‫טופס הגשת ערר לוועדה‬

‫נא למלא את פרטי הטופס בכתב ברור!‬

‫חלק א'‪ -‬פרטים אישיים‬

‫‪ .1‬פרטי מקבל החיוב המוגדל‪:‬‬

‫שם משפחה‪:‬‬ ‫שם פרטי‪:‬‬

‫מס' ת‪.‬ז‪ /.‬מס' דרכון‪:‬‬

‫כתובת‪:‬‬

‫מס' טלפון נייד‪:‬‬ ‫מס' טלפון‪:‬‬

‫דוא"ל (לא חובה)‪:‬‬

‫האם את‪/‬ה מאשר‪/‬ת התכתבות עם הועדה באמצעות דוא"ל? כן‪/‬לא‬

‫אם הינך מאשר‪/‬ת התכתבות באמצעות דוא"ל‪ ,‬אנא אשר בחתימתך‪:‬‬

‫‪ .2‬פרטי מגיש הבקשה ‪:‬‬

‫במידה והבקשה מוגשת עבורך סמן ‪ X‬בריבוע ועבור לחלק ב' בעמ' הבא (נימוק הגשת הערר)‬

‫מקבל החיוב המוגדל הוא (סמן ב‪:)X-‬‬

‫בני‪/‬בתי הקטין‪/‬קטינה‬

‫פרט‪________________ :‬‬ ‫בן משפחה אחר‬

‫מרשי‪/‬מרשתי*‬

‫פרט‪________________ :‬‬ ‫אחר‬

‫*יש לצרף למסמכים ייפוי כח חתום‬

 ‫פרטי מגיש הבקשה (המשך)‬

‫שם משפחה‪:‬‬ ‫שם פרטי‪:‬‬

‫מס' ת‪.‬ז‪ /.‬מס' דרכון‪:‬‬

‫כתובת‪:‬‬

‫מס' טלפון נייד‪:‬‬ ‫מס' טלפון‪:‬‬

‫דוא"ל (לא חובה)‪:‬‬

‫האם את‪/‬ה מאשר‪/‬ת התכתבות עם הועדה באמצעות דוא"ל? כן‪/‬לא‬

‫אם הינך מאשר‪/‬ת התכתבות באמצעות דוא"ל‪ ,‬אנא אשר בחתימתך‪:‬‬

‫חלק ב'‪ -‬נימוק הגשת הערר לוועדה (ניתן לצרף דפים נוספים)‪:‬‬

‫______________________________‬ ‫______________________‬

‫חתימה‬ ‫תאריך‬

‫(המשך בעמ' הבא)‬

 ‫חלק ג'‪ -‬הגעה לדיון בפני הועדה‬

‫אנא סמן ‪ X‬באפשרות המתאימה‪:‬‬

‫אני מעוניינ‪/‬ת להגיע לדיון בפני הועדה‬

‫אני מעוניינ‪/‬ת שהועדה תקבל את החלטתה על בסיס החומרים הכתובים בלבד‪ -‬לא מעוניינ‪/‬ת להגיע‬

‫לדיון‬

‫מעוניין להחליט בנושא לאחר שאקבל את כתב התשובה מטעם חברת סיטיפס בתגובה לערר שהוגש‬

‫על ידי‬

‫חלק ד'‪ -‬השלמת מסמכים‬

‫שימ‪/‬י לב! לבקשה יש לצרף את המסמכים הבאים‪:‬‬

‫‪ .1‬העתק החיוב המוגדל‬

‫‪ .2‬ההשגה שנשלחה לחברת סיטיפס‬

‫‪ .3‬מכתב הדחיה של חברת סיטיפס‬

‫‪ .4‬אסמכתאות נוספות ככל וישנן‬

‫חלק ה'‪ -‬דרכי הגשת הערר‬

‫דואר‪ :‬תכנית אב לתחבורה ירושלים‪ -‬יחידת המהנדס לידי מר ראובן שקד‪ ,‬ת‪.‬ד‪ 28034.‬מיקוד‪9128001 :‬‬

‫פקס‪15326299871 :‬‬

‫דוא"ל (למסירת עררים בלבד)‪arar@jtmt.gov.il :‬‬

‫טל' לבירורים לאחר מסירת ערר‪( 02-6299871 :‬ניתן להשאיר הודעה קולית)‬