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  • Parto Vaginal y Trauma PP

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    Javi Belén Soto Morales
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    parto vaginal y trauma pp

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    GontactonGientinico) RUE elam eal ce=| Parto vaginal y trauma del piso pélvico Dr. Rodrigo Guzmén Urogynaccology Research Fellow, ‘Becado por Cnica Alemana de Santiago Cnka Alemana de Santiage Facutad de MecieinaCinca Alemana - Universidad del Desarrollo Hans Peter Dietz, MD, PhD. Sydney Medical School Nepean University of Sydney, Nepean Hospital Penrith, Australia Contact: rorgogueman@vtr.net / rdrigogurman.S6@gmailcom hpdietetbigponcicom Resumen Los avances de las técnicas diagndsticas modernas, especialmente de la imagenologia, han permitido incrementar ef conocimiento sobre la funcién yanatornia del piso pélvico. El parto vaginal ha sido relacionado directamente como uno de los agentes etioligicas de las patologias uroginecolégicas que afectan a una importante fraccién de la poblacién femenina. Sin ‘embargo, en esta itima década se halogrado objetivar cl verdadero impacto que el proceso de la expulsin del feto a través del canal del parto, representa para la ‘estructura anatomica del suelo pelviano. Investigacion reciente en esta tea nos ha permitido encontrar el nexo entre patologias como el prolapso genital yel trauma {que potencialmente puede sufrir el misculo elevador del ano durante el parto vaginal. Con esto, se abre una ventana ala posibilidad de contar con intervenciones ‘adecuadas para la prevencién de este tipo de trauma y a replantear conductas obstéteicas que pudieran beneficiar a nuestras pacientes. Introduccién El uso de la Resonancia nuclear magnética junto al Uultrasonido 30 y 40, han resultado fundamentals para ‘comprender de manera mas acabada la anatomia y funcién del piso pélvico. Estas recientes técnicas Jimagenolégicas noshan ensefiado cémo usar nuestros sentidos, tanto la visién directa come la palpacién, de manera mas eficiente, y de esta forma a diagnosticar ‘anormalidades que nos eran totalmente desconocidas hhasta hace tan solo 10 aos. Los hallazgos de estas ‘€enicas diagnésticas, han permitide evaluar os efectos ‘que puede producir el parto vaginal en las estructuras del suelo pelviano. En esta revision, se pretende dar ‘cuenta del estado actual del conocimiento sobre el ‘trauma obstétrico del piso pélvco. ‘Trauma Obstétrico Durante esta ultima década se ha demostrado que aparte de las lesiones del esfinter anal, existe otro tipo de trauma asociado al parto que puede afectar al piso peélvico, el cual es més comin e incluso tiene mayor Felevancia clinica para la mujer en el largo plazo. En 10.a 30% de las mujeres que tienen un parto vaginal, | haz puborrectal de elevador del ano se desprende ‘trauméticamente del cuerpo borde inferior del pubis (‘avulsion’), dando como resultado un defecto anatémico que puede sor identificado durante la atencién de parto® (Figura 1), aunque la mayor parte ‘delas veces permanece oculto Este tipo delesién puede ser detectada clinicamente por medio dela palpacion digital y demostrado mediante imagenes através de la resonancia nuclear magnética‘ ola utrasonografia, ‘mediante su abordaje transperineal 20° y 3D /4D (Figura 2). La avulsion de! masculo elevador del ano pareciera tener un rol fundamental en la conexién ‘etiolégica entre el parto vaginal y el desarrallo del prolapso de érganos pélvicos. Esta es una patologia ‘muy comin en la poblacién fernenina, que termina en luna intervencién quinirgica con mayor frecuencia que para laincontinencia fecal. El riesgo que presentan las ‘mujeres de terminar en un pabellon quirdrgico para HT ae LORGIENUNICO resolver un prolapso genital sintomético, es deun 10.2 20% 0.8 Elsentido comin nos debiera haber dejado claro mucho tiempo atrés, que el parto vaginal necesariamente debia estar asociado con algin grado de traumatismo sobre la musculatura del piso pélvico. Esto, debido a la ‘considerable distensién que debe soportar el muisculo clevador del ano durante el paso del feto a través del canal vaginal, El 4rea del hiato genital en mujeres nuliparas varia de 6a 36 cm? durante la maniobra de valsalva y en promedio el area de! cabeza del feto es dde 70 a 90 cm2. De esta manera, el musculo elevadar del ano debe aumentar su extensin en un factor de 3,5 ‘durante la salida del feto, Hoy se sabe que este nivel de ‘elongacién es mayor alo que el musculo esquelético cesta disehiade a soportar ‘Mientras que la primera referencia al trauma delelevador del ano data del afo 1943 (9, la comprensién de que las anormalidades detectadas en las imagenes de piso pélvico se debian al trauma sufrido por este musculo ‘como consecuencia de un parto vaginal, tiene menos de 10atios™_La primera serieque comparsimagenes sens rel del piso pélvico en su estado antenataly postnatal, fue publicada en el aho 2005"), y la principal consecuencia de estos defectos, prolapso del compartimente anterior ¥ central, fueron descrtos a partir del ao 200605 Han pasado solo 2 aos desde que el trauma del elevador del ano fuera asociado, ademés, como uno de los principales factores de riesgo para la recurrencia del prolapso genital) unhallazgo que ha sido confirmado por al menos otros 4 estudios”2), Junta a esto, hoy sospechamos que el dafio que puede sufrir el masculo clevador del ano no sélo incluye desgartos que son macroscépicamente visibles, sine que también comprende la sobre distension del hiato genital. Esto Ultimo pareciera afectar a mas mujeres que la misma avulsién del elevador (Figura 3), Si consideraros al hiato urogenital como el mayor potencial porta hernario del cuerpo humane femenino, [a excesiva distension del hiato genital o“balonamiento” (del téemino inglés Ballooning") se encuentra directamente asociado ala ‘ocurrencia del prolapso genital 2), y este efecto pareciera ser independiente de la avulsién del elevador”),De hecho, la presencia de balonamiento pareciera ser un factor independiente para la recurrencia del prolapso genital . Figura 3. Uivasoniéo 3D warspernelen el plano anal que muesta lea dethiato del elevador durante la maniobra de vasa, epresentada por Talinea punteada. Las imagenes de izqulerda a derecha muestra unhiato normal mn area de 9 m2), blonamientamoderade de 244 cm2 (3) y severe de 64cm) en pacientes con prolapse sintmstce, La practica de la actividad obstétrica La principal area donde estos hallazgos deberian tener ‘unimportante impacto, es en la practica de la obstetric Pareciera ser imposible poder predecir con certeza en qué mujeres se va a presentar un traumatismo significative de! piso pelvico, como para tomar decisién de practicar una cesérea en forma electiva para evitar este problema. Debemos considerar lo controversial que resulta esta posicién, cuando es analizada tanto desde un punto de vista social como politica, Sin embargo, en los ultimos afios se han descrito varios factotes de riesgo, tanto ante-parto come intra-parto, paral trauma de elevador del anoy la sobre distension del hiato genital. La edad materna avanzadal® uso de forceps 24.77 (especialmente en la rotacién de la ‘cabeza del eto), una segunda fase del parto prolongada (6.24 y el diametro de la cabeza de! neonato (*) han sido identificados como factores de riesgo potenciales. Por el contari, un menor indice de masa corporal IMC) y el uso dela anestesia epidural parecieran ser factores protectores Estos hallazgos tienen un importante impacto en la prictica de la obstetricia moderna. El uso del forceps para la rotacion dela cabeza fetal deberia considerarse obsoleto, ysuaplicacién deberia estar reservada sélo para situaciones de urgencia. Un intento de forceps previo la toma de decision de una cesrea por la falta del progreso del trabajo de parto, resulta altamente Inapropiado. El uso de forceps en este escenario deja ala mujer con lo peor de los dos mundos: una cicatriz fenel utero yl trauma del piso peivico, Por el contraro, cl uso de vacuum 0 ventosa,en la necesidad de un parto instrumental, no pareciera aumentar el riesgo de suftir trauma del elevador Esto resulta posible, ya que a diferencia del efecto que conlleva el uso del forceps, con la aplicacién del vacuum, no se aumentaeldrea del hiato genital que el masculo debe soportar Junto a esto, el estado actual del conocimiento argumenta en contra de una segunda fase del trabajo de parto prolongada y potencialmentefavorece el uso de la analgesia epidural, No queda claro cual es el ‘mecanismo que media este timo efecto, pero puede ser posible que al utilizar este tipo de anestesia se pproduzca una pardlisis parcial o total del elevador del ‘ana, Los museuioe que se encuentran en este estado pparecieran tener una mayor capacidad de elongacién, presentando un menor riesgo de lesionarse con ACADEMICA DE CLIWICA ALEMAWA cdesgarros 2 La tendencia actual de tener epidurales mas superficiales, para evitar toda clase de bloqueo ‘motor, podria tener un efecto contra-producente para el trauma del piso pélvco. Lainvestigacion futura deberia inclirestudios linicos de intervencién, que evalden el efecto del bloqueo motor en el piso pica asociado al parto, El inexorable aumento de la tasa de ceséreas a nivel ‘mundial, ha desencadenado un aumento en la presién que ejercen los agentes administradores de salud por realizar cambios en el manejo de la obstetricia, todos destinados a maximizar la probabilidad de tener un parto vaginal. £n Australia y Nueva Zelanda esto ha producido cambios en los protocolos de atencién del parto, dando como resultade sequndas fases del trabajo de parto mas prolongadas, un manejo mas agresivo de la oxitocina, un sesgo en contra del uso dela anestesia epidural para reducir el dolor y un aumento en el uso de forceps. Eindmero de cesareas se ha transformado cen el Unico indicador de calidad en los servicios obstétricos ©). Esto es tremendamente preocupante, ye que podria generar un aumento dela incidencia del trauma al que nos referimos. En este mismo sentido, realizarinvestigacion en esta dea resulta lossficamente contradictorioy cada dia se torna mas dificil o incluso imposible Donde esté cifrada la mayor esperanza, es en la Intervencién antenatal. En teoria, pareciera ser posible ‘modifica’ la biomecdnica de las estructuras del piso pélvicoen un intento por disminuir el dafio estructural que se pudiera generar durante la sala de la cabeza del feto por el canal del parto. Buscando este objetiva existe un dispositivo comercialmente disponible EPI- NO (permite un ejercicio de elongacién de tejidos vaginas, de forma que failiteun parto sin epsioto y sin desgarro), el cual ha demostrado resultados pprometedores en un estudio plloto randomizado Okra alternativa interesante a explorar, se encuentra fen poder extender de manera controlada el periado de dilatacién del pering y el ato genital durante la primera fase del trabajo de parto, para de esta manera cevitar a distensién abrupta de la musculatura del piso pélvico. Sin embargo, este tipo de intervencién se encuentra asociada a importantes problemas logisticos y requeriria de una adecuada analgesia para su aplicacién, GontactonGientinico) Dado que los profesionales encargados de la atencin dl part estaran mas familirizados con el potencial trauma que puede sufrir el elevador del ano, su diagnéstico seré cada dia mas frecuente en la misma sala de parto. Esto es posible en aquellas mujeres que presentan desgartos vaginales, que pueden dejar en evidencia el desgarto 0 avulsién sufrido por este smilsculo. Los primeros intentos por reparalo-en forma inmediata luego de su diagndstico, han sido poco alentadores\2. Queda ain por demostrar que la reconstruceién del misculo pubortectal sea factible y ue esto se traduzca en resultados positivos en los pardmetros subjetivos y objetivos del trauma del piso pélvico Existen muchas unidades obstétricas que realizan el seguimiento de las pacientes que presenta desgarros de tercer 0 cuarte grado, en donde el trauma del clevador es bastante comin, En aquellas mujeres {que presentan algun tipo de lesion del esfinter anal uego de un parto, se ha logrado establecer cuales son las recomendaciones sobre la decision de un nuevo pparto vaginal en el futuro, basado en los hallazgos de la endosonografa y los sintamas asociados ). Sin ‘embargo, no est claro aun que tipo de recomendacion sedebeentregar alas pacientes que han sufido avulsion ‘© microtrauma del elevader, pero no cabe a menor ‘duda de que esas pacientes requieren de nuestra ‘especial atencién y deben ser estimuladas a realizar elercicios del piso pélvico durante toda su vida. Probablemente el trauma del elevador por slo no influrd en ladecisién respectoal modo del parto en un ‘embarazo subsecuente, ya que la mayor parte del trauma de este mdsculo se produce en el primer part. En una mujer que ya ha sufido la avulsion del elevador del ano, los futures partos no parecieran inerementar el dafo ya experimentado, a menos que se practicase un forceps 0 sea luego de una primera cesarea 05), Conclusién En los iltimos 15 afios, hemos avanzado considerablemente en el conacimiento de la ‘roginecologfay, particularmente en la hima década, ‘en el diagndstico del trauma del piso pélvico como consecuencia del parto vaginal. A pesar de que un Importante nimero de mujeres experimentarén algin ‘grado de lesién de las estructuras anatémicas del suelo pélvico, [a mayoria de ellas no presentaran mayores complicaciones que sean producto de este evento fisiol6gico. Es por esta razén que la p ‘cesdrea electiva para evitar este tipo de evento, resulta lun tema controversial que se discute en forma recurtente. En este sentido, el desarrollo deestrategias de prevencién ante partoy la modificacin de algunas précticas obstétricas, podrian disminuir la ocurrencia de este tipo de complicacion, mejorando la calidad de vida de millones de mujeres en el futuro Referencias 1. Dietz, HP, Pelvic Floor Assessment: a review. Fetal and Matemal Medicine Review, 2009. 20: p. 49-66. 2. Dietz,H. A Gillespie, and P. Phadke, Avulsion of the pubouisceral muscle associated with large vaginal tear after normal vaginal delivery at term, Aust NZJ Obstet ‘Gynaecol, 2007. 47: p. 341-344, 3. Dietz, HP. and KL Shek, Validity and reproducibility ‘ofthe digital detection ofevator trauma, Int Urogynecol 4, 2008. 19: p. 1097-1101, 4. Kearney R Miller M, Ashton-Miler JR, etal Obstetric {actors associated with levator ani muscle injury after ‘vaginal birth, Obstet Gynecol. 2006 Jan;107(1):144-9, 5 Dietz, HP. and K.L. Shek, Levator trauma can be

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