Nyilatkozat

élettársi kapcsolatról

Alulírott ……………………………………….……… (születési név: ……………………..

születési hely: …………….., születési idı: …………………anyja neve: …………………..,
szig. szám: ………………….) ……………………………… ……………………..szám alatti
lakos és

élettársa ………………………………………………… (születési név: ……………………..

születési hely: …………….., születési idı: …………………anyja neve: …………………..,
szig. szám: ………………….) ……………………………… ……………………..szám alatti
lakos

büntetıjogi felelısségünk tudatában kijelentjük, hogy ……………. óta élettársi kapcsolatban

élünk.

Közös gyermekünk: *van *nincs

1.) neve: ……………………… születési idı: ……………. anyja neve: ………………

2.) neve: ………………….…. születési idı: ……………. anyja neve: ……………….

3.) neve: ……………………… születési idı: ……………. anyja neve: ………………

4.) neve: ………………….…. születési idı: ……………. anyja neve: ……………….

Budapest, ……………………………

……………………………………….. ………………………………………..
név név

Elıttünk, mint tanuk elıtt:

1.) név: ……………………………. 2.) név: ………………………………

cím: ……………………………. cím: ………………………………

szig. sz.: ……………………….. szig. sz.: ………………………….