LAMPIRAN 1

SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA/PENJAGA MENYERTAI

AKTIVITI KO- KURIKULUM
(MENYERTAI PERTANDINGAN ILMU PENGAKAP DI SK MERPATI, SANDAKAN)

Saya : _________________________________________________
No. KadPengenalan : _________________________________________________
Beralamat : _________________________________________________
No. Telefon : _________________________________________________
Mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :
Nama Pelajar : __________________________________________
Tahun : __________________________________________
No. KP /Surat Lahir : __________________________________________
Sekolah : __________________________________________
Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai :
Nama Program : PERTANDINGAN ILMU KEPENGAKAPAN

Tarikh :  04 MAC 2020 (RABU)

Tempat : SK MERPATI ,SANDAKAN

Masa : 7.00 PAGI - 12.00 TENGAHARI

Anjuran : SK MERPATI, SANDAKAN

Kelolaan : SK MERPATI, SANDAKAN

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya
oleh Guru / Pegawai / Urus Setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/jagaan
saya terganggu dalam masa latihan /perkhemahan atau perjalanan / semasa program, maka
saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru / Pegawai / Urus Setia menguruskan bagi
pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan. Saya juga mengaku bahawa anak saya
telah mempunyai skim perlindungan insurans bagi dirinya sendiri.

3. Saya dengan ini mengakui bahawa anak / jagaan saya ADA / TIDAK ADA *mengidap
penyakit kronik/berjangkit. Nyatakan (Jika ada) :
...........................................................................................................
(*Potong yang berkenaan)

Tandatangan Ibu bapa / Penjaga : .......................................................................

Nama : .......................................................................
Tarikh : .......................................................................

DISAHKAN OLEH PENGETUA / GURU BESAR

Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah
benar.

Tandatangan : .......................................................................
Nama : .......................................................................
No. Kad Pengenalan : ......................................................................
Tarikh : .......................................................................
Cop Rasmi : .......................................................................

LAMPIRAN 2
 BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI
PERTANDINGAN ILMU PENGAKAP DI SK MERPATI, SANDAKAN

PERTANDINGAN ILMU PENGAKAP DI SK MERPATI,

NAMA AKTIVITI
SANDAKAN
TEMPAT AKTIVITI SK MERPATI, SANDAKAN

PERINGKAT AKTIVITI PERINGKAT DAERAH SANDAKAN

TARIKH MULA 04 MAC 2020 TARIKH AKHIR 04 MAC 2020

NAMA PENUH MURID

NO. K.P / SIJIL LAHIR

NO. INSURANS TAKAFUL
JANTINA
(Dapatkan dari pihak sekolah)
NO. TELEFON TANGAN
NO. TELEFON RUMAH
PENJAGA

REKOD PERUBATAN:
Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya Tidak
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

SILA TANDAKAN √ JIKA ”YA” DAN X JIKA ”TIDAK” DI PETAK YANG BERKENAAN:
Pernah Pening atau sakit kepala yang Pernahdilakukanpembedahanpadatubuh
teruk
Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
Alahan pada bisa, ubatan atau air laut Pernah alami Diabetes atau tekanan darah tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau
cirit-birit?
Kumpulan Darah A B AB O Rhesu RH + RH-
s

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN

DENGAN ANDA.

SEKIRANYA PELAJAR MEMPUNYAI SALAH SATU DARIPADA PENYAKIT DI ATAS, PELAJAR ADALAH
DILARANG MENYERTAI LAWATAN SAMBIL BELAJAR SEPERTI DI ATAS.

Tanda Tangan Murid &Nama: Disahkan oleh Guru Besar : Tarikh :

......................................................... ............................................................ ............................

( ) ( )

JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SABAH

 SEKTOR PEMBANGUNAN KEMANUSIAAN, UNIT SUKAN
ARAS 4, WISMA PENDIDIKAN,
JALAN PUNAI TANAH LIKAS
88540 KOTA KINABALU, SABAH
TEL: 088- 537196 / FAKS: 088-310724
E-Mel: unitsukanjpnsabah@gmail.com
Laman Web:www.moe.gov.my/jpnsabah
_____________________________________________________________________________________

BORANG KEBENARAN IBUBAPA

1. Sayasepertinamadinyatakandibawahmembenarkan *anak /
anakjagaansaya______________________No. SB/KP _______________mengikutaktiviti yang
dianjurkanolehpihak *Sukan Special Olympic Sandakanuntukpasukan / permainanBALAPAN,
PADANG DAN PERMAINANKebenaraninidiberiataskesefahamanbahawapihak *Special Olympic
Sandakanakanmengambillangkah-
langkahuntukmenentukansupayakeselamatandankebajikanmurid-murid yang
terlibatdiberiperhatiansepenuhnya. Sayadimaklumkanbahawapegawaipengiring /
jurulatihakanmemastikan :

1.1 Pegawaipengiring / Jurulatihdilantikuntukmengiring,

membimbingdanmengawasikeselamatandankebajikanmurid.
1.2 Pengangkutan yang digunakanmempunyai permit
sahdaripihakberkuasauntukdigunakanmembawapenumpangdenganselamat.

2 ( Jikaberkaitan ) sayamemaklumkanbahawa *anak / anakjagaansayamengidappenyakit

…………………………………………………………………………………………………………………
dansedangmenerimarawatan. Berikutadalahsenaraiubatsertamaklumatrawatanya :

BIL NAMA UBAT KADAR AMBILAN

3 Jika *anak / anakjagaansayamengalamikecederaandanseranganpenyakit yang

memerlukanrawatandalamtempohmengikutaktiviti, makasayadenganinimemberikebenaran
*anak / anakjagaansayainidirujukdandiberirawatansepertimana yang
difikirkansesuaiolehpegawaiperubatanberkaitanbagimenentukankesejahteraandankeselamatan
nya.

PENGESAHAN

Nama Ibu / Bapa / Penjaga : _________________________________________________

No. Telefon( Rumah / HP ) : ___________________

AlamatRumah : __________________________________________________

__________________________________________________

Tandatangan : ________________________ Tarikh : __________________

 Potong yang tidakberkenaan