ΔΙΚΗ ΔΗΛΩΣΗ

Όνομα, επώνυμο:

Ημερομηνία γέννησης:

Διεύθυνση σπίτι:

Θα συμπληρωθεί η διεύθυνση της κατοικίας στην οποία ζει το άτομο, ανεξάρτητα από το αν είναι ίδια με αυτήν που αναφέρεται
στο έγγραφο ταυτότητας.

Τόπος (α) ταξιδιού:

Θα αναφέρονται τα μέρη όπου ταξιδεύει το άτομο, με τη σειρά με την οποία σκοπεύει να ταξιδέψει.

Λόγος ταξιδιού:

1. επαγγελματικό ενδιαφέρον, συμπεριλαμβανομένου του σπιτιού / νοικοκυριού και των τόπων επαγγελματικής δραστηριότητας και

της πλάτης

2. παροχή αγαθών που καλύπτουν τις βασικές ανάγκες των ανθρώπων και των κατοικίδιων ζώων

3. ιατρική περίθαλψη που δεν μπορεί να αναβληθεί ή να εκτελεστεί εξ αποστάσεως

4. αιτιολογημένοι λόγοι, όπως η φροντίδα / συνοδεία ανηλίκου / παιδιού, η βοήθεια ηλικιωμένων, ασθενών ή
αναπήρων ή ο θάνατος μέλους της οικογένειας
5. ατομική σωματική δραστηριότητα (εξαιρουμένων ομαδικών / συλλογικών αθλητικών δραστηριοτήτων) ή για τις
ανάγκες κατοικίδιων / κατοικίδιων ζώων, κοντά στο σπίτι
6. διεξαγωγή γεωργικών δραστηριοτήτων

---- ---- --- --- --- ---- ---- --- --- --- ---- ---- --- --- --- ---- ---- --- -
7. δωρεά αίματος σε κέντρα μετάγγισης αίματος
8. ανθρωπιστικοί ή εθελοντικοί σκοποί ·
9. εμπορία γεωργικών προϊόντων διατροφής (στην περίπτωση γεωργικών παραγωγών)

10. παροχή αγαθών απαραίτητων για την ανάπτυξη επαγγελματικής δραστηριότητας.

Θα ελεγχθεί μόνο ο λόγος (οι) ταξιδιού μεταξύ εκείνων που αναφέρονται στον κατάλογο και τα ταξίδια θα πραγματοποιηθούν επικαλούμενοι άλλους λόγους εκτός από αυτούς που

προβλέπονται στο Στρατιωτικό Διάταγμα αρ. 3/2020.

Ο υπογεγραμμένος γνωρίζει τις διατάξεις της τέχνης. 326 του Ποινικού Κώδικα σχετικά με ψευδείς δηλώσεις και τέχνη. 352 του Ποινικού Κώδικα για την αποτυχία καταπολέμησης

των ασθενειών.

Ημερομηνία δήλωσης .................................. Υπογραφή .......................................

Τα άτομα που έχουν συμπληρώσει την ηλικία των 65 ετών συμπληρώνουν μόνο για τους λόγους που αναφέρονται στα πεδία 1-6, επιτρέπονται
ταξίδια καθημερινά μόνο μεταξύ 11:00 και 13:00 και εκτός του εύρους για τους λόγους στο σημείο 1 και στο σημείο 6.