euintea ‘SOLICITUD Y JUSTIFICACION DEL MEDICO Fecha impresion : 09 mayo 2019 Bagi TRATANTE PARA EL USO DE MEDICAMENTOS NO Pagina 1/1 ies fe POS HOSPITALARIO [-AMBULATORIO FEGK ‘BIA [ MES | ANO | ENTIDAD__——pRSSuR REGIMEN lprutcenctamenro [i_|_O | BUD PLAN BENEFICIO P73 Sika (SCEDENTES POAT CONPIETENTINIO) Tiger [NOMBRES VAPELLIDos ~~ pawisa mincoN FRANCS EDAD [aos Tree 50m [Poc.mpenraFTCACTON —josesencs [HPO DOCUMENTO [ESTE Camara REST. CLINCA — BOSCIA [ENGRESO presse ECHAINGRESO _po/0sn0;0i087 ~~ FOUtO NO, EAGNOSTICOS PARA LOS CUALES SF PRESCRIBE EL MEDICAMENTO. “ODIGO CIELO _[DIAGNOSTICO basa Sa PREDOM IAN TEMENTE ALERGICR [DESCRIPCION DEL CASO CLINICO {ESPUESTA CLINICA V PARACLINICA ALCANZADA IRETIS CRONCCA, ASA BAONQUIAL, IPERTROFIACORNETES SON MEDICAMENTS DEL POS r Tigais |W Roissonas Maes | pasewras Reese seers eee es tore a aes eIete [HEDICAMENTOS POS UTILIZADOS 7 Fredicamento fost Principio Active fois a ale MEDICAMENTO NO POS SOLICITADO IPpio Active __FONTELUNAST TaB 1006 /RE Nombre Gehérico [srape | SRRACOS PARA ENFERREDADES OBSTRUCTIVAS PULNOWRES [Ferapestioo, {Ts ALERGICA ESTACIONSI fone/Forma fi TTABLETA emcees Codigo C.U.M fo20014369-03 Dosis / dia THBLETA ENA OGRE sa del macearerts S| al REGHIWINA 2OP-OOTORTE : force por VIA ins Tratamento) Tindicaciones terapéuticas aprobadas ntidad (Nim y ests TBA NA NOGE jetras) TNDICACIONES CLARAS DEL TRATAMIENTO NO POS Tecto Terapatice (Impacto dal medicamento) fee "SGHTRA PROECIHTENTOs OBSTRUCTIVOS DE LAS VIAS RESOTRATORIAS. MONTETURAGT BLOOUER DX HON bE SiTMIcns Con 1 LUGOTRENO cuot¥ Ea ACTUAIOO COME MEEPTON STALE | iS LACHES Y ERC UNRENDGSE A ind Renuce ot SHORCOCENGTRCS CAUSOR FOR CELCoTRiens Yea 24 Eton IR OvACTEN DeaIDO £8 HODD OF OPERA, AD ES CL rane Tara DE ATAU ASHATIODS ACIDS, NO HEME LA PACOAD De INTERACTAR CON OS HEDICNMENTOR COM LATECPLINA. ec Ravers YDOSEIOS Heaps Galo No POS jPRSENSIATIMD A. PEER, SNBAAIS YASIR NSE VETORES OES GE, POVERTRCH SUT suse WaNSIO DH EPISOD scu00 oF Aan ; MEDICAMENTOS INCLUIDOS EN EL POS DEL MISMO GRUPO TERAPEUTICO (HOMOLOGOS) (ombre Medicamento(Prine. Active) [Eonc:/Forma Farmaccutica [Dosis/Dia_[fiempo Tto, eae Pence Fewia_foanea Nombre del Medico Watanto promo WonTaAaine RResistre Medico (BS [eecia eros Firma eS [Bpeiaidad—prowanccrancaioa Sage TWamibre report : HCRPIGRAcaSonNoPOS OIS7STTE LICENCIADO A: [SOCTEDAD MEDICA RIONEGRO 5.4. SOMER S.A.] NIT [880939936-9)© Wor {1c -3OCIEDAD MEDICA RIONEGRO S.A, SOMER S.A. Fecha Actual: jueves, 09 maye 2019 Bi 890939936 2 50 wer PLAN DE MANEJO Y/O FORMULA MEDICA EVOLUCION CONSULTA EXTERNA Ne Hisora Clinica: 1035964406 Nero: 1 Folio Asocado: 0510572019 1:45 an. DATOS PERSONALES Nombre Paciente: DANIELA PINZON FRANCO Identiieacién: 103836406 Sexo: Fereriro Fecha Nacimionto: _30iséptetre/398 Estado Civil: Sater Direceién: CARRERA SOA 6861 BARRIO ALTOS DEL LAGO Teléfono: 3102040851 DATOS DE AFILIACION Entidad: eFSSuRA Plan Beneficios: © SURA EXCEDENTES PLAN COMLENETIRIO) Diagnosticos Codigo Diagnostica Principal JG HIPERTROFIA DE LOS CORNETES NASALES 3310 RINITISCRONICA a 1450_~ ASMA PREDOMINANTEMENTE ALERGICA 26 ‘MEDICAMENTOS NO POS Plan de manejo: EXTERNO Medicomento: RO90CDOR012 THORTELUCAST TAB ING RES ‘cantidad: 60 Concentracion: 10 Via AdministraciSn: Oral Termine Defnide/ Dias 60 Posolonia: TOMAR. TABLETAEN LA NOCHE Observciones: TOMAR TAELETAEN LA NOCHE “otal ems: 7 6 feet! eC ~/ Sime onczco Lona Seaogeeae sey ‘OROZCO LOAIZA JAIME Registro Profesional 1356 i TREDICAMENTOS POS le contnot]Plan de manejo: exreRvo edicamento: RO900002053 TECLONETASONA TRH NASAL SDHC FRA 200 6OSIS| ‘canidod: CConcentracion: 80 HCG rica ASCO Via Administracin: Oras Termine Defnige/ Dias 30 Posologat _APLICAR PUFF POR CADA FOSA NASAL COA 12 HORAS Cbservaciones: APLICAR1 PUFF POR CADA FOSK NASAL CADA 12 HORS Toralitemst & AO LO eee Pus apesescs (OROZCO LOAIZA JAIME Registro Profesional 1356 (OTORRINOLARINGOLOGIA Cae 38 No.S4Ae35 Conmutador:5699999 Fax:5311670 Rlonegro,Artiogula LICENCIADO fs [SOCIEDAD MEDICA RIONEGRO S.A. SOMER S.A} NIT [890939936-]