Doc: UW. YALENTINA RODRIGUEZ AMENABAR PSICOLOGA ~ M.N.-920: PROFESORA TITULAR Trastornos Graves de la Personalidad Estrategias psicoterapéuticas OTTO F. KERNBERG Traducido por Jorge Abenamar Sudréz . Revisado por Psic. Herlinda Judrez Ram{rez Facultad de Psicologfa Universidad Nacional Autonoma de México ® Editorial £I Manual Modarno, S.A. de C.V. México, D.F. - ee _ 4 Escaneado con CatL. Consideraciones Diagnoésticas Diagnéstico estructural Uno de los problemas que invaden el campo de la psiquiatr{a ha sido el del diagnéstico diferencial, en especial cuando existe 1a posibilidad de una.pa- tologfa de cardcter I{mite (borderline). Los estados Iimite deben diferenciar- se, por una parte, de las neurosis y de la patologfa del cardcter neurético y, por otra, de las psicosis, particularmente la esquizofrenia y los trastornios afectivos mds importantes. ‘La aproximacién descriptiva al diagndstico, que ‘se centra’en los s{nto- mas 2 able, y la genética, que enfariza’el trastorno mental en los parientes biolégicos del paciente, son valiosas, especialmence en los :trastornos afectivos importantes y en la esquizofrenia, pero, ya sea gue se usen por separado o juntas, ninguna: ha probado'ser suficientemente precisa cuando se aplica a trastornos de la personalidad. ‘Creo que un entendimiento de las caracterfsticas estructurales intraps{- quicas de los pacientes con una organizacién de personalidad Ifmite junto Zon cfiterios originados en el diagnéstico desctiptivo, pueden resultar en ‘una mejorfa amplia de la precisién del diagnéstico. ‘Aunque un diagnéstico estructural es més Wiffcil de Uevar a cabo, re quiere més practica y experiencia por parte del clinic, y presenta ciertas dificultades metodolégicas, tiene ventajas definitivas, ¢specialmente con pacientes que no encajan con facilidad en alguna de las principales catego rfas de enfermedades psicéticas o neuréticas. is Un enfoque descriptive con pacientés {mite puede ser engaiioso. Por éemplo, vatios autores (Grinkér y cols, 1968; Gunderson y Kolb, 1978) describieron Jas emociones intensas, particularmente la ira, depresién o am- bas, como caracterfsticas de estos pacientes, Sin embargo, los pacientes con personalidades esquizoides tfpicas y organizacibn de personalidad limite qui 24 no presenten ‘ira'o depresién en absoluto, Lo mismo vale para algunas petsonalidades narcisistas que tienen una tfpica organizacién de personali- ‘ % 7 Escaneado con CarDiagnéstico estructural (Capitulo. 1) tn eae fan so ania dea camp ticos. tfpicos eon wee ce pacientes limite, pero ‘muchos pacientes histé- ; impulse Cine una estructura neurética también muestran. una conducta . Clinicamente, por tan criptivo solo queda corto Para algunos casos Ifmite, Estas limitacion ién se ap) alos esfuer- 208 por leg: in diagnéstico usando un enfoque puramente genético, El estudio de las posibles relaciones genéticas de trastornos graves de la perso- nalidad con el espectro esquizofrénico y com los. trastornos cmocionales Principales esté todavfa en una etapa inicial, y quizd nos esperen hallazgos i importantes en esta drea, En 2 actualidad, sin embargo, Ia historia genética generalmente tiene muy poco que contribuir al problema cl{nico de la dife- tenciacién de la sintomatologfa neurética, ‘mite y psicdtica, Es posible que un enfoque estructural contribuya a hacer entender la relacion de la predis- posicién genética con la'sitomatologfa expresa, Un enfoque de este tipo puede tener la ventaja adicional de atraet més Ja atencién sobre la relacién entre los diversos sintomas de los trastornos Umite en forma particular las constelaciones de rasgos patoldgicos. del ca- racter que uno, encuentra tipicamente en este grupo. Como he sefialado en ? trabajos previos (1975, 1976), las caracter(sticas estructurales de la organiza- sién limite de la personalidad tienen importantes implicaciones prondsticas y, terapéuticas. La calidad de las relaciones Objetales y el grado de integracién del superyé son criterios de pronéstico importantes para la psicoterapia in- tensiva de log pacientes mite. La naturaleza de Tas transferencias primitivas que estos pacientes desarrollan én la terapia psicoanalitica y la técnica para manéjarlas se originan diréctamente en las caracteristicas estructurales de sus ‘ relaciones objetales interiorizadas, En un estudio anterior (Kernberg y cols. 1972), encontramos que los pacientes no psicéticos con debilidad del yo res: pondian bien a la modalidades expresivas de la psicoterapia, pero mal al psi- coanilisis no modificado y a Ia psicoterapia de apoyo. En resumen, la afadidura del enfoque estructural enriquece el diagnés- tico psiquiatrico, particularmente en casos que se resisten a una clasificacion facil, y contribuyc también a la determinacién del pronéstico y tratamiento. ESTRUCTURAS MENTALES Y ORGANIZACION DE LA PERSONALIDAD El concepto psicoanatitico de estructura mental formulado primeramente por Freud en 1923, se ha referido a la divisin propuesta de la psique en yo, superyé y ello (id), Dentro de la psicologfa psicoanalftica del yo, el andlisis estructural se ha referido al punto de vista (Hartmann y cols, 1946; Rapa- port y Gill, 1959) de que el yo puede ser concepruado como (1) “estructu- ras" lentamente cambiantes, 0 configuraciones, que determinan la canaliza- cién de los procesos mentales, (2) los procesos o “funciones” mentales en sf, y (3) los “umbrales’” de activacién de estas funciones y configuraciones. Las ‘ estructuras, segin este concepto, son configuraciones relativamente esta- bles de los procesos mentales; superyé, yo e id son estructuras que dindmi- camente integran subestructuras, como las configuraciones cognoscitivas y Escaneado con CarDiagndstico estructural 2 a Tas aat o-el término “andlisis estructu- defensivas del yo, En forms SRE ea ones estructuralés de lasrela- ral” para describir la relacion entre abetg, 1976) y los diversos niveles de ciones objetales interiorizadas (Kern tale Desde ‘mi punto de vista, las rela- organizacion del funcionamiento men| bestructurales del yo, que son, ciories objetales interiorizadas Sn et capitulo 14) _ ganizadas jerérquicamente ' a set i por "sumo, en i pecasmients psicoanalftico reciente, el ole sm a a tural también se refiere al andlisis de la organizaci6n permanente dcr ¢ tenido de conflictos inconscientes, particularmente el complejo de E te. como un rasgo. organizacional de la mente con una historia de dessate! lo, que est4 dindmicamenite organizado en ef sentido de que ¢s mas que la suma de sus partes, ¢ incorpora experiencias tempranas y organizaciones del impul- so en fases especificas 2 una nueva organiizacién (Panel, 1977). Esta dltina concepcién de las estructuras mentales se rclaciona con el enfoque de las re- laciones objetales respecto ala estructuralizacién de estas mismas interiori- zadas: los contenidos mentales predominantes, como ¢l complejo de Edipo, reflejan una organizacién de las relaciones objetales interiotizadas. Ambos puntos de vista recientes implican secuencias motivacionales organizadas én forma jerarquica en contraste con un-desarrollo puramente lineal y una se- cuencia de organizaciones jecdinuias discontinuas, més que una" organiza- ci6n genética simple (en un sentido psicoanalitico). He aplicado todos estos conceptas estructurales al andlisis:de las: estruc- turas intrapsiquicas predominantes y conflictos del instinto-de los pacientes Ifmite, Propongo la existencia de tres organizaciones estructurales amplias_ correspondientes ala organizacién neurética, mite y psicdtica de la perso. nalidad. En cada caso la organizacin estructural, desarrolla a funcién de estabilizar el aparato mental, mediando: entre los factores etiolégicos y las manifestaciones conductuales directas de la enfermedad. Sin considerar- los factores genéticos, de constitutin, bioqufmicos, familiares, psicodindmicos © psicosociales que contribuyen a la etiologia de la enfermedad, los efectos de todos ellos, s¢ reflejan con él tiempo, en laestructura pstquica del indivi duo, la cual‘se vuelve entonces la matriz subyacente de la que’se désarrollan los sfntomas de la conducta, Estos tipos de organizacién neurética, limite y psicética se reflejan en las: caracterfsticas predominantes del paciente, particularmente-respecto a (1) su grado de integtacién de la identidad, (2) lo tipos de operaciones de- fensivas que habitualmente emplea, y (3) su capacidad para Ja prueba de realidad. Propongo que la estructura de la personalidad neurética, en con- taste con las estructuras limite y psicéticas, implica una identidad integrada, La estructura'neurética de Ia personalidad presenta una organizacién defen- siva que se centra en la répresién y otras operaciones defensivas avanzadas 0 de alto nivel. En contraste, las estructuras Ifmite y psicéticas se encuentran en pacientes ‘que muestran’ uria predominancia de opericiones defensivas Primitivas que'se centran en el mecanismo de escisin, La prueba de realidad S€ conserva en la organizacién, neurética o Imite pero esti gravemente de- fetiorada en la psicética. Estos critetios estructurales pueden: complementar las descripciones ordinarias de conducta o:fenomenolégicas de los pacientes y aumentar la precisién del diagnéstico difcrencial de 1a enférmedad.mental, en especial em casos diffciles de clasificar. Escaneado con CarDiagnéstico estructural (Capttulo 1) Hitters Estructurales adicionales dtiles para diferenciar la organizacién imite de la personalidad de las‘neurosis, incluyen la presencia o ausencia de manifestaciones no-especfficas de debilidad del yo, particularmente toleran- cia a la ansiedad,-control de impulsos, la capacidad de sublimacién; y.—para fines de un diagnéstico diferencial de la esquizofrcnia— la presencia o anser- cia en la situacién clinica del proceso. de pensamiento primario, Porque las manifestaciones no. especfficas de debilidad del yo, son clfnicamente menos esenciales para la.diferenciacién de estados {mite y neurdticos, y: porque pueden ser muy.ttiles las pruebas psicolégicas mds que Jas entrevistas clini- cas para la diferenciacién del funcionamiento cognoscitivo psicético y If- mite, no se examinan aquf en detalle estos criterios. El grado y calidad de integracién del superyé son. caracterfsticas estructurales adicionales impor- tantes en canta al pronéstico para diferenciar la organizacién neurética y ite. LA ENTREVISTA ESTRUCTURAL COMO METODO DIAGNOSTICO La entrevista: psiquidtrica tradicional tuva como modelo la entrevista médica general, adaptada cn su mayor parte para pacientes organicos y psicéticos (Gill y ‘cols.-1954). Bajo la influencia de la teorfa y prdctica psicoanalfticas, et énfasis giré en forma gradual hacia la interaccién paciente-entrévistadot. Se reemplazé una secuencia mds o menos estandat de preguntas con una eva- luacién més flexible de los problemas predominantes, centrada-en la com- prensién-del paciente de sus conflictos, y ligando el estudio de la personali- dad del paciente con el de su conducta en la entrevista, El estudio de casos de Menninger (1952), es un buen ejemplo de este enfoque. Whitehorn (1944), Powdermaker (1948), Fromm-Reichmann (1950), y particularmente Sullivan (1954), son en gran parte responsables. de una entrevista psiquiétrica modificada que se concentra ¢n la interacci6n pacien- te-terapeuta como una principal fuente de informacién. Gill y cols. (1954), disefiaron un nuevo modelo de entrevista psiquidtrica que subraya una valo- racién amplia del paciente y un reforzamiento de su deseo de ayuda, Laina- turaleza del trastorno, la motivacin y capacidad para la psicoterapia pueden evaluarse en la interaccién corriente con el entrevistador. Este enfoque de la ~ entrevista establece un lazo inmediato entre 1a psicopatologia del paciente y la indicacién para tratamiento psicoterapéutico. También se centra en las resistencias que probablemente se convertirin en tema importante en las primeras ctapas del tratamiento, Sin embargo, pueden pasar por alto ciertos aspectos de la psicopatologfa del paciente, porque los elementos de apoyo inherentes a este enfoque tienden a resaltar sus valores positivos. Deutsch (1949), recomendé un método psicoanalftico para entrcvistar, que revelarfa las conexiones inconscientes entre los problemas actuales y el pasado del paciente, A partir de antecedentes tedricos diferentes, Rogers (1951), propuso un estilo de entrevista que alienta al paciente 2 explorar Escaneado con Car‘Diagndstico estructural. 2 entre:ellas. Estas enfoques ar los datos objetivos y no ionales “y Jas conexionés del, paciente en una forma experiencias’ emoci a i mizt ho eenmeninides tienen Ia desventaja de eee exploran la psicopatologfa y. los valores po: wie sistemitica, 7 ‘i ‘in psicoanality MacKinnon y Michels (1971), desoriben ‘una evaluaci@” pacers i ign paciente-entrevistador. Las maniles ate ae ae sre fel cardcer que el paciente demuestra en la entrevista se as de los patrones del cardc’ bs . i a= ntiizan para fines diagndsticos. Este enfoaue rinde una sofisticada inform i scriptiva'dentro de un marco psicoanalitico. i. + Son a caneveas cl{nicas que he descrito se han vuelto herramientas croc les al evaluar rasgos descriptives.y dindmicos, pero no permiten, segdn'm: parecer, obtener los criterios estructurales que diferencian la organizacion Hmite'de la personalidad, Bellak y cols: (1973), desarrollaron una entrevista clinica estructurada en un intento por lograr un diagnéstico diferencial entre sujetos normales, pacientes neurbticos y esquizofrénicos sobre la base deun modelo estructural de funcionamiento del yo. Aunque su estudio no buscaba diferenciar a los pacientes Ifmite, estos autores encontraron diferencias nota bles entre los tres grupos en escalas de calificacién que evaluaban estructuras y funciones del-yo. Su estudio ‘ilustra la utilidad de ‘un enfoque estructural para cl dizgnéstio diferencial. En colaboracién con S. Bauer, R. Blumenthal, A. Carr, E. Goldstein, 'H. Hunt, L, Pessar, y M. Stone, he desarrollado lo que Blumenthal (comunica- cién personal) ha sugetido se lame una “entrevista estructural” para des- tacar las “caracteristicas estructurales de los tres principales tipos de or- ganizacién de la personalidad, Esta, se centra en los sfntomas, conflictos-o dificultades que presenta el paciente, y los modos-particulares en qute los re- fleja eri la interaccién de aqu{-y-ahora con el entrevistador. ‘Asumimos que la concentracién del entrevistador sobre los principales conflictos del paciente crearé suficiente tensién, de modo que surja la orga- nizacién “estructural” y defensiva del funcionamiénto mental del paciente, Al destacar ‘estas operaciones defensivas en la entrevista, ‘obtenenios-datos que nos permiten, clasificarlo én una de las tres estricturas de personalidad con basé:en.el grado de integracién de identidad (Ia integracidin del sf mismo y las representaciones objetales), en el tipo de operaciones defensivas pre- dominantes, y la capacidad de prueba de realidad, Para activar y diagnosticar estas caracter{sticas estructurales, hemos desarrollado una entrevista que combina el examen tradicional ‘del estado mental, con una entrevista orien- tada psicoanalfticamente que. se centra-en la interaccién paciente-rerapeuta y-en la clarificacin, confrontacién ¢ interprétacion de los conflictos de iden- tidad, mecanismos defensivos y'distorsién de la realidad, que el paciente re- vela en esta interaccién, particularmente ‘al ‘expresar estos elementos identi- ficables de'la transferencia, Antes de describir pri tas definiciones: ° La.clarificacion se refiere a la:exploracién, con el paciente, de todos los élementos de Ja informaci6n que él ha proporcionado, que son vagos, poco claros, desconcertantes, contradictorios 6 incompletos. “La ¢larificaci6n ‘es l primer paso ‘cognoscitivo ‘én el que'lo que el paciente dice se discute en Escaneado con Car jamente la entrevista, pueden ser fitiles unas cuan-¥ imagnostico estructural (Capttulo I) una forma no cuestionadora para traer a flote todas sus implicaciones y des- cubrir cl grado de su entendimiento o confusién respecto a Io que perma- nece poco claro, La clarificacién pretende evocar material consciente y pre- Consciente sin imponer un reto al paciente, Al final es 1 mismo quien nos clarifica su conducta y experiencia intraps(quica, guidndonos asf a los I{mites presentes de su autoconocimiento consciente y preconsciente, | La confrontacién, el segundo paso cn cl proceso de la entrevista, presenta al paciente las reas de informacién que parecen contradictarias 0 incon- grucntes. La confrontacién significa sefialarle al ‘pociente aquellos aspectos de la interaccin que parecen indicar la presencia de un funcionamiento con- flictivo y, por implicacién, la presencia de operaciones defensivas, represen- taciones contradictorias det sf mismo y de los objetos, y una reducida con- ciencia de realidad. Primero, se llama Ja atencin del paciente hacia algo en Ja interaccién de lo cual él no ha estado consciente 0 lo ha tomado como na- tural, y ‘que el entrevistador percibe como inapropiado, contradictorio con owos aspectos de la informacién o confuso. La confrontacién requiere con- juntar el material consciente y preconsciente que el paciente present6 por separado, E] entrevistador también propone la cuestién del posible signifi cado de esta conducta para el funcionamiento actual del paciente, De este modo, se explora la capacidad del paciente para mirar las cosas en forma di- ferente sin mayor regresién, las relaciones internas entre los diversos temas conjuntados, y particularmente la integracién del concepto de sf mismo y los demas. También se destacan el aumento o disminucién en la conciencia de realidad, que se refleja en la respuesta del paciente a la confrontacién y su empatia con el entrevistador como un reflejo de conciencia social y prue~ ba de realidad. Por ilrimo, el entrevistador relaciona aspectos del aqui-y- 2hora de la interaccién con problemas similares en otras Areas, y asf establece una conexién entre aspectos descriptivos y quejas y rasgos estructurales de la personalidad. La confrontacién, asf definida, requiere tacto y paciencia; no €s una forma agresiva de inmiscuirse en la mente del paciente ni una manio- bra para polarizar la relacién con él, : La interpretacién, en contraste con la confrontacién, establece lazos en- tre cl material consciente y preconsciente y las funciones o motivaciones inconscientes del aqu{-y-ahora asumidas 0 bajo hipétesis, Explora los orige- nes conflictivos de estados de disociacién del yo (representaciones del si-is- mo dividido y de los objetos), la naturaleza y motivos para las operaciones defensivas activadas, y el abandono defensivo de la prueba de realidad. En otras palabras, Ja interprctacién se centra en las ansicdades subyacentes yen !os conflictos activados. La confrontacién conjunta y reorganiza lo que se ha observado; la interpretacién afiade al material una dimensién hipatética de causalidad y profundidad. El entrevistador, por tanto, conecta las funciones tivos y conflictos de] Paciente, lo cual clarifica las dificultades generales mas oe de la interaccién en curso, Por ejemplo, sefialar a un paciente que su con- crear paereataL sospecha y explorar la conciencia que tiene de este mor, se deben a romacién; sugetir que Ia suspicacia del paciente, osu te "gfe Ggben al becho de que atribuye al entrevistador algo "malo” de lo que él ea tratando de deshacerse dentro de sf mismo (de lo cual el paciente 2 estado consciente antes), es una interpretaci6n. EScdnedgo Con UdiDiagnéstico estructural 7 N presencia, en la interacci6n diagnéstica, de fleja la reconstruccién de relaciones pato- génicas y conflictivas con los dems significantes en el pasado del paciente, Las reacciones transferenciales facilitan cl contexto, para interpretaciones ue ligan el malestar del aquf-y-ahora con las experiencias del paciente en el allé-y-cntonces, Sefialar al paciente que esté actuando de un modo suspi- caz y controlador hacia el diagnosticador, es una confrontacién. Sefialarle que puede estar viendo al entrevistador como alguien controlador, estricto y tudo, y.sospechoso —y por tanto puede sentir que tiene que estar en guar- dia a causa de su propia lucha con tales tendencias dentro de él.mismo— ¢s una incerpretacién, Seialarle que-esté forcejeando con el entrevistador, que representa un “enemigo” interno con tales caracter{sticas, porque él experi- menté una intetaccién similar en el pasado con una figura paternal, es una interpretacién de la transferencia, En resumen, la clarificacién es un medio cognoscitivo, no retador, para explorar los Ifmites de la conciencia de cierto material por parte del paciente. La confrontacion intenta hacer consciente a] paciente de aspectos potencial- mente conflictivos ¢ incongruentes de dicho material, La interpretaci6n tata de resolver la naturaleza conilictiva del material, al asumir motivos y defen- sas jnconscientes subyacentes que hacen, que parezca légico lo que era con- tradictorio. La interpretacién de la transferencia aplica todas cstas modalida- des de técnica a Ja interaccién en curso entre el paciente y diagnosticador. Ya que las entrevistas estructurales se centran en la confrontacién ¢ inter- pretacion de defensas, conflictos de identidad, prueba de realidad o distorsio- nes de las relaciones objetales interiorizadas, y en los conflictos cognoscitivos y afectivos, por lo mismo, someten.al paciente a un cierto grado de estrés. En vez de tranquilizarlo y reducir su “‘defensividad” al tolerarla o pasarla por al- to, el entrevistador trata de hacer aflorar Ia patologfa en la organizacion de funciones del yo del paciente para obtener informaci6n relativa a la organi- zacion estructural de la enfermedad. El enfoque que describo no es, sin em- bargo, de ningin modo una entrevista tradicional de “estrés”” que pretende inducir ansiedad o conflictos artificiales en el paciente, Por el contrario, la. clarificacion de la realidad requerida en la gran confrontacién inicial requ iere™ tacto y refleja respeto ¢ interés por la realidad emocional del paciente, un compromiso honesto en contraste con lo que a veces puede ser una toleran- cia indiferente o “superior”, de lo inapropiado, La técnica de la entrevista estructural se describe en el capftulo 2; se resumen a continuacién, las carac~ terfsticas cl{nicas de la organizacién Ifmite de la personalidad que surgen durante la entrevista estructural. La transferencia significa la una conducta inapropiada que re CARACTERISTICAS ESTRUCTURALES DE LA ORGANIZACION LIMITE DE LA PERSONALIDAD S{ntomas descriptivos como “presunta” evidencia Los s{ntomas y rasgos patolégicos del cardcrer del ps estructurales, pero sf gufan la-atencién del clfnico aciente no son criterios acia los criterios estruc- Escaneado con Cal8 Diagndstico estructural (Capitulo 1) turales de la organizacién [mite dela personalidad; De modo similar, 1a pre séncia de “presuntos” ‘s{ntomas de naturaleza'psicéticaque no'parecen jus- tificar-o'corresponder a un diagnéstico bien definido, de un-trastorno.afectivo importante (enfermedad maniaco-depresiva), esquizofrenia o'un sindrome cerebral orgénico agudo o.crénico, podrfan sugerir-al el{nico, que ‘explorara los criterios estructurales para una-organizacién Mmite de la personalidad. Los s{ntomas descriptivos-de los pacientes limite-son similares a los’presen- tados en lis neurosis sintomdticas ordinarias y de patologfa del cardcter, pero Ia combinacién-de ciercos rasgos es. peculiar’en los casos limite. Los siguien- tes s{ntomas son patticularmente importantes (Kernberg,.1975). 1, Ansiedad: Los pacientes {mite presentanansiedad crénica, difusa y libre y florante. a 2. Neurosis polisintomdtica: Muchos pacientes presentan varios sinto- mas rieurdticos, pero aqui solo considero aquellos que tienden a pre- ~sentar dos.o mds de los siguientes: | . ‘a. Fobias méltiples, en especial aquellas que imponen restricciones graves a ta vida diaria del paciente, Sean ede, b. Sfntoms obsesivo-compulsivos que han adquirido sintonicidad secundaria del yo y por lo tanto ria calidad de pensamiento y accién “sobrevaluados”. i c. Sintomas miiltiples de conversibn, elabor'adds 0 raros, especial- amente si son crénicos, d. Reacciones disociativas, en espécial “estados dé ensofiaci6n” his- ‘téricos y fugas, y amnesia acompatiada de trastornos de concien- cia. Hipocondriasis. 7 Tendencias paranoides ¢ hipocondriacas con cualquier otra neu- rosis sintomatica (una combinaci6n t{pica que indica un “‘presun- to” diagnéstico de organizacién Imite de la personalidad). 3, Tendencias sexuales perversas polimorfas: Me refiero aqu{ a pacientes que presentan una desviacién sexual manifiesta dentro de la cual coéxisten varias tendencias perversas. En tanto més caéticas y'mialti- ples las fantasfas y acciones perversas, y mAs inestables las relaciones - objetales conectadas con estas interacciones, tanto mas debiera con- siderarse la presencia de una organizacion Ifmite de la personalidad, Las formas bizarras de perversion, en especial aquellas que manifies- tan agresin primitiva o substitucién primitiva de los fines genitales con fines climinatorios (orina, defecacién), son también indicadores de una organizacin limite de la personalidad subyacente, 4, Estructuras de personalidad prepsicética “cldsicas”: Incluyen: a. Personalidad paranoide (tendencias paranoides de tal intensidad que determinan el diagnéstico descriptivo principal), b, Personalidad esquizoide, S. Personalidad. hipomaniaca y personalidad ciclot{mica con, fuertes tendencias hipomaniacas. ° . - Neurosis y adicciones por impulso:. de patologfa grave del caricter en me fe refiero aqui a aquellas formas que la erupci6n repetitiva créni- Escaneado con CarDiagndstico estructurat les instintivas en una forma ‘que s “empujados por el impulso”’, adable durante el episodio ; formas de obesidad psi- gratifica aetesidad istnica aparte de los episodio: pa oo einen y enrealidad muy agra mismo. El alecholisme, Hrogsdic co : cogénica y la cleptomanfa son cjemplos tipicos, | 6. Tr vastornet del Uiracter de.‘‘menor nivel”: Aqul! se ineluye ls pate logfa grave del ‘cardcter t{picamente representada por naa impulsivo, en.contraste con los tipos clasicos de reaccién-form: an de estructura del mismo y los caracteres mds apacibles tipo “‘evita- cién". Desde un punto de vista_clinico, la_personalidad, histérica upica no tiene estructuras Iimite; lo mismo_cs cierto pa: estruc- Taras dela _mayoria de las personalidades_obsesivo-compulsivas y la" petsonalidad depress” (Laughlin, 1967), o las sonalidade masoguistas. mejor integradas. En contraste, muchas. per: : des” : antl yt a rt picas presentan una organizacién [mite < dads “como si” también pertenecen al estructuras de personalidad antisocial de- nado presentan Una organizacion tfpica de per- ca de un impulso, Todos estos sintomas y tasgos del cardcter patolégicos dominantes, Pueden obtenerse con la investigacién inicial de los s{ntomas que traen al Paciente.a tratamiento, La investigacién abarca las caracter{sticas dela vida social e interpersonal del paciente respecto a su trabajo y familia; sus rela- ciones sexuales y: maritalés; sus interacciones con amigos, conocidos y pa- Tientes cercanos; y sus interacciones en las dreas de recreaci6n, cultura, poli- tica, religién y otros intereses comunitarios interpersonales. Es, por lo tanto, una. informacién inicial importante una historia que comprenda la sintorna. tolog(a y_ peculiaridades. de las interacciones interpersonales, con todos los pacientes en quienes ha de evaluarse el diagnéstico de la organizacin Hmire dela personalidad, : Carencia de una identidad integrada: El sindrome-de difusién de idenitidad Cltnicamente, la difusién de identidad se re mente integrado del riencia subjetiva de vaci autoperce] ictoria “que no puede -integrarst 14. contradict: ui nificativa, y percepciones huecas, insfpidas y empobr En cuanto a diajéstico, la difusion de identidad aparece en la inc del pa Para transmitir a tn entrevistador interacciones significativas Ser ouOS: "BO pldiendo Este empatizar emocionalmente con la concepcion del paciente respecto de sf mismo y de otto: lés interacciones. Tebricamenté, las siguientes suposiciones subyacen bajo esta falta de in- {Hain del s{ mismo y: del concepto de.los otros significances (Kernberg, rod: (1) En'la onganizacién Ifmite de la personalidad hay suficiente dife- Scion de Jas representaciones del sf mismo y de las representacionés de JSt0S Para permitir el-mazitenimiento de las fronteras del yo (0 sea,, una Escaneado con Cary 10 Diagnéstico estructural (Capitulo 1) clara delimitacién entre'el sf mismo’y'los‘orros), En las estructuras psicéri- cas, en contraste, esta presente una tefusién regresiva o falta de diferencia- cién ‘entre las representaciones del sf mismo y de los objetos. (2) En contras- te-con las estructuras neuréticas, en donde todas'las imagenes del sf mismo (“buenas” y “malas”) han sido integradas en un sf mismo comprensivo, y donde las imagenes “buenas” y “malas” de’ los ottos pueden integrarse en conceptos comprensivos de los demis, en la organizacién Limite de la per- sonalidad, dicha integracién falla, y:tanto las represéntacionies del sf mismo ‘como de los objecos permancen como representaciones afectivo-cognoscitivas del.s{-mismo y de los otros, miltiples y contradictorias. (3) Esta falta de in- ac y “malo” de la, realidad del sf-mismo y =be presumiblemente a la predominancia de una agresién | grave temprania activada 98 pacientes. La disociaci6n de las representa- Giones “buenas” o “malas” del sf mismo y de fos objetos, en efecto protege al amor'y Ia bondad de la contaminacién por el odio y fa maldad predomr antes: . “En Ja entrevista estructural, la difusion de la identidad ‘se refleja en una historia enormemente contradictoria, o en una alternacién entre estados emocionales que implican tal comportamiento contradictorio, y la percep- cién contradictoria del sf mismo, de modo que el entrevistador encuentra muy diffcil ver al paciente como un ser humano “total”, En tanto que enla patologia grave del caricter neurético la conducta interpersonal contradic- toria puede reflejar la vision patolégica pero integrada.del paciente respecto de s{ mismo-y-de los demés significantes, en la organizacién Ifmite de la per- sonalidad lo que no esta integrado es la vision interna del simismo y de los ap demas, Tana ~ Y "Por ejemplo, una paciente neurética con una estructura de personalidad predominantemente histérica dijo en la entrevista que querfa ayuda para sus dificultades sexuales, pero estaba muy renuente a discutirlas. Confrontada con esta contradiccién, elle explicé que sentfa que los entrevistadores mas- culinos gozarfan con el efecto humillante que tendr(a para una mujer hablar de sus dificultades sexuales, que podrfan excitarse sexualmente a la vez que gozarfan menospreciéndola como sexualmente inferior. Este concepto de los hombres y de la naturaleza humillante de las experiencias sexuales y su revelaci6n eran parte de un concepto integrado —aunque patolégico— de sf misma y de los demas. En contraste, una paciente con una estructura infantil de carécter pre- dominante y una organizacion I{mite de personalidad, explicé lo disgustada que estaba ‘con los hombres pues s6lo tenfan intenciones de usar a jas mu Jetes como objetos sexuales, como tuvo que escapar de las acometidas se- xuales de un jefe anterior, y cémo evitaba los contactos sociales a causa de los abordajes sexuales de los hombres en busca de presa. Pero también dijo que habfa trabajado algdn tiempo como “conejita” en un club de “Playboy”, y estabz muy sorprendida cuando ¢l entrevistador la confront6 con la con. tradicci6n entre sus afirmaciones y su seleccién de empleo. La difusion de identidad también se refleja en las descripciones de las Personas significativas en Ja vida del paciente, y que no permiten al entre- Wstador “‘integrarlas” para obtener una imagen clara de ellas, La deseripein Escaneado con Cardi ‘Diagnostico estructural contradictoria que de los otros :significantes ¢s 4 menudo tan eae conn "ménage mis parecen caricaruras que gente real. Una mules aie y de la mujer ea 4 trois" no. pudo describir Jas caracterfsticas del: hot oe ap parca quienes’ vivfa, ni las relaciones, Seniales ete is ce S personalidad acienteIfmite rs eer oe, describ 8 dre en algunos momentos de la. entrevista como masoquista, describié a su mac n oe ‘tat cdlide simpatica, sensible y: alerta a las necesidades dela paciente; pee pe bié frfa,-indife insensible,, encerrada en si misma y evast ién como frfa,-indiferente, insensible, t ‘dujeron primero a esfuerzos por aclarar estas contradiccioncs aparentes conduy) Oe avesraba un aumento de ansiedad en la paciente, Mas adelante, ella sintié qu siendo atacada por'el entrevistador, y criticada por tener imagenes contra dictorias dé su: madre, ¢ impl{citamente, por. albergar “‘malos” sentimicntos hacia ella, La interpretacién de la prayeccién de sus propios sentimlentos. de culpa sobre el entrevistador, redujo su ansiedad pero dej6 a la paciente con la dolorosa experiencia de una percepcién caéticd de su madre, Un pa- ciente puede, por supuesto, describit a alguien que sea verdaderamente caé- tico, asf que uno tiene que distinguir entre una narracién; caética de otra persona y una declaracién precisa de alguien que es de hecho crénicamente contradictorio. Esto, en la practica, es mis facil de lo que pudiéra parecer. La entrevista estructural a menudo nos permite explorar las percepcio- nes del paciente respecto al entrevistador, y la dificultad del paciente para empatizar con los esfuerzos de-aquél para integrar lo que percibe como las percepciones del paciente sobre él. En suma, la entrevista estructural consti- Tuye wna situacion experimental en la que puede explorarse y.someter.a prueba el grado de integracién del sf mismo y de la percepcidn de los obje- Tos, Una s6lida identidad del yo refleja una estructura neurética de perso- nalidad en un paciente con una piueba de realidad intacta, En-pacientes maniaco depresivos y. esquizofrénicos puede aparecer en algunos sistemias ilusorios crénicos, una identidad anormal patolégicamente integrada, Es- tucturalmente hablando, la integracién y la congruencia con la realidad Son as qiie diferencian‘ la organizacion neurética de la personalidad tica. Un tema estructural intimamente relacionado tierie que ver con la cali- dad de las'relaciones objetales: la estabilidad y profundidad de tas relaciones del paciente con ‘los otros significantes segtin se manifiestan pot la calidez, dedicaci6n, interés.y tacto. Otros aspectos cualitativos son la empatfa, en- tendimiento, y la capacidad para mantener una relacién cuando € invadida por el conflicto o Ta frustracin, La calidad de las relaciones objetales es én grat parte dependicnte de la integracién de Ja identidad, lo cual incluye no sblo el grado de integracién sino también la continuidad temporal del -con- cepto del paciente sobre sf mismo y los dems. Normalmiente, nuestra expe- riencia de nosotros mismos es consistente a través del tiempo bajo circuns- tancias variantes y con personas diferentes, y experimentamos conflicto cuando surgen contradicciones en nuestro autoconcepto. Lo mismo se aplica ‘a nuestra exp ia de dos demés, 1 ‘Ia organizacién [mite de la | sonalidad, esta continuidad temporal se pierdes tales paciem capacidad para una iacion realista’ de los denids.-Las rel: Escaneado con Caroo tapi a7 plazo de los pacientes Ifmite con los demds'se caractcrizan_por una:percep- Gon cretientemente distorsionad as mismas, Fracasa Cn logeer wea empatta réalystis telaciones con los demés son cadticas © huctcas; y las rela- siones_{ntimas estén por lo general contaminadas\por su ‘tfpica: condensa- cién de los conflictos genitales. pregenit: on La calidad de las ‘elaciones objetales del paciente puede aparecer en esta _interaccién con ¢l entrevistador, Aunque breves, estas interacciones en cl diagndstico a menudo permiten la diferenciacién del fomento gradual por la personalidad neurética de una relaci6n personal de tipo apropiado, junto a la relacién persistentemente bloqueada, distorsionada, vacfa, y ca6- tica de la personalidad Ifmite. En el caso-de la organizaci6n psicética de Ja personalidad donde la prueba de realidad sc ha perdido; pueden darse dis- Torsiones atin mas graves de la relacién paciente-diagnosticador. Es la.com- binacién de ‘tal distorsion dentro de una interaccién en la que la prueba de realidad se mantiene, la que es tan caracter/stica de una organizacién I{mite de la personalidad, El giro frecuente de enfoque desde la interaccién actual del paciente y entrevistador, hacia las‘dificultades del paciente en las inte- racciones'con los dems significantes, brinda material adicional para la eva- luacién de la calidad de sus relaciones objetales, Mecanismos de defensa primitivos Una diferencia mis entre Ja estructura neurética de la personalidad, por un lado, y Jas estructuras Ifmite y psicética, por el otro, es la naturaleza de Ja organizacién defensiva, En la neurética, como se menciond, ésta se centra en la represién y otras operaciones défensivas de alto nivel. Las estructuras limite y psicética, en contraste, se caracterizan por una predominancia de operaciones defensivas primitivas, en especial el mecanismo de escisién. La represién y los mecanismos relacionados de alto. nivel como Ja formacién reactiva, aislamiento, anulacién, intelectualizaci6n y racionalizacién protegen al yo de los conflictos intraps{quicos por medio del rechazo desde el yo cons- ciente de una derivacién del impulso, de su representaci6n ideacional o de ambas. La escisién y otros mecanismos relacionados protegen al yo de con- flictos mediante la disociacién o manteniendo activamente aparte las iexpe- Tienicias contradictorias det sf mismo y de los demas significantes, Cuando Predominan estos mecanismos, los estados contradictorios del yo son alter- nativamente activados, En tanto estos estados contradictorios del yo puedan mantenerse separados entre sf, se previene o controla la ansiedad relacionada con estos conflictos. . _ El mecanismo de disociacién Primitiva o escision y los mecanismos aso- ciados de idealicaci6n primitiva, tipos primitivos de proyeccién (particular mente identificacién proyectiva), negacién, omnipotencia y devaluacion pueden obrenerse en la interaccién clinica del paciente y el diagnosticador. Estas defensas protegen al paciente Ifmite del al costo de debilitar ¢l funcionamiento de su su cfectividad adaptativa y flexibilidad en la entrevista_y_generalmente en su vida. Estas mismas operaciones d as encuer , a racic vas primitivas cuando se encuen- San cn Ja organizacién psicotica protegen al paciente de mayor desintegra- conflicto intraps{quico pero yo, reduciendo por lo tanto Escaneado con Car13 Diagnéstico estructural ji de que las mismas cién de los Mmites entre el sf mismo y el objeto. ee rir y mite, operaciones defensivas puedan observarse en pacientes Pay oe ey i i ha demos! y an servir para diferentes funciones s¢ ee rare loteepreneton de la escisién y de otros mecanismos relaciona! nf je jonamiento nizacibn Timie de la personalidad integra al yo y mejora cl funcionarei oe inmediato del paciente, Este aumento inmediato (si bien, 30 0 para fines la _adaptacion social y de la prueba de realidad puede untizarse pre tt diagndsticos. En contraste, In interpretacion de estas defensas par pa a te psivdtico en Ia entrevista diagndstica produce mayor regresion en su Bit cionamicnto, De este‘mod, cl que cl paciente mejore de inmédiato os i teriore bajo el efecto de tal interpretacidn, contribuye en forma crucial a la diferenciacion diagndstica de la organizacion limite y de la psicotica. Escision: Probablemente la manifestacién més clara de escision es la division de los objetos externos en “completamente buenas” y “completamente malos", con posibilidad concomitante de cambios completos, abruptos, de un objeto desde un compartimiento extremo, al otro —o sea, virajes Tepentinos y completos de ‘todos los sentimientos y conceptuaciones sobre una persona particular. La oscilacion repetitiva extrema entre con- ceptos contradictorios del sf mismo es otra manifestaci6n del mecanismo de escisién, En Ja entrevista diagnéstica, los cambios repentinos en la percepcién del entrevistador, en Ia del paciente de sf mismo o una sepa- racién completa de reacciones contradictorias al mismo tema pueden reflejar mecanismos de escisién en la interaccin del aqui-y-ahora. Tam- bién cs indicativo del mecanismo de escisidn, un aumento de ansiedad en el paciente cuando se le seiialan aspectos contradictorios de su autoima- gen o de sus representaciones objetales. Los intentos por clarificar, con- frontar e interpretar estos aspectos contradictorios del s{ mismo y de las. répresentaciones objetales, activan el mecanismo de escisién en la inte- raccién del aquf-y-ahora y reflejan sus funciones én relacién ala prucba de realidad (aumento o disminucién) y la rigidez de los rasgos del caric- ter que “fijan” la escisién en problemas estables, Idealizaci6n primitiva: Este mecanismo complica la tendencia a ver los‘obje- tos externos como totalmente buenos o totalmente malos, al aumentar artificial y patolégicamente-su cualidad de “bondad” o ‘“maldad”. La idealizacién primitiva crea imagenes no realistas, poderosas y completa- mente buenas; esto puede reflejarse en la interaccién con el diagnosti- cador al tatarlo como una figura ideal, omnipotente o endiosada, de quien cl paciente depende en forma no realista, El entrevistador o alguna otra persona idealizada pueden ser vistos como un aliado potencial con- tra los objetos “completamente malos”, igualmente poderosos (¢ igual- mente no realistas). “ Formas tempranas de proyeccién, especialmente la identificacién proyectiva: En contraste con los altos niveles de proyeccidn, caracterizados por la atribuci6n al otro por parte del paciente de un impulso que él ha repri- mido en s{ mismo, las formas primitivas de proyeccién, particularmente la identificacién proyectiva, se caracterizan por (1) Ia tendencia a seguir experimentando el impulso que esti siendo proyectado simulténeamente Escaneado con Cal14 Diagnostico: estructural (Capttulo 1) sobre la oira persona, (2) temor a la otra persona bajo la influencia de ese impulso proyectado 'y (3) la necesidad de controlar a'la otra persona ba- jo la ‘influencia de este mecanismo. La identificacion proyectiva implica, Por to: tanto, aspectos'interpersonales intraps{quicos, y de conducta, en las interacciones del paciente, y esto puede reflejarse dramaticamente en la entrevista diagnéstica, El paciente puede acusar al entrevistador de una cierta reaccién hacia él, una reacci6n que el paciente esté tratando de inducir en el entrevistador por medio de su propio comportamiento. Por ejemplo, un paciente acusé al entrevistador de ser s4dico, en tanto que él mismo lo trataba en-unia forma frfa, controladora, despectiva y suspicaz. La interpretacién de esta operacién defensiva en el aqui-y-aho- ra, a menudo permite en forma dramtica la diferenciaciéin de una per- sonalidad paranoide (wna constelacién de personalidad Ifmite tfpica) de una esquizofrenia paranoide. Negacidin: La negacién’en los pacientes I{mite se ejemplifica en forma tfpica con'la negacién de dos areas. de conciencia emocionalmente indepen- dientes; podrfamos decir que la negacién aqu{ s6lo refuerza la éscisién, El paciente se da cuenta que sus percepciones, pensamientos y sentimen- tos sobre s{ mismo u otras personas, en un momento U OTTO, son Opues- r0s por completo a los que é! habfa tenido otras veces, pero su memoria no tiene relevancia emocional y no puede influir en la forma que siente ahora, La negacién puede manifestarse como una completa 'falta de in- rerés, con ansicdad 0 una reaccién emocional respecto a una necesidad, conflicto o peligro, inmediatos, serios y presionantes én la vida del pa- ciente, de modo que éste-canalice calmadamente.su conciencia cognosci- tiva de Ja situacidn en tanto ni€ga sus implicaciones emocionales. O un drea entera de la conciencia subjeriva del paciente puede cerrarse a su experiencia subjetiva, protegiéndolo asf de un Area de conflicto poten- cial, El esfuerzo empatico del diagnosticador para evaluar las circuns- tancias del paciente y las reacciones del mismo a ellas a la luz de las reacciones humanas normales, pudiera uno esperar que 2 menudo le proporcionan un agudo contraste-entre este esfuerzo empatico y su pro- pia actitud al parecer indiferente o insensible sobre él mismo o los demas a significantes, La negacién también puede hacerse evidente en Ja discusién del paciente de su vida presente y en la contradiccién entre su situacion de vida y su reaccién a ella en la entrevista diagnéstica, Omnipotencia y devaluacién: Tanto la omnipotencia como la devaluacién son derivaciones de operaciones de escision que afectan Jas representa- { ciones del sf mismo y de los objetos y se representan en forma tfpica Por la activacian de estados del yo que reflejan un s{ mismo grandioso, muy inflado, en relacién con una representacion de los demas despreciada y emocionalmente degradante. La personalid: isi gr Bo especial de or nzacibn Lente fe Ta_personalidad, presentan estas es defensivas en forma impactante, La omnipotencia y Ta de itis fier queer namie er Ls dna ae pace : Pecan : Ge tes demés significantes y sus interacciones con ellos y en st conducta entrevista diagnéstica, En esta conexibn, el diagnosticador | Escaneado con CarDiagnéstico estructural i ecetaagticos 4 i deberta estar especialmente alerta‘a cualquier ee ee 2 pequefia de condutta patolégica: que pueda obrenerseen los primer seers diagnésticos con’el paciente, Considerando que un pace Bic ¢ 7 jue tal trata de presentarse en su mejor forma en una situacion . ; gn si no es asf, puede -estarse indicando una grave patologia a a uno debe concluir que ambas'conductas fuertemente inapropiadas, om do:se presenten, y las desviaciones sutiles'de la conducta, de otro modo, “perfectaménte normal’, requieren de exploracién en las .entrevistas diagnésticas, Pruebas de realidad Tanto la organizacién neurética de la personalidad como la limite presentan mantenimiento de la prueba de realidad, en contraste con las estructuras de personalidad psicética, Por 10 tanto, mientras el s{ndrome de difusién de identidad y la predominancia de.las operaciones. defensivas primitivas per- miten la diferenciacién estructutal de los trastornos I{mite de los neuréticos, la prueba de realidad permite la diferenciaci6n de la organizacidn Iimite de la personalidad de Ios principales sindromes psicdticos. La prueba de realidad s¢ define por la capacidad de diferenciar el s{-mismo del no-sf-mismo, 10 in- trapsiquico de los orfgenes externos de Ja percepcién y estimulos, y Ia ca- pacidad para evaluar realistamente el contenido de nuestro propio afecto, Conducta y péensamiénto en térmirios de las normas sociales ordinarias, Cl{- nicamente, la prueba de realidad se reconoce por (1) la aiisencia de alucina- ciones y delirios; (2) un-afecto 0 emocidn, un contenido de pensamiento'o una conducta fuertemente inapropiados'o bizarros, y (3) la capacidad pata empatizar con y de clarificar las observaciones de‘ otras personas de ‘lo que Parece a ellas aspectos inapropiados o desconcertantes de las emociones, Hl conducta o contenido ‘de pensamiento del paciente, en el contexto de las interacciones ‘sociales ordinarias, ‘La prueba de realidad necesita diferenciar- se de las alteraciones en la experiencia subjetiva de realidad, que pueden estar Presentes en algiin momento cn cualquier paciente con una pena psicolégica; y también de‘la alteracién de la relacién con Ia realidad ‘que se presenta en toda la patologta del cardcter, asf como en los trastornos psicéticos mis regresivos. Por s{ misma, tiene’ un ‘valor diagnéstico sélo en formas muy. extremas (Frosch, 1964). éCémo se refleja la prueba de realidad en la entrevista diagnéstica estructural? 1, La prucba de realidad puede considerarse presente cuando la infor- macién del paciente indique que-€] no ha sufrido y no-esté sufriendo dc alucinaciones o delirios, o; silos ha tenido en el pasado, que ahora ticne Ia capacidad de evaluarlos plenamente, incluyendo Ia habilidad Para expresar un interés 6 extraiieza apropiados respecto a dichos fe- némenos, 2, En-los pacientes que no han tenido alucinaciones o delirios, la prueba de realidad puede ser evaluada al centrarse él entrevistador en forma Precisa sobre cualquier afecto o emocién, contenido de pensamiento 6 Conducta inapropiados. que puedan observarse. La prueba de reali- Sad se'refleja,en'la ‘capacidad del paciente para empatizar con Ia per- Escaneado con Car40 Diagnéstico estructural (Capitulo 1) cepcién del entrevistador sobre estas caracter{sticas y, en forma m4s sutil, en su capacidad para empatizar con la percepcién del encrevis- tador sobre la interaccién con el paciente en general. La entrevista estructural, como he scfialado, constituye, por lo tanto, una oportu- nidad ideal para la prueba de realidad y ast, para la diferenciactén de Ja organizacién I{mite, de la psicética. 3. Por las razones mencionadas, la prueba de realidad puede también evaluarse al interpretar las operaciones defensivas en {a interaccién paciente-entrevistador. Una mejorfa en cl funcionamiento inmediato del paciente como consecuencia de dicha interpretaci6n, refleja ta conservacion de la prueba de realidad, en tanto que un detcrioro in- mediato de dicho funcionamienta, como consecuencia de la interven- cién, indica la pérdida de ésta. El cuadro 1—1 resume Ia diferenciaci6n de la organizacion de Ia persona: lidad cn terminos de los tres criterios estructurales de integraci6n de Ia iden- tidad, operaciones defensivas y prueba de realidad. 8 3 zy Manifestaciones no espectficas de debilitacion del yo Las manifestaciones ‘no especfficas” de debilitacion del yo incluyen, Ja au seeds la ansiedad, de control de impulsos y de canales de sublimacién de- sarrollados. Estas han de diferenciarse de los aspectos “‘especificas” de de- bilidad del yo: las consecuencias debilitantes del yo por la predominancia de mecanismos defensivos primitives. La tolerancia a la ansiedad se refiere al grado al que cl pacieate puede tolerar una carga de-tensién mayor de la que en forma habitual experimenta sin desarrollar s{ntomas aumentados 0 conducta generalmente regresiva; el control de impulsos se refiere al grado al que el paciente puede experimentar fucrtes deseos instintivos 0 cmociones fuertes sin tener que actuar sobre ellas de inmediato contra su mejor juicio ¢ interés: la efectividad sublimatoria se refiere al grado al que al paciente puede comprometerse con valores que van mas alla de su propio interés in- mediato o més alld de la autopreservacion ~particularmente el grado al que | es capaz de desarrollar recursos creativos en al fide sus | antecedentes, educacion o ent ‘cnamicnto naturales, ~ Estas caracteristicas, aunque reflejan condiciones estructurales, son ma- nifiestas en la conducta directa, que puede obtenerse en el curso de la histo- ria del paciente, Las manifestaciones no espec(ficas de debilitacién del yo diferencian la organizacion L{mite y las psicosis, de las estructuras neurdticas de la personalidad; pero tienen una funcién diferenciadora menos precisa y clara entre Jas estructuras I{mite y neurdtica de lo que es cierto para la inte- gracion de la identidad y niveles de organizacién defensiva, Muchas perso- nalidades narcisistas, por ejemplo, presentan indicaciones de-s{ntomas no espectticos de det del yo en menor cantidad de lo que pudicra es- AY Perarse, : mae Falta de integracion del superyé Un supery6 relatvamente bien integrado aunque muy severo, caracteriza los ipos neuréticos de organizaci6n de la personalidad. Las organizaciones If- Escaneado con Car17 Diagnistico structural izaci rsonalidad Cuadro 1-1. Diferenciacién dela organizacion de Ja pel s Sacto Limite Pricdtico estructurales Neurético . ° Représentaciones, aa ‘af mismo y de Ids obje- i imitad _ 10s preciamente delimitation de identidad: aspectos contradicto- tios del sf mismo y de los demas pobremente spraci6s . integrados y mantenidos aparte wet tenataad’ | entidad integrads: Tees yan tas representaciones del Inidentidad | isvasenes contradicto- sf mismo y de los obje- tos estan: delimitados rias del sf mismo y de Jos demfs integradas on pobremente, .0.de.otro concepciones.‘compren- smodo hay. una. identi- sivas dad de delirio Represién y defensas de Principalmente ‘defensas de escision y de ba- alto nivel: formacién jo. nivel: idealizacion primitiva, identifica. reactiva, . aislamiento, cién proyectiva, negacién, ommipotencia, de- anulacién, racionaliza- valuacién “ cida, intelectualizacién » Onemnciones | Las defensas protegen al paciente del cohflic. Las defensas protegen al ‘to intraps{quico, La interpretaci6n mejora él paciente de Ja desinte- “furicionamiento gracién y de Ja fusién st-misino/objeto La interpretaci6n ¢on- duce-a la regresion ‘La capacidad de prueba de réalidad se preser- vai diferenciacion del sf-mismo del no-sf-mis. ‘mo, lo intrapstquico de los orfgenes externos de las percepciones y estimuilos Prueba de rex ‘Ocurren alteraciories en’ relaci6n ¢6ni Ja.red- lidad ; lidad y en los sentimientos de realidad Existe’ capacidad: para La capacidad de prueba ~~ | evaluar al-sf mismo y a de realidad sespierde Jos demds en forma rea- . # lista y con profundidad mite y \psic6ticas reflejan deterioro en La intégracin‘del superyd y se carac- terizan por precursores ‘no integrados del mismo, particularmente represen- taciones primitivas de los objetos, sMdicas ¢ idealizadas, La integracién del supery6 puede evaluarse’al estudiar el grado al que-el paciente se identifica con valores éricos y tiene a Ja culpa normal, como un régulador principal. Las refulaciones de la autoestima mediante sentimientos de culpa muy graves o los vaivenes depresivos del humor, representan una integracion patolégica - elsuperyé (efpica de la organizacion neurOuca) en coneaste con las Fan: Ciones “autocrfticas moduladas ‘y- espécfficaménte centradas del individuo ‘Formal, en términos de valores éticos. El grado al que la persona es capaz de Escaneado con Catchal zi 18 Diagndstico estructural (Capitulo 1) regular su funcionamiento segiin los principios éticos; abstenerse de la explo- acién, manipulacion_o maltrato a los demas; y_conservar la honestidad © ‘egridad moral sin un control externo, todo ello indica integracién_ del Superyd. En cuanto a diagndstico, est iterio es menos confiable que los lescritos, Aun los pacientes que emplean defensas predominantemente pri- mitivas pueden dar evidencia de integracién del superyd, aunque pueda ser sidica por naturaleza, y hay pacientes con organizaciin Ifmite que mantie- nen una integracibn del supery6 relativamente buena a pesar de patologfa grave cn cl Area de integracidn de la identidad, relaciones objetales y orga- nizacién defensiva, También, la informaci6n sobre la integracion del superyo puede obtenerse mds efectivamente de Ia historia del paciente y de la obser- vacién a largo plazo, que de la entrevista diagnéstica, Sin embargo la utilidad_ pronéstica del grado de integraci6n del supery6 Ja convie un criterio. ésrictural muy importante para la iidicaci6n o contraindicacion de psicote- rapia intensiva a largo plazo. De hecho, la calidad de las relaciones objetales y del Fancionamiento del superyé son probablemente los dos criterios proné cos ms importantes que se désprenden de un andlisis estructur - Caracteristicas genético-dinamicas de los conflictos instintivos Aunque Jos conflictos instintivos caracterfsticos de la organizacibn de la per- sonalidad limite se hacen manifiestos en las relaciones terapéuticas a largo plazo con pacientes Ifmite,:son relativamente diffciles de discernir en entre vistas diagn6sticas y se describen aqui en aras de una informacién completa. La organizacion Ifmite de la personalidad presenta una condensacién pa- tologica de luchas instintivas genitales y pregenitales con predominancia de la agresién pregenital (Kernberg, 1975). Esta presuncién explica la conden- sacion bizarra e inapropiada de impulsos sexuales dependientes y agresivos, encontrados clinicamente en la organizacién Ifmite (y también psicética), Lo que aparece como una persistencia caética de impulsos y temores primi- tivos, la pansexualidad del caso I{mite, representa una combinacién de varias soluciones patologicas de estos conflictos, Deberia también subrayarse que la disctepancia entre el desarrollo his- torico real del paciente y su experiencia interna, fija, del mismo, es enorme, jguamos en la exploracidn psicoanalitica de estos casos no es lo 1 d a, sino como el p: perimenté sus rela- nificativas, en el pasado. En el mismo tenor, no pi icial del paciente como se presenta: mientras mas grave la patologfa del cardcter, menos confiable la historia inicial. En los trastornos narcisistas graves y en la organizacibn Ifmite de la personalidad, generalmen te, Ta historia 4 lesarrollo temprano es con frecuencia genkenoss. eae c jos de tratamiento es posible reconstruir una ae ae a interna (en el sentido de los or(genes intrapsiquicos) y re- Fire fe alguna forma a las verdaderas experiencias pasadas del paciente. [esa del conflicto instintivo abajo detallado, derivan de inte resumida (Kernberg, 1975), y de mi propia experien- cia en psicoterapia psi ica incenst HI a : eeare pia psicoanalftica intensiva y psicoandlisis de pacientes If- i Escaneado con CarDiagnostica est were ‘umadoramente liga sy eset acion y fa envidia del pene apare ~la-ansiedad del temor a la castfacion y [a envi pene z y Seageradas y abruniador aS | iciones del supery6 contra va, salvaje, manu aranoides de precursores_ $a graves tendencias del supery6. : - «,) Segunda, las idealizaciones del objeto de amor heterosexual en la rela cién ed{pica positiva y del_objeto de amor homoséxual en a sega 5 ‘xajeradas y tenen notorias Funciones defensivas contra la rabia primitiva. Hay asf una idealizacién no realista de tale ; de amor y un anhelo por los mismos, y Ta posibilidad de un rap lapso de la idealizacion, con un retoceso de la rélacion positiva a Ta negativa (o negativa a positiva) en un giro rapido y total de relacién objetal. Como consecuencia, las idealizaciones aparécen exageradas y fragiles con la complicacién adicional, en el caso de- +, patologfa narcisista del caracter de una devaluacion facil de los objetos ideas _y— lizados y un total aislamiento. Tercera, la naturaleza no realista del rival ¢dipico amenazante y_ del idea- lizado y deseado, revela, en un anilisis genético cuidadoso, la existencia de imagenes ‘de naturaleza padre-madre, condensadas, reflejando la condense cién de aspectos parciales de las relaciones con ambos padres. Si bien, las diferencias sexuales en las relaciones objetales se conservan, Ja relacion, en Ja fantasfa, con cada unio de estos objetos.es no realista y primitiva, y refle- ja la condensacién de relaciones idealizadas 0 amenazantes que brotan de desatrollos edfpicos y preedfpicos, y un rapidé cambio de las relaciones li- didinales y agresivas desde un objeto paternal al otro, Cada relacién parti- cular con un objeto paternal resulta en el reflejo-de una historia de desarrollo més compleja de lo que es en general el caso con pacientes neurdticos, excep- to los mas. gravemente neuréticos, en quienes los desarrollos de transferencia estén més {ntimamente relacionados con sucesos realistas del pasado. 4 Cuarta, las luchas genitales de pacientes con complejos preedipicos pre- lominantes sitven a importantes funciones pregenitales. El pene, por ejem- plo, puede adquirir caracterfsticas de la madre que alimenta, que retiene o que ataca (basicamente, la funcién alimentadora desu pecho), y la vagina, funciones de la boca hambrienta, alimentadora o agresiva; desarrollos simi- Jares ocurren en relacién a funciones anales y urinarias, Aunque muchos pacientes neuréticos y con patologfa dél cardcter menos-grave también pre- ssentan estas caracterfsticas, su existenci: combinacién con la excesiva formacién agresiva en todas las funciones libidinales pregenitales, es tfpica de Pacientes con organizacién Ifmite de la personalidad. ‘Quinta, los pacientes limite muestrani en formia t{pica lo que pudiera des- cafes como una edipizacion prematura de sus complejos y relaciones pre- ed pleas, Una. progiésién defensiva en.su desarrollo instintivo que se refleja Ge tamrente Gh una pronta edipizaci6n de la transferencia, Este fendmeho de tags ecancia a menudo reiulca Sef. éspurio en cuanto que, con el tiempo, al minio Ga na par logfa preedipica grave y caética; sin embargo, cs, PO, significativa al indicar la organizacién defensiva de comple Escaneado con Car20 ic i Diagnéitico estructural (Capitulo 1) fos sdfficas eee forma éventual, a’ veces tras afios de tratamiento, pre~ mayor sobie laeon ferencia, ‘A-este respecto, nuestro conocimicnto cada vez on dae velact -COnciencia genital temprana en ambos scxos y la.diferencia Yelaciones madrelactante dependiendo del sexo. del’mismo' (Money y Ebrhardr, 1972; Galenson and Roiphe, 1977;'Kleeman, 197; Stoller,'1977) pueden brindar informacién sobre la conducta infantil temprana que se rela- ciona con los protésos intraps{quicos mediante los cuales se realiza un escape de los complejos preed{picos hacia la eiipizacion de las relaciones objetales. En ‘ambos sexos, el desplazamicnto de las, neccsidades.frustradas: de, de cia, de la madre hacia el padre, matiza Ja relacin edépica positiva de iia, y la relacion edfpica negativa del nino. El desplazamiento de ‘con: flictds agresivos orales de la madre hacia el padre aumenta la ansiedad por la castraci6n y la rivalidad edfpica en los nifios, y la envidia del pene y distor- Siones del cardcter relacionadas, en las nifias, En ellas, la grave agresién pre~ genital hacia la madre refuerza las tendencias masoquistas en su relaci6n con is hombres, graves prohibiciones del superyé contra la. genitalidad en gene- ral, y la relation edipica fiegativa hacia In madre como una idealizacion de- fensiva y una formacion reactiva contra la agresion. La proyeccién de, con- flictos primitivos de agresion en la relavién sexual entre los padres aumenta Jas versiones distorsionadoras y temibles de la escena primaria, lo que puede tener extensiones de odio hacia todo el amor mutuo-ofrecido por los demas. Mas generalmente, ef desplazamiento defensivo de los impulsos y conflictos de un padre al otro, fomente el desarrollo de fantdsticas combinaciones, con- fusas de imagenes paternales bisexualés, condensadas bajo la influencia de un impulso particular proyectado. ‘Todas estas caracteristicas de conflictos instintivos de pacientes con or- ganizacion limite de la personalidad pueden reflejarse en ia sintomatologfa fnicial y en su conducta sexual, fantasfas y rclaciones interpersonales, Pero, ‘como mencioné, a menudo no se prestan para un andlisis profundo durante las primeras entrevistas diagnésticas. CONCLUSION que la entrevista diagndstica estrictural, que aqui se propone pucde atin di- ferenciar la organizacién limite de la personalidad bajo estas condiciones, reduciendo temporalmente, en efecto, la pérdida de la prueba de realidad en estos pacientes. Sin embargo, serd necesaria mayor exploraci6n pata con- firmar esto, Las caracteristicas descriptivas de dichos episodios psicdticos tone, i heche, Segue sstta enclavadas en una estructura ‘de personalidad ganizacion I{mite constitu iterios ‘diagnésti iti uipica de la organiza yen los eriterios diagnésticos posit- 4 Escaneado con Car21 *% cas bajo la influencia u etapa aguda, hacen Diagnéstico. estructural Otro problema se presenta por las a ee de drogas psicotomiméticas, las que @ ido, Sout Sars - supe fh cuestién del diagnéstico diferencia! entre, episodios PAE or Gowen la organizacin Iimite de la personalidad y reaeciones erica, Ameti- agudas (Trastorno, esquizofreniforme cn la Asociacién siquiate dicar que cana, 1980 [DSM-III]), De nuevo, la evidencia preliminar parece im ta or la pérdida de prueba de realidad en las psicosis inducidas por drogas en la a ganizacion Mmite de la personalidad, puede transitoriamenré mejorar con | evaluacion diagnéstica cstructural propuesta, én contraste:con Ja regresion temporal aumentada cuando las defensas primitivas se interpretan en-el caso de reacciones esquizofrénicas, Esta es, sin embargo, slo una, impresin pre- Timinar, : ‘Un tema importante es el de las caracterfsticas eseructurales de pacientes eon enfermedad esquizofrénica cronica durante periodos de remisién. Mis colegas y yo hemos observado varios tipos de organizacion de personalidad. en dichos pacientes, Algunos esquizofrénicos cronicos, parecen ‘‘sellarse” y presentan una organizacién neurbtica de personalidad durante periodos de latencia; otros se cierran y présentan una organizacion limite; otros mis, presentan wna regresion psicética pica cuando se és examina con el en- foque estructural durante periodos de remisin clfnica, indicando asf la per- manencia © persistencia de.una estructura esencialmente psicdtica. Asf, la estructura de personalidad subyacente en los pacientes esquizofrénicos ‘cré- nicos durante la remisién, puede no ser uniforme, y quiz sca posible dife- renciar con ¢ritetios estructurales las -organizacionés de personalidad psico- tica crénica propias de pacientes con un nivel-de hermetismo més alto. Si es asf, esto puede tener implicaciones terapéuticas y pronésticas en términos de las precondiciones para, y las caracterfsticas de, cambios en la organiza. «cid predominante de la personalidad que observamos'en algunos pacientes esquizofrénicos durante la remisin. Los ctiterios estructurales propuestos, particularmente el de prueba de realidad, pueden considerarse. como herramientas sumamence ‘tiles para Usarse junto con una evaluacién de los sintomas descriptivos de los diversos trastornos psicéticos, El enfoque diagnéstico estructural puede enriquecer notablemente la agudeza, precisién y exactitud de nuestros diagnésticos di- ferenciales y afiadir elementos importantes a las consideraciones terapéuiticas ¥ de pronéstico. de cada caso individual, Algunos casos seguiran probable- ; mente, de todos modos, desafiando nuestra capacidad parael diagnéstico di- ferencial, cuando menos, al intentarse en un periodo muy corto, _ El enfoque estructural del diagnéstico diferencial de la.organizacién 1i- mite de Ja personalidad subraya la importancia de diagnosticar al paciente como un individuo total, y evaluar su vida interna de relaciones objetales ‘en términos dé su concepto de sf mismo y delos otros significantes. De ma- neta paradéjica, este enfoque dindmico basado en la teorfa de las relacionies objetales, que parece contrario a una forma més descriptiva de diagnéstico bea en los sintomas y la conducta, enriquece al diagnéstico descriptivo. esde el punto de vista de la metodologia de la investigacién, es més facil y al parecér més “objetivo” clasificar la conducta humana en casilleros de manifestaciones conductuales, que estudiar al individuo cn su.totalidad. Sin Escaneado con Car22 Diagnéstico estructural (Capttulo 1) embargo, a pesar de las dificultades: égicas impli . 5 cla metodolégicas implicadas en un estudio bet roe totalidad del individuo, a la larga puede brindar una base mis firme Lact Mwvestigacién sobre la organizacién de la personalidad-y los ‘cambios El diagnéstico de organizacién Ifmite de la personalidad, afecta al pronds- y-al tratamiento. Donde el diagnéstico estructural determina la presencia de organizacién Ifmite de la personalidad més que neurosis sintomatica ordi- naria y patologia del cardcter, indica limitaciones a la posibilidad de trata- miento psicoanal{tico; sugiere que seria mas apropiada la psicoterapia psico- anal{tica‘de ‘expresién, a largo plazo e intensiva, ‘mas que un tratamiento de apoyo; sefiala la necesidad de evaluar cuidadosamente si, y cOmo estructurar la vida externa del paciente en tanto que tal terapia intensiva esté en Proce- $0;.significa que, bajo condiciones de crisis aguda, se indica una intervencién en crisis. Por altimo tendré que hacerse la decisién sobre qué enfoque de tra- tamiento, adoptar —psicorerapia de expresion o de apoyo. Para aquellos casos en los que esté contraindicada la psicoterapia de expresién y se opte por un enfoque de apoyo, deberd aceptarse la posibilidad de que un paciente pueda necesitar apoyo durante muchos afios o quiz de por vida. En mi opini6n, este diagnéstico tiene un mejor pronéstico para muchos pacientes hoy en dfa, de lo que tenfa hace sdlo 20 6 30 afios. En el caso.de pacientes con enfermedad esquizofrénica crénica, el diagnéstico de organiza- cién limite de la personalidad (en contraste con la estructura psicética) du- tante petiodos de remisién indica la posibilidad de psicoterapia psicoanalt- tica © implicitamente, la posibilidad de mejorar de manera fundamental la estructura de personalidad y, de este mado, proporcionar al paciente pro- teccién adicional contra una quiebra psicética. tico Escaneado con Car