ស្រមាប់បិទបាកូដ

ទ្រមង់ FORM PT 01 Stick bar code here!

ពក្យេស�ស
ើ ចំ ុ ុះប�� អ
ី ចលន្រទព្យស្រមាប់ករបង់ពន�េលើអចលន្រទព្យ
Reset form
APPLICATION FORM FOR PROPERTY REGISTRATION OF PROPERTY TAX

I. ព័ត៌មានមា�ស់អចលន្រទព្យ / PROPERTY OWNERS INFORMATION

េតើអចលន្រទព្យរបស់េលក-េលក្រសីមានមា�ស់កម�សិទ�ិបុនា
៉ � នអ�ក? មា�ក់ (1) ពរី នាក់ (2) បី នាក់ (3) េផ្សងៗ
Is your property is a partnership or sole proprietorship? Only one Two Three Others

មា�ស់កម�សិទ�ិទី១ / Property Owner No.1

នាម្រតកូល និងនាមខ�ួន នាម្រតកូល និងនាមខ�ួនជាអក្សរឡាតំង
Surname and name Surname and name in Latin

េភទ ្រប�ស ្រសី ៃថ�ែខឆា�ក

ំ ំេណើត ទូរស័ព�ចល័ត
Sex Male Female Date of birth Mobile phone

សរេអឡិក្រត�និក (េបើសិនមាន) េលខអត�ស��ណប័ណ� ឬ េលខលិខិតឆ�ងែដន

Email (If any) Identification card number Or Passport number

េតើអសយដ�នេលកអ�កដូចអសយដ�នអចលន្រទព្យឬេទ? ដូច មន
ិ ដូច េបើមន
ិ ដូចសូ មបំេពញអសយដ�នរបស់មា�ស់អចលន្រទព្យ
Your address the same property address? Yes No If No , please fill form additional information for property owners address

ផ�ះេលខ/អគារ ផ�ូវ ភូមិ

House No./Building Street Village

ឃុំ/សង�ត់ ្រក�ង/្រស�ក/ខណ� េខត�/រជធានី

Commune District Province/City

មា�ស់កម�សិទទ
�ិ ២
ី / Property Owner No.2
នាម្រតកូល និងនាមខ�ួន នាម្រតកូល នង
ិ នាមខ�ួនជាអក្សរឡាតំង
Surname and name Surname and name in Latin

េភទ ្រប�ស ្រសី ៃថ�ែខឆា�ក

ំ ំេណើត ទូរស័ព�ចល័ត
Sex Male Female Date of birth Mobile phone

សរេអឡក
ិ ្រត�នក
ិ (េបស
ើ ិ នមាន) េលខអត�ស��ណប័ណ� ឬ េលខលិខត
ិ ឆ�ងែដន
Email (If any) Identification card number Or Passport number

េតើអសយដ�នេលកអ�កដូចអសយដ�នអចលន្រទព្យឬេទ? ដូច មន
ិ ដូច េបើមន
ិ ដូចសូ មបំេពញអសយដ�នរបស់មា�ស់អចលន្រទព្យ
Your address the same property address? Yes No If No , please fill form additional information for property owners address

ផ�ះេលខ/អគារ ផ�ូវ ភូមិ

House No./Building Street Village

ឃុំ/សង�ត់ ្រក�ង/្រស�ក/ខណ� េខត�/រជធានី

Commune District Province/City

េបើសិនមានមា�ស់េលើសពី ២នាក់ េឡើងេទ សូ មបំេពញទ្រមង់បែន�មេនក�ុងទ្រមង់ PT 01-A / If have more then two , please fill additional form PT 01-A
េបស
ើ ិ នអចលន្រទព្យេនះ ជាកម�សិទរិ� បស់្រក�មហ៊ុន សូ មបំេពញទ្រមង់ខងេ្រកម / If this property is belonged to company, please fill below.

ស្រមាប់នីតិបុគ�ល / Legal person

េលខអត�ស��ណកម�សរេពព
ើ ន�
Tax Identification Number (TIN)

េឈ�ះសហ្រគាស
Name of company
េឈ�ះសហ្រគាសជាអក្សរឡាតំង
Name of company in Latin

ទូរស័ព�ចល័ត សរេអឡិក្រត�និក
Mobile phone Email

ឯកសរចុះប�� ី េចញេដយ្រកសួ ងពណិជ�កម� ឬ្រកសួ ង ស�ប័នពក់ពន

័ �
Documents issued by Ministry of Commerce or other Ministries - institutions
េលខចុះប�� ី ៃថ�ែខឆា�ែំ ដលេចញប័ណ�
Registration No. Issued date

េតើអសយដ�នេលកអ�កដូចអសយដ�នអចលន្រទព្យឬេទ? ដូច មន
ិ ដូច េបើមន
ិ ដូចសូ មបំេពញអសយដ�នរបស់មា�ស់អចលន្រទព្យ
Your address the same property address? Yes No If No , please fill form additional information for property owners address

ផ�ះេលខ/អគារ ផ�ូវ ភូមិ

House No./Building Street Village
ឃុំ/សង�ត់ ្រក�ង/្រស�ក/ខណ� េខត�/រជធានី
Commune District Province/City
Form PT 001

ទំព័រ
Page 1
II. ព័ត៌មានអចលន្រទព្យ / PROPERTY INFORMATION
េតើអចលន្រទព្យរបស់េលក-េលក្រសី ចុះប�� ី បង់ពន�េលើអចលន្រទព្យេហើយឬេន? មន
ិ ទន់ចុះប�� ី ធា�ប់ចុះប�� ី
Is your property already registered New registration Registered

េបើធា�ប់ចុះប�� ី សូមបំេពញេលខអត�ស��ណកម�អចលន្រទព្យ
If registered, please fill Property Identification Number (PIN)
ចុះប�� ី េនសខពន�ដរណា? ៃថ�ែខឆា�ច
ំ ុះប�� ី
Registered at Date of registration

១. ព័តមា
៌ នអចលន្រទព្យ / PROPERTY INFORMATION
េលខប័ណ�សមា�ល់អចលន្រទព្យែដលេចញេដយអជា�ធរមានសមត�កច
ិ � ៃថ�ែខឆា�ែំ ដលេចញប័ណ�
Property document number issued by competent authority Issued date
អជា�ធរែដលេចញប័ណ�សមា�ល់អចលន្រទព្យជូន
Competent authority

២. អសយដ�នអចលន្រទព្យ / PROPERTY ADDRESS

ផ�ះេលខ/អគារ ផ�ូវ ភូមិ
House No./Building Street Village

ឃុំ/សង�ត់ ្រក�ង/្រស�ក/ខណ� េខត�/រជធានី

Commune District Province/City
េលខអត�ស��ណេ្រប្រើ បាស់ចរន�អគ�ស
ិ នក
ី ម�ុជា េលខអត�ស��ណេ្រប្រើ បាស់រដ�ករទក
ឹ ស�យត
័ ្រក�ងភ�េំ ពញ
Electricity of cambodia Phnom penh water supply authority

៣. ៃផ�្រកឡាអចលន្រទព្យ / PROPERTY SIZE

េតើដីរបស់េលក-េលក្រសី មានទំហំបុនា
៉ � នែម៉្រតកេរ? ទំហំ ម២/m2
ដី What is the size of your land? Size
Land
េតដ
ើ រី បស់េលក-េលក្រសី មានសំ ណង់ែដរឬេទ? គា�ន មាន េបើមានសូ មបំេពញព័តមា
៌ នសំ ណង់ខងេ្រកម
Does your land has any building or not? No Yes If yes fill information below

្របេភទសំ ណង់ / Type of building

ជាន់ទី អយុកលសំ ណង់ ្របេភទេបតុង ទំហំ (ម២) ្របេភទមន
ិ ែមនេបតុង ទំហំ (ម )
២

Floor ផ�ះ អគារអជីវកម� ខុនដូ Building’s age Concrete size (M2) Non-concrete size (M2)
House Business building Condominium

ជាន់េ្រកមដី ឆា� ំ ម២/m2 ម២/m2

Under ground floor Years
ជាន់ផា�ល់ដី ឆា� ំ ម២/m2 ម២/m2
Ground floor Years
សំ ណង់ ជាន់ទី១ ឆា� ំ ម២/m2 ម២/m2
Building 1st floor Years
ជាន់ទី២ - ទី៥ ឆា� ំ ម២/m2 ម២/m2
2nd - 5th floor Years

ជាន់ទ៦
ី - ទ១
ី ០ ឆា� ំ ម២/m2 ម២/m2
6th - 10th floor Years

ចប់ពីជាន់ទី១១េឡើងេទ ឆា� ំ ម២/m2 ម២/m2

11th up Years

្របសិនេបើមានេ្រចើនជាង ១១ជាន់ សូ មបំេពញែបបបទទំពរ័ បែន�មេនក�ុងទ្រមង់ PT 01-B / If have more then 11 floors , please fill additional form PT 01-B

េសចក�ី្របកស / DECLARATION
ខ�ុំបាទ/នាងខ�ុំ សូ មធានាថា រល់ឯកសរ និងព័តមា
៌ នែដលបានបំេពញខងេលើ និងភា�ប់េនក�ុងពក្យេស�ើសុំេនះពិតជា្រតឹម្រត�វ ្របសិនេបើមន ិ ពិត ខ�ុំបាទ/នាងខ�ុំសូមទទួលខុស្រត�វ
ចំេពះមុខច្បោប់ជាធរមាន។ I declare that information provided in this application including all attachments is true and correct.

សំណុំឯកសរភា�ប់ / ATTACHMENT CHECK-LIST

សមា�ល់៖ ចំេពះសំ ណុំឯកសរភា�ប់ទង
ំ អស់ែដលជាច្បោប់ថតចម�ង្រត�វមានប��ក់ពីម�ន�ីពន�ដរ ឬពី្រកសួ ងមានសមត�កិច� ស�ប័នពក់ពន ័ �។
Note: All copied documents attached must be certified by tax official in charge or other ministries / institutions.

អត�ស��ណប័ណ�ស��តិែខ�រ ឬសំ បុ្រតប��ក់កំេណើត ឬលិខិតឆ�ងែដនស្រមាប់ជនបរេទសឬេសៀវេភ្រគ�សរ ឬេសៀវេភស�ក់េន ច្បោប់ថតចម�ង

ឬលិខិតប��ក់ទីលំេន Cambodian identification card, passport, Family record book, residence book or residence letters copy

ប័ណ�សមា�ល់សិទ�ិ ឬប័ណ�សមា�ល់សិទក
�ិ ន់កប់អចលនវត�ុ ឬវ�
ិ � បនប្រតសមា�ល់អចលនវត�ុ ែដលេចញេដយរដ�បាលសុ រេយាដ
ិ ី
ច្បោប់ថតចម�ង
ឬឯកសរពក់ពន ័ �នឹងករកន់កប់អចលន្រទព្យែដលប��ក់េដយអជា�ធរឃុំ/សង�ត់េឡើងេទ។ copy
Certifying or certifying the right to occupy the property ID or certificate issued by Cadastral Administration
or documents related to the properties specified by the authorities / Commune.
ខ�ុំបាទ/នាងខ�ុំ សូ មេធ�ើបណ
័ � សមា�ល់ករបង់ពន�េលើអចលន្រទព្យ
ស្រមាប់ម�ន�ព
ី ន�ដរ / Tax official use only
េដើម្បងយ្រស�
ី ល េដយមន ិ ចំបាច់បំេពញលិខិត្របកស
ទត
ី ងំ ផ�ូវអចលន្រទព្យ េនឆា�េំ ្រកយៗេទៀត េហើយយល់្រពមបង់តៃម� ៥០០០េរៀល។
Location property
I apply and agree to pay 5000 riels for this card used for tax declaration
ផ�ូវេចញពី ដល់ផូ វ� without completing any form for upcoming year.
Location start To

្របសិនមន
ិ មានេលខផ�ូវ សូ មេ្រជើសេរស
ើ ផ�ូវសង�ត់ ផ�ូវភូមិ
If don’t have street number Road Commune Road village
កលបរេច�
ិ ទ
Date
េផ្សងៗ
Others

កលបរេច�
ិ ទ/ Date ហត�េលខ
ហត�េលខ ឬស�មេមៃដ
Signature Signature
or thumb print
េលខសមា�ល់ម�ន�ី / ID number
េឈ�ះ
Form PT 001

េឈ�ះ ទំព័រ
Name
Name
Page 2
 ទ្រមង់ FORM PT 01-A ព័ត៌មានបែន�មមា�ស់អចលន្រទព្យ
ADDITIONAL OWNER’S INFORMATION
ព័ត៌មានអចលន្រទព្យ / PROPERTY INFORMATION
េលខអត�ស��ណកម�អចលន្រទព្យ
Property Identification Number (PIN)

មា�ស់កម�សិទទ
�ិ ៣
ី / Property Owner No. 3
នាម្រតកូល នង
ិ នាមខ�ួន នាម្រតកូល និងនាមខ�ួនជាអក្សរឡាតំង
Surname and name Surname and name in Latin

េភទ ្រប�ស ្រសី ៃថ�ែខឆា�ក

ំ ំេណើត ទូរស័ព�ចល័ត
Sex Male Female Date of birth Mobile phone

សរេអឡិក្រត�និក (េបើសិនមាន) េលខអត�ស��ណប័ណ� ឬ េលខលិខិតឆ�ងែដន

Email (If any) Identification card number Or Passport number

េតើអសយដ�នេលកអ�កដូចអសយដ�នមា�ស់កម�សិទ�ិទី១-២ ឬេទ? ដូច មន

ិ ដូច េបើមន
ិ ដូចសូ មបំេពញអសយដ�នរបស់មា�ស់អចលន្រទព្យ
Is your address the same as property owner No. 1-2? Yes No If No , please fill form additional information for property owners address

ផ�ះេលខ/អគារ ផ�ូវ ភូមិ

House No./Building Street Village
ឃុំ/សង�ត់ ្រក�ង/្រស�ក/ខណ� េខត�/រជធានី
Commune District Province/City
សរេអឡក
ិ ្រត�នក
ិ (េបស
ើ ិ នមាន) ទូរស័ព�ចល័ត
Email (If any) Mobile phone

មា�ស់កម�សិទ�ិទី៤ / Property Owner No. 4

នាម្រតកូល និងនាមខ�ួន នាម្រតកូល នង
ិ នាមខ�ួនជាអក្សរឡាតំង
Surname and name Surname and name in Latin

េភទ ្រប�ស ្រសី ៃថ�ែខឆា�ក

ំ ំេណើត ទូរស័ព�ចល័ត
Sex Male Female Date of birth Mobile phone

សរេអឡិក្រត�និក (េបើសិនមាន) េលខអត�ស��ណប័ណ� ឬ េលខលិខិតឆ�ងែដន

Email (If any) Identification card number Or Passport number

េតើអសយដ�នេលកអ�កដូចអសយដ�នមា�ស់កម�សិទ�ិទី១-៣ ឬេទ? ដូច មន

ិ ដូច េបើមន
ិ ដូចសូ មបំេពញអសយដ�នរបស់មា�ស់អចលន្រទព្យ
Is your address the same as property owner No. 1-3? Yes No If No , please fill form additional information for property owners address

ផ�ះេលខ/អគារ ផ�ូវ ភូមិ

House No./Building Street Village
ឃុំ/សង�ត់ ្រក�ង/្រស�ក/ខណ� េខត�/រជធានី
Commune District Province/City
សរេអឡិក្រត�និក (េបើសិនមាន) ទូរស័ព�ចល័ត
Email (If any) Mobile phone

មា�ស់កម�សិទ�ិទី៥ / Property Owner No. 5

នាម្រតកូល និងនាមខ�ួន នាម្រតកូល និងនាមខ�ួនជាអក្សរឡាតំង
Surname and name Surname and name in Latin

េភទ ្រប�ស ្រសី ៃថ�ែខឆា�ក

ំ ំេណើត ទូរស័ព�ចល័ត
Sex Male Female Date of birth Mobile phone

សរេអឡក
ិ ្រត�នក
ិ (េបស
ើ ិ នមាន) េលខអត�ស��ណប័ណ� ឬ េលខលិខត
ិ ឆ�ងែដន
Email (If any) Identification card number Or Passport number

េតើអសយដ�នេលកអ�កដូចអសយដ�នមា�ស់កម�សិទ�ិទី១-៤ ឬេទ? ដូច មន

ិ ដូច េបើមន
ិ ដូចសូ មបំេពញអសយដ�នរបស់មា�ស់អចលន្រទព្យ
Is your address the same as property owner No. 1-4? Yes No If No , please fill form additional information for property owners address

ផ�ះេលខ/អគារ ផ�ូវ ភូមិ

House No./Building Street Village
ឃុំ/សង�ត់ ្រក�ង/្រស�ក/ខណ� េខត�/រជធានី
Commune District Province/City
សរេអឡិក្រត�និក (េបើសិនមាន) ទូរស័ព�ចល័ត
Email (If any) Mobile phone

កលបរេច�
ិ ទ
Date
ហត�េលខ ឬស�មេមៃដ Signature or thumb print

េឈ�ះ
Name

េលខទូរស័ព�
Telephone No.
Form PT 001-A

ទំព័រ
Page 3
 ទ្រមង់ FORM PT 01-B ព័ត៌មានបែន�ម្របេភទសំណង់
ADDITIONAL INFORMATION FOR CONSTRUCTION

ជាន់ទី ្របេភទសំ ណង់ / Type of building អយុកលសំ ណង់ ្របេភទេបតុង ទំហំ (ម២) ្របេភទមន
ិ ែមនេបតុង ទំហំ (ម )
២

Floor ផ�ះ អគារអជីវកម� ខុនដូ Building’s age Concrete size (M2) Non-concrete size (M2)
House Business building Condominium

ឆា� ំ ម២/m2 ម២/m2

Years

ឆា� ំ ម២/m2 ម២/m2

Years

ឆា� ំ ម២/m2 ម២/m2

Years

ឆា� ំ ម២/m2 ម២/m2

Years

ឆា� ំ ម២/m2 ម២/m2

Years

ឆា� ំ ម២/m2 ម២/m2

Years

ឆា� ំ ម២/m2 ម២/m2

Years

ឆា� ំ ម២/m2 ម២/m2

Years

សំ ណង់ ឆា� ំ
Years
ម២/m2 ម២/m2
Building
ឆា� ំ ម២/m2 ម២/m2
Years

ឆា� ំ ម២/m2 ម២/m2

Years

ឆា� ំ ម២/m2 ម២/m2

Years

ឆា� ំ ម២/m2 ម២/m2

Years

ឆា� ំ ម២/m2 ម២/m2

Years

ឆា� ំ ម២/m2 ម២/m2

Years

ឆា� ំ ម២/m2 ម២/m2

Years

ឆា� ំ ម២/m2 ម២/m2

Years

ឆា� ំ ម២/m2 ម២/m2

Years

ឆា� ំ ម២/m2 ម២/m2

Years

ឆា� ំ ម២/m2 ម២/m2

Years

ឆា� ំ ម២/m2 ម២/m2

Years

ឆា� ំ ម២/m2 ម២/m2

Years

កលបរេច�
ិ ទ
Date
ហត�េលខ ឬស�មេមៃដ Signature or thumb print

េឈ�ះ
Name

េលខទូរស័ព�
Telephone No.
Form PT 001-B

ទំព័រ
Page 4