ENCUESTA DE ESTRATIFICACION DEL RIESGO INDIVIDUAL Toda la informacién se recoge con fines estrictamente de interés publico ante la situacién decretada por las Autoridades Piblicas, para proteger y salvaguardar un interés esencial para la vida de las personas. Autorizo a la ARL Sura y a la Empresa, para el manejo de la informacién aportada en esta encuesta para desarrollar acciones de promocién y prevencién frente al contagio por COVID-19 NOMBRE: IDENTIFICACION: Edad en afios cum ? MARQUE CON X_| PUNTUACION ‘Menor 0 igual a 59 afios xX 3 60 afios o mas i 5 NUMERO DE PERSONAS CON LAS QUE CONVIVE me|S 3/0 menos personas 1 4 0 mas personas 3 ‘OTRAS PERSONAS DE SU LUGAR DE VIVIENDA ESTAN TAMBIEN DENTRO DE LAS ACTIVIDADES EXCEPTUADAS NO 1 si Xx 3 ANTECEDENTES MEDICOS IMPORTANTES 5 @Usted tiene actualmente alguna de las condiciones de salud mencionadas a continuacién? Enfermedades endocrinas (diabetes, hipotiroidismo) Enfermedades del sistema cardiovascular (incluye HTA y Accidente Cerebro Vascular) : Enfermedades del sistema inmune Céncer Uso de corticoides 0 inmunosupresores Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crénica (EPOC) Mal nutricién (obesidad y desnutricién) Fumadores ‘SI 5 NOS x 1 ‘CONSUMO DE MEDICAMENTOS: ‘Toma actualmente alguno de ios siguientes medicamentos 3 analgésicos y/o desinflamatorios (aspirina, ibuprofeno, diclofenaco, acetaminofén que puedan enmascarar algunos sintomas ante un eventual contagio) AUTORIZO MANEJO DE INFORMACION POR LA EMPRESA CONTRATANTE Y ARL SURA PARA EFECTOS DE ACTIVIDADES DE PROMOCION Y PREVENCION FRENTE AL COVID-19 Firma y CC del trabajador CTEM Gc. 16'7B1.223 Pagina 1 de 2Informacién de soporte para el tamizaje: Documento de apoyo: Lineamientos para la deteccién y manejo de casos por los Prestadores de Servicios de Salud, frente a la introduccién del SARS-CoV-2 (COVID-19) a Colombia Conducta de acuerdo con la puntuacién obtenida: Puntuacién maxima 23 0-10 puntos: Reforzar medidas de higiene, uso de los EPP que apliquen, recomendaciones generales. 11.0 més puntos: Se sugiere a la empresa revisar la viabilidad de medidas administrativas para disminuir la exposicidn (trabajo remoto, relocalizacién del puesto de trabajo, disminucién de horario laboral entre otros) Pagina 2 de 2