố này ở tiên cũng tương tự như ở các cơ quan khác, chúng gây giãn mạch.
Cơ tim bình thường sử dụng lipid để tạo năng lượng là chủ yếu, chừng 70% năng lượng là
do chuyển hóa axit béo. Tuy nhiên trong những điều kiện vận động nặng, thiếu máu và thiếu
oxy chuyển hóa tim phải sử dụng đường phân yếm khí để tạo ra năng lượng. Do đó phải tiêu
thụ một lượng lớn glucose trong máu, đồng thời tích một lượng lớn axit lactic và axit piruvic
ở cơ tim, đó là một trong những nguyên nhân gây ra đau tim do thiếu máu.
Cũng như trong mọi tổ chức, hơn 95% năng lượng giải phóng do chuyển hóa là được dùng
để tạo ra ATP trong ty lạp thể, ATP sẽ được chuyển từ ty lạp thể sang cơ tương để cung cấp
năng lượng cho cơ tim. Trong bệnh thiếu máu cơ tim, ATP thoái hóa triệt để đến sản phẩm
cuối cùng là adenosine. Adenosine nhanh chóng thấm qua mạng của những sợi cơ tim đã vào
máu tuần hoàn, và là một trong những chất gây giãn mạch vành. Chỉ trong vòng sau 1 giờ thiếu

3
máu mạch vành, tất cả ATP bị tiêu hết và adenosine bị mất đi từ tế bào cơ tim. Sự thay thế
thông qua vị tổng hợp adenosine mới là rất chậm chỉ ở mức độ khoảng 2%/giờ. Do đó khi tình
trạng thiếu máu kéo dài trong nửa giờ hay hơn, sự tổng hợp adenosine mới hầu như không đáng
kể để bù cho số bị mất đi cái đó dẫn đến sự chết của của tế bào cơ tim và là một trong những
nguyên nhân gây suy tim dẫn đến tử vong.

SUY TIM
1. Cơ chế
Yếu tố quan trọng nhất trong suy tim là sự thiếu máu cơ tim làm rối loạn chuyển hóa của tế
bào cơ tim. Cơ tim cần oxy chuyển hóa ái khí glucose và axit béo, nhưng khi bị thiếu máu tức
là thiếu oxy, cơ tim phải chuyển hóa yếm khí glycogen và glucose, sinh ra nhiều axit lactic,
CO2 và H+, làm độ pH giảm, nghiêng về toan, làm rối loạn chuyển hóa cơ tim, thiếu ATP, nên
cơ tim giảm lực co bóp và lưu lượng tim giảm.
Khi thiếu lượng ion Ca2+ trong tế bào cơ tim để gắn với một protein có sẵn trong cơ tương
là proponin C. Khi cho troponin C gắn đủ bốn ion Ca 2+ nó sẽ được hoạt hóa và gây tác dụng
tương tự như như AMP vòng gây nên co cơ tim. Khi thiếu ion Ca2+ các sợi cơ tim sẽ giảm lực
có bóp và lưu lượng tim giảm. Digitalis sẽ làm tăng sức co của sợi cơ tim, có thể tăng tới 50-
100%. Cơ chế là chất này làm tăng số lượng các ion Ca2+ vào trong các sợi cơ tim. Trong suy
tim lưới nội cơ tương làm giảm sự lượng tích trữ bình thường của các ion Ca2+ nên không giải
phóng đủ lượng ion Ca2+ cần thiết để gây ra sự co các sợi cơ tim. Tác dụng của digitalis là làm
giảm sự bơm ion Ca2+ ra ngoài tế bào cơ tim, nhằm giữ nồng độ Ca2+ do ion này có khuynh
hướng mất qua màng. Vì vậy, việc làm giảm sự bơm Ca2+ ra ngoài là có lợi nên khi dùng một
liều digital hợp lý sẽ cho phép mức Ca2+ trong tế bào tăng lên và sức co cơ tim sẽ mạnh lên.
2. Hậu quả của suy tim
Suy tim dẫn đến những một trong những hậu quả nặng nề là giảm lưu lượng tim. Khi tim đã
suy tức là khả năng co bóp của cơ tim giảm, tim không còn khả năng đẩy hết lượng máu bình
thường vào hệ động mạch (thể tích tâm thu bình thường khoảng 60 ml máu). Do đó lưu lượng
tim giảm ngay cả trong trường hợp khi tim còn bình thường có lưu lượng cao thì lưu lượng tim
cũng giảm nhiều so với trước. Về phương diện lưu lượng tim, có hai giai đoạn kế tiếp nhau giai
đoạn đầu là còn bù và giai đoạn sau là mất buồn giai đoạn mất bù.
- Giai đoạn còn bù
Trong giai đoạn đầu của suy tim cơ thể cố gắng huy động mọi cơ chế thần kinh và thể dịch
làm cho tim hoạt động tăng lên để bù trừ cho sự suy yếu nhằm duy trì lưu lượng tim, nhất là ở
trạng thái hoạt động bình thường. Những biện pháp chủ yếu bao gồm:
+ Máu ứ lại trong tâm thất làm các sợi cơ bị kéo dài ra, tâm thất bị giãn làm sức tống máu
mạnh hơn (định luật Starling), thể tích máu tâm thu lớn hơn. Tuy nhiên, máu ứ lại sẽ làm tăng
thể tích cuối thì tâm trương của thất dẫn đến tăng áp lực mao mạch ở phổi hoặc ngoại biên, tức
là gây ứ đọng máu ở phía ngoài tim
+ Hệ thần kinh giao cảm bị kích thích gây nhiều tác dụng: nhịp tim nhanh lên, sức có bóp
của cơ tim mạnh lên, co mạch ngoại biên.
+ Biện pháp thể dịch
Hoạt hóa hệ renin-angiotensin và sự tăng tái hấp thu muối và nước của thận: vì lưu lượng
tim giảm nên lượng máu vào thận giảm, thận có phản ứng điều hòa bằng cách viết renin, renin
có tác dụng lên một protein huyết tương do gan sản xuất là angiotensinogen, nó cắt ra một
peptit có 10 amino axit là angiotensin I. Khi tuần hoàn trong máu qua phổi chất này bị men
chuyển (angiotensin converting enzyme - ACE) cắt tiếp 2 amino axit còn còn 8 amino axit
được gọi là angiotensin II, là một hormone. Angiotensin II có hai tác dụng đều làm tăng huyết
áp (với mục đích điều hòa là lượng máu vào thận sẽ tăng lên): (1) gây co cơ trơn thành mạch
làm tăng huyết áp, nhưng sẽ bất lợi vì làm tăng sức cản ngoại biên, (2) gây co tiểu động mạch
ra của cầu thận làm giảm dòng máu thận và giảm áp suất mao mạch quanh ống. Như vậy, làm

4
tăng mạnh sự tái hấp thu nước và muối từ ống thận, làm thể tích máu tăng lên và huyết áp tăng,
nhưng sẽ làm tăng sự dưới dịch trong cơ thể và gây phù
Sự tăng bài tiết aldosterone: Angiotensin 2 còn có một tác dụng quan trọng nữa là kích thích
lớp cầu của vỏ thượng thận làm tăng bài tiết aldosterone. Còn một nguyên nhân nữa làm tăng
bài tiết aldosterol là do nồng độ kali trong máu tăng cao, đó là yếu tố mạnh kích thích bài tiết
aldosterol. Sở dĩ kali máu tăng là do chức năng thận bị suy giảm trong suy tim, nên không bài
tiết được Kali ở ống xa và ống góp. Aldosterone làm tăng sự tái hấp thu Na+ về máu và sẽ kéo
theo nước, làm thể tích máu tăng và huyết áp tăng, điều này cũng gây bất lợi cho bệnh nhân
Sự tăng bài tiết hormone chống bài niệu ADH: Na+ được tái hấp thu từ lòng ống thận trở về
máu sẽ kéo theo ion Cl- làm tăng nồng độ thẩm thấu muối NaCl ở dịch ngoại bào của toàn cơ
thể, áp suất thẩm thấu tăng sẽ kích thích sự bài tiết hormone ADH từ nhân trên thị của vùng
dưới đồi, đi xuống dự trữ ở thùy sau tuyến yên và được bài tiết vào máu. ADH làm tăng mạnh
sự tái hấp thu nước từ ống xa và đóng góp của thận, như thế sẽ làm thể tích máu tăng và huyết
áp tăng.
Vai trò của yếu tố lợi niệu natri có nguồn gốc tâm nhĩ ANF: ANF là một yếu tố được giải
phóng bởi vácg tâm nghĩ khi máu dồn về hai tâm nhĩ nhiều, làm căng vácg tâm nhĩ. Vì suy tim
luôn gây tăng quá mức áp suất máu trong cả hai tâm nhĩ phải và tâm nhĩ trái, gây bài tuyết
ANF. Mức ANF có thể tăng lên trong máu tuần hoàn từ 5 đến 10 lần so với bình thường trong
suy tim nặng ANF đến lượt nó có tác dụng trực tiếp trên ống thận và làm tăng sự bài tiết muối
nước, làm giảm ứ dịch trong cơ thể. Vì vậy, ANF đóng một vai trò quan trọng giúp sự phòng
ngừa triệu chứng ứ dịch quá mức trong cơ thể trong suy tim
Ảnh hưởng của nồng độ oxy và CO2 trong máu: trong suy tim lưu lượng tim giảm, nên sự
cung cấp máu và oxy cho các hệ cơ quan bị giảm sút, mặt khác sự ứ dịch trong cơ thể làm cho
nồng độ oxy trong máu giảm và nồng độ CO2 trong máu tăng. Tình trạng này tác động lên
những bộ phận nhận cảm hóa học ở quai động mạch chủ và xoang động mạch cảnh làm tăng
nhịp tim để lấy thêm oxy và thải bớt CO2
+ Phi đại tim: khi suy tim mạn tính, trong thời gian dài, tăng nhịp tim và tăng sức co bóp
lâu ngày dẫn đến phì đại tim, chủ yếu là phì đại thất trái, do phải co bóp để thắng sức cản ngoại
biên của vòng tuần hoàn lớn. Phì đại là do tăng đường kính của sợi cơ tim, tăng số lượng ty lạp
thể, mạng nội cơ tương, bộ Golgi, tăng RNA và tăng tổng hợp protein làm cho từng sợi cơ to
ra và cả khối tim cơ tim co ra, nhưng không tăng số lượng các sợi cơ tim. Tim phì đại làm cho
sức co bóp của cơ tim mạnh hơn sơn và tăng lưu lượng tim, nhưng đồng thời cũng làm cho tim
nhanh suy hơn sự sự cung cấp máu và oxy mạch vành không tương ứng với khối lượng cơ tim
tăng lên và hoạt động tim mạnh hơn
- Giai đoạn mất bù trong suy tim: giai đoạn có bù trong suy tim chỉ duy trì được trong
một thời gian và giữ được lưu lượng tim bình thường nhưng rồi sau đó cũng đưa đến suy tim
mất bù, lưu lượng tim giảm dần, và không cung cấp đủ máu cho cơ thể như cả khi nghỉ ngơi
tuyệt đối. Do đoạn mất bù này xảy ra khi các cơ chế thần kinh và cơ chế thể dịch bù đắp trên
bị rối loạn, lưu lượng tim giảm dần, lưu lượng mạch vành cũng giảm tương ứng và không cung
cấp đủ máu và oxy cho cơ tim, làm hoạt động của tim ngày càng giảm sút, rơi vào vòng xoắn
bệnh lý nguy hiểm. Đến một lúc nào đó, cơ tim giãn ra trong thì tâm trương, rồi không đủ sức
kéo lên nữa, tim sẽ ngừng đập ở thì tâm trương, kết thúc quá trình bệnh lý bằng sự tử vong.

XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH

1. Cơ chế bệnh sinh
Bệnh xơ vỡ động mạch diễn tiến trong thời gian dài qua nhiều giai đoạn, các giai đoạn nối
tiếp nhau và làm cho bệnh ngày càng nặng hơn:
- Đầu tiên nồng độ LDL-C tăng cao trong máu gây tổn thương tế bào nội mô, tức là lớp áo
trong của thành mạch.

5
 - Tế bào nội mô bị tổn thương nên LDL-C thâm nhập vào qua chỗ bị tổn thương và bị oxi
hóa, nó tạo nên phân tử bám dính tế bào mono ở lòng mạch trên tế bào nội mô
- Trong vách mạch có protein gây hóa hướng động với monocyte, hấp dẫn monocyte từ lòng
mạch vào trong thành mạch. Ở đây monocyte bắt đầu biệt hóa để trở thành đại thực bào tức là
tế bào lớn có khả năng thực bào
- Nhiều LDL-C bị oxy hóa tiếp tục bị oxi hóa chuyển thành LDL-C bị oxy hóa mức độ cao
(OxLDL), rồi OxLDL bị đại thực bào bắt giữ. Đại thực bào ăn nhiều cholesterol và trở thành
tế bào bọt
- Các tế bào tạo ra mảng cholesterol trong vách mạch hay những tinh thể cholesterol. Các
mảng cholesterol này thường xuyên cọ vào lớp cơ trơn, gây kích thích cơ học làm cho các tế
bào cơ trơn phì đại.
- Thành mạch bị tổn thương, các tiểu cầu dễ bám dính và kết tủa, giải phóng ra yếu tố phát
triển. Yếu tố này kích thích các sợi cơ trơn phì đại thêm. Các sợi cơ trơn phì đại làm cho thành
mạch càng dày thêm và cứng lại
- Cùng với thời gian các tinh thể cholesterol tiếp tục được đắp thêm vào, trở thành lớp tinh
thể giống như một tấm thảm rộng trải ra trên lớp cơ trơn.
- Sau đó những nguyên bào sợi xâm nhập vào, bao quanh các vật lạ nằm trong thành mạch,
là các mảng cholesterol, làm cho các mảng này ngày càng lớn hơn, có khi lớn đến mức lấn sâu
vào trong lòng mạch, làm giảm dòng máu chảy vì lòng mạch hẹp lại và gồ ghề
- Tiếp theo là muối canxi thường hay kết tủa với cholesterol của tấm dẫn tới sự canxi hóa
làm thành mạch cứng như một ống nước. Hai giai đoạn sau này của bệnh được gọi là sự xơ
cứng động mạch.
- Giai đoạn cuối cùng, thành mạch xơ cứng ép chặt các mạch máu nuôi dưỡng chính các tế
bào thành mạch, mạch máu không thể dẫn máu đến các tế bào làm cho các tế bào thành mạch
dần dần bị thoái hóa,
2. Sự phòng ngừa
Bệnh xơ vữa động mạch có hai đặc điểm mà ta cần biết để tránh những biến chứng nguy
hiểm:
- Bệnh không có triệu chứng gì báo trước, nhiều trường hợp chỉ khi đã có biến chứng nguy
hiểm đến tính mạng mới phát hiện là do xơ vữa động mạch
- Ở những giai đoạn sau của bệnh, nếu được phát hiện và tiến hành điều trị, cũng không đảo
ngược tình thế tức là không đưa được bệnh trở về giai đoạn đầu do cấu trúc thành mạch đã thay
đổi gần như cố định. Khi mạch đã bị xơ hóa và kết tủa canxi thì không thể loại bỏ tổ chức xơ
và vôi hóa để làm nền thành mạch được nữa
Vì vậy việc phát hiện sớm và điều trị tích cực nghe ở những giai đoạn đầu của bệnh thì sẽ
đạt được hiệu quả cao hơn nhiều so với điều trị muộn. Việc điều trị tích cực có thể làm chậm
hay ngừng sự tiến triển của bệnh. Việc phát hiện sớm chỉ bằng một cách duy nhất là thử lipid
huyết. Và việc điều trị qua hai biện pháp không dùng thuốc và dùng thuốc
- Biện pháp không dùng thuốc: Nếu lipid huyết tương chỉ thấy tăng so với chỉ số bình thường
(triglixerit, cholesterol toàn phần và LDL-C) và HDL hơi giảm so với bình thường các chuyên
gia tim mạch thường đưa ra lời khuyên là đầu tiên áp dụng biện pháp điều trị không dùng thuốc
bằng cách thay đổi chế độ ăn:
+ Không ăn lipid bão hòa (mỡ động vật) trong khẩu phần ăn. Hãy dùng lipid không bão hòa
(các loại dầu thực vật)
+ Giảm khẩu phần ăn chất bột gluxit (cơm, bắp, khoai, bột mì) có thể giảm một nửa
+ Giữ nguyên khẩu phần protein
+ Tăng khẩu phần rau và trái cây để bù cho khẩu phần tinh bột bị giảm
+ Không dùng rượu bia thuốc lá
+ Phải vận động thường xuyên tập thể dục thể thao tùy theo sức khỏe
Sau 6 tháng thử là lipid huyết, nếu thấy kết quả vẫn như cũ hay tăng lên thì cần dùng thuốc

6
 - Biện pháp dùng thuốc: có nhiều loại thuốc nhưng thường xoay quanh hai cơ chế
+ Thuốc gây ức chế hạ men gan cần cho tổng hợp cholesterol nội sinh thuốc có thể làm giảm
mức LDL-C huyết tương xuống từ 25-45%
+ Phần lớn cholestẻol nội sinh được tạo thành trong gan khoảng 80% sẽ được chuyển thành
axit cholic, rồi kết hợp với sắc tố mật để tạo thành mật. Mật được bài tiết vào tá tràng trong
quá trình tiêu hóa. Trên 90% axit mật này được tái hấp thu ở hồi tràng cuối, được sử dụng để
tạo mật mới. Vì vậy bất kỳ tác nhân nào có thể kết hợp với axit mật này trong đường tiêu hóa
trở thành một hợp chất không thể hấp thu sẽ ngăn cản chúng trở về máu tuần hoàn, làm giảm
kho axit mật trong máu. Như vậy cholesterol trong gan sẽ được biến đổi thành axit mật mới
thay vì tạo thành lipoprotein có tỉ trọng rất thấp để đưa vào máu.

TĂNG HUYẾT ÁP
Tăng huyết áp có thể là một triệu chứng của nhiều bệnh, gọi là tăng huyết áp triệu chứng,
hay tăng huyết áp thứ phát. Và tăng huyết áp cũng là một bệnh riêng biệt, gọi là bệnh tăng
huyết áp, tăng huyết áp nguyên phát. Bệnh tăng huyết áp thường không tìm được nguyên nhân
1. Tăng huyết áp triệu chứng: gặp trong một số bệnh như tăng huyết áp do xơ vữa động
mạch: bệnh xơ vữa động mạch gây ra tăng huyết áp là do thành mạch dày ra tăng huyết áp là
do phì đại lớp cơ trơn và những mảnh cholesterol nằm trong thành mạch, thành mạch kín lại
do tổ chức xơ xâm nhập vào lại các mảng cholesterol và canxi kết tủa, thành mạch mất dần tính
đàn hồi do thành mặt dày ra và cứng lại, lòng mạch hẹp lại do thành mạch dày ra và những
mảng cholesterol lồi vào trong, lòng mạch gồ ghề do những mảng cholesterol lồi vào trong
thành mạch; năm yếu tố trên tiến triển dần và làm cho tăng huyết áp ngày càng nặng thêm
2. Tăng huyết áp do thận:
Bệnh do nhu mô thận hay do mạch thận, chiếm từ 10-15% bệnh nhân tăng huyết áp. Bệnh
nhu mô thận làm tăng huyết áp như viêm cầu thận mạn sau nhiễm liên cầu hay do nguyên nhân
miễn dịch, viêm đài bể thận, mạch thận bị xơ hóa do xơ vữa động mạch làm lượng máu vào
cầu thận giảm gây tăng huyết áp. Khi lượng máu vào cầu thận giảm do nhiều nguyên nhân như
bệnh xơ vỡ động mạch, suy tim, mất máu, mất natri và nước sẽ kích thích thần kinh giao cảm.
Thận sẽ phản ứng bằng cách tiết renin, renin tác dụng trên angiotensinogen tạo thành
angiotensin I, rồi dưới tác dụng của men chuyển ACE ở phổi chuyển angiotensin I thành
angiotensin II. Angiotensine II hay là một hormone làm tăng huyết áp do các cơ chế sau:
- Gây co cơ trơn là thành mạch làm tăng huyết áp, tác dụng gây co mạch của angiotensin II
là mạnh nhất, gấp từ 4 tới 8 lần so với tác dụng co mạch của norepinephrine
- Kích thích lớp cầu của vỏ thượng thận tiết adenosin, chất này tác dụng với trên tế bào biểu
mô của ống xa và ống góp của thận, làm tăng tái hấp thu ion Na+ và nước, làm tăng thể tích
máu và tăng huyết áp
- Kích thích nhân trên thị của vùng dưới đồi gây bài tiết hormon ADH, làm tăng tái hấp thu
nước từ ống xa và ống góp của thận, làm tăng thể tích máu và tăng huyết áp
- Gây ra cảm giác khát để uống bổ sung nước, làm tăng thể tích máu và tăng huyết áp
- Tác dụng trực tiếp trên tế bào sau hạch của hệ giao cảm gây bài tiết norepinephrine làm
tăng huyết áp
Trong điều trị bệnh tăng huyết áp người ta dùng hai biện pháp để hạn chế tác dụng tăng
huyết áp của angiotensin II (1) thuốc ức chế men chuyển ACE ngăn cản việc chuyển
angiotensin I thành angiotensin II (2) thuốc chẹn thụ thể tiếp nhận angiotensin II trên màng tế
bào, ngăn cản không cho tế bào tiếp nhận angiotensin II
3. Bệnh tăng huyết áp
Không tìm được nguyên nhân của bệnh tăng huyết áp nguyên phát, các tác giả thường đưa
ra ba nguyên nhân đưa đến bệnh tăng huyết áp nguyên phát:

7
 - Do rối loạn hoạt động của hệ thần kinh trung ương và hệ thần kinh thực vật hệ giao cảm,
từ đó dẫn đến rối loạn của hệ thống điều hòa huyết áp có xu hướng làm tăng huyết áp. Các
thuốc an thần có tác dụng đối tốt đối với các bệnh nhân này
- Do rối loạn hệ nội tiết, tăng các hormone có tác dụng co mạch và giảm các hormon có tác
dụng giãn mạch làm mất cân bằng và nội tiết gây tăng huyết áp. Những thuốc giãn mạch có tác
dụng tốt đối với các bệnh nhân này.
- Theo điều tra dịch tễ học cho thấy, yếu tố di truyền có vai trò quan trọng trong bệnh nguyên
của bệnh tăng huyết áp nguyên phát.