DEKLARACJA WŁASNA

Adres mieszkania, w którym dana osoba faktycznie mieszka, zostanie wypełniony, niezależnie od tego, czy jest taki sam jak adres podany w dokumencie identyfikacyjnym.

Miejsce (miejsca) podróży:

Miejsca, do których podróżuje osoba, zostaną wymienione w kolejności, w jakiej zamierza wybrać swoją trasę.

Powód podróży:

1. interes zawodowy, w tym między domem / gospodarstwem domowym a miejscem (miejscami) działalności zawodowej i powrotem

2. dostarczanie towarów zaspokajających podstawowe potrzeby ludzi i zwierząt domowych

3. opieka medyczna, której nie można odłożyć ani wykonać na odległość

4. uzasadnione powody, takie jak opieka nad / małoletnim / dzieckiem, pomoc osobom starszym, chorym lub niepełnosprawnym lub

śmierć członka rodziny

5. Indywidualna aktywność fizyczna (z wyłączeniem wszelkich sportów zespołowych / zbiorowych) lub na potrzeby zwierząt domowych / zwierząt

domowych w pobliżu domu

6. prowadzenie działalności rolniczej

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

7. oddawanie krwi do ośrodków transfuzji

8. cele humanitarne lub dobrowolne;

9. wprowadzanie do obrotu produktów rolno-spożywczych (w przypadku producentów rolnych)

10. dostarczanie towarów niezbędnych do rozwoju działalności zawodowej.

i pozaSprawdzane
zakresem będą tylko podstawy
z przyczyn podróży między w
określonych wymienionymi
pkt 1 i 6.przyczynami, a podróż będzie
Imię i nazwisko: dataodbywać się w oparciu
urodzenia : Adreso podstawy
domu:inne niż określone
Adres domu: w rozporządzeniu wojskowym nr 3/2020.

Niżej podpisany zna przepisy art. 326 kodeksu karnego dotyczące fałszywych oświadczeń oraz art. 352 kodeksu karnego o zwalczaniu choroby.

Data deklaracji .................................. Podpis .......................................

Osoby, które ukończyły 65 lat, wypełniają dane tylko z powodów podanych w polach 1-6, podróż jest dozwolona codziennie tylko między 11:00 a 13:00