Young Neuroanatomia Calidad

Neuroanatomia clinica funcional MASSON - Williams & WilkinsNeuroanatomia clinica funcional PAUL A. YOUNG, Ph.D. Professor and St. Louis, Missouri WIVERSIDAD AUSTRAL DE (i iil MASSON - Williams & Wilkins Espafia, S.A. masson [fl Wiliams & Wiking Barcelona - Ballimore - Madrid - Paris - Milano - Asuncion - Bogota - Buenos Aires Caracas - Lima - Lisboa - México - Montevidea - Rio de Janeiro San Juan de Puerto Rico - Santiago de ChileIndice de capitulo sade ea eapeu tas Chupa ales sb sk ek TO da evo INTRODUCCION AL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: ORGANIZACION, UNIDAGES FUNCIO- MALES ¥ ESTRUCTURAS DE SOSTEN -. 1 ‘Organizacidn del sistema nervioso . enn - 4 Neuronas leeetnenee sree ren te te 1 2 Dendritas y axones mined . ~ 4 SiMAPSIS errs steancnes . a so 5 Degeneracton y regeneraciGm osc 7 . 5 Sostén y proteccion del sistema nervi0s0 occ cece none , 6 Células de sosién ..... - svsesiehnssesee iter . 6 Membranis de SO8t81 oo csasssrsnnentetninnnnnnees ‘ 8 TOPOGRAFIA Y NIVELES FUNCIONALES DEL 13 Anatomia macroscopica de ta médula espinal ., a 1B Meninges espinales ..... oo 1S Piumadre y aracnoides .... so 1s Duramadte aa 15 Nervins e9pinales oo. occsssomtninstnnnennvienennnin 7 Topografia de la médula espinal ses. ae cone 18 Estructura interna de la médula espinal ...cccccscne come 18 Sustancia blanea . iia 19 SUSHANCIA BTS osccsccs nrc sven tibia 19 Difereneias regtonilles: ccc 22 ANATOMIA, TOPOGRAFIA Y NIVELES FUNCIONALES DEL TRONCO CEREBRAL, 25 Anatomia del trenco cerebral nn 2S Bulbo raquideo 25 Protuberancid wesenenne . 27 Mesence fala ..ccecsecennn 27 ‘Topografia del tronco cerebral 27 Superficie anterior so 27 Superticie posterior ... aioe : . » 28 Formacisn reticular del tronco cerebral ..., premntstneecenacte meee ae) Niveles funcionales del tronco cetebRal .ecccscsesennnenn inn . a1 Parte rostral del bulbo raquideo cerrad® .ocssss ttn ec an Parte caudal del bulbo raquideo abierto on seianinimenne — BB Parte rostral de! bulbo raquideo abierte ...., pssiteninennenen 32 Parte caudal de da protuberangia ..cccccccsceceneeee " i 32 Parte media de la protuberancia . . a 34(neice DE caPitULos Parte rostral de Ja protuberane Parte caudal del mesencéfalo Parte rostral del me TOPOGRAFIA Y NIVELES FUNCIONALES DEL FROSENCEFALO ‘Terminologia direccional, Lr ncéfalo . ss Talamo ... Hipotilamo Subtélamo .. wi Epitilame Hemisferia cerebral. uperficie lateral Superficie medial neéfala Niveles funcionales de! proseincéfala Talimico posterior Mamilar .... ‘Tuberal NEURONAS MOTORAS INFERIONES: PARALISIS. FLACCIDA La unidad motera .. Neuronas motoras inferiores del troneo cerebral Niicleo motor ocular com No Nui lea neal ny TIE pae-craneal leo patético y BV par crane: tor del trigemino y rai motor: Nuicleo motor ocular extemo y VI par crancal Nuicleo facial y raiz motora del WII par c Nticleo ambiguo y raices motoras de los 1 Niicleo hipoglose y NH pare ank Neuronas motoras inleriores de la meéduls espinal ‘Actividad refleja de fas neuronas motora Reflejo de estiramicnto tmiotatico) Reflejo mivtativo inverse El circuit gamma Sindrome de la neurona motors inferior SISTEMA PIRAMIDAL Via piramidal 0 fasciculo corticospinal .. Fasciculo corticobulbar 0 corticonueclear 0 Sindrome de la neurona matora superior letus capsular Lesiones combinadas de las neuronas moto Lesiones espinales CENTROS MOTORES DEL TRONGO CEREBRAL: CION Y RECUPERACION DE UNA LESION POSCAPSULAR sn -. Centros supraspinales del tronco cerebs Niivlgos vestibulares Nuceos reticulares. PARAL isis & espinales al y sus vias del ¥ par crancal _X y XI pares craneales ... POSTURA DE DESCEREBRA- 34 aa 36 39 a9 39 40 42 42 a2 a2 43 43 44 44 aa 46 49 a9 50 53 53 5a 35 55 87 s7 5a 6I 6 62 62 63 6s 65 63 Jo aay 75 75 73 79 79 ayInvoice oe capiruLos = Xi Niclea rojo, a shi . 82 Postura descerebrada y decorticada ..... . a2 Recuperacién de una lesidn poscapsular . aa Neuronas motoras espinales .. sess aq Sistema propiospinal de neuronas . . 85 Disposicin en la médula espinal de las vias supraspinales . es Implicaciones clinicas de Laorganisacién motora espinal a6 @ — GANGLIOS MASALES: ALTERACIONES DE LOS MOVIMIENTOS os a9 Cuerpo estriado... echinacea i 7 7 89 Nticleo subtalimico .. sina ciate Siac 80 Sustancia negtat secs ' 90 Cone vines de los ganglios basal .. isin a1 Aferencias : i sti : a1 Intereonexiones .... soi sie 21 Fiereneias 2 . : coe OM Manifestaciones de kas alteraciones tle los ganglivs bavaley Sistiditenil 95 igtios negali vos . 95 Signos positives sou 95 Discinesia a > a7 97 Enfermedad de Huntington 99 Lesiones del nicleo subtakimic 9a Discinesia tardia 99 Paralisis cerebral ..... ne 100 Consideraciones fincionales ... ‘ 1G0 Hipereinesia y nticleu subtakimico 101 Hipocinesia y dopaming ...... VON Cogniciéin - a sevcannn VOS CEREBELO: Ataxia se ii tii secant enn 108 Subdivisiones anatomieas a... vss _ 105 Pedlinculos cerebelasos ee 105 Corteza verebelosa, ae jena sitio 108 Histolagia ‘ - cron VOB Sistema de circuitas de la corteza cerebelosi 2.5 hited . 108 Niicleos cerebelosos, thea ie 10s Lobulo posterior - wilt z 110 Conexiones del Ibulo pasterior 1. - ‘ 110 Sindrome del Lobulo posterior vac i W138 L6bulo anterior ..... = ination 3 Conexiones del lobule anterior ....... se 7 . 14 Sindrome del lobule anterior 0... z inde ld 119 Lébulo flocutomadutar ccs gcd 7 vie 1 Conexiones del lobule floculonodular Sindrome del lobule Mloculonedulatr 0... JO SISTEMA GCULOMOTOR: REFLEJO VESTIBULOGCULAR Y MIRADA CONJUGADA 123 Nucleos del nervio motor ocular comin: ” Reflejo vestibuloocularXI Inter De caPituLos. Receptores: cavemen coc VED Niicleos .. etn ini att 128 Movimientos oculares voluntarios . ats acti 128 Centras de la mirada def tronco cerebtitl yoj.eseieenercerncennn eee) Centro horizontal scan . “ cence 2B Centro vertical... . 129 Centro de la convergencia . 2 130 Centros corticales de la mirada .... societies 13 Area ocular frontal o..-..csersee ec sant 130 Area oculooceipital itn iit cosines 130 ‘Tubérculo cuadrigémino superior - 1az J] SISTEMA SOMATOSENSORIAL: ANESTESIA Y ANALGESIA - foe 135 Sensaciones generates . - . 135 Sensibilidad téctil superficial ....... 135 PresiOn ..... é a coves 136 Sensacién de vibracién : - 136 Posicidn y sensacién de movimiento de tas extremidades escent 1a6 Dolor cee 136 Temperatura, ia ein ca 136 Componentes periféricos : 136 Receptores somatosensoriales stitca 137 Fibras nerviasas samatosensoriales e 137 Deematomas .oc.ccecccestameenoe sen pesvipnsnen coe 138 espinales de Ia sensibilidad tactil, sensibilidad vibratoria y posic mignto de las extremidades rc 138 Neuronas de primer orden ee ci 138 Neuronas de segundo orden - : - 139 Neuronas de tercer arden ...... Cita Batted cone 139) Vias espinales de ta sensibilidad dolorosa y térmica ... - 139 Neuronas de primer orden 2 ; im 146 Neuronas de segundo orden 2... ..cccoissetnneitennne 147 Neuronas de tercer orcen renga ieethie az Importancia clinica de las vias somatosensoriales espinales 149 Sensaciones generales procedentes de la CDEP escent 150 Niicleos sensoriales deb rigémino ere 150 ins craneales de la sensibilidad ti oe 151 Neuronas de primer orden 151 Neutonas de segundo Orde 8 soccer neces 1st Neuronas de tercer OfdeM ccc rsee seein 151 Vias craneales del dolor y ta temperatura cents 151 Neuronas de primer orden... enteenenn 151 Neuronas de segundo orden .. 156 Neuronas de tereer orden renee ae 156 Implicaciones clinicas de las vias samatos 156 Conexiones centrales del dolor lento ...... inne 158 Modulaciéa del dotor ie otf 160 Control exdgene ae i - sien oe 16012 13 i4 15 SISTEMA VISUAL! ANOPSIA cascsossssnennreernee Retina... Via visual. Campos visuales y Reflejes visuales ., Reflejos de la acomoda SISTEMA AUDITIVO: SORDERA ........ Reflejo pupilar a la luz Reflejo de dilatucién pup an EP O1U0 cect oe Receptores auditivos ...... see Via auditiva ........ Bilaters Modula ida en las vias auditivas a in auditiva . cece SISTEMAS GUSTATIVO ¥ OLFATIVO: AGEUSIAY Sistema gustativo ... Receptores gustativos. Via gustativa .... Sistema olfatorio .... Receptores alfatarios ...... Via olfatoria ..... CORTEZA CEREBRAL: AFASIA, AGNOSIA ¥ APRAXIA Subdivisiones de la corteza ce Caracteristicas histolégi Histologia funcional... Conexiones conicales . Ss corticales, Fibras de asociacian ..... Fibras comisurales Fibras de pro: Areas funcionales Abulo frontal Lobulo parietal Lobulo temporal Lobulo occipital bral... TION eevee waht Lateralizacion hemistérica de la funei6n SISTEMA LIMBICO Lobuto Himbieo Form Conextones Funcisn Nacteo amigdalino Conexiones: Funciones Regign septal aicidn hiposiimpica reas del LOM QUAE eee een ee AMNESIA ANTEROGRADA ¥ Inpice DE caPituLoS xu 163 163 166 168 170 170 172 172 177 177 178 179 180 183. 185, 185 185 185 187 187 189 193, 193, 193, 194, 195 195 195 198 198 200 200 201 207 207 208 208 2u1 an au au 214 215 215 216 217xiv impIce OE caPiTULOS 17 HIPOTALAMO: DESEQUILERIO VEGETATIVO Y ENDOGRING coon B19 Subdivisions y ntivleos hipotakimicos .... 219 Conexiones - - desi sone 22M Aferencias sve cian 221 Elerencias yuna 222 Funciones hipotakimicas . os 222 18 SISTEMA AUTONOMO: ANOMALIAS VI . 227 Eferencias autonomas ibiiecgtitnte tetera soceinieacnnn 227 Principios basicos 00 isn medion 227 Division parasimpitica oe. — eects 22? Division simpitica wo... sponta gs sen 229 Funciones generales de las eferencias autonomas - osanerneeninnes 2B Aferencias atitGnQnias jesse 2 srt ecietees BBY Aferencias viscerales primarias .. mitbiatininiiiienacatininnms: 231 Conexiones centrales del troneo cerebral... ie —. 233 Conexiones cenirales espinales “ 2a3 Sensaciones viscerales ... — sin a 235 Dolor referidd sesso c cos BBG Centros de control auténomo ,.. i . cats 237 Control del corazon patente al 238 Control de la vejiga urinaria — - Eamiticerite BBB Contral de Los Grgans sexUiles casein a zaz 19 IRRIGACION DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: IoTUS ce BAS Barrera hematoencefilica . vs aries 7 246 Vaseularizaci6n cerebral .......... senasane ses - lavas tesasen 247 Sistema anterior o carotideo ei " 2aT Sistema posterior o vertebrobasilar .. — 252 Poligono arterial cerebral de Wills cesses 256 Vascularizacién de la médula espinal sii anniv 25a Venas del encéfala y de la médula espinal i omnes 259 20 SISTEMA DEL LIGUIDG CEFALORRAQUIDED: HIDROCEFALIA oc. u BBI Sistema ventriculat scene aot rsegpnctnge 261 Ventricutos laterates orm eon csiscttnciiee BOM Agujero interventricular de Monto apenennunneminaimaninanenaenenree 2B Tercer ventriculo soneierennanennene 263 Acueducto cerebral de SiIVi0 jj jecrasccnrarnnnsicnminnemeneininaninneinann 26S Cuarto ventricula 7 soseinienenennee 263 Espacio y cisternas subaracnoidedts 2... - . eo 263 Plexo corvideo : oo Setengeeen 265 Cireulacion del liquido cefalorraquideo . .. onsen 26S Puncion del liquido cefalorraquideo «. 7 citeaeneessiwininan 26S Hidrocefalia sescesnesatsuavenananes levees ve = 267 Presién intracraneal ... enisinuettcnenrisiunninn: 2O7 2) PRINCIPIOS PARA LOCALIZAR LAS LESIONES ¥ CASOS CLINICOS senna 268 Médula espinal oe eevee 269 Tronco cerebral enctiti gee enneemre 272INpice DE cAPiTULOS Lesiones mediales de Lesiones laterales del tronce cerebral Hemisferio cerebral enippepnniect koto sagctseonenc tronco cerebral ....... . ‘uses clinicos: Apéndices A COMPONENTES ¥ LESIONES DE LOS PARES CRANEALES |, B RESPUESTAS A LAS PREGUNTAS PARA AUTOEVALUACION Capitulo 1. tntroduceian al sist nervioso central: organizacion, unidades funeto- nilles y estructuras de sostén ea Capitulo 2. Topografia y niveles funcionales de la médula espinal Capitulo 3. Anatomia, topografia y niveles funcionales del troneo cerebral Capitulo 4. Topografia y niveles funcionales del prosencéfilo ..... Capitulo 5. Neuronas motoras inferiores: pariilisis flaccida ... Capitulo 6. Sistema piramidal: pai ais Capitulo 7. Centros motores del tronco cerebral; postura de descerebracidn y recu- pe . Capitulo 8. Ganglios basales: alteraciones de los movimientos Capitulo 9. Cerebelo: ataxi sess sees Capitulo 10, Sistema oculomotor: reflejo vestibuloacular y mirada conjugads Capitulo [1, Sistema somatosensorial: anestesia ¥ ANAIZESI Jassie Capitulo 12. Sistema visual: anopsia Capitulo 13. Sistema auditivo: sordera, Capitulo 14. Sistemas gustative y alfativo: Capitulo 18. Corteza cerebral: afasia, agnosia y apraxia . an Capitulo 16, Sistema limbico: amnesia anterdgrada y conducta inaprapiada Capitule 17. Hipotalamo; desequilibrie vegetative y endOerine sooo. Capitulo 18. Sistema autonome: anomalias vise Capitulo 19, Inrigacitn det sistema nervioso central: fetus... Capitulo 20, Sistema del liquido cefalorraquideo: hidrocefalia ... sis espastica HOM vs scsessserve anosmia Cc GLoSsARio eu i DO BIsLiOGRAFiA aii E ATLAS DE CORTES TENIDOS CON MIELINA vccccsccseeceeiece INDICE ALFABETICO GE MATERIAS.. xv 272 273 274 277 an ai2 aie aia 313 314 ala 315 a16 316 aI7 a7 ais 319 320 320 321 21 323 323 325 aa3 aas[IMASSONaams & Wikns Esnata S.A Fotncaoi Se averzacsin es un in I INTRODUCCION AL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: ORGANIZACION, UNIDADES FUNCIONALES Y¥ ESTRUCTURAS DE SOSTEN La exciabilidad y conductivudad, des prome: dates furdamentales de bas su desarrollo Hrixinie en e) sistema neriase del ser hucuano. Licexciabitidad, i capacided para Fespender a un estimuto, y la conductvidad, b vapacidad para transmitic sefiates, represeman propredaites especiahcadas de kas wmtates fun. eronates hasicas del sistrana merenrse: fey cébe Tas nervinsas © meuranas. Lis neugonas respon den a esHanshes, iansmiten seiales ¥ provesan infornacién que permite bi conciereit de wna mrisme y del exorne: Fanyiomes mentules, came la memoria, ef Aprendizaje y el habla. y be repe- faciin de fa contraccuin nmssculas y abe ka secre idm plandulur ORGANIZACION DEL SISTEMA NERVIOSO La unidisd funcional hisica det sistema ner vioso cs Ia neunma. Cada pearona posce un cuerpe cehdar, soma © pericacion, que seeibe impulses nervinsos, ¥ ue aXdn uc transnnite el impulse nervioso desde el cuerpo celular fasta otras nevronas, El sistema norwivse comprende hevronas distrhoidus en serigs fongitudinales 0 suicesida espacial La disposiciin serigda Farmna dlos Fipos de circuits: de reftejo wade releco. Lin vireoita de retlcie faespertic tos impulses que ongitan una vespuesa inveduataria tal comm fi sontacena muscular o Ja secreciia plandwlar fg LL AD Un civcuiie de selewe transinite iim Puisos de una pane del sistent nervinse a tm. For exemple, fos ciseuitas de releve tmansmiter ampulsos desde los daganos sensitives de la picl. fge5, aidos, efe., que som pereibides por el cere frre com semsaciones fig, 1-1 By, Los cireuttos de relevo se clasifiean de aeuienia con sus firs eienes y se denamiaan vias fancionales, per ejemplo. via ile] dksto. via eisai an vies det mort. mutont soloatanie o syotera. Waa vis funcie Comsiste en na serie de sdJn dos oes nearana ode Sarios gentenazes de neuronas, Les ciccui- Tos de reflejos pucdem superponcrse con partes de los cirewitas de releva (fig, ECE Una via funcional puede contener niles a in- clase miltenes de chertos y axones neusomates Las cuerpos de fas celilas necviosas. pued formar reservas © masas, eis eR que se deno- minad micteas © ganghos, o pacden estar dis purses en forma de capas © faiminns. Las ano nes 1 ia TunooRal sucker formar traces detominadns iractos, faseocolas & gervies., Pag consiguieate, finde el sistema nerves esti for made por vias Sunefonales cays cuerpos gel Jases sreural shies «9 fay so CUEDS aKMNES Re foewhZaD en tracts oc mersiny, Fl sistema nerviost hamane se divide en ana te iy osre porittriva. El encéfishe w ke ne duls espata) formian e] sisienus pereinse cen Wal SNC) y tos pares craneales. menses espsi- gales o jauniiees. ¥ MerviNs auidnenies ¥ sus ganglios Torus el sistenn pervioso perilérice ISNPE BUSNC integra y centrofa taste! siste-2 Neukoanarom[a cuinica Func cone ——>fi} Mow puesta és A. TRES CIRCUITOS NEURONALES DE REFLEJOS stimu —t—-—-a— Porcepcion 8. TRES CIRCUITOS NEURONALES SENSITIVOS DE RELEVO senoes, ——o{]}—>[]}— > —> oe ve Pen [s] ©. TRES CIRCUITOS NEURONALES COMBINADOS DE RELEVO Y DE HEFLEJOS sensitivas de relevo, CVT man rvioso recibiendo informacion «uteren- cias) sobre los cambios de los medios interno y extemo, interpretando e integrando esta intor- macién, y suministrando sefales (eferencias} para la cjecucién de actividades tales camo micnto o las secreciones. El SNP conecta el SNC con los tejidos y Srganos del cuerpo, Por consiguiemte, el SNP es responsable de condu cir las sefales eferentes y aferentes desde y has- tael SNC, Las seftales que Hegan al SNC se de- aferentes y las que salen del SNC se denominan eferentes. no) NEURONAS Una neurona consta de un cuerpo celular 0 soma y de prolongaciones protopkismicas que reciben el nombre de dendritas y axones (figura 1-2), El cuerpo celular es el centro metabolico de Ja neurona y contiene el nticleo y el citoplasma. nucleo contiene el nucleoplasma, la cromati- na, un nucléolo prominente y, sélo en la mujer, un satélite nucleolar, El citoplasma contiene las (Cireuitos de reflejos simples y de relevo. A) Tres circuites neuron s EIECUITOS NeUFORles CONDI de reflejos, B) Tres circuitos neuronales Jos de is y Feflejos, organelas celulares habituales como mitocon drias, aparato de Golgi y lisosomas. Ademis, en €l citoplasma de las neuronas hacen relieve masas de tamaiio variable de reticulo endopkismi co rugaso que reciben el nombre de cuerpos de Nissl. No abstante, el citoplasma neuronal donde emerge el axdn esta deprovisto de cuerpos de Nissi: esta drea recibe el nambre de monticulo nico, Ora caracteristica eitopkismica de neuronas san las neurofibrillas que se distribu- yen longitudinalmente por el cuerpo celular y los axones y dendritas. Desde un punta de vista morfoligico, las neuromas se clasifican en unipol tipolares, de acuerdo con el ntimero de prolongaciones protoplasmicas que poseen (figura |-3). La profongacién dinica de un neurona unipolar se denoming axon, Las neuronas unipolares se loca lizan casi exclusivamente en lox ganglios de los nervios espinales algunos pares craneales, Las neuronas bipolares poseen un axén_y una dendrita, y estin limitadas a Jas vias visual, auditi y Vestibular. Las neuronas restantes son neuro: as multipolares y poseen un axon y de 2a 12 res, bipolares o mul= end ritas © mis,‘OMASSON-Wiame & Wikins Espana. § A. Folocopie sin sutorzncidn es un dels CAPITULO 1: INTROOUCCION AL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Interrypcon que indica una mayor long al axon Neurioms o vaina 8a Setvrann Nites et cds de Schwann fade Sera Fig. 1-2. Newrona cuyo axa mislinizaslo inerva fibras musculares esqueléticas,4 NEUROAWATOMIA cLINICR FUNCIONAL Si wa . sass] song iti Ss Neto icles Cuerpede Ness (Cuerpo oe nase Montcalo monica Merticute axanico Fig. 1-3, Tipos morfoligicos de neuromas (las fechas indicae la direccidn de hos impulses) DENDRITAS Y AXONES celular (tabla 1-1), Los axenes no contienen cuerpos de Nissi, tienen una longitud variable Las dendritas, similares desde un punto de que fluctiia desde algunos micrometros hasta vista citolégico al cuerpo celular neuronal, son metros y transmiten los impulsos desde el cuer- cortas y transmiten los impulsos hacia el cuerpo po celular hasta otras neuronas, Tabla 1-1, Comparactén de los axones y las dendlritas Axones Dena Funcién Transmiten impulsos desde el cucrpo celular Recien impulsos y los transmmiten hacia el cuerpo celular Longitud Variable desde algunos micriimetros hasta Mierémetros; rara vex mis de 1 mam Patrénde ramificacién ——_Limitado «tas colaterales, preterminales Variable desde arborizaciones simples a Yy ferminales mplejas Superficie Lisa Variable dese lisa hasta espinosa Revestimientos Células de sostén y a:menudo mietina ‘Nunca revestidas(© MASSON Wikams & Wikins Espana, S.A. Felccopia sin alorcacén ee un dao, cariruLo La integridad del axdn, con independenci su longitud, €5 mantenida por el cuerpo celular através de dos tipos de flujo axoplismico o transporte axdnico, En el transporte axénico ante- régrado, los nutrientes del cuerpo celular son transportados en direccién anterégrada desde el cuerpo celular hasta el extremo distal o termina- cién del axén. El transporte axdnico anterdpra do es vital para el crecimiento axdnico durante el desarrollo, para mantener la estructura del ax6n y para la sintesis y liberacién de los new rotransmisores, las sustancias quimicas que con- tribuyen a transmitir los impulsos nerviosos de una célula a otra, Ademias del transporte anterégrado, desde el extremo distal del axcn hasta el cuerpo celular tiene lugar un transporte axénico retrégrado. La funcién del transporte axénico retrograde es el retorno de los materiales usados 0 desgasta- dos al cuerpo celular para su restauracién El transporte axdnico retrograde reviste mucha imporlonda cine, yo ava esa va por medio de ig eso sor ranspcrtodes clade fn porferia hea al ENC chgvnos torinon como a eunos 7 inn gor ks Sal erots side: la tobia'y o pallone i Los axones pueden ser mielinizados o desmie- ados. Los mielinizados estén aiskudos. por tna Vaina de mielina que empieca cerca del cuct- po celular y se interrumpe precisamente antes de la terminacin del axén (fig. 1-2), La mielina es tun material fosfolipidico en capas multiples loc lizado dentro de las células de sostén axdnico. vaina de mielina aumenta la velocidad de con- duccidn del impulso nervioso a lo larga det axdn. Cuanto mas gruesa es la vaina de miclina, mas ripida es la velocidad de conduceién. SINAPSIS Los extremos terminates de los axones o terminales ax6nicas se relacionan con las otras neuronas, con las células musculares o con las células glandulares, La unidn entre ta termina: cin axonica y la neuroma, eélula muscular 0 cé- lula glandular recibe el nombre de sinapsis, Una caracteristica anatémica importante de la sinap- NTRODUCCION AL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL 5 sis es que la terminacién axdnica esta separada de la superficie de Ia otra célula nerviosa, célula muscular o glandular por un espacio, la hendidura sindptica. Una caracteristica fisiolégica muy importante de la sinapsis es la polarizacion, es decir, el impulso siempre viaja desde el ax6n hasta la siguiente neurona del eireuito 6 la célula muscular o glandular inervada por el axon Cuando un impulso nervioso llega a la sinapsis, en la hendidura sindptica se liberan sustan- sias quimicas denominadas. neuratransmisores Los neurotransmisores, elaborados y liberados por las neuronas, cruzan Ja hendidura sinsptica para actuar sabre el nervio postsindptico, la cé= Tula muscular © la glandular, Los transmisores en Las sinapsis neuromusculares y neuroglandu- lares son excitadore: decir, deseneadenan una contraccién muscular o secrecién glandular. No abstante, los neurotransmisores en las sinapsis entre neuronas pueden ser excitadores, aumen- tando la produccién de un impulso en la neuro- ha postsiniptica, © inhibidores, impidiendo la produccién del impulso en dicha neurona. To- das las funciones det SNC, es deci cia de las sensaciones, el control de los movimientos o de las secreciones glandulares, y las funciones mentales superiores, se producen come consecuencia de Ia actividad de las sinapsis excitadoras © inhibidoras de lax neuronas de los diversas circuitos, DEGENERACION Y REGENERACION Todas las cétulas del cuerpo humano son ca~ paces de reproducirse, excepto las células ner. viosas. Coma consecuencia, la pérdida de new ronas es imeparable; una neurona —una ver destruida— jamds puede ser reemplazada. Al contrario, los axones pueden regenerarse y re- cuperar sus funciones incluso después de haber experimentado una transeceiGn o seccién com: pleta, siempre que el cuerpo celular siga siendo viable, No abstante, esta capacidad de r rarse se limita .a los axones del SNP. En el SNC humano no se produce regeneracién axSnica funcional. Por consiguiente, la de mn de los cuerpos celulares neuronales en cualquier punto del sistema nervioso y la degeneracién de los el SNC son irreparable: axones6 © ——_NeUROANATOMA CLINICA FUNCIONAL SOSTEN Y PROTECCION DEL SISTEMA NERVIOSO Las célulay nerviosas son extraordinariamen te frigiles y no pueden sobrevivir sin la protec~ cin de células de sostén, El encéfalo y la mé- dula espinal, asf mismo muy fr tegidos de los huesos circundantes de la cavidad eraneal y del conducto vertebral o raquideo por tres cubiertas o membranas denominadas meninges les, estin pro- CELULAS DE SOSTEN Existen tres tipos hasicos de eélulas de sostén © eélulas gliales: células ependimarias, células ay células de la macroglia. Las cé- de la micro lulas ependimarias revisten las ca <0 ven triculos, Menos de liquide, del lo y el conducto central de la médula espinal. Las eétulas de la microglia son fagocitos que proceden de Jos macrdfagos y absorben (fagoeitan) los detri- tos que son consecuencia de lesiones, infeccio- hes enfermedades del SNC. La macroglia consta de cuatro tipos de células: astracitos y-oligodendrocitos en el SNC y eélulas de Schwann y células capsulares en cl SNP. ne Astrocitos Los astrocilos son las células mas numerosas: del SNC (fig. 1-4), Cada astrocito: posee un cuerpo celular en forma de estrella y miltiples prolongaciones de forma irregular, algun: Jas cuales son extraordinariamente largas. Las prolongaciones de algunos astrocitos poseen un podocito sobre la superficie del cerebro © de la médula espinal. Estos podocitos forman una eu- bieria protectora que tecibe el nombre de membrana limitante externa o membrana glial, Nu- merosas prolongaciones astrocitieas poseen un podacito vascular que rodea las eapilares, Estas profongaciones forman la barrera hematoen- cefiilica que gobierna selectivamente el paso de materiales desde la sangre circulante hasta el SNC. Los astrocitos también desempefian otras funciones. Cumplen un papel primordial en el equi- de librio electrolitico del SNC. producen Factores neurotrificos indispensables para la superviven- cia de las neuronas y eliminan algunos neurotransmisores de las hendiduras sinapticas, Los astrocitos son las primeras células que experi- mentan alteraciones como respuesta a las les nes del SNC como a isquemia, traumatismos 0 radiacion, Ademis, los astrocitos forman cicatri- ces que son consecuencia de las lesiones del SNC, Los astrocitos son muy sensibles a la for- macién de neoplasias. io Oligodendrocitos La formacién y mantenimiento de la mielina del SNC representan Tas funciones prineipales de los oligodendrocitos, pequefias eélulas glia les con un ngimero relativamente insignificante de profongaciones (lig. 1-4). Las prolongaciones oligadendeoeiticas que recubren el axdn formando una cefida espiral constituyen fa vaina de mielina. La propia mielina se localiza dentro e las prolongaciones. Cada oligedendrocito r cubre un nimero variable de axones, lo que depende del grosor de las vainas de mielina. En el easo de las vainas finas de mielina, un oligoden- drocito puede estar relacionado con 40 0 50 xones, Las oligodendrocitos también pueden rodear los cuerpos celulares de las neuronas, pero en estat localizacidn no eantienen mielin: La investigacién reciente sugiere que Los ¢ dendroeitos tambign producen factores neuro- Lraficos, el mas importante de Jos cuales es el factor de crecimiento nervioso (nerve growth factor), que puede estimular el crecimiento de Jos axones lesionados del SNC. ‘Células de Schwann La contrapartida en el SNP de los oligodendrocitos son las células de Schwann. A di- ferencia de los oligedendrocitos que recubren numerosos axones miclinizados, la célula de Schwann solo recubre parte de un axén mielinizado, Durante el desarrollo de la vaina de mieli na, primero la eélula de Schwann radea el axdn y despues realiza numerosas espirales en tomno al mismo, formande varias capas © kiminas. Bn realidad, a mielina se localiza dentro de las li minas de la eélula de Schwann (fig. 1-5). LaOMASSON-Witams & Wiatns Eapana, S.A Fotocopiae se autrzadin es un delta CAPITULO f: INTRODUCEION AL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL 7 Momorana intarie extema (a!) Acta Fig. 14. capa mds externa de las Idiminas de la célula de Schwann recibe el nombre de neurilema o vai= na de Schwann, Puesto que cada célula de Sch- wann sélo r a una pequeiia extensién del axén, la mielinizacin de wdo el axén necesita una larga hilera de células de Schwann, Entre cada célulade Schwann, se interrumpe Ia mieli= na, Estas dreas de interrupcidn de la vaina de mielina se denominan nédulos de Ranvier (figuras 1-2 y 1-5). En el SNC se producen inte- rrupciones similares de las vainas de mielina. En Jas fibras no mielinizadas, una célula de Schwann recubre numerosos axones, Las células de Schwann no sélo forman y mantienen la vaina de mielina sino que tam- bién son extraordinariamente importantes en la regeneracién de Jos axones lesionados, Cuan- do se secciona un axén, degenera la parte det Relaciones de las neurones, hay capitares, axén separada del cuerpo celular; no obstante, Ja hilera de células de Schwann distales a la le- sién proliferan y se forma un conducto, Los bro- tes de crecimiento que surgen de la termina- cidn proximal del axén transeccionado penetran en este conducto y viajan hasta las estruc: turas inervadas por el axGn antes de la lesién. Esta regeneraciém ax6nica funcional es frecuente en el SNP. Enel SNC humano no se ha descrito regeneracidn axdniea y esta ausencia de regeneracién podria deberse en parte a la ausencia de eélulas de Schwann. Células capsulares Las células capsulares son los elementos glinles que rodeai los cuerpas celulares new-B——_NEUROANATORNA CLINICA FUNCIONAL Hucieo de in cela ae Setwann Newitema, Léminas se mein Axon A. Vibe tranevereed ‘Rucieo ae Schwann Lameias de meting na Vision longitudinal Fig. 1-8. Ando miclinizado en el sistema nervioso periférico. At Visiéi transversal, B) Visién fongitudinal ronales en los ganglios sensitivos y autonémi- cas, Los ganglios sensitivos de los nervios raquideos y de algunos pares crancales contienen grandes neuronas redondeadas, unipolares ( gura 1-3), Cada cuerpo celular neuronal esta rodteado de una capa casi completa de células capsulares o satelite aplanadas que, por lo tun- to, separan la célula ganglionar del tejido conectivo no neural y de las estructuras vasculares, Las células ganglionares vegetativas son neuronas multipotares (fig. 1-3). Pese a la exis- tencia de células capsulares, debide al tamano- irregular de las neuronas multipolares. en tos ganglios autondmicos, las capsulas son menos uniformes e incompletas. MEMBRANAS DE SOSTEN EL SNC esti sostenide y protegido por las meninges, tres membranas de tejido conectivo localizadas entre el encéfalo y los huesos del erdineoy entre la médula espinal y la columna vertebral. Las meninges son, de fuera adentro, duramadre, membrana aracnoidea o aracnoides, y piamadre. Las meninges alrededor del eneéfalo y de la médula espinal estiin conectadas en ef agujero magno, la amplia abertura de la base del crineo. donde se contintian el encéfalo y ta médula es pinal Duramadre La duramadre es una membrana dura y fibrosa que esti onstituida por dos capas. En la duramadre craneal, que rodea el encéfala, las dos & pas estin unidas y se adhieren a las superficies imternas de los huesos del crnco, excepto en las regiones donde las capas se separan (figura 1-6) para formar los senos venosos que ttansportan la sangre desde ¢] cerebro hasta las venas del cue- Mo. La capa interna de la duramadre forma eua- wo pliegues que se extienden internamente hasta dividirse parcialmente en diversas partes del en- céfalo (hig. 1-7). La hoz det cerebro, Hamada asi por su forma de hoz. se extiende por el surco longitudinal entre las partes superiores del eneé- falo, los hemisferios cerebrales, La hoz del ce= rebelo también orientada longitudinalmente, separa las partes superiores de los hemisterios del cerebelo 0 «cerebro menor». La tienda del cerebelo es un replicgue plano de la duramadre que separa las partes posteriores de los hemisferios cerebrales del cerebelo. El diafragma sellar o tienda de La hipéfisis es un pliegue horizontal y circular por debajo del eerebra que recubre la si- lla turca en La cual se localiza la glindula hipofi[SMASSON Watias &Wikine Eipaha, S A, Folacopiar sin otonzaccn os tn Cen EapiruLo 1: ITRODUCCION AL SISTEMA MEAVIOS CENTRAL Seno vances (saga! superior) FRapilague dural he de! ceretno) Espacio subaracnoxioo Fiz. 1-6, Cone coronal de las meninges craneales que muestra ut serio venoso y un repliegue dural Hor dt coroteo Diatrogma sear ‘Abertura para el tata rypoieans Sordes libres de ora de! cerebelo Tionta ta earetelo (ldo 2quierdo} Haz dol coretota Fig. 1-7. Repliegues durales vistos dese lado izquiento,10 NEUAOANATOMIA CLINICA FUNCIONAL saria, El tallo de la hipsfisis atra ma sellar y se une con la superficie inferior del cerebro. La duramadee espinal consta de dos eapas: la capa externa forma cl revestimiento peridstico de los agujeros vertebrales que canstituyen el conducto vertebral o raquideo; 1a capa interna recubre de manera laxa Ia médula espinal y forma un manguito alrededor de las nervios espt ales a medida que salen del conducto verte bral Aracnoides La aracnoides es una membrana fina y de cada que recubre el cerebro y la médula espinal La parte externa de Ja aracnoides se adbiere a la duramadre (fig. 1-8). Desde esta parte externa, existen numerosas proyecciones como telas de arafla o trabéculas, que se extienden interna mente y se unen a In piamadre, Homatema epidural Expocie Fig. 148. Rett ikin de los espacios meningeos.con los Piamadre piamadre es una membrana fina intima \¢ adherida a la superficie del encéfalo y de Jula espinal, La piamadre esti muy vaseu- arizada y contiene pequefios vasos san, uineos que irrigan el cerebro y la médula espinal, Espacies meningeas xisten diversos espacios muy importantes desde un punto de vista clinic, asaciades con las meninges (fig. 1-8). El espacio epidural se localiza entre el hueso y I duramadre y el espacio subdural se localiza entre la duramadre y la aracnoides. En condiciones normales, tanto el espacio epidural come subdural son espacios potenciales de La cavidad craneal. Ambos pue den llegar a ser espacios reales si se acumula sangre debido a hemorragias epidurales 0 sub- durales causadas por el desgarro traumitica de Homatema subi avec eranaal ——— arama Membrane ode so Plame sulneas y las hemorragias,© MASSON-Welams & Wiking Exh. S.A. Fotncaptar in autor2scion es un dels, CAPITULO 4: InTROOUCCION AL SISTEMA NERVIOSO los vases sanguineos que atraviesan los espacios. En la médula espinal, el espacio subdural también es potencial, pero ef epidural es real y contiene grasa semiliquida y venas de pared tin: El anes spacio subaracnoideo se localiza en el entre la aracnoides y la piamadre y conti ne liquide cefalorraguideo. El espacio subarac- noides comunica con lis eavidades o vente u ENTRAL los del encéfalo donde se forma el liquido cefia lorraquideo. Asi mismo, dentro det espacio subaracnoideo se encuentran las partes iniciales de los pares craneales y nervios raquideos y nume- TOSOS Vases sunguineos en las superficies del encéfalo y de kx médula espinal. Los accidentes vasculares que afectan estos vasos originan come consecuencia, una hemorragia subarac- noidea.12 NeuROANATOM(a CLINICA FUNCIONAL PREGUNTAS PARA AUTOEVALUACION 1-1. ;Cudles som las dos principales clases de células de! N 1-2, Qué es una sinapsis y eudles son las caracteristicas principales de las sinapsis del SNC? J.3. ,Cudl es et significado del transporte axophismico? J-4, ;Se produce regeneracion funcional en el ema nervioso’? 1-5, ,Cuiiles son las principales diferen as entre los astrocitas y los oligodendrocitos? ntes elementos? 1-6, (Entre qué estructuras craneales se localizan los sigui ‘a. Hematoma subdural b. Liquide cefalorraquideo. ¢. Hematoma epidural(© MASSON:Wiiars: & Wins Espana. S.A, Fotceapiar sn autrizacion es un alto 2 TOPOGRAFIA Y NIVELES FUNCIONALES © Un varén de 19 afos que conducia un auto se vid involucrada en un a6 euello con una subluxacidn de ta quinta y sexta vértebras cervicales y compresién aguda de la médula espinal a este nivel, El paciente desarra- Ué una paralisis inmediata y ta pérdida de toda nsibilidad por debajo del segmento C5. mente ¢l paciente presenté una pérdi- ina de todos los miisculas esqueléticas, idad de los reflejos y de In funcién va- somotora, asi como una pardlisis intestinal y ve- sical. La cuadriplejia aguda de este paciente es completa ¢ irreversible en el momento del traumatismo debido a la transeccidn fisiol6gica de la médula espinal a nivel de C5-C6, La médula espinal conecta con los nervias es: pinales o raquideos y es la estructura a través de la cual el encéfale ca con todas las partes del cuerpo por debajo de la cabeza. Los impulsos para las semsaciones generales como la sensibilidad al tacto y al dolor que se originan en las extremidades, cuello y tronco, deben atravesar la médula espinal para aleanzar ef cerebro, donde se perciben, Igualmente, las Grdenes para los movimientos voluntarios en las extremidades, tronce ¥ cuello se originan en el cerebro y deben atravesar ta médula espinal p aa aleanear Jos nervios espinales que inervan los miisculos apropiados. Por consiguiente, una lesién de ta médula espinal puede originar como consecuen- la pérdida de la sensibilidad general y la parci- lisis de los movimientos yoluntarios en las partes del cuerpo inervadas por los nervios espinales. DE LA MEDULA ESPINAL ANATOMIA MACROSCOPICA DE LA MEDULA ESPINAL La médula espinal se localiza dentro del conducto vertebral, que estd formado por las agujeros de las 7 vértebras cervi tord¢icas (1), 5 lumbares (L) y 5 que forman la columna vertebral, también muda en ocasiones espina dorsal. La médula espinal se extiende desde el agujero magno, la amplia abertura de la base del eraneo, hasta disco intervertebral existente entre la pri- mera y la segunda vértebras lumbares (figu ra 2-1), Por arriba, la médula espinal se conti- mia con el encéfalo y por abajo termina brus- camente en forma de huso en el cono medular (fig. 2-1), En casos excepeionales, su extremo inferior puede encontrarse a nivel de T12 0 de L3, verdo con el US Dopcrinent of Healh and. Human Services, en Esiodos Unides, cada ano se producen ‘prosimodementa 10.006 nuevos tray: matismos de la médula espinal, de les cuales come minimo un, 80 % eriginan como consecuen cia discopacidades permanentes Uinos 200 000 norteamericanos se ven obligados « ullizar una 4 fls'de roedas debido a las fesiones de la médula espinal. La moyor parte de estos lesiones son con secuencia de Iraumatismos coro los que tienen he gor #7 los accidenies de irfico © deporivos. Se es tima que dos tercias de las vicimas tienen 30 athos de edad 0 incluso son més jovenes. La mayor parte son varones 1314 Hrumoawaromia cuisica FuNCIONAL dors lane Fig. 21. Relaciangs de la colurnna vertebral, médula espinal y nervios espinales.SMASSON-Wimams & Winins Espana, S.A, Fetccepiae sn autorzacién os.un dl, CAPITULO 2: Torosmariay NIVELES FUNCIONALES be La médula espinal consta de 31 segmentes: 8 seamentos cervicales (C), 12 toricicos (T), 5 lumbares (L), 5 sacras (S) y 1 coceigeo (Co) (fig. 2-1), Los segmentos sé denominan y numeran de acuerdo con los nervios espinales a los que estén unides, Los nervios espinales s denominan y numeran de acuerdo con st safida a partir del conducto vertebral. Los 1 pinales C1-C7 emergen a través de los agujeros intervertebrules por eneima de sus vértebras res- pectivas. Dado que sélo existen 7 vértebras cer- vieules, el nervio espinal C8 emerge entre lis vértebras C7 y TL, Los nervios espinales restan- les emergen por dehajo de sus vértebras respec tivas (fig, 2-1), VION ES De ordinario, la médula espinal esté prosgel | por el resistente anillo dse0 formado por la colum na vertebral. No obstante, los abjetos a gran velo- idad (p. ¢j,, balas) o los impactos a gran veloci- jad contra objetos inmaviles (p.@).. drboles, pov mento o selpicodero del vehiculo} pueden fracturar | las vertebras © producir su himacion on los articula. iones.infervertebrales comprimiendo 0 lncerande la médula espinal, Las vértebras cervicales son los més pequeias y fragiles y, por lo tanto, la mayor parte de fracturas se producan a este nivel. Las ly: xaciones son mas probables en los puntos de ma movilided, que son (en orden decreciente de ineidencio) las articulaciones enire las vértebros C5C6, TDL y C1-C2 hig, 2-1). Hasta el tercer mes de desarrollo fetal, la po siciém de cada segment de la médula espinal en desarrollo corresponde a la posicién de cada vértebra en desarrollo, A partir de ese momento, la columna veriebral se alarga mas rapidamente que la médulu espinal, Al nacer, la médula espinal termina en el disco entre las vértebras L2-y L3. El crecimiento posterior de la colurm le relocién entre ls niveles de la médula esp: nly los versbrales ex inpevionie desde un pono de ws clinico El nivel det lsienes de ks hoses la espinal siempre se localiza de acuerde con el segmenio de médula espinal. No abstante, la mo: Yr parle de nivelesespinoles na se cormspondon cop ls nines vertebral, 5: prec @ bee 0 aba procedimientos neurequirirglear a nivel os pinol debe correlacienorue'con si nval vevebeal apropiedo. La MEDULA ESPINAL 15 Ichral produce, come conseeuencia, que la ter- minacién inferior @ caudal de la médula espinal se localice en el disco entre las vértebras LL y 2en la edad adults, En a figura la felacion aproximada entre los niveles espinales y los vertebrates, -1 se muestra MENINGES ESPINALES La médula espinal esti rodeada por tres membranas de tejida conective que recihen el nombre de meninges espinales. De dentro afuera, las meninges espinatles se denominan piamadre, aracnoides y duramadre (fig. 2-2) PIAMADRE Y ARACNOIDES La piamadre roden y se adhiere comple a la médula espinal, La aracnoides rodea. de manera laxa la médula espinal y esti unida a la superficie interna de fa duramadre. La médula espinal esta anclada a la duramadre por los ligamentos dentados y por las raices nerviosas espinales. Los ligamentos dentados son 21 pares de vainas fibrosas localizados a tos lados de la la espinal, Medialmente, los ligamentos forman una unién longitudinal continua con la plumadre, Lateralmente, forman prolongaciones Wiangulares de forma dentada que se unen a la duramadre. Debido a sus uniones con la dre a medio camino entre la superficie posterior y anterior de la médula espinal, los ligamentos dentades pueden utilizarse como puntos de refe- fencia pura los procedimiemtos quinirgicus. La médula espinal también esti anclada mediante las raices de los nervios espinales o raquideos que estan recubicrias por un manguito de duramadre en el punto donde la a os agujeros intervertebrales. ment lesan cerca de DURAMADRE La duramadre recubre de manera laxa la mé- dula espinal. El area entre la duramadte espinal y el revestimiento peridstico del conducto verte bral es el espacio epidural, Su contenido ineluye tejido conectivo laxe, grasa y el plexo venoso vertebral interno.16 NEUNOANATOMIA CLINICA FUNCIONAL Espacio epi Prexo veroso vertebral interme Faiz dorsal Pale vertal El plexo venoso vertebral interno forme una ci saci despre de aes ee is sens lurales craneales, que recogen la sangre de fos venos del cegbre te las venas de Tor zomdades torecica, abdominal y_pélvica, Por consiguiente, propacona ung vo tect alo daemon de fos Infecciones, embolos o célvlas concerosas ces- de las visceras hasta el cerebro. Inferior o caudalmente a In médula espinal. ja duramadre forma el saco dural (fig. 2-3) que se extiende hacia abajo hasta el borde in ferior de la segunda vértebra sacra, Caudal- mente a este punto, rodea el filum terminale 0 meningeo, la extensién fibrosa en forma de hilo de la piamadre, y deseiende por detrés del céevix como ligament cocefgeo que se fusio~ na can el periostio. El saco dural se localiza entre el borde superior de ta vértebra 12, donde la médulla espinal termina en ¢l cono medular, y el borde inferior de $2, donde termina la duramadre, Dado que la aracnoides esta unida a la superficie interna de la duramadre que re- Viste ¢l saco dural, el contenido del saco se encuentra en el espacio subaracnoideo. Asi pues, el saco dural contiene: a} el fitum terminate: ralzdersal Horo eapinat ‘Aguero imorverobral b) la cola de caballo, que consiste en I ces nerviosas lumbosacras que descienden desde Ta médula espinal hasta sus puntos de salida en los agujeros intervertebrales lumbares y sacros, y ¢) el liquide cefalorraquideo. La médula espinal termina justo por encima de la vértebra L2, mientras que el espacio subaracnoideo continia caudalmente hasta S2. En el espacio subaracnoidee puede introducirse una aguja hipodérmica (fig, 2-3) enel interior del sco dural sin peligro de lesionar aecicdentalmente Ia médula espinal ¥, en consecuencia, causar una lesion imeparable, ya que en Ia médula espinal (o cerebro) no se produce reparacién de las neuronas y axones, Este procedimiento, denominada puncion jum- bor, puede uilizerse para extraor liquide cefolo- raguides con fines onaiticos, pore medi Ha pre= Sion del liquido cefolorroquides @ introducir agen medics de contest tes iticos, anesiesices y En odulios es poco aconsejable practicar la. pune cién por encima del interespacio 12-L3, y en lac: tanies o nifios pequefos, por encima del interespar colaKars & Winina Espana, S.A. Fotocoplar sn autsizacién 6 un colts SAPITULO 2: TOPOGRATA Y NIVELES FINCIOWALES DE LA MEDULATSFINAL 4% Maa espinal Cone moautar Saco dual que recubre la daramadee Cals de cabatio (raion do fos norvien lurbares y secroa) Liquido cotatoraquites ‘enol espacio subaracnsea, ‘Aguia de puncian Fig. 2-3, Relaciones de! saco dural y la puncién turnbar. NERVIOS ESPINALES anteriores (ventrales) (fig, 2-4). Par eonsiguien- te, cada segmento da lugar a cuatro raices difes Cada nervio espinal texcepto el primero y el rentes, una posterior y otra anterior, a cada lado, Ultimo) esti unide a un segmento de la médula Cada una de estas raices individuales est unida espinal mediante raices posteriores (dorsiles) Ya la médula espinal por una serie de radiculas,18 NEUROANATOMiA CLINICA FUNCIONAL Fasciculo oraot Fazeicslo eunodorne Surco posterottoral Fig, 24, Corte transversal que muestra una sintesis ce las estracturas en diverses segmemtos de la medtula esp Cua mostana: posterior Flasiculas posterotes Fair postaior Gangio sepia aie antarior Cisua mectar Nero espinal yla formacién de un nervio espinal Las raices posteriores y anteriores emprenden um curso lateral y descendente dentro del espa cio subaracnoideo (fig. 2-1) y estén radeadas por la duramadre, a medida que se acercart & los agujeros intervertebrales (fig, 2-2), La rate posterior o ganglios espinales, grupos de neuronas en la rair posterior, se encuentran dentro de los agujeros intervertebrales toracicos, Iumbares: y sacros, aunque algo distalmente & los agujeros cervicales. La raiz posterior y la anterior se unen inmediatamente después de los ganglios para formar los nervios espinales, que a cont nuacidn salen de los agujeros intervertebrales inmediatamente empiezain a Famificarse. TOPOGRAFIA DE LA MEDULA ESPINAL En la superficie de la médula espinal existen diferentes. surcos longitudinales (fig. 2-4). El mis prominente de estos sureos es ta cisura me~ diana anterior o ventral, ocupada por Ia arteria espinal anterior y las partes proximales de sus ramas cisurales. En el Lado opuesto, existe un surco mucho menos prominente, fi cisura mediana posterior o dorsal. Las radiculas anterior y posterior de los nervios espinales se originan algo lateralmente a estos surcos medianos, en Jos surcos anterolateral y posterolateral, respec- amente. Las pequeiias arterias espinales posteriores se Jocalizan en los sureos laterales. ESTRUCTURA INTERNA DE LA MEDULA ESPINAL La médula espinal se compone de una parte externa y otra interna similares en tade su reco- rride, La parte externa es Ia sustancia blanca, que consiste en millones de axones que transmiten impulsos en sentido ascendente © descendente. Un elevado niimero de fibras estén mielinizadas, lo que explicael colar blance en estado fresco-o no teniido, La parte interna de la médula es la sustancia gris, que consta de los cuerpos @ somas de las neuronas y el neurdpil, que inchuye dendritas, axones preterminales ¥ terminales, capilares y alia entre las neuronas. Contiene algunas fibras de mielina que entran y salen, pero tiene un co- lor grisiceo en estado fresco a no tefiido debido ala prictica ausencia de mielina.SOMASSON.Wallams & Wikis Espana, £4 Folceapar sin suzonzacin oo un dele CAPITULO 2: Toracmarta y wiveLes SUSTANCIA BLANCA La sustancia blanea se divide en tres sireas que reciben el nombre de condones, Segtin sus posi- ciones, se denominan cord6n posterior, cordén lateral y cordén anterior (fig. 2-4). Cada cordén se subdivide en grupos de fibras denominados fasciculos © tactos. Como ejemplo, a nivel cervical, cada cordén poste nama pur te medial, el fasciculo gréeil, y en una parte late: ral, el fasciculo cuneiforme, No siempre es evi- dente una separacidn bien definida entre estos dos fasciculos, mientras que sucle ser manifiesta en la mayor parte de fasciculos de la médula espinal; por lo tanto, las localizaciones de los diversos fasciculos de la sustaneia blanca espinal se basan en estudios post mortem de seres huma- 16s Con anomalias neuroldgicus conocidlas ior se divide SUSTANCIA GRIS La sustancia g1 principales: » se divide en cuatro partes Asta posterior o dorsi Ast anterior o ventral Zonas intermedia Astas laterals, bene Con objetivos deseriptivas, una linea imagi- natia horizontal que pasa de un lado a otro, por la parte mas profunda de cada cordén pasterior y que se extiende lateralmente por la sustancia gris, define ef limite anterior de fas astas poste. riores (fig. 2-4). Las astas posteriores contienen grupos de neuronas que estin influidas principalmente por los impullsos que entran en la mé- dula espinal a través de las raices posteriores. En cansecuencia, las astas posteriores son pri- mordialmente las partes «sensitiv: = de la sustancia gris espinal y muchas de sus neuronas dan lugar a axones que entran ef la sustancia blanca y ascienden hasta el encéfalo, Las astas anteriores se localizan entre el cor d6n anterior y el fateral. La mayor parte de sus neuronas desempefian papeles en el movimiento yoluntario y muchas de las mismas dan lug axones que salen por las s anteriores, Asi pues, las aistas anteriores son principalmente las partes «motoras» de la sustaneia gris espinal NCIOMALES DE LA MEDULS ESPINAL 12 Las onus intermedias se localizan entre eb asta anterior y la posterior, y se contintian me> dialmente con Ja sustancia gris que cruzi ta li nea media en el canal central. L zonas inter medias estin compuestas principalmente por la asociacién de interneuronas para la integraciéin segmentaria ¢ intersegmentaria de las funciones de la médula espinal. Por eonsig nay intermedias son las partes de de la sustancia gris espinal y la mayor parte de los axones que salen de sus neuronas permune cen en la médula espinal; no obsiante, algunos se proyectan hasta el encéfalo. FI asta lateral es una pequena extension triangular de fa zona intermedia en el cordén ta- teral del segmento toricico y los dos primeros lumbares. Contiene los cuerpos celulares de neuronas preganglionares del sistema nervioso simpaitico. fiemte, lay 0° usociaciGns Nicleos o columnas celulares Lay neuronas de Ja sustancia gris espinal es- an dispuestas em grupos longitudinules de célu Jas similares desde un punto de vista funcional denominadas colunnas o nicleos (fig. 24), Al- gunos de estos muicleos se extienden por toda ka médula espinal mientras que otros s6lo se loca. lizan a determinados niveles, Por ejemplo, la sustancia gelatinosa y el nticleo sensitive del tigémino, que estén relicionados con los impulsos dolorosos pocedentes de todas los nervies espinales, se extienden por toda la médula espinal, pero otros mticleos, come el micleo dorsal de Clarke y el micleo intermedio lateral, que guardan relacién con el sistema cerebeloso y autondmico, respectivamente, sélo existeti en determinados segmentos de la médula espinal. Laminas La sustancia gris espinal también puede di vidirse en laminas © capas que se basan en las capas de neurenas morfoldgicamente similares (fig, 2-4), Las laminas suministran una identifi- Cavin mais precisa de las dreas dentro de la sustancia gris y son muy dtiles para describir las loculizaciones de los origenes o terminaciones de las vias functonales, Diez kiminas for-20 ——NEUROANATOM/A CLINIcA FUKCIONAL onsen pastenor Ciaura medians posterior Sustaneia golatnosa ‘Canal contal Coren itera Conte antenor — ‘Ciaura medana anienoe ss stas anterior y posterior radeadas por una Fig. 2S. Comte transversal de la médula espinal sacra, Obsérven fina sustancia blanca [— Cisura meaiara posterior Coren posterior ‘Surtancia elatinosn ‘canal ceniral Tater) 12 mechana antarior Corde anterior os Fig. 2-6. Corte transversal de la médula espinal lumbar. Obsérvense lis enormes aslas anterior ¥ posterior y las anchios cordones parstertores(DMASSON-Wileims & Wihins Exnaha. $.A. Fotocapiar cin aorizcén 28 un dts Fig, 2-8, Corte transversal del engros CaPitULo 2: TorOGnAFIA ¥ KIVELES FUNCIONALES BELA MEDULA ESPiNAL 4 Corsin posterior Sustancia setncea sere canal certs asta ead ‘Condn sera Asta amr Coen artarior ra mean eter 2-7. Come transversal dela médula espinal toriciea, Obsérvense las finas astas anterior y posterior, y cl asta late ral que indenta ef cordn taesal (( ascicuo graci Contin poster | | Fancteutecunesone ‘Cigura mostana pasterice is (Cinura enrmadia posterior Asa posteror Sustancia aolatinosa sotermessa Cordon iateral Asta antenor Gorin antesior (Clsura median anieroe jenta cervical, Obsérvense fa fina asta posterior, la sign del grueso-caeddn posterior anterior y Ta aivie-22 NEUROANATOMIA CLIMICA FUNCIONAL man Ii sustancia gris espinal y. en general, se emumeran de atrds adelante, El asta posterior incluye las Kiminas [-VI: la zona intermedia es principalmente fa kimina VIL. y el asta anterior contiene una parte de la kimina VIL y todas las laminas VIL y EX, La kimina X se encuentra en el drea comisural que rodea el conducts central DIFERENGIAS REGIONALES Los cones transversales tenidos con miclina de las cuatro principales regiones de la médula espinal pueden distinguirse entre si ficilmente por cl tamaiio y la forma de la sustancia gris respectiva (figs. 2-5.a 2-8), Debido al mayor tamaio de las exlremidades inferiores, las segmentos lumbar ¥ anterior de gran Lamafio. En los segments lum bares, el asta anterior tiene una extension me dial bien diferenciada, mientras que en los seg- sacra poseen astas posterior y mentos sacros el asta anterior se extiende Late- ralmente, Ademis, el borde de sustancia blanca que rodea la sustancia gris sacra es mucho mas sa fino que el de la médula espinal lumbar El asta posterior en el segmento tordvico y en el cervical es estrecha comparada con cl seg mento lumbar y sacro. Sin embargo, debido al valumen muscular de Ia extremidad superior, el asta anterior cervical es mucho mayor que la to- icica, que inerva principalmente los muisculos imercostales y subcostales relativamente peque- os, El segmmento toracico posee la menor canti dad de sustancia gris Ginto anterior como posteriormente. Las diferencias en la cantidad de sustancia blanca son sutiles en toda ka médula espinal. No obstante, puesto que la sustancia blanea contiene axones que transmiten informacion entre los seg mentos de la médula espinal y el eneéfalo, la cantidad de sustancia blanca di mento desde Ia parle super pinuye en cada seg hasta la inferior.MASSON Wunamns & Wins Espa S.A. Fotoconitr sin autores es un atte 2:3. {Cuuiles son Lay tes articulaciones interverteb Earirure 2: Torrckarle ¥ WVELES FUNCIONALES OF LA MEDULAPSPINAL 23 PREGUNTAS PARA AUTOEVALUACION {Cuiil es el contenido del espacio epidural espinal’ {Cuil es el contenido del saco dural? ales con ma mentos de la médula espinal se tel ores probabilidades de experi- mentar lnxaciones y que seg lagionan con kts mismas’ 24, {Por qué las punciones lumbares en Jos adultos se practican en los niveles L3-L4 0 LA-LS? . ;Cuales son fas caracteristicus distintivas los cortes transversales de ta médula espinal a nivel sacro, lumbitr, tordcico y cervical?/OMASGON-Wtama K:Wins Espana, $A. Fotocoplay nn aitairacin es un dears 3 ANATOMIiA, TOPOGRAFIA Y NIVELES FUNCIONALES DEL TRONCO CEREBRAL El tronco cerebral contiene centras funcionales asociados con lox 12 pares craneales, excepto una. También confiene largos fosciculos quettrans- miten impulsos somatosenstives procedentes deo das las partes del cuerpo hasta e! prosencefalo, ‘ademas de impulses motores para kes movimientos voluntorios que se originan en el prosencelolo, Las lesiones del tronco cerebral se manifiestan por dis funciones somatosensitivas © motoras « ambos, acompofiadas de anomalias de las funciones de fos pares craneales. Habitvelmente, el nivel do la lesion de una afectescién del tronca cerebral puede delerminarse por el kuncionamiente incarrecta del ar craneal. Debido a la naturaleza vital de mu cchos centras funcionales localizades en el tronco serebral, especialmente a los niveles mas caudales, 2 menudo las lesienes del tranco cerebral conducen a fa muerte El tronco cerebral es 1a regi6n en forma de tallo del encéfalo que se localiza en fa fosa craneal posterior. Esta formado por el bulbo raquideo, la protuberancia y el mesenvéfalo (tig. 3-1) El bulbo raquideo se une con la médula espinal en el agujero magno y el mesencéfalo se conti- Guonde se practica une puncién lumbar en un ocisnie con una hipertension inhracraneal, puede Producirse un aconiecimiento que representa unc menaza pare lo vide y afecte el rence cerebral En estas circunstancias, al ronco cerebral es recho- o'@ medida que la masa supraya- hacia obs; cenle del cerebelo se hernia a través del aguiero magn frente ol bulbo raguideo. la presion en los ‘enites cardiowescular respiratorio. del bulbs ropidamente a la muerte nila con el prosencéfalo en la muesca tentorial, que es la abertura en los bordes libres de la tienda del cerebelo, EI tronco cerebral esté cubierto posterior mente por el cerebelo con el que esta concetade por grandes masas de fibras nerviosas que for man los tres pares de pediineulos cerebelosos Su superficie anterior se relaciona intimanente con el clivus, 1a superficie basal inclinada en sentido descendente de la fosa eraneal posterior y loculizada entre el dorso sellar y el agujero magno (fig. 3-2), ANATOMIA DEL TRONCO CEREBRAL BULBO RAQUIDEO EI bulbo raquideo, Hamado comtinm: bo, se extiende desde La médula espinal hasta la protuberancia (figs. 3-1 y 3-2). La super posterior de su parte rostral se relaciona anaté- micamente con el cetebelo, con el cual esti co- heetade por los pedtinculos cerebelosos interia res. La mitad caudal del bulbo contiene una pro- Jongaci6n del canal central de la médula espinal y se denomina parte cerrada del bulbo. La super ficie posterior de la mitad rostral del bulbo forma la parte caudal o bulbar del suelo del cuarto ventriculo, la cavidad Ilena de liquido cefalorraquideo entre el cerebelo y la protuberancia y el te bul- 2526 NCUROANATOWIA CLINICA FUNCIONAL Tetenctalo cay — 2 SS NG I] ae 2 ‘ws Meserosiaio Protubéancie Buib0 Ataris raquiden Cairn Blo rage Tranco cerebra Fig. 3-1, Visitn medial de la cara derecha del encétale que muestra lay subdivasiones y partes del sistema ventricular ‘Cuerpo calls Mematers arc ‘eerebral paw Dienctalo Tesoo¢ ventricle Fosa cred _, Masanesiao pin peveaico Coca boro ee Fosa craneal —t ” _ Protberancsa Bib rauieo cms Boron postenar del saguiero magn ecuia eepina! Visi medial le una RM de tn ita cerecha del encefako bulbo abierto (fig. 3-2). La mitad rostral del bul- — craneal del espinal 0 acwesorio (XE bo se conoce con el nombre de parte abierta. El so (X11), asi como los centros que se asocian con bulbo raquideo contiene Jos micleos de los ner- las funciones de equilibrio, audicién, deglucida, Vios cfaneales vestibulococlear (VID, glosofa- 10s, vGmilo, salivacién, movimientos de la ten- ringeo (IX), vago o ncumogastrico (X), ft parte gua, respiracién y circulacidn el hipoglo-carituo ANArOMig PROTUBERANCIA La protuberancia se extiende desde el bulbo hasta el mesencéfalo, Posteriormente, forma el suelo de la parte rostral del cuarto ventriculo y Sta cubierta por el cerebelo, al que est unida por los pediinculos cerebelosas medias, La protuberancia contiene los micleos del trigémino (V), motor ocular extemo (WL) y facial (VID, y Contiene centros asociados con la masticacién, los movimientos aculares, la expresién facial, el parpadeo. la salivacidin, el equilibrio y la audi- ign MESENCEFALO EI mesencétalo se extiende entre la prowbe- rancia y el prosencéfalo y se localiza en la muesca tentorial, Es la parte mais conta del tronco cen bral y contiene Los nticleos del nervio motor ecu w comin (IIL) y del nervio patético (IV), como centros asociados con Tos reflejos aud vos, visuales y pupilares. Contiene el acueducto cerebral (figs. 3-1 y 3-2), um estrecho canal que es la tinica via por la cual et liquide cefalorragut deo puede salir de los ventriculos del prosencéfie- lo para llegar al cuarto veniriculo, Una linea imaginaria que pasa de un lado a otro del acuedueto cerebral divide ef meseneéfalo en una parte posterior 0 techo (eeu), y una parte anterior, el pediinculo cerebral, TopocrRaFia DEL TRONCO ‘CEREBRAL Como se ha indicado en el prologo, antes de abordar las vias funcionales importantes desde un punto de vista clinieo, ex indispensable que el lector se familiarice con las caracteristicas que distinguen las subdivisiones del encéfato y sus niveles importantes, desde un punto de vista funcional, Puesto que para distinguir las subdi- isiones y sus niveles funcianales séto son necesarios los puntos de referencia anatémicos mis sobresalientes, serin éstos los uinicos que se describan a continuacion. Otras estructuras de importancia clinica se deseriben con kas v funcionales FOPOGRAFIA Y NIVELES FUNCIONALES GEL TRONCO CEREBRAL 27 SUPERFICIE ANTERIOR Bulbo raquideo En Ia superficie anterior del butbo raquideo (fig. 3-3) se encuentran las pirdmides, un par de elevaciones alargadas a cada lado de la cisura mediana anterior, Lateralmente a la parte rastral ue cada pirimide existe una elevacion prominente, la oliva, El surco poco profunde entre ka bliva y la pirimide es el surco preolivar. de don de salen las radiculas del nervio hipogloso (XID), El surco posterior a la oliva es el surco postolivar, donde se unen lus radiculas del nervio glosofaringeo (IX) y el nervio vaga (X) (de arriba abajo). Las radiculay del nervio accesorio © espinal (XI) salen junto con las del vago, pero aun nivel inferior al surco postolivar. Protuberancia La porcién anterior de la prouberancia es la part r, Su superficie consta de bandas transversales formadas por haces de fibras que se contintian lateralmente com los pediinculos cerebelosos medios. El surco basilar poco profundo situado cerea de La Lin |, normal mente estsi ocupado por fa arteria basilar, EL nervio motor ocular externo (WI) emerge en fa uniém pontobulbar verea det horde fateral de ta pirdmide. Unidos mas lateralmente en la unidn pontobulbar, se encuentran el nervio fa cial (VID) y el vestibulococlear (VHD, En la st perficie anterolateral de Ia protubes ximadamente a medio camino entre ¢l bulbo el mesencéfalo, se encuentra [a insercisn del nervio trigémino (V}. Este nervio esti formado por una Faiz sensitiva inferokateral de mayor ta- mao (poreién mayor) y una pequefia raiz motora superomedial (poreién menor) medi La superticie anterior del mesencéfalo esti formada por los pediinculos cerebrales. Estos constan de los pies pedunculares (crus cerebri) que convergen (las partes mis anteriores de los peckinculos cerebrales) y estén separados entF ey NEUROAWATOMIA CLINEEA FUNCIONAL Pe pacuncular Fosa (ntorpedunciaar Sarco basiar Proweeracia basta Surco pontobulbar Praride ‘Surco preotivar tia ‘Suroo postnivar Ciara mesiana anterior si por la fosa interpeduncular, E1 nervie moter ocular comin (III) sale de las paredes de la fosa interpeduncular, SUPERFICIE POSTERIOR Bulbo raquideo La superficie posterior de la mitad cerrada 0 caudal del bulbo raquideo contiene los tubércu- los graciles a cada lado del surco mediano dorsal (fig. 3-4), Lateralmente a cada tubérculo gricil y extendiéndose algo mas rostralmente, se encuentra el tubéreulo cuneiforme. La superficie posterior de la mitad abierta de! bulbo raquideo y la superficie posterior de ta protuberancia Forman el suelo del cuarto ventriculo. Pares crmneates: Motor soular carn lp ma a Paar | EDS ‘men aoe Fact (ut) \Veuteslosoetear {VIN} ‘Glosotaringeo (0) ‘Vago @ neumogatcs (5) Espinal o accesorio (Xb Hpogiase xt ic anterior (ventral) det woneo cerebral Cuarto ventriculo EI suelo del cuarto ventriculo puede dividirse en la parte bulbar y la parte pontina, dibujande una linea horizontal imaginaria entre kas fosas laterales, que se encuentran en el punto mis ancho del cuarto ventricule. En la mayoria de en- céfalos, la parte rostral del suelo bulbar contie~ ne un mimera variable de cordenes blancos, denominados estria medular, que se extienden lateralmente desde el surco mediano hasta la fosa lateral, El surco mediano divide el suelo det cuarto ventricula en dos mitades simetrieas. Cada mitad esti subdividida, adicionalmente, en una parte medial y otra lateral por las féveas superior © inferior, pequenas depresiones @ nivel pontino yEaAPITULO S: AnATOMia, TOPOGRAFIA Y NIVELES FUNCIONALES DELTRONCO CEREBRAL 2 Habenula Gidndula pineat Colteuto superior Colicula interior Nervio patético (IV) Pedincula cerateleso superior Fovea superior Pedunculo cerebeloso SUPENON Area vestibular Févea interior Surce mediano ‘Tubéreule cuneiorme Tubércule graca Suteo meciano posterior bulbar, respectivamente. Estas foveas indican el Himite entre las estructuras motoras, que son me- diailes, y las estructuras sensoriales, que son late rales. Asi pues, cl Area vestibular se extiende In- teralmente desde ambas foveas hasta la fosa ta teral, donde existe una pequefia eminencia, denominada tubéreulo actisticn, Tanto el grea vestibular come el tubérculo actistico son estructuras sensoriales, Entre la fovea inferior y el sureo mediano, existen dos pequehas dreas triangula- res, el trigono del hipogloso, simade med mente, y el trigono del vago, situado lateralmente, los cuales son estructuras motoras, Entre fa fovea superior y el surco mediano se encuentra la eminencia medial. Su parte caudal se ensan- cha formando el coliculo facial, una estructura motora. El extremo caudal del cuarto ventriculo {MASSON.Wwilams 4 Wine Espana, ©. Fotscopiar xin autonaaeion es un ets Pubioar Cuerpo geniculado medial Cuerpo goniculad lateral Area protectal Eminencia medial Coliculo facial Estria medular Tubéreulo dol acustica Alecese lateral ‘Trigono det hipogioso “Trigono de! wage Fig. 34 Superficie posterior idorsa del tronco cereal se extiende entre los tubérculas priciles y recibe el nombre de abex. Pedinculos cerebelosos: Las superficies cortadas de los pedtinculos cerebelosos se locilizan en las caras laterales de Ja protuberaneia y en el techo det cuarto ven triculo, El gran pedtinculo cerebeloso medio, 0 brazo de la protuberancia, se contintia con la parte basilur de Ia protuberaneia. En su parte in- feromedial se localiza el peddinculo cerebelaso inferior, 0 cuerpo restiforme. que conecta el bulbo raquideo con ef cerebelo. El pedtineulo cerebeloso superior (brachiwn conjunctivuen) atraviesa el techo del cuarto ventriculo hasta el tegmento de la protuberaneia rostral.BO NEUROANATOMIA cLINIEA FUNCIONAL Meseneéfalo La superficie posterior del mesencéfalo esti formada por el techo, El techo esta formada, a su veg, por dos pares de estructuras redondea: das, Jos cuerpos cuadrigéminos o colfculos su periores y los coliculos inferiores, El nervio pa tético (IV) emerge caudalmente a Jos coliculos inferiores. La pequefia firea rostral a los colicu los superiores ¢s el drea pretectal. Atorsncia Cevebolo Pores exaneaies vn Lt { | oe _ Mecuineen Conran : acter anterolateral Fig. §,Diagrama de la formacicn reticular del t FORMACION RETICULAR DEL TRONCO CEREBRAL Extendiéndose a través de la parte central del bulbo raquideo, la protube falo existe un complejo de niicleas y fasefculos apenas definidos que constituye la formacién reticular del tronca cerebral (fig. 3-5), Como sugiere su localizacién central (igs. 3-6 a 3-13), la formacién reticular estd intimamente asocia cia y el mesence Eterencia y funcide: Coneza coretrat ‘Sistema sebvadr recular ascent Inlegracion ae tna setividndes de tos pares ‘craneales J Mowertanton aculsres Masicacion Exprosian ‘stivacion ‘Sanvacien Dgluciin Estornucos Fespiracicn ‘Cheutaciin i Newimientos se la lengua Activian 'motora espinat sutoreme 10 cerebral que muestra sus aferencias y eferencias, La formacién- reticular constituye un mieleo central (dsee sombreada).{SMASSON Willams & Wikins Espen, S.A Fotocopiar sin wutriacin os un dato, CAPITULO 3: ANATOMIa, TOPOGRAFIA Y NIVELES FUNCIONALES DELTRONEO CEREHRAL = 34 da con las vias ascendentes y descendentes y con Jos niicleas de los pares craneales. Como consecuencia, recibe aferencias de todas lay partes del sisterma nerviosa y, a su ver, ejeree Una amplia influencia, pricticamente en cada funcién del SNC. NIVELES FUNCIONALES DEL TRONCO CEREBRAL Despucs de haberse familiarizado con las ea- facteristicas superficiales del tonco cerebral, estas mismas estructuras pueden identif en Cortes transversales a los niveles que se wiili- zan en Ia localizacin de las lesiones 0 trauma smos. Localizando los puntas de referencia de la misma superficie en un corte transversal de una muestra del tronco cerebral, puede determi~ harse de manera precisa el lugar de donde se obtuve el corte, Por ejemplo, se pueden consul tar los dibujos del tronce cerebral de tas tigu- Tabrato ariel “¢ Tubercua eunetoere Primi Fig. 44, fas 3-3 y 3-4 y compararlos detenidamente con los cortes transversales de las figuras 3-6 a 3-13, Dado que, a medida que se estudian les sistemas funcionales, se hace referencia repetida- mente a los cortes del tronco cerebral, unos co: nocimientos precisos de su localizacién en el encéfalo mejorarin el desarrollo de una imagen tridimensional de fas vias funcionales. Esto es importante porque el clinico debe aplicar sus conacimientos del sistema nervioso. sin que im- porte su origen, en un eneéfale macroscépico y. en diltime término, en un encéfalo vive im sig PARTE ROSTRAL DEL BULBO. RAQUIDEO CERRADO Las pirdmides son anteriores y estin separadas por Ia cisura mediana anterior (ig, 3-6), Los tubérculos gricil y cuneiforme son poste riores y estan separados por el surco intermedia posterior, EL surco mediano posterior seen cuentra entre los tubérculos griciles. Surca madara posterior ‘surco merma peatoor L~ ‘Gisyre mossane antonor Conte transversal de Ia parte rostral del hulbw raquideo cerrado32 ——-NEUROANATOMIA CLINICA FUNCIONAL ‘Sutco postolar rane ‘higona de npagioeo Hanne al age owen interior r ‘roa votes uate %venticula Hipogioes (x1) ‘essuta madiana anterior Fig. 37. Corte transversal a nivel de la parte caudal del bulbo tagquie abierto PARTE CAUDAL DEL BULBO RAQUIDEO ABIERTO Anteriormente, se localizan las pirimides y Jas olivas, con las radiculas del nervio hipogloso entre Las mismas (fig. 3-7). El surco preolivar y el surce postolivar son anterior y posterior a la oliva, respectivamente. En la parte posterior, el suelo del cuarto ventriculo contiene, de dentro afuera, las trigonos del hipogloso y del vago, la favea inferior y el drea vestibular, PARTE ROSTRAL DEL BULBO RAQUIDEO ABIERTO Ventralmente, fa superficie del bulbo raquideo presenta, de dentro afuers, a cisura mediana anterior, las pirdimides, los surcos preoliva- res, las olivas y Los surcos postolivares (fig. 3-8), Dorsalmente, la parte mas ancha del suelo del cuarto ventriculo es relativamente lisa, excepto en el receso lateral donde existe una eminencia, el tubérculo actistico, Lateralmente a este tu- bérculo, se encuentra una abertura lateral que comunica con el espacio subaracnoideo. La mayor parte del suelo ventricular consta del area vestibular. Los haces de fibras miclinizadas del suelo son las estrfas medulares del cuarte ven= trieulo, PARTE CAUDAL DE LA PROTUBERANCIA La parte ventral o basilar de la protuberancia estd formada por la sustancia gris, los micleos. pontinos y la sustancia blanca, amplios haces cir- culares de fibras descendentes, y pequeiios haves de fibras transversis que penetran lateralmente en el pedtinculo cerebeloso medio (fig. 3-9). Las estructuras mas visibles en la parte posterior, 0 tegmento, de la protuberancia son las partes intrabulbares del nervio motor ocular externo (V1) y del facial (VII) y el micleo del ner vio motor ocular externo, que se encuentra situado profundamente con respecto al tubérculo cuadrigémino facialMASSON Wwiname & Winine Eapisha, 5.4 Fotscapla’ sin aulonacion oe un alto CAPITULO 3: AuATOWiA, TOPOGRAFA Y NIVELES FUNCIONALES DEL-TRONCO CEREBRAL ‘roa vests Tubéccuta cet acuston anernira lateral Surco postatat ‘Ciaura medina anterior Fig. 3-8. Corte transversal a nivel de la parte rosteal del bulbo raquideo abierto ‘Volo medutar superar Foliculo tata Pesincuio carebelosa Faas portinas wansversas Fiorae descendents Nucloos portines: ‘Sures bailar Fig. 29, Corte nansversal a nivel de la profuberancia Caudal (VI y WI.aa Neunoanaromia CLlbiGa FUNCIONAL Pedunaulo cerebeinee Fibeas pontinas ‘ranevares Fitene descondantes ‘Nucteos ponteos Fig. 310, PARTE MEDIA DE LA PROTUBERANCIA Este corte se sitika a nivel medio de la protuberancia, en la unin del nervie trigémine: (fig. 3-10). A pesar de que su oy forma pueden variar, la parte basilar de ta protuber cia parece ser similar en todos los niveles ponti nos, Las estructuras ms visibles en la parte la- de! tegmento pontino son el gran nticleo 10 y los micleos sens vos del trigémino, mis pequefios y Iaterales al mismo, Los pedinculos cerebelosos superiores se encuentran en el techo (fectum) del cuarta ventriculo. los mismos, se extiende el velo medular superior in PARTE ROSTRAL DE LA PROTUBERANCIA En la superficie dorsal de a protuberancia rostral, se encuentra la decusacin y salida de Nieloo motor det igéenna iclow sett del bigs Nervio nigemino (4) Surca basiae Corte transversal 4 nivel de la protuberancia media (V3, los nervies patéticos (IV), los tinieos pares era- neales que sillen de la superficie dorsal del tronco cerebral (lig. 3-11), El cuarto yentriculo se ha reducido de tamaio convirtiéndose en el acueducto cerebral. Los grandes pediinculos cerebelosos superiores han entrado en el tegmento y empiesan a de- cusarse o cruzar. La parte basilar contiene haces mas anchos de fibras separados por las micleos pontinos, PARTE CAUDAL DEL MESENCEFALO Dorsalmente, los tubérculos cuadrigémines inferiores estin separados por ka sustancia gris periacueductal que rodea el acueducto cerebral (fig. 3-12). Ventralmente, se localiza el pedtinculo cerebral que, desde La parte dor tral, consta del tezmento, sustancia negra y pie peduncular, La gran fosa interpeduncular se ncuentra entre los pies pectinculares Jala ven-{© MASSON. Wiliams & Wikine Espaha. ©.A Polnccpisr si auto/aacidn as un det CAPITULO 3: ANATOMiA, TOFOGRAFIA Y NIVELES FUNCIONALES DEL TRONCO CEREBRAL == 3S [— Decusacion de as takoutas de nerve Nocinos pontnos. Fibras descondontes Surco basiat Fig. 31. Conte tranyversal a nivel de la peotuberancia rosaral Coliculendeior f+ rect Tegmento } Pasdincuta cerebral Sustercia negra Pie pesineslar Fosa \teepesuncuar Fig. 12. Core transversal a mivel del mesencéfialo caudalNeuRoANATOMIA CLINIC FUNCIONAL Sustancia gris peraeundvetal Nuicleo dot nervio ‘motor ecalat comin ogee = SSustaneta nagea Pie pretuncutar Fig. 3-13, PARTE ROSTRAL, DEL MESENCEFALO Dorsalmente, los tubéreulos cuadrigéminos Superiores se encuentran parcialmente separa dos por la sustancia gris periacueductal y el acueducto cerebral (fig. 3-13). Las micleos del > Tecra f Pecuneis cerebral Fosa Intorpeduneidar Corte transversal a nivel del meseneéfialo rostral motor ocular comin se loealizan en la parte anterior en forma de V de la sustaneia gris periacueductal, Ventralmente, el pedinculo cerebral esta formade por el tegmento, la sustancia negra y el pie peduncular. El nervio motor comin (IID) sale de las paredes de la fosa interpeduncular. ocA. Fesscopiar sin autonzacion 98 un caine CAPITULO 3; ANATOMIA, SRAFIA Y WIVELES FUNCIONALES DEL TRONCO CEREBRAL «= OT PREGUNTAS PARA AUTOEVALUACION 33. 34, Posterior tna ‘causa al del SNC. EL mesencefalo, rombencéfalo y: médus espinal (rea sombreada) estén orienta- ticulmenie, mientras que cl prosencétiala lo esti herizenalmenie, Debida a este cambin de orieatacion en la ido mesencéfalo-prosencéfalo, los térmings dorsal y ventral tienen connotackones diferentes rostrales ¥ caadales a esta unin, el tercer ventrioulo (figs. 3-1, 3-2 y 4-2), Paste- riormente, el tercer ventriculo se contintia con el acueducto cerebral. Anteriormente, se contintia con los dos ventriculos laterales en el agujero terventricular (de Monro}. Fl surco hipotala- mico atraviesa la pared literal del tercer ventricu- Jo desde e1 agujero interventricular hasta el acueducto cerebral y separa el télamo, que se halla por encima del hipotilamo, situado por debajo. EI dieneétalo ineluye ef télamo, una gran masa de nécleos que forma ta parte dorsal de la pared de! tereer ventriculo; el hipatilame, que se extiende por Ia parte ventral de la pared del lercer ventriculo y, ventralmente, desde la parte del télamo hasta fa base del encéfalo; el lamo, situado ventralmente a ti parte lateral del téilamo y lateralmente al hipotdlamo, pero sin alcanzar la superficie del encéfalo, y ell epitdlamo, una pequefia érea dorsal que se extiende hasta la parte mas posterior det tercer ventriculo, TALAMO Los tilumos son dos masas en forma de hue- Yo que bordean el tercer ventriculo, dorsalmen-OMASSON-Wiltams & Waking Expaha, S.A, Fotncopiar 8m autonescsin ow dit CAPiruLo 4: Cucepe cals (cuerpo) Aneror (oic0) Aguero interventricular CCornisura artorar Surea hipotaiteice Lamina terminat ipotita Supracpica (3) Tubera! (7) Marto (4) Regiones Nerve éilca Quiasma dptco Intundioulo ariat Nervio motor ‘cule coma 42, te al surco hipotakimico (fig. 4-2), En la mayor parte de encéfalos, los tilamos derecho ¢ izquierdo se encuentran parcialmente unides a través del tercer ventriculo por una unién inter= takimica o masa intermedia. En el aguiero interventricular existe un engrosamiento, el tubércu- lo anterior, y en Ia superticie dorsomedial del vwilamo se localiza un haz de fibras, la estri dular. Posteriormente, el pulvinar sobresal mesencéfalo come una almohada. Niicleos del tilamo El tdlamo consta de un elevado mimero de néicleos que forman 8 masas nucleares denomi- hadas segtin sus localizaciones anatémicas (figura 4-3). La Limina medular interna, una fina membrana de haces de fibras de miclina, separa | télamo en tres subdivisiones principales: at terior, medial y lateral, La subdivision anterior se localiza en el tubéreulo anterior del tilamo y cansta de los nticleos anteriores (A), La subdi Vision medial del dienoéfaly dereet y partes adlyacentes del tronce GRAFIAY NIVELES FUNCIONALES DEL PROSENCEFALO = 4 Tusérculo anterior > Posterior Estria mackar dette Hatsinuta Eptazame Ghindule pine! Pune Bunt! | ooteton Interce Acunaucto corabral Cuan ventiewo cerebral y del hemisferto eerebral visiéin medial incluye, principalmente, un gran niicleo medial dorsal (MD) y un micteo fino en Ta linea media (M) situado a lo largo de la pared del tercer ventriculo, La union intertalmica es un puente de micleos de la linea media, La subdivisién lateral se compone de dos masas nucleares, La masa mis ventral esti subdividida en los nticleos ventrales anteriores (VA), ventrales laterales (VL} y ventrales posteriores (VP). El miclea ventral posterior se di vide a su vez en los niicleos ventral posterolateral (VPL} y ventral posteromedial (VPM), La masa mis dorsal consta de los nucleos laterales lateral dorsal (LD) y lateral posterior (LP) anteriormente, y pulyinar (P) posteriormente. En la superficie inferior del pulvinar se extienden Jos micleos metatalémicas, el geniculado lateral (GL) y el geniculado medial (GM). Existen otras dos masus de nticteos que se r lacionan anatémicamente con las kiminas medulares. Dentro de Ja lamina medular interna se localizan varios micleos intralaminares, el mis42 NewroaNaTow (a cLinica FUNCIONAL Limi Lamina radu extema medular tema Fig. 43, isin lateral de los micleostalimicas izqiendes, que sncluye um corte coronal través de Subdivisions Relea Antesoes Anterior Modiales MID. Michal dorsal NM Hiciao tna en lane, moaie Lateraies Dovsaios LO Latoratoreat LP Lateral posterior P Putwnae Ventrates YA Yentral antenice YL Ventral lateral VP eriral posterior PL Verieat postarotutera| VPM Venina! posteromedal Motataiamicos Gl. Genieutadotatorat GM Genieutado meciat vos ratamnares CM Rewcuares Contomacins Retoular Parle posterior del prominente de los cuales es el centromediano (CM), Lateralmente a la Kimina medular exter na se localiza el micteo reticular (R), un fino nicleo que forma la parte mas lateral del t HIPOTALAMO La Unica subdivisién del diencéfalo en ta superficie ventral del encéfalo es el hipotita- mo (fig. 4-2), que se localiza en la parte medi de Ja fosa craneal media (fig. 3-2) por encima del diafragma sellar. EL hipotdlamo se subdivide en tres direas principales en el plano antero- posterior, Lovalizada posteriormente, se extiende la regién mamilar, que esti relacionada con los cuerpos mamilares, dos pares de masas esféricas de aproximadamente el tamafo de un guisante que se localizan en la parte rostral de Ja foxa interpeduncular. Anteriormente, se localiza la regién supradptica de manera dorsal al quiasma optico, Entre la region mamilar y Ia supradptica, se encuentra el tubéreulo eingreo, que da nombre a la region tuberal. La parte terior de la regiGn tberal contiene e! infundi bulo © tallo hipofisario y, en oeasiones, se hace referencia a la misma como regién infun- dibul SUBTALAMO El subtilamo consta de un drea en forma de cuita ventral al tdlamo y lateral al hipotilamo, ‘Contiene varies niicleos, el mas prominente de los cuales es el nticleo subtalimice. EPITALAMO Posteriormente, la superficie dorsal del dien- céfalo esti formada por el epitalamo, El epitalamo consta de la glindula pineal y la habénula (figs. 3-4 y 4-2), HEMISFERIO CEREBRAL Los hemisterios cerebrales derecho e izquierdo constan de tres partes: cortical, medular y nuclear, La porcién cortical de cada hemisterio se localiza externamente y consta de la sustancia gris, cuyos pliegues constituyen las circun- voluciones, separadas por surcos. Subyacentes a Ja corteza se encuentran masas de fibras nervie~ sas que forman la sustancia blanca o regién medular de los hemisferios, denominada centro se- mioval, Enterrados profundamente en ta sustan-© MASSON Willams 8 Wiking Essie, S.A Folocopiar sin aulofeacitn 68 Wn date Carituco 4: (Lotus frontal Pot toot Cura ltorat du Sino Polo emporat a4 cia blanca se localizan los nuicleas telencefali- cos, los mas prominentes de los cuales son el miicleo caudada y el lenticular. SUPERFICIE LATERAL La superficie lateral (fig. 4-4) es convexa y se adapta a fa concavidad de ta boveda craneal La hendidura mis prominente en la superficie lateral de la corteza es ef surce lateral o eisura de Silvio que sc inicia en Ia base del encéfalo, se extiende hasta la superficie lateral del hemisferio y continiia posterior y algo superiormente Separa los lébulos frontal y parietal (superior: mente) del lobulo temporal (inferiormente), La siguiente hendidura mis prominente es el surco central 0 cisura de Rolande, localizada entre el lobulo frontal y el parietal, Este sure esta orientado en direccidin dorsoventral detrés de la circunvolucién mas anterior, que se extiende ininterrumpidamente desde ¢l surco lateral has- tel borde superior del hemisferio. Las paredes anterior y posterior del surco central estdn formadas por la circunyolucidn precentral y poscentral, respectivamente ‘Louulo tenoral OPOGRAFIA Y HIVELES FUNCIONALES DEL PROSENCEFALO = Suro conal crcke Rater Surea ganetcoceptat Polo occipit icin ccc ‘Vivid lateral del hemisferia izquieslo El lébule frontal se extiende anterionmente desde el surco central hasta el extremo anterior del hemisferio, denominado polo frontal, El l6- bulo parietal es superior al sureo lateral y se lo- valiza por detras del sureo cenwal. El lébulo temporal es inferior al surco lateral, tiene ba forma de un pulgar de guante de boxeo y su parte mas anterior se denomina polo temporal, Poste- riormente, cl ibulo parietal y el temporal se continian con el lébulo occipital, El lobule oe- cipital se distingue del J6bulo parietal y del temporal por una linea imaginaria que pase entre el ai preoeeipital. EI polo occipital es la parte mis posterior del hemisferio cerebral SUPERFICIE MEDIAL Las superficies mediales de lox hemisferios (fig. 4-5) son planas y verticales y forman las paredes de la cisura longitudinal entre ambos hemisferios. Las hendiduras n superficie medial son dos surcos orien rizontalmente y denominades callose y cingular, y el sureo parietooccipital, orientado verti-BA ——_NEUROANATOMIy CLINICA FUNCIONAL Surco cinguta Surco calloso Poo tonlat Cisura stern Lcbuto temporal ‘Sweo ooneral Siurco paretooccipial Plo occipital ‘Lt cccinta Fig. 4-5. Vision medial del hemisferio derecho, calmente. El surco calloso es dorsal al cuerpo calloso, la gran masa de fibras nerviosas que ¢o- nectan ambos hemisferios. El surco cingular rodea la circunvolucién cingular, dorsal al surco calloso, El surce parietooceipital, localizade a poca distancia por detriis del cuerpo calloso, se= para los lébulos parietal y occipital, El sureo central aleanza la superficie media del hemisterio en la parte posterior de! I6bulo paracentral. Entre el lébulo paracentral y el sures parietooccipital se extiende la precuita NIVELES FUNCIONALES DEL PROSENCEFALO TALAMICO POSTERIOR ste nivel se localiza en la parte posterior del tilamo y en la parte rostral subyacente del pediinculo cerebral (fig. 4-6). El nivel también in= cluye partes del hemisferio cerebral; cuerpo ca- oso, ventricules laterales y niicleos eaudade y lenticular. Estos tiltimos son nicleas telenceté- licos. Como se observa en los cortes de mesencéfa- Jo, éste aqui también incluye, desde fa parte anterior a [a posterior. el pie peduncular, la sustancia negra y el tezmento, Lovalizado dorsalmente al mesencéfalo se encuentra ef tilamo. Los micleos talimicos mas prominentes son el centromediano, redondeado ¥ loealizade eentral- mente en la limina medular interna, y el ventral posteromedial, localizado ventrolateralmente al mismo, El niicleo ventral posterolateral se extiende lateral y algo dorsalmente al micleo ven tral posteromedial, Otros miicleos talimicos a este nivel son el medial dorsal, el lateral poste~ rior y el reticular, que es Iateral a la Kimina medular externa, En las paredes del tercer ventriculo, medialmente a las partes dorsales del té- Jamo, se encuentran la habénula del epitdlamo y Ja estria medula MAMILAR Este nivel incluye el dieneéfalo en los euer- pos mamilares y partes circundantes de los hemisferios cerebrales (fig. 4-7). En la linea media, desde Ja parte ventral a la dorsal, se encuentran el érea hipotalamica entre fos cucrpos mamilares, el tercer ventriculo, 1a unién inter- takimica y el cuerpa ealloso, Las paredes del tercer ventriculo estén formadas por el hipots-MASSON Willams & Wiens Espana, SA. Fotocopiar sin autonaaeion 9 un dla. CAPITULO 4: TOPOGRAFIA Y NIVELES FUNCIONALES DEL PROSENCEFALD Eetra modular uc auriado ‘Yenticuto lateral Habenuta Form Lames | Extorsa men terra Mucleos tallies M Certromodinns LP Lateral postarion MO Mecia dorsat Fi Aetewar \VPL_Vontral posteotainra YPM ential porteromesa Pee peduncolas Sustinea negra Pesimeuis caveat Togmenta masencefahco | Fige4-6. Come coronal en el tilamo posterior. Obsérvese la superposiciin eon el pediinculo cerebral rostral (Cuero allose Femi \Vatrcut laera Nielos eaudade Ceuta tema Ncleos taliericos: LO Lateral vent MOD Medial dorsal VL Ventral aterat Intortitmien Cuore mamtar Fig. 4-7, Corte coronal en los cucrpos marnilares, IIEV. tercer venerieule,as NEGROANATOMIA CLINICA FURCION AL Sepia pelvcida Fomis uclecs talimicos: A Antonar MO Heda dorsal VA Ventral anterior lomporal Cuerpo eakasc "i ‘Cipsula interna Pusamen ) puicieo aioxo paso | FOmcula Sarena Pypotiernco Hig. 48. Jamo, ventralmente, y el til amo se ext mo, dorsulmente. nde kateralmente a la eaipsula interna, una gran masa de sustancia blanca he misférica © fibras nerviosas, Muchas de estas fibras se continian con ef pie peduncular. El subtilamo es el drea limitada por el hipotatamo, Inente, por el télamo dorsalmente, por Ia capsula interna lateralmente, y por el pie peduncular ventralmente. La estructura biconve- xa, dorsal al pic peduncular, es el micleo subtalimico. 21 ventricule lateral se localiza por debajo de la parte lateral del cuerpo calloso, El nucleo caudade se encuentra en la pared lateral del ventriculo fateral, En situacién mas ventral, la. teral a la capsula interna, se localiza el nicleo lenticular, que ineluye dos segmentos mediales, el globo palido, y un segmento lateral, el putamen, ie Cone coronal en-el tubércule cinéren, IH V, terwer ventricale, TUBERAL El nivel tuberal se localiza en la parte ante rior del tilamo y el hemisferie cerebral circum damte (fig. 4-8), En la tinea media, desde la par fe ventral a la dorsal el tubérculo cinéreo del hipotilamo, el tercer veniriculo y el cuerpo calloso. El fornix, un grape de fib nerviosas que forman un arco por debajo del cuerpo calloso, cuelga de éste por el septo peli cido, Las paredes del tercer ventriculo estin for madas por el hipotdlamo, ventralmente, y el ti lamo, dorsalmente, Lateralmente al tilamo se Ja capsula interna. En el dngulo entre la interna y el cuerpo calloso se localizan el nicleo caudado y el ventriculo lateral, Late. ralmente a ja cépsula interna se localizan el pu lumen y el globo palido, los dos nacleas que forman el niicleo lenticular se localizaSAPITULO 4: jOPOGRAFA y NIVELES SUNCIONALE: OEL PROSENCEFALC a7 PREGUNTAS PARA AUTOEVALUACION 4-1. (En qué aspectos difieren los pares craneales de los nervios espinales o raquideos”? jCudles son los pares craneales unidos al prasencefulo, al mesencéfalo y al rombencéfale? 4-3. (En qué divisiones del encéfalo se localizan las diversas partes del sistema ventricular? 4-4. {Cuando son sindnimas los t al SNC? nines «anterior © ventral» y «posterior © dorsal» con respecto (MASSON. Was & Wikies Espana, 5A. Fotocopiar sin autoriecte e8 un3 NEURONAS MOTORAS INFERIORES: ® Un estudiante de medicina de 22 aios de edad se desperté una mafiana y comprobé que tenia Paralizado el lado izquierdo de la cara. Se le habia aplanado el pliegue nasolabial izquierdo y tenia los labios desviados hacia el lado derecho. No podia levantar la comisura izquierda de la boca, que colgaba, y era ineapaz de fruncir los labios como para silbar. Tampoco podia fruncir ni levantar la ceja del ojo izquierdo, ni cerrar el ojo izquierdo. No existian otras anomalias motoras y sensoriales. EI sistema motor estd constituido por neuromas y vias cuya actividad integrada permite la Produccién de los movimientos normales. Por comodidad descriptiva, este complejo sistema tadicionalmente se divide en cinco grupos de Meuronas: neurona motora inferior, sistema piramidal, ganglios basales, cerebelo y tronco cerebral (fig. 5-1). Todos estos grupos de neuronas participan en la secuencia de acontecimien- tos que tienen lugar cuando se desea ejecutar un movimiento voluntario. La idea 0 deseo de eje- ‘cutar el movimiento tiene lugar en dreas de aso- ciacién de la corteza cerebral. Los impulsos Procedentes de estas éreas atraviesan los ganglios basales y el cerebelo. Los ganglios basales contienen la programacién para el inicio y los ajustes posturales necesarios, mientras que el cerebelo controla la programacién de la coordi- nacién de los movimientos. Tanto los ganglios basales como el cerebelo ejercen sus influencias en las reas motora y premotora de la corteza cerebral. El sistema piramidal, que se ori las 4reas premotora y motora, transmite las 6r- PARALISIS FLACCIDA denes corticales a las neuronas motoras inferiores localizadas en el tronco cerebral y en la mé- dula espinal. A su vez, las neuronas motoras inferiores tansmiten las 6rdenes a las unidades contréctiles de los miisculos volumtarios y se produce el movimiento, Durante la ejecucién del movimiento, los receptores musculares que registran el estiramiento transmiten informa- cién en sentido retrégrado hasta las neuronas motoras inferiores y hasta el cerebelo, para ajustar la coordinacién del movimiento a medida que contintia. El ajuste se produce a través de las conexiones del cerebelo con la corteza motora y los centros de control motor det tronco cerebral, que influyen en las neuronas motoras inferiores. Es preciso recordar que, aunque las cinco subdivisiones se describen por sepa- rado, todas participan en los movimientos voluntarios y es preciso que todas estén intactas para que se produzcan movimientos yoluntarios normales. LA UNIDAD MOTORA Las neuronas motoras inferiores también se conocen con el nombre de motoneuronas alfa, Ya se localicen en la médula espinal o en el tronco cerebral, las motoneuronas alfa y sus axones son las Ginicas conexiones entre el SNC y las unidades de contraccién del misculo es- quelético, las fibras musculares extrafusales. Estas grandes neuronas multipolares estan influidas por los impulsos procedentes de nume- a9FR Fig. 5-1. rosos orfgenes. Puesto que todas las influencias del SNC en la contraccién de los miisculos es- queléticos deben estar mediadas a través de estas unidades, reciben el nombre de «via comin final». Sus amplios axones mielinizados, que pueden tener mas de 1 m de longitud en indivi- duos altos, hacen sinapsis como placas motri- ces (uniones mioneurales) en las fibras musculares. En estas uniones, el neurotransmisor es la acetilcolina. La motoneurona alfa, su axén y las fibras musculares extrafusales que inerva forman la unidad motora (fig. 5-2). El ntimero de fibras musculares dentro de una unidad motora varia considerablemente y depende de la finura 0 tos- quedad de! movimiento producido por el mtiscu- lo. Por consiguiente, las unidades motoras de Jos misculos relacionados con movimientos\delicados, tales como los muisculos extraoculares, lumbricales 0 interoseos, incluyen menos de una docena de fibras musculares; las unidades motoras de los miisculos relacionados con los movimientos toscos, como los del miisculo ceps, ghiteo mayor 0 sGleo, pueden contener un millar o més de fibras musculares. Pape | CENTROS DEL T a nena ed ne es Interconexiones del sisterma motor, Ademas de las motoneuronas alfa, los misculos esqueléticos también estan inervados por las motoneuronas gamma. Los axones de las motoneuronas gamma inervan las fibras intrafusa- Ics de los husos musculares, que son 6rganos sensitivos estimulados por el alargamiento o estiramiento del musculo. Las fibras intrafusales se localizan en los polos de los husos musculares. Cuando son activadas por las motoneuronas gamma, las fibras intrafusales aumen- tan la tensién en los receptores de los hhusos musculares, con lo que disminuyen los umbra- les de estos receptores. Las motoncuronas gamma desempefian un importante papel en el tono muscular, NEURONAS MOTORAS INFERIORES DEL TRONCO CEREBRAL Todos los pares craneales, excepto el nervio Olfatorio, el 6ptico y el vestibulococlear, contienen axones de las neuronas motoras inferiores,7 Cleo celular dela neurona motoralateror Niicleo dela cbtule de Schwann Vaina de mistna lmterrypcién que indca a wa mayer engin’ el axén mieiizado Praca motiz Fitras musculares oxtrafusales Pibujo esquemstico de una unidad motora. Neurona motora inferior 0 motoneurona alfa y fibras musculares ex- ™ que inerva. El cuerpo celular se localiza en ta médula espinal o en el tronco cerebral y su ax6n mielinizado trun {ite por un nervio espinal o un par eraneal hasta efectuar sinapsis en un ndimero variable de fibras musculares extrafusalen, Ua figura 1-2 contiene detalles celulares,e1qat2o oouoN jap saroour soafonu So] ap SsuOHeIax Kugienquasia “fg By‘A. Relaciones del SNC Sustanca gris peiacueductal FFosa itergeduncular "Nervio motor ceuiar comin Prosis Midtiasis ada hacia abajo vyaluera Masoulo recto meal) —~—— coteule superior Acvedusto rebral Nucioo motor ocuiar comin Nicleo rojo Pe peduncular B. Disthibucién del nervio motor ‘ocular comin lzqulerdo, Muscuio elevader de DAspado superior Masculo recto superior soul recto intrier Muscuo obicuoinleor Fig. 5-4, Nicleo y nervio motores oculares comunes (III). A) Relaciones del SNC. B) Distribucién. C) Resultados de a si6n. Los cuerpos celulares © somas de estas neuro- has motoras inferiores forman una masa en dos micleos localizados desde el nivel del tubérculo cuadrigémino superior hesta la parte caudal del bulbo raquideo (fig. 5-3). NUCLEO MOTOR OCULAR COMUN Y II PAR CRANEAL EI nticleo motor ocular comin se localiza en forma de V en la parte ventral de la sustancia Una lesién del niicleo © nervio motores ocvlares egress, ce con. veri, yo ole lea ipsolateral, en la que, el ojo gira hacia abojo Vrelvoray una ptosis odasconn dl prpodo supe Tor, Por otra parte, debido a la presencia de bos componentes motores viscerales, G menudo como Signo iniciol de una pardlisis del motor ocular co- ct Juce una midriasis ipsolateral o dilala- Ta ocomodacién } del cistolino pora la vision de cerca. El ojo of gire hacia abajo y afuera debido a los acciones no ‘opuestas de! misculo recto lateral y el oblicuo supe- tior, que no estén i por el nervio motor ocular comin. la piosis se produce debido a la par del mUsculo elevador del pérpado superior. mun, se p i pila. Asi mismo, se pierde gris periacueductal del mesencéfalo a nivel de tubérculo cuadrigémino superior (fig. 5-4), La radiculas del motor ocular comin (III) discy rren ventralmente y salen por la pared de | fosa interpeduncular, medialmente al pie pe duncular. El nervio motor ocular comtin inery cinco misculos: cuatro oculares extrinsece (recto superior, recto medial, recto inferior oblicuo inferior) y el elevador del pérpado st perior. NUCLEO PATETICO Y IV PAR CRANEAL EI nticleo patético se localiza en el bord ventral de la sustancia gris periacueductal di mesencéfalo a nivel del tubérculo cuadrigémin inferior (fig. 5-5). Las radiculas del nervio pat tico (IV) forman un arco, dorsal y caudalment en la parte externa de la sustancia gris periacu: ductal, para alcanzar la parte més rostral de protuberancia. En este punto, se decusan en | velo medular superior antes de salir de la supe ficie dorsal del tronco cerebral inmediatamen caudales al tubérculo cuadrigémino inferior, |Sustancie gris periacuedsctal ‘Acveducto corebral Pre peduncular Rotacion hacia fuera ‘extorson del ojo . Lesion det nervio ‘atético derecho (6 del ndcleo patéticn izquierdo) Incinacién de ta cabeza Calicut intrior Radiculas del newio patético [Nicleo pattico 8. Distribucion det nervio Datitico izquierdo Miscuo otlicue superior Fig. 5-5. Nacleo y nervio patéticos (IV), A) Relaciones del SNC. B) Distribuciéa, C) Resultados de la lesida, nervio patético inerva el musculo oblicuo superior del ojo y se distingue de todos los de- mds pares crancales en dos sentidos: sale de la superficie dorsal del tronco cerebral y todas sus fibras se originan a partir del niicleo paté- tico del lado contrario. Las lesiones del nicleo patético son poo Fe: cuentes, pero cuando se producen, en ef ojo con- fralateral, pueden observarse dos anomalias: ira ligera extorsién o rotocion hacia fuera de le parte superior del globo ocular que es compensade por tne indineeibn de lo cols en Gravee eee mente descendente y en direccién cl hombro con Irolateral, y unligero deterioro de lo mirada hacia abojo después de la aduccion del oo, La diplopio, que es consecvencia de una pardlisis del nervio Battie, se pone sabre todo de manifesio cuando el paciente baja escaleras. Cuando exisie una le- 1ién del nervio patitico, las anomalies se cbservan en dl ojo ipsolaterdl. NUCLEO MOTOR DEL TRIGEMINO Y RAIZ MOTORA DEL V PAR CRANEAL El nticleo motor del trigémino se extiende por la parte dorsolateral del tegmento a nivel Pontino medio (fig. 5-6). Sus axones salen por la rafz motora del nervio trigémino y después de Penetrar en la divisién mandibular inervan prin cipalmente los miisculos de lz masticacién: masetero, temporal y pterigoideos medial y lateral. ————— Una lesién del néicleo motor del trigémino, lo roiz motora 0 el nervio mandibular origina, como. nsecvencia, la pardlisis y atrofia de los misculos ipsolaterales ‘de la masticacién. la mandibula abierto también puede desviarse hacia el lado de la lesién debido ala accion no opuesta del méscu- lo plerigoideo lateral contralateral intact‘A. Relaciones dei NO 'Nicleo principal sonsive del trigemino ‘derecho Aro dol miseuld ‘masetero {tm nandbula abirta no desvia hacia snl do talesin Faiz sansitva Fatzmotora Ne‘wo tigémino 8. Dietribucién alos misculoe laqulerdos de la masticacién Fly. $6. Nicleo y nervio motores del tigémino (V). A) Relaciones del SNC. B) Distribuci6n. C) Resultados de la lesior NUCLEO MOTOR OCULAR EXTERNO. Y VI PAR CRANEAL. UI nicleo motor ocular extemo se localiza por debajo del tudérculo cuadrigémino facial en @1 suclo del cuarto ventriculo en la protuberan- oolu csudal (fig. 5-7). Las rafces del nervio motor ocular externo (VI) transcurren ventralmente cerca © a través de las partes laterales del lem- nlvco medial y de la via piramidal, y emergen fn In unin pontobulbar, cerca de la pirémide. Hl nervio motor ocular externo inerva el mtiscu- Jo recto lateral del ojo. io motores oculo: dentro Las lesiones del nicleo o I] 10s externos originan lo desviacién hac eda 0 esotropia ay fo pordlis {estrabismo me J} abduccién del ojo del mismo la NUCLEO FACIAL Y RA[Z MOTORA DEL VIL PAR CRANEAL 1] nticleo facial se localiza en la parte lateral lel tegmento de la protuberancia caudal (fig. 5-8). Iste nticleo motor se divide en dos partes: una pequemia parte que inerva los misculos faciales superiores y una parte mayor que inerva lo misculos faciales inferiores Las fibras de Ja rafz facial, que emergen de nicleo, discurren dorsomedialmente como fi bras individuales o en pequefios grupos (lo qu no puede observarse en cortes tefiidos con mie lina) hasta el suelo del cuarto ventriculo dond forman la raiz ascendente del nervio facial, u haz compacto dirigido rostralmente durant Las lesiones del nécleo 0 nervio faciales provo- con lo pordisis de los méxculos fociales ipsolatera les, fanto superiores como inferiores. La lesién més xente del nervic facial se canace con el nombre de pardlisis de Ball quo produce la debilidad de los misculos facies supetiores einferioresy laine capacidad para cerrar el ojo (como en el coso dal patiente del principio de este copitlo). Ademés, pueden estar aterados el lagrimeo, la sclivocién y tl gusto (debido a la afectacion de ls fibras secre: toras y gusativas) ‘acompafiades de hiperacusia {los sonidos normoles se vuelven estridentes debido a la pardlisis del mésculo estapedio]. Lo supuesta couse de la pardlisis de Bell es una reaccién infla: matoria del nervio, a medida que transcurre por el Conducto fecial, Los cnomolias acompafanies de- penden de la localizacién de lo infamaci6n dal Eenducto fecial. Por fortuna, la mayor porte de pa cientes con una parallsis de Bell se recuperan por completo al cabo de un mes o dos.‘A. Relaciones dei ONO B. Distibucion dei nervio motor ‘ocular externo. ©. Lesién de! motor ocular externo, 'w, $7. Nicleo y nervio motores oculares externos (VI). A) Relaciones del SNC. B) Distibucin. C) Resultados de la le- sién, Colic faciat Nicleo motor ocular 7 B. Distibucién del nervio facial izquierdo alos. miisculosfaclalee amas del ‘envio facial sculos de la expresion facial }.Nicleo y nervio faciales (VID). A) Relaciones del SNC. B) Disttibucién. C) Resultados de la lesi6n.CAPITULO Bt NEURONAS MOTORAS INFERIORES: PARALISIS FLACCIDA BF 2 mm aproximadamente. La raiz ascendente se localiza medialmente al nicleo motor ocular externo, y, en el borde rostral de este niicleo, las fibras de la raiz ascendente forman un arco sobre el mismo que se conoce como rodilla del nervio facial. Después, las fibras siguen un cur- wo ventrolateral, transcurriendo lateralmente al micleo facial antes de salir por la parte lateral de ln unin pontobulbar en el Angulo cerebeloso. EL ndcleo facial inerva los muisculos de la ex- presién facial y otros mdsculos, incluyendo el imisculo del estribo o estapedio. NUCLEO AMBIGUO Y RAICES MOTORAS DE Los IX, X Y XI PARES CRANEALES HI nicleo ambiguo es una columna alargada de motoneuronas alfa situada en la parte ventrolateral de 1a formacién reticular del bulbo raqui- dew (fig. 5-9), Sus axones salen junto con los del nervio glosofaringeo y vago y con la parte gruncal del nervio espinal o accesorio. Este ultimo se une con el vago en el agujero yugular, El Nicleo ambiguo Descenso dolarco palatino ©: Leaién dot sam, ‘vocal Posterior ” Butbo raquideo rostral (ui requiden caudal micleo ambiguo inerva los misculos esqueléti- cos del paladar, faringe y tercio superior del es6fago y, por lo tanto, esté relacionado con la deglucién y fonaci Una lesién de la parte rostral del nicleo, que proporciona axones dl nervio glasofaringeo, oni na.una diskagia debido a la parélis's dal méscu estilofaringeo. Una lesion del resto del nécleo, que suminisra axones al nervio vago y al espincl 0 aC cesorio, origina, como consecuencia, una paral de las cuerdas vocales ( ve produce ronquera y bilidad vocal). to po los misculos del pela dar produes, « su vez, el descenso del arco pak no ipsolateral y la desviacién de la dvuka hacio el lado contralateral. Las lesiones bilaterales que afee~ tan el nervio vago 0 componentes del vago del né- cleo ambiguo pueden originar, como consecuencia, un cierre de lo vio aérea lo suficieniemente grave come para precisor uno traqueostomia. NUCLEO HIPOGLOSO Y XII PAR CRANEAL Este nticleo motor alargado se localiza en el suelo de la parte bulbar del cuarto ventriculo, ‘A. Relaciones del SNC 8. Distbucion de los axones desde el nicieo embiquo laquierdo Nervio glosotaringeo Miscuios palatiaos,faringeos y laringoos: Cvordas voralesinquierdas (vistas desde aria) Posterior Flu. $9. Nécleo ambiguo y nervio glowofaringau (IX): usrvin vago (X), y nervie espinal o aecesorio (XI), A) Relaciones del SNC, B) Dintrbusién, °) Rewultados de a lesidn,rota esvncién hacia Ia corecna, Fig. 5-10, cerca de la linea media (fig. 5-10). Las radiculas atraviesan ventralmente el bulbo raquideo y emergen en el surco preolivar. A lo largo de su recorrido se extienden cerca del lemnisco medial y la via piramidal o en sus partes laterales, EI nervio hipogloso inerva los mtisculos ipsolaterales de Ia lengua. Los lesiones del nicleo o nervio hipoglosos pro- vocon una pardlsis y arofa de los misculos ipso. Ioterales de la lengua. Ademés, durante la prot. sién, la lengua se desvia hacia el lado de la lesion 1c las accionas no opuestas de los miscules geniogloso y transverso normales del atro lado. NEURONAS MoTORAS INFERIORES DE LA MEDULA ESPINAL En la médula espinal las neuronas motoras inferiores constituyen dos columnas de células principales que-forman la lamina IX del asta anterior. La columna medial tiene un tamaiio uniforme y, en su mayor parte, se extiende por Cuartovertricule Misculo geniogioso ‘A. Rélationes del 8NC Nicleo hipogioss Lemnisco medal 8. Distibucién det nervio Tipoploso ee ‘hipogloso izqulerdo: Via pramidal Nacoulos do la ited izquierda dela lengua Musculohipoglose Nécleo y nervio hipoglosos (XII). A) Relaciones del SNC. B) Distribucicn. C) Resultados de la lesin, toda la médula espinal; inerva la musculatura paravertebral o paraxial. La columna lateral varia de manera segmentaria. Es relativamente Pequefia en los segmentos torécicos porque sus neuronas aqui sélo inervan los miisculos in- tercostales y abdominales. Por el contrario, la columna lateral es extraordinariamente gruesa Son de especial interés tres grupos de neuronas motorat: ol nacleo accesorio o espinal y el fenico en la regién cervical, y el nécleo de Onol en la re. gién sacra. El nécleo espinal o accesorio se lel 20 en los segmentos cervicales superiores 5 0 6, Ba iugor a fa parte espinal del rerio, sxcosons que inerva el masculo esternocleidomastoideo y el trapecio. Los lesiones de este te del nervio espinal o accesorio prevocan debilided al girer {a cobeza hacia el lado contrario y al llevar a.cabo Ia elevacion del hombro ipsolaterdl. El nédleo fren yma, se localiza en los segmentos cervicales 3, 4 y 5. Las lesiones de este nécleo 0 de las fibras descendentes del mis- me provocan le pardilsis del hemi i lateral o, si son biloterales, una in: ratoria, EI nicleo de Onuf constituye un grupo visi- ble de motoneuronas alfa en los segmentos sacros 2, 3y 4. Estas neuronas inervan el esfinter uretral y nal externo, y, en consecuencia, desempefion un papel fundamental en los mecanismos de la cont encia 0, cuyos axones inorverta diOMASSON-Willams & Wilors Espa. S A. Fotoconar sn auoraacen es. slic ‘A. Locallancién somatotépica: un elevade ‘mero de neurones mediates 10 fe lémina ix inervan tos masculos més proximales 5.Las lesones dela neurone \ ‘motora interior pevecan \\ Pardlisis néccida ‘ importante, arofia Arica Fig. 5-11, Neurons motoras inferiores de la intumescencia cervical. A) Localizacién somatot6pica. B) Resultados d: lesiones.‘A. Locatizecion somatotopica: lun atimero mayor de neurones mediales dela tina IX inervan Jos miseulos més proximalee \ ®.Lasiesiones ao, neuronarnetora Inferior provocan parilisis flaccida e \ Important avon, \ Atvoica Normal 'g:§-12, Neuronas motoras inferiores de la intumescencia lumbosacra. A) Localizacién somatotspicn, B) Resuliados de las lesiones.‘Tabla 5. |. Inervaclén segmentaria de mdsculos selec+ cionados Musculos Nervios C3, C4 y parteespinal del XI Detioides Wie . Veiveps C6, C7, C8 Hewor profundo de losdedos C7, C8", TI evar, hipotenar e interdseos C8, TI" Abdominales. T6L1 (Cuatriceps 12,13, 4" wwor del dedo gordo La, LS; SI 2 melos Ls, Sh, Usfinter rectal $3, S4 ~ Swoninista la inervacin principal en las intumescencias cervical y lumbar donde se dividen una serie de micleos. Los nécleos mis laterales de la columna lateral inervan los iuisculos mas distales de las extremidades, mientras que los néicleos més mediales inervan los muisculos localizados mas proximalmente (fi- puras 5-11 y 5-12), as motoneuronas alfa espinales que inervan cualquier misculo (diferente de un misculo in- tercostal) pueden identificarse en més de un xcgmento de la médula espinal. Por consiguiente, ademas de una representacién medial-lateral de misculos, en la médula espinal también existe una representacién segmentaria, Los misculos inervados por un solo segmento de Ia médu- lu espinal forman un miotoma. La inervacién xcgmentaria de algunos importantes grupos de imisculos se muestra en la tabla 5-1. Shnapsis excitadora, ‘moncsinaptica’ Neurone motora infor (motonaurenn mi) ty oneal Reflejo de estiramiento o mettle a excita directamente fu neuron motor Estinunicnto muscular > activacidn del receptor ACTIVIDAD REFLEJA DE LAS NEURONAS MOTORAS ESPINALES Las neuronas motoras inferiores de la médula espinal estén relacionadas con numerosos mecanismos reflejos, tres de los cuales revisten gran importancia clinica: reflejo de estiramiento 0 miotitico, reflejo miotético inverso y reflejo del cireuito gamma. REFLEJO DE ESTIRAMIENTO (MIOTATICO) El reflejo miotatico es la contraccién de un maisculo cuando es distendido. El reflejo de estiramiento, que también se denomina reflejo mio- tético o tendinoso, es monosindptico (fig. 5-13), iciar el reflejo, se provova la distensién 0 Para is sacudida del misculo percutiendo el mismo miisculo o su tend6n con un martillo de reflejos. Fl extremo aferente del reflejo consta de fibras aferentes Ia y sus receptores de estiramiento anulospirales localizados en el centro de los husos musculares. Una fibra aferente Ta es la rama periférica del axdn de una neurona unipolar en Ia rafz dorsal o ganglio espinal. La rama central del ax6n de la neurona unipolar posee sinapsis excitadoras en las neuronas motoras it feriores 0 motoneuronas alfa de la lamina IX del asta anterior. Los axones de las neuronus motoras inferiores penetran en los nervios espinales adecuados a través de sus raices ventrales Pale dorsal Fiore muscular exvatusal Fibraneniosa la Tendén Cuerpo celular gargiiola Nemo espinal Puce mote jospiral > el impulse ior > contraceidn del miscuto distendido.‘Tabla 5-2, Reflejos miotéticos examinados més a menudo nS ‘Segmento crucial Misculo 0 iendén Nervio dela médula espinal -—— Biceps Musculocuténeo 6 “THeeps Radial 7 Rotutiano Femoral la Aguileo Tibial y cidtico SI — y hacen sinapsis en el misculo que ha sido distendido, provocando su contraccién. En la tabla 5-2 se indican los reflejos miotaticos examinados nis a menudo y sus componentes central y pe- rilérico. REFLEJO MIOTATICO INVERSO La contraccién del mtsculo voluntario esta influida por los receptores tendinosos que responden a los aumentos de la tensién o fuerza. Dichos receptores son los érganos tendinosos de Golgi, que representan las terminaciones de las fibras nerviosas que pertenecen al sistema aferente Ib. Las fibras aferentes Ib disminuyen a contraccién de sus propics muisculos por inactivacion o inhibicién de las motoneuronas alfa que inervan estos mtisculos. Esta inactiva- cién de la motoneurona alfa tiene lugar a través de interneuronas inhibidoras en las cuales hacen Sinapsis excitadora (en una interneuron Sirapsis inhbdora en una neurona Raz antral ‘matora inteior (motoneuron ala) “Wn, 5-14, Raiz dorsal Fibra nervosa lb sinapsis fibras aferentes Ib (fig. 5-14). El reflejo miotético inverso, también denominado reflejo de alargamiento o de inhibicién autégena, pro- tege el tend6n de una lesién que seria consecuencia de una fuerza excesiva. También tiene un importante papel en mecanismos relacionados con la fatiga y la hiperextensién o hiperfle- xin de una articulaci6n. EL CIRCUITO GAMMA Ademas de las poblaciones de grandes motoneuronas alfa 0 neuronas motoras inferiores del asta anterior de la médula espinal, existen numerosas pequeiias motoneuronas gamma. Los axones de las motoneuronas gamma, que representan aproximadamente un tercio de las fibras totales de la raiz ventral, inervan las fibras musculares intrafusales en los polos de los husos musculares. Al contraerse, las fibras musculares intrafusales producen Ia distensién de las partes centrales de los husos musculares donde se localizan los receptores de estiramiento anulospirales. Regulando el estiramiento o tensién de Ia parte receptora central del huso muscular, la motoneurona gamma puede mantener la sen sibilidad de los husos musculares cuando todo un miisculo se contrae 0 disminuye su longitud durante las contracciones voluntarias o reflej; Receptor do! éxgano, teondincso de Gg Tendon Hiiso muscular Reflejo miovtico inverso: tension del tendon -» activacisin del 6rgano tendinoso de Golgi ~> el impulso Ib ex- ita ft interneurona que. a su vez, inhibe la neurona motora inferior ~»relajacién del maisculo cuyo tendon tiene una mayor tensidn. Impide el desgarro del tendéa,(motoneurona alt TURONAS MOTORAS INFERIORES: PARALISIS FLACCIDA, ‘motoneurona gemma ‘Asones do! SNC que ‘Tondon ff Fibra muscular Invatueal Huse muscular Receptor arulospval Plocamotiz ‘Placa motiz gamma en ura ‘or intafueal Fora extrafusal Why. $18. Circuito gamma. Excitacién de la motoneurona gamma —> coniraccién de las fibras musculares intrafusales € lox polos del huso muscular —> estiramiento del receptor anulospiral. Regula la excitabilidad del huso muscular, RI sistema gamma de motoneuronas puede participar en la activacién y control de los movimientos produciendo la suficiente tensién en @! hus muscular para estimular los receptores Anulospirales de estiramiento, desencadenando al lox reflejos miotéticos. Este mecanismo, que feclbe cl nombre de circuito gamma (fig. 5-15), pose estar influido por varios centros del enc BINDROME DE LA NEURONA MOTORA INFERIOR Luu lesiones de las neuronas motoras inferio- 80 Interrumpen el flujo de impulsos a lo largo de a vfa comtin final y provocan, como conse- ouenciv, una pardlisis flaccida o parilisis sompanada de hipotonta (ya que lus neuronas Motors inferiores mantienen el tono normal). Ademis, se produce una disminucién o ausencii de los reflejos superficiales y profundos (ya qui las neuronas motoras inferiores forman las efe tencias de todos los reflejos musculares esquelé ticos). También pueden producirse sacudidas ¢ fasciculaciones espontineas. Por Ultimo, en lo: miisculos denervados después de semanas 0 me ses se produce una grave disminucién de la mast muscular (atrofia) (figs. 5-11 y 5-12) El sindrome de la neurona motora inferlo1 puede producirse después de lesiones del SNC 0 SNP. En las primeras, estén afectados lo: cuerpos celulares o las radiculas intrabulbares mientras que en las lesiones del SNP se afectar los axones dentro de los nervios periféricos Otra caracteristica del sfndrome de la neurone motora inferior es que a pardlisis y la atrofie son segmentarias, es decir, se limitan a cade uno de los misculos denervados por la lesién y no se afectan otros miisculos.‘AY WMIN GLINICA FUNCIONAL — "REGUNTAS PARA AUTOEVALUACION {.Petinir el término sunidad motora» y comparar las unidades relacionadas con movimientos delicados y las relacionadas con movimientos toscos. np dll es la caracteristica mas imy is inferiores? é portante desde un punto de vista clinico de las neuronas motor Qué anomalias son el resultado de una lesién que aparece como el rea sombreada transver- ‘almente en cada uno de los cortes siguientes?6 SISTEMA PIRAMIDAL: PARALISIS ESPASTICA = Un varén hipertenso de 60 afios de edad experi- menté una stbita cefalea acompafiada de una hemiplejfa espastica en el lado derecho del cuerpo, Ademés, en este lado existia una res puesta plantar extensora, los reflejos tendinosos del brazo y de la pierna dereches eran exagerados y se puso de manifiesto un aumento de ln resistencia a los movimientos pasivos. Asi mismo el paciente presentaba debilidad de los miisculos faciales inferiores derechos. 41 sistema piramidal esté formado por las hicuronas motoras superiores de la corteza cerebral, Sus axones discurren sin interrupcién has- u las neuronas motoras inferiores, 0 sus complejos (0 conjuntos) interneuronales, con el ob- Jelivo de iniciar y regular los movimientos voluntarios (en especial los mas diestros). La mayor parte de los cuerpos celulares neuronales de! sistema piramidal se localizan en la circun- voluciGn precentral y en la parte anterior del 16- bulo paracentral, |.os axones del sistema piramidal destinados 1 los nticleos motores espinales forman la via piramidal 0 fascfculo corticospinal, y los desti- tos a los ndcleos motores del tronco cerebral, 1 faseiculo corticobulbar (0 corticonuclear). Via PIRAMIDAL 0 FASCICULO CORTICOSPINAL |. via piramidal se origina w purtir de las, hcuronas motoras superiores, principalmente en el firea motora primaria (M1), loculigzuda on lu circunvoluci6n precentral y en la parte anterior del Isbulo paracentral (figs. 6-1 y 6-2). Un gran nimero de neuronas del érea premotora, inmediatamente anterior a la MI, y el rea sensitiva primaria de la circunvolucién poscentral y la parte posterior del Iébulo paracentral también aportan fibras. Suscita dudas si las neuronas del rea sensitiva primaria deben considerarse neuronas motoras superiores», ya que su fun- cién es la de modular las neuronas sensitivas se- cundarias de la médula espinal. Las neuronas corticospinales que influyen en la extremidad superior se localizan en las partes més dorsales de a circunvolucién precentral, donde estén representados los movimientos de Ia extremidad superior contralateral. Las neuronas corticospinales que influyen en la extremidad inferior se localizan en la parte anterior del Ibulo paracentral, donde estén representados los movimientos de la extremidad inferior contralateral. Después de abandonar la corteza, los axones de la via piramidal descienden a través de la corona radiada hasta aleanzar el brazo posterior de Ia cApsula interna (figs. 6-1 y 6-2). Después de atravesar la cépsula interna, la via piramidal penetra en el pie peduncular donde se localiza en el tercio medio (fig. 6-3). Se dice que el pie peduncular contiene aproximadamente 20 mi- Ilones de fibras; slo una minorfa de las mis mas, de 1 a 2 millones, son fibras corticospinales. La mayor parte de las otras fibras son fibras corticopontinas y estén asociadas con el sistema erebeloso. En cl extremo caudal del mesencéfalo, la vfa piramidal se separa en haces que penetran en laLobulo paracentral Area dea extromigac Circunvolucén precental Pane venta cara ‘la capsul interna: (ascicuo coriectutar anieriomente, fescicvio coticoepina posteriermente) Pe peduncuar: {asciculo contcsepinal en el conto, Opsérvese |s proximidad con el nero ‘motor ocular cermin Protuterarcia bast Obsérveso ta proximided ‘dei nervo motor cculer ‘oxtrne yla via praia Decusacion piramidal. Obsérvese que las fibres {de las extemiiates infarioree cnvzan rostainente ‘as de'as extromidades superores Fascicuo coricospinal ventral Fasciculo conicospinalatoral {or toda la meéiuta espinal) *nsional del sistema piramidal, que muestra su origen, curso y relaciones Fig. 6-1. Visin anterior tFescioul contcospinalatoral Fig. 6-2. Diagrama enyuemdtico de Iu viu piramidal que muestra su origen, curso y relaciones,Mosencételo rostral Nicleo del motor ooutar comin Via pramical —— Raicuas cot nervio moter ocular ‘comin Pie pedunculer Protuborancia ‘cau cleo moter ocular externo ‘Nucleo racial Radiculas de rere facial Fadiculas de nerve motor Via paramidal ‘cular externa ‘Nicleo hipegtoso Bulbo raquideo rostral Radiculas del nevis hipoaioso la piramidat Bulbo raquideo ‘caudal Fascicule coricospinaltatera! Decusaciin pramidal Via ira ‘Médula espinal corvical Fasciculo coricospinal lateral yronas motorasinereres Médula espinal lumbar Fascicule cortcospinal ater Nouronas motoras interores: 63. Localizacisn y relaciones de la via piramiCAPITULO G: SISTEMA FIRAMIDAL: PARALISIS ESPASTICA — @B parte basilar de la protuberancia, Estos haces estin separados entre si por los micleos pontinos y las fibras pontinas dirigidas transversal- mente, A medida que los haces piramidales des cienden a través de la protuberancia, gradual- mente, se acercan, de modo que, al entrar en el bulbo, forman de nuevo un haz, la pirémide bulbar (la via piramidal se Hama asi en honor ala pirimide). La pirdmide se extiende a través de los dos terwios rostrales del bulbo. En el tercio caudal del bulbo raquideo, sus fibras cruzan en la decu- wcidn piramidal. Aqui, las fibras que se decusan (de ordinario forman un 90 % de la via pira- mnidal) transcurren dorsolateralmente y forman ¢1 fasefculo corticospinal lateral, que desciende por todos los niveles de la médula espinal en la initad dorsal del cordén lateral. Las fibras piramidales no decusadas contindan directamente por el cordén anterior de la médula espinal como el fasciculo corticospinal ventral (habi- {ualmente limitado a los segmentos cervicales). 1. mayor parte de fibras del fasciculo corticospinal ventral se decusan en 1a comisura blanca ventral a cuyo nivel terminan. Inervan bilateral mente la mayor parte de nticleos motores me- les que inervan miisculos paraxiales que ac- 1 al unfsono, Por lo que respecta a las extre- Jades, los fasefculos corticospinales deben iderarse completamente decusados. sa FASCiCULO CORTICOBULBAR © CORTICONUCLEAR EI fasciculo corticobulbar esté formado por las neuronas motoras superiores localizadas principalmente en la parte ventral de la circun- volucién precentral, la regién de la cara de la corteza_motora. El fasciculo corticobulbar atcompafia la via piramidal a través de la corona ada y la cdpsula interna (figs. 6-1 y 6-2). Por debajo de la cépsula internu, ex dificil identificar las fibras corticobulbures. Algunas descienden en relacién con las fibrus corticosp nales, mientras que otras lo hacen dentro del tegmento de la protuberancia y del bulbes mqut- deo. A medida que el fascfculo cortleabulhar atraviesa caudalmente el tronco conga ee Durante muchos afies, se consideré que dentro de la cepsula intone forex coricobulbares se lecalizabon en la rodilla, mieatros que las fibras ccorficospinales se localizaban en lo por braze posterior. Pru rte adyax 5 recientes bas cen la estimulacién eléctriea en seres humanos y es tudios de muestras outépsicas sugieren que arn grupos de fibras se localizon en Ta mia posterior lel brazo posterior. En realidad, segin el nivel capsular, ambos conceptos son ciertos. Las disec- cones meficulosas indican que los fasciculos, gra- dvalmente, se desvian desde Ia porte anterior a la posterior, « medida que descienden por Ia cépsula desde la corona radiada hasta el pie pedunculer. Come contocvercia, una lesién de la mitad poste: rior del brazo posterior en 1a parte dorsal de la capsula intema no ‘esiona el fasciculo corticobul bar, mientras que una lesién localizade mente en la pate ventral produciré la lesién de este fasciculo cen te del porciona continuamente fibras a los diversos niicleos motores de los pares craneales. Los movimientos de las extremidades estén controlados por la corteza cerebral contralateral. No obstante, los misculos de ambos lados del tronco 0 de la cabeza que, de ordinario, ac- téan al unisono estén influidos por la corteza motora de ambos lados. Por consiguiente, los nticleos motores asociados con la masticacién, a deglucién, la fonacién y los movimientos lin- guales reciben influencias de las fibras cortico- bulbares que se originan a partir del hemisferio contralateral y del mismo lado (fig. 6-4). Como consecuencia, las lesiones unilaterales del fasciculo corticobulbar que se producen por encima del nivel del nicleo facial se manifiestan por anomalfas que son més pronunciadas en la parte inferior de 12 cara contralateral. Puesto que la corteza cerebral ejerce una influencia més poderosa todavia en Ios muisculos contralaterales que trabajan al unfsono con sus homélo- g0s del lado opuesto, después de lesiones agu- das corticales 0 capsulares unilaterales pueden producirse anomalias contalaterales. Dichas anomalfas, que son pasajeras, tienen lugar especialmente en el caso del paladar blando y la lengua. Los micleos que inervan los mdsculos ocula- Fes externos no estén influidos directamente por la corteza cerebral, Los: movimientos oculares volunturios son tan complicados que estén con-Note Lasneuionas moiorasinororet de fs} ‘dscules faciales no estan newvadss ‘pore! fasciculo corticebulbar ipsclateral AREA DE LA ore ST] (@ Nucieo motor de tgeino (Vv) 2 sir to sot) '@® Nécieo hoodies (x) 1 1 ! X= decusacion Lesiones del fascicute conticobulbar Todas las nouronass moterasinferores no cculares de trenco cerebral estan inervadas biateralmente porel area motora, except las ‘euronas motoras inferior de los misculce facials infenores que lo estdn Unicamente por el area mctora contralateral. Desde un punto 4e vista elisico, después do una lesion unilateral del fascleto, ‘orticobulbar por ercima de fa protuberancia, silo estén paraizados os masculos facile’ intenores contalaterales “ig 6-4, Conexiones del fasefeulo conicobulbar eon las neuronas motoras inferiores de los pares craneales V, VII, IX, X, X1y XI. rolados por los centros corticales que influyen ‘n los centros especializados de la mirada del ronco cerebral (como se describe més adelante 1 tratar del sistema motor ocular). 3iNDROME DE LA NEURONA NAOTORA SUPERIOR Las lesiones que afectan al sistema pirami- al, en especial a la via piramidal, son frecuen- 's. La razon de ello es que la via piramidal se stiende por todo el encéfalo y la médula espi- al, por lo que es muy susceptible a una lesién ascular_y traumdtica a cualquier nivel del NC. Ademés, la via midal contiene nume- sas fibras nerviosas mielinizadas que la hacen isceptible a una lesién en el caso de las enfer- edades desmielinizantes como la esclerosis multiple (EM) y la esclerosis lateral amiotrofica (ELA). Una lesién de la neurona motora superior también se denomina lesién supranuclear porque la lesién se produce en la via que transmite impulsos hasta la neurona motora inferior. Una lesi6n de la neurona motora inferior se denomina lesién nuclear cuando estén afectados los cuerpos celulares neuronales y lesién infranu- elear cuando estén afectados los axones de la neurona motora inferior. Los principales signos del sindrome de la neurona motora superior (como los descritos en el caso del inicio de este capitulo) incluyen la ausencia de movimientos voluntarios (pardlisis), aumento del tono muscular, reflejos de estiramiento 0 miotaticos exagerados, y una respuesta plantar extensora en las extremidades contralaterales, En la tabla 6-1 se muestra una comparacién de los sindromes de la neurona motora superior ¢ inferior.rerun 0: 2131 Ema rimamoy Tabla 6-1. Comparaciin de los sindromes de la neurona motora superior € infertor ‘Neurona motoca inferior © lesidn nuclearinfranuclear Neurons motor superior lesen supraniclear LLocalizaciones posibies ‘Causas frecuentes Sélo SNC AVC, tumores, traumatismos, enfermedades desmielinizantes (EM, ELA) enfermedades in- fecciosas Neuronas motoras superiores de la corteza cerebral o iractos corti- ccospinales y nucleares SNC SNP AVC, poliomielitis,tumo- Traumatismos,alteraclo res, traumatismos (f0- nes metabsiicas (alec tura dedisco, tro, te.) _holismo, diabetes) Motoneuronas alfa del tronco cerebral o espinales 0 sus radiculas intrabulbares ‘Segmentaria:limitada a los miisculos inervados por las motoneuronas alfa o sus axones lesionados FFibras motoras de cadu par craneal, excepto I, iy val Fstructuras afectadas Nunca misculos individuales: ‘grupos de mésculos inervados por los nicleos matores debajo del nivel de la lesion: Corticonuclear: miiscutos fa inferiores contralaterales, Corticospinal (misculos de las ex- ‘remidades) contralateral si a lesi6n se sitéa por encima de la decusacién ¢ ipsolateral si se si- ta por debajo Deficiente: paralisis 0 paresia, en especial de los movimientos diestros ‘Aumento: especialmente en los ‘miisculos antigravitatorios (fle- xxores de las extremidades supe- riowes, extensores de la cadera y rodilla,flexores plantares del pie y dedos del pie); puede cexistir una respuesta en navaja Hiperactivos 0 exagerados: dismi- rnucién del umbral det huso muscular; puede observarse un clonus ‘Anomalfas en algunos: el reflejo plantar se hace extensor antes que flexor; p. ¢.. reflejo extensor plantar o signo de Babinski Ligera atrofia debida a la falta de so Parilisis espéstica Distribucion de las anomalias les Hstado de los movimientos voluntarios Deficiente: pardlisis, via comin final interrumpida Cardcier de la distension pasiva (estado del tono muscular) Disminucién: la pérdida de 1a via comtn final produ ce hipetonia en los mésculos afectados Disminuidos o ausentes: extremidad eferente del re= flejo interrumpida Estado de los reflejos miotiticos Estado de los reflejos cutineos, Disminuci6n o ausencia: el reflejo plantar, si esté pr sente, es de tipo flexor normal, excepto en los lac tances Masa muscular Atrofia pronunciada: 70-80 % Descripeién elasiea Pardlisis Nléceida 'SNG, sistema nervios> central: SNP, sistema nervioso periférico; EM, escleroxs miltiple: ELA, escleross lateral amiotofica; AVC, act dente vascular cerebral ICTUS CAPSULAR La alteracién més frecuente del sistema pira~ midal es consecuencia de un accidente vascular en la cépsula interna y recibe el nombre de «ictus capsular». Después de la interrupcién de los fasciculos corticospinal y corticobulbar, en la cApsula interna, se produce una pardlisis de la extremidad superior e inferior contralateral y ¢ los misculos faciales inferiores contralaterale En algunos casos puede observarse una debil dad transitoria en el lado contralateral de la let gua y paladar blando debido a una lesién di fasciculo corticobulbar. Inmediatamente después de un ictus capst lar, los movimientos voluntarios en las extremdudes contralaterales estén ausentes. Con el tiempo, los movimientos de las partes més proximales de las extremidades se recuperan prdc- ticamente por completo, mientras que la tecupe- racién de los movimientos en las partes mas istales es menos completa. Los movimientos ‘Apidos de cada uno de los dedos, tales como los ttilizados cuando se toca cl piano jamds se recuperan. En el capitulo 7 se describe la base de tu recuperacin parcial de los movimientos voluntarios. Ademas de la pardlisis, el paciente presenta ina hipertonfa o aumento del tono muscular, 41 hipertonia se manifiesta por un aumento de 41 resistencia al estiramiento pasivo y es espe- ialmente pronunciada en los miisculos antigra- itatorios, es decir, los flexores del brazo y de 28 dedos, y los extensores de la pierna. Una hi ertonia grave se denomina espasticidad y, uando se acompafia de la pérdida de los movi- Wentos voluntarios contralaterales, se denomi- 4 hemiplejfa espastica (fig. 6-5), Una caracie- stica del aumento de la resistencia observado 1 lu espasticidad es el denominado fenémeno # la navaja (fig. 6-6). Este fenémeno consiste Cabeza ininada Pronacién del antebrazo™ Flexion 6 lot decos Cireunduccién dela cadere Extonsion ¢e la rodila Flexi plantar de los dedcs Fig. 65. en el colapso sibito de cualquier resistencia mientras se distiende rdpidamente un misculo, El efecto de la navaja se debe a un aumento la actividad de los érganos tendinosos de Gol, cuyas fibras aferentes Ib son excitadoras de las interneuronas espinales que inhiben a las motos neuronas alfa responsables de la hipertonfa y dei aumento de la resistencia al estiramiento Pa sivo (fig. 5-14), En el sindrome de la neurona motora superior, los reflejos miotaticos son principalmente hiperactivos 0 exagerados en los miisculos anti« gravitatorios; por ejemplo, el biceps en la extremidad superior y el cuddriceps en la extemidad inferior. Como consecuencia, los reflejos bicipi- tal y rotuliano son exagerados (fig. 6-7). Los re- lejos hiperactivos que se producen en la hemiplejfa espéstica se acompafian de un clonus que consiste en una serie répida de contracciones ritmicas desencadenadas por el estiramiento de un miisculo (fig. 6-8). El clonus se debe a los reflejos miotiticos hiperactivos; la répida con- traccién de un grupo de mtisculos es suficiente para iniciar respuestas miotdticas en sus antago- nistas y, asi, sucesivamente. Hemiplejfa espistica derecha, Marcha a consecuencia de una lesin capsular izquierda,La resistencia inicial aa dstensin répida cede ubiamente debigo a lt ‘ecitacion de los érganes Tencinosos y sus foras nenioses aferentos Ib (Welig. 514) Como consecuercia de lagrinucién el umbral de exctablidad de los recentores ‘de estiremionto, co produco una mayor respuesta, lanto porlo que respect ‘arapicez comoa amplud Fig. 6-7. Reflejo rotuliano exagerado, E] signo mejor conocido asociado con el sindrome de la neurona motora superior es la respuesta plantar extensora o signo de Babinski (fig. 6-9). Este reflejo cuténeo andémalo consiste en la extension o flexién dorsal del dedo gordo, mnismo tiempo que los restantes dedos se extienden en abanico, cuando se rasca la cara lateral de la planta del pie con un instrumento duro y de borde romo. Cuando el sistema corticospinal es normal, este estimulo provoca la flexién de todos los dedos del pie: la respuesta plantar flexora. El signo de Babinski es un reflejo de re-A eatrar el tendén ce Acuiles, la contraccin ‘rapide co los agonistasinicla un retiajo motasco ‘0N fos artagonisas y as! sucesivamenta, lo.que origna, come consecuancis, contracciones ropettivae Fig. 6-8. Clon, A.Normal: reospuosta plantar '. Anémala: respuesta planiarextensora (signo do Babirok’. Respuesta-xtensidn 0 fexign ‘dorsal del dodo goreo y con respuesta ‘en abanico de los otros dedos de pie Fig. 69. Respuestas plantares. A) Flexora normal. B) Extensora anémala o signo de Babinskitirada espinal que, en condiciones normales, esté suprimido directamente por la corteza cere- brul. Se observa en lactantes sanos antes de que el fasefculo corticospinal esté completamente mielinizado y sea funcional; de lo contrario, casi siempre se asocia con una lesién del fascfculo corticospinal. LESIONES COMBINADAS DE LAS NEURONAS MOTORAS SUPERIOR E INFERIOR Las lesiones que afectan la via piramidal a determinados niveles del tronco cerebral tam- hién pueden afectar las radiculas intrabulbares de las neuronas motoras inferiores, Estas lesiones producen signos combinados de las neuro- has motoras superior e inferior. Las lesiones ins frecuentes afectan las radiculas de los pares craneales II, VI XI, que, en sus recorridos intrabulbares, se relacionan intimamente con la via piramidal (figs. 6-1 a 6-3), Debido a la le- sién de la via piramidal, en todos los casos se produce una hemiplejia espéstica contralateral. Dado que el déficit de la neurona motora superior se manifiesta contralateralmente y el déficit del par craneal o de 1a neurona motora inferior cs ipsolateral, se hace referencia a estos proce- Cuando una lesién que interrumpe la via pirar midal en el pie peduncular se extierde medialmente e incluye las radiculas del nervio motor ocular comin, la hemiplejia espéstica contralateral se ‘acompofia de una oftalmoplejia ipsolaieral, con el jo girado hacia abejo y afvera, plosis y midriasis {fg. 5:4). Este combinacién de signos se denomina remiplejio oculomotora alternante, hemiplejio fernante superior 0, més a menudo, sindrome de Weber. Cuando una lesion de la via piramidel en la protberancia basilar se extende lateralmente © indluye las radiculas del nervio motor oculor exter 1, [a hemiplejia espastica contraloteral se acom- atia.de una esoropia ipsolateral y pardisis de lo abduccién (fig. 5: 7k Esto se conoce con el nombre de sindrome de la hemiplejia alternante del motor ‘ocular externo o hemipleia alternante media, Cuan- do uns lesién del fasciculs corticospinal en la pire mide bulbar se extiende lateralmente e incluye las radiculas del nervio hipogloso, la hemipljia es: éslico contralateral se acompatia de una pardlisis mismo lado de la lengua (fig. 5-10). Recibe el nombre de sindrome de la hemiplejia alternante del hipogloso o hemiplejia alternante inferior. sos como hemiplejfa alternante o pardlisis cru- zadas, Los procesos son indicativos de una le+ si6n del tronco cerebral. Las lesiones combinadas de las neuronas mo toras superior ¢ inferior también pueden producirse en la médula espinal. En dichas lesiones de Ia médula espinal, la espasticidad y otras lesiones de la neurona motora superior se producen por debajo del nivel de la lesién mientras que —a nivel de la lesién— se producen una pardlisis flaccida y otras lesiones de la neurona motora inferior. Tanto los signos de la neurona motora superior como los de la neurona motora inferior se producen en el mismo lado de la lesién. Un paciente cuya médula espinal ha experi- mortod’ une lesién on un lado Reomaecnéeh vel de C8 yT1, presentaria una espasticidad, signo plantar extensor, ef. en lo exremicad inferior del Initmo lode, y une pardlsis Reccide, crofe, ee es imosculos inrinsecos de fa mano dal mismo fc LESIONES ESPINALES Las vias piramidales se lesionan frecuente- mente en la médula espinal. Estos traumatismos se producen muy a menudo en caso de fracturas o luxaciones de las vértebras cervicales 0 tordci cas causadas por accidentes de tréfico o tipos milares de accidentes por impacto, a pesar de que también pueden ser causa de los mismos accidentes vasculares, tumores y enfermedades inflamatorias. las loxaciones y fracturas se producen con mayor frecuencia en region cervical inferior y en la tnién toracolumber. Estos raumatismos “suelen comprimir la médula espinal provocando un grado variable de lesiones. Las lesiones se manifiestan "la, pérdida completa 0 percel de Ta fyncion or ceeeere comet ail Cuando después de un traumatismo de la mé- dula espinal se produce una pérdida parcial de la funci6n, a menudo la lesi6n afecta su parte central, dejando indemne la periferia, En este caso, la actividad motora (y las sensaciones) asociada con los segmentos sacros inferiores dela médula espinal permanece intacta incluso en el estadio agudo del traumatismo. Este fenéme- no se conoce con el nombre de preservacién sacra. Cuando se pore de manifieslo la preservacién sacra, es mucho mas probable la recuperacién de los otras funciones de la médula espinal del inci duo alectado que cuando no se observa una pre servacién sacra. La base anatémico de la prever- vacién sacra es la localizacién somatotépice en las largas ascendenies y descendentes, donde las fibras que tronsmiten impulios hasta o desde los seamentos sacros se locclizan mas préximas o la superficie de la médula espinal, mientras que las gue transmiten impulios desde riveles mas rosta les se locaizan a tn rivel més profunde. Cuando se produce una seccién completa de la médula espinal, en las partes del cuerpo inervadas por los segmentos de Ia médula espinal por debajo de la lesién, se producen inmediatamente tres anomalias funcionales: I. Se pierden todos los movimientos voluntarios de manera completa y permanente. 2. Se pierde toda la sensibilidad de manera completa y permanente. 3. Se produce la abolicién temporal de todos los reflejos que afectan a segmentos zisla- dos de la médula espinal. Esta arreflexia es consecuencia del shock espinal, caracterizado por la ausencia de actividad neural debida a la stbita interrupcién de todo el control supraspinal. Persiste durante 1 a 6 semanas; la media es de alrededor de 3 semanas. Después del estadio de shock, inicialmente, aparecen las respuestas plantares extensoras se- guidas de una hiperactividad de los reflejos; por Ultimo, se produce una espasticidad de las extremidades. Pueden tener lugar espasmos es- pontaneos y provocados cuténeamente; inicialmente, estos espasmos son flexores, pero mas tarde son de naturaleza flexora y extensora. El nivel dela seccién puede determinarse por el Io clinico. Con una seccién completa o nivel 0 por encima ce C7, estan paralized ls exirems- dodes superiores y las inferiores (euadriplejial. Si la lesion se produce por encima de C5, tormbién se caliera la respiracion. La seccién a nivel de C8-T1 rovocs la paras de los extremes inferiores fpereplojily dobiidad on ombos menos Isooees ciones toracicas y lumbares también provocan una ray Ademés de la pardlisis érdido de Erschaded. cx os wasmoranoy dee neat espinal se producen dishunciones.autonémi fas lesiones cervicales agudos, el 0» provoca bradicardia, hipotension, mi ficultades de la regulacién co la temperatura {si nos que persisten sdlo durante algunos dias). Las alteraciones cutonémicas més permanentes obser: completa de la médula espinal incluyen incontinencia e impotencia.PREGUNTAS PARA AUTORVALUACION 6-1, Describa Ie base anatémica de la gran susceptib ad de la via piramidal a los traumatismos 6-2. {Cuéles son las principales distinciones entre las lesiones de las neuronas motoras superior inferior que afectan los miisculos faciales? 6-3. ,Qué anomalias son consecuencia de una lesién que aparece como el érea sombreada en cad uno de los cortes siguientes?7 CENTROS MOTORES DEL TRONCO CEREBRAL: POSTURA DE DESCEREBRACION Y RECUPERACION DE UNA LESION POSCAPSULAR ® Dos pacientes comatosos responden de manera iferente a sabitos e inesperados estimulos iuditivos 0 dolorosos. En un paciente se produce la extensién de las extremidades superiores € Inferiores; en el otro paciente, las extremidades inferiores se extienden y las superiores se flexionan. La organizaci6n de los movimientos complejos que estén controlados por la médula espinal se telaciona con la actividad de neurones a numerosos niveles. Las neuronas motoras inferio- es espinales, que son las vias comunes finales de todos los movimientos voluntarios de la ca~ eva, cuello, tronco y extremidades, estan in- IIuiidas por las neuronas motoras superiores del sistema piramidal en la corteza cerebral, ‘asi como por centros del tronco cerebral y de la médula espinal. Estos centros supraspinales del troneo cerebral desempefian un papel funda mental en la postura anémala que se produce en Jos pacientes en coma y en la recuperacisn pz cial de los movimientos voluntarios después de lesiones de la cépsula interna, CENTROS SUPRASPINALES DEL TRONCO CEREBRAL Y sus viAS Los principales centros del tronco cerebral que influyen en Ia actividad motora espinal son el complejo nuclear vestibular, los nicleos de la formacién reticular y el nicleo rojo, NUCLEOS VESTIBULARES Una de las principales funciones del sistema vestibular es el equilibrio. El sistema vestibular mantiene la estabilidad del cuerpo con la cabeza cuando cambia la posicién de la misma. Los receptores que responden a la posicién de la cabeza y los que responden a la rotacién rdpida de la cabeza y a la audicion se localizan en el laberinto éseo del ofdo interno. El laberinto 6seo consta del yestibulo, los conductos semicirculares y el caracol 0 c6clea. Dentro de la cavidad Iena de liquido del laberinto éseo, existen una scric de membranas Ilenas de liqui: do que forman el laberinto membranoso (figura 7-1): el utriculo y el século en el vestibulo, los conductos semicirculares membranosos en los conductos semicirculares 6seos, y el conducto coclear en el caracol En las paredes de cada utriculo y século, existe una pequeiia drea engrosada denominada m&- cula. Las méculas son los receptores del equilibrio y estan orientadas en Angulos rectos entre sf, encontréndose la mécula del utriculo casi en el plano horizontal y la del século casi en el plano sagital. Por lo tanto, los cambios de la posi- cin de la cabeza en cualquier direccién estimu- lan una mécula de cada lado. Cada mécula est 79vestbviospinal medial lamédsla spinal cervie! SEE Conductos semicieuiars Cotas cada ‘nouroepitelal con estereoctios, ado derecho) ‘gangiionares vestioulares| {+ Diagrama esquemstico de las principales conexiones vestibulospinales, En el recmadro estructra de una mécula (inctinada ha da por células ciliadas neuroepiteliales y 4 de sostén (fig. 7-1). Sobre las células ci- se localiza la membrana otolitica gelati- uue contiene cristales de carbonato edlecico, \inados otolitos (calculos del ofdo) u oto- Cuando cambia la posicién de la cabeza, ‘edad hace que la membrana otolitica se + con una inelinacién de los estereocilios Piteliales de la misma, Este estimulo me- Provoca un potencial de receptor que ex- dendritas de las células ganglionares ves- 28 bipolares que se encuentran en contac- stico con las células ciliadas, I lado derecho). La parte vestibular del par craneal VIII esta formada por las prolongaciones centrales de las células bipolares del ganglio vestibular (fig. 7-1). El nervio vestibular penetra en el tronco cerebral con el nervio coclear en la unién pontobulbar en el drea limitada por la protuberancia, bulbo raquideo y cerebelo, y denominada angulo cerebeloso, Después, las fibras del nervio vestibular discurren dorsalmente alcanzando el complejo nuclear vestibular. Algunas cont niian sin interrupcién hasta el cerebelo como fibras vestibulocerebelosas directas que atravic- san el cuerpo yuxtarrestiforme (fig. 7-2), laPeduncuo cerebe0so ‘superior Pedtinculo cereboioso medio ( Cverpe reatforne Cuerpo yusarestitorme Pestinculo cxreboloso inferior / ‘ongtuainat ‘medial Nervio vestibular ia pramical Fig.7-2. Corte a nivel de la unién pontobulbar que pone de manifiesto les relaciones del nervio y los nvcleos vestibulaes, parte mas medial del pediinculo cerebeloso inferior. EI complejo nuclear vestibular esté formado principalmente por cuatro micleos localizados por debajo del area vestibular en el suelo y la pared del cuarto ventriculo (figs. 7-1 y 7-2). El nticleo vestibular inferior se localiza en el bulbo raqui- «ko rostral. El micleo vestibular medial se localiza en la parte lateral del suelo del cuarto ventriculo en el bulbo raqufdeo rostral y en la protuberancia caudal. El micleo vestibular lateral se limita a la regién de la unién pontobulbar y contiene una poblacién de neuronas conocidas con el nombre de nicleo de Deiters. El nticleo vestibular superior se limita a la protuberancia caudal, donde se localiza en la pared del cuarto ventriculo. Las fibras nerviosas vestibulares que trans- initen aferencias desde las méculas efectian sinapsis en los nticleos vestibulares mediales. laterales-e inferiores. Estos niicleos vestibulares se proyectan hasta los niicleos motores espinales a través de los fasciculos vestibulospinal lateral y medial. El fascfculo vestibulospinal lateral, que se origina a partir del niicleo vestibular lateral, influencia sumamente a los muisculos extensores de las extremidades ipsolaterales. Las fibras vestibulospinales mediales se originan a partir de los niicleos vestibulares medial e inferior; descienden bilateralmente a través del fasciculo longitudinal medial, e influyen en los misculos de la cabeza, cuello, tronco y partes proximales de las exiremidades. NUCLEOS RETICULARES Dos regiones de la formacién reticular se proyectan hasta Jas neuronas motoras espinales. De la formacién reticular bulbar surgen fibras reticulospinales laterales y de la formacion reticular pontina, fibras reticulospinales mediales, A pesar de que la formacién reticular recibe aferencias de muchos orfgenes, parece ser que, por lo que respecta a su papel en los movimientos voluntarios, son especialmente importantes las proyecciones procedentes de la corteza cerebral. Tanto los grupos de neuronas reticulospinales pontinas como bulbares estén influidos directamente por la corteza cerebral a través de las fibras corticorreticulares. Ademés de la po- tente aferencia cortical, estos niicleos reticulares también estén influidos por el cerebelo, ndcleos vestibulares y fibras del dolor que ascienden a partir de la médula espinal. En general, las neuronas reticulares pontinas facilitan losTalano [Nervio motor cesar comin Nitae rojo Protuberanciabasiar CCuartevertriculo Complejo ructear vestbuar ‘+ VisiGn medial del tronco cerebral que muestra los niveles de deterioro asociados con una postura ansmala: rostral al nfcleo rojo, decorticada, y mesencéfalo o protuberancia rostral, descerebrada, ientos extensores € inhiben los flexores, as que les neuronas reticulares bulbares 1n Ios extensores y facilitan los flexores. 1 excitadora extensora pontina se encuen- 0 el control inhibidor de los centros supe- mientras que el drea inhibidora bulbar es ida por los centros superiores. -EO ROJO ticleo rojo se localiza en el tegmento del 26falo a los niveles del tubérculo cuadri- ) superior y el rea pretectal. Su polo ros- superpone con el télamo (fig. 7-3). Las +ias al nticleo rojo proceden de dos orige- ncipales: la corteza cerebral y el cerebe- fibras corticornibricas se originan prin- ente a partir de la corteza motora, son no ’s y estan organizadas somatotépicamen- unas son colaterales y\proceden del fas- corticospinal. Las fibras rubrocerebelo- sas se originan principalmente en el nticleo cerebeloso contralateral interpuesto. Las principales eferencias del nticleo rojo son un ancho fasciculo rubrobulbar y un pequefio, casi imperceptible, fasciculo rubrospinal, Ambos se decusan inmediatamente después de su origen y desvienden por el tronco cerebral. El niicleo rojo facilita los movimientos flexores de la extremidad superior contralateral, directa~ mente a través del pequefio fasciculo rubrospinal e, indirectamente, a través de conexiones del fasciculo rubrobulbar con las éreas flexoras de la formacién reticular bulbar. POSTURA DESCEREBRADA Y DECORTICADA Los niicleos motores del tronco cerebral y sus proyecciones espinales son de utilizacién limitada para localizar las lesiones focales. Noq |A. Descarebrade: extremidades superiores o inferiores extendidas: ©. Decorticada: extremidades superiores tlexionadas e inferiores extendidas 7-4. Postura anémala en el estado comatoso. A) Descerebrads (extremidades superiores ¢ inferiores extendidss). B) Decorticada (extremidades superiores flexionadas, extremidades inferiores extendidas). Obstante, su actividad (0 inactividad) puede uti- Itzurse como un indicador de los niveles de alte- Tacién del tronco cerebral en pacientes comato- os con una compresién del tronco cerebral, habitualmente provocada por una herniacién. Cuando a alteracién del tronco cerebral tiene lugar entre los niveles de los polos rostrales del icleo rojo y el nicleo vestibular (subtélamo husta la protuberancia media) (fig. 7-3), se produce una postura descerebrada (fig. 7-4). En este fendmeno, como se ilustra en el caso del principio de este capitulo, cuando un paciente co- imatoso recibe un estimulo apropiado (estimulos inesperados dolorosos o auditivos), responde con |i extensién de las extremidades superiores ¢ inferiores. Se considera que esta postura extensora se produce a causa de la alteracién de la inhibi- én extensora ejercida normalmente sobre la naci6n reticular por la corteza cerebral. Como consecuencia, las neuronas motoras extensoras & cspinales son activadas por las partes facilitado- ras extensoras de la formacién reticular, que son activadas. a su vez, por las vias que transmiten impulsos desencadenados por el apropiado estf- mulo nocivo. También estén {ntimamente relacionados los miicleos vestibulares _laterales. Como se pone de manifiesto en estudios experi- mentales con animales descerebrados, la postura extensora disminuye considerablemente con la ablaci6n de los nticleos vestibulares laterales. Si la alteracién de la actividad del tronco cerebral se localiza més rostralmente, es decir, por encima del nivel de los micleos rojos, tiene Ia- gar una postura decorticada (fig. 7-4). En este caso, las extremidades inferiores se extienden, pero las superiores se flexionan, cuando el paciente comatoso recibe un estimulo apropiado. Este fenémeno constituye una manifestacién de la actividad de los centros facilitadores flexores del tronco cerebral, tales como los nticleos rojos que influyen més profundamente en la flexién de las extremidades superiores.Una postura decorticada significa un nivel de deterioro del tronco cerebral superior o mas rosiral que la posture descerebrada, Por lo tanto, en pa- lentes comatosos cuya situacién se altera desde ‘na postura descerebrada haste una postura de. corticada, el prondstco es mejor queen los_pa- jentes que pasan de una postura ‘decorticadle o una postura descerebrada. En el primer caso, la alteracion det ironco cerebral se aleja desde los niveles caudales a los rostrales, mientras que, en el segundo, el deterioro avanza desde los niveles ros- trols hasta los eeepc llegar a ser una amenaza pare la vida debido a que los centios respiratorios y cardiovasculares vitales estan locali 2zados en el bulbo raquideo. ECUPERACION = UNA LESI IN POSCAPSULAR Después de una lesién de la via piramidal, no ocurre en un accidente vascular de la a intema, tiene lugar una grave pardlisis de exiremidades contralaterales. No obstanie, a dida que transcurre el tiempo, puede produ- ‘© una recuperaci6n gradual y variable de los vimientos voluntarios. Se considera que esta rosie fate conas Intemedas Nowronss ee [ woos recuperacign tiene lugar a través de las acciones de los centros motores supraspinales del tronco cerebral y la relacién de sus proyecciones con Jas neuronas motoras de la médula espinal y las neuronas propiospinales. NEURONAS MOTORAS ESPINALES Las motoneuronas alfa espinales que inervan un muisculo individual 0 un grupo determinado de miisculos estén dispuestas en columnas longitudinales que se extienden a lo largo de diversas distancias en una parte especifica del asta anterior. La columna de células mediales se extiende por toda la médula espinal ¢ inerva los midsculos paravertebrales o axiales. La columna de células laterales que se observa en los engro- samientos de la médula espinal inerva los miisculos de las extremidades. Dentro de la columna de células laterales, existe una organizacién so- matot6pica adicional: los miisculos proximales de las extremidades estn representados medial- mente_y los mtisculos distales, lateralmente (figs. 5-11, 5-12 y 7-5). Los miisculos més dis- Fasciculo corticospinal tral Vestibuospinal lateral Y rticloepinal Vlas ventromediaien tbulospinal medal yraliculospinal medal ‘5: OrganizaciGn movora del segmento de la médula espinal en el engrosumiento cerviewl A) axial; 18) hombro; ©) braze; D) a azo, y E) mano,GAPITULO 7: CENTROS MOTORES DEL TRONCO CEREBRAL os tales (en los dedos de las manos y pies) estén re- Presentados mis dorsolateralmente y se limitan @ los segmentos mas caudales del engrosamien- tocervical y lumbosacro, respectivamente. SISTEMA PROPIOSPINAL DE NEURONAS “Todos los movimientos precisan la actividad de lay neuronas motoras inferiores en mas de un negmento de la médula espinal. El ntimero de Wogmentos implicados en un movimiento es va- tluble, Puesto que los movimientos axiales de- penden de la actividad de los misculos que se @xlienden a grandes distancias a lo largo de la golumna vertebral, los misculos paravertebra- ox estin inervados por numerosos nervios espi- ules © raquideos. En comparacién, los movimientos de cada uno de los dedos estén contro- ludos por los miisculos intrinsecos de la mano que sdlo estén inervados por los nervios espina- lox C8 y TI 14 actividad intersegmentaria necesaria para un movimiento determinado esté integrada por 1 sistema propiospinal de neuronas. El sistema propiospinal incluye tres grupos de neuronas in- truspinales cuyos axones influyen en dreas ho- mélogas de la sustancia gris de la médula espi- ‘nal a diferentes niveles, con un recorrido por los faxciculos propios que bordean la sustancia gris (fig. 7 1, Las neuronas propiospinales largas poseen axones que ascienden y descienden por el fascfculo propio anterior hasta legar a todos los niveles de la médula espinal. Estas neuronas tienen una influencia bilateral en un niimero mayor de neuronas motoras mediales responsables de los movimientos de los miisculos axiales. Las neuronas propiospinales_intermedias poseen axones que se extienden hasta distancias més cortas en la parte ventral del fasciculo propio lateral e influyen en las heuronas motoras que inervan los musculos més proximales de las extremidades, 4. Las neuronas propiospinales cortay extin limitadas al engrosamiento cervical y lumbosacro. Sus axones viajan por el fascfculo propio lateral y terminan al cabo de varios segmentos de su origen. Estas neuronas propiospinales influyen en las neuronas motoras que inervan los misculos més distales de las extremidades. DISPOSICION EN LA MEDULA ESPINAL DE LAS ViAS SUPRASPINALES Las vias motoras que descienden por la mé- dula espinal desde los centros superiores se viden en tres grupos: ventromedial, lateral y cortical (fig. 7-5). El grupo ventromedial se localiza en el cord6n anterior e incluye fibras vestibulospinales mediales y fibras reticulospinales mediales que influyen principalmente en las neuronas propiospinales largas y en las neuronas motoras inferiores de las partes mas mediales del asta anterior. El grupo ventromedial influye profundamente en los movimientos de los misculos axiales. El grupo lateral de vias supraspinales se localiza en el cord6n lateral e incluye el fasciculo rubrospinal y otros axones que transmiten impulsos desde el nticleo rojo, asf como otras fibras que descienden por la parte ventral del cor- 6n lateral (p. ej, reticulospinal lateral y vestibulospinal lateral). Este grupo hace sinapsis en las partes central y lateral del asta anterior influ- yendo profundamente en los muisculos proximales y distales de las extremidades. El grupo cortical consta del fascfculo corticospinal lateral que efectia sinapsis a través de la zona intermedia y en la parte dorsolateral de! asta anterior. Muchas de estas fibras terminan directamente en las neuronas motoras inferio- tes, sobre todo las que inervan Ia mayorfa de miisculos distales de las extremidades. En realidad, las motoneuronas alfa que inervan los misculos intrinsecos de la mano no estén influidas por ninguna otra via descendente. Por consiguiente, la localizaci6n de las fibras supraspinales dentro de la sustancia blanca de la médula espinal se relaciona intimamente con sus reas de terminacién y, en Ultimo término, con los mtisculos y movimientos en los que influyen.IMPLICACIONES CLINICAS DE LA ORGANIZACION MOTORA ESPINAL La organizacién somatotépica de la médula espinal no sdlo es valida para las motoneuronas alfa, sino también para las motoneuronas gamma, los grupos interneuronales y las terminaciones de las vias supraspinales. Por consiguiente, la parte mds medial del asta anterior controla los _movimientos axiales bilaterales asociados con la postura. Estos movimientos estan influidos mas profundamente por las vias supraspinales localizadas en las partes ventromediales de la médula espinal, principalmente el fasciculo, vestibulospinal y reticulospinal mediales. Pues- to que los ajustes posturales de la columna vertebral precisan una actividad muscular bilateral y a maltiples niveles, es necesaria una comuni- cacién intersegmentaria. Esto tiene lugar a ua- vés de las neuronas propiospinales largas, cuyos axones transcurren bilateralmente alcanzando regiones homdlogas del asta anterior @ niveles rostrales y caudales alejados. Aunque los fascfculos corticospinales pueden gobernar los movimientos de los miisculos paravertebrales, 1a influencia de la corteza es relativamente insignificante y se produce sélo a través de las inter- neurons. Los movimientos de los miisculos proximales de las extremidades estén representados en las partes més centrales y ventrales*del asta anterior. Aguf las neuronas motoras estén influidas mas poderosamente por los fascfculos reticulospinal y vestibulospinal laterales y menos por los fasciculos corticospinales, Puesto que estos movimientos son principalmente unilaterales y pueden limitarse a una sola extremidad, las conexiones intersegmentarias son ipsolaterales y mas limitadas. Se producen a través de las neuronas propiospinales intermedias. Los movimientos de los musculos mas distales, en especial los flexores de la extre dad superior, cstén-influidos més profundamente por los fasciculos corticospinal y rubrospinal. Las conexiones intersegmentarias se producen a través de las neuronas propiospinales cortas. Los movimientos de las partes més distales de las extremidades, por ejemplo, los dedos, s¢ encuentran bajo el control directo de la cortez cerebral. Las motoneuronas alfa que inervan los miisculos intrinsecos de la mano se localizan en la columna de células retrodorsolaterales de los segmentos C8 y TI y estas motoneuronas estén inervadas tinicamente por un elevado ntimero de fibras corticospinales que efecttian sinapsis directamente en las mismas. Por esta raz6n, los movimientos estén regulae dos por tres grupos de vfas descendentes. El grupo ventromedial (fasciculos vestibulospinal y reticulospinal mediales) tiene la influencia més profunda en los mtisculos axiales. El grupo lateral (fasciculos vestibulospinal y reticulospinal laterales) influye profundamente en los misculos proximales y distales de las extremi- Fig. 8-2. (Continuacién.) re : Cape caso z Cuerpo del ventrcuo letra uno st mes scam poser wolaa mar Fascicuotalamico Segments ateral | Globo. Segmento medial J plido Zona intents F— Asta infor dl ventculo ater ams & Wilains Espana. S.A, Fotocop.ar Fasciculo leniculer cleo ‘subialdmico Cuerpo v Sustansia ~~ negra [Nucteo amigaatino Pe pecuncutar 3 6 3 @ Fig. 8-3. Corte coronal a nivel del subtélamo y de los cuerpos mamilares.(eres power 06 8 capauie imam wr ‘Cuerpo dei nucine caudado [Nicloo lenticular Brazo arterior de a cépsula itera (Cabeza det nicion caudads Posterior — Cola det ndcleo caudad Fig. 84. Relaci6n del cuerpo estriado y Ia cépsula interna, visién lateral izquierda, Anatémicas Funcionales Nicleo caudado a Estriado 3UERPO ESTRIADO Putamen Nicleo lenticular Globo palido Fig-8-5. Subsivisiones anatémicas y funcionales del cuerpo estriado. Palido Tubérculo cuadrigimiro superior Acueducto cerebral ‘ela gris periacuedsctal Sustarcia negra i) Via piramical Nadeo rojo Fascicu'o cortcobutbar Nenvio motor ocuar comun (i) Fig. 8-6. Corte transversal a nivel del mesencéfalo rostral© NASSON- Wiliams & Wikis Espafa, S.A. Fotecopat sin autonzacion es un zene Ademés de estas visibles conexiones palido- tuldmicas, la parte reticular de la sustancia ne- ru también se proyecta directamente hasta el télamo. Estas fibras nigrotalémicas también ter- ininan principalmente en el niicleo ventral anterior. MANIFESTACIONES DE LAS ALTERACIONES DE LOS GANGLIOS BASALES Las anomalfas asociades con disfunciones de los ganglios basales son consecuencia de la pér- dida del control ejercido normalmente, en el estriado, por la sustancia negra o, en el pélido, por el estriado y el mticleo subtalimico. En los pri- mates y, en especial, en los seres humanos, la corteza cerebral es el centto motor «supremo». En los seres humanos, la corteza cerebral recibe aferencias sensoriales, y sus reas de asociacién generan el deseo de moverse. Para relevar a la corteza de la implicacién en todos los aconteci- mientos que conducen a un movimiento, el estriado almacena los programas necesarios y, cuando se desea un movimiento, el estriado es activado por las areas de asociacidn, El estriado inicia y controla el movimiento a través del principal nicleo eferente de los ganglios basales, el pdlido, que se proyecia hasta la corteza premotora por medio del nticleo ventral anterior del tflamo motor. La corteza premotora progra- ma los movimientos voluntarios complejos a través de conexiones con la corteza motora y sus neuronas motoras superiores. La puesta a punto de las eferencias estriadas y palidas se produce a través de las conexiones recfprocas con la sustancia negra y el nicleo subtalémico, respectivamente. Las anomalias de los ganglios basales origi- han, como consecuencia, signos negativos y positives. Los signos negativos son las acciones que el paciente desea ejecutar, pero que no puede llevar a cabo; los signos positivos son acciones que el paciente no desea realizar, pero que no puede impedir. Los signos negativos se producen porque las neuronas anémalas no pueden seguir desencadenando una actividad. Los signos positivos se producen debido a la pérdida de! control o Ia liberacién de otras partes del sistema motor, con la consiguiente produccién de un patrén anémalo de movimiento. SIGNOS NEGATIVOS Los signos negativos de las enfermedades de los ganglios basales incluyen la acinesia, la bradicinesia y los ajustes posturales anémalos. La acinesia hace referencia a la vacilacién en el inicio de un movimiento y la bradicinesia a la len- titud con la que se ejecuta el movimiento. Estos signos no se producen debido a una paresia o pardlisis. En las enfermedades de los ganglios basales, la paresia y pardlisis no estén presentes. Los ajustes posturales anémalos son los responsables de la flexién de la cabeza y el tronco y de la incapacidad para realizar los ajustes adecuados en el momento de una caida o de una incli- nacién o en los intentos de ponerse en pie des- pués de haber estado sentado o acostado. En la distonia se observa una forma de ajustes posturales anomalos, produciéndose esponténeamen- te posturas fijas insdlitas. Dichas anomalfas se producen con lesiones bilaterales del globo péli- do, en las cuales, el paciente es incapaz de mantener rectos la cabeza y el tronco, flexionando el cuello, de modo que la barbilla descansa sobre el t6rax y, cuando el paciente anda, el cuerpo se flexiona por la cintura, de modo que el tronco se encuentra casi en posicién horizontal. SIGNOS POSITIVOS Los signos positivos de las enfermedades de los ganglios basales incluyen alteraciones del tono muscular y diversas formas de discinesias, ‘Ambas son manifestaciones de los fenémenos de «liberacién». Las alteraciones del tono muscular en las enfermedades de los ganglios basales adoptan, habitualmente, la forma de una hipertonfa. En los casos graves, se observa rigidez, en la cual, est aumentado el tono de todos los miisculos que actin en una articulacién, En dichos casos, el aumento de la resistencia al estiramiento pasivo es bidireccional y se produce en toda la amplitud del movimiento. Se describe como rigidez en «tubo de plomo». Si el pa-

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