FORMULARIO PARA EVALUACION Nombre Peticionario Teléfono, [Correo ‘Comuna para retirar documentos finalizados 7 J EI presente formulario permitird evaluar las condiciones técnicas, legales y econdmicas para posibiltar la factbilidad de servicios sanitarios para le totalidad de su predio que se ubica parcial o totalmente fuera de nuestra concesién. Esto sera mediante un convenio de abastecimiento acogido al art. 52 bis del DFL 382 para zonas rurales o mediante una factibilidad condicionada acogida a un convenio de ampliacién de territorio operacional (ATO) para zonas urbanas o de extensién urbana Para el andlisis, se deberd presentar este informe completo, junto alos siguientes antecedentes: 1. Certificado de factiblidad o copia de respuesta a solcitud de factibilidad. 2. Acreditacién de dominio del predio (escrtura o certificado de dominio vigente). 3. Certificado municipal que acredite zona del predio segin el plan regulador (urbana o rural. 4. Ubicacién gréfica de la propiedad (Mapa satelital indicando deslindes y calles referenciales). 5. Plano de loteo y/o subdivision, en caso que corresponda. Detallando la siguiente informacién relacionado con cada antecedente: NOTA: Podré dejar en blanco los espacios que no correspondan a su proyecto o de los cuales desconoce. El analista se contactar con ud. en caso de necesitar alguna aclaracion al respecto. Ey condominio CE conjunto Habitacionat [F) tocal comercial [D tndustiaytaler [J otro (especitique) ‘Nombre del Proyecto (No alia para wivendounamiar N° Carta/factibilidad [Fecha decarta | _ Localidad del proyecto | _ TIN Convenio | Servicios Solicitados ‘Agua Potable alcantarillado Fines del proyecto Construir [_] Regularizar _ [_] Otro tepectavey 5 [Galomar cerifiado de vivenda socal Tipo de proyecto [)nosociat —[_] Social Shmuceresioncn eter tson ciate 220 de conar on seni) | TIPO DE CONSTRUCCION IN’ DE UNIDADES | [_OTROs NTECEDENTES | Di casa To _] W casas total de habitantes E esitcio (wr esiticios N* pisos N° departamentos ~__] N locales ‘Superficie total locales ‘Consumo AP industra/taller mafia m2 N* empleados —_ Otro (Especitique) Indicar numero de viviendas/Departamentos a construir por afio (Na aplica para viviende unifailiar) 2 3 [4 8 9 | 10 | 2 19 | 20 *U.H. Unidades Habitacionales (viviendas y/o departamentos) Pagina 1de2‘Nombre completo de propietario RUT Propietario Representante legal RUT Representante legal Direccién del propietario ‘Comuna del propietario Direccién de la propiedad Comuna de la propiedad Rol de la propiedad Fojas de la escritura N° de la escritura ‘Afio de la escritura ‘Conservador de Bienes Ra(ces de la escritura Fecha del certificado [IN del certficado Zona del predio Rural Urbana/Zeu [| Mixta Elcertificado mu ipal se puede obtener en la Direccidn de Obras Municipal (DOM). También via web de ChileAtiende (Solo comunas de Limache, E! Tabo, Cartagena y Quintero). exacta de la propiedad y las calles referenciales del sector. joledaa@esval.cl / (32) 2209871 Matias Ojeda Araya - Ingeniero de Proyectos de Urbanizacién ESVAL S.A, ~ 1 Norte N'275, Vifta del Mar. Firma de Peticionario Pagina 2 de 2