RSU Avisena ………………………….

Nomor Kasus :

Kasus :
FORMULIR IDENTIFIKASI KORBAN
Tanggal / Jam :

DATA KORBAN

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Warga Negara : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nomor Identitas (KTP/SIM/dll *) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Telepon : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Jenis Kendaraan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nomor Polisi Kendaraan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

LOKASI KECELAKAAN

Waktu Kecelakaan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Lokasi Kecelakaan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Jenis Kecelakaan * Tunggal Beruntun

Berlawanan Lain-lain

PIHAK – PIHAK YANG MENANGANI

Kepolisian

Nama / Pangkat : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Polres / Sektor : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Petugas Jalan Tol : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Unit : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Warga

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Telepon : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nomor Identitas (KTP/SIM/dll *) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

*Coret yang tidak perlu

Keluarga

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Telepon : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nomor Identitas (KTP/SIM/dll *) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

BARANG – BARANG MILIK KORBAN

Kondisi
Nama Barang Ciri- Ciri Jumlah Rusa
Baik
k
         
         
         
         
         

Catatan :

Diserahkan Oleh Diterima Oleh

…………………………………………………………. ……………………………………………………….

Tanda Tangan dan Nama Lengkap Tanda Tangan dan Nama Lengkap

Saksi I Saksi II

……………………………………….. ………………………………………

Tanda Tangan dan Nama Lengkap Tanda Tangan dan Nama Lengkap

Diidentifikasi oleh Diperiksa Oleh Mengetahui

….……………………….. ..…………………………. …………………………..

Staf Security DANRU Chief of Security