PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat Pengkhajian :
Tanggal :

I. Identitas Klien
Nama : No. RM :
Umur : Pekerjaan :
Jenis Kelamin : Status Perkawinan :
Agama : Tanggal MRS :
Pendidikan : Tanggal Pengkajian :
Alamat : Sumber Informasi :

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
………………………………………………………………………………

2. Keluhan Utama:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

3. Riwayat penyakit sekarang:

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………....

b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………....

c. Imunisasi:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………....

d. Kebiasaan/pola hidup/life style:

…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………....

e. Obat-obat yang digunakan:

…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………....

5. Riwayat penyakit keluarga:

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

Genogram:

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

Interpretasi :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah
sakit)
- Antropometry
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

Interpretasi :
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

- Biomedical sign :
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

Interpretasi :
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

- Clinical Sign :
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

Interpretasi :
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

- Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

Interpretasi :
 …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

BAK
- Frekuensi :
- Jumlah :
- Warna :
- Bau :
- Karakter :
- BJ :
- Alat bantu :
- Kemandirian : (mandiri/dibantu)
- Lainnya :

BAB
- Frekuensi :
- Jumlah :
- Warna :
- Bau :
- Karakter :
- Alat bantu :
- Kemandirian : (mandiri/dibantu)
- Lainnya :

Interpretasi:
Balance cairan:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

c.1 Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
 Makan / minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:
dibantu alat, 4: mandiri

Status Oksigenasi :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

Fungsi kardiovaskuler :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

Terapi oksigen :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

Interpretasi :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Durasi 8 jam per hari 4 jam per hari
Gangguan tidur Tidak ada Pusing, mual muntah, dan
sesak
Keadaan bangun Tampak lebih segar Tampak lemas
tidur
Lain-lain
Interpretasi :
Pasien mengalami perubahan pola tidur dan istirahat akibat sering
terbangung karena merasa sesak, pusing dan keinginan untuk mual dan
muntah

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori :
 Jangka pendek : pasien mampu mengingat aktivitas selama dirumah
sakit
Jangka panjang : pasien dapat menceritakan keadaannya saat sehat
sampai
pasien mengalami sakit

Fungsi dan keadaan indera :

Semua keadaan indera normal, pasien dapat melihat, mendengar,
merasakan sentuhan. Dan pasien sedikit mengalami hambatan dalam
mencium bau-bauan membedakan rasa makanan

Interpretasi :
Fungsi kognitif dan memori pasien tidak mengalami perubahan. Fungsi
dan keadaan indera pasien sedikit mengalami gangguan tertama gangguan
penciuman dan gangguan perasan

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri :
Pasien mengatakan tidak ada perubahan pada bentuk tubuhnya. Hanya saja
pasien mengatakan kali ini dia tampak lebih kurus daripada biasanya,
sehingga pasien mengatakan tampak lebih tua.

Ideal diri :
Pasien menyadari bahwa dirinya sebagai istri sekaligus ibu bagi ketiga
anaknya, namun ketika pasien sakit dan masuk rumah sakit pasien
mengatakan bahwa sebagai ibu masih belum bisa merawat anak-anaknya
ketika sakit seperti saat ini.

Harga diri :
Pasien memiliki keyakinan bahwa dia akan sembuh seperti sebelumnya
karena adanya dorongan dari keluarga terutama dari sang suami. Sehingga
pasien tidak terlalu memikirikan tentang penyakitnya.

Peran Diri :
Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan pulang sehingga bisa
menunaikan kewajibannya sebagai seorang ibu rumah tangga yang selalu
menyiapkan segala kebutuhan keluarganya.
 Identitas Diri :
Peran diri pasien sebagai seorang istri dan ibu bagi ketiga anaknya, namun
ketika sakit peran diri pasien terganggu karena pasien tidak dapat
memenuhi perannya.

Interpretasi :
Pola persepsi klien mengalami perubahan akibat sakit yang dialaminya ini.

8. Pola seksualitas & reproduksi

Pola seksualitas :
Hubungan pasien dengan suami sangat baik, suami selalu mendampingi
dan mendukung apapun yang dilakukan pasien ketika sakit dan dirawat
dirumah sakit.

Fungsi reproduksi
Pasien sudah memiliki tiga orang anak

Interpretasi :
Pasien masih produktif karena pasien memiliki tiga orang anak.

9. Pola peran & hubungan

Peran pasien sebagai seorang ibu sangan luar biasa, karena ketika sakitpun
pasien masih memikirkan nasib dari anak-anaknya. Sedangkan, hubungan
pasien dengan keluarga tampak dekat karena keluarga selalu menemani
pasien sejak masuk dirawat di rumah sakit.

Interpretasi :
Pola peran dan hubungan pasien terganggu

10. Pola manajemen koping-stress

Pasien selalu membicarakn dengan keluarganya dan petugas kesehatan
untuk makanan yang dianjurkan agar pasien cepat sembuh.

Interpretasi :
Gangguan mekanisme koping karena kurangnya pengetahuan mengenai
manajemen nutrisi

11. Sistem nilai & keyakinan

Pasien beraga islam dan selalu beribadah, karena sakit pasien tidak
menunaikan kewajibannya sebagai seorang muslim. Akan tetapi pasien
selalu berdoa akan kesembuhannya

Interpretasi :
Adanya gangguan akbat proses yang dialami pasien