FORMULIR BEASISWA 1 KoPT 2 NAMA 3 NPM : _ 4 PRODI : KODE 5 JENISBEASISWA —: KODE 6 JENISKELAMIN. = :L/P KODE, 7 JENIANG + D3/81/S2/S3 KODE 8 SEMESTER : PK 9 PEKERJAAN KODE | 10 JUMLAH TANGGUNGAN 11 PENGHASILAN 12 PRESTASI 13. MULALBULAN TAHUN 14 SELESAI_BULAN 15 ALAMAT 16 TELP/HP 17 EMAIL 18 NO.REKENING Dengan ini Saya menyatakan bahwa pernyataan di atas adalah benar Jakarta, / 20 Menyetujui, Pemohon, Kasubag Akademik dan Kemahasiswaan Fakultas ee) cecilia eal NIP. Noreg. Mengetahui Wakil Dekan I a | NIP. Verifikasi:L] Fotocopy KTP [] Fotocopy kTWL] Fotocopy Slip Gaji Orangtua [] Pra-TranskripPENJELASAN PENGISIAN FORMULIR BEASISWA ‘Wama Kolo Panjelasen TIPE DATA NM ‘Nomar Pokok Mahasiswa (Sesual EPSBEO) Jongan TES ‘menggunakan tanda baca sepertl:"-*,*"" "dsb. KOT Kade Nasional Pergurvan Tinggi (Sesual EPSBED)Jgn TEAS menggunakan tanda baca spt:*-","/"*_" dsb. TENIS_BEASISWA olor nl dist dengan Kode lenis Beasiswe. Misainya, untuk bbeasiswa PPA, gantl dengan kode 1. Keterangan lengkap kode ‘beasiswa dllampirkan dalam file In (sheet kode_beasiswa). COUNTER ‘sl dengan nomor urut sa, dimulal dal angka 1 NUMERIC TWARIA_MES, Tama Mahasiowa TES 7% ‘Untuk Laka i al Gengan angk 1 dan untuk Perempuan dilsl_| NUMERIK dengan angka 2. KODE _PROOI Kolom inl berisl Kode Prodi dlmana simahasiswa menempuh | JELAS studinya, Kode Prodi dlambil darl EPSBED Jangan menggunakan tanda baca sepe Po" dsb. 16 JENIANG Berisi Kode Jenjang studi sl mahasiswa, Misal, untuk Si dtuls | NUMERIK kode 5, 03 ditulls kode 3. Keterangan lengkap kode jenjang llampirkan dalam fle inl (sheet kode_jenjang) oT ‘Semester yang saat inl sedang ditempuh oleh mahasiawa olisi | NUMERIK MINIMAL dengan angks bukan angka romawi MAKSIMAL 8 a Gis dengan rurmerikindeks PrestaslKumwlatfsi mahasiswa | OESIMAL, AKURASI2 cdan menggunakan tik) bukan koma ,), contoh : 8.25 bukan 3,25 SEPARATOR ""TITIK) Kolom inl dist dengan Kode Pekerjaan orang tua/wall darisi sswa. Misalnya, pekerjaan orangtua mahasiswe adalah fofesional, maks kode pekerjaannya adalah 2 Keterangan lengkap kode pekerjaan dilampirkan dalam file in (sheet kode_pekerjaan). ‘NOMERIK TML_TANGGUNGAN ‘ls dengan nurnerik Jurnah orang yang men|adl tanggungan ‘orang tua/wall mahasiswa NOMERIK PENGHASILAN ‘isi dengan norninalangka rata fata pertahun (bukan huruf) ppendapatan orang tua/wall mahasiswa , menggunakan format General, tidak menggunakan Rp. WOMERIK ESTAS dis dengan rahan prestasl sl mahasiawa dengan format :::. ‘Tingkat Event, mislnya, tingkat Kabupaten, Propias!, Daerah, Regional, Nasional atau nternasional. Contoh, [NasionatINAICTA:Grup:luara 1 Kategori Student untuk aplikas pariwisata Nusantara View. Tes MMULATBULAN ‘Tanggalcimulainya mahasiswa dalam menerima beasiswe, Format tanggalnya adalah YYVY-MIN-DO. Dimulal dari bulan| Januarl Misalnya, 2010-07-23 dalam tahun anggaran TANGGAL SELESAT_BULAN “Tanggal berakhiraya si mahasiswa dalam menerima beasiswa. Format tanggalnya adalah YYVY-MM-OD. Berathir di bulan Desember Misalnya, 2010-07-23 dalam tahun anggaran TANGGAL TAHON "Tahun anggaran: yaltu tahun 2010 NUMERIC KETERANGAN Keterangan tambahan, balk itu menyanghat simahasiowa ataupun menyangkut beasiswa itu sendi Tes "ALAMAT ‘erie alarnat orang tua mahasiswa/alamnat surat menyurat TES TELEPON Berisinomor telopon mahasiswa dan atau rumah orang tua 7 wall WOMERIK{JENIS_BEASISWA (3) ENIS [sumeer PPA PEMERINTAH BBM PEMERINTAH. PPE. PEMERINTAH. MU PEMERINTAH, Bu. PEMERINTAH TPSDP. PEMERINTAH BKM. PEMERINTAH. PEMERINTAH LAINNYA ‘SUPERSEMAR Us / YAYASAN PEMDA ‘BuMN/BUMD BANK PERGURUAN TINGGI PERGURUAN TINGGI 1SM 7 NIRLABA 'SWASTA LAINNYA 1D_JENIANG (4) JENIANG b2 02 3 ot st Spesialis 2 3 KODE_PEKERIAAN (5) PEKERIAAN 1 PNS / PEGAWAT NEGARA, PEGAWAI SWASTA, WIRASWASTA ANGGOTA TNI/ POLRI PETANI/ NELAYAN TAINNYA