Sorin€.MAN Mircea V. NANULESCU PEDIATRIE PRACTICA Editura RISOPRINT Cluj-Napoca > 2006© 2006 RISOPRINT / Toate drepturile rezervate autorului. \ | Cries | Editura RISOPRINT este acreditata de C.N.C.S.1.S. (Consiliul National | al Cercetisrii Stiintifice din Invitamantul Superior). Pagina web a CNCSIS: www.cnesis.ro | Cries | Toate drepturile rezervate. Tipirit in Romfnia, Nici o parte din aceasti lucrare nu poate fi reprodusa sub nici o forma, prin nici un mijloc mecanic sau electronic, sau stocata intr-o baza de date fara acordul prealabil, in scris, al autorului. Ss All rights reserved. Printed in Romania. No parts of this publication may be reproduced or distributed in any form or by any means, or stored ina data base or retrieval system, without the prior written permission of the author. Forres | MAN, SORIN, C. i | PEDIATRIE PRACTICA/ Sorin C. Man, Mircea V. Nanulescu - Cluj-Napoca, | Risoprint, 2006 | 6205 17x24 om | Bibliogr. | ISBN 973-751-131-X 1. NANULESCU, MIRCEA, V. Director: GHEORGHE POP Consilier editorial: MIRCEA DRAGAN Design coperté: VOICHITA-MARIA CLINCI Tiparul executat la: S.C. ROPRINT S.R.L. Pe 400 275 Cluj-Napoca ¢ Str. Horea nr. 82 Tel./Fax: 0264-432384 + roprintcluj@xnet.ro Poets 430 315 Baia Mare « Piata Revolutiei nr. 5/1 Tel./Fax: 0262-212290Prefata Abordarea unei anumite situafii clinice se bazeazi pe utilizarea cunostintelor medicale acumulate in timp. Sinteza datelor medicale ale pacientului, impreund cu experiena clinic& a medicului gi cunostintele obtinute din literatura medicalé conduc la formularea diagnosticului gsi strategia terapeutica optima. Importanfa unei anamneze detaliate si a unui examen obiectiv complet nu poate fi subliniaté indeajuns. Motivul prezentarii la medic (manifestarea clinicd principala) directioneazi anamneza, in timp ce examenul obiectiv se axeaz’ pe elementele obtinute la anamnezi. Examinarile paraclinice (laborator, imagistica,...) sunt utilizate pentru sustinerea diagnosticului, si nu pentru ,,ghici” un diagnostic. Scopul acestui volum este de a pune pe hartie modul de abordare diagnosticd si terapeuticd a principalelor situafii clinice intalnite in pediatrie. Baz&ndu-ne pe combinatia dintre experienta clinica si strategiile bazate pe dovezi am incercat s4 concepem un ghid pentru diagnosticul si terapia principaielor probleme clinice pediatrice. Datorité naturii practicii clinice, volumul este impéartit in capitole care analizeaza principalele situatii clinice din pediatrie. Pacientii nu se prezint& de obicei cu un diagnostic specific, de exemplu fibrozi chisticd; mai degrab’, motivul care fi aduce la medic este detresa respiratorie sau diareea cronic&’. Acest volum se doreste a fi util practicianului aflat in fata unui caz cu un anumit simptom, semn sau sindrom, manifestari care pot s& apara intr-o multitudine de boli. intr-un format simplu si usor de citit, bazat in mare parte pe tabele si algoritmi, cartea va ajuta cititorul s& facd diferentierea intre variatele boli care produc acelasi simptom, semn sau sindrom gi si aleag& terapia optima pentru unele entitati clinice mai frecvent intélnite in practic’. Noi credem ca acest volum va ajuta practicianul sa ,,supravietuiasca,, in conditiile practicii medicale actuale care cere 0 mai mare vitezi de gandire clinica si decizie medicala. in final, dorim s& aducem multumiri Editurii RISOPRINT Cluj-Napoca pentru efortul depus in realizarea aparitiei acestui volum. Sorin C. MAN Mircea V. NANULESCUAbrevieri T -crestere ¥ ~ sctidere ACC ~ angiocardiopatii congenitale AgHBs - antigenul de suprafata a virusului hepatitic B AHC ~ antecedente heredo-colaterale AINS ~ antiinflamatoare nesteroidiene ANA - anticorpi antinucleari antiHCV - anticorpi antivirus hepatitic C APP ~ antecedente personale patologice APTT — timp de tromboplastina partial activat ARMB - antireumatice modificatoare de boala ASLO - anticorpi antistreptolizina O BAV - bloc atrioventricular BICal — boala inflamatorie cronica a intestinului BPOC ~ bronhopneumopatia obstructiva cronica C; ~ fractiunea C3 a compiementului seric CDC - Center for Disease Control CID - coagulare intravasculara diseminata CK - creatin-kinaza CMV - condifii de mediu si viaté (la anamneza) sau citomegalovirus CT -tomografie axiali computerizata DPI - inhalator cu pulbere uscata D, - densitate urinara DZ —.diabet zaharat EEG = electroencefalogram’ FIC ~ fibroza chistica FC - frecventa cardiacé. FDA ~ Food and Drug Administration FEF>;.75 — debitul expirator intre 25 si 75% din capacitatea vital& FEV, — volumul expirat in prima secunda FI - factor intrinsec (Castle) FiO, ~ fractia inspiraté de oxigen FT, - tiroxina liber& FVC - capacitatea vital& fortatt G6PD — glucozo-6-fosfat dehidrogenaza GamaGT — gama-glutamil-transpeptidaza GCS ~ glucocorticosteroizi GD - gastroduodenal GI — gastrointestinal GN - glomerulonefrita GNA - glomerulonefrita acuta GNAPS ~ glomerulonefrita acuta poststreptococic& GNC ~ glomerulonefrita cronica GNMP - glomerulonefrité membranoproliferativaGNRP - glomerulonefrita rapid progresiva GSFS - glomeruloscleroza focal si segmentara Hb - hemoglobina HbA Ic — hemoglobina glicaté HMW-kininogen — kininogen cu mas& moleculara mare HRTB - hiperreactivitate traheobronsica Ht - hematocrit HTA ~ hipertensiune arteriala (sistemica) HTAP — hipertensiune arterialé pulmonara. HTIC —~ hipertensiune intracraniana IACRS - infecfii acute de cai respiratorii superioare ICC ~ insuficienta cardiacd congestivi Ig - imunoglobuline IM ~ intramuscular Interval QT, ~ interval QT corectat IPLV — intoleranja la proteinele laptelui de vacd IR — intrarectal IRA — insuficien{a renal acuta IRC - insuficient renala cronicé ITU — infectie de tract urinar TV —intravenos L - leucocite sau litru LCAT - lecitin-colesterol aciltransferazi LDH - lactat dehidrogenaza LDL — lipoproteine cu densitate mic& LEC = lichid extracelular LIC - lichid intracelular MDI — inhalator dozator MEFso — debitul expirator la 50% din capacitatea vital MODY - maturity onset diabetes of the young NG ~ nazogastric Osm, — osmolaritate urinaré PaO» — presiunea arteriala a oxigenului PCA — persistenta canalului arterial pCO, — presiunea arterial a bioxidului de carbon PCR - proteina C-reactiva PEF — debitul expirator maxim pMDI — inhalator dozator presurizat PMN - polimorfonucleare PN - pielonefrité PO - per os PR - per rectum (intrarectal) PTI — purpura trombocitopenica idiopatica PTT — timp de tromboplastina partial RAA - reumatism articular acut RAST - radioallergosorbent test (determinarea IgE specifice)RGE - reflux gastroesofagian RMN - rezonanta magneticd nuclear. RVU - reflux vezico-ureteral SaOy - saturatia arteriala in oxigen SC — subcutan SDA ~ sindrom de deshidratare acuta SHU - sindrom hemolitic-uremic SIADH - sindrom de secretie inadecvata de hormon antidiuretic SJPU ~ stenoza jonctiunii pieloureterale SL - sublingual SN - sindrom nefrotic SNC - sistem nervos central SR — suprarenala T, — tiroxind TA — tensiune arteriala TG - trigliceride TPSV — tahicardie paroxistic’ supraventriculara TSH - hormon stimulator al tiroidei VHA - virus hepatitic A VHB - virus hepatitic B VRS - virus respirator sincifial VSH - viteza de sedimentare a hematiilorCuprins Probleme generale Examenul clinic pediatric Vaccinari .... Febra fari semne-de localizare . Febra de origine necunoscuté Adenopatia si tumefactia cervicala .. Plansul si colica sugarului Colica sugarului .. Terapie medicamentoasa pediatricd Sedarea .... Terapia durerii Pneumologie .. Detresa respiratorie . Insuficienta respiratorie .. Infectiile respiratorii acute Raceala comuna ... Faringita/amigdalita acuta . Laringita acuta .. Traheobronsita Bronsiolita acuté .. Pneumonia Astmul bronsic ... Cardiologie Sincopa Cianoza Angiocardiopatii congenitale cianogene Methemoglobinemia .. Sufluri cardiace .... Diagnostic electrocardiografic . Citirea electrocardiogramei Valori normale electrocardiografice . Stopul respirator gi cardiac Socul .. Insuficienta cardiac&t Hipertensiunea arteriala Gastroenterologie .. Sindromul de varséturi Diareea acuta Diareea cronic& Celiachia Fibroza chistica Constipaftia ... Durerea abdominal recurenta223 224 230 237 Hepatologie ...... Exploraréa ficatului Sindromul icteric .. Icterele nou-nascutului si sugarului mic Insuficienta hepatica fulminanta . 245 Hepatitele acute 250 | Hepatitele cronice 253 Hepatita cronicé B 255 Hepatita cronicd C 257 Hepatita autoimuna - 258 Cirozele . . 262 266 267 276m 277 280 282 . 284 . 286 .293 294 302 305 atl 317 323 334 348 354 . 359 365 - 366 Hematologie .. Paloarea si anemiile Anemia feripriva Sindroamele hemoragipare Purpura trombocitopenica idiopatica Tratamentul coagulopatiilor ereditare Coagularea intravasculara diseminaté Transfuzia Nefrologie Poliuria Hematuria izolata Proteinuria .. Sindromul nefritic acut Sindromul nefrotic Infectia urinara .. Oliguria si insuficienta renala acuta Insuficien{a renala cronicd Litiaza urinara ... Enurezisul nocturn Echilibrul hidroelectrolitic si acidobazic Sindromul de deshidratare acuta .. Edemele .. 372 Hiponatremia 379 Hipernatremia 382 Hipopotasemi: . 384 Sindromul Bartter . 388 Sindromul Liddle 390 Hiperpotasemia Hipocalcemia Hipercalcemia Tulburdrile acidobazice . Acidoza metabolic& Acidozele tubulare renale .. Alcaloza metabolicé .... 391 395 399 402 405 409 411Endocrinologie, nutritie si metabolism . Falimentul cresteri Obezitatea . Talia mica . Rahitismul si osteomalacia Hiperglicemia si diabetul zaharat Cetoacidoza diabetica Hipoglicemia ... Erori innascute de metabolism cu debut acut in perioada de sugar Imunologie si alergologie Infectiile recurente Alergia Anafilaxia Dermatita atopicd Reumatologie Artralgia si artrita Attrita idiopatica juvenila Criterii de diagnostic in alte boli reumatice Reumatismul articular acut Lupusul eritematos sistemic Dermatomiozita Sclerodermia sistemic: Boala Kawasaki Purpura Henoch-Schonlein Manifestari sugestive pentru artrita reactiva postinfectioasa Dermatologie .. Manifestari eruptive Dermatita seboreici Neurologie .. Convyulsiile si epilepsia Convuisiile febrile Status epilepticus Hipertensiunea intracraniana . Sindromul meningian Comele ... Retardul mental Deficitul motor Diagnosticul hipotoniei .. Diagnosticul encefalopatiilor cronice Bibliografie selectivé .... volPROBLEME GENERALEEXAMENUL CLINIC PEDIATRIC I. Anamneza A. Date generale 1. Varsta, sexul si domiciliul pacientului 2. Data si ora internarii; in ce condifii s-a internat pacientul (urgenta?...) B. Motivele internarii (sau prezentarii la medic) 1. Simptome, semne (aparitia lor, agravarea lor) 2. Modificari paraclinice (de ex., hipercolesterolemie descoperit& prin screening in familie) C. Antecedente heredocolaterale (AHC) 1, Varsta gi starea de sanatate a parintilor, fratilor 2. Boli (genetice, multifactoriale, infectioase) in familie; contact boli infectioase (TBC, altele) 3. Decese in familie (varsta, cauza) D. Antecedente personale fiziologice (APF) 1. Prenatale (sarcina) a, Sarcini, nasteri, avorturi b. Al catelea copil este?; din a cata sarcina? c. Data la care a fost luata in evidenta sarcina si numrul de controale prenatale d. Boli, consum de medicamente sau toxice in timpul sarcinii 2. Intranatale (nasterea) a. Durata gestaties b. Unde s-a nascut gi asistenta la nastere c. Cand s-au tupt membranele? d, Felul nagterii (spontana, manopere obstetricale, cezariana) e. Prezentatia £. Scomal APGARCfipatu}; daca a necesitat manopere de Teanimare (oxigenoterapie, ....) g. Greutatea si lungimea la nastere 3. Neonatale a. Cand a fost adus la san b. Icterul neonatal c. Scdderea fiziologicd in greutate d, Cand a fost externat din maternitate 4. Crestere $i dezvoltare a. Curba ponderala si staturala b. Varsta aparitiei dentitiei 5. Dezvoltare psihomotorie a. Motor: la ce varsta a tinut capul, a stat in sezut, a inceput sa mearga singur, a tinut in m4na o ceasca sau o lingurab. Limbaj: la ce varsti a zambit, a gangurit, a rostit primul cuvant cu sens, a format propozitii din dou cuvinte, a vorbit in propozitii c. Adaptarea: la ce varsta si-a recunoscut parintii, si-a manifestat simpatia si antipatia, si-a finut singur cana sau biberonul, a stiut cA este strigat d. Performantele scolare 6. Alimentatia a. Lactat&: tip (naturala, artificiald sau mixt&), preparat, concentrafie, zaharare, numar de mese/zi, cantitate/masé b. Diversificat& (cAnd s-a inceput, cu ce preparate) c, Alimentatia dinaintea imbolnavirii 7. Vitaminizarea D: preparat, cale de administrare, doze, ritm, ultima administrare 8. Vaccinari: orarul vaccinarilor, ultima vaccinare 9, Pubertatea a. Baiefi: pilozitatea pubian’, ingrosarea vocii (varsta instalarii) b. Fete: telarha, pubarha (varsta menarhai; regularitatea, frecventa, durata, cantitatea sanger&rii; hemoragie intre menstruafii; ultima menstruatie; dismenoree) E. Antecedente personale patologice (APP) ‘CD Boli (diagnostic, spitalizare, tratament) @ Interventii chirurgicale F, Condifii de mediu $i viata © Venitul mediu lunar al parintilor @ Cite persoane locuiese $i cate camere are locuinta @) Cate persoane stau in camera copilului ® Colectivitatea irecventata de copil G. Istoric 1. Debutul afectiunii actuale: cAnd, cum (brusc, insidios/progresiv) si pfin ce? 2 a A 2, Ca¥€ au fost caracterele manifestarilor initiale 3. Care a fost evolufia manifestarllor initiale 4. Daca au ay it hol manifestari (descrierea caracterelor) 5. Opinia ‘familie asupra cauzei 6. Consulta, internari, tatamente pentru afectiunea actual 7 Bolt cronice de care suferd pacientul (debut, evolufie, interari, tratament actual) 8. Alte probleme a. Apetit b. Tranzit intestinal c. Aspectul scaunelor d. MictiuniII. Tehnica examenului obiectiv A. Misuratori 1. Greutate, talie, perimetru cranian, temperatura 2, Frecventa respiratorie, frecvenfa cardiac&, tensiune arterial B. Inspectie @ Posturi, misciri active, raportul intre segmentele corpului 2. Fata (in special ochii; Rupile, conjunctive, sclere) 3. Tegumente, tesut adipos, sistem muscular, aparat osteoarticular @eExtremitatea cefalici a. Conformatia craniului b. Scalp, par, tegumente retroauriculare, conducte auditive, gat aera EMenibre superioare a, Grosime, volumul articulatiilor, conformatie b. Axild — unghii (inclusiv pliurilepalmare) Membre inferioare a, Grosime, volumul articulafiilor, conformatie b. Regiunea inghinala — tegumentele interdigitale C. Palpare (@Tesut adipos a. Pliu cutanat (latero-abdominal, fata internd a coapsei) ——= ere Se va Sprecia grosimea pliului, turgorul, elasticitatea tegimentelor, persistenfa pliului ge mr Pea b, Semniif godeului (pretibial, maleolary fata dorsala a piciorului, regiunea sacrata) 2. Sistem ganglionar superficial * Ganglioni occipitali, retroauriculari, parotidieni, laterocervicali, supraclaviculari, axilari, inghinali, poplitei 3. Sistem muscular a. Palparea maselor musculare b. Manevre pentru tonus c, Manevre pentru forté musculara 4, Aparat osteoarticular a. Craniu (fontanele, suturi, consistenfa - craniotabes) b. Mobilitate articulara (scapulohumerala, cot, radiocarpiani, falange, sold, genunchi, tibiotarsiana) c. Manevra Ortolani (sugari <6 luni) d. Egalitatea membrelor inferioare D. Trunchi posterior 1. Coloana vertebrala (curburi, sensibilitate) 2. Plamani (percutie, auscultatie) 3. Semnui Giordano E. Torace anterior 1. Conformatie, matanii costale 2. Plamani i |a. Inspectie > efortul respirator (Daa ale aripioarelor nazale, miscare de piston a capuliii, tiraj, bombarea spatiilor intercog; b. Bercutie c, Auscultatie 3. Cord a. Palparea socului apexian b. Percutie c, Auscultatie (inclusiv la nivelul vaselor gatului si axila stanga) 4. Circulatia, arterele a. Coloratia si temperatura extremitatilor b, Timp de recolorare capilara c. Puls (carotidian, brahial sau radial, femural) F. Abdomen @Giobal (inspectie, auscultatie, palpare, percutie) @)Ficat (palpare, percutie) @Splina (palpare, percutie) @pAparat urogenital a. Loji renale b, Puncte ureterale c, Vezic& urinard d. Organe genitale externe (OGE) e. Regiunea anoperineala G,Sistem nervos 1. Status mental (constienta, senzoriul) 2. Nervi cranieni a. Reflex fotomotor b. Reflex oculopalpebral c. Miscari oculare d. Migc&ri faciale (in timpul plansului la sugar) e. Vazul f. Auzul emne de iritatie neuromuscular’ (Cwostek, Weis, Lust) 4, Semne de iritatie meningeand (redoarea cefei, Brudzinski, Kernig) 5, Examenul motor a. Miscirile active spontane b. Paralizii c. Coordonarea motorie fina (proba indice-nas, + adiadocokinezia) 6. Sensibilitatea a. Superficial - tactila, termicd, dureroas& b. Profunda - atitudinile segmentare c. Stereognozia7. Reflexele i a. Arhaice - Moro, ... b. Cutanate abdominale c. Cremasterian d. Cutanat plantar e. Osteotendinoase (ROT): rotulian, ahilian, olecranian, radial H. Ortostatiunea; mersul 1. Cavitatea bucofaringiana si nazala J. Examenul macroscopic al urinii si scaunului (inclusiv inspectia scutecelor) presenceVACCINARI Abrevieri BCG = vaccin tuberculos (bacil Calmette-Guerin) DT = vaccin diftero-tetanic DTP = vaccin diftero-tetano-pertussis DTPa = vaccin DTP cu components pertussis acelulara Hep B = vaccin hepatitic B Hib = vaccin Haemophilus influenzae b ROR = vaccin rujeolic-oreion-rubeolic VPI = vaccin polio inactivat (injectabil) VPO = vaccin polio oral (viu atenuat) * Definitii Imunizare = inducerea imunititii in mod artificial prin vaccinare] (G@munizare activa) sau Bdministrare de anticorp!Yimunizare pasiva e Vaccinare = administrarea unui vaccin sau toxoid (toxind jnactivat&) pentru prevenirea bolii « Vaccin = preparat imunobiologic care confine microorganisme vii sau inactivate, sau fractiuni ale acestora, care se administreaz4 pentru prevenirea unei boli sau a consecintelor acesteia Clasificarea vaccinurilor I. Dupé natura componentelor antigenice si stare de vigbilitate a agentilor infectiost ‘A. Corpusculare (agent infectios integral): BCG, urlian, pertussis, gripal, polio, hepatita A ~ 1 Vaetinuri cu antigene vii atenuate: BCG, VPO, ROR, varicelic, : SS hepatité A 2. Vaccinuri cu-antigene inactivate: VPI, pertussis, gripal, hepatita A, Haemophilus influenzae tip b, meningococic B, Subunitare (fractiuni de bacterie sau virus) 1. Exotoxine detoxificate (anatoxin& difterica, tetanic&) 2. Antigene proteice purificate (pertussis acelular, hepatita B) 3. Polizaharide (vaccin pneumococic capsular, meningococic) 4. Polizaharide capsulare conjugate cu o proteina transportoare (vaccin Haemophilus influenzae b conjugat) 4, Componente ale microorganismului (vaccin gripal subunitar) H, Dupé numérul componentelor antigenice A. Cu antigene ae ja 0 singura specie 1. Simple (mgnovalente): o singuré tulpind, ti BCG, tetanic, hepatité A, hepatit& B, rubeolic, rujeolic, varicelic, Haemophilus influenzae tip b2. Complexe (polivalente): mai multe tulpini, tipuri sau serotipuri Poliomielitic, gripal, meningococic A + C, pneumococic B. Cu antigene de la mai multe specii 1. Bivaccinuri: diftero-tetanic 2. Trivaccinuri: DTP, ROR 3. Tetravaccinuri: DTP-polio, DTP-hepatité B 4, Pentavaccinuri: DTP-VPI-Hib, DTPa-VPI-Hib 5. Hexavaccinuri: DTP-hepatita B-VPI-Hib Indicafii ¢ Decizia utilizarii unui vaccin trebuie s& ia In considerare: - riscurile bolii; - beneficiul vaccin&rii; - riscurile vaccinarii 1. Beneficiile vaccinarii A. Beneficii individuale: protectie (partiala sau completa) fafé de boala respectiva (difterie, tetanos, poliomielita, tuse convulsiva) si consecinfele acesteia (rubeola congenitala) Nici un vaccin nu are eficacitate 100% (vaccinatii pot face boala) B. Beneficii pentru comunitate: evitarea epidemiilor, reducerea costurilor pentru ingrijiri medicale IL. Riscurile vaccinarii - Reactiile adverse ale vaccinurilor ¢ Nu exist vaccin fara reactii adverse, dar acestea sunt de obicei minore, de tip local; reactiile sistemice au frecventa redusa; reactiile grave sunt extrem de rare (de ordinul 1 la sute de mii sau un milion de doze administrate); OMS are un singur caz in evidenfa in care decesul s-ar putea datora unui vaccin (fara sa fie clar dovedit& relatia vaccin-deces) * Riscurile vaccinarii trebuie comparate cu riscurile nevaccinarii ~ beneficiile aduse de vaccinare prin preyenirea unor boli grave, chiar letale in unele cazuri, sunt mult mai mari decat inconvenientele unor reactii adverse (de obicei usoare) Boala Vaccin, Rujeola Pneumonie: 6/100 Encefalita: 1/1 000 Encefalita*: 0,4-1/1 000 000 Deces: 2/1 000 (fara a lua in considerare bronhopneumonia stafilococica) Oreion Meningita: 1-10/100 Meningita*: 1/100 000-1 000 000 Pancreatitd: 1-4/100 Encefalita 0,4/1 000 000 Surditate: 2-3/10 000 Hipoacuzie 1/1 000 000 Deces: 3/10 000 Rubeola Rubeold congenitala: 1/4 Polineuropatie tranzitorie: extrem de rar DIP Difterie Deces: 1/20 Tetanos Deces: 2-4/10 Pertussis Pneumonie: 1/8 Plans persistent: 1/1 000 Convulsii: 1/14 000 Encefalité: 1/20 Encefalopatie acuta: 0-10,5/1 000 000 Deces: 1-2/100 Deces: nici un caz dovedit *fara sechele sEELESpuaadsageereaaeConceptii generale de administrare a vaccinurilor L Numarul de vaccinari NU sunt prea multe vaccinari. Vaccinarile multiple nu afecteaz& sub nici o forma sistemul imun al copiilor. Copiii vaccinafi nu au episoade jntercurente mai frecvente decat cei nevaccinafi. Sistemul imun al copiilor poate reactiona specific Ja un numar aproape nelimitat de antigene straine. Cele mai complexe vaccinuri nu folosesc nici micar 0,1% din capacitatea total de rispuns a sistemului imun. IL. Administrarea concomitenti de vaccinuri Majoritatea vaccinurilor pot fi administrate simultan fara afectarea eficacitatii sau sigurantei. Orice vaccin poate fi administrat simultan cu _orice alt vaccin gi pot fi administrate tn acelasi timp oricate vaccinuri. Vaccinarea simultana cu mai multe vaccinuri diferite nu cregte nici frecventa reactiilor adverse si nici nu scade rAspunsul imun la vaccinurile diferite, Dacd diferitele vaccinuri nu s-ar administra concomitent, schemele de imunizare ar fi practic imposibil de realizat. Preparatele combinate faciliteaz’ administrarea vaccinurilor. Administrarea vaccinuri combinate (pentavalente, DTPa-VPI-Hib) este la fel de sigura si eficient ca $i administrarea valenjelor din compozitie in mod separat. IIL, Intervalul dintre vaccinart ‘A, Intervalul dintre doua vaccinuri inactivate ‘e Nu exist’ nici un interval de respectat intre dowd vaccinuri inactivate (exemplu: se poate administra azi un vaccin hepatitic B, iar peste 3-4 zile un vaccin gripal). B. Intervalul dintre un vaccin inactivat siun vaccin viu atenuat Nu exist’ nici un interval de respectat intre un vaccin inactivat $i un vaccin viv atenuat (exemplu: un nou-nascut primeste imediat dupa nastere o doza de vaccin hepatitic B, un vaccin viral inactivat subunitar, iar la cateva zile, inainte de externarea din maternitate vaccinul BCG, care este vaccin bacterian viu). e EXCEPTIE: dup vaccinul poliomielitic oral sunt interzise injectiile IM (inclusiv cele efectuate pentru vaccinari), interventiile chirurgicale si extractiile dentare timp de 4 saptamani; injectiile IV sunt permise. Prin aceasta se eviti accidentele paralitice postvaccinale. C. Intervalul dintre doua vaccinuri vii atenuate intre doud vaccinuri vii atenuate trebuie respectat un interval minim de o luna D, Intervalul dintre un vaccin inactivat si produsele de singe e {ntre un ser imun (produse de singe, imunoglobuline) siun vaccin inactivat NU existé nici un interval minim de respectat. §, Intervalul dintre un vaccin viu atenuat si produsele de sange¢ Administrarea vatcinurilor vii atenuate dup4 administrarea de seruri imune trebuie amnata cAteva luni (2-5 luni), in functie de doza, datorita posibilitatii inactivarii vaccinului viu. Contraindicatiile generale ale vaccinurilor 1. Reactie anafilactica la vaccinul respectiv (contraindica dozele urmatoare din acel vaccin) : 2. Reactie anafilactica la un constituent al vaccinului (contraindica orice vaccin ce contine substanta respectiva) 3. Boalé medie-severd (cu sau fara febra) © NU constituie contraindicafii: . Reacfiile locale ugoare-medii (durere, eritem, tumefiere) 2. Febra usoara-medie dupa vaccinarea anterioar& cu acelasi vaccin 3. Boala acuta usoara cu febra de grad mic (<38,5°C intrarectal) 4. Terapia antibiotica curenté 5. Boala in convalescent& 6. Prematuritatea (aceleagi doze ca Ja sugarii nscuti la termen) 7 8 9. 1 . Expunere recenta la un agent infectios . Alergie la penicilina sau alte alergii . Sarcinad la mama 0. Membru nevaccinat in familie Vaccinuri incluse in Programul National de Imunizare I. Vaccinul diftero-tetano-pertussis (DTP) A. Compozitie: anatoxina difteric’, anatoxina tetanicd si suspensie integral inactivata de Bordetella pertussis © Sunt disponibile si forme combinate: tetravalente (DTP-VPI) si pentavalente (DTP-VPI-Hib) B. Indicatii: toti copii C. Contraindicatii 1. Soc anafilactic dupa o doz prealabila de DTP; avand in vedere gravitatea tetanosului se recomanda desensibilizarea la componenta tetanica, dup& care se continua imunizarea cu vaccin tetanic simplu 2. Febra >38,5°C in momentul administrarii; in acest caz vaccinarea se aman pana cand copilul prezint& 2-3 zile de afebrilitate 3. Encefalopatie in decurs de 7 zile de la administrarea unei doze precedente de DTP 4. Encefalopatii progresive (pana la stabilizarea lor); in acest caz se preferi vaccinarea cu pertussis acelular 5. Copii >3 ani; la aceast& grupa de varst& se poate administra DTPa (DTP cu pertussis acelular) pana la varsta de 7 ani. © NU (mai) sunt considerate contraindicatii urmatoarele situatii: 1, Eritem, tumefactie, durere la locul administrarii 102, Febri <40,5°C la 48 h de la vaccinarea cu 0 doza anterioara de DTP 3. Boald acuta usoara + diaree + febr& mica 4, Antibioticoterapie curenta 5, Expunere recent& la o boala infecfioasd 6, Prematuritatea 7. Alergie in APP sau AHC 8. AHC de moarte subit& la sugar, convulsii, reactii adverse la vaccinarea pertussis, alergie la yaccinuri 9, Tuse convulsiva in APP 10. Convulsiile afebrile; in acest caz se prefera vaccinarea cu pertussis acelular 11. Boli neurologice stabilizate (inclusiv encefalopatie de orice cauza); in acest caz se prefera vaccinarea cu pertussis acelular D. Precautii 1, Febra 240,5°C la 48 h de la vaccinarea precedent DTP cauzata de vaccinare; se recomanda profilaxia febrei, prin administrarea de paracetamol sau ibuprofen inainte de si la cAteva ore de la vaccinare; in acest caz se prefer vaccinarea cu pertussis acelular 2. Hipotonie-hiporesponsivitate la 48 h de Ja vaccin 3, Plans neconsolabil care dureaz& 23 h si apare fn decurs de 48 h de la vaccin; profilaxia cu paracetamol sau ibuprofen poate fi util; $n acest caz se prefera vaccinarea cu pertussis acelulat 4, Convulsii + febra in decurs de 3 zile de la vaccin; vaccinarea cu DTP poate continua, preferabil sub protectie de paracetamol sau ibuprofen; in acest caz se prefera vaccinarea cu pertussis acelular 5. Sindrom Guillain-Barré intr-un interval de 6 s&ptamani de la o doza precedenta de DTP E. Administrare 1.IM profund (copas&) sau SC 2. Varsta minima: 6 saptimani 3. Interval minim intre primovaccinari: 1 lun’ (optim: 2 Juni) 4, Interval minim pentru rapel: 6 luni de la ultima doz&; rapelul trebuie administrat in al doilea an de viata F. Reacfii adverse DTP este un vaccin relativ reactogen, din cauza componentei pertussis; frecventa $i gravitatea reactiilor adverse cresc cu varsta copilului (la varste mari ar fi preferabila vaccinarea cu pertussis acelular) © NU produce sechele neurologice, convulsii afebrile, epilepsie, hipsaritmie, spasme infantile, moarte subita la sugar, sindrom Reye, autism 1 1, Reacfii nonfatale, nonsechelare " a. Frecvente (1) Eritem, tumefactie, durere (30-50%) (2) Febra (50%; <1% febra 240,5°C) il(3) Grefuri, varsaturi, iritabilitate (4) Somnolenta (62%) b. Rare (1) Plans neconsolabil (1/cateva mii) (2) Convulsii febrile (0,06%; NU produce epilepsie) (3) Hipotonie-hiporesponsivitate (0,06%) 2. Reactii adverse severe 1. Anafilaxie (<1/1 000 000) 2. Encefalopatie acuta IL. Vaccinul poliomielitic Polio oral (VP\ Polio inactivat (VPI ‘Compozitie Virusuri poliomielitice tenuate Virusuri poliomielitice inactivate Indicatii Contraindicafii NU reprezinta contraindicafii Precautii Administrare Avantaje Dezavantaje Cost Preparate combinate Toti copii @ Infectie cu HIV la pacient sau la un contact din domiciliu; © Imunodeficienfa la pacient sau la un contact din domiciliu « Alimentatia natural. © Antibioticoterapia curent * Diareea usoara Graviditate Oral * Administrare comoda (PO) Imunizarea tractului intestinal (blocheaza circulafia virusurilor poliomielitice salbatice)* Imunizarea indirect a contacfilor* * Accidente paralitice postvaccinale (<1/1 000 000) © Interdictia administrarii de tratamente injectabile IM timp de 4-6 saptimani dup’ vaccinare*** Scazut NU Toti copii * Anafilaxie la neomicina, streptomicina sau polimixina Graviditate Injectabila (IM sau SC) « Extrem de imunogen (aproape 100% din copiii vaccinati prezint& nivele protectoare de anticorpi) Risc nul de accident paralitic postvaccinal © Injectiile IM si intervengiile chirurgicale NU sunt contraindicate dupa vaccinare « Necesit o injectie IM in plus** Crescut DA * igi pierd relevanta dacd nu mai exista virus Polio silbatic circulant ** acest inconvenient poate fi ocolit prin folosirea de vaccinuri combinate care includ si VPI, ca de ex: DTP-VPI, DTP-Hib-VPI sau DTPa-Hib-VPI (vaccinul VPI se administreaz& dupa o schemt identica cu DTP, DTPa si Hib) ‘ve 6 siptimdni dup& prima doz, 4 sfptimani dup’ dozele ulterioare sciatic e A N Se CEOS RESE AROS BATEMANS ETERS TI cDIIL. Vaccinul hepatitic B ‘A. Compozitie: antigen de suprafata al virusului hepatitic B (AgHBs) obfinut prin inginerie genetica cu ajutorul drojdiei de bere (Saccharomyces cerevisiae); vaccinul nu confine substante de origine umana B. Indicatii: toti copiii, personalul medical activ si cel in perioada de instruire, persoanele cu comportament sexual cu rise, partenerii sexuali ai celor infectafi cu virusul hepatitei B, utilizatori de droguri IV, pacientii care primesc frecvent transfuzii sanguine, pacienti transplantati C. Contraindicafii 1, Anafilaxie la drojdia de bere 2. Anafilaxie la doze anterioare de vaccin hepatitic B ¢ NU constituie contraindicafii graviditatea si aliptarea D. Precautii - NU exist . Administrare: IM sau SC F, Reactii adverse: dureri abdominale, cefalee, eruptii cutanate NU s-a demonstrat relatie de cauzalitate intre vaccinarea pentru hepatita B si sindromul Guillain-Barré sau scleroza multiplé (scleroza in placi) IV. Vaccinul BCG A. Compozitie: bacilul Calmette-Guérin (tulpina atenuata de Mycobacterium bovis) B. Eficacitate: protectie variabila (de la 0% 1a 80%) 1. Protectie pentru toate formele de tuberculoza 50% 2. Protectie faté de meningité 64% 3. Protectie fatdi de forma disemianta de boalé 18% 4, Protectie fata de deces 65% ¢ NU previne primoinfectia TBC, nici reactivarea infectiei latente Durata protectiei: 10-20 ani C. Indicatii 1. Toti nou-nascutii la externarea din maternitate 2. Sugari si copii cu test cutanat negativ care sunt in contact cu pacienfi cu tuberculoza activa sicare nu pot fi scogi din acest mediu 3, Persoane expuse in mod repetat contactului cu bolnavi cu tuberculoz’ activa (personal medical din secfiile de pneumologie) 4, Calatorie in zone cu prevalen{&é mare a tuberculozei « Persoanele pozitive Ja tuberculina (reactie >9 mm Ia 2 unitafi PPD) NU ttrebuie vaccinate BCG; administrarea de vaccin la astfel de persoane poate avea ca rezultat 0 reactie locala severa; sugarii sub 6 sAptimAni nu trebuie testafi la tuberculing D. Contraindicafii 1, Anafilaxie la componentele vaccinului : 2. Boli acute medii-severe 3. Leziuni cutanate la locul de administrare 4, Nou-nascufi <2500 g 5, Infectie cu HIV in perioada simptomatica 136. Alte imunodeficienfe (imunosupresoare, neoplazii,...) 7. Copii ndscuti din mame HIV-pozitive 8. Graviditate E, Precautii 1. Persoanele pozitive la testul cu tuberculind F. Administrare: 1. Intradermic in regiunea deltodiana a bratului stang, la 4-7 zile de la nastere; se urmareste obfinerea aspectului de coaj de portocalaé 2. La 5-10 luni se citeste cicatricea postvaccinala; daca cicatricea este $3 mm se indica revaccinarea BCG (desi NU exista relatie clara intre aparitia cicatricei BCG si gradul de protectie al vaccinului; desi revaccinarile nu si-au dovedit utilitatea) 3. Doza la sugari este de 0,05 mL, iar la adulfi de 0,1 mL. G. Reactii adverse 1. Locale (1%): abces, ulceratie, limfadenita 2. Sistemice: osteita, osteomieliti, infectie generalizata (BCG-ita; 1/1 000 000) V. Vaccinul rujeolic A. Compozitie: tulpina de virus rujeolic viu supraatenuat (tulpina Schwarz) B, Indicatii: toti copiii C. Contraindicatii 1. Anafilaxie la componentele vaccinului (ou, gelatina, neomicina) 2. Boli acute medii-severe (febrile sau nu) 3. Gravide 4, Imunodeficiente D. Administrare 1. Varsta minima: 6 luni (rujeolic sau ROR); uzual 12-15 luni 2. A 2-a doza la 7 ani (rujeolic) 3. Intervalul minim dintre doua doze (rujeolic sau ROR): o lund E. Reactii adverse © Durere locala, febra (5-15%), eruptii cutanate (5%), tulburari digestive, catar rinofaringian, adenopatie, convulsii (exceptional), poliradiculonevrita, encefalita (0,4-1/1 000 000; frecvent& mai mic& decat in populatia generala) ¢ NU produce panencefalita sclerozant& subacutA (PESS); de fapt vaccinul rujeolic are efect protector fata de PESS (incidenta PESS este in scddere dramatica) © NU produce autism (nici vaccinul ROR) VI. Vaccinul rubeolic A. Compozitie: tulpina atenuat& de virus rubeolic (tulpina Wistar RA. 2713M) B. Indicafii: tofi copiii, fetele la 14 ani, femei la varsta procrearii C. Contraindicatii1, Anafilaxie la neomicina 2. Imunodeficiente 3, Graviditatea 4, Boli acute medii-severe © Persoanele cu anafilaxie la ou pot fi vaccinate cu vaccin rubeolic monovalent (nu confine ou) * Trecerea prin boala sau vaccinarea prealabila NU este contraindicatie de vaccinare D. Precautii « Evitarea sarcinii pentru o perioada de 1-3 luni dupa vaccinare E. Administrare 1, SC (regiunea deltoidiana) 2. Prima doz&: la 12-15 luni (ROR) 3. A doua doza: la 14 ani (vaccin rubeolic) F. Reactii adverse Locale (minore), febra, adenopatie, eruptii cutanate, cefalee, faringit&, artralgii, artrité, wombocitopenie, polineuropatie tranzitorie (extrem de rar) VU. Vaccinul urlian A. Compozitie / preparate Tulpinad Tulpind urliand atenuati — Tulpina urliana atenuataé Urabe AM-9 (in RIT4385 (derivata din Programul National) tulpina Jeryl Lynn) Prezentare Vaccin trivalent ROR Vaccin trivalent ROR Avantaje e Imunogenicitate cu « Rat& mai mic& de aprox 5% mai mare decAt +meningit& asepticd tulpinile derivate din postvaccinala (aprox tulpina Jeryl Lynn 1/1 000 000) ¢ Mai avantajoasa pentru primii 5-6 ani de la introducerea vaccinarii urliene. Dezavantaje © Meningita aseptic’ « Imunogenicitate cu postvaccinalé 1/100 000 aprox 5% mai mica decat tulpina Urabe B. Indicatii: toi copiii de 12-18 luni; copii, adolescenfi, adulfi ramasi neimunizati, membrii familiilor cu pacienti imunodeprimafi C. Contraindicatii (vaccinul ROR) 1, Anafilaxie la neomicina, gelatina 2. Imunodeficienfe 3. Gravide 4. Boli acute medii-severe © NU constituie contraindicatii: 1. TBC sau IDR la PPD pozitiv 15.2. Testarea simultana la PPD 3. Alimentatia naturala 4. Sarcina la mama sau la alt contact din domiciliu 5. Imunodeficienta la un contact din domiciliu 6. Infectia cu HIV fara imunodepresie severa 7. Alergia la ou (vaccinul ROR nu confine ovalbumina) i 8. Reactii non-anafilactice la neomicina (dermatita de contact,...) 9, Tratamentul curent cu antibiotice 10. Contactul sau convalescenta altor boli infectioase 11. Boli acute ugoare cu febr& de grad mic 12. Corticoterapie in doze mici, administrata alternativ 13. AHC de diabet zaharat 14, Trecerea prin una sau doua dintre cele 3 boli (rujeol4, oreion, rubeola) sau vaccinarea prealabila D. Precautii 1, Administrare recent& (3-11 luni; in functie de produs si doz&) de i produse de sAnge sau imunoglobuline 2. Trombocitopenie 3. Purpura trombocitopenicd in APP D. Administrare: 1. SC in regiunea deltoidiana 2. O singura doza la varsta de 12-15 luni (ROR) 3. Varsta minima: 6 luni 4. Revaccinarea se recomanda la cei vaccinati sub varsta de 12 luni (minim 1 luna intre cele 2 doze) E. Reactii adverse 1. Locale (rar): durere, tumefiere, eritem 2, Generale: parotidita, febra, meningit& aseptic&, orhit’, hipoacuzie (1/1 000 000), encefalité (0,4/1 000 000), convulsii febrile, alergie, erupfii cutanate © Vaccinul ROR nu produce autism Alte vaccinuri I. Vaceinul gripal A. Tipuri de vaccin 1, Viu atenuat - sub forma de spray nazal 2. Inactivat cu virus intreg - produce frecvent reactii adverse; utilizare limitaté 3. Fragmentat (split-vaccin) - confine glicoproteine de suprafafa si proteine structurale obfinute prin fragmentarea chimica a virionului; cel mai utilizat; numai acesta se poate utiliza la copiii <13 ani; singurul disponibil in Romania 4. Subunitar - confine antigenele H si N obfinute prin inginerie genetica 165. Genetic (vaccin ADN) - contine genele care codificd antigenele virale cu rol in declansarea imunitatii protectoare B, Compozitie Majoritatea vaccinurilor gripale actuale sunt trivalente (contin dou tulpini de virus gripal A - HIN] si H3N2 - si o tulpina de virus gripal B) C. Indicatii 1. Persoane cu risc crescut de complicatii gripale a. Copii cu boli cronice cardiace, pulmonare (astm, fibroza chisticd,...), metabolice (diabet zaharat), insuficienfa renala cronic&, hemoglobinopatii (siclemie....), imunodeficienfe, boli care afecteazA drenarea secrefiilor respiratorii (boli neurologice, neuromusculare) b. Copii si adolescenfi (6 luni-18 ani) care primesc terapie cronica cu aspirina (risc de sindrom Reye) ¢. Femei care vor fi in al Il-lea sau al Ill-lea trimestru de sarcina in sezonul gripal d. Copii cu varst& 6-24 luni 3. Persoane care pot transmite gripa categoriilor cu risc a, Personal medical b. Persoane care ingrijesc la domiciliu categorii cu rise c. Contactii din domiciliu ai persoanelor cu rise (inclusiv ai copiilor 0-24 luni) 4. Copii >6 luni ai cdror pirinti doresc s& previn& gripa D. Contraindicatii 1. Anafilaxie la carne de pui, ov, timerosal, neomicina sau alte componente ale vaccinului 2. Anafilaxie la 0 doz anterioara de vaccin 3. Boal& acut& medie-severd, febrila sau nu 4, Boal& neurologica activa 5. Sugari <6 luni E. Precautii © APP de sindrom Guillain-Barré F, Administrare: 1. IM (deltoid sau coapsa) sau.SC (la cei cu sindroame hemoragipare) 2. Varsta minima: 6 luni 3, Copii 6-35 luni: 0,25 mL/doza 4. Copii >35 luni si adulfi: 0,5 mL/doz& 5. La prima vaccinare gripalé, la copiii <9 ani, sunt necesare doua doze administrate la o lund interval; pentru vaccinarile anuale ulterioare este suficient& o singura doza (chiar daca in primul an vaccinare s-a administrat o singur& doz) 6. Momentul administrarii: ideal in septembrie-octombrie (vaccinarea in ianuarie poate avea beneficii in condifiile fn care inRomania fn ultimii 20 de ani, varful epidemic s-a situat in ianuarie- februarie) G. Reacfii adverse ¢ Vaccinul gripal fragmentat contine particule virale neinfectioase si NU poate produce gripa Pot s& apara infectii virale respiratorii concomitente cu vaccinarea gripala * Asociere neclara cu sindromul Guillain-Barré (1 caz suplimentar la 1 000 000 de vaccinati adulfi; 5-10% sechele neurologice) ¢ NU exist& dovezi de cauzalitate intre vaccinul gripal si bolile neurologice demielinizante la copii cu varsté 6-23 luni 1. Locale: durere (10-64% la adulfi), eritem, induratie, tumefiere, echimoza 2, Generale: a. Febra (10-35% la copii <2 ani; 11,5% la 1-5 ani; 4,6% la 6-10 ani; 5,1% la 11-15 ani), indispozitie, mialgii, alte reactii sisternice (in special la persoanele care NU au mai fost expuse la vaccin gripal; la adulti frecventa acestor reactii adverse NU este mai mare comparativ cu injectiile placebo) b. Reactii imediate (posibil alergice): urticarie, angioedem, bronhospasm, anafilaxie (alergie la proteinele din ou) c. Encefalopatie, nevrit& optica, paralizie facial&, neuropatia plexului brahial (fara sa fie dovedita relatia cu vaccinul gripal) H. Informatii pentru pacienti/parinti * Vaccinul protejeazé doar impotriva gripei, NUi impotriva tuturor virozelor respiratorii IL. Vaccinul DTP cu componenté pertussis acelulardé (DTPa) A. Compozitie: 1, Anatoxina difterica 2. Anatoxind tetanicd 3. Componente pertussis (una sau ai multe din urmitoarele): toxina pertussis, hemaglutinina filamentoas, pertactin&, protein fimbriala 2, proteina fimbriala 3 Disponibil si sub forme tetravalente (DTPa-VPI) sau pentavalente (DTPa-VPI-Hib) B. Indicatii 1. Optiunea 1°: toti copiii (opfiunea ideal) 2. Optiunea 2°: doar la anumite categorii cu risc a, Copii >3 ani b. Copii <3 ani, dar >6 luni (frecvenfa si gravitatea reacfiilor adverse cresc cu varsta copilului) c. Febra 240,5°C la 48 h de la vaccinarea precedenta DTP, cauzata de vaccinare 18d. Plans neconsolabil care dureaza 23 h si apare in decurs de 48 h de la vaccinul DTP e. Hipotonie-hiporesponsivitate ia 48 h de la vaccinul DTP f. Convulsii + febra in decurs de 3 zile de la vaccinul DTP g. Convulsiile afebrile in APP h. Encefalopatii progresive (pana la stabilizarea lor) i, Boli neurologice stabilizate (inclusiv encefalopatie de orice cauza) C. Contraindicatii 1, Anafilaxie la una din componentele vaccinului (inclusiv thimerosal, gelatina) 2. Anafilaxie la dozele anterioare de vaccin DTPa 3, Encefalopatie (coma, alterarea senzoriului, convulsii prelungite,...) in decurs de 7 zile de la administrarea unei doze precedente de vaccin, fara alté cauza 4, Boala neurologica progresiva (spasme infantile, epilepsie necontrolata, encefalopatie progresiva,...) pana la stabilizarea ei D, Administrare 1. Varst&: 6 saptamani-7 ani 2. Vaccinare primara: 3 doze la 2, 4 si 6 luni (interval minim intre doze: 1 luna) 3. Revaccinare: 2 doze la 15-18 luni si 4-6 ani 4, Interval recomandat intre dozele 3° si 4°: 6-12 luni E, Reactii adverse © Aceleasi cu ale vaccinului DTP, dar rata si gradul lor sunt cu mult mai reduse (reducere cu 60-90%) Il. Vaceinul Haemophilus influenzae tip b (Hib) A. Compozitie: 1. Vaccinuri monovalente: factorul de virulenta PRP (poliribozil- ribitol-fosfat); acesta este un antigen polizaharidic capsular de mici dimensiuni; PRP este conjugat cu anatoxina tetanicd 2. Vaccinuri combinate: DTP-Hib sau DTPa-Hib sau DTP-VPI-Hib sau DTPa-VPI-Hib B. Indicafii: toti copii intre 2 luni gi S-ani C, Contraindicatii 1. Anafilaxie la componentele vaccinului (in special anatoxina tetanica) 2. Anafilaxie la 0 doza anterioara de vaccin 3. Boal acut& usoara-medie (temporar) 4, Varst& <6 saptiméni (risc de inducere a tolerantei imune) D. Precautii - NU are E. Administrare 1. IM (coaps& sau deitoid) sau SC (cei cu sindroame hemoragiare) 2. Varsta minima: 2 Tuni 3. in functie de varsta la care se incepe vaccinarea 19a. <6 luni: 3 doze la minim 1 lund interval (optim la 2 luni); revaccinare la 12-15 luni; intervalul minim intre doza 3° si revaccinare este de 2 luni; schemé identica cu vaccinarea DTP si polio, motiv pentru care cele trei vaccinuri se pot combina intr-un vaccin pentavalent (DTP-VPI-Hib sau DTPa-VPI-Hib) b, 7-11 luni: 2 doze la interval de minim 1 luna (optim 2 luni); revaccinare la 12-18 luni; interval minim intre doza 2° si revaccinare: 2 luni c. 12-14 luni: 1 doza; revaccinare dupa 2 luni d. 15-59 luni: 1 doza (fara revaccinare) F. Reactii adverse 1. Locale: durere, tumefiere, eritem (5-30%) 2. Generale: febri, iritabilitate IV. Vaccinul hepatitic A A. Compozitie 1. Vaccinuri monovalente: corpusculare inactivate 2. Vaccinuri asociate: hepatitic A + hepatitic B B. Indicatii 1. Persoane cu rise crescut de hepatité A sau de forme severe de boala (droguri IV, homosexuali, personal medical, hepatopatii cronice, hemofilici) 2. Persoane din zone endemice C. Contraindicatii Vaccinarea persoanelor imune NU creeaza risc de reactii adverse © Persoanele cu imunodeficiente NU necesita precautii speciale 1. Anafilaxie la componentele vaccinului (neomicind,...) 2. Anafilaxie la o doza anterioara de vaccin hepatitic A 3. Boald acut& medie-severa 4. Graviditate (siguranta administrarii la gravide NU a fost evaluata) 5. Lactatie D. Administrare 1. IM (deltoid, coapsa) 2. Varst{ minima: 1 an 3. Doua doze la interval de 6-12 luni E. Reactii adverse (% la copii) 1, Locale: durere (15-21%), eritem, tumefiere, induratie (4%) 2. Generale: a. Febra, astenie, cefalee (4-9%), mialgii, artralgii (0,8-12%) inapetenta (8%) b. Soc, anafilaxie, icter, eritem polimorf, neuropatia plexului brahial, sindrom Guillain-Barré, mielitd transversa, encefalopatie, scleroz4 multipla (extrem de rare; la adulfi; fara relatie clara de cauzalitate cu vaccinul) 20V. Vaccinul varicelic A. Compozitie: vaccin viu atenuat obfinut din tulpina Oka (contine neomicina) B. Indicafii 1. Copii sénatosi 212 luni 2. Copii cu rise crescut si contactii lor a, Leucemie acuta (chimioterapia trebuie sistaté cu 0 sptimand inainte de vaccinare si o saptamana dupa; pacientii sub radioterapie nu se vaccineaza; de obicei pacientii se vaccineaz& in faza de remisie) b. Terapie imunosupresiva (numarul de limfocite s& fie >1200/mm’ si s& nu existe semne de imunodeficient& celulara) c. Copii propusi pentru transplant de organe (vaccinarea s& se fac& cu 6-8 siptimani inainte de terapia imunosupresiva) d. Copii cu boli cronice: metabolice, endocrine, pulmonare, cardiovasculare, neuromusculare e. Contactii cazurilor cu rise: parinti, frati, personal medical gi paramedical C. Contraindicatii 1, Anafilaxie la un component a vaccinului (neomicina, gelatina,...) 2. Reactie severa la o doza anterioara de vaccin varicelic 3. Boala acuta medie-severi, febrild sau nu 4, Graviditate (efect necunoscut asupra fatului); evitarea sarcinii 3 luni dup& vaccinare 5. Limfocite <1200/mm° 6. Imunodeficienta celulara NU constituie contraindicatii 1, Dermatita de contact la neomicina 2. Alimentatia naturala (poate cel mult precautie) 3, Imunodeficienta la un contact din domiciliu 4, Infectie cu HIV 1a un contact din domiciliu 5. Graviditatea mamei sau a unui contact din domiciliu 6. Boala acuta usoaraé D. Precautii 1. Amfnarea vaccin&rii (cu cel putin 3 luni) la cei care au primit produse de sange sau imunoglobuline 2. AHC de imunodeficienta 3, Evitarea salicilatilor (aspirina) timp de 6 saptimAni la persoanele vaccinate (risc de sindrom Reye) E. Administrare . SC (regiunea deltoidiana) . Copii 12 luni-12 ani: 1 doz . Copii >12 ani si adulti: 2 doze la minim 4 saptimani interval . Varsta minima: 9 luni Nene 213, Varsta optima: 12-24 luni F. Reactii adverse - la imunocompetenti 1. Locale: durere (15%), eritem (23%), tumefiere (11%) 2. Generale a. Erupfii (5-10%); veziculare (1%) b, Febra (5-11%) c. Encefalita, ataxie, eritem polimorf (extrem de rar) VI. Vaccin meningococic (serotipurile A si C ) A. Tipuri, compozitie 1. Vaccin polizaharidic a. Monovalent (A sau C) b, Bivalent (A +C) c. Tetravalent (A + C + W135 + Y) 2. Vaccin conjugat a. Monovalent (C ) b. Tetravalent (A + C + W135 + Y) Nu exist vaccin pentru meningococul de grup B B. Indicafii 1, La toti copiii in zonele cu endemie crescut& 2. Contacti cu cazul sporadic 3. In epidemie 4. Copii cu risc (splenectomie, deficite ale complementului) 5. Personal medical care ingrijeste cazul, personal de laborator C. Contraindicatii 1. Anafilaxie la componentele vaccinului (inclusiv anatoxin’ tetanic& sau difteric) 2. Boli acute medii-severe D. Administrare 1. SC (regiunea deltoidiana) 2. Dupa varsta la care se incepe vaccinarea a. <5 luni: 3 doze (2, 3 si 4 luni) b. 5-12 luni: 2 doze la interval de minim o lund c. >I an: 1 doza; copiii cu rise de forme grave de boala se pot revaccina dupa 2-5 ani E. Reactii adverse 1. Locale: durere, eritem, induratie (4-50%) 2. Generale: febra (5%), cefalee (12%), alergie (eruptii, bronhospasm, urticarie, anafilaxie -1/1 000 000) VII. Vaccin pneumococie A. Tipuri 1. Vaccin polizaharidic 23-valent 2, Vaccin conjugat cu anatoxina diftericd sau tetanic&, etc, B. Vaccin pneumococic polizaharidic (neconjugat) 1. Indicatii 22a, Persoane imunocompetente cu risc de infectii pneumococice invazive (meningit4, endocarditd, septicemie, artrita, infectii intraabdominale) ~ persoane 2-65 ani: absenfa anatomica a splinei (splenectomie), tulburari ale functiei splinei (siclemie), boli cronice cardiovasculare, pulmonare, scurgere de LCR, diabet zaharat, ciroz& hepatic b. Persoane imunodeprimate 22 infectie cu HIV, leucemii, limfoame, alte neoplazii, insuficien{a renal cronic&, sindrom nefrotic, imunosupresiaoare © Copiii care prezinté frecvent infectii de c&i respiratorii superioare, otite, sinuzite NU au indicatie de vaccinare pneumococica 2. Contraindicatii a. Anafilaxie la componentele vaccinului b. Anafilaxie la 0 doza anterioar& c. Boal acuta medie-severa d. Persoane vaccinate in ultimii 5 ani e. Copii <2 ani 3. Administrare ¢ IM (deltoid); SC (la cei cu sindroame hemoragipare) 4, Reactii adverse a. Locale: durere, tumefiere, eritem (30-50%) b. Generale: febra, mialgii, astenie, cefalee (<1%) C., Vaccin pneumococic conjugat © Anatoxina difteric& sau tetanic din vaccinul conjugat NU are rol de imunizare (NU se ia in calcul in schema de vaccinare) 1. Indicatii a. Copii 2 Juni-2 ani b. Copii 2-5 ani in urmatoarele situatii: siclemie, absenta splinei, infectie cu HIV, alte imunodeficiente, boli cronice cardiace, pulmonare, scurgeri ale LCR, diabet zaharat 2. Contraindicatii a. Anafilaxie la componentele vaccinului b. Anafilaxie la 0 doza anterioara c, Boald acut’ medie-severa 3. Administrare a, Varsta minima: 6 siptimani b. IM (coapsa sau deltoid) c. Doze multiple 4. Reactii adverse a. Locale: durere, tumefiere (40%) b. Generale: febra (50%), iritabilitate, plans excesiv, hipotonie-hiporesponsivitate, eruptii cutanate, granulocitopenie tranzitorie, anafilaxie (foarte rar) 23Calendarul vaccinarilor in Romania Varsta PNI Alternative Suplimentar Primele 24h HepB 4-7 zile BCG 2tuni HepB+DTP+VPO HepB+DTPa+VPI Hib 4 Juni DIP +VPO DTPa + VPI Hib 6 luni HepB+DTP+VPO HepB+DTPa+VPI Hib >6 luni Gripal 12 luni DTP + VPO DTPa + VPI Hib >12 luni Hepatitic A 12-15 luni ROR Varicelic >24 luni Meningococic Pneumococic 30-35 luni DTP DTPa 7 ani (clasa I-a) DT+ROR 9 ani (clasa a Ill-a) VPO VPI 14 ani (clasaa VIll-a) DT +Rubeolic* 18 ani (clasaa XII-a) HepB Studenti anul J Hep B Medicina, Medicina Dentar&, Scoli sanitare postliceale * numai la fete - Vaccinul gripal este inclus in PNI pentru copiii cu boli cronice - Copii institutionalizati din Romania primesc in loc de VPO, vaccin VPI - Pentru o mai bun’ compliant a pSrintilor exist’ vaccinuri pentavalente, care simplific& schema de vaccinare (DTP-VPI-Hib si DTPa-VPI-Hib) - in eventualitatea vaccindrii unui copil de 30-35 luni cu DTPa-VPI in loc de DTP clasic, valenta polio va fi in plus fata de calendarul romanesc, dar nu reprezint nici un impediment pentru vaccinare 24FEBRA FARA SEMNE DE LOCALIZARE Definitii « Febra = temperatura’ rectala >38°C. Sindroame febrile « Febra cu semne de localizare = anamneza sau examenul obiectiv indic& etiologia febrei Exemple: _ febra + vaccinare recent& —> reactie febrila la vaccin febrd + raluri crepitante > pneumonie « Febra ftiré semne de localizare = febra cu durat& <7-10 zile care ramane fara explicatie dupa efectuarea examenului clinic (anamneza + examen obiectiv) - diagnosticul etiologic este imposibil numai prin metode clinice; posibil uneori prin metode de laborator Febra de origine necunoscutd = febra cu durati >7-10 zile care ramane fara diagnostic dupa o saptimana de investigatii in spital - prezenta febrei trebuie dovedita gi in spital Evaluare 1, Anamneza A, Varsta e este utilé imparfirea copiilor pe urmatoarele pe urmatoarele categorii de varsta: 3ani B. AHC Anchet epidemiologica (contact TBC, hepatita virala, alte boli infectioase, contact cu animale, cAlatorii) C. APF e Prematuritate, vaccinari recente D. APP e Boli, spitalizari anterioare, medicafii E.CMV 1, Gradul de cooperare si inteligenta parintilor 2. Disponibilitatea termometrului, telefonului, transportului 3. Timpul cat dureaz& transportul de la domiciliu Ja spital (<30 sau >30 min) F. istoric 1, Febra (debut, intensitate, tehnic& de masurare) 2. Alte simptome a. Starea general (comportamentul: iritabil?, somnolent?, slabit?, se joac?; se alimenteaz&?, accepti lichide?) b. Rinoree, obstructie nazal4, stranut, odinofagie, otalgie, tuse, respiratie dificild c. Varsaturi, diaree, dureri abdominale d. Disurie, polakiurie, culoarea urinii e, Cefalee, convulsii 3. Boli cronice (pneumopatii, cardiopatii, imunodeficiente); tratamente cronice 25II, Examen obiectiv A. Temperatura (<39°C; >39°C) B. Semne de toxicitate ¢ Letargie, semne de perfuzie periferica diminuata, hipo/hiperventilatie marcata, cianoza C. Starea de hidratare D. Tegumentele si mucoasele « Petesii, alte eruptii; poarta de intrare E. Semne de infectie localizataé 1, Otité medie acutd. 2. Infectii respiratorii (superioare/inferioare) 3. Adenita cervicala 4, Celulita, abces de parti moi 5. Infectii osteoarticulare 6. Semne de iritatie meningean& (bombarea fontanelei anterioare) III. Examiniri paraclinice A. Leucocite, neutrofile, neutrofile nesegmentate B. VSH, PCR C. Examen de urind (inclusiv sediment pentru leucocite, bacterii) D. Urocultur& E. Hemocultura F, Examen LCR (punctie lombar4): proteine, glucoza, celule, frotiu Gram, cultura Diagostic I, Etiologic A. Infectii acute 1. Benigne (majoritatea cazurilor) a. Virale a. Rinofaringita acuta b. Traheobronsita acuta ¢. Pneumonie virala b. Bacteriene a. Otiti medie acuta b. Faringita acuta c. Impetigo 2. Severe (rar) a, Bacteriene (1) Bacteriemie ocult& (1,5-2%) (2) Septicemie (3) Meningita bacteriana (4) Pneumonie bacterian& (5) Infectii osteoarticulare 0,3% (6) Pielonefrité acuta (7) Mastoidité acuta. B. Boli neinfectioase (foarte rar) 1, Artrita idiopatica juvenila 2. Leucemie acuta, 26Febra fara semne de localizare Varsta? <1 luna 1-3 Juni 3 luni-3 ani >3 ani Varsta <1 luna Spitalizare Evaluare pentru septicemie* Antibioticoterapie parenterala (ampicilin& + cefotaxima) Varsté 1-3 luni NU «————_ Riise scazut** ___——-» DA Y Y Spitalizare Spitalizare Hemocultura Urocultura Urocultura Urmarire atenta Punctie lombara +Ceftriaxona IM 50 mg/kg*** Ceftriaxona IM 50 mg/kg Reevaluare dupa 24h Hemocultura negativa si Hemocultura pozitivé Urocultura pozitiva Urocultura negativa 5 ; Opritea antibioticoterapiei Continua : Antibioticoterapie adecvatay Urmitrire ziinic& antibioticoterapia ‘ 27Varsta 3 luni-3 ani NU <¢——__Semme de toxicitate? ___» DA , ’ Febra? ___» 239°C Spitalizare Y Y Evaluare pentru septicemie* <39°C 1. Leucocite Antibioticoterapie TV + 2, Urocultura 1, Antipiretice © baieti <12 Juni 2. Reevaluare dack: —_* fete <24 luni * Febra persisti>48h 3. Hemocultura © Starea clinica se © Optiunea 1°: la tofi deterioreaza © Opfiunea 2°: la cei cu L215000/mm? 4, Antibioticoterapie (Ia cei cu leucocite 215000/mm*) 5. Antipiretice 6. Reevaluare dupa 24 si 48h Hemoculturd negativa si Hemocultura pozitiva Urocultura pozitiva Urocultura negativa / \, | | Y Y Nu necesit& urmarire Pneumococ Alti germeni Tratament adecvat Afebril Febri! Stare bund vr v Spitalizare Spitalizare Antibiotico- Evaluare pentru septicemie* : terapie Antibioticoterapie parenteralé 28 Ye ec ARE ESP ee URN PSIVarsté >3 ani ‘ Febradispare 4 Urmitrire zilnica timp de p Febra persist + Szile 1 Se sisteazd urmarirea : Evaluare: sleucocite sex. urind eiurocultur’ *Bvaluare pentru septicemie 1, Leucocite si tablou sanguin 2, Radiografie toracica 3. Examen de urin& 4, Uroculturs 5. Hemoculturd 6. Punctie lombard (proteine, glucozé, celule, frotiu Gram, cultura) **Criterii de risc scdzut la sugarii febrili A. Clinice 1, Sugar anterior sénatos 2, Fara semne de toxicitate 3. Conditii sociale bune B. De laborator 1. Leucocite intre 5000 si 15000/mm* 2, Neutrofile nesegmentate <1500/mm* 3, Examen de urin& negativ (<5 leucocite/cdmp, absenta bacteriilor la coloratia Gram) +*** Antibioticoterapia poate fi amanati dack pacientul a fost internat din motive sociale II, Complicagii A. Convulsii febrile B. Deshidratare acuta C. Sindrom de hipertermie majora virala (colaps, leziuni cerebrale) Tratamentul febrei I. Masuri generale © Aport suplimentar de lichide; imbr&ic&minte c&t mai sumara; copilul va fi neacoperit; camera ventilaté IL. Antipiretice A. Paracetamol! PO sau IR: 10-15 mg/kg/doza, la 4-6 h interval B. Ibuprofen PO: 5-10 mg/kg/doza la 6-8 h interval C. Metamizol (Algocalmin) IR: 10-20 mg/kg/doza; este scos din uzin mai multe tari; se rezerva pentru cazurile rezistente la antipireticele uzuale : D. Observatii 1. Se evita acidul acetilsalicilic (Aspirina) - risc de sindrom Reye 292. Terapia antipiretica se administreaz& regulat, la intervalele mentionate, inca o zi dupa disparitia febrei (NU se administreaza doar ,,la nevoie”) III. Masuri aplicate in caz de febra rezistentd la antipiretice Aceste masuri se aplic& dac& temperatura nu scade <39°C A. Comprese reci? B. Tamponare cu un burete imbibat in apa c&ldufaé (NU rece) C. Baie generala cu temperatura apei cu 2°C mai mica decat cea corporal& 30 pes ee SSE DUN RNS eC USNS ODE IN Sa SMES RAFEBRA DE ORIGINE NECUNOSCUTA Definitie « Febri de origine necunoscut = febra cu duraté >3 siptamani care ramane fara diagnostic dup o saptimana de investigatii Observatie ¢ Prezenta febrei trebuie dovedita si in spital Evaluare 1. Anamneza A. Varsta 1. Cauze frecvente la copilul <6 ani a. Infectii respiratorii, urogenitale, abcese, osteomielit& b. Artrita idiopatica juvenila c. Leucemie acuta (rar) 2. Cauze frecvente la adolescent a. Tuberculoza b. Boala inflamatorie cronicé a intestinului c. Colagenoze d. Limfom e. Cauzele de la copilul <6 ani B, AHC 1. Boli genetice/multifactoriale in familie a. Diabet insipid nefrogen b, Disautonomie familial’ c. Colagenoze d. Boal inflamatorie cronicd a intestinului 2. Ancheta epidemiologica a. Contact TBC sau cu alte boli infectioase b, Contact cu animale (1) caini > leptospiroza, bruceloza (2) pisici > toxoplasmoza, boala zgarieturii de pisicd (3) pasiri > psitacoza (4) capre — brucelozi (5) broasca testoas — salmoneloz4 (6) hamsteri —> coriomeningita limfocitara (7) iepuri > tularemie c. infepaturi de insecte, muscaturi de animale (1) c&pus’% > boalé Lyme (2) tantar — arboviroze (3) sobolan —> febra muscaturii de sobolan C. Cresterea si dezvoltarea ¢ Afectarea cresterii —> boli cronice (boala inflamatorie cronica a intestinului) 31D. Alimentatia 1, Carne crud’ — bruceloza, toxoplasmoza 2. Peste crud > hepatita, salmoneloza 3, Lapte nepasteurizat —> bruceloza, salmoneloza 4, Vanat — tularemie E, Vaccinari ¢ Vaccinare recent — reactie postvaccinala F. APP 1. Febra recurentd/infectii recurente —» imunodeficient& 2. Transfuzii — infectie cu HIV, hepatita virala 3. Interventii chirurgicale recente + infectii localizate G. Istoric 1, Febra (debut, evolutia curbei febrile) 2. Alte manifestari a, Oboseala, indispozifie, apetit diminuat (pot preceda aparifia febrei) —> debutul real al afectiunii b. Articulare (durere, tumefactie, redoare) c. Cutanate (eruptii), digestive, urinare, oculare d. Comportamentale Pica — infectii cu Toxocara sau Toxoplasma gondii 3. Factori de risc pentru infectia cu HIV: transfuzii, droguri IV, mama HIV-pozitiva 4, Calatorii 5. Medicatie cronica + febra medicamentoas&, a. Salicilati (acid acetilsalicilic,...) b. Pic&turi oculare cu atropinad IL. Examen obiectiv Trebuie efectuat atent si repetat A. Temperatura ¢ Frisoane repetate, ascensiuni febrile bruste > septicemie B. Tegumente 1. Eruptie a, Tranzitorie — artrit& idiopatica juvenila b, Perineal’ —> boala Kawasaki c. Seboreicd — histiocitozd d. Purpuricd’ — endocardit&, vasculite . Buloas& — infectii cu pneumocoe, streptococ, rickettsii 2. Icter hepatits 3. Absenta transpiratiei — displazie ectodermala anhidrotica, disautonomie familiala, atropina C. Mucoase 1. Stomatita aftoas’ + LES, boala mixt4 a fesutului conjunctiv, vasculite, febra recurent& 2. Limba depapilat& + disautonomie familiala 3. Candidoz& bucalé —» imunodeficienta 32,4, Faringita + mononucleozi infectioas’, infectie cu CMV, toxoplasmoza, salmonelozé, tularemie, leptospiroza, boal& Kawasaki 5. Ulceratii genitale > boala Behcet, boal& inflamatorie cronica a intestinului D. Par ¢ Alopecie > LES E. Sistem ganglionar 1. Adenopatie a. Localizat& — infectie local, boala zgrieturii de pisica, neoplazie b. Generalizati — infectii virale (mononucleoza infectioasa, infectie cu HIV.....), colagenoze (artrité idiopaticd juvenila), neoplazii (leucemie,.....) F, Sistem muscular 1. Sensibilitate musculara a. Generalizat&é — dermatomiozita, PAN, trichineloza, infectii cu Mycoplasma, arboviroze b. Localizat’ — abces la nivelul muschiului trapez — abces subdiafragmatic 2. Scdderea forfei musculare (proximal) > miozita G. Sistem articular e Artralgii, artritd (vezi ,,Sindromul articular”) H, Sistem osos 1. Sensibilitate osoasa in punct fix > osteomielita, neoplazie cu invadarea maduvei 2. Sensibilitate la nivelul coloanei vertebrale — discit& 1. Aparat respirator * Murmur vezicular diminuat — pleurezie infectioas4 sau LES J, Aparat cardiovascular 1, Sufluri — endocardité infectioasa 2, Frec&tura pericardic& —> colagenoza K. Abdomen 1, Durere — boal& inflamatorie cronicd a intestinului, apendicit& 2. Diaree (tsanguinolent&) > boal& inflamatorie cronicd a intestinului, salmoneloza 3. Hepato + splenomegalie > infectii, colagenoze, leucemii 4. Tuseu rectal # Sensibilitate si/sau adenopatie pararectala —> abces pelvic profund, adenit4 iliac’, osteomielita bazinului L. Sistem nervos ¢ ROT accentuate ~ hipertiroidism M. Ochi 1. Exoftalmie — tumora orbitar’, tirotoxicoz4, metastaze (neuroblastom), infectie orbitar’, granulomatozi Wegener 2. Conjunctivita palpebrala -» TBC, mononucleoza infectioasa, boala zgarieturii de pisica 3. Conjunctivita bulbara > boali Kawasaki, LES, PAN, leptospiroz4, tularemie 334. Petesii conjunctivale > endocardita infectioas& 5. Absenta lacrimilor — disautonomie familial 6. Absenta miozei - disfunctie hipotalamica 7. Absenfa reflexului cornean —> disautonomie familial& 8. Uveita — artrita idiopatica juvenila, LES, boalé Kawasaki, vasculite, boal& Behcet, sarcoidoza, boal4 Crohn, toxoplasmoza 9. Corioretinita — infectie cu CMV, toxoplasmozi, sifilis 10. Pete Roth — endocardita infectioas4 11. Modificari granulomatoase — tuberculoza, sarcoidoz’ 12. Edem papilar + tumord cerebralé, hematom subdural III. Examinari paraclinice A. Hemoleucograma, trombocite 1, Anemie a. Hemolitic’ — colagenoza (LES) b, Nehemolitic’ — boala inflamatorie cronicd a intestinului, artrit& idiopatica juvenila 2. Polimorfonucleare >10000/mm? sau/si nesegmentate >500/mm? — infectie bacteriana sever’, colagenozi 3. Eozinofilie — infectii parazitare, reactii medicamentoase, neoplazii 4. Limfocite atipice > mononucleoza infectioasa 5. Leucocite imature —» leucemie acuta 6. Trombocitozi > boald Kawasaki 7. Trombocitopenie — infectie cu virus Epstein-Bar, toxoplasmoza, tuberculoza, spirochetoze 8. Pancitopenie —» leucemie acuta B. VSH 1. >30 mnvh — infectii, colagenoze, neoplazii 2. >100 mm/h > tuberculoza, colagenoze, boal’ Kawasaki, neoplazii C. Examen de urina 1. Hematurie > endocardita infectioas& 2, Leucociturie cu urocultura sterilé — tuberculoza, boala Kawasaki D. Urocultura E, Hemocultura F, Examenul scaunului 1, Sange in scaun —» boala inflamatorie cronicé a intestinului 2, Coprocultura — salmoneloza G. IDR la PPD H. Examenul maduvei osoase (inclusiv culturi) I. Serologie pentru mononucleoza infectioasd, infectie cu CMV, toxoplasmoza, salmoneloza, bruceloza, leptospirozd, tularemie; sau pentru colagenoze (factor reumatoid, anticorpi antinucleari) 34J. Radiografii 1. Torace 2. Sinusuri 3. Mastoida 4, Intestin (cu substan{a de contrast) K. Ecografie 1. Cord ¢ vegetatii + endocardita infectioasa 2, Abdomen e abcese intraabdominale (hepatice, subfrenice, splenice, pelviene) 1, Scintigrafie > osteomielita, abcese intraabdominale M. Tomografie computerizaté, rezonan{a magnetica nucleara > neoplazii, abcese N. Endoscopie 1, Bronhoscopie 2. Endoscopie digestivé 3. Laparoscopie O. Punctie-biopsie ghidata ecografic sau tomografic Diagnostic etiologic I. Etiologie A. Infectii 50% 1. Infectii virale sistemice (CMV, mononucleoza infectioas’, hepatita, HIV) 2-18% 2. Infecfii respiratorii (abces periamigdalian, sinuzita, mastoidita, empiem pleural) 6-18% 3. Infectie urinara 3-4% 4. Infectii SNC 3-4% 5. Tuberculozi <3%* 6. Infectii digestive (salmoneloza) <2% 7. Osteomielita <2% 8. Bacteriemie, septicemie <2% 9. Endocardit& infectioas& <2% 10. Abcese intraabdominale (subdiafragmatic, hepatic, perirenal, pelvic,...) <1% 11. Bruceloza, leptospiroz&, toxoplasmozi, tularemie, boalé Lyme, boala zgarieturii de pisicd, limfogranulomatoza veneric&, psitacozA, febra Q, blastomicoza, histoplasmoza, malarie, larva migrans viscerala <1% B. Boli neinfectioase 50% 1. Colagenoze 15% a. Artrit idiopatica juvenila 10% b. LES 3% : c. Vasculite (purpura Henoch-Schonlein, boali Kawasaki, ; poliarterité nodoasa, artrerita Takayasu) 1% d. Boala Behcet 352. Neoplazii 7% a. Leucemie b, Limfom c, Neuroblastom d. Histiocitozé e. Tumori solide (hepatom, mixom atrial) 3. Boala inflamatorie cronica a intestinului 4% 4, Alte cauze 24% a, Pseudofebra b. Febré medicamentoasa c. Sarcoidoza d, Hematom / revarsat subdural e. Tiroidita / hipertiroidism f. Disfunctie SNC (hipotalamica) - ,,febré nervos-centrala” g. Disautonomie familiala h, Diabet insipid i. Displazie ectodermal& j. Hipersostoza corticala infantila k, Febra periodica 1. Boala serului m. Febra nediagnosticata “procent in crestere 36I Algoritm diagnostic Un singur organ afectat Cord © Endocardita SNC Infectii Aparat digestiv * Salmonetoza © Boala inflamatorie cronic& a intest. © Abcese intraabdoninale Aparat urogenital # Infectie urinar& # Abces perirenal © Anexité ORL © Sinuzita * Mastoidita, Aparat locomotor © Artrita © Discita © Osteomielita Febri de origine necunoscuté Anamnez& Examen obiectiv Examindri paraclinice initiale Hb, leucocite, tablou sanguin, trombocite, Ex, urind, urocultura 4 IDR la PPD = Hemocultura + Radiografii (toracica, sinusuri) Serologie pentru HIV + Serologie pentra mononucleoz& infectioas& + ANA Afectare Limfoblast multiorganicé Neutropenie Pancitopenie ANA Miaiduv osoasé Factor reumatoid + Miduvi osoas& + Scintigrafie Neoplazii osoas& © Boli infiltrative + Scintigrafie cu Ga + Tranzit baritat t © Artrité idiopatic& juvenila # Alte colagenoze * Reumatism articular acut # Neoplazii © Infectii 37 @ De exclus: * Pseudofebra « Febra medicamentoas& © Salicilismul « Infectia urinara: Manifestari nespecifice / Suspiciune de infectie Hemoculturs Aglutinine Test HIV Serologie pentru mononucleozi infectioasa IDR la PPD Radiografii de sinusuti Serologie pentru virusuri * Bacteriemie * Salmonelozi * Mononucleoz& infectioasi « Tuberculozi « Infectie cu HIV * Sinuzit’ * Brucelozi « LeptospiroziTratament I. Spitalizare A. Indicafii 1. Unele examinari care nu pot fi efectuate in conditii de ambulator 2. Urmarire atenta 3. Linistirea parintilor 4. Eliminarea pseudofebrei II. Antibioticoterapie A. Observatii 1, Febra gi infectia nu sunt sinonime 2. Infectia nu este neaparat de etiologie bacteriana 3. Antibioticele nu sunt medicamente antipiretice 4, Se evita incercirile terapeutice; exceptie copiii cu stare general& grava care pot avea tuberculoza diseminata (se incepe terapia antituberculoas& dupa prelevarea produselor patologice pentru culturi) 5. Antibioticoterapia poate masca simptomatologia si intarzia diagnosticul endocarditei, meningitei, infectiilor parameningiene gi osteomielitei HI, Antipiretice © Dup& evaluare complet (vezi ,,Febra fara semne de localizare”) 38ADENOPATIA SI TUMEFACTIA CERVICALA Definitie « Adenopatie = ganglioni limfatici miariti de volum Observatii « Cauza frecvent’ de consultatie medical La copil, relativ frecvent (in 250% din cazuri) ganglionii din regiunea cervical sunt palpabili ¢ Se consider mariti de volum ganglionii care au diametru >1 cm _ Evaluare 1. Anamneza A. Istoric @Debutul © Daca formatiunea si-a schimbat caracterele (dimensiuni,...) O@cCircumstante de aparifie: stare gripal&, infectie acut& de cai respiratorii, infectie in zonatde drenaj a ganglionilor, Zearietura de pisica @Manifestari generale: febra, scidere ponderal&, transpirafii nocturne, iritabilitate, dureri scheletice, tuse, wheezing II, Examen obiectiv A. Local 1, Localizare (ante- sau retrosternocleidomastoidian) 2. Dimensiuni in 2 axe DConsistenté, sensibilitate, mobilitate fata de planurile profunde gi tegument, flucttent&, eritem sau/si caldura locala @ Otificiul unui waiect canalicular sttuat pe linia mediand (chi Yireoglos) sau anterior de sternocleidomastoidian (chist brahial) “Semme de infectie la nivelul tegumentelor/mucoaselor care dreneaza in grupul ganglionar cervical iad J General a 1. Palparea celorlalte ari ganglionare superficiale 2. Dimensiunile Ticatulul si sphnei os I, Examinari paraclinice A. Hemograma: Hb, leucocite, tablou sanguin, trombocite The 3 B. Radiografie toracicd C. IDR la PPD : Serologie pentru mononucleoz& infectioas’, toxoplasmoza, infectie { citomegalica eae cea: E. Excizie ganglionar& si examen histopatologic (nu inainte de 3-4 s&ptiméni de evolutie) F. Ecografie cervicala: evidentiazi formatiunile chistice 39Be (Din timfoamele non-Hodgkin 0 Acid vanililmandelic si catecolamine urinare: pentru seocromocitom Diagnostic 1. Diferengial A. Excluderea tumefactiei parotidiene B. Tumefactie ganglionara (mai frecventé)Sau nonganglionard? C. Adenopatie localizata sau generalizata : IL. Etiologic @Nomefac} ii no jignare ‘Hematom de sternocleidomastoidian: apare la nou-nascut sau wunatom Ce sterocicidomastoidian: sugar mic; dup& traumatism obstetrical; formatiune unicd, dura, nedisociabila de sternocleidomastoidian; limitarea rotajiet extremitdtii cefalice spre partea hematomulii. /Anomalii/chiste congenitale: prezente de la nastere sau apar in perioada de sugar, copil mic; proces inflamator recurent cu aceeasi localizare a. Chist de duct tireoglos: localizare mediana; se mobilizeazé la deglutitie sau protruzia limbii; se poate suprainfecta (necesita antibioticoterapie); in faza de acalmie se excizeaza chirurgical b. Chist brahial: majoritatea localizate anterior si in treimea medie Tafa de SCM; poate avea traiect fistulos; se poate suprainfecta; in faza de acalmie se excizeaza chirurgical c. Leziuni vasculare (hemangiom, higromé chistici): greu delimitabile; compresibile; manevra Valsalva creste volumul formatiunii; pot comprima structuri vitale @Acenopatie 1, Adgnopatie generalizata: afectarea a2 sepia care nu au contiguitate sau asocierea hepatosplenomegaliei; etiologie: infectie cu HIV, histoplasmozé, crip BOOCTE-BSITE Pranulomaroasa cronic, sindromul hiperlgE, hipertiroidism, sarcoidoz’, LES, AIJ, medicamente (fenitoin, hidralazin&) E 2. Adenopatie cervicalé a. Adenita acuta (1) Etiologie: faringita, angina, infectii stomatologice, - impetigo (2) Microbiologie: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, anaerobi (3) Clinic: febr&, semne celsiene; poate evolua spre supuratie (cu fistulizare) sau poate difuza in fesuturile periganglionare (adenoflegmon); etiologia se poate preciza prin punctie ganglionara (investigatie neobligatorie)(4) Tratament: eritromicind, cefalexin timp de 7-10 zile; incizie daca abeedeaz& b. Adenopatia subacuta / cronica de cauza infectioas& (1) Infectii faringo-amigdaliene, latente si repetitive, bacteriene; adenopatia este bilaterala si sunt afectati ganglionii submandibulari $i angulomandibulari (2) Infectii virale (rubeola, mononucleozi infectioasa, adenovirusuri, herpes simplex); pot evolua la debut sau pe toat& perioada evolutiei boli cu adenopatie preponderent cervicala (3) Boala ghearelor de pisic&: etiologie bacteriana; adenopatia apare la 2-7 sipiimani dupa inoculare cutanat& (sau conjunctivalé) prin zgarietura de pisicd; ganglioni multipli, dar} 1a punctie se objine puroi de necrozi, vascos; simptomele pot persista 4 luni; terapia (letraciclina) este putin eficient’; la 90% ancheta epidemiologic& este pozitiva (pisicd fn mediul de viatd al copilului) (4) Adenita tuberculoas&: absenta cicatricii vaccinale; anchet& epidemiologica pozitiva; modificari radiologice pulmonare; hiperergie tuberculinica; evidentierea M. tuberculosis pe frotiul din aspiratul ganglionar; absenta febrei; evolutie subacut& sau cronic& spre ramolisment sau fistulizare; terapie cu 2 tuberculostatice timp de 12-18 luni; excizie dacd dup 2-4 luni nu regreseaz& sau fistulizeaza (5) Adenita cu micobacterii atipice (M. scrofulaceum, M. avium, M. intracellulare): varst& 1-5 ani; tendinta ja fistulizare; micobacterii pe frotiu si in culturile din punctatul ganglionar; IDR la PPD 5-10 mm; tuberculostaticele sunt ineficiente; excizie chirurgicala (6) Alte adenite de etiologie bacteriana: bruceloza, pasteureloz&, tularemie (7) Toxoplasmoza dobandit&: poliadenopatie cu localizare preponderent in regiunea cervical posterioara; simptome generale (febra, mialgii, astenie) in prima saptémAnd de evolutie; inconstant splenomegalie; reactie Sabin-Feldman pozitiva c. Adenopatie subacuti/cronica de cauza neinfectiasa (1) Boli maligne (limfom Hodgkin, non-Hodgkin): 80% din limfoamele Hodgkin debuteaza prin adenopatie cervicala unilateralé, izolata; criterii de suspiciune pentru etiologia maligna: localizare posterior de m. sternocleidomastoidian sau supraclavicular, crestere rapid’ in volum, dimensiuni 41 i>3 cm, consistent’ crescuta, adenopatie nedureroas&, mas& tumoral alc&tuit’ din mai multe formatiuni greu de separat unele de altele; asociazi transpiratie, scidere in greutate; diagnostic prin examenul histopatologic al ganglionului excizat (obligatoriu daca adenopatia evolueazd >3-4 sAptiméni) (2) Artrita idiopatica juvenila (forma sistemica) (3) Boala Kawasaki: <10 ani, febra >5 zile; conjunctiviti, enantem buco-faringian, eruptie scarlatiniforma sau morbiliforma, edeme si descuamatie la nivelul extremitatilor, unghii cu striuri transversale (4) Sarcoidoza: adenopatie mediastinalé, infiltrat pulmonar bilateral, chiste in diafiza falangelor, anergie tuberculinic&, hipercalcemie Tratament 1, Absenja suspiciunii de boald maligna A. Btiologie sugestiva 1. Anomalii congenitale: antibioticoterapie in puseul inflamator; excizie in perioada de acalmie 2, Boala zgarieturii de pisicd: punctie-biopsie; antibioticoterapia este ineficient& 3. Adenita bacteriana: antibiotice PO B. Etiologie obscura > Antibioticoterapie PO 1. Evolutie nefavorabil& dupa 7-10 zile de terapie — leucocite, tablou sanguin, radiografie toracica, IDR la PPD, tserologie pentru mononucleoza infectioasa, toxoplasmozi, infectie citomegalica 2. Fara diagnostic si evolutie neinfluenqata dupa 3-4 saptamani investigatii ca in suspiciunea de boala maligna IL. Suspiciune de boalé maligna A. Excizie ganglionara pentru examen histopatologic (dupa 3-4 stiptiméani de evolutie) B. Ecografie: evidentiaz& formatiunile chistice C. LDH (pentru limfom nonhodgkin) D. Acid vanililmandelic si catecolamine urinare (pentru feocromocitom) 42PLANSUL SI COLICA SUGARULUI Definitie Colica sugarului = episoade repetate inexplicabile de plans la sugar care dureaz& mai mult de 3 ore/zi, apar cu 0 frecventi mai mare de 3/sAptamana si de obicei, in momentul prezentarii la medic, dureaz& de mai mult de 3 saptamni Evaluare 1. Anamnezt A, Varsta © Colicile sugarului cedeaz de obicei dupa varsta de 3-4 luni B. APF 1, Alimentatia (cantitate/mas&; tehnica alimentatiei) 2. Curba ponderala 3. Vaccinari recente (DiTePer) C. Istoric 1. Plansul (debut, durat&, momentul zilei, poate fi calmat?) 2. Traumatism 3. Febra 4. Varsaturi, diaree 5. Apetit II. Examen obiectiv A. Temperatura Febra — infectie B. Tegumente 1. Britem fesier, escoriatii, celulita 2. Echimoze —> traumatism 3. Urme de injectii IM (vaccinare DiTePer,...) C. Tesut celular subcutanat ¢ Noduli > injectie IM D. Sistem osteo-articular 1, Fontanela anterioaré bombati > HTIC 2, Semne de artritd, osteomielita 3. Strangularea unui deget (fir de par,....) E. Aparat respirator 1, Corp str&in nazal, auricular 2. Otoscopie — otiti medie acuta 3. Polipnee — boli respiratorii, acidoz& metabolica, intoxicatie cu salicilati 4. Wheezing — bronsiolité acuta 5, Raluri + pneumonie, insuficienta cardiact F. Aparat cardiovascular * Tahicardie > tahicardie supraventriculara, insuficienté cardiac’, deshidratare, traumatism, anemie (posthemoragica, hemolitica) G. Aparat digestiv 1. Cavitate bucala (ulceratii, stomatita, eruptie dentara) 432. Abdomen (invaginatie, fisura anala) H. Aparat urogenital « Organe genitale externe (hernie incarcerata, torsiune testiculard, strangulare penis/clitoris) I, Sistem nervos 1, Semne de iritate meningian& 2. Deficit motor J. Ochi 1. Corp strain 2. Examen cu fluorescein’ — ulceratii corneene 3. Fund de ochi a. Hemoragii + traumatism b. Edem papilar > HTIC 1. Examen de urina 2. Urocultura, B. Scaun Sange — invaginatie, enterocolit&, intoleranfa la proteinele laptelui de vacd C. Examinari imagistice 1. Radiografii (schelet) 2. Tomografie computerizata (craniu) D. Alte examinari 1. Leucocite, leucograma, VSH, PCR 2. Punctie lombar& 3. pH si electroliti sanguini 4. Aminoacizi si acizi organici (plasma, urind) Diagnostic I. Clasificarea etiologicé a plansului la sugar A. Boli ale extremitatii cefalice 1. Meningit&, encefalita* 2. Traumatism craniocerebral, hemoragie intracraniana* 3. Corp strain ocular** 4, Ulceratii corneene** 5. Otité medie** 6. Boala Caffey (hiperostoza corticala infantila) 7. Sindrom de copil batut* B. Boli digestive 1. Aerofagie 2. Enterocolita, intolerant la lactozé 3, Invaginatie intestinala 4, Fisura anala 5. intoieranté la proteinele lapteiui de vac&C. Boli urogenitale 1, Torsiune testiculara 2. Hernie incarcerata* 3. Infectie urinaré 4, Parafimoza, balanita D. Boli dermatologice gi ale regiunii perineale 1, Dermatita de scutec 2. Arsuri 3. Strangulare (deget, penis) E. Boli musculoscheletice 1. Sindrom de copil batut* 2. Fracturi F. Boli metabolice / toxice 1, Medicamente: aspirina, antihistaminice, anticolinergice, adrenergice, cocaina* 2. Acidoz& metabolic’, hipernatremie, hipocalcemie, hipoglicemie* 3. Reactii dupa vaccinarea pertussis G. Situatii** 1. Foame, subalimentatie/supraalimentatie 2. Sugar ud (scutece neschimbate) 3. Lipsa confortului termic (mediu ambiant prea cald sau prea rece) 4, Contact insuficienexcesiv cu anturajul (oboseala) 5, Tehnica inadecvata de alimentatie (aerofagie) 6. Eruptie dentara H. Colica sugarului** *Cauze cu potential letal **Cauze frecvente II Algoritm diagnostic Plans Anamneza Examen obiectiv Examen de urina / urocultura > DA <——_—— Primul episod? —-——_® _ NU v v Modificari la examenul obiectiv? Episoade recurente, dezvoltare normal’, | ?4r8 modificari la examenul obiectiv, urind negative? _ “ Ginnie NU DA NU DA Ss x Plans normal oli specifice Colica shgarului Colica sugarului (vezi clasificare) (Ja debut) 45Colica sugarului L. Manifestari clinice A. Debut 1, Brusc (Ja un sugar linistit) 2. Dupa amiaza tarziu sau seara 3. Varsta intre 3 zile si 3 sAptamani B. Episoade recurente manifestate prin: 1. Plans intens/tipat 2. Congestia fefei 3. Paloare periorala 4, Abdomen destins/dur 5. Flectarea coapselor pe abdomen. 6. Picioare reci, mAini inclestate C. Evolutie 1, Dureaza 2 minute - 2 ore 2. Sugarul nu se linisteste prin alimentatie, mangdiere 3. Episodul poate ceda prin eliminarea de gaze sau fecale 4, Episoade recurente care dispar de obicei la varsta de 3-4 luni 5. Intre episoade nu se constata modificari, iar cresterea ponderala este normala I, Diagnostic diferential A. Situatii 1, Foame, subalimentafie/supraalimentatie 2. Sugar ud (scutece neschimbate) 3, Lipsa confortului termic (mediu ambiant prea cald sau prea rece) 4. Contact insuficient/excesiv cu anturajul (oboseal) 5. Tehnica inadecvata de alimentatie (aerofagie) 6. Eruptie dentara B. Boli (vezi clasificarea etiologic’ a plansului la sugar) De exclus in special: 1. Invaginatia 2. Hernia strangulata 3, Otita medie acuta 4. Corp strain ocular (par) 5. Infectia urinara 6. Parafimoza, balanita MI. Tratament A. In timpul episodului 1. Alimentatie/supt 2. Luarea in brate a sugarului, leganat usor 3. Comprese calde uscate pe abdomen 4. Stimulare vizuala (jucarie,...) 5. Stimulare auditiva (zgomote monotone: ventilator, masind de splat, mers cu masina) 466. Pus s& doarma 7, Supozitor/clisma (pentru eliminarea de gaze sau fecale) 8. Dac toate masurile esueaza sugarul va fi lasat s& planga B. Intre episoade 1. Tehnic& corecta de alimentafie a. Evitarea sub/supraalimentatiei b. Evitarea aerofagiei/eructatia postalimentatie c. Orificiu adecvat al tetinei 2. Schimbarea laptelui © m&sur in general ineficienta si nerecomandabila © numai daca se suspecteaza intoleranta la lapte (proteine, lactoza), dar de obicei acesti sugari prezint& asociat diaree si varsaturi a. Alimentatie natural — diet’ materna fara lapte b. Alimentatie artificiala —> lapte delactozat sau —> lapte cu hidrolizate de proteine 3. Medicatie a. Sedative - ineficiente, prezint& reactii adverse b. Antispastice - ineficiente, prezint& reacfii adverse c. Antiflatulente (simeticon&, dimeticona) - probabil ineficiente, dar degrevate de riscuri; se pot incerca 4, Sustinerea familiei a. Anamneza rabdatoare si examen obiectiv meticulos b. Explicarea naturii benigne si autolimitante a colicilor sugarului, faptul cd situafia nu se datoreaz& carentelor de ingrijire (afectivitate, 5. Alte m&suri terapeutice e Dispozitive fixate de patul sugarului care produc vibratii si sunete monotone 41TERAPIE MEDICAMENTOASA PEDIATRICA Etapele prescriptiei medicamentoase I. Alegerea medicamentului incipii in alegerea medicamentului 1. De preferat alegerea unui medicament a carui proprietati farmacocinetice si farmacodinamice sunt bine cunoscute la copil 2. Alegerea unui medicament cu eficienfa dovedit& in situatia clinica respectiva 3. Alegerea medicamentului cu cele mai mici riscuri in situatia respectiva (reactii adverse, interactiuni medicamentoase) 4. De preferat un medicament cAt mai ieftin B, Parametri ce trebuie cunoscufi pentru medicamentul utilizat 1, Actiuni si mecanism de actiune 2. Biodisponibilitate in functie de calea de administrare 3. Timp de fnjumatatire plasmatic 4. Indice terapeutic 5. Calea principala si mecanismul de epurare (metabolizare, excretie renala) 6. Posibilitatea gi utilitatea doz&rii plasmatice a medicamentului 7. Dozele $i ritmul de administrare in functie de varsté, greutate $i alte particularitati ale pacientului 8. Principalele reactii adverse 9. Contraindicatii 10. Principalele interacfiuni medicamentoase II. Alegerea citi de administrare A. Calea oral 1, Calea preferata in majoritatea situatiilor 2. Varsaturile si lipsa cooperarii pot reduce eficienta medicatiei 3. Forme farmaceutice utilizate a. Lichide - atentie la combinatiile de zaharoza si durata valabilitatii de la preparare b. Comprimate pisate - amestecate cu sucuri de fructe sau alimente c. Comprimate ca atare - dup& varsta de 4 ani B. Calea rectal& 1. Neplicuta 2: Absorbtie neregulata si inconstanti 3. Utilé pentru administrarea de diazepam, antiemetice, paracetamol, metronidazol (ultimul, inainte de interventii chirurgicale pe intestin) C. Calea inhalatorie 1. Avantajul lipsei, in general, a efectelor sistemice 482. Utila pentru administrarea medicatiei antiastmatice (beta- agonisti, anticolinergice, corticosteroizi, cromone) D. Calea intramusculara 1. Dureroasa 2. Uneori absorbtia este eratic’ (cloramfenicol, fenitoin, ...) 3, Adecvata pentru administrarea de fenotiazine in scopul ccuparii varsaturilor 4, Utilizat uneori pentru terapia epilepsiei in conditiile prezentei unei boli acute cu varsaturi 5, De evitat in cazul existenfei sindroamelor hemoragipare E. Calea intravenoasi 1. Utild in cazul administrarii medicamentelor care nu sunt disponibile pe cale oral 2. De preferat in urgenfe (actiune rapid’, doza poate fi controlataé exact, concentratii serice ridicate) F, Calea transcutana, 1. Absorbtie sistemic& semnificativa la sugar III Posologia medicamentului A. Calcularea dozei 1. Dupa varsta si greutatea corporal idealé ¢ Pentru majoritatea medicamentelor doza pe kg greutate corporalé este cu atat mai mare cu ct varsta este mai mic& (exceptie nou-nascutul) 2. Dupa suprafata corporala © Cea mai satisfaciitoare metoda de a calcula doza pediatrica din doza adultului B. Ritmul administrarii 1. Frecventa prizelor/zi este invers proporfionala cu Thal medicamentului 2. Cand nu exist relatie intre concentratia plasmatica si efect, medicamentul se administreaza in 1-2 prize/zi pentru a maximiza complianta 3. In caz de urgent&, pentru unele medicamente (in special cele cu T% lung: digoxin, fenobarbital) se administreaz4 o dozi de incarcare IV. Monitorizarea terapiei A. Efectele terapeutice (manifestari clinice, examinari paraclinice) B. Reactiile adverse (manifestari clinice, examindri paraclinice) C. Concentratia plasmatica a medicamentului 1. Util cnd exist& relatie intre concentratia plasmatica si efectele medicamentului (terapeutice si toxice) 2. Indicatii a. Medicament cu indice terapeutic ingust 49b. Dozele obignuite utilizate nu produc efect terapeutic sau produc efecte toxice c. Incaz de afectare a mecanismelor de epurare V. Metode de crestere a compliantei la tratament A. Explicarea p&rintilor despre natura bolii, actiunea medicamentului prescris gi importanfa respectrii exacte a recomandarilor medicale B. Recomandarile cu privire la administrarea medicamentului sd fie facute in scris si sd fie detaliate C. Terapia s& interfereze cat mai putin cu programul zilnic al copilului si parintilor (in special cu programul de somn) - numér cAt mai mic de prize/zi VI. Reguli de prescriere a medicatiei A. Reteta - 1, Superscriptia a. Denumirea institutiei care acorda asistenta medicala b. Date despre bolnav (nume, prenume, varsté, sex, domiciliu) c. Numérul de ordine (registru de consultatie, fis medicala, foaie de observatie) d. Specificarea gratuitatii, compensarii e. Diagnosticul complet 2. Inscriptia a. Denumirea medicamentului (comuna international, comerciala sau oficinala) b. Forma farmaceutica si cantitatea la o unitate de doz pentru preparatele comerciale c. Cantitatile corespunzatoare pentru preparatele magistrale 3. Subscriptia a. Cantitatea ce trebuie eliberata in cazul preparatelor comerciale si oficinale b. Modul de preparare a retetelor magistrale 4. Instructia a. Modul de administrare a medicamentului prescris (1) Calea de administrare (2) Doza pentru o dat& (3) Numérul de doze/zi (4) Perioada zilei cand trebuie administrat medicamentul (fnainte de mese, dupa mese, seara la culcare,...) (5) Modalitatea de administrare (intravenos lent, dizolvate fntr-un pahar cu api...) (6) Durata administrarii medicamentului (7) in cazul medicamentelor administrate ,,la nevoie” se va specifica cantitatea maxima admisa pe zi 50B. Exemple de refete 1, Refeta cu preparat tipizat Rp. Ospamox - suspensie a 125 mg/5 mL 2, Refete magistrale Rp. Rp. I flacon D.S. int., cate 1 masura de 3 ori pe zi, timp de 7 zile # Efedrind clorhidrat 0,5 g Ser fiziologic ad 100 g M. f. sol. - Pic&turi nazale D.S. ext., instilafii nazale, cfte 1 picdtura in fiecare nar&, inainte de mese, timp de 5 zile # Acid salicilic lg Ulei de parafina a Vaselina aa 20g Mf. unguent D.S. ext., aplicafii pe pielea paroas& a capului, 1 data pe zi, timp de 2 zile 31SEDAREA Definitii Sedare constient& = stare controlati medical de deprimare a constientei care: (1) permite menfinerea reflexelor protective (2) pastreaza capacitatea pacientului de a-si mentine caile aeriene patente (3) permite raspunsuri adecvate ale pacientului la stimulare fizici sau comenzi verbale (de exemplu: “deschide ochii”) © Sedare profunda = stare controlat medical de deprimare a constientei sau de inconstient& din care pacientul nu poate fi trezit usor Indicafii A. Preanestezie B. Proceduri diagnostice dureroase (punctie medular,...) C. Agitatie care contribuie la morbiditate (astm, laringite dispneizante - in aceste situatii sedarea va fi utilizata cu precautii extreme) D. Intubatie sau traheostomie E, Durere intratabila F, Evaluarea unei dureri viscerale severe (apendicitd acuta,..) G. Proceduri care necesit4 imobilitatea pacientului (tomografie computerizata,...) Medicatia sedativa Denumire Doza Observatii Hidroxizin PO: 0,5 mg/kg/doza, repetat la Efectul apare tn 15-30 min $i 6-8h dureaza 4-6 ore. Reactii adverse: hipotensiune, cefalee, usciciunea gurii Prometazina PO, IM, IV, PR: 0,5-1 fn cazul administrarii PO sau IM (Romergan) mg/kg/doza la 6 h interval efectul apare in 20 min gi dureaza 2-8 h. Reacfii adverse: tahicardie, bradicardie, HTA, hTA, excitatie, reactii extrapiramidale, retentie de urin&, constipatie. Diazepam PO: 0,2-0,3 mg/kg/doza la 6-8h Produce amnezie si diminueaz& interval anxietatea. IV: 0,04-0,3 mg/kg/dozA la 2-4 In cazul administrarii orale ore interval (max 0,6 mg/kg peo efectul maxim apare dupa. perioada de 8 h) 45-60 min. PR: 0,5 mg/kg/dozé Duraté lunga de actiune (somnolenfa prelungit) Reacfii adverse: depresie tespiratorie (variabild, in general moderat&), hTA, bradicardie, excitatie nervoasa. 52(continuare) Denumire Doza Observatii Midazolam PO: 0,2-0,4 mg/kg/dozé (max 15 Sedarea apare dupa 1-5 min meg/doza) (adm IV), 5-15 min (adm IM) Fenobarbital Clorpromazina Cloralhidrat Paraldehida (1 gimL) Ketamina Intranazal: 0,2 mg/kg/doza; se poate repett dupa 5-15 min IM: 0,07-0,08 mg/kg/doza IV: 0,035 mg/kg/doza; se poate repeta la nevoie dup cateva minute pana la doza totala de 0,1-0,2 mg/kg PEV: inearcare cu 0,05-0,2 me/kg/doza, ulterior intrefinere cu 1-2 pgfkg/min PO: 2 mg/kg/doza la 8 h interval PO: 0,5-1 mg/kg/doza la 4-6 h interval PR: | mg/kg/doza la 6-8 h interval IM, IV: 0,5-1 mg/kg/doza la 6-8 h interval PO: 50-75 mg/kg/doza; se poate repeta dup’ 30 min la nevoie, pana la doza totalé maxima de 120 mg/kg sau 2g PO, PR: 0,15 mL/kg/doza 53 20-30 min (adm PO). si dureazd max 6 ore (adm IM). Reactii adverse: depresie respiratorie, hTA, bradicardie, excitatie nervoasa, varsdituri. Efectul apare in 20-60 min si dureaz& 6-10 h. Reactii adverse: depresie respiratorie (variabila, in general moderat&), hTA, excitafie sau delir (in special la doze mici gi la pacientii cu dureri). Reacfii adverse: depresie respiratorie (usoara), hTA, crize oculogire, hipertonie, diskinezii tardive, disfonie. Efectul maxim apare in 30-60 min si dureaz& 4-8 h, Reactii adverse: flatulenta, greafd, varsaturi, ataxie, dezorientare, excitafie nervoasé (paradoxala), febra, cefalee. Efectul apare fn 10-15 min si dureaz& 6-8 h. Efecte minime asupra respiratiei Reactii adverse: iritatie gastrica, edem pulmonar, acidoz& metabolica. Efectul apare rapid si are durat& scurta. Nu afecteaz&i respiratia gi reflexele de protectie ale cailor aeriene. Reacfii adverse: vise neplacute, tremor, varsdturi, nistagmus.Alegerea medicamentului A. in functie de: 1. Pacient (varstd, starea cailor de epurare, stomac gol sau plin, prezenfa hipovolemiei, medicatii concomitente) 2. Tipul procedurii pentru care se efectueaz4 sedarea (dureroasii/ nedureroasa) 3. Durata procedurii 4, Necesitatea anxiolizei sau narcozei 5. Experienta medicului B. in general se alege cel mai slab sedativ eficient (de exemplu - hidroxizin) Alegerea caii de administrare A. in functie de: 1, Starea pacientului (senzoriu, reflex de deglutifie,....) 2. Disponibilitatea accesului IV 3. Momentul procedurii (urgent, sedare programata) Evaluarea pacientului inainte de sedare A. Anamneza 1. Varsta pacientului 2. AHC relevante 3. Alergii medicamentoase, reactii adverse la medicamente 4. Boli concomitente, medicatii utilizate in prezent 5. Diureza, tranzit intestinal : B. Examen obiectiv 1. Greutate 2. Semne vitale: frecventa respiratorie, frecvenfa cardiacd, TA, temperatura 3. Examenul cdilor respiratorii Precautii alimentare A. Sedare programata Varsta Lapte, alimente solide 0-5 luni Interzise cu 4h inainte de sedare 6-36 luni Interzise cu 6 h inainte de sedare >36 luni Interzise cu 8 h inainte de sedare Observafii * lichidele simple sunt interzise cu 2 h inainte de sedare pentru toate categoriile de varsta « Ja pacienfii cu risc pentru aspiratie pulmonara a continutului gastric (reflux gastroesofagian, obezitate extremé,...) se pot utiliza medicatii pentru reducerea volumului gastric si cresterea pH-ului gastric 54B. Sedare de urgent ¢ C&nd precautiile alimentare mentionate anterior nu pot fi respectate se vor avea in vedere urméatoarele alternative: 1, Amanarea sedarii $i administrarea medicatiei pentru reducerea volumului gastric si cresterea pH-ului gastric 2. Utilizarea celui mai slab sedativ eficient in situafia data 3, Protezarea cilor respiratorii (intubatie cu sonda cu balonas) Monitorizarea pacientului pe durata sedarii A, Parametri monitorizati 1, Frecventa respiratorie 2. Frecventa cardiacd 3. Tensiune arteriala 4, Senzoriu 5, Saturatie in oxigen (puls-oximetrie) B. Criterii de intrerupere a monitorizarii 1. Functia cardiovascular& $i permeabilitatea c&ilor respiratorii sunt satisfacatoare si stabile 2. Pacientul poate fi trezit usor si reflexele protectoare ale cailor aeriene sunt intacte 3. Pacientul poate s4 vorbeasc& (dacd varsta este adecvata) 4. Pacientul poate sta in sezut (daca varsta este adecvat) 5. Starea de hidratare este adecvata + 6. in cazul pacientilor de varst& mica sau cu retard psihomotor, incapabili de réspunsuri obisnuite, monitorizarea va fi intrerupta cand se atinge un nivel de responsivitate identic sau cat mai apropiat de cel dinaintea sedarii Complicatiile sedarii 1. Hipoventilatie 2. Apnee 3. Obstructia cailor aeriene 4. Afectarea functiei cardiovasculare (pana la stop cardiorespirator) 5. Varsaturi 6. Convulsii 7. Anafilaxie sau reactii anafilactoide Medicatie de urgent ¢ Vor fi disponibile urmatoarele medicamente: 1. Oxigen 9, Lidocaina (Xilina de uz cardiologic) 2. Glucoza (50%) 10. Naloxon 3. Atropina 11, Prometazina (Romergan - fiole) 4. Adrenalina (1:1000, 1:10 000) 12. Hidrocortizon sodiu succinat 5. Dopamina 13. Aminofilina (Miofilin - fiole) 6. Diazepam 14. Salbutamol - sol. pentru nebulizare 7. Calciu gluconic 15. Clorura de sodiu 0,9% 8. Bicarbonat de sodiu 55Echipament de urgenta ¢ Vor fi disponibile urm&toarele echipamente: A. Pentru terapie intravenoasa 1, Catetere intravenoase 2. Ace intravenoase 3. Truse de perfuzie 4. Seringi B. Pentru terapie respiratorie 1, Masti (toate m&rimile) 2. Balon pentru ventilatie 3. Laringoscop (si lame pentru laringoscop) 4. Sonde endotraheale 5. Sonde de aspiratie 6. Nebulizator 56TERAPIA DURERII Definitii Durere = senzafie neplacutd de intensitate variabila, cu caracter de suferinfa, Jocalizata la o anumit& portiune a corpului Analgezie = diminuarea/pierderea sensibilitatii dureroase Analgezice = substante care administrate pe cale generala pot atenua sau fnlatura in mod specific durerea Anestezie = diminuarea/pierderea sensibilitatii Anestezice = substante care administrate pe cale generala sau local, atenueaza sau inl&turd toate tipurile de sensibilitate Modalitati terapeutice I. Tratament farmacologic A. Analgezice opioide (narcotice) Denumire Doz Observatii 1. Morfind TV: 0,08-0,1 mg/kgidozk la 2-4 Efect sedativ moderat, euforic h Depresie respiratorie PEV: 0,04-0,06 mg/kg/h Greata, varsdturi, constipatie, mioza IM, SC: 0,1-0,15 mg/kg/dozi la Hipertensiune intracraniand 3-4h Hipotensiune arterial’ PO: 0,2-0,4 mg/kg/dozi la 4h 2, Hidromorfoné IV: 0,02 mg/kp/doza la 3-4h —-Durat& mai scurtl a efectului SC: 0,015-0,025 mg/kg/dozé la comparativ cu morfina 3-4h Depresie respiratorie, bradicardie PO: 0,1 mg/kg/dozi la 3-4h —-Hipotensiune arteriala 3, Petidina TV: 0,8-Img/kg/dozi la 2-3h _Durath mai sourta a efectului (Mialgin, PEV: 0,6 mg/kg/h comparativ cu morfina Meperidiné) TM, SC: 0,8-1,3 mg/kg/doz& la Putine avantaje si multe 3-4h dezavantaje fafa de morfin& Titrare dificila Metabolifii toxici prodic excitatie, tremor, greaf4, vars&turi, disfagie, convulsii 4, Pentazocin’ PO: Durat& mai scurti a efectului (ortral) # NU se recomand& $12 ani * comparativ cu morfina © copii >12 ani gi adulfi: 50-100 Dozele uzuale produc sedare si mg la 3-4 h; max 600 mg/zi uneori euforie Dozele mari pot produce anxietate, cosmaruri, dezorientare, confuzie, halucinajii Deprimarea respiratiei, somnolentd, great, virskturi, uscliciunea gurii, § ameteli, lipotimie i 5. Codeina PO: 0,5-1 mg/kg/dozala3-4h — Opiaceu slab Efect antitusiv : Risc mic de dependenta Constipatie, greafi, amefeli, sommolenta 57B. Analgezice neopioide (nenarcotice) 1. Analgezice, antipiretice - paracetamol (Panadol, Efferalgan) 2. Analgezice, antipiretice, antiinflamatorii (antiinflamatorii nesteroidiene) - acid acetilsalicilic (Aspirina) - ibuprofen (Nurofen) Denumire Dozi Observay 1. Acid PO: 10-15 Efect antipiretic, antiinflamator, antiagregant acetilsalicilic — mg/kg/dozAla4-6h _plachetar, indicat in special in durerile de cauz& inflamatorie. Epigastralgii, great, varsdturi, hemoragie digestiva, reactii alergice, salicilism (ameteli, cefalee, tinitus, surditate partiala, tulburdri de vedere, great, vomi, somnolenfi sau excitatie, hipertermie) 2. Paracetamol PO: 10-15 De electie pentru durerile usoare mg/kg/doza la 46h —_Efect antipiretic PR: 15-25 NU ate efect antiinflamator mg/kg/dozi Methemoglobinemie, anemie, afectare hepatic& 3. Ibuprofen PO: 5-10 mg/kg/dozA_Iritatie gastrica, afectare hepatic& gi renal& in caz de la68h utilizare prelungitt C. Medicamente adjuvante Denumire Doza Observatii 1. Dextroamfetamina PO: 2-10 mg/ziin Reduce sedarea si deprimarea respiratorie 3-4 prize produsa de opiacee Efect analgezic ‘Tremor, palpitatii, tahicardie 2. Imipramina PO: 2-5 mg/kg/zi in Efect antidepresiv, sedare, ameliorarea 1-4 prize somnului, analgezie Retentie de urin’, deprimare respiratori Precautie la pacientii cu tulburdri cardiace $i renale 3. Amitriptilina PO: 2-5 mg/kg/zi in Ca pentru imipramina 1-3 prize 4.Clorpromazin PO: 2 mg/kg/ziin_—_Tranchilizant major; reduce anxietatea, efect 4-6 prize analgezic? Efecte extrapiramidale, anticolinergice, distonie 5. Hidroxizin Vezi forced 6. Diazepam Vezi " 7. Fenobarbital Vezi" "Sedat D. Principii de terapie farmacologica a durerii 1. Scopul major este de a preveni aparitia durerii si nu de ao trata dupa ce a aparut 2. Analgezicele se vor prescrie dupa o schema precisa (nu "Ia nevoie”) 3. Se incepe cu doze relativ mari, sciz4ndu-le ulterior 4, Tratament individualizat 5. Alegerea unei ci adecvate de administrare; dac& este necesari administrarea parenterala, se prefera calea intravenoasa; in caz de 58durere prelungita se prefera opiaceele orale cu actiune prelungita; de evitat administrarea intramusculara. 6. Atentie la reactiile adverse; in caz de utilizare a opiaceelor, se va avea la dispozitie naloxon (antagonist de opiacee) 7. Tratament farmacologic in trepte (OMS, 1986) Durere 1° Neopiaceu + medicament adjuvant Durerea persist sau se intensificd 2° Opiaceu slab + naloxon + medicament adjuvant Durerea persista sau se intensificd 3° Opiaceu puternic + neopiaceu + medicament adjuvant I. Tratament nefarmacologic A. Metode fizice 1, Stimulare cutanaté a. Masaj b. Aplicatii calde/reci c, Presopunctura d. Stimulare contralateral 2. Imobilizare 3. Stimulare electricd transcutana a nervilor 4, Acupunctura 5. Placebo B, Metode cognitive si comportamentale 1. Distragerea atenfiei prin metode a. Vizuale (televizor) b. Auditive (muzica) c, Tactile (papusa) d. Intelectuale (jocuri) 2. Ghidarea imaginafiei ¢ amintirea unor experiente placute sau imaginarea unor situatii/imagini placute 3. Modificarea intelesului unei manopere Exemplu: injectarea intravenoasa va fi descrisi ca un submarin nuclear care va patrunde in ocean pentru a torpila vapoarele inamice 4, Alte tehnici a. Relaxare progresiva b. Biofeedback c. Bioenergie d. Hipnoza 59III. Tratament chirurgical A. Anestezie localé 1, Prin aplicare topica (anestezie de suprafata) ° Aplicafii pe tegumente sau mucoase de lidocaina sub forma de gel sau emulsie (EMLA) 2-4 % 2. Prin injectare a. Infiltratie extravascular’ * Mijloace de diminuare a durerii produse de infiltratie - Se vor utiliza ace mici - Infiltratia se va face lent - Solutia (dorita va avea temperatura camerei) ?? - Tamponare cu bicarbonat de sodiu (0,3 mL bicarbonat + 2,7 mL lidocaina) « Lidocain& (Xilina) - Debut rapid, durat4 20-60 min - Doza maxima pentru anestezie topica gi infiltratie: 3-5 mg/kg - Doza de 7 mg/kg se poate folosi in combinatie cu adrenalina (scade absorbtia lidocainei) - Reactii adverse: somnolenta, letargie, iritabilitate, cefalee, tinitus, parestezii, parestezii periorale, gust metalic, confuzie, convulsii, coma, disritmii (potential letal), deprimarea miocardului, hipotensiune arteriala - Reactiile nervos centrale apar primele b. Infiltrafie intravasculara (anestezie regionala [V) c, Bloc nervos periferic d. Anestezie epidurala (peridurala) e, Anestezie subarahnoidiana (spinala, rahidian&, subdurala, rahianestezie) B. intrerupere chirurgicala a c&ilor nervoase 1. Cordotomie 2. Rizotomie 3. Neurectomie 4, Simpatectomie 60PNEUMOLOGIEDETRESA RESPIRATORIE Definitie ¢ Detresa respiratorie = asociere de semne clinice care traduc dispneea Evaluare I. Anamnezét A. AHC e astm bronsic B, APP ¢ dermatitd atopicd C. Istoric 1. Debut 2. Evolutie 3. Perioade de apnee 4, Factori precipitanti (aspiratie de corp strain, traumatism, inhalatie de fum, ingestie de toxice) 5. Legatura cu pozitia, somnul, alimentatia 6. Este posibila alimentatia? 7. Este posibila vorbirea? II. Examen obiectiv A. Aparat respirator 1. Semnele de detresd respiratorie : 2, Modificari fizice pulmonare B. Aparat cardiovascular 1. Cord 2. Circulatie C. Sistem nervos 1. Senzoriu 2. Semne neurologice IIT. Examinari paraclinice A. Etapa 1° 1. Radiografia toracica 2. pH gi gaze sanguine, puls-oximetrie 3. Ionograma 4, Glicemie 5. Hemoleucograma, VSH, examen de urina 6. ECG B, Etapa 2° - detresd respiratorie fara cauza evident 1. Radiografie cervical din profil 2: Examinari toxicologice C. Etapa 3° - in functie de manifestirile asociate 1, Evaluare pentru septicemie in caz de febré mare 2. Tomografie computerizata craniana in caz de semne neurologice 3. Radiografie in decubit lateral, laringoscopie, bronhoscopie in caz de suspiciune de corp strain 62Diagnostic 1. Pozitiv « Pe’baza semnelor clinice: A. Tahipnee (polipnee) B. Utilizarea muschilor accesori C. Batai ale aripioarelor nazale D. Tiraj E. Cianoza F. Geamiat respirator Il. Gravitate A, Scor clinic (util si pentru monitorizare) 1. Scor clinic pentru laringite (obstructie de cai respiratorii superioare) Puncte 0 1 2. Murmur vezicular Normal Tnasprit Tnasprit inspirator Stridor Absent Inspirator Inspirator si expirator Absenta Plans ragusit Latratoare Absent Bardi gi tiraj Ca sila 1 + tiraj aripioarelor nazale suprasternal subcostal si intercostal Cianoza Absenta in aerul atmosferic Sub O 40% Legenda: Scor intre 4 si 6 — obstructie severa Scor 27 > iminenf& de insuficient& respiratorie 2. Scor clinic pentru status asthmaticus (obstructie de cai respiratorii inferioare) Puncte 0 1 2 PaO, 70 -100 in aerul $70 in aerul $70 sub 02 40% atmosferic atmosferic Cianoza Absent& fnaerul atmosferic Sub O2 40% Murmur vezicular Normal Inegal Diminuat / absent fndsprit Utilizarea Absenta Moderaté Maxima muschilor accesori Wheezing Absent Moderat Extrem sau absent expirator ‘ Functia cerebralé Normala Deprimat sau Comatos ‘ agitat Legenda: ‘Scor inire 5 si 6 > iminenfé de insuficient& respiratorie Scor 27 + PaCO; 265 mmHg -+ insuficient& respiratorie B, Gaze sanguine 63IIL. Etiologic A. Cauze frecvente de detresa respiratorie 1. Sugar mic a. Bronsiolité acuta b. Obstructia cailor respiratorii superioare c. Pneumonie d. Septicemie e. Acidoz4 metabolica f. Cardiopatii congenitale 2. Sugar mare si copil a. Wheezing recurent / astm bronsic b. Obstructia cailor aeriene superioare c, Pneumonie d. Aspiratie de corp strain e. Acidoz& metabolica B. Algoritm diagnosticStridor inspirator VE=3/1-4/1 Coborfirea laringelui in inspir Obstructie superioars Detresa respiratorie Para stridor / wheezing Fara obstructie Wheezing expirator TB=1/1-1/2 Bombarea spafiilor intercostale Obstructie inferioara. Stridor indbusit —_Stridor sonor 7. Murmur a si wheezing Voce ingbusita Disfonie toracie’ simetrice bilateral? Disfagie Fara disfagie Pozitie in sezut Far& pozitie pref. \ Fard tuse litratoaré — Tuse latratoare ¢ Boli Nl A Febré mare Febr& moderath/ parenchimatoase } | (40°C) absent - Pneumonie Stare toxic Para stare toxic" - Aspiratie ~ Corp strain ~ Bronsiolit& | - Hemoragie - Pheumonie - Astm brongic J pulmonara - Tumori - Fibroza 7" chistica Obstructie Obstructie . ¢Edem pulmonar -Astmbronsic — - Insuficienté supraglotica subglotich — Leziuni cardiact compresive - Pneumotorace - Epighotita - Laringita - Revarsat pleural - Abces -Traheita bact. - Tumori periamigdalian —- Corp strain - Chiste - Abces - Angioedem retrofaringian _- Tetanie - Arsura - Traumatism (hematom) - Paralizia corzilor vocale YE = raport inspir-expir *exceptie traheita bacteriand Monitorizarea detresei respiratorii A. Parametri monitorizati 1. Frecventa si ritm respirator 2. Efort respirator 3. Frecventi cardiach 4. Tensiune arterialé 5. Perfuzie perifericd 6. pH si gaze sanguine/puls-oximetrie B. Interval de monitorizare © variabil (unii parametri se masoara continuu) 65INSUFICIENTA RESPIRATORIE Definitie : Insuficien{é respiratorie = incapacitatea aparatului respirator de a asigura oxigenarea adecvati a sAngelui si eliminarea CO, din singe Diagnostic I, Suspiciune © Manifestari clinice A. Manifestiri respiratorii 1. Polipnee, tiraj, b&tai ale aripioarelor nazale, migcarea de piston a capului 2. Hiperpnee (in boli respiratorii obstructive), hipopnee (in boli respiratorii restrictive) 3. Bradipnee, apnee, respiratie de tip ,,gasp” 4. Tulburari de deglutitie (prin perturbarea coordonarii deglutitie- respiratie) B. Manifestari cutanate 1. Cianoza& (uneori cu tenta roz-ciresie cand se asociaza hipercapnia); cianoza confirma diagnosticul de insuficienta respiratorie daca este de tip central si se exclude shunt-ul dreapta- stanga si methemoglobinemia 2. Hipersudoratie (semn de hipercapnie) C. Manifestari neuropsihice 1. Tulbur&ri psihice: iritabilitate, euforie, perioade de agitatie, stare confuzional& 2. Tulburari de constienta: somnolenta, obnubilare, coma II, Confirmare ¢ Examinari paraclinice A. Hipoxemie 1, PaO, J © valori normale: 80-100 mmHg la sugar 90-100 la copilul >1 an 2. SaO, 4 ¢ valori normale: >90% la sugar >95% Ja copilul >1 an B. Hipercapnie 1. PaCO, T « valori normale: 30-40 mmHg la sugar 35-45 la copilui >1 an C. Acidoza (respiratorie, metabolic& sau mixt&) ae eset easeeeeec eee EeEeC TELE Acidozai pH PaCO, HCO; Respiratorie N/L tT n/t Metabolic& Nit Nid 4 Mixtd J t L 66II. Tipul de insuficienta respiratorie A. Partial (tip 1): insuficienté de oxigenare arteriala Hipoxemie + normo-/hipocapnie B. Globala (tip IJ): insuficienta ventilatorie © Hipoxemie + hipercapnie IV. Mecanismul de producere Mecanism Hipoxemie Hipercapnie Hipoxemie Hipercapnie Hipoxemie la efort la efort la 0, 100% @Tulburarede = Da Da/Nu Da Da/Nu Nu distriburie eTulburare de Da (rar) Nu Deseori Nu Nu difuziune severa ‘« Hipoventilatie Da Da Deseori Deseori Nu severa severt © Shunt Da Nu Da Posibild Da. V. Etiologic A. Boli respiratorii obstructive Sediul leziunii_ 0-3 huni >3 luni ‘A. Cali aeriene superioare |. Anomalii _atrezie choanal&, traheomalacie, —_stenozA trahealé, paralizie de s, Pierre Robin, paralizie de corzi _corzi vocale, inel-vascular, vocale, inel vascular iaringo-traheomalacie 2. Aspiratie ——-meconiu, mucus, varsaturi corp sirain 3. infectie laringité, epiglotita, abces periamigdaliar/retrofaringian 4, Tumori hemangiom, teratom papilom, hemangiom, limfangiom, hipertrofie adenoidiand/amigdaliand 5, Alergie, \aringospasm prin iritatie local _laringospasm prin iritatie local mecanism _Cintubatie) sau tetanie (intubatie, aspiratie, submersie) reflex sau tetanie B. Citi aeriene inferioare {.Anomalii stenoza bronsic&, bronhomalacie, _stenoz bronsic8, emfizem emfizem lobar, vas aberant lobar, vas aberant 2. Aspiratie _lichid amniotic, fistula traheo- corp strain, varsaturi, esofagian’, incoordonare incoordonare faringian’, faringian& submersie 3. Infectie pheumonie, tuse convulsiva bronsiolité, pneumonie, fibrozd . chistica 4. Tumori chist bronhogen, teratom, mixom atrial 5. Alergie. bronhospasm (alergic sau mecanism secundar inhalatiei de gaze reflex, iritante) 67Boli pulmonare restrictive Sediul I 0-3 huni >3 lui "A. Parenchim pulmonar 1. Anomalii agenezie, hipoplazie, chist _ hipoplazie, chist congenital, congenital, sechestratie _sechestratie 2. Atelectazie —_b. membranelor hialine secretii vascoase 3.Infectie —-_pneumonie pneumonie, bronsiectazie, pleurezie, pneumotorace 4, Rupturi pheumotorace (spontan sau _pneumotorace (traumatic, astm) alveolare iatrogen) 5. Alte cauze _hemoragie pulmonar, edem pulmonar, pneumectomie, edem pulmonar pneumonie chimic& B. Perete toracic 1. Muschi hernie diafragmatic’, amiotonia congenital’, poliomielita, eventratie s. Guillain-Barré, hernie diafragmatica, miastenie, botulism, distrofie musculara, hipopotasemie severa, intoxicatie cu organofosforice 2. Malformatii hemivertebre, anomalii cifoscolioz&, hemivertebre, scheletice costale, distrofie toracicd anomalii costale 3. Alte cauze istensie abdominals obezitate Tratament I. Oxigenoterapie A. Indicatii 1, Cianoza 2. PaO, <50 mmHg; SaO, <80% B. Metod’ 1. Concentratia oxigenului a, De rutina, concentratie de 40-60% b. Orientare clinic: concentratie cu 25% mai mare dec&t cea la care a disp&rut cianoza c, Orientare paraclinica: concentratie de O2 pentru mentinerea unei PaO, in limite normale sau aproape normale (70-100 mmHg) 2. Oxigen umidificat (prin barbotare in apa) 3. Administrare a, La prematur: incubator b. La nou-nascut, sugar, copil mic: izoleté (hood) c, La toate varstele: canula nazala, cateter nazofaringian, mascé, cortul de fata, cu aparatul de ventilatie artificiala d. Modalitati de exceptie (1) oxigenoterapia hiperbara: in intoxicatia cu CO, embolie gazoasé, infectii severe cu flora anaeroba (2) oxigenoterapie prin membrana extracorporeala (ECMO): in hipoxemie refractara la alte metode de corectare 68Il. Ameliorarea ventilagiei A, Permeabilizarea cailor respiratorii 1. Combaterea obstructiei cavitatii bucofaringiene a, Pipa orofaringiand: departeaza baza limbii de peretele posterior al faringelui b. Pozitie de decubit ventral: la bolnavul in coma favorizeaza drenarea secrefiilor si degajarea hipofaringelui de baza limbii c. Aspirarea mecanicé a secretiilor 2. Combaterea obstructiei laringelui a. Corticosteroizi pe cale sistemica, adrenalina SC sau pe cale inhalatorie (in laringita obstructiva) b. Intubare traheala, traheostomie in laringita obstructiva, malformatii, tumori c. Extragerea corpului strain prin laringoscopie direct& 3. Combaterea obstructiei traheo-bronsice a, Indepartarea secrefiilor: tuse terapeutic’ prin stimularea reflexului de tuse; fluidificarea sputei (hidratare, umidificarea aerului), fizioterapie toracicé (drenaj postural, percutie, vibromasaj, manevre de ,,stoarcere”), aspiratia mecanica a secretiilor dup& intubatie traheala sau traheostomie b. Combaterea bronhospasmului si edemului (2) Corticosteroizi pe cale sistemic& (2) Bronhodilatatoare pe cale sistemic sau inhalatorie B. Ventilatie mecanic& 1. Indicafii a. Ventilatie alveolar’ inadecvata: apnee, bradipnee severa, PaCO, >60 mmHg b. Deficit de oxigenare arteriala: PaO, <50 mmHg (in conditii de administrare de O, 100%) 2. Parametri initiali a. Frecventa respiratorie corespunzatoare varstei b. Volum curent (tidal volume): 10-15 mL/kg c. Raport inspir/expir = 1/2 3. Ajustarea concentratiei O. si a parametrilor ventilatorului pentru a mentine gazele sanguine in limite normale sau aproape normale 4. Complicatiile ventilatiei mecanice a. Barotrauma: pneumotorace, pneumomediastin, emfizem subcutanat b. Scdderea debitului cardiac, cresterea rezistenfei vasculare, pulmonare i 69INFECTIILE RESPIRATORII ACUTE Raceala comuni (rinita infectioas, rinofaringita acuta) I. Epidemiologie ¢ in primii 2-3 ani de viata copilul normal, ingrijit la domiciliu, poate si dezvolte 4-5 episoade de racealé/an, iar cel ingrijit in colectivitate 5-7 episoade/an; aceasta frecventa nu semnificd deficit imun, nu necesité investigatii sau medicatie “imuno-modulatoare”. IL. Etiologie © >95% etiologie virala: rhinovirusuri, adenovirusuri, virusul respirator sincitial (VRS), v. paragripale, v. gripale I. Manifestari clinice Comune Tn forme severe La sugar* Obstructie nazala ‘Alterarea stiri generale _Detres& respiratorie Stranut Mialgii Somn agitat Rinoree Dificultiti in alimentatie Febra (nu depaseste 38,5°C) * sugarul in primele luni de viati “nu stie” s& respire bucal IV. Exploritri paraclinice © NU sunt necesare de rutina * examen ORL (otoscopie) daca febra persist& >3-4 zile sau reapare dupa 0 perioada de afebrilitate sau daca rinoreea persist >14 zile V. Evolutie ¢ febra dureaza 1-3 zile * simptomele inregistreaza intensitatea maxima dupa 3-4 zile si dureaza 7- 14 zile; rinoreea poate deveni purulenté (caracterul purulent nu semnificd suprainfectie bacterian&); tusea poate s persiste 2-3 siptamAni VI. Complicafii A, Convulsii febrile (de obicei, daca febra >39°C) B. Otité media acutd (se suspecteaza daca febra persist >3-4 zile sau reaparg dup o perioada de afebrilitate) VU. Tratament A. Spitalizare © majoritatea copiilor cu raceala se pot trata ambulator internarea este indicat la sugarii cu: ~ febra >39°C - evolutie prelungita >7 zile 70B. Masuri generale hidratare prin aport suplimentar de lichide intre mese C. Antibioticoterapie ¢ antibioticele nu sunt indicate deoarece: - etiologia este virala - suprainfectia bacteriana se produce foarte rar (NU este prevenité de antibioticoterapie) - antibioticul nu vindeca si nu scurteaza evolutia - antibioticele produc efecte secundare: dureri abdominale, diaree, reactii alergice, infectii micotice - administrarea nejustificaté a antibioticelor poate produce dezvoltarea unor tulpini bacteriene rezistente D. Antipiretice (antitermice) 1. Indicatii: temperatura intrarectald >38°C 2. Preparate: paracetamol ibuprofen (are si actiune antiinflamatoare) 3. Posologie (pentru ambele medicamente): 10-15 mg/kg/doza 4, Administrare: - la interval de 6 (eventual 4) h - dozele urmatoare sunt indicate si daca febra a scazut dup& doza precedenta 5, Durata: inc 24 ore dupa ce febra a scizut <38°C E. Dezobstructie nazala 1. Instilatii nazale cu ser fiziologic cate 3-4 picaturi, inaintea meselor 2. indepartarea mecanica a secrefiilor (dupa instilatii prealabile cu ser fiziologic) cu pompa (se comprima prin apasare para de cauciuc fnainte de introducerea in orificiile nazale) 3. Decongestionante a, Contraindicatie absolut: sugari <6 luni ‘b. Precautii: copii intre 6 luni si 3 ani c. Copii >3 ani (1) Efedrina 0,5%, 3x2 pic (2) Fenilefrina (Vibrocil) 3x2 pic d. NU se utilizeaz mai mult de 3-4 zile din cauza riscului tinitei chimice F, Antitusive: dextrometorfan VU. Instructiuni pentru solicitarea unui nou control medical in condifiile ingrijirii la domiciliu A. Sugar $3 luni 1, Febra >39°C 2. Respiratie dificila 3. Alimentare cu dificultate 4, Adinamie B. Copil 4 luni-18 ani 1, Febra >39°C cu durata 23 zile 2. Agravarea simptomelor dupa 3-4 zile sau aparitia de noi simptome (adinamie, somnolenti, dificult&fi respiratorii) 73. Lipsa de ameliorare a simptomelor dupa 7-10 zile IX. Profilaxie A. Spilatul mainilor este cea mai eficienti metoda de profilaxie B. Pentru sugari si copii mici: 1. Evitarea vizitelor de c&tre sau la persoane cu boala acuta febrili 2. Solicitafi vizitatorii sé-si spele mainile inainte de a veni in contact cu copilul 3. Instruit copilul s&-si spele mainile 4. Promovarea alimentatiei la sn Faringita / amigdalita acuti 1. Definitie = inflamatie acut a faringelui si amigdalelor palatine IL. Etiologie A. Bacterii (15-30%) 1, Streptococ B-hemolitic grup A (SBHGA) - cel mai frecvent 2. Alte bacterii: alti streptococi, Mycoplasma, Chlamydia, Arcanobacterium - foarte rar B. Virusuri (70-85%) IIL. Tablou clinic A. Manifestari comune 1. Dureri faringiene permanente (>3 zile), exacerbate de deglutitie 2. Hiperemie faringo-amigdaliana + hipertrofie amigdaliana, depozite pultacee 3, Adenopatie laterocervicala sau angulomandibulara (inconstant) 4, Febra ._ 5. Modificarea starii generale B. Simptome sugestive pentru o anumitd etiologie * semnnele si simptomele mentionate nu sunt obligatorii 1, Faringo-amigdalita streptococicd a, Febra mare (>39°C) b. Debut acut c, Alterarea starii generale d. Lipseste: tusea, rinoreea, disfonia e. Hiperemie faringiana, net delimitata de restul mucoasei bucale, edem cu petesii palatine, depozite albicioase in criptele amigdaliene f, Adenopatie angulomandibulara si/sau laterocervicala precoce si dureroasa. g. Rash scarlatiniform h. Ameliorare in 24-48 h dupa institvirea tratamentului etiologic 2. Faringita virala 72a, Debut insidios b. Febra variabila c. Poate asocia: tuse, rinoree sau disfonie d. Hiperemie faringiand difuza; pot fi prezente microvezicule pe stalpii amigdalieni 3, Faringita din mononucleoza infectioasa 1-2% din totalitatea faringitelor a. Faringe cu pseudomembrane (diagnosticul diferential cu difteria se impune doar la cei nevaccinati) b. Astenie c. Hepatosplenomegalie d. Adenopatie generalizataé e. Limfocite atipice in tabloul sanguin f. Reactia Paul-Bunnel sau test Monospot pozitiv 4, Faringita cu anaerobi (fusospirili) a. Aspect de faringité ulcero-necrotica + false membrane; leziuni frecvent unilaterale b. Halend fetida c, Focar infectios dentar d, Diagnostic diferential: leucemie, agranulocitoza IV. Faringita / amigdalita cu streptococ P-hemolitic grup A A. Epidemiologie « reprezint& 15-30% din totalitatea faringitelor / amigdalitelor rari 3 ani © apare fn sezonul rece B. Manifestari clinice * tabloul clinic, descris anterior, poate fi sugestiv pentru etiologia streptococica, dar pentru confirmare este necesara secrefia faringiana C. Examinari paraclinice i, Secretie faringiand © nu este necesari de rutind la orice boinav cu faringité/ amigdalita acuta ¢ indicat& la boinavii care au modificari clinice sugestive pentru diagnosticul de faringita/amigdalita streptococica © se recolteaz de 2 persoane: una evidentiazi bucofaringele cu ajutorul apasatorului de limb, iar cealalt& recolteaza exudatul de la nivelul ambelor amigdale gi palatului fara a atinge limba © la 20-40% dintre boinavii cu simptomatologie sugestiva pentru aceasta etiologie secretia faringiand este negativa © 25-50% dintre cei cu faringita / amigdalitA streptococica confirmat’ bacteriologic nu au simptome sugestive pentru aceasté etiologie 73© nu este necesara repetarea secrefiei faringiene dupa incheierea tratamentului 2, Titrul ASLO NU este indicat; creste dupa ce boala s-a vindecat D. Complicafii 1, Loco-regionale a, Flegmon periamigdalian (1) Manifestari: tumefierea si bombarea pilierului amigdalian anterior cu deplasarea amigdalei spre linia mediand; stridor; trismus, dificultati de deglutitie, uneori hipersalivatie (2) Tratament: antibiotice, drenaj chirurgical, urmat de amigdalectomie b, Adenita angulomandibulara sau laterocervicala c, Persistenta infectiei: cauzati de asocierea unor bacterii produc&toare de beta-lactamaza (S. aureus); se trateaz& cu amoxicilind-clavulanat, cefuroxima 2. Generale a, Reumatism articular acut: complicatie foarte rara, poate fi prevenita daca terapia cu antibiotice se initiaz& in primele 9 Zile de la debutul faringitei b. Glomerulonefriti acut& poststreptococicd: nu este prevenita de terapia faringitei cu antibiotice E. Tratament 1, Laborator de microbiologie inaccesibil © se trateazi cu antibiotic copiii cu simptomatoiogie sugestiva pentru etiologia streptococic& 2. Laborator de microbiologie accesibil: 2 optiuni (a si b) a) Decizie terapeutica in functie de rezultatul bacteriologic: (1) Streptococ B-hemolitic grup A absent: nu se indica antibiotic (2) Streptococ B-hemolitic grup A prezent: antibioticoterapie b) Recoltarea secretiei faringiene urmata de initierea antibioticoterapiei inainte de obfinerea rezultatului bacteriologic: (1) continuare daca secretia faringiana este pozitiva (2) intrerupere dac& secretia faringiana nu evidentiazi streptococ B-hemolitic grup. A 3: Penicilina V PO: 50 000-100 000 Ul/kg/zi, in 3 prize, 10 zile * antibiotic de electie si de prima intentie (nu au fost identificate tulpini de streptococ B-hemolitic rezistente la penicilina) © la pacientii noncomplianti se poate folosi benzatinpenicilina G (Moldamin, Retarpen) IM in doz& unica: 600 000 UI la copii <30 kg sau 1 200 000 UT la copii >30 kg 744. Alte antibiotice a. Eritromicina PO: 30-50 mg/kg/zi (max 2 g/zi) in 4 prize, 10 zile b. Alte macrolide (claritromicin4, azitromicina) c. Cefalosporine (cefadroxil, cefuroxima) d. Indicatii (1) Alergie la penicilina V sau G (2) Neinfluentarea evolutiei clinice dupa 3-4 zile de tratament cu penicilina V (3) Recidive frecvente (se vor cauta purtatorii de streptococ B-hemolitic in familie). 5, Antipiretice, analgezice: paracetamol, ibuprofen V. Faringita / amigdalita recurenté cu streptococ f-hemolitic grup A A. Etiologie: reinfectie © reinfectia se produce de la un membru al familiei; este necesar& investigarea bacteriologicd a membrilor familiei si eradicarea infectiei la purtator B, Tratament 1. Clindamicina PO: 20-30 mg/kg/zi, in 3 doze, 10 zile 2. Amoxicilina/clavulanat PO: 40 mg/kg/zi, in 3 doze, 10 zile 3, Cefuroxima PO: 20 mg/kg/zi, in 2 doze, 10 zile VI. Portajul faringian de streptococ P-hemolitic grup A A, Generalitati 1, Frecvent&: 20-40% din populatia pediatrica in sezonul rece 2. Simptomatologie absent 3. Risc minim/absent pentru complicatii 4, NU se indic& monitorizarea secrefiei faringiene si ASLO (rise de “streptofobie” ta parinti) 5. Dac& dezvolta simptomatologie de faringita acuta se indica antibioticoterapie deoarece nu se poate diferentia faringita acuta streptococic& de cea virala.aparuta la purtator de streptococ B. Tratament: eradicare 1. Indicatii a. Antecedente personale de RAA b. Dacd exist un pacient cu RAA in familia respectiva c. Faringita recurenta streptococica la un membru din familia respectiva (transmisie de tip ,,ping-pong” in familie) d, inainte de amigdalectomie e. Epidemie de RAA sau glomerulonefrita poststreptococica, tn comunitatea respectivé f. Familie extrem de anxioasa 2. Preparate a. Clindamicina PO: 20 mg/kg/zi in 3 prize/zi, 10 zile b. Cefadroxil PO: 30 mg/kg/zi in o priza/zi, 10 zile aeVH. Tratamentul faringitelor virale ¢ identic cu al racelii comune VII. Indicatii acordate périnjilor A. Faringita / amigdalita streptococica 1. Copilul este contagios inc’ 24 h dupa instituirea antibioticoterapiei : 2, Tratamentul antibiotic trebuie continuat timp de 10 zile si in condifiile in care simptomele s-au remis dupa cateva zile; cura completa se impune pentru profilaxia reumatismului articular acut 3. Dupa 48 h de tratament simptomatologia se amelioreazi 4, Solicita examen medical daca nu se inregistreaz ameliorarea dupa 3 zile de tratament B. Faringita virala 1, Simptomele dureaza 5-7 zile 2, Tratamentul cu antibiotice este inutil IX. Indicafiile amigdalectomiei A. Amigdalite repetate cu streptococ B-hemolitic grup A confirmate bacteriologic sau cu aspect clinic sugestiv pentru aceasta etiologie: 7 episoade in ultimul an saw © 5 episoade / an in ultimii 2 ani sau © 3 episoade / an in ultimii 3 ani B. Abces periamigdalian C. Hipertrofie importanta (amigdalele au contact pe linia median) cu detresa respiratorie obstructiva, apnee in somn sau malocluzie dentara D. Simptome de malignitate (amigdale asimetrice cu ulceratii) Laringita acuta 1, Introducere + Poate produce detres& sau/si insuficien{a respiratorie prin obstructie laringiana Majoritatea sunt de origine virala (v. paragripale, v. respirator sincitial, v. gripale A si B, adenovirusuri); formele foarte severe de boala pot fi produse de Haemophilus influenzae E es II. Clasificare A. Fara detresa respiratorie 1. Laringita acuta simpli B. Cu detresa respiratorie (laringite obstructive) “1, Laringita acut& spastic’ (striduloas’) 2. Laringite acute edematoase a. Supraglotica (epiglotita) b, Glotica (difteria laringian’) c. Subglotica (laringotraheobronsita acuta) 3. Traheita bacterians (laringotraheobronsita “maligna”) i 76I. Laringita acuta simplé A. Etiologie: viral& B. Manifestari clinice 1. Simptome prodromale de rinofaringita, faringoamigdalita, sau traheobronsita 2. Simptome laringiene: disfonie, tuse laringiand/latratoare 3. Lipseste dispneea, stridorul _ C. Evolutie: benigna D. Tratament. 1. Aport suplimentar de lichide 2. Atmosfera umeda 3. Instilafii nazale cu ser fiziologic sau decongestionante 4, NU este necesara antibioticoterapia IV. Laringite obstructive (generalitati) A. Manifestari clinice comune 1, Stridor 2. Disfonie 3, Tuse latratoare 4. Dispnee inspiratorie 5. Tiraj preponderent superior (suprasternal, supraclavicular) B. Forme clinice 1, Usoara: stridor in repaus sau in conditii de agitatie dar fara detresa respiratorie 2. Medie: stridor in repaus asociat cu tira} -_3, Severd: stridor in repaus cu tiraj foarte amplu si modificarea starii de constien{& C. Semne si simptome de gravitate ¢ au semnificatie de epuizarea muschilor respiratori, hipoxie, hipercapnie 1. Cianoz& 2. Hipersudoratie 3. Tiraj foarte intens 4. “Sete” de aer 5. Obnubilare, alternnd cu perioade de agitatie 6. Deshidratare D. Diagnostic diferential 1. Aspiratie de corp strain (anamneza sugestiva, sindrom de penetratie, radiografie latero-cervicala) E. Tratament ¢ Criterii de internare 1. Forma medie sau sever’ de boala 2. Semne si simptome de gravitate 3, Stare toxicd 4, Nu primeste/primeste cu dificultate lichidele 5, Varsté <6 luni 6. Locuieste ia distant& de sectia abilitaté pentru intubatia traheala sau traheostomie 77V. Laringita striduloasd (spasmodicd) A. Teren: varsta 3 luni-3 ani, copii cu paratrofie sau vegetatii adenoide B. Clinic 1. Prodrom de rinofaringité sau traheobronsita 2. Debut supraacut, nocturn, cu instalarea bruscd a stridorului, tirajului, agitatiei, anxietapii 3. Tuse latratoare, disfonie 4. Absenta febrei 5. Evolutie este rapid rezolutiva; are tendinta de recidiva C. Tratament 1. Linistirea anturajului 2. Atmosferé umeda 3. Evita aerul rece 4. NU este necesar& antibioticoterapia 5. Adenoidectomie in caz de recidiva, VI. Laringita edematoasd subglotica (crupul) A. Btiologie: virala (majoritatea) B. Teren: categoria de varst&: 6 luni-36 luni C. Manifestari clinice 1. Prodrom de rinofaringita sau traheobronsit& 2. Simptomatologia de laringit& se instaleaz& progresiv, apogeul detresei respiratorii se inregistreaz4 dupa 2-3 zile de evolutie 3. Tuse ldtratoare, disfonie, stridor 4. Tiraj superior (suprasternal, supraclavicular) 5, Starea generala relativ bund D. Examiniiri paraclinice 1. Radiografia latero-cervicala - daca exist suspiciune de aspiratie de corp strain E. Evolutie: 4-7 zile F. Tratamentul formelor fara stridor in repaus 1. Evitarea unor situatii care pot produce agitarea copilului: recoltare de snge, examinarea cavitatii bucale, injectii intramusculare, indep&rtarea mamei din salon 2. Umiditate crescuté 3. Glucocorticosteroizi a, Se administrazi precoce b. Dexametazona IM: 0,3-0,6 mg/kg/24 h, in doza unica (la * cei care refuza terapia orala) c. Glucocorticoizi inhalatori (beclometazoné, fluticazon’) © se pot asocia dexametazonei 4. Simpaticomimetice in aerosoli ¢ adrenalina 1%o: 0,5 ml/kg/doz& (maxim 5 mg), repetat la 4 h; eficient4 dupa 30 minute, dureaz4 2 ore; uneori se inregistreaza recuren{a simptomelor dupa 2 h (rebound), dar acestea sunt mai 78pufin severe; se evit& la copii cu cardiopatie congenitala cianogena, in special la cei cu stenoz4 pulmonara 5. NU este necesara antibioticoterapia G. Tratamentul formelor cu stridor in repaus 1, Identic cu al formei precedente + 2. Antibioticoterapie IV: ampicilina + cloramfenicol sau cefalosporine generatia III; durata 5-7 zile 3. Hidratare parenteralé 4, Oxigen 5. Monitorizarea fanctiilor vitale si semnelor de gravitate pentru aprecierea oportunit&tii intubatiei traheale VU. Epiglotita <= A, Generalitati: rise letal; este rara; orice varsta, mai. frecvent ral ani B. Btiologie: Haemophilus influenzae C. Manifestari clinice 1. Lipseste prodromul viral 2. Debut acut cu febra, odinofagie si detres& respiratorie marcata 3. Intensitatea maxima a detresei respiratorii se inregistreaza rapid, dupa 4-7 ore 4. Stare toxicd, anxietate 5. Pozitie de confort respirator: asezat sau genupectorala 6. Voce slaba sau estompat’ (NU disfonie propriu-zis4) 7. Stridor moderat sau absent 8. Cavitatea bucali deschis&, mandibula gi limba proiectate anterior 9, Sialoree D. Conduita in ambulator 1, Gesturi interzise a. indepartarea aparfinatorilor b. Examenul cavitatii bucale c. Recoltarea de produse biologice/patologice d. Pozitionarea copilului in decubit dorsal 2. Anamneza scurta (a nu se omite anamneza fintité pentru aspiratia de corp strain) 3. Trimis intr-un serviciu abilitat pentru efectuarea intubatiei traheale sau traheostomiei (UPU,‘ORL); anuntarea telefonicd a serviciului spitalicesc; medicul insofeste copilul pe timpul transportului E. Tratament in spital 1, Intubafie traheala (traheostomie dac& intubatia traheal& nu este posibila) 2. Oxigenoterapie 3. Linie venoasa pentru hidratare, alimentatie si medicatie 4. Ampicilin& + cefalosporina generatia II 5, Tratamentul contactilor cu rifampicin& 20 mg/kg/zi, in doza ? unica, 4 zile 79Traheobronsita I. Traheobronsita acuta A. Etiologie 1. In majoritatea cazurilor viral: adenovirusuri, v. gripale A si B, VRS 2. Ocazional: © >6 ani: Bordetella pertussis, Mycoplasma pneumoniae © 1-3 luni: Chlamydia trachomatis B. Manifestari clinice: tuse, raluri bronsice C. Tratament 1, Hidratare prin aport suplimentar de lichide 2, Atmosfera umedi 3. NU se recomanda antibioticoterapia de prima intentie 4, Eritromicina - fn urmatoarele situatii a, Varsta 1-3 luni b. Sindrom pertusoid c. Scolar la care simptomatologia dureaz4 >7-10 zile 5. Fluidificante: eficienta incert&; se vor prescrie cele mai ieftine preparate IL. Traheobronsita recidivanta/cronic& A. Definifie: evolutia simptomatologiei, cumulat& sau continua >3 luni B. Etiologie 1. Factori infectiosi a. Chlamydia trachomatis b. Mycoplasma pneumoniae c. Bordetella pertussis d. Mycobacterium tuberculosis,... 2. Factori neinfectiosi a. Hiperreactivitate bronsica postinfectie viral de cdi respiratorii inferioare b. Factori iritani (fumat, poluanti) c. Aspiratie (corp strain, disfagie, reflux gastro-esofagian) d. Fibroza& chistica e, Deficite imune C. Manifestiri clinice: identice cu cele ale formei acute (tuse, raluri brongice) D. Tratament 1. Atmosfera umed& 2. Fizioterapie toracica 3. Intrucdt este dificila diferentierea formelor de etiologie infectioasa de cele neinfectioase este indicat triajul terapeutic cu un antibiotic macrolide (eritromicina), 10-14 zile 80Bronsiolita acuta I. Definitie = inflamatie acuta a cailor respiratorii mici II. Epidemiologie © Frecvent& maxima in primii 2 ani de viata (cea mai frecventa infectie de c&i respiratorii inferioare la aceasta varst&) Reinfectia cu VRS produce forme mai usoare de boala sau infectii respiratorii acute cu o alta localizare; IIL. Etiologie A. Virala 1. VRS (50-90% din cazuri) 2. Virusuri paragripale 3. Adenovirusuri (pot produce forme severe cu evolutie prelungita) B. Bacterii: Mycoplasma pneumoniae (la scolar) IV. Manifestéri clinice A. Debut prin catar de cai respiratorii superioare: rinoree, tuse B, Absenta febrei sau febra moderata C. Tahipnee, tiraj inter- si subcostal, wheezing D. Raluri subcrepitante diseminate pe ambele cAmpuri pulmonare, expir prelungit V. Criterii de gravitate A. Crize de apnee B. Cianoza centrala C. Alterarea senzoriului (obnubilare) D. Tulburari de deglutitie E. Geamiat expirator Categorii cu risc crescut pentru forme severe de boala: prematuri, cardiopatii congenitale, boli pulmonare cronice VI. Investigatii paraclinice A. Neindicate de rutina B. in formele grave sau pentru diagnostic diferential se indica: 1. Radiografie toracica - evidentiaz& hiperinflatie, tatelectazie 2. Dozarea gazelor sanguine VII. Tratament A. Indicatii de spitalizare 1. Prezenta unuia sau a mai multor criterii de gravitate 2. Categorii cu risc crescut pentru forme severe de boala 3. Sugar <3-4 luni B. Izolare: infectia cu VRS are contagiozitate mare C. Hidratare 811. La cei fara tulburari de deglutitie: aport suplimentar de lichide ‘intre mese 2. La cei cu tulburari de deglutitie: hidratare si alimentatie prin sonda naso-gastrica sau pe cale parenterala; la sugarul fara deshidratare cantitatea de lichide pe cale parenterala va fi de 100 mL/kg/zi D. Antibioticoterapia: ¢ NU este indicat; suprainfectia bacteriand sau etiologia mixt4 viro-bacterian& este foarte raré (< 2%); antibioticoterapia nu previne suprainfectia bacteriana E. Oxigenoterapie 1. Indicafie: cianoza sau SaQ, <91% 2. Debit: pentru obfinerea unor valori ale SaO, in limitele 91% - 94% F. Glucocorticoizii sistemic sau inhalator: nu sunt eficienti/indicati G. Bronhodilatatoare 1, Beta-2-mimetice: nu sunt eficiente 2. Adrenalina 1%o in aerosoli: 0,3-0,5 mL/kg/doza (fara a depaisi 5 mL/dozi); doza se repetd la 4 h dacdi dup& prima administrare se inregistreaza ameliorare in decursul primelor 30 de minute; prealabil unei noi administrari se masoara pulsul; administrarea se amanda dac& pulsul >150/minut H. Monitorizarea functiilor vitale la cei cu detresa sau insuficienta respiratorie: 1, Puls, respiratii 2. $aQ, VII. Evolutie la copilul <2 ani A. La majoritatea cazurilor durata bolii este de 10-12 zile B. La 20% simptomatologia persista >21 zile C. La 10% simptomatologia persisti >28 zile IX, Educarea péringilor A. Explicarea fiziopatologiei si evolutiei bolii B. Explicarea inutilitafii antibioticelor C. Contagiozitatea crescuta a bolii (este necesarA izolarea) D. Pentru cei ingrijiti la domiciliu se solicita consultatie in urmatoarele situatii: 1. Cregte frecventa respiratiilor » 2. Creste amplitudinea tirajului 3. Agravarea stérii generale 4. NU primeste sau primeste cu dificultate lichidele 82Pneumonia I. Definifie = inflamatia, cel mai frecvent infectioas4, a parenchimului pulmonar IL. Etiologie A. Cauze frecvente 1. Virusuri 2. Bacterii B. Cauze rare 1, Fungi 2. Paraziti 3. Factori neinfectiosi (chimici, alergici) Ill. Criterii de diagnostic A, Semne si simptome 1. Tuse: semn constant, nespecific, persist& ziua si noaptea 2. Tahipnee: frecvenfa respiratorie >60/Amin sub 2 luni; >50/min jntre 2-12 Juni; >40/min intre 1-5 ani; modificarea clinic cea mai sugestiva pentru diagnostic 3, Geamat expirator 4, Tiraj (retractia partilor moi ale cutiei toracice) 5. Miscare de piston a capului: modificare mai bine evidentiata in conditiile in care copilul este in brafele mamei; se manifesta prin miscari de apropiere si departare a extremitatii cefalice de torace, sincron cu miscarile respiratorii 6. Cianoz&: semnifica insuficienta respiratorie 7, Reducerea sonorit&tii pulmonare, bronhofonie si raluri umede (subcrepitante, crepitante) cu caracter localizat - simptome cu mare specificitate pentru diagnostic, dar sunt relativ rar prezente (sensibilitate 50%) B. Explorari paraclinice 1. Radiografia toracica a, Obligatorie pentru diagnostic in special la varst& mica b. Modifictri (1) Accentuarea desenului interstitial (2) Opacitati micro si macronodulare. (3) Opacitati extinse, lobar sau segmentar (4) Revarsat pleural, abces pulmonar (complicafii) 2. Leucocitoza cu neutrofilie —> etiologie bacteriana 3. VSH, proteina C-reactiva - NU au valoare in diferentierea pneumoniei bacteriene de cea viral& 4, Hemoculturs - pozitiva la 10-20% dintre bolnavii cu pneumonie bacteriand daca s-a recoltat inaintea administrarii de antibiotic 5. Secretie nazala sau faringiana - NU au valoare pentru diagnosticul etiologic 83IV. Severitatea bolii Varsti___ Forma usoara Formi severa t<385°C t>38,5°C Sugar FR <50/min Tiraj moderat Se alimenteaza corespunzator t <38,5°C FR <50/min Detres& respiratorie moderata Tiraj moderat Nu vars& >1 an FR >70/min Tiraj intens Nu se poate alimenta Batai ale aripioarelor nazale Cianozai Crize de apnee Geamat t >38,5°C FR >50/min Detresa respiratorie severa Batai ale aripioarelor nazale Cianoza Crize de apnee Geamat Deshidratare V. Forme etiologice © NU exista modificari clinice sau radiologice caracteristice pentru etiologia bacteriana sau virala Criteriu Pneumonie bacteriana Pneumonie virala Anchet& Negativa Uneori pozitiva epidemiologica Debut Brusc Progresiv Stare generala Alterata Moderat modificaté Febra Hiperpirexie Moderati/medie Tuse Productiva Uscata Semne fizice Raluri fine in focar Lipsesc Matitate/submatitate Uneori wheezing Respiratie suflanté Alte semne Tleus Rash Colaps Diaree Radiologic © Opacitati bine delimitate, : « Accentuare desen * — lobare sau segmentare peribronhovascular © Opacitéfi multiple, relativ bine « Opacitati multiple, greu delimitate, cu localizare delimitabile de tesutul Ppreponderent centrala sau la periferie © Pleurezie © Abces, pneumatocel 84 pulmonar din jur, cu localizare perilobara © Atelectazie subsegmentara sau de lob mediu/superior dreptA, Pneumonii virale 1, Reprezinta etiologia cea mai frecventa la sugar si copilul mic (<3 ani) 2. Etiologie a. VRS (etiologia cea mai frecvent& in primii 2 ani de viata) b. Virusuri paragripale c. Virusuri gripale d, Adenovirusuri 3. Clinic a. Debut cu simptome de infectie de cai respiratorii superioare b. In perioada de stare sunt prezente febra si sindromul functional respirator (tuse si uneori detres& respiratorie) c. Examenul obiectiv pulmonar este frecvent far modificari d. Este posibila asocierea altor localizari ale infecti it laringita, bronsiolita 4. Radiologic: benzi opace hiliofuge saw/si aspect reticulo-nodular B. Pneumonii bacteriene 1. Etiologie a. Nou nascut: streptococ grup B, enterobacterii b. 1-3 luni: Chlamydia trachomatis c. 4 luni-5 ani: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae d. >5 ani: Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae 2, Elemente sugestive pentru o anumit etiologie a. Piodermité > Staphylococcus aureus b, Otité medie > Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae c. Picheteuri hemoragice pe palatul bucal si stlpii amigdalieni — streptococ grup A. d. Pneumonie lob superior drept la sugar —> Klebsiella pneumoniae 3. Pneumonia pneumococica a. 15% din totalitatea pneumoniilor bacteriene b. Debut bruse c. La sugar tablou clinic dominat de detresa respiratorie (polipnee, tiraj, geamat) d. La varste mari aspect clinico-radiologic de pneumonie lobara e. La 20% se asociaza pleurezia \ f. Terapie de prima intentie: penicilina G 4 4. Pneumonia cu Haemophilus influenzae a, Relativ frecventa la varste mici (70% din totalitaiea pheumoniile bacteriene <2 ani) 85b. Debuteaza cu simptome de infectie de c&i aeriene superioare c. Tablou clinic asemanator cu al pneumoniei pneumococice, dar debutul este mai putin brusc d. La 50% se asociaza pleurezia e. In evolutie se pot asocia alte determina ale infectiei: meningita, epiglotita f. Terapie de prima intentie: ampicilina + cloramfenicol sau cefuroxima 5. Pneumonia cu Chlamydia trachomatis a, Cea mai frecventd pneumonie in primele 3 luni de viata b. Infectia este transmisi de la mama in timpul nasterii c. Debut intre sAptamana a III-a si saptémAna a XT]-a de viata d. Lipseste febra e. Tabloul clinic: tuse chintoas&, polipnee si tiraj f. Stare generala bund &. Radiografie pulmonara: pneumonie interstitial cu hiperinflatie h. Hipereozinofilie i, Fara tratament etiologic evolutia este prelungits j. Tratament: macrolide (eritromicina), 14 zile 6. Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae a. Cea mai frecventa pneumonie bacteriana la scolar b. Debut pseudogripal, cu durati de aproximativ 1 siptimana c. Perioada de stare dominata de-tuse chintoasi d. Examen obiectiv: raluri bronsice, inconstant wheezing e. Radiografie pulmonara: accentuarea desenului interstitial si opacit&ti macronodulare, modificdri cu iocalizare preponderent inferioara si unilateral f. Aglutinine la rece (pozitive la 50-70% din cazuri) 8. Asocieri morbide posibile: otita flictenulard, faringita, traheobronsit&, artralgii, mialgii, anemie hemolitica, trombocitopenie é h. Fara tratament etiologic evolutia este prelungita (3-4 saptamani) i. Tratament: macrolide (eritromicina), 10 zile 7. Pneumonia stafilococica a. Debut cu modificri clinice de infectie de cai respiratorii superioare b. In perioada de stare tabloul clinic este dominat de paloare si stare toxicd c. Initial tabloul clinic-radiologic are aspect de pneumonie interstitial; in evolutie leziunile pulmonare abcedeaza 86(aspect de bronhopneumonie) si este posibild coafectarea pleurala (pleurezie, piopneumotorace, pneumotorace) d. Este posibild izolarea stafilococului din sAnge gi lichid pleural (stabilirea sensibilitatii la antibiotice este foarte utilé 3n formele cu evolutie nefavorabila) e. Tratament: oxacilina sau vancomicina, terapie aplicata cel putin 3 saptamani VI. Tratamentul pneumoniilor A, Indicafii de spitalizare 1, Sugar <6 luni 2. Prezenta detresei respiratorii sau insuficientei respiratorii 3. Dificultate in alimentatie 4, Crize de apnee 5, Complicatie cu pleurezie 6, Suspiciunea etiologiei stafilococice 7, Pneumonie recurenta 8. Ineficien{a antibioticoterapiei initiata ambulator B. Tratament igieno-dietetic 1. Microclimat umed cu temperaturi de 18-22°C 2. Drenaj postural prin modificarea pozitiei toracelui 3. Aport suplimentar de lichide 4, La cei cu tulburari de deglutitie hidratare si alimentatie prin sond& nasogastrica sau pe cale parenterala a. La varstA mic& sonda nasogastrica (in special cea cu dimensiuni inadecvate) amplifica detresa/insuficienta respiratorie : b. Aportul parenteral de lichide la sugarul si copilul mic fara deshidratare nu va depasi 80% din necesar C. Tratament etiologic 1. Pneumonie viral ‘« NU necesita antibioticoterapie; suprainfectia bacteriana se produce foarte rar; administrarea antibioticelor in scop profilactic, pentru prevenirea suprainfectiei bacteriene, este ineficient& (suprainfectia se poate produce cu bacterii rezistente 1a antibioticul administrat) 2. Pneumonie bacteriana a. Terapia etiologicd de prima intentie se indic& in functie de varsta si severitatea pneumoniei 87