RSU Avisena ………………………….

Nomor Kasus :

FORMULIR BERITA ACARA PEMERIKSAAN TEMPAT

KEJADIAN PERKARA

DATA KORBAN atau PELAPOR

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Warga Negara : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nomor Identitas (KTP/SIM/dll *) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Telepon : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

DATA TEMUAN DO TKP

Waktu Kedatangan di TKP : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Informasi saksi mata di lokasi : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nama saksi yang ditemui di lokasi : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Barang bukti yang ditemukan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Lain – Lain : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

*Coret yang tidak perlu

Sketsa Tempat Kejadian Perkara

Pemeriksa Mengetahui

……………………………………….. ……………………………………………….

Staf Security Chief of Security