CẬP NHẬT

CHẨN ĐOÁN & ĐiỀU TRỊ

VIÊM LOÉT ĐẠI TRÀNG

Võ Thị Mỹ Dung
MYDUNGVOTHI@gmail.com

1
Nội dung
I. ĐẠI CƯƠNG
II. NGUYÊN NHÂN
III. TRIỆU CHỨNG-BiẾN CHỨNG
IV. CHẨN ĐOÁN-PHÂN LOẠI
V. ĐIỀU TRỊ

2
 Đại cương
Historical timelines of Crohn’s disease &
Ulcerative colitis throughout the world
Wilks introduces Paper on Ulcerative colitis Incidence of IBD is a global
IBD: Inflammatory Bowel Diseases
ulcerative colitis
into the medical
regional ileitis
published in
is more common
than Crohn’s
ulcerative colitis
stabilizes, Crohn’s
disease with
increasing
• Ulcerative Colitis
vernacular JAMA by Crohn disease Disease still rising disease still rising

- Viêm loét đại tràng

- Viêm trực tràng – đại tràng xuất huyết
Over 300 • patients
Crohn’s Disease
IBD recognized IBD is a disease of The incidence of
with ulcerative colitis throughout North Westernized nations IBD rises in newly
hospitalized in-London
Bệnh America
viêm&ruột Europe từng vùng
with rising incidence industrialized countries

3
 The global prevalence of IBD in 2015

Prevalence
Highest
Intermediate
Lowest
Uncharted Tỷ lệ mới mắc UC 1,2-20,3 ca/100.000 người/năm
Tỷ lệ lưu hành UC 7,6-246 ca/100.000 người
Data from Molodecky et al.4 Adapted from an image provided by PresenterMedia 4
Đại cương
Viêm loét đại tràng (VLĐT)
• Viêm & loét mạn tính liên tục ở niêm mạc trực
tràng & đại tràng, không có u hạt trên sinh thiết
• Bệnh đặc trưng bởi diễn tiến giảm & tái phát
• Triệu chứng thường xuất hiện từ từ
• Điều trị nhằm giảm triệu chứng – lui bệnh &
kéo dài giai đoạn lui bệnh
• Không có trị liệu nội khoa nào chữa khỏi bệnh
• Tử vong thường do biến chứng
5
Nguyên nhân
Nguyên nhân chính xác chưa rõ
Chế độ ăn & stress?
yếu tố làm nặng (+)
nguyên nhân (–)
Một số yếu tố được xem là nguyên nhân
• Miễn dịch
• Di truyền
• Môi trường
6
Nguyên nhân
• Miễn dịch
— Viêm mô dạng lympho ảnh hưởng cấu trúc &
sinh lí, ức chế đáp ứng miễn dịch & sản xuất
các globulin miễn dịch
— Sản xuất quá nhiều chất trung gian tiền viêm
— Rối loạn điều hòa đáp ứng miễn dịch của mô
lympho ruột với vi khuẩn hội sinh trong ruột
— Nhiều vị trí gen điều hòa miễn dịch (bẩm sinh
& thích nghi) được xem là yếu tố nguy cơ
7
Nguyên nhân
• Di truyền
— Có vai trò trong bệnh nguyên VLĐT: 12-15%
— Yếu tố nguy cơ chắc chắn: tiền căn gia đình
— Những người thân quan hệ gần có nguy cơ cao
— Một số vị trí gen liên có quan với VLĐT,
đặc biệt HLA-DR & ​gen tham gia biệt hóa
tế bào T helper loại 1 & 17 (Th1 & TH17),
như IL10, IL7R, IL23R và IFN -γ.

8
 Nguyên nhân
• Môi trường có khả năng làm khởi phát VLĐT
— Môi trường: yếu tố nguy cơ
Tỷ lệ bệnh cao hơn ở những người di cư đến các
nước phát triển
Người Do Thái ở từng nước: tỷ lệ bệnh khác nhau
— Nghề nghiệp, tầng lớp xã hội, chế độ ăn, cho con bú
bệnh quanh hậu môn, thuốc ngừa thai uống
— Yếu tố ‘bảo vệ’ / khói thuốc lá?
— Cắt ruột thừa lúc trẻ (< 20 tuổi): yếu tố bảo vệ
— Nhiễm giun, H.pylori: yếu tố bảo vệ?
9
YẾU TỐ NGUY CƠ
Tuổi
— VLĐT khởi phát lần đầu thường trước 30 tuổi
— Có thể xảy ra bất cứ tuổi nào, ít gặp ở trẻ em
— Một số người bệnh lần đầu khi trên 60 tuổi
Chủng tộc
— Người da trắng, Do Thái: nguy cơ cao bị bệnh
— Chủng tộc nào cũng có thể mắc bệnh
Sử dụng Isotretinoin (điều trị bệnh trứng cá)

10
Triệu chứng-biến chứng
11
Triệu chứng
Triệu chứng VLĐT phụ thuộc vào độ nặng của
viêm & vị trí tổn thương
Triệu chứng thường gặp
tiêu chảy thường có máu & nhầy mủ, tiêu đêm
đau quặn bụng, đau hố chậu trái
mắc đi tiêu, mất khả năng tống thoát phân
sụt cân
mệt
sốt
12
Triệu chứng

Hầu hết triệu chứng nhẹ đến trung bình

Triệu chứng nặng hơn ở người trẻ tuổi
Diễn tiến bệnh có thể khác nhau
Một số người có thời kỳ lui bệnh kéo dài

13
 Stomatitis
Aphthous ulcers

Episcleritis
Uveitis

Liver: Steatosis
Gallstones
Nephrolithiasis
Sclerosing cholangitis 2-7%
Hydronephrosis
Fistulae Spondylitis 1-2%
Urinary tract infection Sacroilitis
4-5% Peripheral arthritis 13-23%
Erythema nodosum
Pyoderma grangrenosum

Biểu hiện
ngoài ruột Phlebitis
10%-30% 14
Biến chứng
Chảy máu nặng
Thủng đại tràng
Mất nước nặng, rối loạn điện giải nặng
Bệnh gan (hiếm)
Loãng xương
Viêm da, khớp, mắt, niêm mạc miệng
Huyết khối động & tĩnh mạch
Phình đại tràng nhiễm độc 1-2%
Ung thư biểu mô đại tràng 3-5%
15
Phình đại tràng nhiễm độc
- nhiễm độc toàn thân
- đại tràng giãn ≥ 5,5 cm
Yếu tố nguy cơ
- hạ kali máu
- hạ magne máu
- thụt tháo ruột
- thuốc kháng tiêu chảy
Chẩn đoán sớm, điều trị
chuyên sâu, phẫu thuật sớm
tỷ lệ bệnh/tỷ lệ tử vong
16
Ung thư đại trực tràng
Nguy cơ ung thư
Tỷ lệ mới mắc ~ 2%
Nguy cơ tích lũy 20%-30% ở 30 năm
Yếu tố nguy cơ ung thư
Thời gian bệnh dài
Phạm vi tổn thương rộng
Khởi phát bệnh lúc trẻ (trước 15)
Viêm đường mật xơ hóa nguyên phát
Tiền căn gia đình bị ung thư đại tràng
17
Chẩn đoán-phân loại
18
Chẩn đoán VLĐT
Biểu hiện lâm sàng
Triệu chứng tại ruột
Biểu hiện ngoài ruột
Biến chứng
Thử nghiệm cận lâm sàng

19
Thử nghiệm cận lâm sàng
Máu
• Thiếu máu
• Nhiễm trùng
• C-reactive protein, VS: bệnh hoạt động
• Dấu ấn huyết thanh
— Kháng thể kháng bào tương của BCĐNTT
(pANCA) 50-60%
— Kháng thể kháng Saccharomyces cerevisiae
(ASCA)
20
Thử nghiệm cận lâm sàng
Phân
— Loại trừ các bệnh nhiễm trùng
— Bạch cầu trong phân (±)
— Cấy phân C.difficile, Cytomegalovirus,
Campylobacter, E.coli 0157:H7 (đợt bùng phát)
Nội soi đại tràng – sinh thiết
Nội soi đại tràng sigma bằng ống soi mềm
trong trường hợp viêm nặng

21
Nội soi đại tràng
▪ VLĐT: viêm niêm mạc liên tục
▪ Bệnh Crohn: tổn thương xen kẽ mô lành

Bệnh Crohn

22
 Lamina propria
Mucosal
- plasma cell
layer
- lymphocyte
- eosinophil
- neutrophil

Paneth cell
metaplasia

23
Nội soi đại tràng – Sinh thiết
Mô học
VLĐT: viêm niêm mạc mạn, hốc áp-xe
Crohn: tế bào khổng lồ đa nhân, u hạt không hoại tử

24
Comparison of colonic mucosa in normal,
Crohn’s & Ulcerative colitis

25
Thử nghiệm cận lâm sàng
X quang bụng không sửa soạn
— thủng tạng rỗng
— phình đại tràng nhiễm độc
CT scan bụng hoặc chậu
— khi nghi ngờ biến chứng hoặc viêm ruột non
Chụp cắt lớp điện toán ruột & cộng hưởng
từ hạt nhân ruột:
— độ nhạy cao để phát hiện viêm
Chromoendoscopy tầm soát ung thư đại tràng
26
Phân loại

27
Vị trí tổn thương
Vị trí tổn thương & độ nặng của bệnh tương quan
với biểu hiện lâm sàng của VLĐT

Viêm trực tràng Viêm Viêm toàn bộ

đại tràng trái đại tràng 28
Vị trí tổn thương
- Proctitis involves only rectum (a)
- Proctosigmoiditis involves the rectum & sigmoid colon (b)
- Distal colitis involves only the left side of the colon (c)
- Pancolitis involves the entire colon (d)
- Backwash ileitis involves the distal ileum

29
Mayo Clinic Endoscopy Subscore

30
Độ nặng theo Truelove – Witts
NHẸ TRUNG BÌNH NẶNG

Số lần đi tiêu < 4 lần/ngày ≥4-<6 ≥ 6 lần và

Mạch < 90 lần/ph ≤ 90 lần/ph >90 hoặc

Thân nhiệt < 37.5°C ≤ 37.8°C >37.8 hoặc

Hemoglobin > 11.5 g/dL ≥ 10.5 g/dL <10.5 hoặc

ESR < 20 mm/h ≤ 30 mm/h > 30 hoặc

CRP bình thường ≤ 30 mg/L > 30 mg/L

31
Tái phát – Kiểu bệnh
Tái phát: đợt bùng phát các triệu chứng ở bệnh
nhân VLĐT đang lui bệnh lâm sàng, lui bệnh tự
phát hoặc do điều trị thuốc
Tái phát sớm <3 tháng sau khi lui bệnh
Tái phát không thường xuyên (≤ 1 lần/năm)
Tái phát thường xuyên (≥ 2 lần tái phát/năm)
Bệnh liên tục (VLĐT hoạt động có triệu chứng
dai dẳng không có giai đoạn lui bệnh)

32
Điều trị
o Thuốc kháng viêm: 5ASA, corticosteroid
o Thuốc ức chế miễn dịch
o Kháng thể đơn dòng – chất sinh học
o Thuốc ức chế calcineurin
o Hướng dẫn điều trị nội
o Phẫu thuật
o Giám sát ung thư
o Thay đổi lối sống
33
Điều trị
Mục tiêu điều trị
Lui bệnh & duy trì lui bệnh nhằm cải thiện chất
lượng cuộc sống, giảm nhu cầu sử dụng
corticosteroid kéo dài & giảm đến mức tối thiểu
nguy cơ ung thư
Lui bệnh: hết triệu chứng, lành niêm mạc
Lâm sàng: số lần đi tiêu ≤ 3/ngày, không chảy
máu & không có cảm giác mắc đi tiêu
Không cần nội soi để xác nhận lành niêm mạc

34
Điều trị
Điều trị VLĐT gồm điều trị thuốc hoặc phẫu thuật
Lựa chọn điều trị cho VLĐT xem xét
— mức độ hoạt động (nhẹ, trung bình, nặng)
— phạm vi tổn thương (viêm trực tràng, viêm
đại tràng trái, viêm toàn bộ đại tràng)
— diễn tiến của bệnh trong thời gian theo dõi
— sở thích của bệnh nhân
— cân nhắc giữa lợi ích & nguy cơ

35
THUỐC KHÁNG VIÊM: first choice
5-Aminosalicylates (5-ASA)
Tuân thủ 5ASA: nền tảng để cải thiện kết cuộc
• Sulfasalazine: 5-ASA & Sulfapyridine
Tác dụng phụ do Sulfapyridine: nhức đầu, nôn,
buồn nôn, đau bụng, sốt, độc tính trên gan…
• 5-ASA: mesalamine, balsalazide & olsalazine
Tác dụng phụ trên thận & tụy (hiếm)
Pentasa, Apriso: phụ thuộc pH
Asacol: pH=7
36
Aminosalicylates & Intestinal Activity
Dosage Distal Colon Proximal Colon Small Bowel
Medication
(g/day) Activity Activity Activity

Sulfasalazine 2-6 ++ +++ –

Olsalazine 1-3 ++ +++ –

Balsalazide 6.75-13.5 +++ +++ –

Mesalamine
Pentasa 2-4 ++ ++ ++

Asacol 2.4-4.8 ++ +++ +

Apriso 1.5 ++ ++ ++

Lialda 2.4-4.8 ++ ++ –

Rowasa enema 4 +++ – –

Suppository 2-4 + – – 37
THUỐC KHÁNG VIÊM
Corticosteroids
• Dùng cho VLĐT trung bình-nặng không đáp
ứng với các điều trị khác
• Tác dụng phụ: sưng mặt, rậm lông mặt, đổ mồ
hôi đêm, mất ngủ & hiếu động, tăng huyết áp,
đái tháo đường, loãng xương, gãy xương, đục
thủy tinh thể, tăng nhãn áp & dễ nhiễm trùng
• Không sử dụng kéo dài

38
Corticosteroids
Prednisone
▪ uống 40-60 mg /ngày
▪ tiếp tục đến khi cải thiện triệu chứng
▪ 5-10 mg/tuần đến liều 20 mg/ngày
▪ sau đó 2,5-5 mg mỗi tuần
Hydrocortisone
▪ 100 mg X 4 lần/ngày tiêm mạch
Methylprednisolone
▪ 40-60 mg/ngày tiêm mạch

39
Kháng trị – Lệ thuộc steroid
Kháng trị steroid
— Bệnh đang hoạt động mặc dù sử dụng
prednisolone 0,75 mg/kg/ngày trong 4 tuần
Lệ thuộc steroid
— không thể giảm liều steroid: duy trì liều
prednisolone 10mg/ngày trong 3 tháng bắt
đầu steroid, không có bệnh hoạt động tái phát
— tái phát trong vòng 3 tháng sau khi ngừng
steroid

40
THUỐC ỨC CHẾ MiỄN DịCH
Giảm viêm, bằng cách ức chế đáp ứng miễn
dịch toàn thân, ức chế hoạt tính của tế bào T
Vài trường hợp, phối hợp thuốc tốt hơn đơn độc
Có thể dùng phối hợp với corticosteroid
— corticosteroid đem lại lui bệnh
— thuốc ức chế miễn dịch duy trì lui bệnh
Đáp ứng với thuốc chậm sau 1-2 tháng
Đáp ứng tối ưu sau 4 tháng

41
THUỐC ỨC CHẾ MiỄN DịCH
Azathioprine chống chuyển hóa có cấu trúc purin
• có thể ức chế tổng hợp DNA, RNA & protein
Mercaptopurine ức chế sinh tổng hợp acid nucleic
• ức chế mạnh đáp ứng miễn dịch ban đầu, ức
chế chọn lọc miễn dịch thể dịch
Kháng trị thuốc ức chế miễn dịch
• Bệnh đang hoạt động hoặc tái phát mặc dù điều
trị thiopurines với liều thích hợp ít nhất 3 tháng

42
KHÁNG THỂ ĐƠN DÒNG

• Anti-TNF-α
— Infliximab 5mg/kg pIV tuần 0, 2 6
— Adalimumab 160mg SC tuần 0, 160mg SC tuần 2
— Certolizumab 400mg SC tuần 0, 2 & 4
— nguy cơ ung thư: lymphoma & ung thư da
• Kháng thể integrin α4 7
— Vedolizumab 300mg pIV tuần 0 & 2
— nguy cơ nhiễm trùng & ung thư thấp

43
THUỐC ỨC CHẾ CALCINEURIN
Cyclosporine
• sản phẩm chuyển hóa của nấm
• ức chế đặc hiệu các tế bào lympho
• ức chế sản xuất & giải phóng các lymphokin
Tacrolimus
• an immunosuppressive agent derived from
Streptomyces tsukabaensis
• inhibits T-lymphocyte activation

44
 HƯỚNG DẪN ĐiỀU TRỊ
VLĐT nhẹ-trung bình
5-ASA
— uống
— tại chỗ: tọa dược, dạng thụt
Lui bệnh xảy ra trong vòng 2 tuần

The Washington Manual of Medical Therapuetics, 2016; 35th ed, C.18

45
VLĐT trung bình-nặng
Corticosteroid
— uống hoặc tiêm tĩnh mạch
— cần loại trừ nhiễm trùng trước khi điều trị
6-mercaptopurine, azathioprine
Anti-TNF-α
Vedolizumab

The Washington Manual of Medical Therapuetics, 2016; 35th ed, C.18

46
VLĐT nặng, bùng phát
Corticosteroid TM
— Methylprednisolone
Không đáp ứng steroid (ngày 3 điều trị steroid)
— Cyclosporine
— Tacrolimus
Điều chỉnh dịch & điện giải
Kháng sinh phổ rộng
Heparin trọng lượng phân tử thấp TDD
Truyền máu duy trì Hb >8-10 g/dl
Dinh dưỡng đường tĩnh mạch?
47
Overview of disease status & drug therapy
Distal UC
Mild Rectal or oral 5-ASA
Rectal corticosteroid
Moderate Rectal or oral 5-ASA
Rectal corticosteroid
Severe Rectal or oral 5-ASA
Oral or IV corticosteroid
Rectal corticosteroid
Steroid AZA or
resistant or 6-MP or
dependent preferably anti-TNF or
combination AZA/6-MP +
anti-TNF
Quiescent Oral or rectal 5-ASA
Oral AZA or 6-MP
Inflamatory Bowel Disease. WGO Global Guidelines. Update August 2015
Extensive UV
Topical and oral 5-ASA
Oral corticosteroid
Topical and oral 5-ASA
AZA or 6-MP
Anti-TNF
IV corticosteroid
IV cyclosporine or
IV infliximab
AZA or 6-MP or anti-TNF or
preferably combination AZA/6-MP
+ anti-TNF
Vedolizumab is another alternative
in moderate/severe disease
Oral 5-ASA
Oral AZA or 6-MP
48
 PHẪU THUẬT
Jfsdalkgggggf

Chỉ định tuyệt đối

• Xuất huyết lượng nhiều
• Thủng
• Ung thư biểu mô
49
PHẪU THUẬT
Chỉ định phẫu thuật cấp cứu
— Phình đại tràng nhiễm độc kháng trị
— Đợt bùng phát kháng trị điều trị nội
— Chảy máu đại tràng không kiểm soát
Chỉ định phẫu thuật lựa chọn
— Lệ thuộc steroid
— Loạn sản, ung thư biểu mô tế bào tuyến
— Bệnh kéo dài 7-10 năm

50
 Algorithm for the treatment of IBD
Surgery
Cyclosporine, Tacrolimus
Toxic megacolon Antibiotics
Severe Corticosteroid TTM

Monoclonal Antibody
Immune Suppressants
Moderate Corticosteroids

Mild 5ASA
Chế độ ăn ít chất xơ
Tránh rau quả tươi
Bổ sung B12, A, D, Ca, Mg, Fe, folate
Giám sát ung thư 51
GIÁM SÁT UNG THƯ

Sau 8-10 năm, 1–2 lần/năm,

nội soi đại tràng kèm sinh thiết nhiều mảnh

52
GIÁM SÁT UNG THƯ
Tùy thuộc vị trí tổn thương, tổn thương kèm
3117 bệnh nhân Thụy Điển theo dõi 1-60 năm
– Viêm trực tràng: không tăng nguy cơ tương đối
– Viêm đại tràng T, RR: 2,8 (CI 95%: 11,4 -18,9)
– Viêm toàn bộ đại tràng, RR: 14,8
Viêm đại tràng T & toàn bộ: nội soi giám sát
Viêm trực tràng: không cần nội soi giám sát
Viêm đại tràng T: sau chẩn đoán VLĐT 8-10 năm
nội soi giám sát 1-2 năm/lần
Kèm Viêm đường mật xơ hóa nguyên phát
nội soi giám sát mỗi 1-2 năm sau chẩn đoán VLĐT53
Lifestyle
Thay đổi chế độ ăn & lối sống
— giúp kiểm soát triệu chứng
— kéo dài thời gian giữa các cơn bùng phát
Không có bằng chứng thức ăn gây VLĐT
— Một số thức ăn có thể làm nặng thêm triệu
chứng bệnh hoặc bệnh bùng phát
Hướng dẫn theo dõi ăn uống
— phát hiện thức ăn khiến bệnh bùng phát

54
CHẾ ĐỘ ĂN
— Hạn chế sản phẩm từ sữa vì có thể gây
tiêu chảy, đau bụng, trung tiện do không
dung nạp lactose
— Chế độ ăn ít chất béo. Tránh bơ, bơ thực
vật, nước xốt kem & thức ăn chiên rán
— Hạn chế chất xơ nếu có vấn đề
Thức ăn nhiều chất xơ như rau quả tươi,
ngũ cốc nguyên hạt: triệu chứng xấu hơn
Dùng rau quả hấp, nướng, hầm
— Thức ăn cay, rượu bia & caffeine có thể làm
triệu chứng xấu hơn 55
CHẾ ĐỘ ĂN
Chia thành nhiều bữa nhỏ
5-6 bữa nhỏ tốt hơn 2-3 bữa nhiều
Uống nhiều nước mỗi ngày
Tốt nhất là nước
Alcohol, caffeine kích thích ruột, gây tiêu chảy
Thức uống có carbonate thường sinh hơi
Bổ sung vitamin & muối khoáng
Trao đổi với chuyên gia dinh dưỡng nếu
sụt cân hoặc phải hạn chế nhiều loại thức ăn
56
STRESS
Stress: nguyên nhân gây bệnh (–), làm triệu
chứng xấu hơn hoặc bệnh bùng phát
Tập thể dục giúp giảm stress, bớt trầm cảm
& chức năng ruột bình thường
Phản hồi sinh học. Kỹ thuật giảm stress này
giúp giảm căng cơ & chậm nhịp tim, giúp
người bệnh có tình trạng thoải mái, nhờ vậy
có thể dễ dàng đối phó với stress
Thư giãn & tập thở. Tham gia các lớp yoga
& thiền hoặc tự tập tại nhà
57
Alternative medicine
Thảo dược & thực phẩm chức năng (–)
Probiotics có thể giúp duy trì lui bệnh
— E.coli chủng Nissle 1917 (200mg/ngày)
Dầu cá, gel lô hội
— tác động như chất kháng viêm
— có thể gây tiêu chảy
Châm cứu giúp giảm đau
Nghệ một số chứng cứ cho thấy có hiệu quả

58
Kết luận
VLĐT – bệnh mạn tính, chẩn đoán dễ dàng
Nguyên nhân & cơ chế bệnh sinh chưa rõ
Lựa chọn điều trị tùy thuộc vào phạm vi, mức độ
tổn thương đại tràng và kiểu bệnh
VLĐT nhẹ-trung bình đáp ứng tốt với điều trị nội
Phẫu thuật cắt toàn bộ đại tràng chữa khỏi bệnh

59
Tài liệu tham khảo
Basson MD, Anand BS. Ulcerative Colitis. Medscape Updated:
Nov 18, 2015
Danese S, Fiocchi C. Ulcerative Colitis. N Engl J Med 2011;
365:1713-25
Gyawali PC, Panel A. Gastrointestinal Diseases in The
Washington Manual of Medical Therapuetics, 2016; 35th ed, C.18,
580-621.
Inflamatory Bowel Disease. WGO Global Guidelines. Update
August 2015
Kornbluth A, Sachar DB. Ulcerative Colitis Practice Guidelines in
Adults: American College of Gastroenterology, Practice
Parameters Committee. 2010
Ulcerative colitis: management. Clinical guideline Published: 26
June 2013, www.nice.org.uk/guidance/cg166
60
61