MAPFRE | HONDURAS FORMULARIO DE PRE-AUTORIZACION, AUTORIZACION E HISTORIA CLINICA La solctud debers ser lenada con otra de melde sin omit daton, in achaduras, borrones ni manehones, Nombre del Asegurado Titular: Edad: Sexo:__ Nombre del Paciente: Parentesco Edad___ Sexo Nombre del Contratante: _______No. de Teléfono: Péliza No. Cert. Autorizo a los médicos, hospitales y cualquier institucién de servicios de salud para que suministre a los representantes de MAPFRE toda informacién médica de mi persona o de mis dependientes elegibles, sobre cirugias y tratamientos a efectuarse incluyendo revision y copia de expediente clinico. Esta informacién sera utilizada para determinar sila cirugia, o tratamiento y los costos relacionados tendran cobertura. Firma del Paciente: Firma del Asegurado —___ Firma del asegurado si el paciente es menor de edad DECLARACION DEL MEDICO TRATANTE Diagnéstico (s): Si la (s) enfermedad (es) es (son) a consecuencia de un accidente indicar COMO, CUANDO Y DONDE: Dascripcién de la lesién Hora del accidente: AM. PM. Historia Clinica de! Paciente: (indique fechas de las diferentes atenciones médicas, incluyendo la actual). Indicar Antecedentes Quinirgicos. FECHA(S) DIAGNOSTICO (8) PROCEDIMIENTO O TRATAMIENTO Procedimiento (s), Tratamiento (s) 0 exémenes especiales a realizar: (Adumlar resultados de eximenes que respalden su diagnostic). Indique el tipo de atencién: Hospitalizacién__Cirugia__ Emergencia Examenes Especiales En caso de cirugia indique tipo de anestesia planeada: Fecha de los primeros sintomas: Nombre de! médico que le refirié al Paciente: Hospital Seleccionado: Fecha de ingreso al Hospital 0 de realizacién del procedimiento 0 tratamiento médico Dias de hospitalizacién requeridos: En caso de Embarazo: Embarazo No, Fecha de la ultima menstruacion: Fecha de la primera visita médica: Fecha probable de parto:DETALLE DE HONORARIOS CODIGO SEGUN TABLA COBRADOS POR LOS MEDICOS DE HONORARIOS MEDICOS Cirujano Principal: Médico Asistente: Anestesidlogo: Otros: Detalle el uso, compra o alquiler de Materiales y Equipo Especial. Cost Nota: No se reconoceran los materiales y equipo especial no reportado. Nombre del Médico: Especialidad Teléfono: Firma y Sello del Médico Tratante: — Fecha: PARA USO DE LA COMPANIA DE SEGUROS Nombre de! Hospital: Nombre det Paciente: Nombre de! Titular: No. de Péliza: No. de Cert: Diagnéstico: Procedimiento Autorizado: Autorizado: siO noO Valor a pagar por Aseguradora—___%, Valor a pagar por el Asegurado__% més el 100% de los gastos no elegibles y excesos Cuarto y Alimentacién por dia:____, Tiempo de Hospitalizacién Autorizado:_, Deducible: Limite Mi Parto Normal: Cesarea Aborto: HONORARIOS RECONOCIDOS POR LA COMPANIA ‘CODIGO SEGUN TABLA DE. HONORARIOS MEDICOS Cirujano Principal: Médico Asistente: Anestesiologo: Otros: Equipo. Observaciones: Firma Autorizada’ Fecha: N° Autorizacién: Obs. Esta aprobacién esta basada en los diagnésticos, historia clinica y procedimientos antes descritos y su validez es de 30 dias. Nota: Este formulario debe ser presentado a la compania de seguros con cinco (5) dias de anticipacién a la realizacién de! pracedimiento quicurgico 0 tratamiento medic. En caso de maternidad solicitar la autorizacién con quince (15) dias de anticipacion ala fecha probable de parto. Cualquier procedimiento adicional 0 complicaciones deberan ser notificadas inmediatamente para su debida evaluacién, Gastes no cublertos como son: Acompaiiante, aire acondicionado, teléfono, servicio de apoyo y todos gastos que no tenga relacion directa con la recuperacién del paciente, et.