Imię i Nazwisko…………………………… Racibórz, dnia …………… ....r.

Studia stacjonarne/niestacjonarne*
Kierunek: ………………………….
Specjalność: ……………………….
Semestr/rok* ………………………
Numer albumu …………………….

PODANIE

Zwracam się z uprzejmą prośbą o skreślenie mnie z listy studentów Państwowej

Wyższej Szkoły Zawodowej w Raciborzu w roku akademickim ……….….../……..….
z kierunku/specjalności………………………………………………………………………....

Uzasadnienie rezygnacji
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………..

Z poważaniem

…………………………………….………..