1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)
BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN ANAK )

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Nama : ……………………………………………….
b. Umur : ……………………………………………….
c. Jenis Kelamin : ……………………………………………….
d. Agama : ……………………………………………….
e. Suku/ Bangsa : ……………………………………………….
f. Alamat : ……………………………………………….
g. Pekerjaan : ……………………………………………….
h. Nomor Register : ……………………………………………….
i. Tanggal MRS : ……………………………………………….
j. Tanggal Pengkajian : ……………………………………………….
k. Diagnosa Medis : ……………………………………………….

Biodata Penanggungjawab
a. Nama : ……………………………………………….
b. Umur : ……………………………………………….
c. Jenis Kelamin : ……………………………………………….
d. Agama : ……………………………………………….
e. Pekerjaan : ……………………………………………….
f. Pendidikan : ………………………………………………
g. Status Perkawinan : ……………………………………………….
h. Suku Bangsa : ……………………………………………….
i. Alamat : ……………………………………………….

2. Keluhan Utama/ Alasan Masuk Rumah Sakit

a. Keluhan saat MRS
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 2

b. Keluhan saat Pengkajian

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

4. Riwayat Penyakit Masa Lalu

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

5. Riwayat Imunisasi Dasar

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

6. Riwayat Kesehatan keluarga

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
 3

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

7. Riwayat Perkembangan
a. Motorik Halus
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

b. Motorik Kasar
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

c. Bahasa / Komunikasi
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

d. Adaptasi Sosial
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

8. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual

a. Status Psikologis
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
 4

b. Status Sosial
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

c. Aspek Spiritual/ Sistem Nilai Kepercayaan

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

9. Pola Kebiasaan Sehari – hari

a. Pola Nutrisi
1). Sebelum Sakit
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

2). Saat Sakit

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
b. Pola Eliminasi
1). Buang Air Besar
a). Sebelum Sakit
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 5

b). Saat Sakit

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

2). Buang Air Kecil

a). Sebelum Sakit
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
b). Saat Sakit
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

c. Pola Kebersihan diri

1). Sebelum Sakit
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

2). Saat Sakit

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
d. Pola Aktivitas, Latihan dan Bermain
1). Sebelum Sakit
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 6

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2). Saat Sakit
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
e. Pola Istirahat dan Tidur
1). Sebelum Sakit
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

2). Saat Sakit

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

10. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum
a. Keadaan Sakit
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

b. Tanda – tanda Vital

Tensi : …………………………. Nadi : ………………………………….
RR : …………………………. Suhu : ………………………………….
BB : …………………………. TB : ………………………………….
LL : …………………………. LK : ………………………………….
 7

c. Pemeriksaan Cepalo Caudal

1). Kepala dan Rambut
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

2). Hidung
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

3). Telinga
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

4). Mata
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 8

6). Leher dan Tenggorokan

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

7). Dada/ Thorak

a). Pemeriksaan Paru
(1). Inspeksi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

(2). Palpasi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

(3). Perkusi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

(4). Auskultasi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 9

b). Pemeriksaan Jantung

(1). Inspeksi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

(2). Palpasi
………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……….
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………

(3). Perkusi
………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……….
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………

(4). Auskultasi
………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……….………………………………………………………

8). Payudara
(a). Inspeksi
………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 10

……….
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………

(b). Palpasi
………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……….
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………

9). Pemeriksaan Abdomen

(a). Inspeksi
………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……….
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………

(b). Auskultasi
………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……….
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………

(c). Palpasi
………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 11

…………………………………………………………………………………………
……….………………………………………………………

(d). Perkusi
………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……….
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………

10). Ekstrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot

………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………

11). Genetalia dan Anus

………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
…………………

12). Pemeriksaan Neurologi

………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
 12

…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
…………………
11. Skrining Risiko Malnutrisi: (Berdasarkan adaptasi STRONG-Kids)

No. Parameter Skor

1. Apakah pasien tampak kurus
a. Tidak 0
b. Ya 1
2. Apakah terdapat penurunan berat badan selama satu bulan terakhir? (berdasarkan
penilaian objektif data berat badan bila ada/penilaian subjektif dari orang tua pasien
ATAU untuk bayi<1 tahun: berat badan naik selama 3 bulan terakhir).
a. Tidak 0
b. Ya 1
3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut?
 Diare > 5 kali/hari dan atau muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir
 Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
a. Tidak 0
b. Ya 1
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko
mengalami malnutrisi (lihat keterangan dibawah).
a. Tidak 0
b. Ya 2 +

Total Skor : ...............

Tabel 1 : Daftar penyakit/keadaan yang berisiko mengakibatkan malnutrisi

 Diare kronik (lebih dari 2 minggu).  Keadaan anatomi daerah mulut yang
 (Tersangka) penyakit jantung bawaan. menyebabkan kesulitan makan (misal: bibir
 (Tersangka) infeksi human immunodeficiency sumbing).
virus (HIV).  Trauma
 (Tersangka) kanker.  Kelainan metabolik bawaan (inborn error
 Penyakit hati kronik. metabolism)
 Penyakit ginjal kronik.  Reterdasi mental
 TB paru  Keterlambatan perkembangan
 Luka bakar luas  Rencana/pasca operasi mayor (misal:
 Lain – lain ( Berdasarkan pertimbangan laparatomi, torakotomi).
Dokter) .................................................................  Terpasang stoma.
.....
Intepretasi skor:
0 : Risiko rendah 1 – 3 : Risiko sedang 4 – 5 : Risiko berat
12. Risiko Cedera / Jatuh ( untuk anak usia ≥ 12-18 tahun)
Lampirkan dan isi formulir pemantauan risiko jatuh pasien anak (berdasarkan Skala
Humpty Dumpty)

13. Pemeriksaan Penunjang

...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
 13

...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
.........................................................................................

14. Penatalaksanaan
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
.........................................................................................

15. Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan Penyakitnya

...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
......................................................................................................
16. Genogram
 14

Banyuwangi, ………, ………….20….

Mahasiswa

ANALISA DATA

Nama Pasien :
No. Register :

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETILOGI

 15

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
16
 17

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
TG NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
L
 18

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
NO T
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX T

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :
 19

No. Register :

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX