ALGUNOS ENFOQUES DE INTERVENCION ' EN TERAPIA OCUPACIONAL EN LA INFANCIA Erna lmperatore Blanche y Gustavo Alejandro Reinoso | 1, OBJETIVOS Entender los conceptos basicos sobre ocupa- cién. Describir la Teoria de Integracién Sensorial y su importancia en el desarrollo de la inter- vencién terapéutica. Describir la Teorta del Neurodesarrollo y su utilizacién en terapia ccupacional. Describir ottas aportaciones al tratamiento infancil Aplicar conceptos' tedrico-pricticos de la integraciGn sensorial y del neurodesarrollo en el razonamiento clinico de un estudio de caso. 105Terapia ocupactonal en la infancla I 2. INTRODUCCION El tratamiento del nif y su familia en el Am- bieo cle la terapia ocupacional, requiere la com- prensién de diversas teorfas de intervencién dentro de un marco de ocupacisn. Estas teorias gufan el proceso de evaluacién e intervencién cn déficit sensorioperceptivos, déficit motores y clélicit psicosociales. Cuantos mas enfoques ted- ticos demine cl terapeuta, mejor equipado esta- ra para enfrentarse a los problemas que presen tw el nifio y si familia en la vida diaria. En este capitulo describiremas los enfoques més utilizados en verapia ocupacional en euan- toa la evaluacién y el tratamiento infantil. Cen- traremos la presentacién de éstos en los diag- nésticos de trastornos neuromotores, parélisis cerebral infantil (PCI), autismo, problemas de aprendizaje y disfunciones del procesatniento sensorial. Asi mismo, se haré especial hincapié en la Teoria de la Integraci6n Sensorial (IS), por haber sido desarrotlada en el seno de la terapia ocupacional. Estos enfoques se centran en el contexto de la participacién del nifio en ocupa- ciones individvales, familiares, escolares y co- mupitarias rams 3. PARTICIPACION, OCUPACION Y DIFICULTADES EN LA FUNCION En diversas ocasiones, las actividades del nic fio reflejan los problemas funcionates por los cua- les los padres demandan tratamiento de terapia ocupacional, Estos incluyen las dificultades mo- toras, sensorioperceptuales y psicosociales que afectan a la participacién del nifio en el juego, en las actividades familiares y en las actividades escolares (como jugar con el balén en el parque, copiac de la pizarra, montar en bicicleta, vestit- se pot las maftanas o cenat con la familia). Para que una intervencién sea eficaz, es im- portante realizar fa identificacién precisa del problema funcional que limita la participacién en actividades propias de la edad, el tipo de dis- capacidad presentaca por el niffo, el lugar y con- texto de la intervencidn, ast camo los objetivos y evaluacién dle los resultados. Se detectan con facilidad las difteuleades fun- cionales del nifio por las actividades y ocupacio- res que no puede desempertar, por ejemplo, ac- tividades como escribir, leer, jugar con cubos atender en clase. En relaci6n a lo anterior, es im- portante identificar el tipo de discapacidad que dificulta el desempefto de estas ocupaciones; pa- ta ello, se necesita entender la aplicacién de teo- cfas en la evaluacién ¢ intervencién. Por ejem- plo, en una evaluacién de un nifio con un diagnéscico de PCI, una lectura que utilice el en- foque del neuradesarrolio proporcionaré més he- rramientas de observacién y andlisis que otros marcos de referencia. Sin embargo, ea una eva- luacién de un nitio con un diagndstico de autis- mmo, las teorfas de IS, conductuales ¥ cognitivas son més relevantes. Esto no significa que no se puedan utilizar varios enfoques al mismo tiem- po. Es importante recordar que, en toda evalua- cién hay que incluir la informacién propiciada por los padres acerca de los problemas funciona- les y de patticipacién en la vida familias, la ob- servacién del nifio en el juego y durante la eje- cucién de taceas de su vida diaria y fa medicion de las habilidades. El contexto de la intervencién también de- pende de los marcos de referencia que la respal- dan. Aunque el contexto del tratamiento de te- tapia ocupacional siempre incluye la motivacién intrinseca del nitio y el juego, en algunos casos, el contexto va a requetit la repeticién de tareas para ayudar al aprendizaje. Por ejemplo, el jue- go como contexto es una parte imprescindible dle un tratamiento de IS, pero no es necesario en un tracamiento que se basa en la modificacién de conducta 0 técnica del neuradesarrollo. El éxito de la intervencién se valora con las mismas mediciones de funcién que se utilizaron en fa evaluacién inicial y con el aumento de la participacién del nifio en actividades familiares y comunitarias. En el proceso de intervencién, fa eleccién de os marcos de referencia que se utilizarén desem- pefia un papel primordial. Para seleccionar el marco de referencia o la teorta de intervencién que es més adecuada para cada nifio, hay que tener en consideracién los siguientes aspectos: los principios teéricos, la base profesional y la evolucién de estas intervenciones. Esto es im- portante cuando se importan ceorfas y marcos de referencia desde otras disciplinas y, especial-Algunos enfoques de intervencién en terapia ocupacional en la infancla__ 107 (UY Tey PAYS Se sel sry aa uated ye ecg els Vang CEMA) Areas ntegracién sensorial Neurodesarrollo Principios tedricos |e. Teorfa que explica el desarrollo | © Marco. de referencia que sensorial normal del nivio. explica ef desarrollo aripico ® Describe déficit sensorio-percep- | del nid con. déficit motor, tivos que influyen en el aprendiza- |" para poder aplicarlo al raia- je, comportamiento y cooidinacién | mienta. (Blanche, Botticelli, motriz. y Hallyay, 1995). ‘© Utiliza. métodos especificos de | © Describe ef tipo de deficit medicién que han sido desarrolladas y-motor que presenta dentro de la teorfa @ La intervencién esta basada en Ja is de:observa- respuesta aun desaffo ambiental y la | cidn especializadas. organizacién de la informacién sen- |e La intervenciGn esta basada sorial mediante el juego y ottas;ocu-. |” en la facilitacién de patrones Paciones, ‘| ‘motores funcionales. Findamenios | Neucociencia experimental, estudios | Neurofisiologia, desarrollo interdisciplinaries " |'de desarrollo normal, investigacién | ‘humano, ciencia del movie en nifios con problemas del aprendi- | mjento human, éinesiologia zaje y_ otros trastornos, teorfas del | y cinematita. control y aprendizaje motor y ciencia ‘de la ocupacion. Dewrollado por una tefaneut | ccupacional dentro del contexto de peupncion. s mente, cuando se combinan en la intervencién técnicas de neuradesarrollo como dos de los de un nifio. El cuadro 7-1 utiliza este método marcos de intervencién mis utilizados en tera de anilisis para describir los enfoques de IS y pia ocupacionalTerapia ocupacional en la infancia 4, INTERVENCION EN NINOS CON DEFICIT NEUROMOTORES Y Pct Los trastornos neuromotores y la PC] han sie do objeto de estudio en terapia ocupacional des- de hace varias décadas. En un principio, la in- tervencién se enfocaba hacia las actividades motoras finas y de juego. Desde los afios 60, mo- mento en el que la Teoria del Neurodesarrollo (NDT) pasé a formar parte de la literatura de te- rapia ocupacional, se ha convertido en uno de los tratamientos més utilizados en nifios con PCL y déficit reuromotores (Fiorentino, 1966; Blan- che y Haliway, 1998). La NDT fue desatrollada por Kart y Bertha Bobath, en los afios 50 en Inglaterra. Los Bobath describieron los problemas motores de la PCI, que interfieren en el desarrollo normal del con- rol posture! antigravitatorio y del control mo- tot, telacionéadolos con disfunciones del Siste- tia Nero, Central (SNC). El propésito princi! Cs «ste tipo de intervencién es cam biat br Sa saisunal de la respuesta motriz y pre- veut et © ce las deformidades. El avance consegwicts por el nifio es observado en fa cali dad de! movimiento, actividad refleja, descarga de peso corporal, alineamiento postural, rotacién del tronco, reacciones asociadas y otros aspectas del control de las extremidades superiores (BESS), movimiento y marcha (Bobath, 1967; 1971; 1980; 1984; Bucler y Darrah, 2001). En un principio, el infante podfa ser un pa- ciente relativamente pasivo. A medida que se desarrollacon nuevos paradigmas de interven- cién, el tratamiento se modifies para ineluir los avances en teorfas bisicas de control motor, ast cotno los necesidades especificas de cada disci- plina que utiliza este método (Boehme, 1988; Montgomery, 1991; Duff, 1994; Kaplan, 1994; Janeschild, 1996). En fe actualidad, el trata- imiento es activo y esta enmarcado en el con- texto funcional de fa vida diaria. El tratamien- to del neurodesarrollo puede utilizatse en nifios problemas neuromotores, como PCL, retra- so motor, sindrome de Down y ottos déficit neu- romotores. El uso de ia NDT en terapia ocupacional tiende a apoyar los objetives ocupacionales de intervencién, como la participacién en el aula y en las actividades familiares. La intervencién utilizando NDT puede dividirse en dos tipos: intervencién individual directa y modificactén del ambiente a través de adaptaciones. En la intervencién individual directa se in- tenta cambiar los patrones motores anormales del nifio, a través de la facilitacién del con- trol postural, como base del desarrollo motor. El terapeuta que utiliza NDT como parte de su intervencién, centra la atencién en la des- carga del peso corporal y de los ajustes postu- rales durante la funcién de las EESS. A medida que la sesién progresa, el terapeuta ocupacio- “nal reorienta su atencién a la utilizactén de las EESS en las ocupaciones de fa vida diaria. La investigacién apoya parcialmente la eficacia del tratamiento (Palmer y col., 1988; Fetters, Coryell, 1990; Mayo, 1991; Hur, 1995; Fetters y Kluzik, 1996; Jonsdottir, Fetters y Kluzik, 1997; Kluzik, Law y col, 1991, 1993, 1997; Blanche y Reinoso, 2001; Butler y Darrah, 2001) Las adapraciones son individualizadas con la finatidad de ayudnr a mantener una adecuada ali- neacidn postural y facilisar ¢! mtximo funciona- miento en el hogar y en ef ila. Algunas de es- tas adaptaciones son la urilizacién de_sillas especiales, mesas con excotadurs e inclinadas, ast como fétulas y yesos inhibidores, Este concepto fue descrito inicialmente por Finnie (1975) y, aunque se considera imprescindible en la inter- vencién en nifios con PCI, ha sido confirmado solo parcialmente en la investigacién (Hulme, Shaver, Acher, Mullette y Eggert, 198%; McCormack, 1990; McPherson, Schild, Spaul- ding, Barsamian, Transon y White, 19915 Goodman y Bazyk, 1991; Chakerian y Larson, 1993; Tona y Schneck, 1993; Kinghorn y Roberts, 1996). Es posible que ia utilizacién de modificaciones ayude al nifio a participar so- cialmente en la comunidad, pero no aumenta su funcionalidad motora. Los estudios de eficacia realizados en nifios con diagnésticos de PCI sugieren que el trata- miento de problemas motores deben incluit, no s6lo el uso de NDT, sino también la préctica de habilidades motoras finas, is pacticipacién de los padres en el programa terapéutico, el uso de dr- tesis y yesos y un programa orl motor para dis- minuir la sativacién y aucucitar ta retencién delAlgunos enfoques de intervencién en terapia ocupacional en la infancia alimento (Hulme, Shaver, Acher, Mullette y Eggert, 1987; Bablich, Milner, 1987; Samelstad, 1988; Iammatteo, Trombly y Luecke, 1990; Ko: heil, Sochaniwskyj, Domaracki y Sisson, 1990; Gisel, 1994). Otros métodos de intervencién util los en nifios con PCI son progeamas acudticos, ta utili- zacién de tecnologta de biofeedback y el método inductive de restriccién de movimiento del miembro sano. Estos se han confirmado por los resultados iniciales de investigaciones, pero an- tes de ser incluidos en todo programa de inter- vencién, necesitan ser estudindos con mas deta- Me (Koheil, Sochaniwsky, Bablich, Kenny y Milner, 1987; O'Dwer, Neilson y Nash, 1994; Hazlewood, Brown, Rowe y Salrer, 1994; Hur, 1995; Dorval, Tetreaule y Caron, 1996; Huraler, Chacham, Bergman y Reches, 1998; Taub y cols., 2004). La revision de la literatura sugiete que la in- tervenci6n en nifios con PCI y déficit neuromo- ores debe incluir una variedad de métodos de- 109 pendiendo de los problemas individuales presen. tados en cada caso, Para esto, la medicién del progreso del nifio durante la intervencién es im- prescindible. 5. EVALUACION DE NINOS CON TRASTORNOS NEUROMOTORES Muchas veces, la evaluacién de los trastornos del control motor esta contrada en la observa- cién del nifio, y no necesariamente en el uso del tests estandarizados. Cuando sea posible, la eva luacién deberd incluir ambos procedimiente cuadro 7-2 prese andarizados q pueden utiligarse en nifios con trastornos neuro- motores y PCI En general, la e servacién libre distintas actividades, Durante los test ¢ s participa en a observacién, ee eas SLU aaaa gee osc clues aed BLUM OU ia dee i -Evaluacion Autor Grupo etario Areas ‘Alberta Infene Motor Scales Piper y Darrah (1994): 0.4 18 meses ‘Una medicion con referencia a pun- “| ninciones normativas para la identi ficacién y control de ninos _traso.del desarrollo motor grueso. “Bayley Scales of Infane Development | We Re Bayley (2005)CUADRO 7-2. (CONT.) TEST ESTANDARIZADOS QUE PUEDEN APLICARSE A NINOS CON TRASTORNOS MOTORES ¥ Pet Binge Sob Screening Test for Fualuaing Preschools Gross Motor Russell, | Simesosa | 'Bvalda la (uneién mou pare cuane Fimctiont Measire | Rosenbaum” | 16 ahs ‘lca los cambios en lag atid (GMPM-66 and Avery y Lane Se oS Pe motric’s groesas-en AinOe: on PEL GMEM-88) (2002) 5% 2 sindrome de Downe: Hawaii. Early: Furuno; Qa3 afios: ‘Tabla del. ete io ‘basal en un eu Leaming Profile (HELP) Reilly, Hosaka, Zeislofty Allman (1984) rriculo educative én las éreas de cogy nicidn, lenguaje, desarrollo motor fi- no y ghieso, social y autocuidade, Miller Assessment for Preschnalers (MAP) Miter (1999) aluacién estanduatizada para la me- de retrasos del desarrolla en s sensoriomotoras, coordina- cién motora; destrezas verbales y 80 verbales y desempeito de careas com: plejas. Peabody Developmental Motor Scales Folio y Fewell (2000) 0a 6.aitos Evaluacién-estandarizada de las des- trezas motrices.finas y_gruesas en 6 diferentes reas: reflejos, postura es- tética, locomociéa, manipulacién de objetos, prensi6n mantial ¢ integta: cién visomotora. Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDD) Haley, Coster, Lodlow, Halciwanger y Andrellos (1992) 6 meses a6 aftos Evaluacién estandarizada para la tne- dicién de destiezas funcionales en. las éreas de movilidad, autocuidado y funcionamiento: social én: nifios con PCI y trastornes def desarrolle. Qualiey of Upper Extremity Slalls Test (QUEST) DeMateo, Lavy, Russell, Pollock, Rosenbaum y ‘Walter (1992) 8 meses a 8 afios Medicién de resultados de interven- cién para nifios con PCL en las areas: de funcién, manual y. patrones de movimiento. Esta evaluacién inélu- ye habilidades. para disociar movie mientos, prensidn’ manual, reaccio- nes de proteccisn y descarga de peso, Tiler and Jnfane Motor Evaluation (TIME) Miller y Roid (1994) ifios con funcio- hamiento igial 0 inferior 2 3,5 atios, Bvaluacién estandarizada y diagnés- tica para medir: cambios neutofoto- res en nifios con desarrollo anormal. Milani-Compaeut Motor Development Screening Test Milani, y Gidoni (1977) O22 afios Prucba del neurodesatrolto diseriada para la medicion de reflejos y desac rrollo motor.Algunos enfoques de intervencién en terapia ocupacional en la infancia se deben evaluat los patrones anormales de mo- vimiento, el aumento del tno muscular, las es- trategias de compensacién, Ins dificultades de desplazamiento en el medio ambiente y las di- ficultades en el control motor grueso y fino. La evaluacién ceberfa culminar con un registro de- tallado de las éreas que requieren intervenci6n y que se consideran como una prioridad por et nifio y su familia 6. INTEGRACION SENSORIAL Y TRASTORNOS DE APRENDIZAJE, DISPRAXIAS Y DEFICIT REGULATORIOS El tratamiento de terapia ocupacional en ni- fios con trastomos de aprendizaje se populacia durante los afios 60, momento en el que A. J. Ayres publics sus primeros estuclios sobre tras- tomos perceptivos y sensoriales presentados por nifios con deficit de aprendizaje (Ayres, 1965). Desde aquellos afios hasta la actualidad, la Teo- ‘fa de la IS ha sido ucilizada extensivamente en el tratamiento de nifios con déficit atencional, aucismo, sindrome del eromosoma X frégil, tras- tomes de aprendizaje y descoordinacién motora (Smith-Roley y col., 2001). La teorfa de la IS describe dos tipos de défi- cit que afectan de distinea manera al funciona miento de la persona: déficit de modulacién sen- sotial, que afecta al nivel de alerta y la conducta yy défigit de discriminacién, que afecta al control motor. 6.1. TIPOS DE DISFUNCIONES Como puede observarse en el cundro 7-3, la teorta de la IS fue desarrollada por una terapeu- ta ocupacional que estudis cientificamente los problemas de proceso sensorial en nifios con al- teraciones funcionales. Esta teorfa se centra en. los sistemas vestibulares, tfctiles y propiocepti- ‘vos, asi como en su influencia en el desarrollo normal del nifio. Si existen problemas en el pro- cesamiento de estas sensaciones, se pueden pre~ sentar alteraciones de hiperrespwesta yo de modu- i lacion del estimulo, ast como problemas de hiporves- ‘puesta ylo discriminacién, y planéamiento motor. “Este tipo de alteraciones produce, a su vez, pro- blemas en el desempefio ocupacional en ef cole- gio, el hogar y en la comunidad. 6.1.1. PROBLEMAS DE HIPERRESPUESTA Y/0 MODULACION SENSORIAL Los problemas de modulacién sensorial hacen referencia a la habilidad del Sistema Nervioso (SN) para regular su propio nivel de alerta en relacién a los estimulos sensoriales en el medio ambiente, La capacidad para modular Ia infor- macién sensorial se puede observar en. los pro- cesos de orientaci6n, #lerta, arenci6n 0 emocion que corresponden al estfmulo sensorial. Cuando los procesos de modulacién sensorial estan afec- tados por una disfuncién, se pueden observar fluctuaciones extremas de hipo o hiperrespuesta en el nivel de alerta, atencién, regulacién emo- cional y en la organizaci6n de comportamientos Estos trascornos se ven comtinmente en el nifio, con diagndstico de autismo o deficit de atencién De este modo, el infante no parece responder u orientarse frence a estimulos eictiles, de movi- miento 0 auditivos. Otro nifio con inseguridad gravitacional o hiperrespuesta vestibular puede evitar todo tipo de actividades motrices gruesas, como ttepat 0 columpinrse, estresause con cam- bios de posiciones y reaccionar negativamente en escaleras mecénicas, automdviles 0 ascenso- res, Es fécil deducir que estos nifios presencan, problemas en el hogar, la escuela o la comuni- dad, los cuales muchas veces motivan la consul- ta de terapia ocupacional. Enere las caustis més frecuentes de derivacién se incluyen problemas del comportamiento, atencién, aislamients o di- ficuleades en al area de selaci6n social. Los problemas asociados a hiperrespuesta a dlistintos estimulos sensoriales han sido deseritos en la literatura de IS, utilizando el término “de- fensa sensorial” (Knickerbocker, 1981; Wilbar- get and Wilbarger, 1991). Hay dos tipos de hi- perrespuesta que se comentan con frecuencia en. la literatura de IS: dofensa tdctil e inseguridad gra- vitacional. Estos déficit de modulacién senso- rial incluyen dificultades en el procesamiento y2 Terapia coupacional en ia infancia OSs ech cian itesty - Evaluacion’ CUADRO 7-3. CUESTIONARIOS, ENTREVISTAS, HISTORIAS SENSORIALES Y ESCALAS DE Sensory Profile (SP) | ‘ (1994,.1999), Bul : Sensory Processing 990) | auditivo, popioce (ESP). ; | gustativololfativos: “Touch Inventory for | Royeen ( 2 Elementary School: Age Children’: Sensory Rating Scale |" Provost y “0 'a3 aftos Prueba de dis uinciones senso- for Infants and Oetter (1993). |: tiales. Young children : Teacher Carrasco Nifios eriedad | Prueba de disfunciones senso- Questionnaire on y Lee (1993) escolar riales. ‘omevtor ical Blanche Nifios en edad. | Observaciones estructuradas y servations of (2002) escolar. no estructuradas. de IS y'con- Sensory Inuegration trol postural A guide to testing clinical observations in kindergarmners Dunn (1981) Ninos en edad pieescolar Observaciones estricturadas de 1S-y control postural. Clinical observations of Motor anid Postural Skills Wilson, Pollock, Kaplan y Law (1994, 2000) cidn de respuestas a los estimulos téeti- estibulares, respectivamente. Los compor- ntos cominmente observados en el nifo con defensa téctil son irritacién, ansiedad, mie- do, distraccién, hiperactividucl, esidn y estrés emocional. Se han observaio problemas en ta oxlulacidn de estimulos tictiles en nifies con dliagnésticos de autism, sincirome del cromoso X fe cit de av con hiperacti- videel. Por otto lado, ta inseguriclad gravitacio- Observaciones estructuradas de control postural nal eseé caracterizada por respuestas de excesivo miedo o ansiedad durante actividades que con- llevan movimiento (Ayres, 1979). Se ha pro- puesto’ que este trastorno esté relacionado con los 6rganos otoliticos que responden permanen- temente a la fuerza de la gravedad y detectan los movimientos lineales. ‘Se ven frecuentemente comportamientos de excesive miedo, ansiedad, evitacién y al inseguti- dad gravitacional. ) ALO EN Nifios° Algunos enfoques de intervencién en terapla ocupacional en la infancia 13. 6.1.2. DISFUNCIONES DE HIPORRESPUESTA Y/O DISCRIMINACION Entre los nitios que padecen estas disfuncio- nes se encuentran algunos que no perciben, o responden de manera disminuida a los estimulos sensoriales. Por ejemplo, un nifio con hiporres- puesta propioceptiva-vestibular puede responder minimamente en situaciones de intenso movi- miento. ovaccién muscular y presentar compor- tamiéntos del alta intensidad motri2, como sal- far, correr, trepar a lugares elevados, arrojarse al suelo sin propésito aparente, empujar, patalear, columpiarse 0 estar en continuo movimiento. Ademés, presentan défieic de control postural y planeamiento motor. EL déficic de discriminacién se refiere a pro- blemas en Ia organizacién y andlisis de la infor- imacién sensorial. Algunos ejemplos de este tipo de disfuncién son las dificulrades en la distin- cidn de estimulos sensoriales o en la percepci6n de las caracteristicas espaciotemporales de la in- formacién sensorial percibida por el nifio. Las di- ficultades en la discriminacién de sonidos simi- fares como “casa” y “taza”, la confusién entre letras como “p” y “q” durante la lectura-escritu- rao la confusién divecconal en la escritura, son ejemplos observados con frecuencia en nifios con problemas de discriminacin 0 percepcién sensorial. Los problemas de.discriminacién © percep- cién sensorial pueden ocurrit en distintos'siste- ‘mas sensoriales y presentarse conjuntamente con problemas de modulacién sensorial. Los investi- gadores de Ja teorfa de la IS han descrito prin- cipalmente problemas de ‘discriminacién téctil. Ademis, se han descrito déficit en discrimina- cién visual y propioceptivo-vestibular, 6.1.3. PROBLEMAS DE PRAXIS O PLANIFICACION MOTRIZ La doctora Ayres definié praxis como la ha bilidad para conceptuar, planificar y cjecutar ac- tos motrices no habituales (Ayres, 1979). Bs im- portante distinguir entre el término “dispraxia”, utilizado en la teorfa de la IS, y el diagnéstico médico de apraxia, Varias dificultades en el rea de praxis han sido objeto de estudio en la teoria de la IS, como la somatodispraxia y el déficit de in- tegracién bilateral 9 secuencias. Los nifios con somatodispraxia presentan un déficit en el procesamiento de la informacién somatosensorial (céctil-propioceptiva) y pro- lemas funcionales con dificultades en la eje- cucién de tareas que requieren actos motrices inusuales, como la imitacién de movimientos corporales, no saber qué hacer en situaciones sin consignas espectficas, deportes, escritura, ac- tividades de consteuccién, vestidoe higiene, uti- lizacién de herramientas y utensilios, salvar a la cuerda o jugar a la mariola/rayuela, Ayres des- cribi6, en numerosas investigaciones, la asocia- cién de problemas de percepcién tictil, de pla- nificncién motrie (Ayres, 1966, 1977) y del esquema corporal en relacién con las habilida- des de praxis. Los problemas en Ia percepcidn uictil a menudo van acompafiados de disfuncio- nes en Ia percepcidn vista y en la coordinaci6n visuomorora. Algunos ejemplos de tareas en las cuales el nifio con disfunciones en la percepeién, téctil presenta dificultades son Ins actividades que requieren coordinacién, morris fina, como atar los cordones, utilizar cierres y botones y de- sarrollar juegos de construccién. Estos afectan, negativamente al concepto de autoescima, a la auroconfianea, asf como al aprendizaje en rela- cién con las propiedades de distintos maceriales, que pueden afeccar negativamente al rendimien- to académico. Los nirios con deficit de integracisn bilateral y secuencias presentan deficiencias de procesa- miento propioceptivo-vestibular y piaxis, que se observan en freas como planificacién y ejecucién, de tareas que requieren retroalimentacién o anti- Gipacién del movimiento, control postural, coor- dinacién motora bilateral y conerot oculomotor. Las disfunciones vestibulares-propioceptivas de integracidn bilateral y secuencias son, genernl- mente, una forma menos grave de trastornos dle praxis e IS, y se observan en actividades como jugar con pelotas, montar en ericiclo, copiar de la pizarsa y cruzar Ia calle. En conclusién, las disfunciones de hipo ¢ hi- perrespuesta afectan al desempefio ocupacional del nifio de manera. amplia y diversa, Los pro- blemas en el rendimiento escolar y en las acti- vidades de la vida diavia (AVD) como el vesti- do, la higiene, in alimentacién y el teansporte—W4 _terapia ional en la infancia son una fuente comin de frustracién y ansiedad en nitfios, padres y profesionales ‘A veces, se obsetvan dificultades de percep- cin sensorial en determinadas situaciones bic pertespuesta en otras. Por ejemplo, es posible que un niffio con problemas de modulacién no es- ponda a situaciones que incorporen movimien- to (saltar, columpiarse) 0 estimulos auditivos (responder cuando se le llama por su nombre) y, al mismo tiempo, reaccionar negativamente a es- tfinulos téctiles suaves (recibir un roce en un bra- 20, jugar con pintura 0 tocar distintas texturas). 6.2, EVALUACION DE NINOS CON TRASTORNOS DE IS Los terapeutas ocupacionales que trabajan con nifios con problemas de [S necesitan entre namiento formal, asf como un conocimiento avanzado en. dreas relacionadas a los sistemas sensoriales afectados y su interaccién con otras fireas del SN. Las disfunciones para desempetiar distintas ocupaciones en los nifios con proble- mas de IS motivaron a Ayres a crear distintos tipos de evaluaciones formales ¢ informales pa- sirar y describir estos déficit. La primera de evaluacién fue publicada bajo el titu- to Southern California Sensory Integration Test y revisodla como Sensory integration and Praxis Test (Ayres, 1989). Estos tests miden distintos aspec- tos del procesamiento sensorial vestibular, pro- pioceptivo, téctil, visual y cinestésico, ademas de varios aspectos de la praxis y han establecido to- potogias de funcién y disfuncién en la IS en dis- tintas poblaciones. En las técnicas de IS se han desarrollado di- versos métodos de evaluacién para la identifica cién de distintos tipos de déficit que general- mente se ageupan de fa siguiente manera: a) cuestionarios, entrevistas e historias sensoriales, b) escalas de observaciones clinicas y c) tests es- tandatizados con puntuaciones normativas. El cuadro 7-3 presenta algunos instrumentos que se encuentran en las categorfas “a” y "5 y eb cuadro 7-4 presenta test estandarizadas con pun- tuaciones normativas comiinmente utilizadas pot los terapeutas ocupacionales en terapias de IS, Otras evaluaciones formales informales a menudo son utilizadas en terapias de 1S, por su valor complementario en el diagnéstico de los problemas funcionales del nifio derivado a tera- pia ocupacional. Estas son test de desarrollo neuromotor, cognitive y psicosocial, asf como observaciones en ambientes naturales, como el hogar o la comunidad Numerosos avances en la teorfa ¢ investiga- cién de fa IS contindan describiendo los proble-Algunos enfoques de intervencién en terapia ocupacional en la infancia 15 mas presentados en las diferentes reas de oct pacidn y en el desarrollo de estos nifios. 6.3. INTERVENCION El tratamiento de {Ses complejo, requiere en- trenamiento y prictica supervisada, asf como la adhesin a ciertos principios fundamentals que se derivan de la teorfa e investigacién en este cenfoque: Es decir, las téenicas de la IS requicren, no s6lo actividades sobre dlistintos aspectos sen soriales (propioceptivos, vestibulares, visuales, etc.), sino también la participacién activa del ni- fio, la presencia y disponibilidad de desaffos am- bientales, la elaboracién de respuestas de adapta- cién, equipamiento especializado en un contexto de juego y una sélida relacién rerapeuta-niio. familia, Diferentes expertos en técnicas de 1S han elaborado estos conceptos en libros de tex- to y publicaciones cientificas. De manera sirni- lar, la preparacisn y el entrenamiento formal en téenicas de IS ayudan al terapeuca acupacional utilizar distintos aspectos del razonamiento elf nico durante el tratamiento, Estos aspectos tec- nol6gicos y de educacién ayudan a diferenciar los tipos de disfuncién que requieren interven- cidn técnicas de compensacién, la progresién del tratamiento y la medicién de resultados es pecificos de la intervencién, La figura 7-1 es un ejemplo del ambiente fisico utilizado en el tra- tamiento de disfunciones de IS. El tratamiento de IS incluye el andlisis de la ex- periencia sensorial y la respuesta adaprativa en el contexto de juego y relacion social La experiencia sensorial no es slo estimula. cidn sensorial, sino que esti relacionada con fos problemas sensorisles del nifio y requiere una respuesta activa. A diferencia de la anterior, la estimulacién sensorial hace referencia a propor- mulos sensoriales sin que éstos se re lacionen con el problema sensorial del nitio y sin, esperar una respuesta activa, Por lo tanto, la es timnlaci6n sensorial no es necesariamente parte del tratamiento de IS. La respuesta aclaptativa es Ja respuesta del ni- fo al desafio presentado por el terapeuta. Por ejemplo, un nifio que tiene una somatodispraxin ¥ no procesa informacién uictil y propioceptiva de forma adecuada, al ser tratada con IS, recibi- rf estimulos cactiles y propioceptivos al mismo tiempo que el terapeuta ocupacional proporcio cionar Terapia. Ocupacional en Integraciém Sensorial: ejemplo de ambiente fisco.fer pa! an fs infanela toa desalios y apoyos en ef plaueainiento motor, como moverse en una piscina de bolas, atrave- sat un espacio con obstévulos o escribir con es- puma de jabén. De la misma manera, un nifio que tiene de- fensividad idceil seri tratado con estimulos inhi- bitorios de propiacepcién, a la ver que el desa- fio consistité en mantener el estado de alerta al presentar estimulos téctiles, aumentar la aten- cién y desatrollar relaciones sociales con otros nifios TS y Autisino. Desde su origen, la teorfa de IS describié algunos de los problemas sensoria- les que experimentan los nifios con diagnéstico de autismo (Aytes, 1979). Estos problemas con- tindan siendo objeto de estudio en IS y han si- do ampliamente detallados en numerosas publi- caciones (Mayes y col., 1999; Mailloux, 2001; Miller, 2001). De esce modo, la teorfa y el tra- tamiento de IS tienen particular relevancia cuando se dan servicios terapéuticos a estos ni- fos. Los problemas comfinmente observados en nifias con diagndstico de autismo son problemas de ideacién, registto y modulacién sensorial, asi come también de organizacién y planificacién del comportamiento. Algunas publicaciones au- tobiogréficas han detallado les diftcultades en la interpretaci6n significativa de los aspectos sen- soriales de la experiencia personal y social en in- dividuos con autismo (Grandin, 1995). Por lo tanto, es esencial que el tratamiento de terapia ocupacional del nifio con diagnéstico de autis- mo ineluya una amplia y detallada evaluacién de los deficit en ef procesamiento de la informacion sensorial. Algunas evaluaciones que se pueden -utilizar en nifios con ese diagnéstico se enume- ran en los cuadros 7-3 y 7-4. j 7. ESTUDIO DE CASO Esteban tiene 12 meses y se le ha diagnosti- cado una hemiplejia izquierda, Adin no camina pero sf da pasos con ayuda. Durante las activi- dades de EBSS, el nifio utiliza el miembro iz- quierdo como apoyo, pero no lo incluye en otras actividades. Una veo desatrollada la evaluacién, {a terapeuta ocupacional elige la Teoria del Neu- rodesatrollo como marco de referencia y el jue- go como contexto de la intervencién, con el ob- jetivo de aumentar el uso del miembro superior durante las actividades bimanuales y desarrollar la patticipaciém en las AVD. Esteban también recibe Fisioterapia, como parte de su programa de rehabilitacién, Durante el tratamiento se descubre que Este- ban no procesa fa informacién téctil en ambos lados de forma adecuada. A los 18 meses no es capaz de construir una torre de dos cubos y, aun- que lo intenta, no logra imitar gestos simples. A. esta edad, el nifio camina pero tiene dificultad para sortear los obstaculos que encuentra en su camino. La terapeuta ocupacional se cuestiona sobre fa presencia de una disfuncién en la programa cién motora, come ocurre en otros nifios con si- milor diagndstico, por lo que decide incorporar meétodos de IS como forma de intervencién, ade- més de NDT. Ast mismo, observa que Esteban participa en actividades con movimientos inten- 505, pero es lento en sus respuestas a fos cambios yen relacién con la gravedad, indicando una hi- porrespuesta en el sistema vestibular. Parte de su tratamiento incluye actividades de suspensién en equipo y experiencias de discriminsacién soma- tosensorial durante las actividades de juego. La familia es aficionada al esqui, pero han de- jado de participar ea este deporte debido a las dificultades de Esteban. Al cumplir los 20 me- ses, fa terapeuta ocupacional ayuda a los padres a encontrar el equipo aclaptado necesario para que el nifio pueda esquiar y, de esa manera, par- ticipe en las actividades familiares. Se conside- ra que el estimulo vestibular de esta actividad le ayuda a aumentar su estado de alerta, motiva- cién y programacién motriz. Con el progreso de la intervencién, el tratamiento de [a IS y la pra- xis han cobrado relevancia, Sin embargo, la te- rapeuta ocupacional continta utilizando los principios de NDT para facilicar la alineaci6n y el control postural durante el tratamiento. [s RESUMEN En resumen, el tratamiento de eerapia ocu- pacional requiere el manejo de diversas teorias de intervencidn. En este capitulo se ha puesto ‘un énfasis especial en las de NDT e IS. Asi mis- mo, €s importante teconocer que, aunque estasAlgunos enfoques de intervencin en terapia ocupacional en la infancia__ 117 teorias son ampliamente urilizadlas en el trata miento del nifio y su familia, también. pueden ser utilizados otros métodos de evaluacién tratamiento (a lo largo del texto se han nom brado algunos de ellos). Una intervencién efi- caz requiere que el terapeuta ocupacional se- leceione los métodos de evaluacién que le ayaden a documentar el progreso del nifio, eli- ja el método terapéutico adecuado que le ayu- de a cumplir los objetivos de tratamiento y se- pa informarse en In literatura cientifica que apoya la eleccién de la intervencién. Este ca- pitulo ha proporcionado una introduccién a es tos tres aspectos fundamencales de la interven- cidn pedistrica, 9. PREGUNTAS i DE AUTOEVALUCION 1. ;Cudndo, en qué disciplina y con qué objeti- vo fue desarrollada la NDT? 2. {Qué otros métodos de intervencién se pue- den incluir en el cratamiento de nifios con pcr {Cémo se evaltia al nifio con PCI? 4, {Como se evaliia al nifio con déficit en pro- esos de integracién sensorial? 5, {Cuél es el contexto de fa intervencién y cudndo se utiliza el tratamiento de IS como marco de referencia? 6. Por qué se utiliza el tratamiento de IS en ni- fios con diagndstico de autisma? BIBLIOGRAFIA Ayres, A. |. 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