Conn MINISTERIO DE SALUD we. 88.1280 HOSPITAL VITARTE Se, RESOLUCION DIRECTORAL Viarte, (BQ del 2014 VISTO: EI Expediente N° 3117-2014, que contiene el Informe N° 001-2014-CEHCL/HY, emitido por la Presidente del Comité de Historias Clinicas; y, CONSIDERANDO; ‘Que, mediante R. M, N° $19-2006/MINSA se aprobé el Documento Técnico "Sistema de Gestién de la Calidad en Salud”, cuyo objetivo es establecer los principlos, normas, metodologias y procesos para la implementacién del Sistema de Gestién de la Calidad en Salud, orientado a obtener resultados para la mejora de la calidad de los servicios, recursos y tecnologfa mediante el desarrotlo de una cultura de calidad, sensible a las necesidades y expectativas de los usuarios externos e internos, dentro de este maren conceptual los Establecimientos de Salud tiene entre otras funciones, establecer y gestonar mécanismos de informacion y escuchar al usuario, disefiando e implementando planes de meforamiento continuo para un dptimo desempefio institucional y responder por la calidad de los servicios; Que, mediante documento del visto, la Presidenta del Comité de Historias Clinicas, eleva a la Direccién Jos Formatos de Consentimiento evaluados y aprobados por el Comité de Historias Clinicas, siendo los siguientes formatos: Servicio de Apoyo al Diagnostico (Consentimiento Informado de Pacientes Embarazadas); Servicio de Cirugia (Consentimiento Informado de ‘Atencién Quirtirgica y Consentimiento Informado de Anestesiologia); Servicio de Pediatria (Consentimiento Informado de Hospitalizacién); Hospitalizaciin (Consentimiento Informado de Hospitalizacién - 4 servicios); Servicio de Odontologia (Consentimiento Informado de Procedimientos Qdontoligicos) y Servicio de Enfermeria (Consentimiento Informado de Procadimiento de Enfermeria}; para su aprobacién mediante Resolucion Directoral; Que, en métito 9 lo expuesto y a fin de continuar y garantizar el regular desarrollo de las actividades institucionales, resulta pertinente expadir el acto resolutive que apruebe los Formatos de Consentimiento Informado, siendo estos los siguientes: Consentimiento Informadio de Pacientes Embsrazadas, Consentimiento Informado de Atencién Quirirgica. Consentimiento Informado de Anestesiologia. Consentimiento Informado de Hospitalizacién (Servicio de Pediatria). Consentimiento Informado de Hospitalizaciin - 4 servicios, Consentimiento Informado de Procedimientos Odontol ~ Consentimiento Informado de Procedimiento de Enfermeria. Que, ef Articulo 11° del Reglamento de Organtzacién y Funciones del Hospital Vitarte aprobado or Resolucién Ministerial N° 596-2004/MINSA, establece las atribuciones y responsabilidadesdel Director, entre las cuales se encuentran, la de expedir actos rasolutivos en asuntos que sean de su competencia. Con las visaciones de la Direccién Adjunta, Presidenta del Comité de Historias Clinicas y Asesoria Legal. De conformidad con lo dispuesto en las normas contenidas en la Ley N° 27444 ~ Ley dal Procedimiento Administrativo General y el Regiamento de Orgenizacién y Funciones del Hospital Vitarte aprobado por Resolucién Ministerial N° 596-2004/MINSA, y demas normas pertinentes. SE RESUELVE: ARTICULO 1°,- APROBAR los Formatos de Consentimiento Informado, los mismos que forman parte integrante de la presente resolucién, siendo estos los siguientes: ‘Consentimiento Informado de Pacientes Embarazadas, Consentimiento Informado de Atencién Quirirgica, Consentimiento Informado de Anestasiologia. ‘Consentimiento Informado de Hospitalizacién (Servicio de Pediatria). ‘Consentimiento Informade de Hospitalizacién - 4 servicios. Consentimiento Informado de Procedimientos Odontolégicos. ‘Consentimiento Informado de Procedimiento de Enfermeria. ARTICULO 2°.- ENCARGAR al Area de Investigacién, la ejecucién de las acciones correspondientes para la difusién, implementacién, aplicaciin y supervisi6n de lo dispuesto en la presente resolucién. ARTICULO 3°,- ENCARGAR ai Area de Comunicaciones, Relaciones Publicas e Imagen Institucional, disponer la publicacién de Ia presente Resolucién en el portal institucional de Internet, REGISTRESE, COMUNIQUESE Y CUMPLASE uafosrento gy caLup Distibuidn: (Unidad de Administrecin, Direcelén Aart.FECHA: ‘SERVICIO DE DIAGNOSTICO POR IMAGENES |. DATOS PERSONALES: ‘Apellidos y nombres del paciente: Edad: ONTNE N? de Historia Clinica: Procedimiento: {l._CONSENTIMIENTO INFORMADO DE PACIENTES EMBARAZADAS: RIESGOS DEL EXAMEN RADIOLOGICO: Los rayos X son potencialmenta peligrosos para el feto; no obstante, con los aparatos y las técnicas actuales, la cantidad de radiacién que se recibe es minima, Ademas, se le va a colocar proteccién en el abdomen pare redueir ta radiacion del aparato reproductor, de esta forma, se reducen los efectos erjudiciales, Su médico he considerado que los beneficios que se obtienen para su diagnéstico al realizar la exploracion superan a los posibies petjuicigs que le puedan ocasionar, S$ IMPRESCINDIBLE QUE NOS DE SU CONSENTIMIENTO POR ESCRITO PARA PODER REALIZAR EL EXAMEN Ore, E.CRECA CrDeciaro que se me han dado todas las facifidades para hacer preguntas acerca de mi condicién y de otras altemativas de tratamiento, asf como de los riesgos de este procedimiento, ‘También expreso que este documento me ha sido debidamente explicado y que entiendo todo lo que en él se sefiala En tales condiciones doy CONSENTIMIENTO para que se me efectie este procedimient, Fama del pacionle o apodarado Firma del testigo Nt (En caso que e! paciente sea Analfabeto, adolescente 0 discapacitado} Firma y Selo el médico responsable Hustla digital Este documento puede ser revacado en el momento que el paciente lo considere necesario. (Anexar formato de desistimiento).etna CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ATENCION QUIRURGICA Yo, (Nombre y apellidos del paciente y/o de la persona responsable)... Jdentificado con Documenta de Identidad NP: . familiar (grado de .}, paciente del Hospital voluntad y domiciliado en sce . Parentesco) De wnminnnnmnnenin sesame Cad (nu Vitarte con H.C. Nv consciente de mis actos, bajo absoluta autono responsabilidad propia declaro que: el Dr ~ : ceveneennees€0N registro CMP. NB: oe especialista del servicio de.. ME HA INFORMADO en forma confidencial, respetuosa, clara y comprensible el diagnéstico de mi/su enfermedad: y de la necesidad de mi/su nm para Jos estudios y tratamientos que se hospitalizacién en el servicio de requieran. Autorizo la realizacién en (mi/ o la persona representada) de los procedimientos quirirgicos que a continuacién se detallai Se me ha explicado los beneficios que se esperan del acto quiriirgico al cual me someto; asimnismo, de los riesgos y complicaciones que pudieran presentarte. ‘Ademés, se me ha informado sobre los posibles métodos alternativos de tratamiento. Todo lo anterior ha sido explicado en un Tenguaje claro y sencill, se me ha permitido realizar todas las observaciones y se me han aclarado todas las dudas que he planteado. También he sido informado que existen otros riesgos asociados tales como: pérdida severa de sangre, infeccién, paro cardiaco, etc., asociados a la préctica de cualquier procedimiento quirtrgico, por lo que consiento que se me (le) administee sangre o hemoderivados y/o medicamentos, procedimientos y/o terapias que sean considerados necesarios a juicio del médico tratante. Por mifsu situacién médica actual (diabetes, obesidad, hipertensién, anemia, edad avanzada, . - so) S@-me ha informado que puede aumentar la gravedad de fos riesgos o complicaciones Autorizo se disponga con fines de estudio para mi diagnéstico y/o tratamiento cualquier tejido, ‘rgano 0 fiuido que se me (le) haya sido extraido o extirpado, como resultado del acto quirirgico descrite. {Asi mismo, se me ha informado que el Hospital Vitarte es una institucién docente, en Ia cual se imparte instruccién a futuros profesionales de la salud, uséndose para ello métodos pedagogicos de acuerdo a los avances de la tecnologia, y que durante los procedimientos médicos 0 quirdreicos los alumnos estarén presentes acompatiando a los especialistas. Lo cual (si) / (no) Acepto. Se me ha informado que en caso de que no aceptara se me garantiza ta misma calidad de atencién.‘Se me ha garantizado la confidencialidad durante todo el proceso de mi atencién y de la informacién que de ella se derive. Manifiesto que estoy satlsfecho con la informacién recibida, en fe de lo cual y en sefal de aceptacién, Io suscribo, Firma del responsable 0 paciente Nombre: NI: Firma y sella del médico Cirujano/clinico CMP: (médico informante) Firma del testigo (en caso que el patiente sea analfabeto o discapacitado) Nombre: DN: Este documento puede ser revocado en el momento que el paciente lo considere necesario. (Anexar formato de desistimiento).CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ANESTESIOLOGIA Yo, (Nombre Y _—apellidos. ~ del_~—paciente. «y/o. des fa—_persona responsable) de __ afios de edad, de sexo con grado de instruccién y de ocupacién identificado con DNI Ne. en mi calidad de paciente 0 como tutor del {la) paciente con el diagnéstico probable de requiero ser sometido a la intervencion quirdrgi en pleno uso de mis facultades mentales y de mis derechos en salud, en cumplimiento de la ley N® 26842 - Ley General de Salud, declaro haber recibido y entendido Ia informacién brindada en forma respetuosa y con claridad por el Dr{a} Anestesidlogo(a) sobre procedimiento anestésico: Jos riesgos reales y potenciales que se pueden presentar como consecuencia de la enfermedad que en la actualidad padezco asociados al acto anestésico y quirdrgico que requiero. Entendiendo que el médico anestesiélogo emplearé todos los medios a su alcance buscando mi seguridad durante el acto anestésico ¢ intentaré en lo posible reducir fos riesgos y las probables complicaciones; sin embargo, soy consciente de que no existen garantias absolutas de resultado con la anestesia_-—seleccionada_-—siendo-—las_-«—complicaciones. mas frecuentes: fo Asi mismo, he sido informado de la posibilidad de cambio de técnica de anestesia durante el mismo procedimiento quirirgico, si fuese necesario. En estos términos, autorizo a desplegar las conductas profesionales requeridas en caso de presentarse una situacién inadvertida o imprevista ue, a juicio det anestesislogo, sea necesaria para preservar mi vida y mi integridad personal, librandose de cualquier responsabilidad civil o penal, como consecuencia de la correcta aplicacién de fa técnica médica mencionada y de todas aquellas medidas que sean necesarias para mejorar mi estado de salud y preservar mi vida. mismo, doy fe de la disposicién que ha mostrado ef médico para responder a toda mis preguntas de manera clara y precisa, intentado absolver at integro todos las que he planteado.‘Ademas, puedo revocar este consentimiento aun después de haberlo firmado, e incluso en cualquier momento antes de llevarse a cabo la administracién de Ia enestesia. Por lo tanto, en Yorma consciente y voluntaria, uego de haber escuchado la informacién y explicaciones de médico anestesiblogo, sin haber sido objeto de coaccién, persuasién 0 manipulacién, firmo a continuacién. Firma del responsable o apoderado Firma del testigo (en caso que el Nombre: oS aciente sea analfabeto o discapacitado) DMI Nombre: DNI Firma y sello del médico anestesidlogo(a) cop: (Médico informante) Este documento puede ser revocado en el momento que el paciente la considere necesario. (Anexar formato de desistimiento),SERVICIO DE PEDIATRIA ‘CONSENTIMIENTO INFORMADO DE HOSPITALIZACION "orb yap del pete fel peer rtponabi, ent : jentificado con Documento de Identidad domicilado en . familar (grado de parentesco) de “edad [.u, paviente del Hospital Vitarte con H.C. Niwa €onaciente de mis actos, ajo absoluta eutonomfa, voluntad y responsabilidad propia declaro se 60N registro CMP, Ni » specialists del Servicio de, name ha informado en forma confidencial, respatuosa, clara y comprensibie ol diagndstico de mi/su enfermedad: y de la necesidad de mi/st hospitalizacién en el Serviclo We onan tratamientes que se requieran. para lor estudios y ‘Autorizo ls realizacién en (mi/ o la persone representada) de los provedimlentos médicos o quirtirgicos que sean necesarios para el tratamiento de mi enfermedad y/o las complications de la misma Se me ha explicado los beneficlos que se esperan del acto médico al cual me someto; asimisma, de los riesgos y complicaciones que pudieran presentarse. ‘demas, se me ha informado sobre los métodos alternatives de tratamiento. Todo to anterior ha sido cexplicado en un lenguaje claro y sencillo, se me ha permitido realizar todas las observaciones y se me han aclarado todas les dudas que he planteado. ‘Asi misma, se me ha informado que el Hospital Vitarte es una insituclén docente, en la cual se imparte insirueeon a fuurosprofeionales de la sad usindose pars ello métodos pedagegics de acuerdo ° fos vances de lg teenologa, y que durante los plocedimientor mélcos © quiirieas los alurinosextarén presentes acommpafande alos especaists. Lo cul... Acepto. Sa me ha informado que en e380 de que no aceptars se me garantiza la misma calidad de atencién. Se me ha garantizado la confidencialidad durante todo el proceso de mi atencién y de Ia informacion que de lla se derive, Manifiesto que estoy satisfecho con Ta informacién recibida, en fe de lo cual y en sefal de aceptacién, lo suseribo, Vitarte, de, su BEN 20 Firma del responsable ¢ apoderado Firma dl testlgo [en caso que e! Norre: paclente sea analfaboto o discapacitado) DN Nombre . on: Fama y sll dal main CiyanofClinco (ur mesa informe} “ste documento pace sr revoead ane! momento qu l pacer le considere necesso. lance formate Ge desiimietoCONSENTIMIENTO INFORMADO DE HOSPITALIZACION ‘SNe aS ala pao HRN aR PET identifieado con Documento de Identidad NE en.--ny Aomicliado en familiar (grado d= parentesco) de edad (...) padiente del Hospital Vitarce eon HC Ne. onsciente de mis actos, bajo absoluta autonomia, voluntad y respansabilidad propla declaro que: el Or. on regletro CM.P. NE, » especialista en nnnme ha Informado en forma confidencial, respetuosa, clara y omprensile el ciagnSstico de mi/su enfermedad: y de la necesidad de mi/su hospitaizacién en el Servicio tratamientos que se requieran. para lag estudios y Atorizo la reaizacidn en (i/o a persons representada) de los procedimientos médicos o quitiricos que sean necesarios para el tratamiento de mi enfermeciad y/o las complicaciones de la misma. Se me ha explicads los beneficios que se esperan del acto médico al cual me someto; asi mismo, de los riesgos y complicaciones que pudieran presentarte. ‘Ademés, se me ha Informado sobre los métodos alternatives de tratamiento. ‘Todo Io anterior ha sido explicada en un lenguaje clara y sencill,y se me ha permitida realizar todas las bservaciones aclarsndoseme todas Ias dudas que he podido plantear ‘Asi mismo, sesmme ha informado que el Hospital Vitarte es una institucién docente, en le cual se imparte instruccién 2 futuros profesionales de la salud, uséndose para ello métodos pedagégicos de acuerdo 2 los avances de la tecnologia, y que durante los procedimientos médicos o quirirgjcos los alumnos estarn presentes acompafiando a los especialistas. Lo cual (si) / no) acepto. Se me ha informado que en caso de que no aceptara se me garantiza la misma calidad de atencién. Se me ha garantizado ta confidencialidad durante todo el proceso de mi atencin y de la informacién que de f0 que estoy Satisfecho con le informacién recibide, en f= de lo cual y en seffal de aceptacién, la Vita sats nn BAL 20s Fra dl responsable pacente Fire del testig en 380 gue el nombre ifero, aolesconte odseapacteds) ow Firma ysole gel méeen Ciupno/Clnico + om {Meco informa) ste docu auade ser revocad an ef momente que paciente fe constere neces. lanesarourate de dvitiniento)CONSENTIMIENTO INFORMADO DE PROCEDIMIENTOS ODONTOLOGICOS Yo. Iambrey opel i ante do peronn espana identifieado con Documento de identidad Ne: domiciiade en vmonefamniign (grado 2 parentesco) de ‘edad (.-), paciente del Hospital Vitarte con H.C. Ns ~ consciente de mi actos, bajo absoluta autenomia, voluntad y responsabilidad propia dectaro que: CI Cirujeno Dentist con Registro de Colegio Odontotigico del PEF N2couonsnsnnny me ba informade en forma confidencial,respetuoss, clare y comprensible el néstico de mi/su enfermedad y de los estudios ytratamientos que se requleren. ae entaci ell wv emorcetats del procain en dont 8 GANS aks continuacién se detals:... Se me ha explicado los benefidios que se experan del procedimiento al eval me someto, asi mismo de los rlesgos y complicaciones que pudieran presentarse. También se me ha Informade de los posibles métodos alternatives. Doy el consentimiento para fa administracién de anestésicos locales que puedan ser empleados en ef procedimiento odontologico o quirdrico, Todo to anterior ha sido explicado en un lenguaje claro y sencllo, se me ha permitido realizar todas las observaciones y se me han actaredo todas las dudas que he planteade. ‘Tambien he sido Informado que existen otros rlesgos asociados a la préctica de cualquler procedimiento ‘uinirgico por lo que consiento que se me/se le administre medicamentos, procedimientos y/o terapias que sean consideradas necesarias a juicio del Cijano Dentistatratante, También se ie ha informado que por mifsu situacion médica actual (diabetes, enfermedad cardiaca, obesidad, hipertension, anemia, edad avanzada) pueden aumentar la frecuencia o la gravedad de los riesgos, ‘ complicaciones, Asi mismo, se me ha informade que el Hospital Vitarte es una institucién docente, en la cual se imparte instruccin a futuros profesionales de ta salud, usdndose para ello métodos pedagdgicos de acuerdo a los avances de la tecnologia, y que durante los procedimientos odontolégicos 0 quirirgicos ellos estarén presentes acompafiando 2 los especialistas. Lo cual (si) / (no) acepto. Se me ha Informado que en caso de ‘que no aceptara se me garantiza {a misma calidad de atencién. la naturaieza o propésito de la oparacién 0 el procedimiento, asi como los métodos alternatives de tratamiento, los riesgos comprometides y la positilidad de complicaciones, me han sido totslimente explicadas en un lenguaie claro y sencilf, se me he permitido realizar todas las observaciones y se me han aclarado todas las dudas que he planteado, ay sted HOSE DE sau PARES‘Manifiesto que estoy satisfecho con ta informacién recibida, en fe de lo cusl yen sefal de aceptacién, Jo suscribo. Vitarte, del 20. Fema dl tengo lon caso aue el Firma dal responsabieo pace Nomoce paciete sen anafabet 0 oierapacac) ow amore ont: Fran y slo del Odontéogala) COPE {Odortsiogsinforrants) ‘se documento puede sor revocade en el momento que el paceate lo considare necesaro (Anexar formato de aestiriontaCONSENTIMIENTO INFORMADO DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA { TOS DE IDENTIFICACION: SRE DEL PACIENTE... HO.NP Edad Sexo: ECLARACION DEL PACIENTE 0 RESPONSABLE: a ha explicado en forma clara y lenguaje seneil Negando a comprender plenamente todo fo que @ suacién se detala en lenguaje écnico, ‘ha mencionado que se requiere realizar procadinienlos invasives por parts dei profesional Licenciado en seria, segin Inicacion médica Nebulizaciones la Foley: ‘Aspiraciones de Secreciones sizacién via periférica: Inyectables 0 géstrico ‘Administracién de Medicamentos Otros: mi consentimionto \izarse durante mi estancia en ta Institucion, en los servicios de (Emergencia, Hospitalizacion ylo Centro argico ben he sido informade de los rlesgos que podrian ocasionar alguno de los, procedimientos realizados y/o ‘ntar alguna reaccién alérgica a algun tratamiento farmacolégico administrado. cual manifiesto que estoy satisfecho con 'a informacién recibida y que comprendo los posibles riesgos de rocedimientos de Enfermeria en sefal do acoptacién de lo anteriormente expuesto firmo la presente: Ate, 9B eon el Firma del Paciente o Tutor Firma y Selo de le Enfermera Nombre: Responsable de la Orientacion DNIN®: Firma dei Testigo. Nombre: DNIN®: Parentesco: Consentimiento: viendo recibido la oriantacién ¢ informacion sobre los riesgos y beneficios de tos procedimeintos durante mi ancia en la Institucion, NO doy mi consentimiento para la ejecuci6n de dichos procedimientos Firma del Pacients 0 Tutor ” Firma y Sello dela Ennfermera Nombre: Responsable de la Orientacion ONIN Firma de Testigo Nombre’ DNIN® Parentesco: