Fecha
INFOTEP
CERTIFICACION 180001
SOLICITUD DE SERVICIO DE FORMACION PROFESIONAL
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L-SeRvIoIOjcURSO SoLicrTapo_———
2-HORARIODISPONIBLE — [_] wahana ‘TARDE noche [_] sAsaoo DOMINGO
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3 APELLIDOS. “NoWBRES
5- APODO. 6- CEDULA 0 PASAPORTE.
sexo mE] F
s-estapocivit: sourerom [] casaooa [J owvorciaooa [J] umt6w uisre
o-piRECcION
1o-PROVINGIA nie cwuoao
12- MUNICIPIO 15. SECTORIBARRIO
‘14- TELEFONOS: RESIDENCIAL —_____ mévit. _____ oro
15 FECHADE NACIMIENTO_ a6 pap
17- LUGAR DE NACIMIENTO
18- CORREO ELECTRONICO.
19-ZES USTED UNA PERSONA CON DISCAPACIDAD? si] NOL]
EN CASO AFIRMATIVO, ESPECIFIQUE CUAL: auDITIVAT-] MoTRIZ[] VISUAL] INTELECTUAL ]
20-ESTUDIAEN LAACTUALIDAD: Si] enaueHoRARI:________ no[_]
21- NIVEL DE EDUCACION: (MARCAR EL ULTIMO CURSO APROBADO EN LA EDUCACION FORMAL)
‘sage Leer y escrieir [_]
Eoucacton Basics |] cRapo
EDUCACION MEDIA] GRADO
universrrario incomptero [] NiveL______ carrera
22.- SITUACION LABORAL: ewpteavo (] pesempceavo [_] ‘BUSCANDO PRIMER EMPLEO [_]
TRABAJADOR POR CUENTA PROPIAL-] JORNALERO(CHIRIPERO) [-] _TRABAJADOR EMPRESA FawiLiaR [-]
nen
‘Too0s Los souiciTanres SOLICITANTES REMITIDOS POR EMPRESAS
Debenanerar ftecnias de Debenarexarconstancia de aba dea empresa done labora,
Chua de ead y letra opasaporte
Documertacén que sale nivel de escearsad SOLICITANTES DEL SERVICIO DE EVALUACION/CERTIFICACION
(bene sre rare omar exer eB tee experiencia de tata en la ocupaién 2 evauar
Firma soTerante
Para ser rellenado por personal autorizado solamente
Recibido por: Fecha:
Persona responsable:
Gerencia Regional contacto@infotep.gob.do
Centro, empresa oinstituciéns _ww.nfotep.gob.doInstrucciones para el rellenado
Fecha: se escribe el dia, mes y afio en que el solicitante rellena el documento
1. _Servicio/Curso solicitado: se especificara el nombre del servicio o curso solicitado. A saber:
1.1 Para curso se escribira el nombre del curso.
1.2 Para Evaluacién de Salidas Plenas se escribir el nombre de la ocupacién a evaluar y se especificara
si es por Formacién Continua en Centro, Habilitacién/Complementacién o Validacién Ocupacional.
1.3. Para Validacién Ocupacional de Salidas Parciales se escribira el nombre de la ocupacién
a evaluar, indicando que es salida parcial.
1.4 Para Evaluacién de Competencias Laborales se escri
indicando que es por competencia laboral.
2. Horario disponible: se especificard una de las opciones de acuerdo a la disponibilidad del solicitante.
3. Apellido: se escribiran los apellidos del solicitante.
4. Nombre: se escribira el nombre del solicitante.
5. Apoto: se escribird el apodo del solicitante, si tuviere alguno,
6
7,
8
9,
4 el nombre de la unidad y/o competencia a evaluar,
Cédula o pasaporte: se escribira el niimero de Cédula de la Identidad y Electoral del solicitante o del pasaporte.
‘Sexo: se elegird una de las opciones M o F, segiin el solicitante sea de sexo masculino o femenino,
Estado civil: se elegira una de las opciones, segtin sea el estado civil del solicitante,
.cci6n: se escribird la direccién de residencia del solicitante.
10. Provincia: se escribira la provincia donde reside el participante.
dad: se escribird la ciudad donde reside el participante.
12, Municipio: se escribir el municipio donde reside el participante.
13. Sector/barrio: se escribir el nombre del sector o barrio donde reside el participante.
14. Teléfonos: se escribir los nimeros de teléfonos donde el participante pueda ser localizado, segin se indica.
15. Fecha de nacimiento: se escribira la fecha de nacimiento del solicitante,
16. Edad: se escribira la edad del solicitante al momento de rellenar el formulario.
17. Lugar de nacimiento: se escribird el municipio o ciudad donde nacié el solicitante.
18. Correo electrénico: se escribird la direccién de e-mail donde el participante pueda ser contactado,
19. _ Es.usted una persona con discapacidad: se indicard si 0 no. En caso afirmativo, seleccione el tipo de discapacidad.
20. Estudia en la actualidad: se indicara si o no. En caso afirmativo, especifique el horario de estudios.
21. Nivel de educacién: se elegiré una de las opciones de acuerdo al grado o nivel de escolaridad alcanzado
por el participante y se escribira la profesién u ocupacién segtin sea el caso.
22. Situacién laboral: se elegira una de las opciones segin sea el caso.
23. Nombre de la empresa: se escribir el nombre de la empresa donde trabaja el solicitante.
24, Teléfono: se escribir el nimero de teléfono de la empresa.
25. Ocupacién o puesto que usted desempefia actualmente: escribir el nombre del puesto que ocupa en la empresa
26. — Horario de trabajo: se escribiré el horario en que trabaja el solicitante.
27. Actividad principal de la empresa: se escribira la actividad principal a la cual se dedica la empresa.
Firma del solicitante: se escribird la firma del solicitante.
Para ser rellenado por el personal autorizatbo: este apartado debe ser rellenado por las personas responsables del
proceso en sus diferentes etapas, segtin lo establecido en el PT-ONA-016.
Recibido por: se escribird el nombre o la firma de la persona que recibe la solicitud.
Fecha: se escribird la fecha en que se recibe la solicitud, en la recepcién,
Persona responsable: se escribiré la firma de la persona responsable de la conformacién del grupo.
Gerencia Regional: se escribir el nombre de la regional donde se realiza la solicitud.
Centro, empresa o institucién: se escribird el nombre del centro operativo del sistema, empresa o institucién
donde se realizaré la accién formativa,