1/7

VERZOEK INZAGE – AFSCHRIFT

PATIËNTENDOSSIER

VERZOEK TOT

 inzage (voor gegevens overleden patiënt, enkel via beroepsbeoefenaar (zie bijlage 1))
 afschrift (niet mogelijk voor gegevens overleden patiënt)

IDENTITEIT VAN DE PATIËNT

Naam en voornaam:
Adres:

Telefoonnummer:
Geboortedatum:

AANVRAGER

De aanvrager is de PATIËNT:  ja (ga naar ‘gewenste gegevens’ pagina 2)

 nee (ga naar vraag 2)

De aanvrager NIET de PATIËNT maar (steeds verklaring of attest bijvoegen)

 de door de patiënt aangewezen vertegenwoordiger 1

 de wettelijke vertegenwoordiger
 de vertrouwenspersoon van de patiënt 2
 samenwonend echtgenoot of partner
 meerderjarig kind
 ouder of voogd
 andere:

Identiteit van de AANVRAGER

Naam en voornaam:
Adres:

Telefoonnummer:

1
Kopie van schriftelijk mandaat toevoegen aan dit dossier (voorbeelddocument, zie bijlage 2)
2
Kopie van schriftelijk mandaat toevoegen aan dit dossier (voorbeelddocument, zie bijlage 3)

Voor alle andere aanvragers: bewijs/attest/verklaring van…(bv. trouw- of geboortecertificaat, et cetera)

 2/7
GEWENSTE GEGEVENS

 hospitalisatie op afdeling Periode: van tot

 medische gegevens
 verpleegkundige gegevens
 andere:

 raadplegingen bij arts Periode: van tot

 medische gegevens
 andere:

 het volledige patiëntendossier

(voor gegevens van de dienst medische beeldvorming (bv. RX, scan, echografie, et cetera) dient u zich
rechtstreeks tot deze dienst te wenden)

MOTIVATIE OF REDEN VAN DE AANVRAAG

De wet bepaalt een termijn van 15 dagen (na de ontvangst van uw gedagtekende aanvraag) waarin op
uw aanvraag moet ingegaan worden
 3/7
AANVRAAG

Ondergetekende gaat akkoord met boven uiteengezette bepalingen.

Ondergetekende is op de hoogte van de ‘Wet betreffende de rechten van de patiënt van 22 augustus
2002’, alsook van het feit dat deze aanvraag wordt toegevoegd aan het patiëntendossier.

Handtekening aanvrager Datum

ONTVANGST

Ondergetekende bevestigt hierbij inzage of een afschrift van bovenstaande gegevens te hebben
gekregen.

Handtekening aanvrager Datum

 4/7
BEHANDELING VAN UW VERZOEK

1. U stuurt het volledig ingevulde document (pagina 1 – 3 + eventueel 6 of 7) samen met een
kopie van de identiteitskaart van de patiënt (en desgevallend van uzelf) naar AZ Jan Palfijn
Gent AV, Ombudspersoon, Henri Dunantlaan 5, 9000 Gent of via e-mail:
ombudspersoon@janpalfijngent.be
Het verzoek mag ook steeds worden afgegeven aan het onthaal van het ziekenhuis

2. Uw verzoek wordt behandeld door de ombudspersoon

3. Van zodra uw dossier behandeld is, wordt u gecontacteerd door de ombudspersoon voor de
bezorging van uw opgevraagde gegevens

VERDERE AFHANDELING 3 (WORDT INGEVULD DOOR DE BEHANDELAAR)

Dossiernummer:

Het gevraagde afschrift werd op strikt vertrouwelijk overgemaakt aan de

aanvrager. De aanvrager tekent voor ontvangst.

Een kopie van dit formulier werd doorgestuurd naar het medisch archief voor toevoeging aan het
patiëntendossier.

Handtekening ombudsdienst Datum

3
Pagina 1 – 3 (+ eventueel 6 of 7) komen in het patiëntendossier en pagina 4 komt in het dossier van
de ombudsdienst.
 5/7
BIJLAGE 1

Art. 9 § 4 van de wet van 22 augustus 2002 betreffende “rechten van de patiënt”

Na het overlijden van de patiënt hebben de echtgenoot, de wettelijk samenwonende partner, de partner
en de bloedverwanten tot en met de tweede graad van de patiënt, via een door de verzoeker
aangewezen beroepsbeoefenaar recht op inzage van het patiëntendossier. Dit kan enkel mits een
voldoende gemotiveerd en gespecifieerd verzoek, en wanneer de patiënt zich hiertegen niet
uitdrukkelijk heeft verzet. De aangewezen beroepsbeoefenaar heeft ook inzage in de persoonlijke
notities. Bijkomend kan en mag deze beroepsbeoefenaar notities nemen van het patiëntendossier.
 6/7
BIJLAGE 2

Aanwijzing van een VERTEGENWOORDIGER in het kader van de vertegenwoordiging

van de patiënt
Art. 14 § 1 van de wet van 22 augustus 2002 betreffende “rechten van de patiënt”

Ik ondergetekende wijs hierbij de volgende persoon aan als mijn

vertegenwoordiger indien ik zelf niet in staat ben om beslissingen te nemen over de aan mij te
verstrekken gezondheidszorgen, alsmede niet zelf mijn rechten als patiënt kan uitoefenen.

Identiteitsgegevens van de patiënt

Naam en voornaam:
Adres:
Telefoonnummer:
Geboortedatum:

Identiteitsgegevens van de vertegenwoordiger

Naam en voornaam:
Adres:
Telefoonnummer:
Geboortedatum:

Opgemaakt te Datum Handtekening patiënt

Ik aanvaard de aanwijzing als vertegenwoordiger en ik zal de patiënt, naar best vermogen,

vertegenwoordigen indien hij daar zelf niet toe in staat is.

Opgemaakt te Datum Handtekening vertegenwoordiger

Aanbeveling: het is aangewezen dit formulier op te maken in 2 exemplaren. Een exemplaar kan
bewaard worden door de vertegenwoordiger en de patiënt, en een kopie kan overgemaakt worden aan
de huisarts of een andere arts gekozen door de patiënt: (in te vullen door
de patiënt)
Informatie: de aanwijzing van een vertegenwoordiger kan steeds herroepen worden. Dit door een
schriftelijke, gedateerde en ondertekende mededeling. Indien dit gebeurt, is het aangewezen dat alle
personen die kennis kregen van de oorspronkelijke aanwijzing hiervan op de hoogte worden gebracht.
 7/7
BIJLAGE 3

Aanwijzing van een VERTROUWENSPERSOON

Art. 14 § 1 van de wet van 22 augustus 2002 betreffende “rechten van de patiënt”

Ik ondergetekende wijs hierbij de volgende persoon aan als mijn

vertrouwenspersoon die ook zonder mijn aanwezigheid volgende rechten kan uitoefenen:

 zich informeren over mijn gezondheidstoestand en de vermoedelijke evolutie ervan

Periode: (vb. tot een bepaalde datum, voor onbepaalde duur, et cetera)
Naam van de beroepsbeoefenaar bij wie dit recht geldt:

 mijn patiëntendossier inzien

Periode: (vb. tot een bepaalde datum, voor onbepaalde duur, et cetera)
Naam van de beroepsbeoefenaar bij wie dit recht geldt:

 een afschrift vragen van mijn patiëntendossier

Periode: (vb. tot een bepaalde datum, voor onbepaalde duur, et cetera)
Naam van de beroepsbeoefenaar bij wie dit recht geldt:

Identiteitsgegevens van de patiënt

Naam en voornaam:
Adres:
Telefoonnummer:
Geboortedatum:

Identiteitsgegevens van de vertegenwoordiger

Naam en voornaam:
Adres:
Telefoonnummer:
Geboortedatum:

Opgemaakt te Datum Handtekening patiënt

Aanbeveling: het is aangewezen dit formulier op te maken in 3 exemplaren. Een exemplaar kan
bewaard worden door de patiënt, vertrouwenspersoon en door de beroepsbeoefenaar bij wie de
vertrouwenspersoon zonder aanwezigheid van de patiënt informatie ontvangt, inzage heeft in of een
kopie kan aanvragen van het patiëntendossier.
Informatie: de patiënt kan elk moment aan de beroepsbeoefenaar meedelen dat de
vertrouwenspersoon niet meer mag optreden zoals hierboven werd aangegeven.