2 El proceso terapéutico en el modelo cognitivo 1. El caracter especial de la terapia Son numerosos los trabajos que se centran en la descripcién del proceso terapéutico con la intencién de ofrecer una mejor formacién a psicoterapeutas y futuros psicoterapeutas cognitivos. Incluso pode- mos considerar, de forma general, que un modelo capaz de ofrecer manuales y descripciones pormenorizadas de su quehacer clinico es un modelo que goza de una buena “salud” y que va a facilitar su apli- cacién. Algo que, juzgando por la evolucién de las terapias cognitivas (véase capitulo 1), podemos asumir, sin problemas, en este contexto. No obstante, manualizar o articular de manera extremadamente detallada el proceso de hacer terapia ha recibido criticas (Stiles y cols., 1986). Criticas que por regla general asumen lo dificil que es describir un proceso que podemos considerar tinico 0 ajustado a cada caso indi- vidual. Pero, en nuestra opinién, la practica de cualquier forma de psi- coterapia se puede entender como un “arte” para el cual se debe haber estudiado en la “Facultad de Bellas Artes”. Por lo que a pesar de que queda en la destreza de cada clinico usar su conocimiento, adecuar sus habilidades personales y ajustar todo ello a la “persona” que tiene enfrente, sigue siendo necesario e importante intentar “manualizar” nuestros procedimientos clinicos.58 MANUAL TEORICO-PRACTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS De manera, que los siguientes supuestos, tomados de Combs (1989, p. 103) indican nuestro punto de partida y el encuadre que debemos dar a este capitulo. Debemos asumir que la terapia tiene un cardcter especial, es decir: 1. La psicoterapia no tiene reglas fijas, ni procedimientos universales. 2. La psicoterapia es una profesion unica y altamente especializada. 3. El terapeuta intenta dar al paciente experiencias verdaderas faci- litador sobre las relaciones de ayuda. , aislando y cristalizando nuestro mejor conocimiento 4. La psicoterapia depende mucho del sistema de creencias del terapeuta y de la teoria asumida. Recordemos, a este respecto, el origen socio-cultural del modelo cognitivo, como el de los otros modelos terapéuticos (véase capitulo 1). 5. No existen métodos de ayuda buenos, correctos o mejores, pero si que existen métodos peligrosos y cosas que no deben formar parte de la psicoterapia. La formacién en aspectos éticos es muy necesaria. La salvaguarda que plantea Combs (op. cit.) a ello pasa por los siguientes aspectos: 1. Poseer una adecuada teorfa personal. 2. Poseer un sistema de creencias que sea comprensivo, esté bien fundamentado, que sea defendible, internamente consistente y sometido continuamente a revisién y adaptacién. 2. Principios generales del modelo cognitivo Los proponentes del modelo cognitivo siempre se han preocupado de definir a la terapia cognitiva, no por las técnicas que la componen, sino por sus principios y tipo de conceptualizacién de los problemas clinicos (Arnkoff y Glass, 1982; Beck y cols., 1985). Por ello, dispone- mos de suficientes “declaraciones de principios” sobre lo que supone seguir un modelo cognitivo. En el cuadro 1 tenemos algunas de las principales caracteristicas de la terapia cognitiva que nos dan una cla- ra idea de la meta y el estilo del proceso terapéutico a seguir.EL PROCESO TERAPEUTICO EN EL MODELO COGNITIVO 59 Cuadro 1. Algunas de las principales caracteristicas del modelo cognitivo estandar para trastornos en el EJE I del DSM (en Blackburn, Davison y Kendell, 1990, p. 51) Con limite de tiempo 15-22 sesiones, a lo largo de 3-4 meses 2. Estructura Cada sesién dura una hora 3. Orientada hacia el El terapeuta y el paciente se focalizan en definir problema y resolver los problemas actuales del paciente 4, Ahistérica Se centra en el “aquf y ahora” sin recurrir ala historia pasada del paciente 5, Método cientifico La terapia supone recoger datos (problemas, pensamientos, actitudes) formular sus hipstesis, establecer experimentos y evaluar los resultados 6, Tarea para casa E| paciente debe recoger datos, verificar hipétesis y practicar habilidades cognitivas 7. Apertura El proceso terapéutico es abierto y explicito y el terapeuta y el paciente comparten una comprensién. comtin de lo que esta pasando en la terapia. Por otro lado, los siguientes principios tomados de Beck y cols., (1985) ejemplifican de forma mas amplia los supuestos principales del modelo cognitivo, sobre todo el que tiene cabida dentro de este texto, aunque con las matizaciones necesarias para dar cabida a los nuevos modelos cognitivos que conforman su evolucién tal y como se comen- 16 en el capitulo 1. ¢Cudles son los principios basicos para Beck y cols. (1985)?: 1. La terapia cognitiva parte de un modelo cognitivo de los trastor- nos emocionales. Es decir (en Bedrosian y Beck, 1980): a) las percepciones o interpretaciones de la realidad no son idénticas a la misma realidad; b) las interpretaciones de la realidad depen- den de procesos cognitivos que son, en si mismos, falibles, y c) las creencias son hipotesis sujetas a negacién y modificacién. 2. La terapia cognitiva representa un modelo de tipo educativo: es decir, su esencia principal es que el paciente debe “aprender a aprender’.60 MANUAL TEORICO-PRACTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS 3. La terapia cognitiva es breve y con limite de tiempo. Para ello, el terapeuta debe seguir los siguientes principios: a) Hacerla simple. b) Hacer el tratamiento especifico y concreto. c) Dar mucha importancia al trabajo fuera de la sesién. d) Hacer evaluaciones continuas. e) Permanecer centrado en la tarea f) Utilizar procedimientos de organizacién del tiempo (véase, por ejemplo, el apartado dedicado a la estructura de la sesi6n). g) Desarrollar una tendencia mental de intervencién breve.* h) Permanecer centrado en problemas manejables. 4. La terapia en s{ es un esfuerzo colaborador entre terapeuta y paciente, que supone principalmente: a) Desarrollar la relaci6n terapéutica partiendo de una base rect- proca. b) Evitar las agendas ocultas. c) Desarrollar, en colaboracién, el trabajo para casa. e) El terapeuta debe admitir errores cuando los cometa. f) Debe mantenerse un ambiente en colaboracién. 5. Los terapeutas cognitivos usan, fundamentalmente, el método socratico, que supone basicamente que el paciente debe apren- der a reconocer sus pensamientos, examinarlos para buscar las posibles distorsiones cognitivas, substituyéndolos por pensa- mientos mas adecuados y facilitando que el paciente haga planes para desarrollar nuevos patrones de pensamiento. 6. Para que el trabajo terapéutico cognitivo tenga lugar se requiere una buena relacién terapéutica. 7. La terapia cognitiva es estructurada y directiva. Esta es una de las caracteristicas basicas del modelo y supone basicamente dos cosas. En primer lugar, que el terapeuta se centre en metas espe- cfficas y en segundo lugar, que cada sesién se desarrolle siguien- do una agenda consensuada 2. Esta cuestién no se puede generalizar a todos los modelos, ni a todos los cam- pos de aplicacién del modelo cognitivo. Por ejemplo, “la tendencia mental hacia la intervencién breve” no entrarfa a formar parte del formato de tratamiento en la tera- pia centrada en esquemas de Young (véase capitulo 8), desarrollada para pacientes con trastorno de personalidad,EL PROCESO TERAPEUTICO EN EL MODELO COGNITIVO 61 8. La terapia cognitiva esta orientada hacia los problemas, es decir: a) Los problemas del paciente se conceptualizan de modo cogni- tivo antes de empezar el tratamiento (véase apartado corres- pondiente en este capitulo). b) En funcién de la conceptualizacién anterior, se debe escoger la tactica o técnica que mejor se ajuste y facilite seguir la estrategia terapéutica disefada con anterioridad. c) La tiltima cuestién consiste en evaluar la eficacia de la tactica seguida. 9, La teorfa y las técnicas de la terapia cognitiva se basan en el método cientifico 0 en el método inductive (Beck y Emery, 1979). 10. El trabajo para casa es una caracteristica central de la terapia cog- nitiva. Tanto es asi que la respuesta del paciente a la tarea para casa, se ha sefialado como siendo un indicador de respuesta del paciente y de eficacia del tratamiento (Fennell y Teasdale, 1987). Las caracteristicas mencionadas suponen entender el modelo cog- nitivo como un modelo estructurado que facilita el aprendizaje de habi- lidades por parte del paciente que le llevan a centrarse de forma espe- cffica en sus problemas, entender el origen cognitivo de estos, y poner en marcha estrategias que faciliten su superacién. Todo esto sdlo es posible en un ambiente de gran colaboracién y estructuracién y donde estén claras las metas y el proceso a seguir. Es decir, el modelo cogniti- vo pone en practica la vision del ser humano como un cientifico (Kelly, 1955) en donde (véase, cuadro 2, capitulo 1) el paciente toma sus pen- samientos como hipdtesis que se someten a verificacién y contrasta- cién. De manera, que estas serian, en resumen, algunas de las caracte- risticas principales que marcan el estilo del modelo cognitivo y del pro- ceso terapéutico a seguir (en Scott, Stradling y Dryden, 1995, p. xi): 1. La terapia comienza con una fundamentacién bien planificada. 2. La terapia debe ofrecer habilidades que el cliente pueda utilizar para sentir que maneja de forma mis eficaz su vida cotidiana. 3. La terapia destaca el uso del cliente, de forma independiente, de las habilidades que ha aprendido, fuera del contexto de la sesién. 4, La terapia anima al cliente a que atribuya la mejoria en su esta- do de 4nimo a sus propios avances y habilidades, y no al papel del terapeuta.