Nr. tnreg./data nstitutia de tnvatamant (nume, localitate, dot, cod SIRUES Cezere pentru acordarea unui ajutor financiar din partea statului in vederea achizitionarii unui calculator personal nou (2) Subsemnatul (numele, initiala tatlui, prenunele) a tevese Chul/fitca Lui sial. tae vit; domiciliat fn (str. nr., bl., sc., ets, aps, jud., sect., localitate) cod postal Mr. vssseeeeeeey COd nuneric personal cr/Br... areereeticnesn airs e-mail: Aiintle He a ocupatie telefon/fax _ (in lei, conform ‘adéverintei atagate) : (2) in calitate de p&rinte |_|/ocrotitor legal |_|/alt calitate | Sal + cod numeric persona’ ve, student 1a’ (Insticugia de invatamant) seeeee judetul cr/Bi din localitatea . solicit acordarea unui ajutor financiar din partea statului in vederea achizifionarii unui calculator personal nou, reprezentand echivalentul in lei a 200 de EURO pentru un calculator. MA angajez s& fac dovada achizifiei unui calculator nou in termen de 30 de zile de la primirea bonului valoric gi s& nu-l instrdinez inainte de expirarea perioadei de 3 ani de la cumparare. Sunt de acord ca in cazul nerespectarii angajamentului s& restitui echivalentul in lei a ajutorului financiar acordat, calculat la cursul de schimb de la data constatarii abaterii. Declar pe proprie rspundere cH familia mea nu a beneficiat de un ajutor din partea statului pentru achizitionarea unui calculator personal si ci aceasta este singura cerere pentru acordarea ajutorului depusd de familia mea. Sunt de acord ca datele cu caracter personal si fie folosite la intocmirea bazelor de date care vor cuprinde beneficiarii ajutorului financiar acordat in vederea stimularii achizitionarii de calculatoare si sa fie parfial publicate, inclusiv pe Internet, cu minim de expunere publica necesard, ‘Cunoscdnd prevederile art. 292 din Codul penal privind falsul in declarajii, confirm pe proprie raspundere ci toate informafiile prezentate sunt corecte, exacte si complete gi sustinute de actele autentice depuse. Ma angajez ca in cazul schimbarii validitatii informafiilor inainte de termenul legal pentru depunerea cererilor, si informez. Comisia de aceste schimbari, Semnitura Rezervat pentru comisi Informatiile sunt corecte si conforme cu actele doveditoare prezentate, Cererea se ineadreazi in prevederile legale pentru acordarea ajutorului. Is Nr, Inreg./data:(3) Toti ceilalti membri ai familiei care se ineadreaza in prevederile pentru acordarea ajutorului (fie acestia elevi sau studenfi, minori sau majori) sunt: TWune, [Cod __—‘(CI/BI/CN/Relatia fata |Venit (in lei, |Unitatea/institutia |initiala|numeric | Ide declarant |conforn Ide tnvatamant | tatélui, |personal| lin cadrul lactelor I {denumire, adresa, |prenune’ | i Ifamiliei (fiu, |doveditoare) [cod postal, telefon, 1 i l€iics, frate | Ifax, e-mail) letc.) I i i I I 1 I i 1 i I 1 i 1 1 I Hal t i i i 1 i I i r I i i i I I i i I I (4) Tofi ceilalti membri ai familiei care nu se ineadreaza in prevederile pentru acordarea ajutorului sunt: \ Name, | Cod numeric] CI/BI/CN| Relatia fata de declarant | venit (in led,| | initialal personal | | (parinte, ocrotitor | conform 1 | tatéiui,| I | legal, fiu, frate etc.) | actelor I | prenume | i i | doveditoare) | 1 I I 1 I I 1 1 i 1 i 1 i I I 1 I I i r i ' I 1 i i I 1 1 I 1 i i 1 r i I i I I 1 I i i 1 i r i I I I i i i I i r i i I I I 1 i i I i i r 1 Venit TOTAL? | I I I I I I i ' T T T Venit pe menbru de familie: 1 i 1 I i i I I NOTA; Sectiunea 2 se completeazd numai in cazul studentilor minori. Sectiunile 1, 3 si 4 se completeaza obligatoriu, Nr. de inregistrare al cererii gi denumirea instituyiei se completeaz& de c&itre comisia din institutia de invajamant. Semnatura .