Bộ môn Khớp Cắn học Viện Đào Tạo Răng Hàm Mặt

THĂM KHÁM HÀNH TRÌNH NGẬM MIỆNG SINH LÝ

TS. Võ Trương Như Ngọc
MỤC TIÊU HỌC TẬP
1. Mô tả đặc điểm khớp cắn ở tư thế ngậm miệng sinh lý
2. Trình bày mục tiêu và phương pháp thăm khám khớp cắn ở tư thế ngậm
miệng sinh lý
NỘI DUNG HỌC TẬP
Cần phải thăm khám tư thế ngậm miệng sinh lý trước khi dự kiến điều trị
khớp cắn, vị trí PIM so với tư thế sinh lý nghỉ
Tư thế sinh lý nghỉ (PPR)
Được xác định bằng hoạt động tối thiểu và cân đối của các cơ nhai trên điện
cơ đồ. Do vậy, vị trí hàm dưới trong không gian chỉ phụ thuộc vào hoạt động tối
thiểu của cơ định vị vị trí lồi cầu trong ổ chảo. Đó là vị trí tham chiếu sử dụng để
thực hiện kiểm soát chức năng khớp cắn. Ở tư thế nghỉ sinh lý, chỉ có cơ thái
dương trước hoạt động để đối kháng lại tác dụng trọng lực trên hàm dưới. Tư thế
nghỉ này của hàm dưới là thường xuyên nhất và ở trong tình trạng bị động tương
đối, đòi hỏi nhịp hô hấp chậm và cảm xúc ổn định.
Hành trình ngậm miệng sinh lý
Là chuyển động bắt đầu từ tư thế nghỉ sinh lý đến tư thế lồng múi tối đa.
Hàm dưới mô tả hành trình ngậm miệng sinh lý bởi hiện tượng co isotinique và cân
đối của tất cả các cơ nâng hàm với sự vượt trội do hoạt động của các sợi cơ thái
dương trước (hình 6-1).

1
Bộ môn Khớp Cắn học Viện Đào Tạo Răng Hàm Mặt

Hình 6-1a: Trong mặt phẳng dọc

giữa(plan sagittal medial), điểm
giữa răng cửa vẽ một đường cong
nhẹ tờ thấp đến cao và từ sau ra
trước.
Hình 6-1b: Trong mặt phẳng trán,
hành trình thẳng đứng

Khi thực hiện chuyển động này, lồi cầu

chủ yếu thực hiện động tác xoay. Ở bệnh nhân có
khớp cắn thăng bằng, không co cơ, lồng múi tối
đa đạt được khi có điểm chạm khởi đầu. Khi
ngậm miệng, sự co của tất cả cơ nâng hàm thì tối
ưu: do vậy tư thế lồng múi được thiết lập trên
hành trình ngậm miệng sinh lý (hình 6-2)

Cần nhớ rằng, khi nâng hàm trên hành trình ngậm miệng sinh lý, các điểm
chạm cắn đầu tiên có thể thực hiện một cách bình thường trên diện gần của các
răng có núm hàm trên. Để đạt được PIM, hàm dưới thực hiện trên diện gần, hai bên
và cân đối một động tác trượt trong mặt phẳng dọc giữa. Do vậy, tư thế lồng múi
hài hòa với hành trình ngậm miệng sinh lý, với điều kiện sự chênh lệch giữa điểm
chạm đầu tiên khi ngậm miệng và PIM thấp.
Ngược lại, một điểm chạm sớm, trên hành trình ngậm miệng gây ra lệch
hàm dưới trước khi đạt được lồng múi tối đa; để tránh cản trở, các cơ bảo tồn ở tư
thế nghỉ một lực co cơ nhẹ còn lại, lực này xác định tư thế nghỉ hàm dưới lâm sàng
và hành trình ngậm miệng thích ứng. Hoạt động của cơ phụ thuộc phản xạ bản thể,

2
Bộ môn Khớp Cắn học Viện Đào Tạo Răng Hàm Mặt

phản xạ này làm thay đổi hành trình ngậm miệng khi có các điểm chạm sớm (hình
6-3).

A: điểm chạm liên răng cửa thẳng ở tư B: chụp đặt trên răng 36
thê nghỉ và PIM trước khi đặt chụp 36

C: …gây ra điểm chạm sớm trên 26 khi D: tư thế nghỉ bị lệch sang trái do cơ
ngậm miệng hoạt động quá mức để tránh điểm chạm
sớm
Hình 6-3: Hậu quả của một điểm chạm sớm
Để đạt được sự thư giãn cơ trước khi phân tích hành trình ngậm miệng sinh
lý, cần làm quên các điểm chạm sớm có thể làm thay đổi hành trình ngậm miệng.
Để đạt được mục đích này chúng ta sử dụng một nút chặn cắn răng cửa để ngăn
cản tất cả các điểm chạm giữa các răng.
Mục tiêu thăm khám hành trình ngậm miệng sinh lý
- Thư giãn cơ
- Quan sát sự chênh lệch giữa PIM và hành trình ngậm miệng sinh lý.
- Ghi và đánh dấu các điểm chạm sớm

3
Bộ môn Khớp Cắn học Viện Đào Tạo Răng Hàm Mặt

Phương pháp thăm khám: đặt nút chặn cắn 1-4 phút để phá bỏ lập trình của cơ
Thực hiện nút chặn cắn răng cửa: được thực hiện ở labo

Được làm bằng nhựa tự

trùng hợp trên các răng cửa
giữa, phủ khoảng 2/3 thân răng.
Kiểm soát sự ổn định. Tạo một
cửa số phía tiền đình để nhìn
thấy đường đánh dấu thẳng
đứng (hình 6-4a).

Mặt khẩu cái của nút chặn tái

lập lại hình dạng khẩu cái của các
răng cửa mà nó phủ (hình 6-4b).
Chỉ có một điểm chạm được thiết
lập với răng cửa trung tâm hàm
dưới ở vị trí giữa nhất (hình 6-4c).

Chiều dày nút chặn cắn đảm bảo nhả khớp răng hàm 1mm dù type khớp cắn
nào. Cần tránh các cản trở cắn ở răng có núm. Ngoài ra nhả khớp cho phép đặt một
sáp ghi để nghiên cứu trên càng nhai.

Trường hợp đặc biệt: khớp cắn hở và khớp cắn ngược phía trước

4
Bộ môn Khớp Cắn học Viện Đào Tạo Răng Hàm Mặt

Hình 6-5a: Khi có khớp cắn hở phía

trước, hình dạng nút chặn tương tự
nhưng tăng chiều dày mặt khẩu cái để
đảm bảo nhả khớp phía sau 1mm (hình
6-5a).

Hình 6-5b: Trong trường hợp khớp cắn ngược

hoặc đầu chạm đầu răng cửa, mặt khẩu cái
của nút chặn được kéo dài vượt qua rìa cắn
răng cửa để tái lập nhẹ độ lồi mặt khẩu cái
(hình 6-5b). do vậy, nhả khớp răng hàm
thường > 1mm. Nút chặn gây ra chuyển động
hạ thấp hàm dưới nhiều hơn, tuy nhiên nằm
trên hành trình ngậm miệng sinh lý.
Vai trò của nút chặn: nút chặn cho phép:
- Thực hiện test nâng hàm hàm dưới, cho phép nhận dạng hoặc không một thư
giãn cơ.
- Ngoài ra, nếu test nâng hàm dương tính: có sự chênh lệch giữa tư thế lồng
múi và tư thế nghỉ sinh lý
- Nghiên cứu điểm chạm sớm
Trước khi đặt nút chặn, vẽ đường thẳng đứng trên răng cửa trung tâm hàm
trên, gần với đường giữa nhất, kéo dài xuống răng cửa dưới khi bệnh nhân cắn ở tư
thế PIM (hình 6-6a). Do vậy, nút chặn cần có cửa số như ở hình 6-4 để có thể nhìn
thấy đường thẳng đứng này.

5
Bộ môn Khớp Cắn học Viện Đào Tạo Răng Hàm Mặt

Bệnh nhân ở tư thế nằm, đầu theo trục cơ thể, không có căng cơ, thở chậm,
cánh tay hoàn toàn thư giãn theo cơ thể. Yêu cầu tự thư giãn,không cắn hai hàm
trên nút chặn hoặc há miệng. Tuy nhiên có thể nuốt nước bọt khi thiết lập điểm
chạm với nút chặn.
Test nâng hàm dưới
Sau 1-3 phút, nha sỹ thực hiện test nâng hàm dưới để kiểm soát sự thiết lập
thư giãn cơ. Đặt mặt lưng hoặc bên ngón trỏ dưới cằm bệnh nhân và tạo các
chuyển động ngắn tiến lên (hình 6-6b). Răng cửa hàm dưới khi chạm nút chặn
phải phát ra tiếng kêu trong. Đối với các chuyển động này, thiếu sự ngập ngừng
của XHD chỉ ra có sự phá bỏ chương trình thần kinh cơ của bệnh nhân. Test này
được thực hiện với sự nhẹ nhàng và không có thao tác tay khác: bệnh nhân không
bao giờ thấy có lực hoặc sự hướng dẫn. Test này được thực hiện để kiểm soát sự tự
do nâng hàm dưới.

6
Bộ môn Khớp Cắn học Viện Đào Tạo Răng Hàm Mặt

Hình 6-6: Test nâng hàm dưới

Hình 6-6a: Đánh dấu ở PIM gần
đường dọc giữa nhất
Hình 6-6b: Test nâng hàm dưới, đặt
nút chặn cắn
Hình 6-6c: Biên độ chênh lệch thấp
giữa PIM và hành trình ngậm miệng
sinh lý: bảo tồn PIM
Nghiên cứu PPR, với giúp đỡ của nút chặn cắn, chỉ có thể được coi như có
hiệu quả sau khi mất các dấu hiệu co cơ và đạt được test nâng hàm dương tính.
Chênh lệch giữa PIM và hành trình ngậm miệng sinh lý cũng như vị trí và
hướng điểm chạm sớm có thể được ghi nhận.
Ngược lại, nếu test nâng hàm âm tính, máng cắn tạm thời được chỉ định để
đạt được sự thư giãn cơ.
Quan sát sự chênh lệch
Bệnh nhân hé miệng nhẹ nhàng để nha sỹ có thể nhấc nút chặn rồi ngậm
miệng từ từ cho đến khi có điểm chạm đầu tiên. Nha sỹ có thể quan sát sự chênh
lệch theo chiều đứng ngang và /hoặc dọc làm tách PIM của hành trình ngậm miệng
sinh lý (hình 6-6c). Quan sát này thì cần thiết để sửa chữa sự căng, thậm chí đau cơ
và hướng trượt.
Ngoài ra quan sát sự chênh lệch còn cho phép xác định hướng điều trị:
- Chênh lệch thấp, ≤ 1mm: bảo tồn PIM của bệnh nhân; điều chỉnh cắn có
thược được giữ lại như điều trị: PIM hài hòa với hành trình ngậm miệng khi
các điểm chạm sớm đã được xóa (hình 6-6c).
- Chênh lệch ≥ 1mm (hình 6-7): thay đổi PIM của bệnh nhân

7
Bộ môn Khớp Cắn học Viện Đào Tạo Răng Hàm Mặt

Ca lâm sàng: bệnh nhân đến khám vì có cảm giác

căng cơ liên tục, có tiếng kêu khớp ở khớp thái dương
hàm trái
Hình 6-7a: có sự mất cân xứng của mặt do lệch xương
hàm dưới bên phải
Hình 6-7bc: đường thẳng đứng vẽ ở PIM trong mặt
phẳng trán và dọc giữa
Hình 6-7 d và e: trên hành trình ngậm miệng sinh lý,
lệch xương hàm 4mm trong mặt phẳng trán, cũng như
mặt phẳng dọc sau khi đeo nút chặn cắn 2 phút. Thay
đổi PIM được đặt ra.

Rõ ràng, mất cân đối mặt tăng do trượt sang bên sau nhổ răng 11. Điều trị
khớp cắn bằng cách chỉnh nha hoặc hàm giả để thay đổi PIM.

8
Bộ môn Khớp Cắn học Viện Đào Tạo Răng Hàm Mặt

Nghiên cứu điểm chạm khớp cắn

Điểm chạm sớm là một cản trở ngăn cản hành trình ngậm miệng của hàm
dưới tiến đến PIM. Ghi điểm chạm sớm nhờ các sáp cắn.
Sáp cắn được đặt trên nửa cung răng hàm trên, răng nanh hoặc tiền hàm thứ
nhất đến răng hàm thứ hai, mặt bóng đặt trên răng với lực ấn nhẹ để không tạo ra
các dấu ấn. Không được làm khô bề mặt khớp cắn để tránh tình trạng sáp cắn
không dính mạnh vào răng. (hình 6-8a).

Hình 6-8a: nút chặn và sáp cắn

Yêu cầu bệnh nhân thư giãn 1-2 phút. Sau đó yêu cầu nuốt nước bọt và cắn
trên nút chặn. Nha sỹ kiểm tra sự thư giãn cơ bằng test nâng hàm.
Nút chặn cắn được nhấc cẩn thận
bằng cách há miệng nhẹ nhàng. Nha
sỹ nói với bệnh nhân nhẹ nhàng: ngậm
miệng từ từ cho đến khi có điểm chạm
đầu tiên, khi bạn cảm thấy, cắn nhẹ
nhàng điểm chạm (hình 6-8b).

Hình 6-8b: bệnh nhân cắn sáp cho đến khi

có điểm chạm đầu tiên.

9
Bộ môn Khớp Cắn học Viện Đào Tạo Răng Hàm Mặt

Bệnh nhân há miệng và nha sỹ đặt lại nút chặn; sáp cắn được nhấc ra, không
được để biến dạng sáp cắn. Các sáp cắn được kiểm tra bởi độ trong suốt bằng
negatoscope để nhận dạng cường độ của các điểm chạm cắn và xác định theo
cường độ ghi thứ tự các điểm chạm sớm có thể bị xóa bỏ.
Thực hiện lại 3 lần để kiểm tra có tồn tại hoặc không có các điểm chạm (hình 6-9a)

Hình 6.9: Điểm chạm sớm thiết lập trên 3 sáp cắn bên phải và trái
Sáp 1: do ngậm miệng mạnh, điểm chạm nhiều và lựa chọn khó khăn
Sáp 2: điểm chạm sớm rõ nhất ở 24 và ít hơn ở 17
Sáp 3: Lập lại cùng các điểm chạm sớm

- Nếu điểm chạm cắn được ghi với các sáp cắn được lập lại, thăng bằng trên
hành trình ngậm miệng có thể được ghi.
- Nếu không lập lại được các điểm chạm, chống chỉ định điều chỉnh cắn tức
thì. Thật ra, nó chỉ hoạt động cơ, còn lại và có thể thay đổi, điều này không
cho phép nhận định chắc chắn bề mặt khớp cắn phải sửa chữa.
Đánh dấu các điểm chạm sớm
Có sự lập lại các điểm chạm cắn, ¼ sáp cắn chống trên các răng hàm trên và
với cùng cách, điểm chạm sớm được nhận dạng trên sáp cắn và được ghi bằng bút
chì trên mặt cắn.

10
Bộ môn Khớp Cắn học Viện Đào Tạo Răng Hàm Mặt

Hình 6-10a: điểm chạm sớm trên răng Hình 6-10b:…và được ghi trên phiếu
25 được ghi trên bề mặt cắn khám
Vị trí các điểm chạm sớm
Khi ngậm miệng, bắt đầu từ tư thế nghỉ sinh lý, đường cong mô tả định
hướng lên trên, từ sau ra trước, và do vậy, các điểm chạm sớm bắt buộc nằm trên
diện gần của răng có núm hàm trên (hình 6-11) hoặc trên mặt tiền đình của răng
cửa và đôi khi răng răng (hình 6-11d và 6-12).

11
Bộ môn Khớp Cắn học Viện Đào Tạo Răng Hàm Mặt

Hình 6-11: Vị trí điểm chạm

sớm.
a.Thường gặp nhất trên diện
gần, sườn trong của núm khẩu
cái, gây trượt trong mặt phẳng
dọc để đến PIM.
b.Đôi khi trên diện gần, sườn
trong của núm tiền đình gây
trượt trước bên ( xấu hơn) để
đến PIM
c.Trên diện gần của gờ bên răng
bị trồi
d.Trên mặt tiền đình của răng
cửa hàm trên trong trường hợp
khớp cắn ngược

Hình 6-12a: ở PIM, khớp cắn ngược ở Hình 6-12b: trên hành trình ngậm
răng 22-23 miệng sinh lý, điểm chạm sớm được tái
lập trên 22 và 23
Sau khi thăm khám hành trình ngậm miệng sinh lý, quan sát chức năng lưỡi
và môi, liên hệ chặt chẽ đến chức năng hô hấp và các nghiên cứu chức năng.

12