Inmunologia de los trasplantes de érganos, tejidos y células. Pruebas de histocompatibilidad MARIO CESAR SALINAS CARMONA Resumen conceptual El tasplante de érganos, tejidos y células es cada ver més frecuente en todo el mundo. El avance de la tecnoiog's biomécica hizo posible la mejor Seleccién de los donadores y el control del rechazo de los trasplantes con el uso de los inmunosupresores. Por otro lado, los antibisticas pare com batir las infecciones secundarias a la acministracion de inmunosupresores permitieron una mejor sobrevida de los paciontes. El descubrimiento de Que el rechazo de los érganos trasplantados es une respuesta inmunclégica Condujo luego » entender el control genético de la respuesta inmune. Ac- tualmento se realizan trasplantes de c6mea, piel, cuero cabelludo, hueso, rifiones, higado, corazén, médula sea, pancreas, pulmén, etc. Le fella de teste procedimiento a largo plazo sigue siendo el rechazo del érgeno o te jido trasplantado. El futuro de los trsplantes esté en la induccién de to Ierancia al tojdo trasplantado y en la manipulacién genética de animales para donar 6rganes “humanizados" La tpificacién del grupo senguineo y de los antigens de histocomparibilidad (HLA, del inglés histocampatibilty leucocyte antigens) es un p3s0 obligetorio en el trasplante de érganos de donedor vivo. En el caso de donacion de Srganos de un cadaver, no es ne Cesare la tipficacién del HLA, pero sies obligatoria una prueba cruzada de linfocitotoxicidad. En embas situaciones clinicas descritas son imperativas las pruebas bésicas de seguridad microbiologica, como la deteccién del virus de la inmunodeficiencia humana, de hepatitis 8 y C,citomegalovirus 1 otros. Los trasplantes pueden clasificarse segin el origen del érgano 0 {ejido trasplantado en autdlogos, alogénicos y xenogénicos. Introduccién El término trasplantar significa mover o cambiar de lugar algo; en el caso dela :odicina se refiere a células, érganos o tejidos. El cambio de 6rganos de un ser ‘ tas eomplicaonesen fos vasplates © For qué se recharan os taspantes os antigens HLAo de tesplane ye hstocompatbiided Lostgas de rch Rechazohiperagudo Rechazoagudo Rachazo cbica Eltratamento de as echazos de rgenos Tatamianta de inmnosupresién dead con a etapa del spon © Un trasplante especial: et ‘rasplante de méduladsea La induction de tlerancia, ‘una realidad limitade © las pruebas dehistcompatibiidad EL futuro de ls trasplntes, Condlsién248 PARTE El hallazgo de que el rechazo de los trasplantes es un fenémeno ques debe a una tespuesia inmunolégica por incompatibilidad de los tejidios se obtuvo primero en animales de experimentacién y muy rapido se lies a la misma conclusidn en el caso de los trasplantes humanos, Por esta 26n cuando se trasplantan tejidos propios no hay rechazo, ya que sox reconocidos como propios (en inglés self). El rechazo puede presentarse minutos después de realizado el trasplante o muchos afios més tarde; en el rechazo hiperagudo o inmediato, que afortunadamente ya casi no se pre senta en nuestro pais, los anticuerpos naturales o isohemaghutininas conta los antigenos ABO del sisterna sanguineo son los responsables, aunque no la tinica causa, como se detalla mas adelante en este capitulo, En ambas situaciones clinicas participan los anticuerpos contra antigenos presentes enel érgano 0 tefido trasplantado. A mediados del sigio pasado, en Francia, €l doctor J. Dausset encontré que con cierta frecuencia el suero de mujeres ‘multiparas aglutinaba los glibulos blancos de la sangre periférica de dona ores sanos (leucoaglutinacidn). Algunos afios después se identifies que lo que se estaba reconociendo por los anticuerpos aglatinantes eran los ar tigenos HLA. Por oto lado, el doctor George Snell, en Estados Unidos de América, encontré que los ratones tenian en la superficie de los linfocitos unas moléculas couificadas por genes localizados en el cromosoma 17. Este hallazgo fue fundamental para la descripcidn posterior de la region H-2 de ese cromosoma y de los productos de esos genes conocidos lego como las ‘moléculas de clase I. Mientras tanto, en otro Laboratorio, el doctor Baru Be- nacerraf demostré de varias formas que [a respuesta inmune en los ratones est bajo control genético. Los genes que participaban en el control de la respuesta inmune estaban localizados en una regidn llamada Ir (dein response). Luego otros investigadores estudiaron la estructura quimica de Jos producios de esos genes y ahora se conocen como moléculas de clase IL Los doctores Snell, Dausset y Benacerraff compartieron el Premio Nobel en el afio 1980. Fs importante sefalar que las moléculas de clases I y II poseen una extraordinaria similitud en la estructura quimica con otras moléculas, que en conjunto pertenecen a la llamada superfamilia de las inmunoglobulinas, ya que comparten con los anticuerpos una gran homologia, como se describid en otro capitulo de este libro. Los doctores E Donnall Thomas y Joseph F. Murray recibieron el Premio Nobel de Medicina en 1990 porsus trabajos que contribuyeron al trasplante de Srganos y tejdos en humanos, Los trasplantes que proceden de tejidos propios, también Hamados au- ‘logos, como piel, cuero cabelludo, hueso, venas y arterias, no se rechazan por la compatibilidad total de los antigenos de histocompatibilidad bio, los érganos 0 tejidos provenientes de otras personas o de animales (xenotrasplantes), cuancio se trasplantan al hombre son finalmente recha zados; no obstante, modificaciones de ciertos genes en embriones creados para servir como fuente de érganos y tejidos estin cambiando este hecho, lo que representa una posibilidad a corto plazo para lograr mayor éxito en la prevencién del rechazo. Existen diferentes tipos de trasplantes Los trasplantes pueden clasificarse de acuerdo con el origen del drgano tefido trasplantado de la siguiente manera 1. Trasplantes autélogos o autotrasplantes. Son aquellos que se realizan con tejidos propios y por lo tanto no existe el rechazo ni la necesidad de utilizar inmunosupresores. Esta forma de trasplante incluye losautoinjertos de hueso, piel, cueto cabelludo, vasos sanguineos, sangre y células hematopoyéticas. Los autoinjertos de piel se ultilizan con mucha frecuencia en me- dicina con fines terapéuticos en casos de quemaduras extensas o en la correccién de defectos con fines cosméticos. El trasplante de células hematopoyéticas aut6logas se emplea hoy en dia para tratar varias enfermedades como se describe con detalle en otro capitulo de este libro. Las autotransfusiones de sangre son recomendadas para pacientes que se van a someter a cinugias de cardcter electivo en las que se anticipa tuna posible necesidad de sangre, ya que una fuente segura es la propia sangre, que puecie ser extraida 2 0 3 semanas antes del procedimiento de cirugia. Trasplantes xenogénicos 0 xenotrasplantes. Son los que se realizan con Organos de animales a humanos o entre animales de diferentes especies. Como se mencioné en um pérrafo anterior, este tipo de tras- Plantes es rechazado de manera inmediata, a lo que se llama re- chazo hiperagudo. Existen empresas de biotecnologia en Europa que estén trabajando para realizar modificaciones de genes de especies como los cerdos para que sean usados como donadores futuros de ér- sanos, lo cual seria una fuente muy segura de este tipo de trasplante. La ingenieria genética y la biologia molecular han avanzado conside- rablemente y cada vez estén més cerca de lograr esto que antes parecia un suefo imposible. 3. Trasplantes alogénicos o alotrasplantes. Son los més comunes en la ‘medicina actual. El término se refiere a aquellos que se realizan entre individuos de la misma especie; pueden ser de donadores vivos y aqui también se incluye la donacién cadavérica. Los donadores pue~ den estar genéticamente relacionados con el receptor, pero no nece- sariamente, ya que gracias a los registros nacionales e intemacionales de trasplantes estén disponibles células y tefidos de otras personas en el ‘mundo. En esta categoria estén los trasplantes entre primos, hermanos ¥ otros familiares, 4. Trasplantes singénicos o isoinjertos. Este tipo de trasplante se logra con facilidad entre animales de laboratorio, por ejemplo, entre ratones, ya que existen cepas de roedores con el mismo fondo genético, es decit, el mismo H-2, que es el equivalente del HLA humano, En el caso de los seres humanos este tipo de trasplantes sdlo se logra cuando existen gemelos idénticos, es decir, univitelinos, en los que el fondo genético es précticamente el mismo y por lo tanto no se presenta el rechazo; por esgracia esto es muy poco frecuente en la poblacién general (Figura 1941). ‘easplntan vonogenioos Figuna 194. Esquema que muestra los diferentes ti pecies diferentes), especies gonéticamente iguales). capiULO 19 247 A Diferontes tipos de trasplantes y complicaciones + Autélogos: se realizan con ‘ejidos propios, no requieren inmunosupresores; se injerta hhueso, pil, cuero cabellido, vases sanguineos, sangre y células hematopoyéticas *Xenogénicos: se practican con ) Tasplates Singenices mn con Srganos entre es- icos (se practican entre248 PARTE! PSUR 19.2, Esquema que muestra el reconocimiento antigénico en el con- texto del MHC clases 10 Il entre la CPA célula presentadora de antigeno) yllas células del aloinjerto, y después ‘entre los linfocitos CD4+ 0 CDB+. Las complicaciones en los trasplantes Las complicaciones que los pacientes trasplantados presentan son: 4. Infecciones como consecuentcia de la inmunosupresién que los pacien- tes reciben para favorecer la aceptacién del érgano trasplantado. 2. Elrechazo, que es una complicacién que ya casi no se presenta de forma hiperaguda o inmediata, pero a la larga es el factor que determina la pérdida de la funcién y vida itil del drgano trasplantado, 3. La incidencia de céncer se inctementa conforme pasa el tiempo por el uso de medicamentos inmunosupresores Por qué se rechazan los trasplantes En parrafos anteriores y en otto capitulo de este libro se sefialé que las diferencias antigénicas entre las células son reconocidas por el sistema in- ‘mune y esto despierta una respuesta compleja en contra de ellos. Todos los antigenos ajenos (en inglés on-sel) que se reconacen como no propios son climinados del organismo. En el caso de las células de los érganos o teji- dos trasplantados, los antigenos de los eritrocitos como ABO, Rh, Duffy, Kid, Lewis y otros, las moléculas antigénicas que se expresan sobre la superficie de los glébulos rojos y de todas las células nucleadas del organismo, obviamente también estan presentes en todos los érganos tras- plantados; por esta raz6n no se trasplantan drganos entre personas incom- patibles en estos antigenos del sistema ABO. La fuente fundamental del rechazo son los antigenos de trasplante o antigenos del complejo mayor de histocompatibilidad o HLA (dle naman leucocyte antigens). Estos antigenos se denominan moléculas de fa clase Ie incluyen todas las Variantes polimérfi- cas: HLA-A, HLA-B y HLA-C. También se reconocen y rechazan las molé culas de la clase I: HLA-DP, HLA-DQ y HLA-DR. Existen otras moléculas llamadas de clase II que comprenden algunos componentes del sistema de! complemento, pero estas moléculas de clase III no son polimérficas y no son el blanco del rechazo en los trasplantes. Los antigenos HLA 0 de trasplante y la histocompatibilidad ‘Como se mencioné ya en este capitulo, el blanco comin en el rechazo er5- nico son los antigenos de trasplante o HLA, que son moléculas de clases 1 yl expresadas en la superficie de todas las células nucleadas del onganismo. Estos antigenos son protefnas codificadas por genes que se localizan en el brazo corto del cromosoma 6 humano y son el equivalente de los antigenos H-2 del cromosoma 17 de los ratones. El conjunto de genes que codifican para tales antigenos se conoce como complejo mayor de histocompatibilidad (MHC, de major histocompatibility complex) pata dife- renciatlos de otros genes que codifican para proteinas menos antigénicas denominados complejo menor de histocompatibilidad que tienen mucho ‘menos impacto en el rechazo de trasplantes. La funcién de los antigenos HLA o de histocompatibilidad no es producir problemas médicos de rechazo con los trasplantes. En realidad estas moléculas funcionan como presentadoras de antigenos. Recuérdese «que los linfocitos T CD8 reconocen los antigenos presentados en el contexts de las motéculas clase I, como se observa en la Figura 19-2 Los antigenos HLA son extraordinariamente polimérficos, es d= cit, son diferentes de una persona a otra. Se heredan de forma mendeliana simple de padres 2 hijos, de manera que lo que recibimos y expresamos sam dos alelos, como se ejemplifica en la Tabla 19-1. Existen diferentes alelosTABLA 19-1 Polimorfismo de las moléculas HLA clases I, ILy Ill de importancia en trasplantes. ‘Alelos de HLA clase! 2496 Alelos de HLA clase Il 1032 Alelos de HLA clase Il 106 para las moléculas HLA y este polimorfismo es mayor con las moléculas de Clase I, seguidas por las moléculas de clase Il; las menos polimérficas son las moléculas de clase II El polimorfismo es grande en los antfgenos HLA-A, HLA-B, HLA-Cy HLA.D, yla gran diversidad de variaciones da idea de la dificultad para que cexista compatibilidad completa entre donadores y receptores, aun dentro de la misma familia (Tabla 19-2). Se han descrito més de 9000 alelos del HLA de clase Ty mas de 3000 de la clase II Fl recordatorio de cémo se heredan los genes del MHC (capitulo 10) permite entender por qué es mas facil que dos hermanos tengan mayor compatibilidad entre ellos que entre los padres y sus hijos; por tanto, la sobrevida del Srgano trasplantado es més alta cuando se realiza un tras: plante entre hermanos compatibles que entre padres e hijos (Figura 19-3). ‘Las moléculas de clase Tl también son muy polimérficas y funcionan en la presentacién de antigenos a los linfocitos T CD4. Las moléculas de clase II se expresan en la superficie de células presentadoras de antigeno, como monocitos, macréfagos, células dendriticas y linfocitos B. Los tipos de rechazo El rechazo de los trasplantes se clasifica segiin el tiempo que transcurre en- tre el procedimiento quirirgico y la aparicin de los sintomas o signos del rechazo de la manera que se describe a continuacion. TABLA 19-2 carimulo 19 249 Los antigenos HLA de trasplante y la histocompatibilidad +1 blanco comin en el rechazo cerénico son los antigenos de trasplante 0 HLA. ‘Les moléculas de clase |, con las varientes polimérficas HLA-A, 8 y Ce expresen en la superficie de todas las células nucleadas. «Las moléculas de clase I, HLA.DP DQ y DR, se expresan en la superficie de las células, presentadoras de antigeno: ‘monocitos, macréfagos, célules dendriticas y linfocitos B. ‘La funcién de los antigenos HLA © de histocompatibilidad no es producir problemas médicos ‘con el rechazo de trasplantes. * Los linfocitos T CD8 reconocen los antigenos presentados en el contexto de las moléculas clase | Las molécules de clase Il sirven para presentar antigenos @ los linfocitos T CDs. Cuadro con algunas variantes polimérficas del HLA-A, HLA-B, HLA-C y HLA-D. Un estimado es de 9000 polimorfismos clase | y de 3000 clase I! de importancia en trasplantes. ‘Antigenos HLA 1, A2, A203, A210, A3, 89, 10,11, A19, 82309), A249), A2403, A25(10), 826109), A28, A29(19), ‘A30(19), A31(19), 432119), ‘A33(19}, A34(10), A36, Ad3, ‘66(10), A68(28), A6%(28), A719), ABO 125, 87, 2703, 88, B12, B13, B14, 815, 816,817, B18, 821, B22, (827, 835, 837, 838(16) B39(16), 183901, B3902, B40, 84005, B41, B42, B4d(12), B45 (12), B46, B47, B48, 849121), 850(21), 85115), 5102, B5103, B52(5), 853, B54(22, 1B55(22), 956(22), BS7(228), BS8(22), 859, 86040), B61140),B62{15), 1363(15), 864(14), 867, B70, B71(70), 872(70), B73, B74, 875(15), B7615), 77(15), B7801, 88101, B6201, Burd, Bb Gut, Gw2, Cw3, Ow, Gw5, Gw6, Cw?, Cu, Cw9{u3), C1063) Dw, D2, Dud, Dwv4,Dw5, Dd, Dw5,Dw6, Dw7,Dw8, Du9, Dv 0,Du1 tw), | Dw 12, Du13, Dwi4, Dwi, Dwv16, Ow17Qw7), Dwr 18{w6), D1 9(w6), Dw20, Dw2, Dw22, Dw23, Dw24, Dw25, Dw26250 PARTE t Hermanos HLA idéntioos “Hermano con haplotipo diferente g & 3 8 § 7 Padre Avios después del transplante {icusn?-. Porcentaje de sobrevida de los trasplantes cuando se realizan entre hermanos y entre padres e hijos. Rechazo hiperagudo Se presenta minutos después de realizado el trasplante; afortunadamente este tipo de rechazo es muy raro en la actualidad. La causa principal es la incompatibilidad del grupo sanguineo en el sistema ABO entre el donacior ¥ €l receptor. Aqui hay que recordar las reglas basicas de la compatibilidad Gn le transfusin de sangre, como se detalla en el capitulo 15, poro puede decirse que es absolutamente indispensable respetar [a regla: en caso de compatibilidad ABO no se realiza el trasplante. La segunda razn por la ual ocurre esta forma de rechazo hiperagudo o inmediato es porque existe anticuerpos citculantes contra antigenos del sistema HLA en el receptor del trasplante. La tercera causa es muy rara y se presenta cuando se trasplantan (rganos de animales a seres humanos, El mecanismo inmunolégico comtin en estos casos es la existen- cia de anticuerpos en la sangre del receptor contra antigenos presentes en la superficie de células o tejidos trasplantados del donador. La reaccicn antigeno-anticuerpo activa de inmediato el complemento por la via clésica Yademés se activa el mecanismo de coagulacisn, lo cual hace que se formen codgulos o trombos que interrumpen el paso de la sangre y producen issue, ‘mia; esa fata de irigacién causa la necrosis del tejido trasplantado, La forma efectiva para prevenir esta forma de rechazo es la observa- cién rigurosa de la prueba cruzada,en la que se mezcla suero del ecepion con eritrocitos del donador, y también la prueba eruzada de suero del cen tor con linfocitos del donador Rechazo agudo Por lo general esta forma se presenta varios dias después de realizado trasplante, aunque el tiempo puede variar de 1 2 2 semanas. Como en fae ‘otras formas, existen manifestaciones clinicas sistémicas y locales det rechazo que incluyen desde dolory fiebre, hasta disminucién progresiea de la funeién del érgano trasplantado, La causa no son los anticuerpos breexistentes como en el caso del rechazo hiperagudo, pezo los anticspos dirigidos contra antfgenos HILA son, junto con los linfocitos T, Jos que “enen siempre una participacién directa muy importante. Debe recordarse que mis del 10% de los linfocitos circulantes reconoce a los antigenos (aloantigenos) HLA no propios. Este ntimero es muy grande comparado con el reducido ntimero de linfocitos T que responden a los antigenos co- muunes que no son Jos aloantigenos, como los que estén presentes en. los patdgenos mictobianos. Los linfocites T reconocen a los aloantigenos ¥ se activan; como resultado de esta activacién, proliferan, producen ‘itocinas inflamatorias y lisan directamente las células trasplantadas. En esta etapa del rechazo participan ademés células como las citotéxicas naturales o NK, que también contribuyen a la lisis de las células rechaza- as; puede incluso participar el mecanismo de citotoxicidad dependiente de anticuerpo e independiente de complemento (ADC, de antibody dependent I-mediated cytotoxicity). El tiempo de aparicién de los sintomas ysignos del rechazo es diferente sise trata del primer trasplante o si es el segundo, En la primera ocasién las ‘manifestaciones de rechazo aparecen a los 14 dias y en el segundo esto se acorta a 3 dias, Los cambios tisulares que acompafian esta forma de rechazo pueden ilustrarse con trasplantes de piel en ratones incompatibles en sus ~antigenos del complejo mayor de histocompatibilidad, que se llama H-2 en los ratones. En este caso, entre los dias 3 v7 se observa histol6gicamente la aparicién de vasos sanguineos que al dia 10 postrasplante revascularizan la piel tasplantada y aparece luego la cicatrizacion y aceptacién del rechazo siempre cuando exista compatibilidad. En el caso ontario, laintensa revas- cularizacién aparece infiltrada por gran cantidad de células inflamatorias y el tejido trasplantado se esfacela, es decir, se cae. En esta ocasisn se observa ademés trombosis de vasos sanguineos y necrosis de la piel. Cuando se hace un segundo trasplante de piel proveniente del mismo fondo genético incompatible, el rechazo sucede en 3 dias, como se mencion6 antes; esto semucstra la existencia de memoria inmunolégica para el rechazo de tras- plantes incompatibles. En trasplantes humanos esta forma de rechazo puede prevenitse rea lizando pruebas cruzacas en el laboratorio, Para ello se hace reaccionar células mononucleares de Ia sangre venosa periférica del donador con el, suero del receptor; si el receptor tiene anticuerpos circulantes contra algiin antigeno del donaclor, el complemento se activa y las cétulas se mueren por lisis. Esto puede detectarse con tn instrumento llamado citémetro de flujo. directamente en un microscopio de luz con ayuda de un colorante supravital como el azul tripano u algiin otto. Rechazo crénico Este término se refiere al proceso que aparece después de un tiempo de realizado el trasplante, generalmente moses 0 aifos. Es pricticamente in evitable, ya que todos los alotrasplantes que se hacen en la actualidad, con excepcidn de los efectuados en gemelos idénticos, tienen esta forma de re- chazo. El blanco del rechazo son los aloantigenos presentes en el tejido trasplantado y debido a eso se pierde de manera gradual la funcién del Srgano trasplantado El tratamiento de los rechazos de érganos El tratamiento del rechazo siempre esté dirigido a mantener un equilibrio entre una inmunosupresién suficiente para evitarlo, pero no mayor para prevenir las infecciones, las cuales ocurren si se sobrepasa, aunque sea levemente, ese equilibrio. capiruLo 19 281 ( Los tips de rechazo + Rechazo hiperagudo: ecurre minutos después de realizado ol ttasplante, por incompatibilded de grupo sanguine (sistema ABO) 0 por anticuerpos preformados contra HLA en el receptor; en le actuslidad es muy rare. + Rechazo agudo: por lo general tiene lugar 7 dies después de electuado el trasplance, con manifestaciones clinicas sistémicas y locales; paticipan células Ty NK. + Rechazo erénico: se presenta meses 0 afios después de realizado el trasplante, es précticamente inevitable y el érgano trasplantado pierde Poco a poco su funcién,En otra seccién de este capitulo se mencioné que los pacientes tras plantados en general suften complicaciones serias: la primera de ellas es el rechazo ciel Srgano o tejido trasplantado, la segunda es la infecci6n, la tercera la aparicién de algiin tipo de céneer y la cuarta complicacién son las Propias de los medicamentos que se administran como tratamiento del rechazo, Una quinta forma de complicacion es la pérdida de la funcién inmunosupresora de algunos medicamentos biolSgicos, como los anti suerpos monoclonales, que por contener antigenos extratios o”no propios” inducen una respuesta inmune de anticuerpos que interfiere con su efecto biolégico porque neuitraliza su efecto inmunosupresor. En los primeros afios de la préctica de los trasplantes en humanos se uliliz6 suero hiperinmune proveniente de animales inyectados con ti- mocitos humanos que se conocié con el nombre de suezo 0 globulina ant Jinfocitica. Luego, con la llegada de la tecnologia monoclonal se emplearon anticuerpos monoclonales anti-CD3 ya que este marcador se localiza en Jamembrana de todos ls linfocitos Estas dos formas de bloqueo de a res~ _Puesta inmune no son especticas y producen inmunosupresion y aumento considerable de infecciones; ademas, son proteinas extrafias que pierden su eficiencia ¢ inducen la enfermedad del suero, una forma de hipersensibil dad de tipo Il de la clasificacién de Coombs y Gell. Después se utilizaron di- ferentes fmacos como la prednisona, que tiene un efecto inmediato, muy répido, pero igual suprime todo el sistema inmune, y la azatioprina, cuyo metabolito activo es la 6-mercaptopurina, extraordinariamente eficiente en el control del rechazo, pero que produce inmunosupresién porque inhibe |a proliferacin de todos los linfocitos al igual que la ciclofosfamida y el metotrexato, Todos éstos son miclotéxicos y por tanto afectan la produceion de todas las células, es decit, afectan de forma grave la hematopoyesis. La ciclosporina A significé un gran avance en el control de rechazo; es un antibiético producido por un hongo y de manera selectiva sélo tiene efecto en las células que inician su proliferacién, pero es nefrotdxico y esto limita su utilidad; junto con FK-806 o tacrolimus, son inhibidores de la calci- neurina. Otros medicamentos incluyen el micofenolato mofetilo (MME), ‘que inhibe la sintesis de novo de las purinas y tiene un efecto similar a la azatioprine, y la rapamicina o sirolimus, un antibidtico de la familia de los. macrdlidos efectivo en el control del rechazo que no es nefrot6xico, En afios recientes se han sumado otros medicamentos inmunosupre- sores como los anticuerpos monoclonales ademas del anti-CD3, los an- ticuerpos contra el receptor de IL-2 0 anti-IL-2 R. Los anticuerpos qui- éricos de fusin rat6n-humano como el dactizumab y el basiliximab, que previenen Ia activacién de los linfocitos T, se usan con mayor frecuencia en elcontrol del rechazo, Finalmente el anticuerpo monoclonal quimérico ants CD20 que se emplea para el tratamiento de casos de linforna no Hodgkin Y que tiene como blanco los linfocitos B,evite la formacién de anticuerpos y Por ello se utiliza en el control de rechazo agudo y exénico de trasplantes Recientemente se han obtenido buenos resultados con un compuesto bio- légico formado por dos proteinas de fusién que son B7 de la célula presen tadora y CD28 de los linfocitos T (CD80/CD81 y CTLA-4). ‘Tratamiento de inmunosupresién acorde con la etapa del trasplante 1, Tratamiento inmunosupresor de acondicionamiento: se inicia antes del trasplante y tiene como finalidad disminuir al maximo posible el x= chazo, Para esia etapa se emplean anticuerpos monoclonales anti-CD3. 2, Tratamiento de mantenimiento de la inmunosupresién, para evar © disminuir la intensidad del rechazo; es tan relevante como el antesioeya que serd necesario de por vida, En esta etapa se utiliza la combinacién de corticosteroides (prednisona 0 metilprednisolona) con alguno de los farmacos inhibidotes de la calcineurina, como la ciclosporina A o el ta- crolimus, y un medicamento inhibidor de la proliferacién de linfocitos, como la azatioprina, el micofenolato de mofetilo o el sirolimus. Tratamiento de los episodios agudos de rechazo: se administra cuando la inmunosupresién de mantenimiento no ha sido suficiente para evitar esta forma de rechazo; se trata con corticoesteraides a dosis mayores de las empleadas en la terapéutica de mantenimiento, pero por «un periodo corto, mientras se controla este episodio, También se admi- nistran anticuerpos monoclonales anti-CD3 e incluso medicamentos antiproliferatives, como AZT 0 azatioprina, Es importante recordar que todos los medicamentos mencionados tie nen efectos colaterales 0 no deseados que van desde incucir hiperglucemia, hipertensién y descalcficacién en el caso de los esteroices, hasta nefrotoxi- cidad en el caso de la ciclosporina A. Todos ellos, sin excepcién, en diferentes dosis favorecen las infecciones. La biisqueda de medicamentos para evitarel rechazono termina porque, como se mencion6 en otro partafo, todos los trasplantes terminan siendo re~ chazados tarde o temprano. La tinica forma tedrica para evitar el rechazo es mediante la inducci6n de tolerancia; aunque se han logrado avances consi- derables todavia se esta lejos de esa utopia. En Fecha reciente se aprobaron, para usarse en humanos nuevos productos inmunol6gicos que interfieren con las sefiales coestimuladoras necesarias para la activacién de los linfocitos 1, Recuérdese que las sefiales coestimuladoras entre CD80/CD81 (B7) de las células presentadoras profesionales con la CTLA-4 de los linfocitos T CD4 (CD28) son un requisito indispensable para que los linfocitos T se activen; de lo contrario se hacen anérgicos, es decir, no responden. Precisamente esto es lo que hace un producto llamado belatacept, que consiste en una proteina de fusion doble, por un lado tiene un dominio de la molécula CTLA~4y una cadena pesada de la inmunogiobulina humana IgG, que recientemente se ha utilizado con éxito en el control de rechazo. Otros anticuerpos que intes- fieren con otras moléculas coestimuladoras estan en intensa experimenta- cién pata conocer su posible utilidad en el control del rechazo. Un trasplante especial: el trasplante de médula ésea Es importante recordar que la médula ésea es un érgano primario del sistema inmune, lo cual quiere decir que es inmunocompetente y la fuente continua de células para los érganos inmunes periféricos o secundarios, Los trasplantes iniciales de médula dsea se hicieron en ratones que eran letal- mente irradiados y luego se reconstitufan con la inyeccién intravenosa de células de médula éses provenientes de ratones singénicos. En pacientes con enfermedades graves y mortales, como algunas leucemias, se intenté usar la radiacién y la mielosupresién o ablacién con medicamentos inmu- nosupresores con éxito en cuanto a la repoblacién de la médula dsea con células provenientes del donador. La complicacién més frecuente era la infecci6n como consecuencia de la supresiGn medular, seguida por la reac- cin del injerto contra el huésped 0 GVHD (de graft versus host disense). La tecnologia biomédica actual ha mejorado mucho y en afios recientes un grupo de hematdlogos mexicanos del Hospital Universitario de Mon. terrey, Nuevo Leén, logré una reduccisn importante de los dias de estan- cia hospitalaria, el costo econémico y la morbilidad en los pacientes que requieren trasplante de células hematopoyéticas. En la actualidad se ha- capiTuLo 19 253 & Eltratamiento de los rechazos de érganos + Acondicionamiento: se iniian inmunosupresores antes del trasplante para dlsminuir al maximo posible el rechazo; se emplean articuerpos monoclonales antCD3, *Mantenimicnto de la inmunosupresin pare evitar © disminuir la intensidad del rechazo. Se combinan corticosteroides (prednisone) & inhibidores dela calcineurina (ciclosporina A) y de la proliferacién de linfocitos (22atioprina) + Se recurre al tratamiento de los episodios agudos de rechazo cuando la inmunosupresién de mantenimiento ne ha sido sufciente; se trata con cortcosteroides a dosis mayores, ant-CD3, AZT 0 azatioprina + Estos medicamentos tienen efectos colaterales como inducir iperglicemia, hipertnsién, descaleficacién 0 nefrotoxicidad y Tavorecer las infecciones.© Un trasplante especial: el trasplante de médula ésea La médula dsea es un érgano primario inmunacompetente y la fuente continua de células para los érganos in munes periféricos 0 secundarios, ‘+n pacientes con loucemias se intenté la radiacién y la mielosupresi6n con éxito en ‘cuanto 2 la repoblacion de la médula dsea con células provenientes del donador. Las complicaciones frecuentes son infeceién y reaccién injerto contra huésped. ‘* Hoy se pueden autotrasplantar Células madre de sangre venosa de cordon umbilical '*Se utiliza en el tratamiento de ‘enfermedades como aplasia medular, Alzheimer, esclerosis miltiple, diabetes mellitus tipo 1, enfermedad de Parkinson y mieloma multiple, entre otras. bla de trasplante de células hematopoyéticas, ya que las céhulas m 60 totipotenciales se encuentran no sélo en la médula ésea sino tam en la sangre venosa periférica 0 en la sangre del cordén umbilical, por lo que ahora la fuente de las células hematopoyéticas puede ser la sangre periférica. En este tltimo caso se inyecta factor estimulador de colonias de granulocitos (G-CSF, de granulocyte colony stimulator factor) al donador de las eélulas antes del proceso, con lo cual se aumenta el niimero de células ‘CDB4 en la médula, pero también en la sangre venosa periférica antes del trasplante. Las eélulas madre tienen en su superficie ef marcador CD34 que logra identificarse con un anticuerpo monoclonal que reconoce di geno, pero ademas se encuentra marcadlo con un agente que brinda color llamado genéricamente fluorocromo, y mediante un procedimiento médico asistido con instrumentos se consigue su recoleccidn en un procedimiento denominado ajéresis, Las células hematopoyéticas pueden provenir de la ‘misma persona y entonces se habla de un autoinjerto o autotrasplante. Es importante recordar que en este tipo de trasplante no existe rechazo ni necesidad de inmunosupresores, por lo que la morbilidad y la mortalidad desaparecen. Cuando las células hematopoyéticas vienen de un dona- dor, entonces se habla de un alotrasplante y por lo tanto es necesario em plear inmunosupresores de manera intensa para producir mielosupresisn © ablacién, que conllevan el riesgo de infecciones graves. El trasplante de células hematopoyéticas, células madre o troncales (en inglés stem cells) se utiliza hoy en dia con més frecuencia y ha mejorado de manera notable la sobrevida de muchos pacientes con mieloma, aplasia medular y otros padecimientos. Una de las complicaciones graves que se observé desde el principio fue que la cantidad de inmunosupresores que se administraba a los pacientes trasplantacdos producia un estado grave de inmunosupresion, lo que obligs a desarrollar menos ablacién o supresién total de la capacidad hematopoyética de la médula dsea de los pacientes receptores. Es importante sefialar que la complicaciSn grave en este tipo de trasplantes es la aparicién de la reaccién GVHD, porque la médula dsea que se trasplanta conserva su capacidad como érgano primario del sistema inmune y por lo tanto sus células desconocen a los antigenos del receptor Las manifestaciones clinicas de esta grave complicacién son diarzea intensa, erupciones cutdneas y fiebre, entre otras. En esta forma de complicacién es donde el tratamiento con la infusién de células T regulatorias autélogas sgeneradas ex via ha mostrado resultados prometedores. En ciertos casos de Jeucemia refractaria al tratamiento oncolégico convencional se ha intentado con éito usar el principio de injerto contra huésped en pacientes que se trasplantan con células madre alogénices de un donador vivo relacionado genéticamente pero no idéntico. La reaccién que se desencadena contza los antigenos de histocompatibilidad diferente: incluidos los presentes en las células loueémicas, termina por producir su destruccién a través de lisis, de alli el término de injerto contra leucemia. El trasplante de células hematopoyéticas se utiliza en ¢l tratamiento de enfermedades como aplasia medular, Alzheimer, esclerosis milti- ple, diabetes mellitus tipo 1, enfermedad de Parkinson, micloma miil- tiple, linfoma no Hodgkin, algunas enfermedades autoinmunes, como Tupus eritematoso sistémico que no responde al tratamiento convencio- nal, yuna lista creciente de padecimientos La induccién de tolerancia, una realidad limitada En teori, a induecién de tolerancia es definitivamente la solucién al pro bblema del rechazo de los trasplantes; sin embargo, todavia no se aplica as los pacientes. Desde las observaciones de Owen sobre la presencia de guimeres en gemelos bovinos hasta el afio 2008 se han realizado progresos con el establecimiento de quimerismo mixto por medio de varias técnic como las siguientes: a) com la infusién de células de médula dsea del dona: dor antes del trasplante o el mismo dia aunada a irradiaci6n y reinfusién de células preservadas en frio se logra establecer quimerismo, pero se pierde al paso de los meses o afios en algunos pacientes; b)infusién de células madre esenquimatosas: estas células son pluripotenciales y capaces de generar 30, tejido conectivo y mantener la hematopoyesis; ¢) infusion de linfoci- tosT regulatorios expandidos ex vivo que expresan Fox P3, y d) infusién de regulatorias cde macréfagos y dendiritcas. sidn investigindose otras formas combinadas de inducir y mantener tolerancia inmunolégica para evitar el uso de los inmunosupresores y me jorar la sobrevida del injerto y los pacientes. En los dtimos afios queds claro que Ia unin del antigeno con su TCR enel linfocito T no es suficiente para activar su funcién, se requiere la unién de varias sefiales coestimuladoras que en conjunto con el TCR ayudan a formar la sinapsis necesaria para la activacién del linfocitoT. Entre las sefia Jes coestimuladoras estén la unién de CTLA-4, CD28 y PD-L1 del linfocito T con sus ligandos CD/80/86 en las células presentadoras. En el mercado de medicamentos ya existen anticuerpos monoclonales antagonistas de (CD80/86 que empiezan a usarse en el control de céncer y enfermedades autoinmunes, asi como en tolerancia a trasplantes. También se dispone de antagonistas de CTLA-4 y otros anti-CD28 y anti-PD-L1. cétul Las pruebas de histocompatibilidad Como se mencioné con detalle en otto capitulo, existen dos categorias de pmebas para la tipificacién del haplotipo del HLA, a saber: las pruebas de linfocitotoxicidad y las pruebas de biologia molecular. Las pruebas de linfocitotonicicad se llevan a cabo poniendo en contacto linfocitos de la sangre verosa periférica, que se obtiene con anticoagulantes como la heparina, con anticuerpos contra las diferentes especificidades del HLA (A, Bo C), presentes en micropozos de placas de polivinilo o poliesti- reno, Los anticuerpos se fijan a la superficie de los linfocitos si es que tienen. sa especificidad antigénica; después se agrega complemento y se produce lisis de las células que son positivas, es decir, que tienen el antigeno espe- cffico. Mediante la adicién de un colorante supravital como la eosina-Y 0 el azul tripano se tien las células muerias y se cuentan bajo un microscopio de luz, as pruebas de biologia molecular estén basadas en diferencias en el DNA que codifica para las moléculas de clase I 0 Il, que, como ya se dijo, son los antigenos de HLA, y que desde el punto de vista quimico son pro- teinas codificadas por genes cuyo conjunto se denomina complejo mayor o principal de histocompatibilidad (MHC, de major histocompatibility complex) Existen varias de estas pruebas como le reaccién en cadena de la polimerasa OPCR, algunas de ellas con formato automatizado y robotizadas para hacer el trabajo mas rapido. En general estas pruebas son més sensibles y repro- ducibles que las de linfocitotoxicidad y con menos margen de error Rumano. El futuro de los trasplantes La informacién presentada en este capitulo evidencia que todavia existen retos y oportunidades de mejora en relacién con los trasplantes, al menos en las siguientes areas: CAPITULO 19 255 © Las pruebas de histocompatibilidad *Bristen dos categorias de pprusbas para la tipificacién del haplotipo del HLA: las pruebas de linfactotoxicidad y las pprucbas de biologte molecular. ‘En las pruebas de linfocitotoxicidad se ponen ten contacto linfocitos con anticuerpos especificos para HLA (A,B 0 C),presentes ten micropozos de places; se egrega complemento y colorante, y se observa lsis de las eélulas que son positives ‘Las pruebas de biologie molecular estan basadas en diferencias en el DNA que codifica para las moléculas HLA.1 Evitar el rechazo de los érganos trasplantados. En este campo la in duccién de tolerancia especifica dejaria fuera la necesicad de utilizar inmunosupresotes y con ello desaparecerian las complicaciones graves. a inmunosupresidn y la tolerancia generadas con la administracién de anticuerpos monoclonales bloqueadores de sefiales coactivadoras de los linfocitos T como CD28/B7 y de CD40/CD40L son muy prometedoras. La induccién de quimerismo con inyeccién de células madre de médula sea 0 de origen mesenquimatoso o de células T modificadas ex vivo para generar tolerancia ha tomado auge en los iltimos anos. 2. Crear mejores medicamentos inmunosupresores con menos efectos indeseables. 3. Generar anticuerpos monoclonales humanizados pare evitar Ia acti- vaci6n de los linfocitosT y mejorar los anticuerpos monoclonales exis- tentes dirigidos a bloquear las moléculas coestimuladoras. 4. Desarrollartécnicas de manipulacién genética para prevenir el rechazo de Srganos provenientes de animales o xenotrasplantes a través de la modificaci6n de los genes de animales para introducir genes huma- 5. Producir biomateriales para modificar la funciGn de los teidos, lo que se conoce como ingenieria de tejdos. 6. Elaborar mejores antibidticos para tratar las infecciones virales, micéti- cas bacterianas que aparecen como complicacién de la inmunosupre- sion, Conclusién En algunas enfermedades, los trasplantes de drganos y tejidos representan la nica solucién viable para los pacientes, El nimero de trasplantes ha aumentado de manera notable en todo el mundo gracias a avances como | mejores inmunosupresores que los disponibles a mediados del siglo pa- sado, mejores antibiéticos, la aparicién de anticuerpos monoclonales, el uso de G-CSF que mejora la produccién de polimorfonucleares y mejores pruebas pers la histocompstibilidad, Existen serios problemas como las in- fecciones, la aparicién de algunas formas de cancer después de varios afios de tratamiento inmunosupresor y, por ultimo y de la mayor importancia, que los érganos casi inevitablemente terminan por ser rechazados, salvo en [as situaciones muy raras de donacién enire gemelos idénticas, Existen grandes éreas de oportunidad en Ia induccién de tolerancia y en la genere- cién de xenotrasplantes modificados genéticarnente para evitar el rechazo. www Véase en sitioweb © * Autoevaluacion * Bibliografia © Imagenes * Glosario