PENGKAJIAN KELUARGA

A. DATA UMUM
1. Nama Keluarga (KK) :
2. Jenis Kelamin :
3. Pendidikan Terakhir :
4. Usia :
5. Alamat :
6. Nomor HP :
7. Komposisi Keluarga :

Jenis Hubungan Pendidikan

No Nama Usia Pekerjaan Agama Ket
Kelamin dgn KK terakhir

Genogram :
 8. Tipe Keluarga
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
9. Agama
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
10. Suku Bangsa
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
11. Status Sosial dan Ekonomi Keluarga
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
12. Aktifitas dan Rekreasi Keluarga
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

B. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
2. Tahap Perkembangan Keluarga Yang Belum Terpenuhi
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
 3. Riwayat Keluarga Inti
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
4. Riwayat Kesehatan Sebelumnya
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

C. KEADAAN LINGKUNGAN
1. Karateristik Rumah
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….

Denah Rumah :
 2. Karateristik Lingkungan Sekitar
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
3. Mobilitas Geografis Keluarga
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
4. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Keluarga
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

D. STRUKTUR KELUARGA
1. Pola Komunikasi Keluarga
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….

2. Struktur Kekuatan Keluarga

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
 3. Struktur Peran Keluarga
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
4. Nilai dan Norma Keluarga
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

E. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi Afektif
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
2. Fungsi Sosial
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

3. Fungsi Perawatan Keluarga

a. Fisik
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
 b. Psikis / Mental
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….

F. STRESS DAN KOPING KELUARGA

1. Stressor Jangka Pendek dan Jangka Panjang
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
2. Kemampuan Keluarga Berespon terhadap Stressor
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
3. Strategi Koping yang Digunakan
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
4. Strategi Adaptasi Fungsional
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
G. PEMERIKSAAN FISIK

No Nama TD Nadi Nafas Suhu BB TB

o
mm/Hg x/mnt x/mnt C Kg Cm
1.
Kepala :

Mata :

Hidung :

Telinga :

Leher :

Abdomen :

Ekstremitas :

Genitalia :

Integumen :

2.
Kepala :

Mata :

Hidung :

Telinga :

Mulut :

Leher :

Dada :

Abdomen :
 Ekstremitas :

Genitalia :

Integumen :

3.
Kepala :

Mata :

Hidung :

Telinga :

Mulut :

Leher :

Dada :

Abdomen :

Ekstremitas :

Genitalia :

Integumen :

H. HARAPAN KELUARGA
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
I. ANALISA DATA

No.
Data (DO & DS) Masalah Penyebab
J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ……………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………………

K. SKORING PRIORITAS MASALAH

No Kriteria Skoring Bobot Nilai Pembenaran

1. Sifat Masalah
a. Tidak / kurang sehat 3
b. Ancaman kesehatan 2 1
c. Krisis / keadaan sejahtera 1

2. Kemungkinan Masalah Dapat

Diubah
a. Dengan mudah 2
b. Hanya sebagian 1 2
c. Tidak dapat 0

3. Potensial Masalah Dapat

Dicegah
a. Tinggi 3
b. Cukup 2 1
c. Rendah 1

4. Menonjolnya Masalah
a. Masalah berat, harus 2
segera ditangani
b. Ada masalah, tetapi tidak 1 1
perlu segera ditangani
c. Masalah tidak dirasakan 0

Total

Keterangan :
Rumus Perhitungan Skoring
 Skoring
X Bobot = Hasil
Angka Tertinggi

Dx :

No Kriteria Skoring Bobot Nilai Pembenaran

1. Sifat Masalah
1

2. Kemungkinan Masalah Dapat

Diubah

3. Potensial Masalah Dapat

Dicegah

4. Menonjolnya Masalah

Total Skoring
J. PRIORITAS MASALAH
1. …………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………….
4. …………………………………………………………………………………………..
5. …………………………………………………………………………………………